Prise en charge du transplanté rénal

en réanimation

DESC Réanimation Médicale15 12 2004

Dr Vacher-Coponat HenriService de néphrologie-dialyse-transplantation

Hôpital Conception

Marseille

Quelques chiffres

• En France– Actuellement 2000 greffes de rein/an– + de 10000 greffés du rein suivis– durée moyenne de greffe 12 ans

• A Marseille :– 60 à 80 greffes/an– 1000 greffés suivis

But de la greffe• 1) alternative à la dialyse (=/= greffe pulmonaire, cœur…)

• 2) transitoire ( dialyse, greffe, dialyse, greffe…) – amélioration de la qualité de vie– amélioration de la durée de vie (patients sélectionnés) – surmortalité initiale

• 5) complications spécifiques• 6) choix du patient en l ’absence de contre-indication

• 7) manque de donneurs ==> refus des patients très limites

ROBERT A. WOLFE, N Engl J Med 1999; 341:1725-30.

Complications de la transplantation rénale

• Fonctions de :

– ATCD du patient • maladie rénale (lupus et immunosuppresseurs)

• long passé d’urémique (cardiovasculaire+++)

– Multiples rejets ( immunodepression++)

– De la période post-greffe analysée

– Des traitements utilisés

Complications de la transplantation rénale

• Chronologiques : précoces (1er mois)– Période d’intense immunosuppression– problèmes chirurgicaux (vasculaires++, urologiques)

– infections transmises par le greffon ou le geste opératoire

– décompensation d ’une pathologie sous-jacente ( coronarien, hypothyroïdie….)

– rejet hyperaigu

Complications de la transplantation rénale

• Chronologiques : 6 premiers mois

– grande immunodépression

– Rejet aigu ( 10-20%) : immunodépression+++

– Infections (CMV, opportunistes)

– diverses

Complications de la transplantation rénale

• Chronologiques : entre 6 mois et 1 an

– Rejet aigu ( 10-20%) : immunodépression+++

– Infections (CMV, opportunistes)

– lymphomes

Complications de la transplantation rénale

• Chronologiques : après la première année

– Cumul d’immunodépression.

– rejet chronique

– Cardio-vasculaires

– cancers (cutanés, lymphomes…)

Complications infectieuses de la transplantation rénale

• Equilibre instable rejet/infections

• Terrain +++

• Ecologie locale ( légionellose, ...)

• Chronologie+++

• Evolutions rapides

• Présentation atypique+++

• Potentiellement Graves

Fishman, J. A. et al. N Engl J Med 1998;338:1741-1751

Usual Sequence of Infections after Organ Transplantation

Prévention des infections

• Antibioprophylaxie 3 mois ou après traitement des rejets aigus– CMV : per os : Cymevan, Rovalcyte– Urinaire et pneumocystose : Bactrim fort

• Anguillulose : recherche pregreffe si risque– parasito des selles, sérologie, Stromectol

• Antituberculeux si ATCD, séquelles radio– INH 6- 12 mois

Prise en charge des infections

• Diagnostic invasif – LBA et pneumopathie, PL…

• Antibiothérapie probabiliste– précoce– Large– Adaptée au profil clinique

Gestion de l’immunodepression

• Pourquoi arrêter ?– Statut d’immunodéprimé acquis réversible– Autre alternative : dialyse

• Quand arrêter? – Pas trop tard !

• Quoi?– Antimétabolite– Anticalcineurine– Corticoïde

Conclusions

• Le patient greffé du rein : – a un suivi continu par son centre de greffe– tableau clinique disponible– tableaux cliniques particuliers– diagnostic en fonction de l ’histoire médicale globale

Conclusions

• En réanimation : – Connaître toute l’histoire clinique du patient

(communication ++ avec son néphrologue transplanteur)– Urgence diagnostique (diagnostic difficile, recherches

invasives++)– Urgence thérapeutique – évaluer quotidiennement l’intérêt de poursuivre l’IS– attention aux interactions IS /Trt ATB– Collaboration multidisciplinaire++++

• Quelques cas cliniques….

Cas clinique 1

• Mme A, 65 ans

• IRC néphropathie vasculaire, greffe 1997

• ATCD :– infarctus antéro-apical 1988– FA paroxystique– Anticoagulant circulant– Tendance à la « bronchite chronique »

Cas clinique 1

• Greffe 1997

• suites 1ère année : – créat 120 , – infections urinaires, 2 infections CMV– hématome précoce de la loge de greffe drainé– découverte d ’une IM grade III et HTAP

(décompensation cardiaque globale) FE 60%

Cas clinique 1

• 2000 : – nouvelle décompensation cardiaque avec ascite

sur passage en FA : traitement diurétique + Choc Electrique

– créatinine : 170 umol/l– Echec de réduction ==> Cordarone, previscan

Cas clinique 1

• 2/2001 : Pyélonéphrite aigu à E Coli avec choc rapidement favorable

• 1/2002 : bronchite régressive sur clamoxyl

Cas clinique 1

• 20/2/ 2003: nouvelle décompensation avec ascite et fièvre 38.5– Cirrhose post Hep B et foie cardiaque suspecté

depuis plusieurs mois

• bio : – créatinine 287 umol/l, GB 10.3 g/l (9.95 PN)– Na 128, Prot 58, Alb 28 g/l– TGO 69 ui/l, TGP 41 Ui/l, Palc 161, gGt 416, LDH

351, Fib 4.1, PCR 41

Cas clinique 1

• Traitement en cours :

• Néoral, Imurel, Cortancyl, Cozaar, Burinex; Mopral; Lovenox, Epo, ferrograd

Cas clinique 1

• Diagnostic suspecté : surinfection d ’ascite– traitement Rocéphine/Ciflox – Ponction ascite : stérile, quelques PN

Cas clinique 1

• Evolution : – Persistance de fièvre :

• prélèvements multiples négatifs

• élargissement ATB : Tazocilline/Ciflox/Vanco/Triflucan (levure ECBU)

– ETO: pas d ’endocardite, – Scanner corps entier : pas de foyer infectieux,– myelogramme normal, BOM normale

Evolution 1 mois :• toujours fébrile : début traitement anti-BK, arrêt des ATB

• 1 semaine après : qqs troubles de la conscience PL : 480 éléments, 80% PN, Hyperprot, Hypoglyco)

– Hypothèses : méningo-encéphalite tuberculeuse ou bactérienne décapitée ou autre (crypto…)

• Traitement : – Poursuite anti-BK, rajout Clamoxyl/Claforan/– à 1 semaine : fièvre persistante : Vancomycine

• ==> apyrexie après quelques jours

• ==> probable méningite bactérienne décapitée, vanco S

Evolution 1 mois 1/2:

– réapparition de la fièvre– Aggravation de la conscience, transfert en Soins

intensifs néphrologiques– Nouvelle PL : 35 éléments – ancienne PL stérile– poursuite même traitement (arrêt claforan/clamoxyl j21)

– Arrêt immunosuppression

• légère amélioration neurologique transitoire

Cas clinique 1

• Evolution 2 mois 1/2

• Dégradation persistante de la conscience

• De nouveau fébrile

• IRM cérébral : hémorragie temporale gauche récente. Pas d ’autre anomalie

• aggravation hémodynamique avec anurie ==> dialyse

Cas clinique 1

• 7/05/03

• Décès dans un tableau de méningo-encéphalite avec troubles majeurs de la conscience et d’instabilité hémodynamique

• DIAGNOSTIC FINAL???

15/05/04 : résultat de la culture cellulaire de LCR:

Cas clinique N°2

Cas clinique N°2

• Homme 49 ans Afrique du Nord

• IRC dialysé 2000 sur néphropathie diabétique

• ATCD – DID depuis 1983 avec rétinopathie,

néphropathie. – Pas de corronaropathie

• Greffe : 04/2002

Cas clinique N°2

• Evolution post greffe : – créatinine 150 umol/l– virémie CMV– lymphocèle du greffon– pyélo E Coli M3

– A 1 an : créat 150, HTA, diarrhée motrice

Cas clinique N°2

• Evolution post greffe : – suivi consultation RAS– Traitement : Prograf, Cellcept, Cortancyl,

Mopral, Aspegic, amlor, insuline

Cas clinique N°2

• Début novembre : consultation aux urgences pour céphalées : pas de troubles cliniques, biologie RAS : retour à domicile

• 19 Novembre : céphalées de nouveau :– Examen clinique RAS – Scanner cérébral : RAS– Biologie RAS– avis neuro : faire IRM

26/11: toujours céphalées état général et examen clinique OK

• Qu ’en pensez vous??

Présence

Conclusion

• Tableaux atypiques+++

• Evolution atypiques+++

• Expérience+++