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Insuffisance rénale aiguë en milieu obstétrical

Alexandre HERTIG Urgences Néphrologiques et Transplantation Rénale

Hôpital Tenon, Paris [email protected]

CUEN « Insuffisance Rénale Aiguë » 2018

L’IRA indépendante de la grossesse ne sera pas traitée

Qui suis-je ?

A quelle vitesse cours-je ?

Pourquoi suis-je

dans ce diaporama ?

Hyperemesis Gravidarum

Hyperstimulation ovarienne

20 SA Accouchement

Preeclampsie HELLP syndrome

Avortement Septique

PTT… …SHU

Urinome

Hémorragie de la délivrance

Les causes d’IRA selon le terme

Le premier trimestre de la grossesse spontanée


« Vomissements incoercibles de la grossesse »

~1% des grossesses Typiquement : 8 à 12 SA

Etiologie inconnue ßHCG ?


Perte de H+ Cl-

Alcalose métabolique et déplétion chlorée

Excrétion rénale de HCO3- Na+

DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRE


Complications

•  Hyperthyroïdie clinique modérée (βHCG agoniste du TSH-R)

•  Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle

•  Syndrome de Mallory Weiss

•  Encéphalopathie de Wernicke (confusion / diplopie / ataxie)

Me K, 30 ans, amaigrissement (-7 kgs) vigilance altérée, nystagmus, ataxie oligurie (500 ml/j) ; créatininémie 359 µmol/l

AKI stade 3 créatinémie à 359 µmol/l (42µmol/l en juin 2005) Alcalose métabolique: Réserve alcaline : 42 mmol/l Hypokaliémie à 2.4 mmol/l; Kaliurèse inadaptée (109 mmol/l) Protidémie à 82 g/L; Natriurèse basse (18 mmol/l); Excrétion fractionnelle du sodium à 0.2%; Rapport U/P urée à 8.6, U/P créatinine à 157


Traitement

•  Anti-émétiques / Sonde naso-gastrique

•  Réhydratation et réplétion en chlore: NaCl 0.9%

•  Apports de vitamine B1

•  Attendre…

Hyperstimulation ovarienne

Accouchement

Le premier trimestre de la grossesse induite

Hyperstimulation Ovarienne


~1% des procréations médicalement assistées

stimulation folliculaire trop poussée suivie d'une injection de gonadotrophines chorioniques


Ascite exsudative, et volumineuse

Insuffisance rénale aiguë

Parfois obstructive / ovaires

« fonctionnelle » / P oncotique ? Répond peu à l’expansion volémique / albumine

Syndrome du compartiment abdominal

Syndrome du compartiment abdominal

P abdo > 10 mm Hg : oligurie P abdo > 30 mm Hg: anurie

3. Principe technique

Un dispositif de mesure de pression invasive, contenantune poche de sérum physiologique de 500 ml insérée dansune poche de pression gonflée à 300 mmHg, est connecté ensérie avec un robinet trois voies par une tubulure à faiblecompliance. Une seringue de 50 ml est branchée sur lerobinet ; puis le robinet est connecté à une aiguille 18 gauge.Après rinçage du système avec le sérum physiologique de lapoche de pression, le site de prélèvement de la sonde urinaireest désinfecté, puis l’aiguille y est insérée (Fig. 1). Le zéro estdéterminé au niveau du pubis avec un patient en décubitusdorsal strictement horizontal.

Lors des mesures de la pression intravésicale (PIV), lavacuité vésicale doit être vérifiée, la sonde urinaire doit êtreclampée en aval du site de prélèvement et 50 ml du sérumphysiologique sont injectés dans la vessie [7]. La seringue estalors exclue du système par la fermeture du robinet corres-pondant et la PIV est mesurée après un temps d’équilibration.La courbe et les chiffres de PIV s’affichent sur le moniteurvia un transducteur. Les valeurs de PIV à prendre en comptesont, par analogie avec les mesures de PVC, la PIV moyennelorsque le patient est en ventilation spontanée et celle notéeen fin d’expiration si le patient est soumis à une ventilationmécanique. Après la mesure, la sonde urinaire est déclampéepour vider la vessie. Chez le patient ventilé, la mesure estconsidérée comme fiable en l’absence de mouvements respi-ratoires (toux ou désadaptation) ; le relâchement de la paroiabdominale (sédation profonde ou curarisation) peut dimi-nuer légèrement le niveau de pression.

Certains auteurs ont proposé d’utiliser un système com-portant deux robinets trois voies permettant le remplissage dela seringue à partir d’une poche de sérum physiologique

autre que celle du dispositif de pression [8]. À notre avis, laprésence d’un robinet supplémentaire augmente les risquesinfectieux et les facteurs d’erreurs de mesure.

La courbe obtenue est synchrone du respirateur, la surve-nue d’un effort de toux augmente de manière temporaire lavaleur de PIV (Fig. 2).

Au total, la mesure de la pression intravésicale est simpleà réaliser, elle nécessite cependant un minimum de rigueurpour éviter des complications et obtenir des valeurs fiables.

Références

[1] Kron IL, Harman PK, Nolan SP. The measurement of intra-abdominalpressure as a criterion for abdominal re-exploration. Ann Surg 1984;199:28–30.

[2] Iberti TJ, Lieber CE, Benjamin E. Determination of intra-abdominalpressure using a transurethral bladder catheter: clinical validation ofthe technique. Anesthesiology 1989;70:47–50.

[3] Sugrue M. Intra-abdominal pressure: time for clinical practice guide-lines? Intensive Care Med 2002;28:389–910.

[4] Pottecher T, Ségura P, Launoy A. Le syndrome du compartimentabdominal. Ann Chir 2001;126:192–200.

[5] Iberti TJ, Kelly KM, Gentili DR, Hirsch S, Benjamin E. A simpletechnique to accurately determine intra-abdominal pressure. Crit CareMed 1987;15:1140–2.

[6] Collee GG, Lomax DM, Ferguson C, Hanson GC. Bedside measure-ment of intra-abdominal pressure (IAP) via an indwelling naso-gastrictube: clinical validation of the technique. Intensive Care Med 1993;19:478–80.

[7] Fusco MA, Martin RS, Chang MC. Estimation of intra-abdominalpressure by bladder pressure measurement: validity and methodology.J Trauma 2001;50:297–302.

[8] Cheatham ML, Safcsak K. Intra-abdominal pressure: a revisedmethod for measurement. J Am Coll Surg 1998;186:594–5.

Fig. 1. Système de mesure de la PIV. On note la ligne de mesure de pression,le robinet à trois voies avec la seringue pour injecter 50 ml dans la vessie àpartir du soluté d’entretien de la ligne de pression et le clampage de la sondeurinaire.

Fig. 2. Exemple de courbe de pression vésicale (valeurs normales). Lacourbe de pression vésicale est en grisé, elle est synchrone de la PVC (ennoir) et des insufflations du respirateur (courbe du bas). Un effort de touxprovoque une augmentation temporaire des valeurs affichées.

434 R. Rozov et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 23 (2004) 433–434

Rozov R, Ann Fr Anesth Rea 2004

Syndrome du compartiment abdominal / HSO

Prise en charge

•  Mesure de la pression intra-abdominale

•  Diminution de la pression : ponction d’ascite

v Sous contrôle échographique +++ v  Itérative v En attendant que ça passe…

Accouchement

Avortement Septique

IRA après un avortement (septique…)

Sepsis à Clostridium perfringens Saprophyte de la flore vaginale de < 20% des femmes TOXINE (hémolyse, nécrose tissulaire) CIVD, IRA organique:

NTA

NECROSE CORTICALE

Loi Veil, Janvier 1975

20 SA Accouchement


PREECLAMPSIE

Apparition après 20 SA de :

1.  Hypertension artérielle (PA > 140/90 mm Hg)

2.  Protéinurie > 300 mg/24h (BU: ≥ 1+)

2 à 10% des grossesses (typiquement: primipares)

La femme est le seul animal qui est sujette aux PE

Palmer AE, Lab Anim Sci 1979

Je cours à 55 km/h !

Je fais des préeclampsies !

Singe Patas

Chaque année dans le monde

10 millions de préeclampsies 500,000 morts fœtales / néonatales 76,000 morts maternelles Pays en voie de développement: •  risque x 7 •  mort maternelle 10 à 25% des cas

NOUVELLE DEFINITION DE LA PREECLAMPSIE

Apparition après 20 SA de :

1.  Hypertension artérielle (PA > 140/90 mm Hg)

2.  PU > 300 mg / 24h ou 30 mg/mmol creat ou

Pas de PU mais un critère de sévérité (≠HTA Grav) parmi:

Thrombopénie < 100 G/L ASAT ALAT > 2N Créat > 100 µmol/L ou Δ créatininémie > 100% (AKI stade 2) Œdème pulmonaire Troubles visuels ou neurologiques

ACOG 013 Ob Gyn 2013; 122(5)

HTA PROTEINURIE HELLP ECLAMPSIE

IRA

anomalies glomérulaires

micro angiopathie

thrombotique

posterior reversible

encephalopathy syndrome

C’est un syndrome ENDOTHELIAL

Endothéliose glomérulaire

Photo: Pr Isabelle Brochériou, UPMC

Rein normal Préeclampsie sévère

Lésion organique: « endothéliose »

Histologie hépatique (Autopsie) au cours du HELLP

Diagnostic différentiel du HELLP: stéatose gravidique

Acute fatty liver of pregnancy

•  Rare (1/20 000 naissances)

•  PE (50%), ictère, nausées et vomissements

•  Atteinte rénale: SPP, ins rénale aiguë / NTA

•  Mécanisme ? Souffrance tubulaire / lipides

Typiquement: Mère hétérozygote LCHAD Fœtus homozygote

La maladie des théories…

…causée par le placenta

Grossesse normale Préeclampsie

Préeclampsie:

Défaut de pseudovasculogénèse ischémie placentaire

Etude de phase II (cancer colo-rectal)

5FU +/- bevacizumab (anticorps anti VEGF)

- Progression tumorale ralentie

- Survie augmentée

mais…

« Hypertension and proteinuria were potential safety concerns » (19 patients / 68) (17 patients / 68)

Kabbinavar F, J Clin Oncol, 2003

2002

Vikas Sukhatme

Marshall Lindheimer

??

« Statistiquement parlant, c’est sûrement une pré-eclampsie ! »

HTA et Protéinurie sous Anti-VEGF…???

Comparaison du profil d’expression des gènes

dans le placenta normal et pathologique

Le gène d’intérêt doit :

•  être soluble

•  traverser la membrane placentaire

•  agir sur l’endothélium

Ananth Karumanchi

200 gènes exprimés différentiellement

20 gènes d’intérêt

SUREXPRESSION

PLACENTAIRE

DE LA FORME SOLUBLE

DU RECEPTEUR DE TYPE 1 DU VEGF

« sFlt1 »

Flt1 Flk1

sFlt1

VEGF

Préeclampsie ?

HYPOTHESE

Maynard S, J Clin Invest 2003

Infection de la rate gravide par un adénovirus recombinant codant pour sFlt1 :

Hypertension, proteinurie et endothéliose

Maynard SE, J Clin Invest 2003; 111: 649-658

n PAM (mmHg) Albumine/Créa

Pregnant contrôle 5 75 ± 11 62 ± 21

sFlt1 4 109 ± 19 6923 ± 658

Non Pregnant

contrôle 5 89 ± 6 138 ± 78

sFlt1 6 118 ± 13 12947 ± 2776


Quelle est la source de VEGF pour l’endothélium glomérulaire ?

Maharaj AS, Am Pathol 2006 VEGF-LacZ mouse

Importance du VEGF

(podocytaire) pour

l’endothélium glomérulaire

Eremina V, N Engl J Med

2008

sFlt1

VEGF

Hypertension Protéinurie

PARADIGME

Normal pregnancy : resistance to angiotensin 2 injected at day 12

Burke S et al., J Clin Invest 2016

sFLt-1 restores angiotensin 2 sensitivity

AdV

Angio 2

VIAGRA

Sildenafil abolishes angiotensin 2 sensitivity in sFlt-1 induced PE


Sildenafil restores urterine artery resistance and increases birth weight


Ob Gyn, August 2016

p=0,21 p<0,05

Trapani A, Ob Gyn 2016

Trapani A, Ob Gyn 2016

20 SA Accouchement


PTT… …SHU


IRA au décours d’une hémorragie de la délivrance

Etat de choc hémorragique / Coagulation intra-vasculaire disséminée

IRA de profil « organique » (à volémie vraie normale)

Pertes de sang massives voire état de choc Perte de facteurs de coagulation

Prise en charge pré-IRA

PG, Plasma, Fibrinogène, facteur VII, anti-plasmine, etc,

Résurgence de la nécrose corticale en France, patchy ou diffuse (18 cas entre 2009 et 2013)

Frimat M et al., Am J Kidney Dis 2016


•  Traitement symptomatique jusqu’à guérison

•  Angio-IRM ou échographie de contraste à visée pronostique (recherche de nécrose corticale patchy ou diffuse)

Nécrose corticale


Distinguo avec la microangiopathie thrombotique (« CIVL ») parfois difficile

Me M., G2P2, césarienne, adressée pour suspicion de MAT (échec de déclenchement à terme; PA normale, pas de Protéinurie) Hémorragie de la délivrance massive traitée par: 7 CG, 6 Plasma V.I. (CIVD), 2 CP, Novoseven, Exacyl, vitamine K Ligature des deux artères hypogastriques LDH 3200 ASAT 169 ALAT 131 UI/L Hb 9.2 g/DL, pas de schizocytes, haptoglobine 0.37 g/L, Plaquettes 41 000/mm3 Transférée pour IRA anurique et suspicion de M.A.T.

SHU / PTT

Fakhouri F et al, J Am Soc Nephrol 2011

« Coagulation Intra-vasculaire localisée » Hémostase normale, pas d’hémorragie de la délivrance

For Peer Review

FIGURE 1 Page 24 of 27

ScholarOne support: 888-503-1050

Journal of the American Society of NEPHROLOGY

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Analyse de 105 cas d’IRA du post-partum

Meibody F, Jamme M, et al. soumis

Meibody F, Jamme M, et al. soumis For Peer Review




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La dynamique des plaquettes est discriminante (dès J3)


Parmi les 10 patientes avec un diagnostic final de aHUS

•  Un cas: DNA non analysé •  Un cas: Mutation pathogène C3 •  Deux variants « of unknown significance » (C3, MCP) •  6 cas sans variant / mutant

Soit 11% de mutation (vs 50 à 70% en population « générale » de aHUS)

MAT « spécifique » de l’endothélium gravide agressé ?

Toxicité endothéliale de l’hème..?

RBC

Overac!va!on ofalterna!ve complement

pathway

C3bBb

C3 FB, FD

(1) Alterna!ve Pathway

C3(H2O)

C3

Cell sur face C3b and C3(H2O) deposi!on

Endothe lial c ell

(2) Classi cal Pathway

C3bBbC4, C2

C3bBbC3 FB, FD

C4b2a

P-sele c!n

C3bRBC des truc !on

Inhibi!on of C1qbinding to t arget

molecules

C1

C1q

Targetsurf ace

(B)

C3 FB, FD

IgG

Heme

(1) Recogni! on + ini !a! on (2) Opso niza!on (3 ) Infl amma!on (4) Lysis / ce ll ac!va!on

Classi cal pathwayC1q/r/s

Lec!n pathwayMBL, MA SP 1/2

Alterna!ve pathwayFB,FD, C3

C3 convertases

C5 convertases

C5a +C5b

Membrane a"ackcomplex

C3

C3b + C3a

C5

C6, C7 C8, C9

Properdine

FH, MCP, CR1, C4bP

FIDAF

CD59

Targ

et su

rface Heme

Heme

(A)

Figure 3. Heme-Mediated Modulation of the Complement System. (A) Overview of the complement cascade: (1)The classical and lectin pathways are triggered on a target surface (pathogens or stressed/dying host cells) after arecognition event. The alternative pathway is permanently basally active due to spontaneous activation of the centralcomplement component C3. (2) The three pathways converge at the level of C3 cleavage and generation of C3b fragments,opsonizing target surfaces. (3) Two anaphylatoxins are generated during complement activation, C3a and C5a, that havepotent proinflammatory activity. (4) The common terminal pathway proceeds until the formation of the membrane attackcomplex that is able to activate host cells and to lyse particular bacteria. (B) Heme modulates the activity of the complementsystem: (1) heme binds to C3 and enhances its spontaneous hydrolysis, thus inducing overactivation of the alternative

208 Trends in Molecular Medicine, March 2016, Vol. 22, No. 3

Roumenika MK, Trends Mol Med 2016

For Peer Review




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For Peer Review




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Accouchement

Urinome

Femme de 34 ans, 72 kgs J10 post-partum : IRA Grossesse sans problème ; oligohydroamnios à terme Echec de délivrance par voie naturelle ; césarienne Céfuroxime ; 1 l Hydroxyethylstarch Post-op : oligurie (200 cc/j) ;

IRA post-partum

Urinome

Plaie vésicale au cours de la césarienne

CONCLUSIONS

La grossesse per se peut se compliquer d’IRA

•  IRA fonctionnelle: déshydratation / hyperemesis gravidarum

•  IRA « mécanique » : o  Hyperpression abdominale / HSO o  Urinome

•  IRA organique :

o  Endotheliose o  Nécrose tubulaire aiguë o  Nécrose corticale (hémorragie aiguë de la délivrance) o  Terrain très susceptible (MAT)

Merci et bon courage !

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