Diagnostic et prise en charge des Maladies d’Alzheimer et Apparentées

Sémiologie de la maladie d’Alzheimer : le point de vue du

gériatrePr Marc VERNYCentre de gériatrie, CMRR Paris sud

DHU FAST

Hôpital Pitié-Salpêtrière

marc.verny@aphp.fr

Conflit d’intérêt

Intérêts financiers dans une entreprise Néant

Propriétaire, dirigeant, employé, participation à un organe décisionnel d'une entreprise

Néant

Autres activités régulières dans une entreprise NéantEssais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non

principal, collaborateur à l'étudePHRC ConfuRiv (Ttt et placebo fournis par Novartis)

Investigateur Etude REFLEX Novartis

Interventions ponctuelles : rapports d'expertise Néant

Interventions ponctuelles : activités de conseil Board démence Novartis; Board démence EisaiRéalisation d’un diaporama femmes et MA (MSD)

Conférences : invitations en qualité d'intervenant

NDEG Novartis janv 2010, janv 2012, oct 2013 EUGMSFormation « jeunes pousses » Janssen, AMGEN 2012, 23ème

Atelier Français de Transplantation Sanofi mai 2016

Conférences : invitations en qualité d'auditeur (frais de déplacement et d'hébergement pris en charge par une entreprise)

CIFGG Nice oct 2010 (Novartis), JASFGG nov 2014 (Sanofi)

Versements substantiels au budget d'une institution dont vous êtes responsable

Néant

Proches parents salariés dans les entreprises visées ci-dessousNéant

Autres (à préciser)Remboursement de frais de déplacement EPU Besançon

Laboratoire LUNDBECK

DIU MA2 LilleNov 2019

Déclaration de liens dʼintérêts

De quoi allons nous parler ?

•Considérations générales autour de la plainte mnésique en population âgée à très âgée•Motifs de consultation :

- Cognitifs- Non cognitifs

•Présentation clinique de la MA :- Selon la littérature- En pratique

Qu’est-ce qu’un individu âgé ?

• Identification de sous groupes :

• “ Jeunes vieux ” (young-old); 6-7ème décade• “ Sujets âgés ” (middle-old); 7-8ème décade• “ Les plus vieux ” (oldest-old); 85 ans et plus

Réponse satisfaisante ?

Vieillissement réussiSujets indemnes de toutes maladies chroniques en bon état physique, cognitif et fonctionnel…

Pour certains, sujets “ super-normaux ” : absence de déclin significatif quelque soit la tranche d’âge ; dans cette même population, pour d’autres, quelques modifications.

Rowe JW, Khan RL; Science 1987

Vieillissement usuel

Vieillissement dit « physiologique » : possible FdR ou handicaps sensoriel par ex.Fonctions cognitives “ normales ” lors d’une évaluation clinique.Habituellement, modifications légères des fonctions cognitives; plus représentatifs de la population observée en pratique clinique.

Rowe JW, Khan RL; Science 1987

Place de la Fragilité ?Non fragile = vieill réussi ???

•Critères de Fried : perte de poids involontaire d’au moins 5 Kg au cours de la dernière année, sensation d’épuisement, faible endurance, réduction des activités physiques et ralentissement de la vitesse de marche.

Et donc excluant la cognition ???• Index de Rockwood : autre conception ; index de

comorbidités liés à la prédiction de mortalité

Robert Marchand, un centenaire très sportifFauja Singh, le marathonien centenaire

Une centenaire réalise son rêve, sauter en parachuteEn atterrissant, elle a levé les bras vers le ciel et a rendu grâces à Dieu : “c'était trop bon” “c'est trop cool” et elle veut de nouveau sauter.

Réussi ?Fragile ?

Réussi ?Fragile ?

Définition test neuropsychologiques « normaux » pour chaque classe d’âge

Idem pers. âgées

Pathologique

Nbre de pers

Z-score

Normes chez les très âgés, >90 ans• Peu de données, donc synthèse

intéressante.• 20 articles analysés chez sujets non

déments avec résultats moyens (+/-) et cut-off 10ème centile : MMS: 26,6 (+/-2,6)…•Des normes dispo pour les très âgés sur qq

tests en population française (MMS, Benton, Isaac test, Digit symbol…)

Legdeur et al., ARR, 2017; Giulioli et al., Arch Clin Neuropsy, 2016

Approches personnes âgées

Prendre en compte :

les troubles sensoriels,l’état thymique,le niveau culturel, l’isolement social et familial…

Approches personnes âgées

Ne pas céder au fatalisme ni à la facilité :« Bah, à son âge!... »

Toujours rechercher des facteurs extérieurs lors de modifications rapidesObsession des traitements (introduction ou arrêt, changement de doses, mvaise compréhension, inadéquation de la galénique…), des prises de toxiques, une pathologie intercurrente…

Quand la plainte est cognitive !

Cadre habituel de la consultation mémoire…

Différencier la plainte mnésique d’une autre atteinte cognitiveFréquence des troubles attentionnelsPlus rarement plainte aphasique, apraxique, visuo-spatiale… A reconnaître +++Trouver un informant fiable

Quand la plainte est non cognitive !

Cadre de la consultation gériatrique…

Tbles plus d’allure comportemental avec apathie au 1er plan, svt confondue avec une dépressionPb des tbles anxieux liés à une atteinte mnésique débutante !Pb de délire avec note persécutive +++ possible à des stdes variésEnjeu : penser/reconnaitre les tbles cognitifs !

Quand le patient est hospitalisé…

Penser à des manifestations d’un TNC majeur

Troubles psycho-comportementaux bruyants Perte d’autonomie avec maintien dom impossible…A évoquer systématiquement si confusionAEG avec perte de poids significativeMais aussi si chutes, troubles sphinctériens…

MA et 80 ans et +Lésions neuropath MA 60 à 70% des cas Décroissance à partir de 90-95 ans ? Fréq +++ « démence mixte » modif l’expression cliniqueClassiquement tbles mém épisodiq (id + jeunes) et évol TNCL et TNCMMA av/ap 65 ans avec tbles exéc, visuo-spatiaux et praxiq > jeunes et mém sémantiq > « vieux »Fomes atypiques plus raresStde TNCL fréq apathie, anxiété et dépression, puis délire (persécution). Fréq tbles rythme circadien pfs précocesMoindre évolutivité chez + âgés discutée…Farfel et al. Acta Neuropathol Commun 2019; Pierce et al. Neurol Clin 2017; Joubert et al. Cortex 2016; Barnes et al. JAD 2018; Eldhom et al. JAD 2018

Progression des ADL chez les non déments et les déments avec 0 comorbid, 1 ou 2 et

plusAge moyen de 85 ans !...

D’autant plus significatif qu’en début d’évolution

Lien non significatif avec le MMS

Mixed brain pathologies account formost dementia cases in community dwelling

older persons

141 consecutive deceased and autopsiedcommunity-dwelling oldersubjects from the RushMemory and Aging Project

Schneider et al. Neurology 2007

Mixed brain pathologies

Démence clinique = Pathol mixtes ??

Schneider et al. Neurology 2007

Brenowitz et al.

Ce qu’il faut retenir…Ø Savoir tenir compte des particularités de la

population âgéeØ Peu d’études spécifiques chez les oldest-oldØ Effort à faire ds la caractérisation des

pathologies en causeØ Importance des comorbidités cérébrales mais

aussi de la multimorbiditéØ Impact sur l’évolution ???

Références-clefsØ Gardner RC, Valcour V, Yaffe K. Dementia in the oldest old: a multi-factorial

and growing public health issue. Alzheimers Res Ther 2013;5:27.Ø Pierce AL, Bullain SS, Kawas CH. Late-Onset Alzheimer Disease. Neurol Clin

2017;35:283–93.Ø Joubert S, Gour N, Guedj E, Didic M, Guériot C, Koric L, et al. Early-onset and

late-onset Alzheimer’s disease are associated with distinct patterns of memory impairment. Cortex 2016;74:217–32.

Ø Nelson PT, Dickson DW, Trojanowski JQ, Jack CR, Boyle PA, Arfanakis K, et al. Limbic-predominant age-related TDP-43 encephalopathy (LATE): consensus working group report. Brain 2019;142:1503–27.

Ø Verny M, Duyckaerts C. Cognitive déficit in the oldest-old Rev Neurol (numspecial sous presse)

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Merci de l’invitation ce jour et de votre attention!Merci à toute l’équipe du Centre de Gériatrie Pitié-Salpêtrière

Merci aux patients et familles grâce à qui nous apprenons tous les jours !