Pneumologie internat resumé

7/25/2019 Pneumologie internat resum

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Orientation diagnostique devant une

HMOPTYSIEA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U

JUIN 1999

Dr J.L. JAGOTPneumologie Hpital RobertBallanger, Aulnay-sous-Bois

Dr S. SALMERONHpital de Bictre

Aventis

Internat 1

HMOPTYSIEAPPRCIER LA GRAVIT

Mauvaise tolrance respiratoire : polyne, cyanose, tirage Quantification de lhmoptysie : souvent surestime

LIMINER

pistaxis, gingivorragies : examen ORL Hmatmse : efforts de vomissements, rejets alimentaires

CLINIQUEATCD : tabagisme, tuberculose,

DDB, mucoviscidose Hippocratisme digital Bronchite chroniqueAdnopathie sus-claviculaire

RADIOLOGIEClich du thorax F+P FIBROSCOPIE BRONCHIQUE Systmatique et prcoceApprcie le sige, labondance

et lorigine du saignement

EXAMENS ORIENTSselon le contexte :

Recherche de BAAR (crachats et aspirations)TDM du thorax avec coupes finesArtriographie bronchique embolisation

(hmoptysies abondantes)Angioscanner spiral Scintigraphie pulmonaire

TUMEURS

Cancer bronchiqueprimitif +++

Mtastases pulmonairesTumeur carcinode

bronchique

BRONCHOPATHIESCHRONIQUES

DDB localise ou diffuse Mucoviscidose (le plus

souvent volue)

TUBERCULOSE

Active Squelles (dystrophies

bronchiques) Greffe aspergillaire Cancer sur cicatrice

CAUSES CARDIO-VASCULAIRES

OAP Embolie pulmonaire RM

MALFORMATIONSVASCULAIRES

Anvrysme artrio-veineux Squestration pulmonaire

CAUSES RARES

Syndrome de Goodpasture Hmosidrose pulmonaire

ENQUTE TIOLOGIQUE

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE


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Orientation diagnostique devant un

PNEUMOTHORAXet conduite tenir en situation durgence

A V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U

JUIN 1999

Dr J.L. JAGOTService de PneumologieHpital Robert Ballanger,

Aulnay-sous-Bois

PNEUMOTHORAX SPONTAN IDIOPATHIQUE DU SUJET JEUNE

TRAITEMENT

Aventis

Internat 2

A moyen et long terme

Gurison : ablation du drain aprs24 heures sans bullage

Bullage permanent : chirurgie aprs le10me jour

Rcidive : indication chirurgicale aprsla 2me rcidive. Thoracotomie ouvido-thoracoscopie avec symphysepleurale.

En urgence

Pneumothorax discret : surveillanceclinique et radiologique rpte

Pneumothorax moyen : exsufflation l'aiguille, pose d'un pleurocath et

aspiration douce (-10 -25 cm H20) Pneumothorax complet : drainage par

trocart thoracique (-20 -30 cm H20)et mise en aspiration douce

Pneumothorax suffocant : drainageurgent et oxygnothrapie fort dbit

CONFIRMATION PARRADIOGRAPHIE THORACIQUE

. hyperclart d'un hmithorax

. dcollement limit de 2 3 cm enpriphrie

. rechercher

. bulles parenchymateuses

. brides

. panchement pleural

. tat du poumon sous-jacent etcontrolatral

SIGNES VOCATEURS

. point de ct brutal

. toux d'irritation dyspne

. adulte jeune souvent longiligne

. diminution du murmure vsiculaire(unilatral)

. tympanisme et abolition des vibrationsvocales (unilatral)

Mais l'examen peut tre normal surtouten cas de forme incomplte

. Emphysme bulleux

. Pneumoconioses

. Cancer bronchique

.Traumatismes (fractures costales)

.Asthme

. Cathter veineux sous-clavier, ponction pleurale

.Ventilation mcanique (surtout avec PEEP)

. Syndrome interstitiel : histiocytose X, lymphangioleomyomatose

AUTRES TIOLOGIES

PANCHEMENT GAZEUX DE LA PLVRE


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Orientation diagnostique devant un

EPANCHEMENT LIQUIDIEN DE LA PLEVRE

JUIN 1999

H O E C H S T I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U

VOIR MENTIONS LGALES AU VERSO OCTOBRE 1998

EPANCHEMENT PLEURAL LIQUIDIEN

ASPECT CARACTERISTIQUE LIQUIDE CLAIR ET CITRIN

PLEURESIEPURULENTE HEMOTHORAX CHYLOTHORAX

THORAX F + P

INFECTIONSNEOPLASIES AUTRESTRANSSUDAT

(protides < 30 g/l)

Signes fonctionnels respiratoires(toux sche, douleur, dyspne)

Syndrome d'panchement liquidienAEG Clich systmatique

Aspect louche oupurulent

PN altrs, glucosebas

Bilan infectieux :hmocultures,culture du liquide,bilan ORL etstomato

Fibroscopiebronchique +/-sophage

Sang rouge avechmatocrite lev

Contexte detraumatisme duthorax +/- plaie

Aspect laiteux avectriglycrides > 5 g/l

Contexte post-opratoire ou post-traumatique du thorax

Noplasie mdiastinaleavec compression ducanal thoracique

Age > 50 ansDiagnostic = biopsies

Mtastases pleurales(adnocarcinome)

- panchement abondant,sro-hmorragique,rcidivant

- marqueurs tumoraux Extension d'un cancer

bronchique Msothliome : amiante,

plvre festonne,calcifications pleurales,Ac. hyaluroniqueaugment

Tuberculose- panchement riche en

lymphocytes etpauvre en glucose

- diagnostic = biopsie Bactriennes

dcapites- richesse en PN altrsVirales : contexte

clinique et richesse enlymphocytes

Embolie pulmonaire Collagnoses

(lupus, PR) Causes sous-

diaphragmatiques :pancratites, abcssous-phrnique

Post-traumatique

Insuffisancecardiaquegauche

Cirrhose Syndrome

nphrotique Demons-Meig Insuffisance

rnale

PONCTION PLEURALE EXPLORATRICE

Analyse SYSTEMATIQUE : cytologie, bactriologie (Gram,culture, BK), biochimie (protides, glucose)

Selon le contexte : amylase, marqueurs tumoraux, acidehyaluronique, lipides, Latex Waaler Rose, FAN

EXSUDAT (protides > 30 g/l)= Pleursie sro-fibrineuse




Aventis

Internat 3


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OPACIT RONDE

Orientation diagnostique devant des

OPACITS RONDES INTRAPULMONAIRES UNIQUES ou MULTIPLESA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U

JUIN 1999



Aventis

Internat 4

CRAINTE DU CANCER : 60 % des cas

LMENTS CLINIQUES LMENTS PARACLINIQUES EN L'ABSENCE DE DIAGNOSTIC

ge (cancer plus frquent aprs 50 ans) Profession (exposition poussires, vapeur ...)ATCD : tabac, tuberculose, cancer primitif Sjour en zone d'endmie parasitaire Examen clinique complet (foie, ganglions ...)

SYSTEMATIQUES Fibroscopie bronchique

(aspiration, biopsie)Analyse des crachats (BK)TDM thorax, PET-SCAN

SELON LE CONTEXTEAngiographie pulmonaireArtriographie bronchique Recherche de maladies

systmiques Srologie hydatidose Bilan d'oprabilit

NOPLASIES

Bronchiques (T, No ?) Mtastatique

TUMEURS BNIGNES

Carcinode bronchique(homogne, contoursnets, aspect frambois enfibroscopie)

Hamartochondrome(calcifications)

Lomyome, fibrome,lipome

INFECTIONS

Tuberculose(prdominance auxsommets +/- calcifications)

Aspergillome (grelot,srologie)

Abcs pulmonaire enconstitution

Infections rares(nocardiose, actinomycose)

KYSTES

Kyste bronchognique Kyste hydatique

MALADIESSYSTMIQUES

Granulomatose deWEGENER (+ rein et sinus)

Nodule rhumatode(localisation sous-pleurale)

NATURE OU ORIGINEVASCULAIRE

Fistule artrio-veineuse Infarctus pulmonaire Hmatome intra-

pulmonaire Squestration pulmonaire

(postro-basal)

DISCUTER Biopsie chirurgicale Ponction trans-paritale sous scanner

(ne pas faire si possibilit de canceroprable)

Thoracotomie

PRCISER LES CARACTRISTIQUES SUR LE CLICH STANDARD F + P

SIEGE : contact avec la paroi (angles de raccordement aigus), contact avec le mdiastin (signe de la silhouette) TAILLE : cancer probable si opacit > 3 cm EVOLUTIVITE (si clichs antrieurs) CONTOURS : malignit probable si irrguliers et relis au hile, bnignit si nets et rguliers TONALITE ET STRUCTURE : homogne (plutt volutif) ou htrogne : calcifications (plutt bnin), clart centrale (abcs, cancer abcd, caverne), bronchogramme arique SIGNES ASSOCIES : autres opacits, adnopathies mdiastinales, troubles de la ventilation, lyse costale, panchement pleural

DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE


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JUIN 1999




DIAGNOSTIC TIOLOGIQUE DES ADNOPATHIES MDIASTINALES

BENIGNES. Sarcodose : bilatrales, symtriques, interbronchiques,

polycycliques, NON compressives

. Primo-infection tuberculeuse : souvent unilatrale, paratrachale, chancre d'inoculation

. Silicose : bilatrales avec calcifications priphriques +++

. Infections

MALIGNES. Hmopathies malignes (Hodgkin, LNH, sarcomes) :

asymtriques et compressives (atlectasie, syndromecave suprieur)

. Mtastases d'un cancer loco-rgional : cancer broncho-pulmonaire (neuroendocrine), sophagien, thyrodien, mammaire,ou extra-thoracique

Aventis

Internat 5

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE ET TIOLOGIQUE. Clich du THORAX F et P +++. Scanner thoracique. En fonction du sige et du contexte : fibroscopie

digestive, fibroscopie bronchique, BK, TOGD,scintigraphie thyrodienne, chocardiographie,mdiastinoscopie, IRM mdiastinale

DIAGNOSTIC FACILE si maladie EXTRA-THORACIQUEconnue :

. Cancer, lymphome

.Affection cardiovasculaire

. Maladie gnrale

MDIASTIN ANTRIEUR. Suprieur et moyen

- Gotre- Anvrysme de l'aorte- Tumeur de la loge thymique(thymome, lymphome,dysembryome)

- Adnopathies

. Infrieur- Kyste pleuro-pricardique- Hernie de la fente de Larrey- Frange graisseuse- Adnopathies

MDIASTIN MOYEN-Adnopathies- Kyste bronchognique- Anomalie vasculaire

MDIASTIN POSTRIEUR- Anvrysme de l'aorte- Neurinome- Hernie hiatale- Cancer de l'sophage- Spondylite- Adnopathies

Ant Moyen Post

OPACIT MDIASTINALE

Orientation diagnostique devant des

ADNOPATHIES MDIASTINALES et TUMEURS MDIASTINALES


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ASTHME

ENQUTE ALLERGOLOGIQUE BILAN PR-THRAPEUTIQUE

TRAITEMENT DE FOND

ASTHMEPhysiopathologie, tiologie, diagnostic, volution, traitement


JUIN 1999



Aventis

Internat 92

CLASSIQUEMENT :

SYNDROME OBSTRUCTIF NORMALES

ASTHME INTERMITTENT ASTHME PERSISTANT LGER ASTHME PERSISTANT MODR ASTHME PERSISTANT SVRE

PLUS RAREMENT

ATCD familiauxAtopie Facteurs dclenchants Eosinophilie IgE totales spcifiquesTests cutans

Toux spasmodique Hyperscrtion bronchique Gne respiratoire sans perception de sifflements

= pisodes de dyspne paroxystique sifflante,rversibles spontanment ou sous traitement

Symptomes rares < 1/sem EFR normales entre les crises :

- VEMS ou DEP 80% thorique- Variabilit < 20%

2-mimtiques la demande

1 2 crises par semaineVEMS ou DEP > 80% thorique

Variabilit 20-30% Corticodes inhals : 500-800 g

Symptomes > 1/jVEMS ou DEP : 60-80% thorique

Variabilit > 30% Corticodes inhals : 800-2000 g2mimtiques de longue dure daction

Symptomes persistantsVEMS ou DEP < 60% thorique

Variabilit > 30% Corticodes inhals : 800-2000 g2mimtiques de longue duredaction et corticodes oraux

Rversibilit avec variations duVEMS > 20 % par 2-mimtiquesinhals ou corticodes per os

Si doute diagnostique : testhyperractivit (mtacholine, effort)

SVRIT DE LASTHME Frquence et gravit des crises Gne dans l'activit quotidienne Consommation de 2-mimtiques

DEGR D'OBSTRUCTION AUX EFR : VEMS, DEP(dbit expiratoire de pointe)

FACTEURS FAVORISANTS OU AGGRAVANTS

Tabac, exposition aux allergnes Infection ORL ou bronchique Mdicaments ( bloquants ) Reflux gastro-sophagien

EFR


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RISQUE DA.A.G.

SIGNES DE GRAVIT RECHERCHERDEVANT TOUTE CRISE D'ASTHME

RENFORCEMENT URGENT DU TRAITEMENT

TRAITEMENT URGENT

ASTHME AIGU GRAVEPrvention, diagnostic et conduite tenir en situation durgence

avec la posologie mdicamenteuseA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U

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Aventis

Internat 93

ASTHME INSTABLE

HOSPITALISATION EN RANIMATION

Augmentation de la frquence des crises Grandes variations diurnes ( 20 %) du DEPAggravation du "morning dip"Aggravation progressive du DEP "Attaque d'asthme"Augmentation progressive de la consommation

de 2-mimtiques

Corticothrapie orale +++

Antibiotiques si infection 2-mimtiques, thophylline Contrle d'autres facteurs aggravants

Oxygnothrapie nasale 2-mimtiques en nbulisation :

- Terbutaline : 10 mg (2 dosettes)

- Salbutamol : 5 mgau masque pendant 10-15 minutes renouveler jusqu amlioration(pas de limite de doses)

2-mimtiques en IV, traitement de 2me intention :- Salbutamol : 0,5-1 mg/h- augmentation progressive des doses

Corticothrapie IV- Mthylprdnisolone : 80 mg IV, renouveler

Hydratation, apports potassiques

SIGNES RESPIRATOIRES Impossibilit de parler Orthopne Polypne 30/mn Cyanose, sueurs

Abolition du murmure vsiculaire SIGNES HMODYNAMIQUESTachycardie 110/mn Pouls paradoxal > 20 mmHg Choc, signes d'IVD

SIGNES NEURO-PSYCHIQUESAngoisse, agitationTroubles de la conscience, coma

DEP < 150 l/mn

GAZOMTRIE Hypoxie constante Normo, voire hypercapnie (gravit ++)

CLICH DE THORAX Distension thoracique Recherche de complications :

pneumothorax, pneumomdiastin, foyerparenchymateux

VALUATION FONCTIONNELLEVEMS, DEP


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CANCERS BRONCHIQUES A PETITES CELLULESpidmiologie, anatomie pathologique, tiologie, diagnostic, volution, traitement


JUIN 1999


Aulnay-sous-Bois

Aventis

Internat 94

SIGNES RESPIRATOIRES Toux, dyspne Hmoptysies Douleurs thoraciques

TRAITEMENT POLYCHIMIOTHRAPIE : cisplatine, toposide,

cyclophosphamide, doxorubicine Radiothrapie + chimiothrapie dans les formes

thoraciques pures Intrt des facteurs de croissance hmatopotiques

ATTEINTE MDIASTINALE Dysphonie Dysphagie Syndrome cave suprieur +++

METASTASE RVLATRICE Crbrale(s) Osseuse(s) Hpatique(s)

SIGNES GNRAUX Amaigrissement Fivre Syndrome paranoplasique

(Schwartz-Bartter, Cushing )

SURTOUT CHEZ UN FUMEUR DE > 40 ANS

RADIOGRAPHIE PULMONAIRE F + P

PIDMIOLOGIE 20% des cancers bronchiques Responsabilit du tabac +++

ANATOMO-PATHOLOGIE Tumeur neuro-endocrine avec cellules

en grains d'avoine Coloration positive pour la

chromogranine A Frquentes difficults de classement

histopathologique

VALUATION Tomodensitomtrie thoracique, abdominale (foie,

surrnales) et crbrale Scintigraphie osseuse ( biopsie ostomdullaire) Neuron spcific enolase (surveillance sous traitement) Examen ORL

VOLUTION Dissmination mtastatique prcoce (70% des cas au

moment du diagnostic) Rponse initiale partielle ou complte dans 90% des

cas sous chimiothrapie Rechutes prcoces avec mdiane de survie < 18 mois

Opacit parenchymateuse de taille variable Atelectasie Extension MEDIASTINALE frquente et prcoce

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

CANCER BRONCHIQUE A PETITES CELLULES

Visualisation de la tumeur : bourgeon, stnose

Elargissement d'perons bronchiques Compression extrinsque Atteinte proximale Biopsies multiples diriges


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CANCERS PIDERMODES ET ADNOCARCINOMES BRONCHIQUESpidmiologie, anatomie pathologique, tiologie, diagnostic, volution, traitement


JUIN 1999


Aulnay-sous-Bois

Aventis

Internat 95

SIGNES RESPIRATOIRES Toux, dyspne Hmoptysies Douleurs thoraciques

TRAITEMENT Seul traitement efficace : exrse chirurgicale complte

(survie 5 ans 40%) Stades I, II, IIIa : chirurgie (+ radiothrapie si N2) ou

chimiothrapie no-adjuvante puis chirurgie si IIIa Stades IIIb, IV : polychimiothrapie exclusive

(cisplatine, navelbine)

ATTEINTE MDIASTINALE Dysphonie Dysphagie Syndrome cave suprieur +++

MTASTASE RVLATRICE Convulsions, dficits neurologiques Douleurs osseuses

SIGNES GNRAUX Amaigrissement Fivre Syndrome paranoplasique

(hippocratisme digital)

SURTOUT CHEZ UN FUMEUR DE > 40 ANS

RADIOGRAPHIE PULMONAIRE F + P

PIDMIOLOGIE Cancer le plus rpandu dans le monde 21.000 dcs/an en France Responsabilit du tabac +++ Facteurs professionnels (amiante, )

ANATOMIE-PATHOLOGIE Epidermode : ponts d'union intercellulaireset/ou foyers de kratinisation (dveloppement endobronchique)

Adnocarcinome : de type acineux,papillaire ou bronchiolo-alvolaire ( dveloppement souvent parenchymateux)avec mucoscrtion inconstante

VALUATION Tomodensitomtrie thoracique, abdominale (foie,

surrnales) et crbrale Scintigraphie osseuse si douleurs ACE (valuation de la rponse au traitement) Epreuves fonctionnelles respiratoires Examen ORL

VOLUTIONCatastrophique si chirurgieimpossible (extension locale,mtastases)

Opacit arrondie, polylobe, de sige priphrique Extension mdiastinale (gros hile) Epanchement pleural, atelectasie Lyse osseuse

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

CANCER PIDERMODE OU ADNOCARCINOME

Visualisation de la tumeur : bourgeon, stnose Biopsies multiples tages Apprciation de l'extension endobronchique

(carne, bronche souche)


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BILAN DCLARATION DIAGNOSTIC

VOQUER LA TUBECULOSE PULMONAIRE

TUBERCULOSE MILAIRE

Correspond une dissmination hmatogne Radio typique, BK souvent ngatifs au dbut Diagnostic histologique : PBH, biopsies bronchiques

transbronchiques - PL systmatiqueTraitement urgent

Hmoptysies +++ (minimes)Toux expectorationTableau "pseudo-pneumonique"

Fivre tranante Sueurs nocturnesAmaigrissement

Prise en charge 100 % Enqute sujets contacts Dclaration obligatoire

RADIO souvent vocatrice Infiltrat des sommets +++ Caverne, nodule Chancre dinoculation et adnopathie satellite

Recherche de BK +++ BK expectorations ou tubage x 3 (ABgramme) Fibroscopie + aspiration (si BK ngatif au direct) PCR sur liquide pleural

Histologie : granulome pithliode etgigantocellulaire avec ncrose caseuse

DISSMINATION Etendue des lsions radiologiques, plvre Oriente sur la clinique (mninges,

testicules, ganglions) PRTHRAPEUTIQUE

Transaminases (INH, RFP) Ure, cratinine (PZA) Uricmie (PZA)

TERRAIN Pathologie associe, HIV

TUBERCULOSE PULMONAIRE et PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSEpidmiologie, diagnostic, volution, traitement, prvention


JUIN 1999



Aventis

Internat 96

SIGNES GNRAUX RADIO SYSTMATIQUE BILAN DUNE AUTRE LOCALISATIONSIGNES FONCTIONNELS RESPIRATOIRES VIRAGE DE LA

RACTIONTUBERCULINIQUE

- latente (simple virage des ractions tuberculeuses)Isoniazide 6 mois- patente = traitement dune tuberculose maladie

PRIMO INFECTION TUBERCULEUSE

INH + RMP + PZA : 2 mois puis INH + RMP : 4 mois suivantAssociations possibles : Rifater, Rifinah

TUBERCULOSE MALADIE

- clinique : poids, courbe thermique/mois- radiologique M0 M1 M2 M6- bactriologique : examen des crachats J15 et M2 ?- observance : couleurs des urines, ictre- tolrance : bilan hpatique, uricmie

SURVEILLANCE

TRAITEMENT


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SARCODOSE ?

Examen normal le plus souvent Anergie tuberculinique Lymphopnie, hypergammaglobulinmie ? Hypercalciurie des 24 h Hyperlymphocytose CD4 + en LBA avec CD4/CD8

TDM thorax (coupes fines) : rpart ition des lsions en pribronchovasculaire

SARCODOSEDiagnostic, volution, traitement

JUIN 1999

SIGNES FONCTIONNELS

PRCISER LE STAGING

RECHERCHE DU GRANULOME SARCODOSIQUE

RECHERCHE D'UNE LOCALISATION GRAVE RETENTISSEMENT RESPIRATOIRE

DCOUVERTE FORTUITE +++

SURVEILLANCE

BILAN D'UNE LOCALISATION EXTRA-THORACIQUE

Type I : adnopathies hilaires bilatralesType II : adnopathies intrathoraciques et infiltration

pulmonaire diffuseType III : infiltration pulmonaire sans adnopathie mdiastinaleType IV : fibrose pulmonaire

Bronchiques tages ( transbronchiques) Glandes salivaires accessoires +++ Sarcodes cutans Mdiastinoscopie, biopsie pulmonaire chirurgicale

il (uvite) : fond dil Cur (myocardite) : lectrocardiogramme

SNC Rein (nphropathie interstitielle)

EFR + DL CO + gazomtrie Gazomtrie l'effort si syndrome

interstitiel

DissminationAnciennet

Tolrance volutivit

Clinique Radio + TDM EFR - DL CO

Dyspne d'effortToux Signes gnraux

(Radio pulmonaire systmatique)

si localisation grave ou volutivit de la maladie

Biopsies




Uvite Syndrome polyuropolydipsique Sarcodes cutans, rythme noueux Parotidite bilatrale

RECHERCHER DES SIGNES VOCATEURS

PRDNISONE = 0,5-1 mg/kg/j pendant 3 mois Dcroissance lente Dure totale : 12-24 mois

Dpister une rechute ++

BILAN

CORTICOTHRAPIE

Aventis

Internat 97


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PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLE DIFFUSEtiologie et diagnostic


JUIN 1999



Aventis

Internat 98

SYNDROME INTERSTITIELPRCISER LASPECT RADIOLOGIQUE

Opacits linaires (lignes de Kerley) Micronodules, macronodules Lsions associes : - syndrome alvolaire

- atteinte hilaire et/ou mdiastinale- panchement pleural

APPRCIER LE RETENTISSEMENT

Dyspne, cyanose, signes droits Gaz du sang : repos, effort EFR et DLCOVO2 max

CLINIQUE

Mdicaments +++ Prise de paraffine Profession (poussires, vapeurs) Signes gnraux, arthralgies,

syndrome sec Cardiopathie connue Noplasie, immunodpression

SCANNERavec coupes millimtriques

Type et rpartition des images Mdiastin (adnopathies)

LAVAGE ALVOLAIRE

Typage lymphocytaire Parasitologie, virologie, mycobactries Biopsies bronchiques tages ou

transbronchiques

EXAMENS ORIENTSselon les premiers rsultats :

Immunologie : ANCA, Latex, Waaler-Rose, FAN,complment

Dosage de langioconvertase Ex OPH, biopsie des glandes salivaires accessoires Srologie VIH Marqueurs tumoraux Prcipitines aviaires, poumon de fermier

Biopsie pulmonaire chirurgicale si tout est ngatif

SYNDROME INTERSTITIELSUBAIGU/CHRONIQUE

SYNDROME INTERSTITIELAIGU

OAP Infections : mycoplasme, viroses,

pneumocystose, miliaire tuberculeuseAlvolite allergique extrinsque Lymphangite carcinomateuse Pneumopathie mdicamenteuse

FACTEURS EXOGNES

Poussires minrales :pneumoconiose (silicose)

Poussires organiques : alvoliteallergique extrinsque

Vapeurs, fumes

FACTEURS IATROGNES

Amiodarone, bta-bloquants Huile de paraffineAntitumoraux : blomycine,

mthotrexate, busulfanAutres mdicaments Radiations ionisantes

MALADIES SYSTMIQUES

Sarcodose +++ PR, lupus, Wegener, sclrodermie,

Gougerot-Sjgren Histiocytose X

FIBROSE IDIOPATHIQUE= diagnostic dlimination

ENQUTE TIOLOGIQUE


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O C G S O S C S S G S CO S OSOCO S Dr J L JAGOT


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BRONCHITE AIGUS, PNEUMOPATHIES INFECTIEUSES AIGUS Y COMPRIS NOSOCOMIALEStiologie, diagnostic, volutuion, traitement


JUIN 1999



Aventis

Internat 100

SIGNES FONCTIONNELS

RESPIRATOIRES Douleurs thoraciquesToux Expectorations sales Foyer de crpitants auscultatoire

FIVRE

FRISSONS

ANOMALIES RADIOGRAPHIQUES

PULMONAIRES Opacit alvolaire systmatiseavec bronchogramme arien

Opacits rticulo-nodulaires

SIGNES DE GRAVIT

HOSPITALISATION

Hmocultures +++ Prlvements endobronchiques Mesures symptomatiques

ADULTE SAIN

SUSPICIONDE PNEUMOCOQUE

Amoxicilline : 3 g/j(7 10 jours)

SUSPICIONDE GERME ATYPIQUE

Macrolide : 2 3 g/j(14 jours)

Rvaluation systmatique 48 H

SUJET Get/ou BPCO

AmoxicillineAmoxicilline + acide clavulanique

si inhalation

PNEUMOCOQUE

Amoxicilline : 3 g/j

PAS DE CERTITUDEBACTRIOLOGIQUE

Association de :Amoxicilline/acide clavulanique (ou C3G) Macrolides

PAS DE SIGNES DE GRAVIT

PNEUMOPATHIE AIGU

SIGNES DE GRAVIT ?

Polypne, signes neurologiques, collapsus Co-morbidit (alcool, diabte) Immunodpression

BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE EMPHYSME

Dr J L JAGOT


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TRAITEMENT MDICAMENTEUX Bronchodilatateurs (salbutamol, terbutaline)Atropiniques en spray si hyperscrtion Corticothrapie courte si hyperractivit

bronchiqueAntibiothrapie si surinfection bronchique

(amoxicilline acide clavulanique, quinolones)

BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE,EMPHYSMEpidmiologie, tiologie, physiophatologie, diagnostic, complications,

prvention, traitement, posologie de loxygnothrapieA V E N T I S I N T E R N A T E S T D I R I G P A R : W I L L I A M B E R R E B I , P A T R I C K G E P N E R , J E A N N A U

JUIN 1999



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Internat 101

TROUBLE VENTILATOIRE

OBSTRUCTIF VEMS/CV < 70%

BILAN CARDIO-RESPIRATOIRE

VEMS actuel (< 1 litre ?) Rapidit de la baisse du VEMS ? Insuffisance cardiaque droite ? Hypoxmie ? Hypercapnie ? Antcdents dinsuffisance respiratoire aigu ?

PIDMIOLOGIE ET TIOLOGIE

Premire cause de mortalit par maladie respiratoire(20 000 dcs/an) Prdominance masculine (80%) Rle du TABAC +++ (polluants atmosphriques?)

PHYSIOPATHOLOGIE

Altrations morphologiques des petites voies ariennesAltration de la rtraction lastique pulmonaire(Emphysme) INGALIT DES RAPPORTS VENTILATION/PERFUSION

BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE

Expectorations frquentes, toux Rechercher pathologies associes :

- thylisme ?- artriopathie ?- infections : ORL, bronchique, tuberculose ? ATTEINTE DES VOIES ARIENNES

EMPHYSME

Distension thoracique (clinique, EFR, RP) Hyperclart radiologique (RP, TDM du thorax) DESTRUCTION DU PARENCHYME PULMONAIRE

ASTHME DYSPNE CONTINUE

Correspond un asthme vieilli Hyperractivit bronchique, pas toujours retrouve

linterrogatoireVariabilit des dbit-volumes inconstante et

non spcifique

TRAITEMENT

VACCINSAntigrippal (1 an)Antipneumococcique (5 ans)

OXYGNOTHRAPIE NASALE Si PO2 55 mm Hg en air

ambiant sur 2 mesures Si HTAP secondaire et/ou

polyglobulie

MESURES SYSTMATIQUES

Arrt du tabac +++ radication des foyers infectieux (ORL, dents) Mesures hygino-dittiques Kinsithrapie respiratoire si emcombrement

DIAGNOSTIC

Dyspne dintensit croissanteToux productive Parfois variabilit de la dyspne

(hyperractivit bronchique)

EMBOLIE PULMONAIRE Dr J L JAGOT


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EMBOLIE PULMONAIREtiologie, physiopathologie, diagnostic, volution, traitement


JUIN 1999


Aulnay-sous-Bois

Aventis

Internat 103

SIGNES DE GRAVIT +++

Syncope Frquence cardiaque >110/min Signe de cur pulmonaire aigu Echocardiographie : dilatation des cavits droites, HTAP

NGATIVE

= pas dEP

DYSPNE

FACTEURS FAVORISANTS

Alitement, pltre, phlbite Chirurgie orthopdique Cancer

Hparine ds suspicion (place des HBPM en cours dvaluation) Relais AVK prcoce Oxygnothrapie endonasale Dobutamine, remplissage, fibrinolyse si gravit Filtre cave si :

- contre-indication aux anticoagulants

- rcidive en cours de traitement bien conduit

SYNDROME DOULOUREUXTHORACIQUE

AUTRES SIGNES

HmoptysieTachycardie

EMBOLIE PULMONAIRE ?

Radiographie pulmonaire face

D-Dimres (Elisa) : valuer

RADIOGRAPHIE NORMALE

POSITIVE

= haute probabilit

DOUTEUSE

(non contributive)

NGATIF POSITIF

EP certaine

(lacune endoluminale)

ANGIOSCANNER

SPIRALE

SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE VENTILATION/PERFUSION

RADIOGRAPHIE ANORMALE

(infarctus, ascension de coupole,atlectasie en bande)

ECHODOPPLER veineuxdes membres infrieurs

ANGIOGRAPHIEPULMONAIRE

TRAITEMENT

E.P.

Pneumologie internat resumé

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