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Système Neurosensoriel et Psychiatrie – Sémiologie en ophtalmologie et explorations complémentaires

12/12/2014MARCHI Yoran L3CR : BAUMIER VincentSystème Neurosensoriel et PsychiatrieProfesseur Denis Danielle24 pages

Sémiologie en ophtalmologie et explorations complémentaires

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Plan

A. Rappels anatomiques I. Le globe oculaire II. Les voies optiques III. Les annexes

B. L'examen du malade en ophtalmologie I. Interrogatoire II. Mesure de l'acuité visuelle III. Examen du segment antérieur IV. Mesure de la pression intra-oculaire V. Gonioscopie VI. Examen du fond d'oeil VII. Examens de l'oculomotricité VIII. Autres examens

C. Les examens complémentaires en ophtalmologie I. Le champ visuel II. Vision des couleurs III. Angiographie du fond d'oeil IV. Echographie V. Tomographie en cohérence optique ou OCT VI. Photographies numériques

D. Principaux tableaux I. Oeil rouge II. Oeil blanc III. Anomalies du champ visuel IV. Exophtalmies V. Diplopies


A. Rappels anatomiques

I. Le globe oculaire

partie antérieure du globe oculaire :

- la cornée est transparente. On distingue plusieurs couches au niveau de la cornée dont une couche superficielle (l'épithélium) et une couche interne (la membrane de Descemet).

- la chambre antérieure est une cavité qui contient l’humeur aqueuse sécrétée par les corps ciliaires.

L'humeur aqueuse est secrétée par les cellules épithéliales des corps ciliaires. Cette sécrétion se fait de façon continue. Elle remplit la chambre antérieure et la partie de la chambre postérieure comprise entre le cristallin et l'iris.

Elle s'écoule entre le cristallin et l'iris et se dirige ensuite vers l'angle irido-cornéen pour être éliminée au travers du trabéculum (sorte de filtre régulant la vitesse d'évacuation). Le canal de Schlemm collecte le liquide excrété qui emprunte ensuite les veines aqueuses et épisclérales pour rejoindre le réseau veineux.

- l'iris est une sorte de rideau qui grâce à son sphincter permet de régler la quantité de lumière rentrant dans l'oeil.Lumière : contraction de l'iris → myosis (système parasympathique)Obscurité : dilatation de l'iris → mydriase (système sympathique)

- le cristallin est une lentille transparente qui se cataracte chez l'adulte, mais parfois aussi chez les bébés dans le cas de la cataracte congénitale (nécessite une intervention chirurgicale en urgence).

Outre le fait qu'ils sécrètent l'humeur aqueuse, les corps ciliaires participent également à l’accommodationQuand on passe de la vision de loin à la vision de près, il se produit une courbure du cristallin : au-delà d'un certain âge ce phénomène se fait mal → nécessité de porter des lunettes en vision de près. On parle de presbytie.

Nb : la presbytie épargne le myope

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partie postérieure du globe oculaire :

On retrouve un liquide beaucoup plus visqueux appelé l'humeur vitrée.La première paroi qu'on peut distinguer au niveau de la partie postérieure du globe oculaire est la rétine sur laquelle toutes les fibres optiques vont courir pour se réunir dans le nerf optique qui ira donner l'information visuelle au cerveau.

Le globe oculaire permet l'entrée de la lumière puis grâce à des phénomènes de photo-transduction qui se produisent au niveau de la rétine, un message va être adressé à la partie postérieure du cerveau : le lobe occipital.

On distingue au niveau de la rétine un important réseau vasculaire (artère et veine centrales de la rétine)

Sous la rétine, on trouve ensuite la choroïde, véritable éponge vasculaire et enfin la sclère, la coque de l'oeilqui est blanche et qui permet une certaine résistance du globe oculaire.

L'uvée est la partie intermédiaire pigmentaire de l'oeil. Elle est la tunique vasculaire qui comprend la choroïde, le corps ciliaire et l'iris. Cette membrane est séparée de la sclère par un espace supra-choroïdien et de la rétine par l'épithélium pigmentaire.

II. Les voies optiques :

Le signal visuel passe les milieux transparents de l'oeil et arrive au niveau du feuillet rétinien où des phénomènes chimiques au niveau des photorécepteurs vont entraîner un phénomène de photo-transduction : le stimulus lumineux est transformé en signal électrique.

Ce signal transite ensuite via le nerf optique.Les deux nerfs optiques se réunissent ensuite en chiasma optique qui se continue par les bandelettes optiques qui elles-mêmes vont se terminer dans le corps genouillé latéral.A partir du corps genouillé latéral, naissent les radiations optiques qui vont se terminer au niveau du cortex occipital (constitué de 6 couches).

Au final, on estime que le phénomène de vision occupe 30% du cerveau.

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http://fr.wikipedia.org/wiki/Corps_ciliaire

http://fr.wikipedia.org/wiki/R%C3%A9tine


III. Les annexes :

a) Les paupières :

Il s'agit de replis cutanés constitués dans l’épaisseur de l'épiderme qui est particulier car il ne présente pas de pilosité mais qui a quand même des glandes sébacées. En dessous de la peau, se trouve un muscle appelé le releveur des paupières, il est inséré sur du cartilage : le tarse. L’infection du tarse est le chalazion.

La face postérieure est recouverte d’une muqueuse appelée la conjonctive. Cette conjonctive forme un repli, une sorte de cul de sac au fond duquel s’ouvrent les canaux excréteurs des glandes lacrymales. Sur le bord libre de la paupière, sont implantées des cils auxquels sont annexées des glandes sébacées. Ces glandes peuvent s’infecter et donner un compère-loriot. Seule la paupière supérieure est mobile. Son clignement régulier étale une couche de larme qui humidifie la cornée, la lave, la réchauffe.

Une inflammation de la paupière s’appelle une blépharite.

b) Les glandes lacrymales :

Ce sont des glandes tubulo-acineuses qui secrètent les larmes à partir de sang artériel. Elles sont situées dans l’épaisseur de la paupière et les canaux excréteurs s’ouvrent au fond du repli conjonctival.

L’innervation se fait par le système parasympathique. Les larmes contiennent 98% d’eau, du chlorure de sodium, du chlorure de potassium et quelques protéines. La production journalière est de 7 à 8 ml par jour. Ce débit est augmenté par les pleurs.

L’évacuation de ces larmes se fait par les voies lacrymales excrétrices.

L’appareil lacrymal comprend : les points lacrymaux qui sont des petites ouvertures situées sur le bord libre de la paupière dans le coin interne de l’œil. Ils réabsorbent les larmes. Les petites canalicules se réunissent dans le sac lacrymal. Le sac lacrymal a une forme allongée verticalement. Ce sac s’ouvre en bas, dans les fosses nasales au niveau du cornet inférieur.

Les larmes participent à ce niveau au maintien de l’humidité de la muqueuse nasale et à l’humidification de l’air inspiré.

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c) Les muscles oculomoteurs :

Les muscles oculomoteurs sont situés dans la profondeur de l’orbite. Le globe oculaire est maintenu en place par six muscles.

Chaque œil a quatre muscles droits (un supérieur, un latéral, un médial et un inférieur) plus deux muscles obliques qui assurent la rotation interne et externe de l’œil.

Ces muscles s’insèrent sur les rebords extérieurs de l’orbite et sur le globe (extérieur de la sclérotique).

Ces muscles sont innervés par le nerf moteur oculaire commun (nerf III) sauf : - le muscle grand oblique qui est innervé par le nerf pathétique (nerf IV). - le muscle droit externe qui est innervé par le nerf moteur oculaire externe ou nerf abducens (nerf VI).

Les mouvements oculaires sont toujours binoculaires et entraînent le travail des douze muscles simultanément.

B. L'examen du malade en ophtalmologie

I. L'interrogatoire ophtalmique :

1 – Il précise le trouble visuel :

• Baisse de l'acuité visuelle (BAV) de loin ou de près• Gène en vision crépusculaire : héméralopie (maladie des bâtonets)• Déformation des lignes droites → ondulation : métamorphopsie (signe annonciateur de la

dégénérescence maculaire liée à l'âge DMLA)• Sensation de « mouches volantes » ou de « corps flottants » : myodésopsies• Sensation d'éclairs lumineux : phosphènes : il est important de demander s'il y a eu un traumatisme

(sportif qui reçoit une balle dans l'oeil par exemple) : cela peut alors correspondre à une petite déchirure périphérique de la rétine

• Anomalies du champ visuel : scotome central (tâche centrale sombre : relatif ou complètement noire : absolu) ou amputation du champ visuel périphérique

2 – Le patient se plaint de douleurs qui peuvent renseigner sur l'étiologie de la maladie :

• « Grains de sable » souvent révélateurs de conjonctivites.• Photophobie : atteinte plutôt cornéenne dans ce cas.• Blépharospasme : difficulté à maintenir ouverte la fente palpébrale : visible.

3 – Le patient peut présenter une diplopie (vision double) :

On distingue deux types de diplopie :

• La diplopie monoculaire : elle ne disparaît pas à l'occlusion de l'autre œil.• La diplopie binoculaire : elle n'est présente que les deux yeux ouverts et disparaît à l'occlusion de l'un

des deux yeux (la cause n'est pas liée directement à l’œil).

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Il est important de préciser :

• Le mode d'installation des signes +++ : celui-ci peut être progressif ou brutal (il nécessitera dans ce cas une prise en charge urgente)

• La notion d'évolution• Les facteurs déclenchants• Les antécédents oculaires

II. Mesure de l'acuité visuelle (AV) et de la réfraction :

➢ On mesure l'AV avec des échelles décimales ou logarithmiques :

- pour la vision de loin, on utilise l'échelle Monoyer (1/10 jusqu'à 12-16/10)- pour la vision de près, on utilise l'échelle Parinaud (P14 à 1,5)

L'examen s'effectue un œil après l'autre, avec essai de verres afin de rechercher la meilleure AV.

➢ On mesure aussi la réfraction :

On utilise pour cela un réfractomètre automatique fixe : la mesure est précise et rapide (une mesure en 0,3s), et l'appareil permet une large gamme de mesure (-18D de myopie à +23 D d'hypermétropie en sphère +/- 10D d’astigmatisme en cylindre).

Cet appareil est facile à utiliser et peut être manipulé par du personnel non ophtalmologique.

Il donne précisément la valeur de l'amétropie et permet l'essai de verres pour une meilleure AV corrigée.

III. Examen du segment antérieur :

Cet examen doit être systématique, quelque soit la raison de la venue du patient.Il est réalisé à la lampe à fente (LAF) et permet d'observer la conjonctive, la cornée, l'iris et la chambre antérieure.

• Conjonctive : on peut avoir une rougeur, un oedème (= chémosis) ex : conjonctivite printanière• Cornée : on évalue sa transparence, la présence d'ulcères (test à la fluorescéine) ou éventuellement de

cicatrices (= taies cornéennes)Douleurs +++ : la douleur signe une affection cornéenne

• Iris : réflexe photo-moteur, myosis, mydriase (examen des voies parasympathiques et sympathiques)• Chambre antérieure : Il est impératif de chercher une inflammation de l'uvée appelée uvéite. On

recherche des cellules inflammatoires (Tyndall), des précipités rétro-cornéens, une collection purulente (hypopion) ou une collection de sang (hyphéma).

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Histoire de visualiser un peu, la photo de gauche représente un hypopion (collection purulente blanchâtre dans la chambre antérieure) et celle de droite un hyphéma (collection de sang rouge très foncé/noir dans la chambre antérieure)

L'uvéite est une infection bactérienne qui nécessitera un bilan complet pour essayer de comprendre pourquoi le sujet a cette infection (multitude test diagnostiques assez poussés : ex :typage HLA, multitude de consultations multidisciplinaires).L'hypopion peut être une manifestation de l'uvéite.

Il faut toujours se référer au contexte de l'interrogatoire +++.L'exemple typique de l'hyphéma est le bouchon de champagne pris dans l'oeil → hospitalisation en urgence car cela peut re-saigner ensuite.Le sportif ayant recu une balle dans l'oeil pourra aussi presenter un hyphema.

Le patient n'ayant pas respecte les conditions d'hygiene lors de la pose de ses lentilles pourra presenter de veritables ulceres de la cornee avec un hypopion.

IV. Mesure du tonus oculaire (ou pression intra-oculaire PIO ou tension intra-oculaire TIO) :

Cet examen est réalisé à partir d'un tonomètre à air ou à aplanation (Goldmann)La tension intra-oculaire normale a une fourchette assez large : entre 10 et 20 mmHg. La tonométrie dépend de l'épaisseur de cornée et de l'âge.

Il est impératif pour interpréter une valeur de tension intra-oculaire de connaître l'épaisseur de la cornée, sans quoi la mesure ne sera pas fiable (sur ou sous évaluée).Plus la cornée est épaisse, plus on a une fausse augmentation de la tension intra-oculaire.Inversement, moins la cornée est épaisse, plus on a une fausse diminution de la tension intra-oculaire.

La pachymétrie est l'examen permettant de connaître l'épaisseur de la cornée du patient : la normale est de N = 540 microns.

La tension intra-oculaire doit également être évaluée en fonction de l'âge du sujet : elle atteint la fourchette de normalité à partir de 12 ans, avant, il ne faut pas qu’elle soit plus élevée que 10 mmHg ce qui pourrait signer une hypertonie ou un glaucome.

V. Gonioscopie :

La gonioscopie permet la mesure et l'étude de l'angle irido-cornéen.

L'humeur aqueuse sécrétée par les corps ciliaires passe par la pupille pour aller remplir la chambre antérieure pour etre ensuite évacuée par le canal de Schlemm au niveau de l'angle irido-cornéen.

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Si l'angle irido-cornéen est trop fermé (comblé de matériel dégénératif, de pigmentation anormale, membrane congénitale chez l'enfant), la tension monte et on a un glaucome qui écrase le nerf optique.

Pour réaliser la gonioscopie, on pose un verre contre la cornée et on examine cet angle.

On recherche ensuite la cause de ce blocage d'angle qui fait que la pression augmente.

La cataracte est une baisse de l'acuité visuelle réversible ; le glaucome qui va écraser le nerf optique est irréversible.

VI. Examen du segment postérieur (au fond d'oeil) :

Cet examen peut être réalisé en ophtalmoscopie directe ou indirecte (avec des loupes, à travers une fente).Il nécessite dans tous les cas de dilater la pupille du patient.

Au fond d'oeil normal, on doit examiner la papille, les vaisseaux rétiniens (artères et veines rétiniennes) et la macula ou fovea (fovéola). Celle-ci dégénère avec l'âge.

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VII. Examen de l'oculomotricité :

Voir est à la fois un phénomène moteur et un phénomène sensoriel.

On distingue 6 muscles oculomoteurs par œil : • 4 muscles droits (supérieur, inférieur,

médial, latéral) : ils s'insèrent en avant du centre de rotation du globe oculaire : action directe.

• 2 muscles obliques (supérieur et inférieur) : ils s'insèrent en arrière du centre de rotation de l'oeil : action indirecte.

Ces muscles sont innervés par 3 nerfs oculomoteurs :

• Le nerf III qui innerve les muscles droits supérieur et inférieur et médial, l'oblique inférieur, la musculature intrinseque du globe et le releveur de la paupiere supérieur.

• Le nerf IV qui innerve l'oblique supérieur permettant le regard en bas et en dedans.• Le nerf VI qui innerve le muscle droit latéral permettant l'abduction.

NB : au vu de tout ce qui est innervé par le nerf III, la paralysie du III est celle qui va donner les tableaux cliniques les plus durs à traiter (médicalement et chirurgicalement parlant)

Selon le contexte, on va donc réaliser l'examen de l'oculomotricité dans les 9 positions du regard (en haut, en bas, a gauche, a droite, en haut-gauche, en haut-droite, en bas-gauche, en bas-droite, et tout droit)

Dans ce cas clinique, le regard latéral à droite ne pose pas de problème.En revanche, lorsque le sujet regarde en face (équilibre entre abduction et adduction), l'oeil gauche est fortement dévié médialement : il y a un défaut d'abduction de l'oeil gauche : on en déduit que c'est une paralysie du nerf VI.

Effectivement, cet enfant est venu consulter pour une paralysie du VI traumatique suite à un accident de voiture

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Il peut également y avoir des fibroses dues à une agénésie du nerf VI : l'enfant naît sans nerf VI.C'est le cas de cet enfant qui souffre d'un syndrome de Stilling Duane.L’œil atteint est l'oeil gauche : au regard de face, tout a l'air normal mais lorsqu'il regarde à droite (médialement pour l'oeil atteint), on observe une étroitesse de la fente palpébrale concernée et lorsqu’il regarde à gauche (latéralement pour l'oeil atteint) on observe une limitation de l'abduction.

VIII. Autres examens :

Le test de Schirmer permet d'évaluer la sécrétion lacrymale.On met des bandelettes de papier graduées au niveau des yeux des patients : celles-ci s'imbibent des sécrétions lacrymales et on observe la progression du niveau en fonction du temps.

Chez un patient se plaignant par exemple de sécheresse oculaire, d'yeux qui piquent, on l'examine d'abord par le test à la fluorescéine : le film lacrymal se craquelle très vite.Afin d'objectiver ce résultat, on fait le test de Schirmer : on est censé atteindre trois graduations en trois minutes.Si le patient présente une vraie sécheresse oculaire, il faudra lui donner des gouttes à mettre 6 à 7 fois par jour dans les yeux : les glandes lacrymales ne fonctionnent pas bien/plus.

Il faut adapter ce test en fonction de l'âge !Chez un jeune de 18/20 ans, une batterie d'examen s'impose afin de rechercher les pathologies qui peuvent entraîner une sécheresse lacrymale alors que chez une personne âgée de 70 ans qui ne présente rien d'autre d'inquiétant à l'examen, les larmes artificielles suffiront amplement.

C. Les examens complémentaires/paracliniques en ophtalmologie

Les examens cliniques en ophtalmologie sont :

• Photographies numériques : rétinographie• Champ visuel• Tomographie en cohérence optique ou OCT • Angiographie rétinienne• Electrorétinogramme ERG/ Potentiels évoqués visuels PEV• Vision des couleurs• Echographie oculaire

I. Le champ visuel

Cet examen permet de déterminer les limites du champ visuel du sujet.

Lorsque le champ visuel est altéré, des zones du champ sont moins sensibles, voire aveugles. Relever le champ visuel, c'est déterminer les limites du champ de perception de chaque œil.

Pour cela on utilise un appareil/coupole de Goldman ou plus récemment, on peut faire un champ visuel automatisé.

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Les patients regardent un point central fixe et doivent appuyer sur un bouton lorsqu'ils voient une lumière périphérique et fugace.

Le manipulateur note chaque fois que le stimulus est percu. On obtient un schéma qui montre l'étendu du champ visuel.

On détermine ainsi l'espace visuel :celui-ci est normalement compris entre 90° en latéral, 60° en haut et 70° en bas.

Le glaucome par exemple atteint les fibres peripheriques et le patient atteint peut tres bien ne pas se rendre compte que son espace visuel est diminue en peripherie dans la mesure ou la vision centrale est conservee.

Il y a deux types d'examens du champ visuel :

• Perimetrie cinetique (appareil de Goldmann) : utilisé pour des patients qui ont des mauvaises acuités, des pathologies cérébrales.C'est un appareil ancien mais tres utile.

• Perimetrie statique (appareil automatisé) dépassant largement l'appareil de Goldmann maintenant. Meme principe, avec des programmes selon ce qu'on veut étudier (macula, papille, CV central)

Les types de déficits pouvant être mis en évidence :

• Un scotome traduisant une lésion rétinienne ou une lésion du nerf optique.

• Des hémianopsies bitemporales ou binasales traduisant une atteinte chiasmatique.

• Des hémianopsies latérales homonymes traduisant une atteinte des bandelettes et des radiations optiques

• Des hémianopsies latérales homonymes épargnant la macula traduisant une atteinte de la scissure calcarine.

• Des quadranopsies.

On peut observer un déficit diffus chez le patient glaucomateux avec un élargissement de la tache aveugle (a gauche) et un déficit plus localisé a la périphérie nasale du CV dit arciforme (fréquent au début de la pathologie, a droite)

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II. Vision des couleurs ( cônes)

L’œil est capable, grâce à 3 types de cellules rétiniennes spécifiques appelées cônes de percevoir les couleurs fondamentales rouge, verte et bleue. Ces signaux sont ensuite transmis par les voies optiques vers le cerveau sous forme de messages codés par couples antagonistes rouge-vert et bleu-jaune. Le cerveau élabore alors la sensation colorée au niveau du cortex visuel puis d'autres centres cérébraux nous font prendre conscience de la perception colorée.

Le test d'Ishihara est un recueil de planches pseudoisochromatiques constituées d'une mosaïque de points de couleurs différentes, disposés de façon apparemment aléatoire, au sein duquel apparaît une forme sur un fond.En réalité, les couleurs utilisées sont situées sur des axes de confusion colorée prédéterminés pour mettre en évidence une dyschromatopsie donnée.Un daltonien ne réussira pas ce test.

La réalisation de ce test n'est pas systématique, elle se fait en fonction du contexte, dans les cas d'atteinte du nerf optique par exemple.

III. Angiographie du fond d'oeil

L'angiographie rétinienne est un examen complémentaire fréquemment utilisé en ophtalmologie. Son but est de préciser certaines anomalies du fond d'oeil observées par le médecin.

Elle est très utile en particulier pour étudier la circulation sanguine de la rétine et de la partie du nerf optique visible au fond d'oeil. Beaucoup de maladies peuvent s'accompagner de troubles circulatoires oculaires, comme le diabète.

On pratique une injection intraveineuse de colorant qui peut être de la fluorescéine (pour visualiser la rétine, les vaisseaux rétiniens) ou du vert indocyanine (pour visualiser la choroïde)

Au delà du simple fond d'oeil, l'angiographie permet de visualiser :

• Le temps de remplissage vasculaire, indiquant un éventuel retard de perfusion

• D'éventuelles anomalies vasculaires : morphologiques primitives ou secondaires (anévrysme, rétrécissement) ou de perméabilité du réseau vasculaire (hyper-perméabilité, hypo-perméabilité).

Il s'agit donc d'un véritable outil diagnostique et comparatif dans le temps permettant de fournir une iconographie.

Remplissage artériel normal Rétinopathie diabétique ischémique

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Oblitération de la veine centrale de la rétine Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)

IV. Explorations électro-physiologiques :

L'électrophysiologie oculaire est l'étude des variations de potentiels électrophysiologiques générés au cours de la mise en activité des cellules visuelles et des voies optiques jusqu'au cortex visuel primaire.

Le bilan électrophysiologique est un examen complémentaire en ophtalmologie indispensable à l'exploration de la fonction visuelle.

• Electro-rétinogramme (ERG) : étudie le potentiel d'action rétinien.

• Potentiels évoqués visuels (PEV) : étudie les potentiels d'action au niveau occipital.

ERG PEV

V. Echographie :

On distingue 2 types d'échographies oculaires : l'échographie en mode A et l'échographie en mode B.

• Echographie en mode A :

L'échographie en mode A permet la mesure de la longueur du globe.Le principe est la détection de la réflexion d'un faisceau d'ultrasons émis au contact de la cornée.

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On observe ainsi des pics individualisés à partir de l'endothélium cornéen, des surfaces antérieure et postérieure du cristallin et de la rétine.Elle permet même de mesurer l'épaisseur de la coque sclérale.

L'échographie en mode A permet ainsi la mesure de la distance séparant les différents tissus.

C'est tres utile pour calculer la puissance de l'implant qu'on glisse dans le sac cristallin lors des opérations de cataracte.

• Echographie en mode B :

L'échographie en mode B permet d'étudier le globe lorsque le fond d'oeil est difficile (cataracte tres avancée, glaucome congénitaux chez des enfants, cataracte congénitale).

Il permet de guider l'attitude thérapeutique (être sûr qu'il n'y ait pas de tumeur avant d'opérer par exemple, que la cavité est libre) et de vérifier l'état de la rétine.

VI. Tomographie en cohérence optique ou OCT :

Cette technique d'imagerie permet de réaliser in-vivo des images en coupe de tissus, avec une résolution de quelques microns. L'immense intérêt de l'OCT en ophtalmologie provient de sa capacité à révéler in-vivo des tissus au travers d'autres tissus diffusants.

La tomographie en cohérence optique réalise des coupes à la fois de la rétine et de la papille.

Elle utilise la réflectivité de la lumière pour obtenir une image en coupe du fond d'oeil et permet différents tests d'analyse de la papille et de la macula.

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Exemples de clichés que l'on peut obtenir en OCT :

Syndrome de traction musculaire Trou maculaire Membrane épimaculaire

L'OCT permet de vérifier la macula et le nerf optique (mesure de l'épaisseur de la couche des fibres optiques qui convergent vers le nerf optique)

Dans le glaucome, en fonction de la gravité de l'évolution, l'épaisseur des fibres optiques pourra être diminuée par compression.

Aussi dans le glaucome, on aura un suivi de l'acuité visuelle ainsi que de l'épaisseur des fibres optiques, ce qui prouve que l'OCT permet d'affiner l'attitude thérapeutique ainsi que de suivre une pathologie (évolution de glaucomes)

On peut faire un OCT à partir de l'âge de 3 ans.

VII. Photographies numériques :

Les photographies numériques concernent le segment postérieur et le segment antérieur du globe oculaire.

Les intérêts sont multiples :

• Surveillance de l’évolutivité d’une pathologie organique (ex : foyer toxoplasmique avec vascularite réactionnelle, cataractes, colobomes de l'iris ou du cristallin)

• Montrer l’anomalie aux parents pour une meilleure compréhension de la prise en charge (ex : enfant avec colobome du nerf optique)

• Aspect médico-légal (ex : un patient qui voudrait attribuer une perte des fibres optiques à un accident de voiture pour être indemnisé : si l'iconographie prouve le contraire : preuve objective qu'il ment)

Exemple d'intérêt de la photographie numérique :

• Toxocarose avant et après traitement : il reste le voile inflammatoire de cette maladie parasitaire mais les dépôts maculaires ont disparu.

• Mise en évidence et suivi de cataractes (congénitales) également : lorsque celle-ci est polaire, elle ne gène pas l'axe visuel : il est difficile d'évaluer son évolution. Grâce aux photographies numériques, on sait si ça augmente ou pas avec les photos d'une année sur l'autre.

• Visualisation de colobomes de l'iris et du cristallin.(cf : photo)

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D. Principaux tableaux

• Œil rouge : - Douloureux/non douloureux- Avec ou sans baisse de l'AV

• Œil blanc- Douloureux/non douloureux- Avec ou sans baisse de l'AV

• Anomalies du champ visuel• Exophtalmie• Diplopie

I. Œil rouge

1 - Œil rouge non douloureux sans baisse d'AV

Plusieurs étiologies sont possibles :

• La conjonctivite : virale, bactérienne, mycosique ou allergique ;Il n'y a pas de participation cornéenne (pas de douleur) ;

• L'hémorragie sous conjonctivaleIl faut penser à vérifier que le patient ne prenne pas de l'aspirine, des anticoagulants, vérifier s'il présente des troubles cardiaques, poussées de tension...Nécessite une biologie standard, un bilan de coagulation et un bilan cardiovasculaire (recherche par exemple d'un facteur II Leiden, d'HTA...) ;

Quelques illustrations :

Hémorragie sous conjonctivale Conjonctivite

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2 - Œil rouge douloureux sans baisse d'AV

• L'épisclérite/ La sclérite : irritation de la sclère (retrouvée dans le cadre de maladies générales inflammatoires)

• Le corps étranger superficiel ex : un homme qui soude sans lunette se prend une limaille (poudre formée par l'usure d'un métal) : il peut ne pas s'en rendre compte immédiatement car les sécrétions lacrymales atténuent le frottement et la douleur, mais à 3h du matin, période de la journée où la sécrétion lacrymale est à son minimum, il va alors être pris d'une douleur importante qui va le pousser à aller consulter au urgence très ulcéré.Il faut alors aller racler superficiellement le corps étranger pour l'enlever .


Sclérite/Episclérite Corps étranger superficiel

3 - Œil rouge douloureux avec baisse d'AV

Il s'agit d'une urgence.

Étiologies possibles :

• Kératite/ Abcès de cornée : Le test a la fluorescéine permet de mettre en évidence une kératite soit par la présence de petits points, soit une par une ulcération (l'image en dendrites est pathognomonique de l’herpes, mais il existe des virus plus rares causant une kératite). Il y a atteinte de la cornée : c'est douloureux +++.Elle peut etre traumatique, infectieuse (bactérienne, mycosique, virale : herpes +++) ou par secheresse oculaire.

• Uveite anterieure aigue : Rappel : uvee = iris + corps ciliaire + choroide Ce n'est pas tres fréquent : on retrouve un phénomene de Tyndall (présence de protéines et de cellules inflammatoires qui circulent dans l'humeur aqueuse, ce qui forme un fin précipité, comme de la poussiere dans le soleil au niveau de la chambre antérieure, on le voit avec la LAF)On utilise un appareil qui nous donne un indice reflétant l'importance de l'inflammation. Il faut réaliser un bilan complet (sérologie, consultation pluridisciplinaire) car cela peut etre le témoin d'une maladie générale plus grave pouvant nécessiter des immunosuppresseurs. C'est une maladie pouvant etre longue, pas forcément sensible au traitement. Il peut y avoir la présence d'un hypopion.

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• Glaucome aiguë par fermeture de l'angle (GAFA) : la cornée est oedémateuse, la chambre antérieure est étroite, la pupille est en semi mydriase aréactive et le tonus oculaire élevé. C'est une urgence !Le pronostic est mauvais et les complications importantes. La tension peut monter jusqu'a 60-70mmHg dans l'oeil et peut « fusiller » un nerf en 48h. A l'échographie, on peut évaluer la profondeur de la chambre antérieure. Cette valeur ne doit pas être en dessous de 2,2 mm.En cas de fermeture de l'angle irido-cornéen, la pression va d'abord compresser la chambre antérieure puis la chambre postérieure et enfin le nerf optique pouvant conduire à une perte de l'oeil.On peut utiliser la pilocarpine pour resserrer l'iris.

• Plaie du globe, perforation : ex : ciseauxSi le cristallin est perforé, il devient blanc.Il faut nettoyer et refermer la plaie.

Un signe important à rechercher devant un œil rouge douloureux avec baisse d'AV qui traduit une atteinte sévère est le cercle périkératique (cercle rouge périlimbique)

Cercle périkératique


Kératite

Uvéite (avec Tyndall et présence d'hypopion)

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GAFA et mécanisme explicatif

Dans l'image en haut à gauche, il suffira de réintégrer l'iris et de faire un point de cornée : il n'y aura pas de trouble par la suite si ce n'est un éventuel léger astigmatisme.Dans l'image en bas à droite, c'est beaucoup plus grave :

La prof nous a aussi raconté la fort charmante histoire d'un monsieur qui s'est pointé aux urgences avec un œil sectionné en 2 latéralement par une scie.

Sauf exceptions, les plaies importantes du globe engagent très souvent grièvement le pronostic oculaire.

II. Œil blanc

1 - Baisse d'acuité visuelle progressive sur un œil blanc et indolore

Il y a plusieurs étiologies possibles :

• Troubles de la refraction : myopie (risque plus élevé de glaucome et de décollement de la rétine, donc il faut vérifier le segment postérieur), astigmatisme, hypermétropie.

• Cataracte : progressivement les fibres du cristallin vont s'opacifier (cristallin opalescent).En général nucléaire chez la personne agée, et parfois supérieure ou inférieure chez l'adulte jeune, respectant le centre. N'opérer que quand l'AV est a 5/10eme.

• Degenerescence maculaire liee a l'age

• Glaucome chronique a angle ouvert (stade avance) : mal équilibré ou sévere (meme avec le traitement il évoluera) .Au début, il se produit plutôt une amputation de la partie périphérique du champ visuel (pas toujours simple à dépister) puis s'effectue une perte progressif du nerf optique, la macula étant atteinte en dernier. Chez les familles où de nombreux membres présentent un glaucome, il ne faut pas hésiter à suivre les sujets apparemment sains et asymptomatiques.

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2 - Baisse d'acuité visuelle rapide sur un œil blanc et indolore

Une baisse d'acuité visuelle rapide sur un œil blanc et indolore signe une atteinte du segment postérieur.

Le diagnostique étiologique est urgent , on peut avoir :

• Un décollement de la rétine• Une hémorragie intra-vitréenne (ex :sujet diabétique qui ne se suit pas correctement, mange

beaucoup de sucre, ne respecte pas les consignes...)• Une occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR)• Une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) (moins grave que l'artère)• Une névrite optique aiguë (inflammation du nerf optique) (ex : sclérose en plaques)

Décollement de rétine :

A la clinique, on observe une BAV, des myodésopsies (« corps flottants du vitré », impression de « mouches volantes »), des phosphènes, un voile noir.C'est souvent unilatéral.

Les étiologies d'un décollement de rétine peuvent être un sujet myope, une chirurgie de cataracte ou encore un traumatisme oculaire.


Décollement de rétine OACR OVCR

III. Anomalies du champ visuel :

Une partie de l'espace visuel est perdue par un œil immobile fixant droit devant.Ceci est témoin d'une atteinte du système visuel : pathologie de la rétine, du nerf optique, du chiasma, des voies optiques rétro-chiasmatiques ou du cortex occipital (tumeurs, AVC...)

Certaines fibres de la voie optique vont directement au CGL homolatéral et d'autres vont passer dans le CGL controlatéral : c'est la décussation chiasmatique permettant la superposition des informations et la vision binoculaire. Les altérations du CV comprennent :

• Les scotomes

• Les rétrécissement périphériques

• Les hémianopsies

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Une section du chiasma (section B sur le schéma) entraînera une section des fibres issues des deux rétines nasales. Le champ visuel latéral droit et latéral gauche est amputé: on parle donc d'hemianopsie bitemporale (on ne voit pas sur les cotés).

Une section de la bandelette (gauche par exemple, section D sur le schéma) entraînera une section des fibres issues de la rétine nasale controlatérale (droite) ainsi que de la rétine temporale homolatérale (gauche). On a donc perte d'un hémi-champ nasal (œil homolatéral à la lésion) (gauche) et d'un hémi-champ temporal (œil controlatéral à la lésion) (droit), dans les deux cas du même côté (du côté controlatéral à la lésion) (droit).Oui cette phrase pique les yeux, je suis désolé mais c'est textuellement ce que la prof a dit...Ce sont les hemianopsies bilaterales homonymes.

Enfin, une section des radiations optiques donnera une quadranopsie latérale homonyme.

IV. Exophtalmie

Il s'agit d'une protrusion du globe oculaire hors de l'orbite liée à une augmentation du contenu de l’orbite.

Rappel anatomique : dans l'orbite osseuse, on trouve : le globe oculaire, de la graisse orbitaire, des muscles oculomoteurs, des vaisseaux, le nerf optique et la glande lacrymale.

Illustration : protrusion de l'oeil droit

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A l'interrogatoire, on recherche :

• Le mode évolutif et les circonstances de découverte• Les signes locaux associés (douleurs, larmes, BAV, diplopie)• Les signes généraux associés (fievre, amaigrissement)• Les antécédents (traumas, maladies endocriniennes)

A l'examen :

On utilise l'appareil de Hertel (aussi appelé exophtalmomètre de Hertel) permettant de mesurer la protrusion d'un œil (ou des deux simultanément).On parle d'exophtalmie lorsque la mesure effectuée est >18mm.

• Inspection : - Unilatérale/bilatérale ? - Axiale/latéralisée ? - Inflammatoire ?

• Palpation : - Pulsatile ou réductible ?

• Auscultation

Recherche de signes associés : rétraction palpébrale supérieure, asynergie oculo-palpébrale

Bilans paracliniques : - Scanner- IRM- Bilan biologique (TSH, T3, T4)

Principales étiologies : • Maladie de Basedow (maladie auto-immune de la thyroïde)• Tumeurs (glande lacrymale, tumeur musculaire, lymphoide, nerveuse, vasculaire)• Cellulite orbitaire• Thrombophlebites du sinus caverneux

V. Diplopie :

La diplopie se définit comme la vision double d'un objet unique.Elle peut être monoculaire ou binoculaire.

1 - Diplopie monoculaire :

C'est la moins fréquente : elle disparaît à l'occlusion d'un œil sain.Les causes peuvent être une pathologie oculaire (taie cornéenne, astigmatisme non corrigé, cataracte)

2 – Diplopie binoculaire :

C'est la plus fréquente : elle disparaît à l'occlusion d'un des deux yeux.Les causes peuvent être une perte du parallélisme oculaire (paralysies oculomotrices)

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Les paralysies oculomotrices peuvent être consécutives à :

• Une atteinte du nerf innervant le ou les muscles concernés (atteinte neurogène)• Une atteinte du muscle ou de la jonction neuromusculaire (atteinte myogène)

Etiologie de paralysies oculomotrices :

Elles sont nombreuses : atteintes neurogènes ou myogènes.

– Congénitales

– Traumatiques

– Tumorales (tumeur cérébrale…)

– Infectieuses (méningite, encéphalite…)

– Inflammatoires (SEP, maladie de Horton…)

– Métaboliques (diabète…)

– Vasculaires (anévrysme…)

Prise en charge d'une diplopie binoculaire :

Prudence et hospitalisation. Nécessite un bilan ophtalmologique et étiologique en milieu hospitalier. Une exploration neuro-radiologique est tres souvent nécessaire ainsi qu'un bilan métabolique, inflammatoire, infectieux et cardio-vasculaire

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Voilà, le cours en tant que tel se termine ici, des étudiants ont ensuite posé des questions, je vous mets les réponses qui y ont été apportées :

Question : « Quelle est la différence entre un glaucome à angle ouvert et à angle fermé ? »

Le glaucome à angle fermé a une cause anatomique : une petite cavité antérieure.Ainsi, quand l'iris se dilate (obscurité, dilatation par l'ophtalmo), il coince l'angle irido-cornéen et empêche l'évacuation de l'humeur aqueuse.

Dans le glaucome dit chronique ou à angle ouvert, l'angle irido-cornéen est parfaitement ouvert, assez large : dans ce cas, la mauvaise évacuation de l'humeur aqueuse est dû à un blocage (comblé de matériel dégénératif, de pigmentation anormale, membrane congénitale chez l'enfant)La tension monte et écrase le nerf optique.

Au niveau du canal de Schlemm, on trouve un espèce de grillage assez perméable qui laisse évacuer l'eau de l'oeil.Avec l'age, ce dernier devient de plus en plus imperméable.

Enfin, il existe aussi un type particulier de glaucome appelé glaucome sans tension ou glaucome à pression normale qui est dû à une mauvaise perfusion vasculaire (athérosclérose).

Le plus fréquent est le glaucome à angle ouvert.

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Question : « Pourquoi de nombreux étudiants finissent myope à la find e leur P1 à force de travailler leurs cours ? »

Le travail de près peut être à l'origine d'une myopie par contraction ciliaire.Celle-ci régresse avec les années.Un travail intense et régulier de près est également à l'origine astigmatismes qui se décompensent.

Le travail de près met en exergue les petits défauts.→ Soit myopie par contraction ciliaire soit décompensation de l’astigmatisme.

Question : « Dans le glaucome, c'est l'écrasement des fibres du nerf optique ou l'écrasement des vaisseaux qui est à l’origine du risque de cécité ? »

Les deux phénomènes jouent un rôle dans le risque de cécité associé au glaucome, mais c'est d'abord la compression des fibres optique, même s'il est certain que la mauvaise vascularisation n’arrange pas les chose.

Certains glaucomes (glaucome sans tension) peuvent être d'origine vasculaire (athérosclérose).

-------------------------------------------------Voilà, ce ronéo est terminé !J'ai choisi le parti-pris de mettre les photos des différentes pathologies dans ce ronéo même si ça le rallonge quand même un peu, car ne nous voilons pas la face, quand il y a écrit « allez voir les photos sur l'ENT », je ne sais pas vraiment combien de gens y vont mais je pense qu'ils sont vraiment très très très peu nombreux...Oui, tu vois ce que je veux dire ;)

Outre ceci, c'était mon dernier ronéo, j'espère que mes 4 ronéos de SNP un peu à la suite ne vous auront pas trop assommés ^^'

J'en profite pour faire mes dédicaces :

Une dédicace encore une fois à mon groupe de colloque sur les arômates (et oui, aromate ça prend un p***** de chapeau, na!), Thao Emma et Emilie, on en a fini pour de bon et c'est pas pour nous en déplaire ;)

Une dédicace au groupe de master neurosciences que j'ai essayé d'administrer au mieux pendant ce quad, je suis content qu'on ait pu réussir à faire ça bien (malgré les nombreux appels en urgence du mardi matin) et j'espère qu'on arrivera à remettre ça au second quad :) Je remercie évidemment tout particulièrement ceux qui se sont proposés pour prendre des ronéos, d'autant plus quand c'est quelqu'un du comité de relecture qui se propose au dernier moment d'assurer un cours alors qu'il a déjà plein de choses à faire, tu te reconnaîtras :D

Une dédicace à notre voiture d'incruste du WEI (même si ça date maintenant...) mais ça fait plaisir de se rappeler de bons souvenirs ^^On se remet ça éventuellement pour un week end au ski, n'est ce pas Flo et Laurie ?;)

Une petite dédicace à Romain et à son groupe de colloque, c'était marrant de vous voir terminer votre poster pendant que je mangeais vendredi mouahaha:P

Une dédicace à tous ceux qui m'ont soutenu en amphi, c'était super agréable surtout quand je tombe à chaque fois sur des ronéos de plus de 20 pages xD

Enfin, une dédicace à tous les gens que je connais, à tous les gens qui me font passer de super moments en soirée comme à la fac, et aussi à tous ces gens que j'ai un peu perdu de vue depuis l'année dernière mais à qui je pense toujours!Et pour finir, une petite dédicace à toi, oui à toi qui lit ce ronéo, courage ! :) Passez de bonnes vacances les gens (on sera certainement en vacances quand ce ronéo sortira), essayez de profiter un peu malgré les révisions. De bonnes fêtes à tous et à la rentrée !

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Système Neurosensoriel et Psychiatrie – Sémiologie en … · 2014-12-22 · Système...

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