Session 13. Résistance aux antimicrobiens

Les comités pharmaceutiques et

thérapeutiques

Résistance aux antimicrobiens

VIH/SIDA IRA (pneumocoques)

Diarrhée (Shigella)

Tuberculose multi-résistante

SARM, SARV, ERV, et autres infections nosocomiales

Grippe aviaire

Tuberculose ultra-résistante

Paludisme multi-résistant

SARM commu-nautaire

Gonococcie multi-résistante

La menace de la résistanceaux antimicrobiens

Objectifs

Comprendre la situation mondiale de la résistance aux antimicrobiens

Décrire le rôle du comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT) dans la lutte contre la résistance aux antimicrobiens

Commenter les stratégies à facettes multiples utilisées pour contenir la résistance aux antimicrobiens

Points principaux

Introduction

Situation mondiale et impact de la résistance aux antimicrobiens

Causes de la résistance aux antimicrobiens

Rôle du CPT dans la lutte contre la résistance aux antimicrobiens

Activité

Résumé

Introduction Les antimicrobiens ont largement contribué à la baisse

de la morbidité et de la mortalité dues aux maladies infectieuses et parasitaires

Ces résultats sont toutefois de plus en plus compromis par le problème, en augmentation rapide, de la résistance à ces médicaments

Bien utilisés, les CPT peuvent constituer un mécanisme puissant pour améliorer la gestion des antimicrobiens et contenir la résistance, notamment en milieu hospitalier

Situation mondiale de la résistance aux antimicrobiens (1)

Les agents pathogènes qui provoquent la tuberculose, le paludisme, les infections sexuellement transmissibles, la fièvre typhoïde, la dysenterie bactérienne et la pneumonie sont maintenant résistants ou multirésistants.

Jusqu’à 17% des cas de tuberculose sont multirésistants. Et, de plus en plus, la tuberculose ultrarésistante s’observe dans le monde entier.

Dans 81 des 92 pays où le paludisme est présent, la chloroquine n’est plus efficace.

Source: OMS. 2004. Country Data 2000–03, Containing Antimicrobial Resistance, Policy Perspectives on Medicine, Nov 20. Genève: OMS.

Situation mondiale de la résistance aux antimicrobiens (2) Salmonella typhi

La multirésistance a fait son apparition en tant que problème de santé publique en Asie.

Shigella La résistance à l’ampicilline, à la tétracycline, au cotrimoxazole et au

chloramphénicol est répandue en Afrique. Dans certaines parties d’Asie, on a trouvé jusqu’à 90% de résistance

à l’ampicilline et au cotrimoxazole. On observe l’émergence d’une résistance aux fluoroquinolones, la

seule option de traitement restante.

Vibrio cholerae Jusqu’à 90% des isolements sont résistants à au moins un

antibiotique. Sources: Okeke, I.N., et al. 2005. Antimicrobial Resistance in Developing Countries. Part I: Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–93. OMS. 2004.Country Data 2000–03.

Situation mondiale de la résistance aux antimicrobiens (3)

Streptococcus pneumoniae La résistance à la pénicilline et à l’érythromycine est

un problème émergent dans les pneumonies communautaires en Asie, au Mexique, en Argentine, au Brésil, au Kenya et en Ouganda.

La multirésistance (pénicilline + deux autres classes) en Afrique est de 25%; en Extrême-Orient, de 63%; au Moyen-Orient, de 18%; en Amérique latine, de 20%; en Europe orientale, de 12%; en Europe de l’Ouest, de 18%; aux Etats-Unis d’Amérique, de 26%.

Source: Okeke, I.N., et al. 2005. Antimicrobial Resistance in Developing Countries. Part I: Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–93.

Situation mondiale de la résistance aux antimicrobiens (4):Lorsqu’il n’y a plus d’options: exemple de N. gonorrhoeae

L’extension de la résistance à la pénicilline et à la tétracycline a obligé à les remplacer par un médicament de première intention plus coûteux. La résistance à la pénicilline va de 9 à 90% en Asie et dépasse 35% en Afrique subsaharienne et dans les Caraïbes

Les médicaments de remplacement se sont mis également à présenter des problèmes de résistance. Une résistance à l’azithromycine a été trouvée dans 16 à 72% des isolements dans les Caraïbes et en Amérique du Sud et la résistance aux quinolones est couramment rapportée en Asie et en Afrique.

La seule option restante pourrait être une céphalosporine de troisième génération très coûteuse.

Source: Okeke, I.N., et al. 2005. Antimicrobial Resistance in Developing Countries. Part I: Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–93.

La résistance aux antimicrobiens dans les hôpitaux

Jusqu’à 10% des patients hospitalisés contractent des infections nosocomiales.

L’hôpital représente une source importante d’infections résistantes aux médicaments.

Parmi les agents pathogènes hospitaliers figurent: SARM, Enterococcus faecium, E. faecalis, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, et Acinetobacter calcoaceticus.

Infections nosocomiales et résistance aux antimicrobiens

La transmission nosocomiale de micro-organismes multirésistants impliqués dans des infections communautaires courantes concerne le pneumocoque, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Shigella.

Les infections nosocomiales sont parmi les causes de décès les plus répandues dans les pays en développement.

Le transfert horizontal de gènes résistants d’une souche à l’autre peut également aggraver le risque d’infections nosocomiales résistantes.

Source: Okeke I. N.. et al. 2005. Antimicrobial Resistance in Developing Countries. Part I: Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–93.

Impact de la résistance aux antimicrobiens

Les conséquences pour l’individu et pour la santé publique sont énormes: Augmentation de la morbidité et de la mortalité Allongement de la période d’infectiosité, d’où un

risque accru de transmettre l’agent pathogène résistant à d’autres personnes

Augmentation des coûts directs (durée plus longue du séjour à l’hôpital, utilisation de médicaments de deuxième ou de troisième intention plus coûteux)

Coûts indirects (p. ex. arrêt de travail plus long)

Impact de la résistance aux antimicrobiens: exemple de la tuberculose multirésistante

Augmentation de la morbidité et de la mortalité Traitement 300 fois plus cher

Traitement standard = 20 dollars US (USD) Traitement de la tuberculose multirésistante = USD 6000

Traitement beaucoup plus long Taux de guérison beaucoup plus faible, même dans les

meilleurs centres

Infectiosité prolongée avec transmission de l’agent pathogène résistant aux autres membres de la communauté (impact sur la santé publique)

Impact de la résistance aux antimicrobiens: exemple de la tuberculose ultrarésistante

Les cas de tuberculose ultrarésistante – résistante à trois des six classes de médicaments de deuxième intention – ont un fort taux de mortalité et sont en augmentation.

En Afrique du Sud, une souche de tuberculose ultrarésistante a tué, en 2006, 52 personnes sur 53 cas identifiés, suscitant une vaste inquiétude dans le milieu de la santé publique.

Source: Singh, J.A., R. Upshur, and N. Padayatchi. 2007. XDR-TB in South Africa: No Time for Denial or Complacency. Public Library of Science Medicine 4(1):e50.

Impact de la résistance aux antimicrobiens: conséquences financières des infections nosocomiales à SARM

Les infections sanguines primaires d’origine nosocomiale dues à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline triplent presque le coût et prolongent le séjour à l’hôpital par comparaison avec les infections à S. aureus sensibles à la méticilline.

Agent pathogène Durée médiane du séjour à

l’hôpital (jours)

Coût total médian (USD)

Staphylococcus aureus sensible à la méticilline

4 9 661

Staphylococcus aureus résistant à la méticilline

12 27 083

Source: Abramson, M.A., and D.J. Sexton. 1999. Nosocomial Methicillin-Resistant and Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Primary Bacteremia: At What Costs? Infection Control and Hospital Epidemiology 1999; 20(6): 408–11.

Impact de la résistance aux antimicrobiens: conséquences financières du passage à un traitement à base d’artémisinine contre le paludisme

En raison de l’échec des traitements par la chloroquine ou la sulfadoxine-pyriméthamine, la plupart des pays d’Afrique touchés par le paludisme sont passés à un traitement combiné à base d’artémisinine, avec des conséquences financières importantes.

Médicament Coût du traitement chez l’adulte (USD)

Artéméther-luméfantrine (Coartem®)

2,4

Chloroquine 0,13

Sulfadoxine-pyriméthamine 0,14

Source: Omari, A.A., C. Gamble, and P. Garner. 2004. Artemether-Lumefantrine for Uncomplicated Malaria: A Systematic Review. Tropical Medicine and International Health 9(2):192–99.

Causes de la résistance aux antimicrobiens (1) Utilisation excessive et inappropriée des

antimicrobiens Prescription inappropriée Absence d’observance du traitement prescrit Demande du patient Incitations financières

Absence de réglementation de la disponibilité des antimicrobiens

Médicaments de mauvaise qualité

Causes de la résistance aux antimicrobiens (2)

Insuffisance de la lutte contre les infections dans les hôpitaux

Systèmes de santé publique inadaptés pour la gestion des antimicrobiens

Connaissances insuffisantes chez les prescripteurs et les utilisateurs

Publicité et influence des laboratoires pharmaceutiques

L’utilisation inappropriée, cause majeure de la résistance aux antimicrobiens

Les antimicrobiens sont parmi les médicaments les plus largement et les plus mal utilisés

Dans 20–50% des cas, l’utilisation chez l’homme est INUTILE

Dans 40–80% des cas, l’utilisation chez l’animal est d’un INTÉRÊT DOUTEUX

Source: Wise, R. et al. 1998. Antimicrobial Resistance Is a Major Threat to Public Health. British Medical Journal 317:609–10.

Les raisons de la prescription irrationnelle

• Lacunes de la formation• Incertitude du diagnostic• Formulaires et directives thérapeutiques standard non

disponibles ou non utilisés• Crainte d’un résultat insuffisant chez le patient et besoin de se

rassurer• Crainte des réclamations• Prescripteurs-dispensateurs financièrement incités à vendre

davantage de médicaments• Analyses microbiologiques non disponibles ou non utilisées• Demande de la part du patient• Incitations financières liées à la vente de médicaments• Influence des laboratoires pharmaceutiques

Stratégies mondiales de lutte contre la résistance aux antimicrobiens

CPT

Prévention

Amélioration des systèmes

de santé

Recherche

Lutte contre les infections

Qualité des médicaments

Surveillance

Réglementation

Information

Education desprofessionnels

et du public

Usage rationnel des

médicaments

Résistance

Approches principales de la lutte contre la résistance aux antimicrobiens

Développer de nouveaux antimicrobiens – ce n’est plus une option valable car très peu de nouveaux agents sont en cours de développement

Préserver l’efficacité des antimicrobiens existants – c’est la stratégie clé Usage rationnel des médicaments Stratégies de lutte contre les infections

Le CPT, un organisme clé à l’hôpital

Pour aider à préserver l’efficacité des antimicrobiens existants

Comment les CPT peuvent aider à préserver l’efficacité des antimicrobiens existants (1)

• Mise à jour et gestion d’une liste d’antimicrobiens pour le formulaire

• Elaboration de politiques concernant les acquisitions et la qualité des antimicrobiens

• Elaboration et mise à jour de directives et de protocoles pour les antibiotiques

• Elaboration de politiques concernant les antimicrobiens (par exemple antimicrobiens de réserve, niveaux de prescription, ordres stop automatiques, bons de commande pour antimicrobiens) afin d’améliorer le respect des directives et des protocoles

• Evaluation de l’utilisation des antimicrobiens selon des critères de pertinence préétablis et application de mesures correctrices

Comment les CPT peuvent aider à préserver l’efficacité des antimicrobiens existants (2)

• Mise en place d’une formation avant emploi et en cours d’emploi sur l’usage rationnel des antimicrobiens et la résistance aux antimicrobiens

• Contribution à la collecte et à la gestion des données de la surveillance des antimicrobiens et des informations sur la résistance en vue d’une action coordonnée avec le comité de lutte contre les infections

• Education des patients sur l’utilisation des antimicrobiens, y compris leur utilisation inappropriée, et pour encourager l’observance du traitement

• Appui aux activités de pharmacovigilance portant sur les antimicrobiens

Politiques d’utilisation des antimicrobiens: classification Antimicrobiens de première intention (utilisation non restreinte)

Utilisés par tous les prescripteurs sans approbation préalable par un prescripteur de rang supérieur

Antimicrobiens sans danger, efficaces et d’un prix raisonnable Utilisation restreinte

Pour les affections plus graves, dans certaines conditions Antimicrobiens plus récents de moins bonne innocuité et plus chers Les conditions d’utilisation pourraient être:

Infections spécifiques connues pour être sensibles à l’antimicrobien en question après culture et antibiogramme

Traitement empirique de suspicions d’infections pouvant engager le pronostic vital, en attendant les résultats de la culture et de l’antibiogramme

Contre-signature par un médecin chef approuvé par le CPT Antimicrobiens de réserve (utilisation très restreinte)

Pour les infections engageant le pronostic vital connues pour être résistantes aux autres antimicrobiens

Approbation nécessaire par le CPT ou le microbiologiste

Surveillance des profils de sensibilité aux antimicrobiens La surveillance est un élément essentiel de la lutte contre la

résistance aux antimicrobiens, car le personnel ne prendra ce problème au sérieux que lorsqu’il verra les données réelles

Utiliser les données Pour les soins aux patients Pour information dans le cadre du processus du formulaire, mais seulement

si les données ont été recueillies selon des méthodes appropriées Méthodes de collecte des données pour utilisation dans le cadre du

processus du formulaire Analyser séparément les isolements provenant d’infections communautaires

et ceux provenant d’infections nosocomiales Exclure les isolements réalisés en plusieurs exemplaires chez un même

patient Assurance de qualité concernant le laboratoire

Des données inexactes ou de mauvaise qualité sont pires que pas de données du tout

Des procédures d’assurance interne et externe de la qualité sont nécessaires pour le laboratoire

Le CPT peut créer un sous-comité des antimicrobiens chargé de diverses tâches Elaborer des politiques concernant l’utilisation des

antimicrobiens et les faire approuver par le CPT et par le personnel médical

Participer à l’évaluation et à la sélection des antimicrobiens pour la liste du formulaire et les directives

Organiser des programmes d’éducation à l’intention des prescripteurs et des patients

Surveiller l’utilisation des antimicrobiens et les profils de résistance

Traiter de toutes autres questions relatives aux antimicrobiens

Des attributions et un cadre d’activités sont définis pour le sous-comité

Sous-comité pluridisciplinaire Pharmacien clinique Microbiologiste Infirmier Médecin Pharmacien chef

Création d’un sous-comité des antimicrobiens au sein du CPT: l’expérience du Kenya, 2006

Avec l’aimable autorisation de: Sital Shah, Chief Pharmacist, Aga Khan University Hospital, Nairobi, Kenya. Ancienne participante au cours international de formation de formateurs pour les CPT, Malaisie, 2005.

Un bon de commande pour antibiotiques a fait l’objet d’un essai pilote dans une unité de soins intensifs (voir exemple dans le Guide du participant)

Le bon de commande s’est d’abord heurté à une forte résistance et il était peu utilisé

Des réunions d’information et de consensus ont été organisées pour le personnel de l’hôpital et les médecins du secteur privé

Fonctionnalité d’un sous-comité des antimicrobiens: l’expérience du Kenya (1)

Le CPT a présenté un rapport sur l’utilisation des antibiotiques avec des indicateurs simples et des données microbiologiques

La description et l’objet du bon de commande pour antibiotiques ont été présentés lors de la réunion de consensus

Cette réunion a permis une discussion sur les antibiotiques à limiter et sur la façon de réaliser un audit des pratiques

Le bon de commande pour antibiotiques est maintenant utilisé. Les résultats préliminaires montrent une baisse de l’utilisation des antimicrobiens coûteux à large spectre

Fonctionnalité d’un sous-comité des

antimicrobiens: l’expérience du Kenya (2)

Le succès des bons de commande d’antibiotiques: l’exemple de la Thaïlande (1)

Trois antimicrobiens coûteux à large spectre ont été limités: imipénem, vancomycine, et ciprofloxacine injectable

Les pharmaciens exigent un bon de commande complètement rempli avant de dispenser les médicaments

Le bon de commande pour antibiotiques sert de guide aux médecins pour donner des informations claires sur le diagnostic clinique et étiologique et sur les profils de résistance supposés des agents pathogènes

Source: Sirinavin, S. P., et al. 1998. Effect of Antibiotic Order Form Guiding Rational Use of Expensive Drugs on Cost Containment. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 29:636–42.

Le succès des bons de commande d’antibiotiques: l’exemple de la Thaïlande (2)

Les indications des médicaments à prescription restreinte figurent également sur le bon de commande

Les bons de commande sont examinés chaque jour par le sous-comité des antimicrobiens. Les résultats en sont communiqués aux prescripteurs par des spécialistes des maladies infectieuses et parasitaires au moins deux fois par semaine

En trois ans, des économies importantes (30%) ont été réalisées par l’hôpital

Le soutien de l’administration de l’hôpital au plus haut niveau est nécessaire

Exemple de politique de passage des antibiotiques IV à la voie orale: l’expérience du Royaume-Uni (1)

Problème: Utilisation excessive d’antimicrobiens coûteux à large spectre

Intervention: La pharmacie conduit la mise en oeuvre de directives internes. Des critères de traitement par voie IV et de passage à la voie orale sont établis

Contexte: Pas de spécialiste des maladies infectieuses et parasitaires; pas de stratégie de restriction de certains antimicrobiens

Source: McLaughlin, C.M., et al. 2005. Pharmacy-Implemented Guidelines on Switching from Intravenous to Oral Antibiotics: An Intervention Study. Quarterly Journal of Medicine 98:745–52.

L’expérience du Royaume-Uni (2)Directives internes pour le traitement IVet le passage à la voie orale

Contexte, justification, objectifs Reconnaissance des paramètres de sepsis Indications du traitement IV Culture d’un échantillon de sang si nécessaire

Diffusion des directives pour le passage de la voie IV à la voie orale

Directives affichées dans le bureau du médecin et dans le service de soins infirmiers Formation continue Dialogue et information mutuelle pharmacien-prescripteur

Réunion deconsensus

L’expérience du Royaume-Uni (3) Le passage de la voie IV à la voie orale était approprié

dans 90% des cas chez un groupe de patients, avec directives et retour d’information communiqués par le pharmacien (contre 17% dans un groupe sans intervention)

Le contact journalier avec les prescripteurs et le personnel infirmier renforçait l’adhésion aux directives

Cette initiative était positive pour le personnel infirmier, dont la charge de travail inutile s’est trouvée réduite

Les prescripteurs n’avaient pas l’impression d’être “commandés”

Le CPT peut collaborer avec d’autres services pour créer une synergie dans l’action

Avec le comité de lutte contre les infections,

pour réduire la propagation des agents pathogènes résistants

CPT

Avec la pharmacie, pour améliorer les Acquisitions et la

qualité des antimicrobiens

Avec le département de microbiologie, pour collecter et gérer les informations

Sur les agents pathogènes et les profils de résistance

Avec différents départements, pour la formation des étudiants, médecins,

pharmaciens, infirmiers et patients

Avec la direction de l’hôpital, pour élaborer

et mettre en œuvre des politiques

d’utilisation des antibiotiques

ActivitéChaque groupe identifiera les problèmes connus d’utilisation des antibiotiques dans les hôpitaux de ses membres et choisira un problème prioritaire.

• Quelle stratégie utiliserez-vous pour résoudre le problème d’utilisation des antibiotiques ? Comment utiliserez-vous le CPT (s’il existe) pour conduire ou soutenir le processus ?

• Comment surveillerez-vous l’application de votre stratégie ?

• Quels pourraient être les obstacles potentiels à la mise en œuvre de votre stratégie ?

Résumé (1)

Les antibiotiques sont les médicaments les plus largement et les plus mal utilisés, et ils contribuent au grave problème mondial, en augmentation, de la perte d’efficacité due à la résistance – l’utilisation inappropriée est le principal moteur de la résistance aux antimicrobiens

Les CPT jouent un rôle important pour préserver l’efficacité des antimicrobiens actuels et contenir le développement et la propagation de la résistance

Résumé (2) Stratégies clés

• Mise à jour et gestion d’une liste d’antimicrobiens pour le formulaire

• Elaboration de politiques concernant les acquisitions et la qualité des antimicrobiens

• Elaboration et mise à jour de directives et de protocoles pour les antibiotiques

• Elaboration de politiques en matière d’antimicrobiens (par exemple antimicrobiens de réserve, niveaux de prescription, ordres stop automatiques, bons de commande pour antimicrobiens) pour améliorer le respect des directives et des protocoles

• Evaluation de l’utilisation des antimicrobiens selon des critères de pertinence préétablis et application de mesures correctrices

Résumé (3) Stratégies clés (suite)

• Mise en place d’une formation avant emploi et en cours d’emploi sur l’usage rationnel des antimicrobiens et la résistance aux antimicrobiens

• Contribution à la collecte et à la gestion des données de la surveillance des antimicrobiens et des informations sur la résistance en vue d’une action coordonnée avec le comité de lutte contre les infections

• Education des patients sur l’utilisation des antimicrobiens, y compris leur utilisation inappropriée, et pour encourager l’observance du traitement

• Appui aux activités de pharmacovigilance portant sur les antimicrobiens

Résumé (4)

Les CPT doivent collaborer avec d’autres services pour créer une synergie dans l’action.