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Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques

Cours de formation

Guide du participant

Toutes sessions


Ce document a été réalisé avec le soutien de l’US Agency for International Development dans

le cadre de l’accord de coopération N° HRN-A-00-00-00016-00. Les opinions qui y sont

exprimées sont celles du ou des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les vues de l’US

Agency for International Development.

RPM Plus

RPM Plus est actif dans plus de 20 pays en développement et en économie de transition où il

fournit une assistance technique pour le renforcement des systèmes pharmaceutiques et des

systèmes de gestion des produits de santé. Le programme offre des conseils techniques et une

aide en matière de développement de stratégies et de mise en œuvre des programmes, d’une

part en améliorant la disponibilité de produits de santé – produits pharmaceutiques, vaccins,

fournitures et équipement médical de base – de qualité assurée dans des domaines tels que la

santé de la mère et de l’enfant, le VIH/SIDA, les maladies infectieuses et parasitaires et la

planification familiale, et d’autre part en assurant la promotion de l’usage approprié des

produits de santé dans le secteur public comme dans le secteur privé.

Citation

Ce document peut être reproduit avec mention de RPM Plus et de l’OMS. Veuillez utiliser la

citation suivante :

Management Sciences for Health et Organisation mondiale de la Santé. 2009. Les comités

pharmaceutiques et thérapeutiques : cours de formation. Soumis à l’US Agency for

International Development par le programme Rational Pharmaceutical Management Plus.

Arlington, VA : Management Sciences for Health.

Rational Pharmaceutical Management Plus

Center for Pharmaceutical Management

Management Sciences for Health

4301 North Fairfax Drive

Arlington VA 22203 Etats-Unis d’Amérique

Tél. : 703 524 6575

Télécopie : 703 524 7898

Courriel : [email protected]

Site Internet : www.msh.org/rpmplus

Développé en collaboration avec

l’Organisation mondiale de la Santé

Genève, Suisse


TABLE DES MATIÈRES

ABRÉVIATIONS ……………………………………………………………..………….… 8

SESSION 1. LES COMITÉS PHARMACEUTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES – VUE

D’ENSEMBLE ………………………………………………………………………….…. 10

Objectif et contenu ……………………………………………………………………….… 10

Introduction ……………………………………………………………………………….... 12

Problèmes d’utilisation des médicaments et nécessité d’un CPT ………………………….. 12

Rôle et fonctions d’un CPT ……………………………………………………………….... 14

Organisation d’un CPT ……………………………………………………………………... 18

Activité ……………………………………………………………………………………... 23

Résumé ……………………………………………………………………………………... 23

Annexe 1. Questionnaire sur les comités pharmaceutiques et thérapeutiques ……………... 25

SESSION 2. ÉLABORATION ET TENUE À JOUR D’UNE LISTE DU FORMULAIRE...29

Objectif et contenu ………………………………………………………………………….. 29

Définitions clés ……………………………………………………………………………... 29

Introduction ………………………………………………………………………………..... 30

Principes de gestion d’une liste du formulaire …………………………………………….... 31

Tenue à jour d’un système du formulaire …………………………………………………... 32

Processus de sélection des nouveaux médicaments ……………………………………….... 33

Critères de sélection des nouveaux médicaments …………………………………………... 34

Médicaments hors liste …………………………………………………………………….…38

Médicaments d’utilisation restreinte ………………………………………………………... 38

Dénominations communes internationales pour les médicaments ………………………….. 39

Ressources en matière d’information pour l’évaluation des nouveaux médicaments ……….39

Le formulaire ………………………………………………………………………………... 41

Activité 1. Addition d’un nouvel antibiotique à la liste du formulaire ……………………... 43

Activité 2. Analyse de la qualité d’une liste du formulaire : un exemple de liste d’AINS …. 43

Résumé ……………………………………………………………………………………….45

SESSION 3. ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ DES MÉDICAMENTS …………..….. 47

Objectif et contenu …………………………………………………………………………. 47

Introduction ………………………………………………………………………………… 48

Formuler la question ……………………………………………………………………….. 49

Trouver les preuves ………………………………………………………………………… 49

Quelles sortes de preuves ? ………………………………………………………………… 50

Evaluation de la qualité des preuves : quels sont les éléments d’un bon essai clinique ? …. 50

Qualité des essais non randomisés : que faut-il rechercher ? ………………………………. 59

Comprendre les chiffres ……………………………………………………………………. 60

Récapitulation sur les essais individuels …………………………………………………… 68

Stratégies de recherche documentaire et critères d’inclusion ……………………………… 70

L’utilisation des revues systématiques et des méta-analyses ………………………………. 70

Utilisation des preuves dans la prise de décision …………………………………………... 72

Activité 1. Comparaison entre antimicrobiens pour le traitement de la pneumonie ……….. 73

Activité 2. Interprétation des données : l’étude d’Helsinki sur les maladies cardiaques …... 73

Activité 3. Evaluation critique d’un article ………………………………………………… 74

Activité 4. Interprétation des données : un essai de médicaments comparant l’artésunate

et la méfloquine pour le traitement du paludisme …………………………………………...75


Annexe 1: Glossaire ………………………………………………………………….….… 77

Annexe 2: Liste de contrôle pour la detection des problèmes couramment rencontrés

dans les articles ……………………………………………………………………….……. 80

SESSION 4. ÉVALUATION ET GESTION DE L’INNOCUITÉ DES MÉDICAMENTS.. 84

Objectif et contenu …………………………………………………………………………. 84

Définitions clés ……………………………………………………………………………... 85

Introduction ………………………………………………………………………………… 85

Réactions indésirables ……………………………………………………………………… 86

Evaluations d’innocuité avant commercialisation ……………………………………….…. 89

Surveillance post-commercialisation ……………………………………………………….. 90

Mesures à prendre en cas de réactions indésirables de découverte récente ……………….... 92

Détermination de la causalité d’une réaction indésirable …………………………………... 92

Evaluation de la causalité en cas de suspicion de réaction indésirable ………………….…. 94

Implications pour le CPT ……………………………………………….…………………... 94

Evénements indésirables ………………………………………………………………….… 99

Prévention des erreurs médicamenteuses ……………………………………………….…. 100

Activité1. Rapport de cas d’anaphylaxie en relation avec la pénicilline ………………….. 103

Activité 2. Infection respiratoire aiguë chez un enfant de deux ans ………………………. 103

Activité 3. Réactions indésirables graves avec une association phentermine-fenfluramine..104

Résumé ………………………………………………………………………………….…..104

Annexe 1. Imprimé pour la notification des réactions indésirables ……………………….. 106

Guide pour l’évaluation de la gravité d’une réaction indésirable …………………. 107

Annexe 2. Algorithme de Naranjo pour l’évaluation de la causalité d’une réaction

Indésirable ………………………………………………………………………………… 108

SESSION 5. ASSURANCE DE LA QUALITÉ DES MÉDICAMENTS ………………... 109

Remerciements ………………………………………………………………………….… 109

Objectif et contenu ………………………………………………………………………... 109

Définitions clés ………………………………………………………………………….… 110

Introduction ……………………………………………………………………………….. 110

Déterminants de la qualité des médicaments …………………………………………….... 112

Eléments de base d’un programme complet d’assurance de la qualité ………………….… 113

Assurance de la qualité des médicaments : implications pour le CPT ………………….… 118

Activité 1. Questions et problèmes concernant l’assurance de la qualité ……………….… 120

Résumé ………………………………………………………………………………….…. 121

SESSION 6. ÉVALUATION DU COÛT DES MÉDICAMENTS ………….….…….……122

Objectif et contenu ……………………………………………………………….…….….. 122

Définitions clés ……………………………………………………………………………. 122

Introduction …………………………………………………………………………….….. 123

Coût d’un médicament ……………………………………………………………….……. 123

Méthodes d’évaluation économique ………………………………………………………. 124

Evaluation des études pharmaco-économiques …………………………………………… 134

Activité 1. Analyse de minimisation des coûts pour divers AINS ………………………… 135

Activité 2. Analyse coût-efficacité de deux traitements antipaludiques ……………………136

Résumé …………………………………………………………………………………….. 137

Appendice 1. Liste de contrôle pour l’examen des évaluations économiques …………….. 138


SESSION 7. IDENTIFICATION DES PROBLÈMES D’UTILISATION DES

MÉDICAMENTS ………………………………………………………………….……….141

Objectif et contenu ………………………………………………………………………… 141

Introduction ………………………………………………………………………….…….. 142

Partie A. Identification des problèmes d’utilisation des médicaments : études faisant

appel à des indicateurs …………………………………………………………………….. 143

Indicateurs pour les établissements de santé ………………………………………………. 143

Indicateurs utilisé dans les hôpitaux ………………………………………………………. 147

Activité 1. Calcul des indicateurs de prescription à partir d’ordonnances ………………… 149

Activité 2. Calcul des indicateurs de soins aux patients à partir de jeux de rôle mettant

en scène des consultations …………………………………………………………………. 149

Partie B. Identification des problèmes d’utilisation des médicaments : méthodes utilisant

des données globales ………………………………………………………………………. 149

Dose journalière définie …………………………………………………………………… 150

Analyse VEN ……………………………………………………………………………… 152

Analyse ABC ……………………………………………………………………………… 154

Activité 3. Réalisation d’une analyse VEN ……………………………………………….. 156

Activité 4. Réalisation d’une analyse ABC ……………………………………………….. 157

Activité 5. Réalisation d’une analyse ABC/VEN avec les données des participants ………158

Résumé …………………………………………………………………………………….. 158

Annexe 1. Feuilles de calcul pour les activités ……………………………………………. 160

Feuille de calcul 1. Imprimé pour l’indicateur de prescription ……………………………. 160

Feuille de calcul 2. Analyse ABC/VEN – Résultats des calculs et classement ……….……161

Feuille de calcul 3. Analyse ABC – Feuille de résultats ………………………………….. 162

SESSION 8. COMPRENDRE LES PROBLÈMES ASSOCIÉS À L’UTILISATION DES

MÉDICAMENTS – MÉTHODES QUALITATIVES ……………………………………..163

Objectif et contenu ………………………………………………………………………….163

Introduction …………………………………………………………………………………164


Application des méthodes qualitatives aux études sur l’utilisation des médicaments …….. 166

Méthodes qualitatives ……………………………………………………………………... 167

Discussions en groupe …………………………………………………………………….. 167

Entretiens approfondis …………………………………………………………………….. 168

Observations structurées ……………………………………………….………………….. 169

Questionnaires structurés ………………………………………………………………….. 170

Activité 1. Comment décider des questions à poser lors de l’utilisation des méthodes

qualitatives pour déterminer les raisons de l’usage excessif des antibiotiques dans votre

hôpital ……………………………………………………………………………………… 171

Activité 2. Elaboration d’un outil qualitatif pour rechercher les raisons d’une utilisation

aussi importante des antibiotiques dans un hôpital de district …………………………….. 171

Activité 3 (facultative). Préparation des questions pour un entretien avec les prescripteurs..172

Résumé …………………………………………………………………………………….. 173

Annexe 1. Exemple de questionnaire pour l’entretien avec les prescripteurs ………………174

SESSION 9. STRATÉGIES D’AMÉLIORATION DE L’UTILISATION DES

MÉDICAMENTS – VUE D’ENSEMBLE ………………………………………………... 176



Introduction ……………………………………………………………………………….. 177


Méthodes basées sur l’éducation pour améliorer l’utilisation des médicaments ………….. 178

Méthodes basées sur la gestion ………………………………………………………….… 183

Méthodes basées sur la réglementation …………………………………………………… 188

Choix d’une intervention ………………………………………………………………….. 189

Activité 1. Etude de cas : antibiotiques génériques et de marque …………………………. 192

Résumé …………………………………………………………………………………….. 192

SESSION 10. DIRECTIVES THÉRAPEUTIQUES STANDARD ………………………. 194

Remerciements …………………………………………………………………………….. 194


Définition clé ………………………………………………………………………………. 195

Introduction …………………………………………………………………………………195

Ce dont on a besoin : une solution contre l’anarchie thérapeutique ………………………..195

Etablissement des directives thérapeutiques standard ……………………………………... 198

Caractéristiques de base d’un bon recueil de directives thérapeutiques standard ……….… 200

Mise en œuvre des directives ……………………………………………………………… 202

Activité 1. Elaboration de directives qui seront utilisées pendant la visite sur le terrain …. 204

Activité 2. Etude de cas : Une deuxième édition ? Les traitements standard en Pagalie ….. 204

Résumé ………………………………………………………………………………….…. 205

Annexe 1. Etude de cas pour l’activité 2 ………………………………………………….. 206

Un matin, vers le milieu de l’année 1998 …………………………………………………. 206

Etat et système de santé en Pagalie ………………………………………………………... 206

La publication des traitements standard …………………………………………………… 207

Les schémas thérapeutiques dans les centres de santé en 1997 …………………………… 207

Une deuxième édition ? …………………………………………………………………….208

Annexe 2. Publications se rapportant à la préparation de directives thérapeutiques

standard ……………………………………………………………………………………..209

SESSION 11. ÉTUDES D’ÉVALUATION DE L’UTILISATION DES

MÉDICAMENTS …………………………………………………………………………. 211


Définition clé ………………………………………………………………………………. 211

Introduction ………………………………………………………………………………... 212

Pourquoi les études d’évaluation de l’utilisation des médicaments sont nécessaires ………212

Etapes d’une étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments …………………………214

Lorsque les études d’évaluation de l’utilisation des médicaments ne donnent pas les

résultats escomptés ………………………………………………………………………… 220

Activité 1. Elaboration d’une étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments ………. 221

Résumé …………………………………………………………………………………….. 221

Annexe 1. Exemple de critères d’évaluation de l’utilisation des médicaments : imprimé

pour la collecte de données sur l’amikacine ………………………………………………. 223

SESSION 12. LUTTE CONTRE LES INFECTIONS ……………………………………. 224



Activité 1. Description des pratiques de lutte contre les infections dans votre

Établissement ……………………………………………………………………………… 225

Introduction …………………………………………………………………………….….. 226

Epidémiologie des infections nosocomiales ………………………………………………. 227


Prévenir et combattre les infections nosocomiales : les comités de lutte contre

les infections …………………………………………………………………………….... 229

Stratégies de base pour réduire le risque d’infections nosocomiales …………………….. 230

Implications pour le CPT ………………………………………………………………… 238

Activité 2. Elaboration de recommandations pour votre établissement ……………….…. 240

Résumé …………………………………………………………………………………… 240

Annexe 1. Ressources sur Internet et sur CD-ROM : informations, directives

et protocoles sur la lutte contre les infections ……………………………………………. 242

SESSION 13. RÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS ………………………………. 244

Objectif et contenu ………………………………………………………………………... 244

Introduction …………………………………………………………………………….…. 245

Situation mondiale de la résistance aux antimicrobiens ………………………………….. 246

Interventions de lutte contre la résistance aux antimicrobiens …………………………… 250

Création d’un sous-comité des antimicrobiens au sein du CPT ………………………….. 257

Collaboration du CPT avec les services et les comités hospitaliers ……………………… 258

Activité …………………………………………………………………………………….259

Résumé …………………………………………………………………………………….259

SESSION 14. POUR DÉMARRER ……………………………………………………… 261

Remerciements …………………………………………………………………………… 261

Objectif et contenu ……………………………………………………………………….. 261

Aborder le problème ……………………………………………………………………… 261

Approche par étapes pour démarrer un CPT lorsqu’il n’en existe pas …………………… 262

Réactivation de CPT non fonctionnels …………………………………………………… 266

Activité …………………………………………………………………………………… 267

Résumé et conclusions …………………………………………………………………… 267

Annexe 1. Exemples de problèmes, leurs causes et leurs solutions ……………………… 268


ABRÉVIATIONS

A+L artésunate plus luméfantrine

A+M artésunate plus méfloquine

AB antibiotique

AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens

ANOVA analyse de variance

ARD différence de risque en valeur absolue

ARR réduction du risque en valeur absolue

AUC aire sous la courbe

AUD dollars australiens

BCG bacille Calmette-Guérin

BPF bonnes pratiques de fabrication

CD4 lymphocytes T helper humains exprimant

l’antigène CD4

CME concentration minimale efficace

cp comprimé

CPT comité pharmaceutique et thérapeutique

DALY nombre d’années de vie ajustées sur l’incapacité

DCI dénominations communes internationales

DDD dose journalière définie

DTC diphtérie-tétanos-coqueluche

DUE étude d’évaluation de l’utilisation des

médicaments (drug use evaluation)

DUR étude d’évaluation de l’utilisation des

médicaments (drug use review)

ERV entérocoques résistants à la vancomycine

ET écart type

g gramme

h heure

HbA1c hémoglobine glycosylée (ou glyquée)

HMO organisations de soins de santé

IC intervalle de confiance

ICAT outil d’évaluation de la lutte contre les infections

(Infection Control Assessment Tool)

ICER rapport coût-efficacité différentiel

IM intramusculaire

INRUD Réseau international pour l’usage rationnel des

médicaments

IRA infections respiratoires aiguës

ITT intention de traiter

IV intraveineux

IVRS infection des voies respiratoires supérieures

kg kilogramme

LME liste des médicaments essentiels

mcg microgramme

MDR-TB tuberculose multirésistante

mg milligramme

min minute


ml ou mL millilitre

MSH Management Sciences for Health

MUR étude d’évaluation de l’utilisation des

médicaments (medicine use review)

Nb, n ou N nombre

ng nanogramme

NNT nombre de patients devant être traités

OR odds ratio

OMS Organisation mondiale de la Santé

QALY nombre d’années de vie ajustées sur la qualité de

vie

QD une fois par jour

QOD une fois tous les deux jours

RCQI méthode d’amélioration rapide de la qualité

(rapid cycle quality improvement)

RMP rifampicine

RPM Plus Rational Pharmaceutical Management Plus

RR risque relatif

RRR réduction du risque en valeur relative

SARM Staphylococcus aureus résistant à la méticilline

SARV Staphylococcus aureus résistant à la

vancomycine

SCA syndrome coronarien aigu

SIDA syndrome d’immunodéficience acquise

SK streptokinase

SRO sels de réhydratation orale

SSP soins de santé primaires

tPA activateur du plasminogène

UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’enfance

UNIPAC centrale d’approvisionnement de l’UNICEF

USD dollars des Etats-Unis d’Amérique

VEN vitaux, essentiels, non essentiels

VIH virus de l’immunodéficience humaine

XDR-TB tuberculose ultrarésistante

Note : Dans tout ce cours, antimicrobiens est synonyme d’anti-infectieux.


SESSION 1. LES COMITÉS PHARMACEUTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES – VUE

D’ENSEMBLE

Objectif et contenu

Le comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT) est un élément essentiel du programme de

tout établissement de santé concernant la sélection, l’utilisation et la distribution des

médicaments. Il possède de nombreuses fonctions qui concourent au but général, à savoir

l’amélioration de la sélection et de l’usage rationnel des médicaments. Cette session donne

une vue d’ensemble du rôle et des fonctions de cet important comité et en décrit tous les

aspects.

Ce cours s’adresse aux praticiens qui font partie d’un CPT. La présente session porte, comme

l’ensemble du cours, sur les aspects techniques du travail du comité – sélection des

médicaments pour la liste du formulaire, identification des problèmes d’utilisation des

médicaments, promotion des interventions visant à améliorer l’utilisation des médicaments.

Les participants sont invités à se reporter à la section « Pour en savoir plus » pour tous

renseignements sur la création et la mise en œuvre d’un nouveau CPT. La publication de

l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques :

Guide pratique décrit étape par étape la marche à suivre pour créer un CPT.

Objectifs

A la fin de cette session, les participants seront capables de :

Comprendre le rôle du CPT

Comprendre la structure et l’organisation d’un CPT et ses relations avec les autres

comités hospitaliers

Comprendre les fonctions du CPT : rôle de conseil, élaboration de politiques et de

procédures, gestion du système du formulaire, identification des problèmes

d’utilisation des médicaments, promotion de stratégies destinées à améliorer

l’utilisation et l’innocuité des médicaments

Expliquer l’importance du CPT dans la promotion de l’usage rationnel des

médicaments, notamment en ce qui concerne les antimicrobiens et les injections

Préparation et matériel

Lire le Guide du participant

Lire le manuel de l’OMS Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques : Guide

pratique. (Voir ci-dessous « Pour en savoir plus ».)


Pour en savoir plus

Albrich WC, Monnet DL, Harbath S. 2004. Antibiotic Selection Pressure and Resistance in

Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes. Emerging Infectious Diseases

10(3):514–517.

American Society of Hospital Pharmacists. 1992. ASHP Statement on the Pharmacy and

Therapeutics Committee. American Journal of Hospital Pharmacy 49:648–652.

Goossens H, Ferens M, Vander Stichele R, Elseviers M, and the ESAC Project Group. 2005.

Outpatient Antibiotic Use in Europe and Association with Resistance : A Cross National

Database Study. Lancet 365(9459):579–587.

Hogerzeil HV. 1995. Promoting Rational Prescribing : An International Perspective. British

Journal of Clinical Pharmacology 39(1):1–6.

Laing RO, Hogerzeil HV, Ross-Degnan D. 2001. Ten Recommendations to Improve Use of

Medicines in Developing Countries. Health Policy and Planning 16(1):13–20.

Management Sciences for Health and World Health Organization. 1997. Managing Drug

Supply. 2nd ed. West Hartford, CT : Kumarian Press. (Partie III, Section A et Partie IV,

Section A, Chapitre 38.)

Management Sciences for Health. 1996. Manual for the Development and Maintenance of

Hospital Drug Formularies. Arlington, VA : MSH.

Organisation mondiale de la Santé (OMS). 2002. La sélection des médicaments essentiels

(Perspectives politiques de l’OMS sur les médicaments N° 4 ; WHO/EDM/2002.2). Genève :

OMS.

Organisation mondiale de la Santé (OMS). 2002. Promouvoir l’usage rationnel des

médicaments : éléments principaux (Perspectives politiques de l’OMS sur les médicaments

N° 5 ; WHO/EDM/2002.3). Genève : OMS.

Organisation mondiale de la Santé (OMS). 2003. Les comités pharmaceutiques et

thérapeutiques : pour un usage plus rationnel des médicaments. Médicaments essentiels : le

point N° 32:10.

Organisation mondiale de la Santé (OMS). 2004. Pharmacovigilance : assurer la sécurité

d’emploi des médicaments (Perspectives politiques de l’OMS sur les médicaments N° 9

(WHO/EDM/2004.8). Genève : OMS.

Organisation mondiale de la Santé (OMS). 2005. Les comités pharmaceutiques et

thérapeutiques : Guide pratique (WHO/EDM/PAR/2004.1). Genève : OMS.

Organisation mondiale de la Santé (OMS). 2005. Endiguer la résistance aux antimicrobiens

(Perspectives politiques de l’OMS sur les médicaments N° 10 (WHO/EDM/2005.1). Genève :

OMS.


Introduction

Définitions clés

Comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT) – Comité qui évalue l’utilisation clinique

des médicaments, élabore des politiques pour la gestion de l’utilisation et de l’administration

des médicaments et gère le système du formulaire1.

Comité du formulaire – Comité spécialement chargé de constituer, développer et tenir à jour

une liste de médicaments approuvés pour l’hôpital ou le dispensaire.

Liste du formulaire – Liste de médicaments approuvés pour utilisation dans le système de

santé par des prescripteurs autorisés.

Système du formulaire – Système d’évaluation et de sélection périodiques de médicaments

pour la liste du formulaire, de tenue à jour de la liste et de production de l’information sous

forme d’un manuel (le formulaire) ou d’une liste appropriés.

Problèmes d’utilisation des médicaments et nécessité d’un CPT

De nombreux pays consacrent 30 à 40 % de leur budget de santé aux dépenses

pharmaceutiques, et une grande partie de cet argent est gaspillée du fait de l’usage irrationnel

des médicaments et de procédures d’acquisition inefficaces. Parmi les autres graves

problèmes auxquels les établissements de santé sont confrontés figurent l’utilisation excessive

des antibiotiques, l’augmentation de la résistance aux antimicrobiens, la fréquence de plus en

plus grande des réactions indésirables et l’augmentation considérable des coûts associés à

l’utilisation des médicaments. Les CPT possèdent à la fois l’autorité et la structure nécessaires

pour sélectionner les médicaments appropriés pour la liste du formulaire, identifier les

problèmes d’utilisation des médicaments, promouvoir l’usage rationnel des médicaments et

aider à réduire les coûts pharmaceutiques.

Dans le monde entier, de nombreuses enquêtes ont mis en évidence un usage inapproprié des

médicaments. Les exemples qui suivent sont principalement tirés de Quick et al. (1997),

Managing Drug Supply, de la conférence internationale de 2004 sur l’amélioration de

l’utilisation des médicaments, du site Internet http://www.icium.org, et de la base de données

de l’OMS Database on Drug Use in Primary Health Care in Developing Countries, 2001–

2006. On peut accéder aux résultats de cette dernière (en anglais seulement) depuis le site

Internet de l’OMS :

Exposés présentés lors du Technical Briefing Seminar, qui se tient chaque année au

Siège de l’OMS à Genève :

http://www.who.int/medicines/areas/policy/en/index.html

Informations présentées aux délégués lors de la 60e Assemblée mondiale de la Santé

en 2007 :

http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/WHA60NGObriefingshortMay07.pd

f.

1 American Society of Hospital Pharmacists. 1992. ASHP Statement on the Pharmacy and Therapeutics

Committee. American Journal of Hospital Pharmacy 49:648–652.

http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/WHA60NGObriefingshortMay07.pdf

http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/WHA60NGObriefingshortMay07.pdf


Les données tirées de ces sources d’information montrent que :

30–60 % des patients des services de soins de santé primaires reçoivent des

antibiotiques, soit peut-être le double de ce qui serait nécessaire du point de vue

médical.2

6–90 % des patients des hôpitaux universitaires reçoivent des antibiotiques

inappropriés (d’après Hogerzeil 1995, pp. 1–6).

Une surveillance standardisée de l’utilisation des antibiotiques en ambulatoire en

Europe montre qu’en 2002, la France a consommé trois fois plus d’antibiotiques que

les Pays-Bas, bien que ces pays soient géographiquement proches et aient

probablement une répartition des cas similaire (Goossens et al. 2005). La surveillance

de la résistance aux antimicrobiens en Europe et dans certains autres pays a montré

que la résistance de S. pneumoniae à la pénicilline est corrélée avec l’utilisation de cet

antibiotique, c’est-à-dire que les pays qui utilisent davantage d’antibiotiques ont

également davantage de problèmes de résistance (Albrich, Monnet, Harbath 2004).

Globalement, au niveau des soins de santé primaires dans les pays en développement,

moins de 70 % des cas de pneumonie sont traités par un antibiotique approprié, et plus

de la moitié de tous les cas d’infections virales des voies respiratoires supérieures sont

encore traitées à tort par des antibiotiques ; de plus, les médecins, les infirmiers et le

personnel paramédical semblent tous avoir les mêmes pratiques (WHO/PSM,

Database on Medicines Use in Primary Health Care in Developing Countries, 2007).

Globalement, pour le traitement de la diarrhée aiguë au niveau des soins de santé

primaires dans les pays en développement, moins de la moitié des cas sont traités de

façon appropriée par une solution de réhydratation orale, et plus de la moitié sont

encore traités par des antimicrobiens, ce qui est rarement nécessaire ; de plus, le

traitement dans le secteur privé est de bien moins bonne qualité que dans le secteur

public (WHO/PSM, Database on Medicines Use in Primary Health Care in

Developing Countries, 2007).

Environ la moitié de l’ensemble des patients des services de soins de santé primaires

dans les pays en développement de toutes les régions ne sont pas traités conformément

aux directives cliniques (WHO/PSM, Database on Medicines Use in Primary Health

Care in Developing Countries, 2007).

5–50 % des patients des services de soins de santé primaires reçoivent des injections,

dont près de 90 % ne sont pas nécessaires du point de vue médical. Un grand nombre

de ces injections ne sont pas réalisées de façon stérile, ce qui entraîne la propagation

d’infections transmises par le sang comme les hépatites B et C et le VIH/SIDA

(d’après : 1) Managing Drug Supply 1997 ; 2) Simonsen 19993 ; 3) Hutin 2003

4).

2 Management Sciences for Health and World Health Organization. 1997. Managing Drug Supply. West

Hartford, CT : Kumarian Press. 3 Simonsen L et al. 1999. Unsafe injections in the developing world and transmission of bloodborne pathogens :

a review. Bulletin of the WHO 77:789–800. 4 Hutin YJ, Haurin AM, Armstrong GL. 2003. Use of injections in healthcare settings worldwide, 2000 :

literature review and regional estimates. British Medical Journal 327:1075.


Le CPT d’un établissement de santé assume de nombreuses responsabilités qui, lorsqu’il

fonctionne bien, auront un impact positif sur les soins de santé. Il n’est pas facile de mesurer

la valeur globale d’un CPT, mais de nombreuses autorités s’accordent pour reconnaître qu’il

s’agit d’un élément très utile de tout système global de soins de santé. Parmi les bénéfices

majeurs qu’apporte un CPT fonctionnel figurent :

Sélection, pour la liste du formulaire, de médicaments efficaces, sans danger, de bonne

qualité et d’un bon rapport coût-efficacité

Identification des problèmes d’utilisation des médicaments, ce qui peut conduire à une

amélioration de l’utilisation des médicaments, notamment en ce qui concerne les

antimicrobiens

Amélioration de l’utilisation des médicaments, et notamment des antimicrobiens

Amélioration de la qualité des soins et de l’issue du traitement

Gestion de la résistance aux antimicrobiens

Renforcement des connaissances du personnel et des patients

Diminution des réactions indésirables et des erreurs médicamenteuses grâce à une

meilleure gestion

Amélioration des procédures d’acquisition des médicaments et de la gestion des stocks

Suivi et contrôle des dépenses pharmaceutiques grâce à une meilleure gestion

Rôle et fonctions d’un CPT

Le rôle d’un CPT est d’optimiser l’usage rationnel des médicaments grâce à l’évaluation de

leur utilisation clinique, à l’élaboration de politiques de gestion de l’utilisation et de

l’administration des médicaments, et à la gestion du système du formulaire. Le comité est

chargé de déterminer quels médicaments seront disponibles, à quel prix, et comment ils seront

utilisés.

Le comité possède de nombreuses fonctions, qui ne peuvent être qu’en partie exercées par

d’autres comités. Ses fonctions essentielles sont :

Conseiller les services médicaux, administratifs et la pharmacie sur des questions liées

aux médicaments

Elaborer des politiques et procédures en matière de médicaments

Evaluer et sélectionner les médicaments pour la liste du formulaire et assurer la

révision périodique de celle-ci

Identifier les problèmes d’utilisation des médicaments

Promouvoir et mener des interventions efficaces pour améliorer l’utilisation des

médicaments (avec des méthodes basées sur l’éducation, sur la gestion et sur la

réglementation)


Gérer les réactions indésirables et les erreurs médicamenteuses

Rôle de conseil auprès du personnel médical, de l’administration et de la pharmacie

Le CPT représente un atout appréciable pour le personnel médical, l’administration, la

pharmacie et les autres départements et services de l’établissement de santé. Il émet à

l’intention de ces services des conseils sur tous les aspects de la sélection, de l’utilisation et de

la distribution des médicaments. En général, le CPT formule des recommandations et des

conseils et un comité constitué de personnel administratif ou médical les examine et met en

pratique les décisions approuvées.

De nombreux autres départements et services médicaux, dont les soins infirmiers, le

département de santé publique, le comité de lutte contre les infections, les programmes de

vaccination et les services de santé dentaire, pourront tirer parti des services de conseil du

CPT aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé.

Elaboration de politiques et de procédures en matière de médicaments

Le CPT est chargé d’élaborer des politiques pharmaceutiques au sein de l’établissement de

santé. De telles politiques sont nécessaires pour contrôler correctement les aspects importants

de la sélection, de l’achat, de la distribution, de l’utilisation et de l’administration des

médicaments. Le CPT représente un choix logique pour exécuter ces tâches car ses membres

ont toute l’expérience et la formation requises en matière de traitement pharmacologique et de

distribution de médicaments. L’élaboration des politiques et des procédures est en général la

première tâche qui incombe au comité car elles serviront de base à ses autres fonctions. A part

les politiques générales concernant l’utilisation des médicaments, le comité devra mettre en

place les politiques suivantes :

Addition de nouveaux médicaments à la liste du formulaire

Médicaments non inscrits sur la liste du formulaire

Médicaments d’utilisation restreinte

Médicaments en cours d’investigation

Directives thérapeutiques standard et autres interventions destinées à améliorer

l’utilisation des médicaments

Substitution par un médicament générique et substitution thérapeutique

Ordres stop automatiques

Bons de commande structurés et directives

Représentants des laboratoires pharmaceutiques et documents promotionnels

L’élaboration de politiques et de procédures très complètes est déterminante pour la réussite

du CPT. Ces politiques serviront de cadre pour la mise en œuvre des améliorations dans le

domaine de la sélection et de l’utilisation des médicaments.


Evaluation et sélection des médicaments pour la liste du formulaire

L’une des fonctions les plus importantes du CPT consiste à évaluer et sélectionner les

médicaments en vue de leur inscription sur la liste du formulaire de l’établissement de santé.

L’évaluation des médicaments, qui débouchera sur leur approbation ou sur leur rejet, exige de

la part du comité expérience et engagement.

L’évaluation des médicaments nécessite une approche rigoureuse comportant l’examen de la

documentation relative à l’efficacité, à l’innocuité, à la qualité et au coût de tous les

médicaments faisant l’objet d’une demande d’inscription sur la liste du formulaire. Il est

également nécessaire d’instituer un système de réexamen périodique des médicaments inscrits

sur la liste, du fait de l’évolution constante des données qui peut se traduire par de nouvelles

indications, de nouvelles informations concernant l’efficacité et l’innocuité, et des

informations comparatives avec d’autres médicaments. Le coût d’un médicament, qu’il

s’agisse d’une nouvelle molécule ou d’un générique inscrit sur la liste depuis des années, peut

varier rapidement et doit être fréquemment réévalué. Le processus de prise de décision en

matière de sélection des médicaments doit être cohérent et repose sur :

Des données médicales factuelles

Une prise en compte du contexte local

Un processus d’évaluation transparent

L’évaluation des médicaments à inscrire sur la liste du formulaire comporte également un

examen des médicaments génériques et autres équivalents thérapeutiques, de façon à pouvoir

établir, pour l’hôpital ou l’établissement de soins de santé primaires, la liste présentant le

meilleur rapport coût-efficacité. Le processus d’évaluation doit comprendre un examen de la

littérature pharmaceutique primaire (en particulier sur les essais contrôlés randomisés), des

directives thérapeutiques standard déjà publiées, des études pharmaco-économiques, des

articles de mise au point, et des ouvrages de référence.

Identification des problèmes d’utilisation des médicaments

Le CPT est chargé d’évaluer en permanence et de façon systématique la qualité des soins (en

ce qui concerne l’utilisation des médicaments). Il est cependant fréquent que cette partie de

son travail soit négligée. Le temps et l’attention qui seront accordés en temps utile à cette

activité auront des retombées importantes à long terme en ce qui concerne l’amélioration de la

qualité du traitement médicamenteux, l’amélioration de l’issue du traitement et la diminution

des coûts pharmaceutiques. Plusieurs aspects de la gestion des produits pharmaceutiques

doivent être évalués dans le but d’identifier les problèmes d’utilisation des médicaments :

Acquisition et disponibilité des médicaments

Distribution

Prescription

Dispensation

Administration et utilisation

Rapports de réactions indésirables

Rapports d’erreurs médicamenteuses

Rapports de la surveillance de la résistance aux antimicrobiens


On peut utiliser de nombreuses méthodes pour évaluer la qualité des soins, dont les suivantes,

qui seront examinées dans le cadre de ce cours : analyses ABC et VEN (médicaments vitaux,

essentiels, non essentiels), analyse des doses journalières définies (DDD), analyse des

données globales, indicateurs pour les établissements de santé, indicateurs de l’utilisation des

antimicrobiens à l’hôpital, et études d’évaluation de l’utilisation des médicaments.

Promotion des interventions visant à améliorer l’utilisation des médicaments

L’usage irrationnel des médicaments, un problème fréquent dans tous les systèmes de santé et

dans le monde entier, contribue à l’insuffisance du résultat du traitement chez le patient et

gaspille de précieuses ressources. La promotion et la mise en œuvre d’interventions efficaces

sont nécessaires pour assurer l’usage rationnel des médicaments. Parmi les interventions

importantes pour améliorer l’utilisation des médicaments figurent :

Programmes basés sur l’éducation

o Lettres et bulletins d’information pharmaceutique

o Formation en cours d’emploi

Programmes basés sur la gestion

o Elaboration de directives thérapeutiques standard

o Etudes d’évaluation de l’utilisation des médicaments

o Programmes de pharmacie clinique

o Bons de commande structurés et ordres stop automatiques

Programmes basés sur la réglementation

o Enregistrement des médicaments

o Enregistrement des professionnels de santé

o Enregistrement des points de vente de médicaments

Gestion des réactions indésirables

Le comité doit examiner à intervalles réguliers la question des réactions indésirables aux

médicaments. Il s’agit d’un problème grave, dont l’incidence va en augmentant avec le

nombre de médicaments disponibles et le nombre de personnes qui y sont exposées. Aux

Etats-Unis d’Amérique, une revue des études prospectives a montré qu’en 1994, on a observé

2,2 millions de cas de réactions indésirables parmi les patients hospitalisés (incidence de

6,7 %), avec un nombre de décès estimé à 106 000.5 D’autres études ont montré que les

réactions indésirables étaient à l’origine de 3–7 % du total des hospitalisations. Ces données

prennent encore plus d’importance si on tient compte du fait que les statistiques utilisées dans

ces études n’incluent pas les erreurs d’administration, ce qui ne ferait qu’augmenter encore

l’incidence totale de la morbidité et de la mortalité. Le CPT doit établir un plan pour l’examen

du problème des réactions indésirables, avec surveillance régulière, évaluation, notification,

correction des problèmes identifiés et activités de prévention.

Les médicaments nouvellement mis sur le marché peuvent poser un problème du fait de

l’insuffisance des connaissances et de l’expérience clinique à leur sujet. La tendance actuelle

qui consiste à mettre rapidement les médicaments sur le marché (selon une filière accélérée)

augmente également l’incidence des effets secondaires indésirables car ces nouveaux

5 Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. 1998. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients : A

Meta-analysis of Prospective Studies. Journal of the American Medical Association 279(15):1200–1205.


médicaments n’ont pas toujours été suffisamment testés avant leur libération par les autorités

de réglementation. Les médicaments anciens peuvent avoir tout autant d’effets secondaires,

mais ceux-ci sont largement connus et, dans de nombreux cas, peuvent être prévus et évités.

Gestion des erreurs médicamenteuses

Les erreurs médicamenteuses peuvent survenir lors de la prescription d’un médicament, de sa

préparation et de sa dispensation par un pharmacien, de sa préparation et de son

administration par un infirmier, ou lors de sa prise par le patient. Ce problème est largement

répandu et touche toutes les catégories de personnes qui manipulent des médicaments. Les

causes de ces erreurs sont nombreuses : manque de connaissances, fatigue du personnel,

négligence, mauvaises procédures de distribution, erreur humaine. Des erreurs peuvent

survenir dans n’importe quel établissement, aussi « idéal » soit-il. Le CPT doit donc être

équipé pour surveiller, évaluer et prévenir les erreurs médicamenteuses.

Organisation d’un CPT

Un CPT est habituellement composé de professionnels de santé appartenant au personnel de

l’établissement – médecins (avec des représentants des principales spécialités), pharmaciens,

membres du personnel infirmier et représentants de l’administration. Même si on obtient ainsi

une bonne représentativité des divers secteurs de l’établissement, il n’existe pas de

recommandation universelle quant à l’inclusion de telle ou telle personne dans le comité.

Mais comme celui-ci s’intéresse principalement à ce que les médecins prescrivent et à la

façon dont les pharmaciens sont impliqués dans le traitement médicamenteux et la logistique

des médicaments, ces personnels devront avoir un poids important au sein du comité.

Dans l’idéal, un médecin bien connu et respecté devrait diriger le comité, avec un pharmacien

comme co-président ou secrétaire général. Ces personnes devront être nommées par

l’administration de l’établissement. L’autorité du comité doit être reconnue au plus haut

niveau du système de santé, et il doit bénéficier de tout le soutien nécessaire. La figure 1

montre l’organisation classique d’un CPT.

Lors de l’examen de certains médicaments, le comité peut inviter des spécialistes à participer

aux réunions ; ceux-ci ne disposent toutefois pas du droit de vote. Des sous-comités peuvent

être constitués pour accomplir des tâches spécifiques, par exemple l’examen d’une catégorie

d’antimicrobiens ou l’élaboration d’une stratégie de prévention des erreurs médicamenteuses.

Il est très important que le comité se réunisse à intervalles réguliers, au moins trois à six fois

par an. Si nécessaire, il pourra être amené à exiger la présence de ses membres aux réunions.

Chaque réunion fera l’objet d’un compte rendu qui sera distribué aux services médicaux et

infirmiers intéressés ainsi qu’à la pharmacie de l’établissement.

Enfin, tous les objectifs, attributions, politiques, décisions et autres actions du CPT devront

être documentés et archivés.


Figure 1. Organigramme d’un comité pharmaceutique et thérapeutique

Sous-comité des antimicrobiens

De nombreux CPT ont estimé nécessaire de constituer un sous-comité spécialement chargé

des antimicrobiens. Ce sous-comité a pour objectif d’assurer que l’établissement de santé peut

disposer d’antimicrobiens efficaces, sans danger et d’un bon rapport coût-efficacité. Il assure

aussi que les antibiotiques ne sont utilisés que lorsqu’ils sont cliniquement indiqués, à la dose

correcte et pendant la durée appropriée. Il doit également assurer que les patients prennent

correctement ces médicaments, car une utilisation correcte peut influer considérablement sur

l’issue du traitement et sur la prévention de la résistance aux antimicrobiens.

Les fonctions du sous-comité des antimicrobiens sont identiques à celles du CPT, mais

mettent l’accent sur les antimicrobiens. Dans l’idéal, un sous-comité des antimicrobiens

devrait :

S’occuper des questions relatives aux antimicrobiens, y compris leur prescription

correcte

Elaborer des politiques concernant l’utilisation des antimicrobiens et les faire

approuver par le CPT et le personnel médical ; les politiques devront comporter des

sections spécifiques sur les méthodes visant à limiter et restreindre l’utilisation des

antimicrobiens à l’hôpital et dans les établissements de soins de santé primaires

Aider à évaluer et à choisir les antimicrobiens à inscrire sur la liste du formulaire

Organiser des programmes éducatifs destinés au personnel de santé


Evaluer et surveiller les profils de sensibilité et de résistance aux antimicrobiens à

l’hôpital et dans les établissements de soins de santé primaires ; préparer des rapports

mensuels sur ces activités et les distribuer aux services et professionnels de santé

intéressés

Comité de lutte contre les infections

Le comité de lutte contre les infections supervise les programmes de l’hôpital concernant la

lutte contre les infections, leur prévention et leur surveillance. Il travaille en général

indépendamment du CPT mais sollicite souvent ses conseils et avis. Les principales fonctions

du comité de lutte contre les infections sont :

Elaborer et recommander des politiques et des procédures relatives à la lutte contre les

infections

S’occuper des questions relatives à la manipulation des aliments, du linge, aux

méthodes de nettoyage, aux politiques en matière de visites et aux pratiques en

relation avec les soins aux patients, y compris le lavage des mains et les vaccinations

Se procurer et gérer les données et informations importantes en matière de

bactériologie, y compris les données de la surveillance

Reconnaître et étudier les flambées d’infections à l’hôpital et dans la communauté

Eduquer et former les agents de santé, les patients ainsi que les aidants n’appartenant

pas au personnel médical

La figure 2 montre la position de ces comités dans l’organigramme de l’établissement de

santé.

Figure 2. Organigramme de l’établissement de santé


Principes directeurs des CPT

Pour qu’un CPT soit efficace, certains principes doivent être adoptés et observés dans

l’ensemble de ses activités et rapports. Ces mêmes principes peuvent être appliqués à tout

comité ou à toute fonction du système de santé.

Prise de décision transparente et indépendante

o Critères et processus explicites

o Documentation des activités

o Absence de conflits d’intérêts, notamment avec les laboratoires

pharmaceutiques et les fournisseurs de médicaments

o Elaboration et mise en pratique d’une politique rigoureuse d’éthique pour

toutes les activités du comité

Objectivité – Approche basée sur les données factuelles et les niveaux de preuve

Cohérence – Le comité travaille de manière cohérente, en suivant des politiques et

procédures établies. Les médicaments de la liste du formulaire et les directives

thérapeutiques standard sont les mêmes dans tout le système de santé

Travail axé sur l’impact – Les indicateurs de processus, d’impact et de résultats

montrent une amélioration des résultats des soins de santé

Facteurs déterminants pour la réussite d’un CPT établi de longue date ou nouvellement

créé

Etablir des buts et objectifs clairs

Obtenir une large représentativité : prescripteurs, infirmiers, pharmaciens, personnel

administratif

N’autoriser aucun lien du comité ou de ses membres avec les laboratoires

pharmaceutiques ou les fournisseurs de médicaments

Communiquer toutes les informations, politiques, procédures, recommandations et

actions du CPT au personnel de l’établissement

Obtenir un statut officiel approuvé par l’administration (directeur de l’hôpital local et

bureau régional de la santé) avec un soutien énergique au plus haut niveau – ce point

est très important

Assurer que le président et les membres du comité sont des personnes motivées,

respectées et dynamiques

Acquérir le soutien des services médicaux et de la pharmacie de l’établissement ainsi

que des écoles professionnelles locales

Prévoir des incitations en fonction du contexte


Questions éthiques

Le comité doit fonctionner d’une manière transparente et éviter tous conflits d’intérêts avec

les fabricants et distributeurs de médicaments et de fournitures médicales. Pour conserver son

objectivité et sa crédibilité, le comité doit élaborer une politique rigoureuse d’éthique et

l’observer strictement en tout temps. Le comité ne peut avoir avec les laboratoires

pharmaceutiques aucune autre relation que purement professionnelle, de nature à encourager

l’acquisition de médicaments de qualité et la communication d’informations objectives sur les

produits.

Suivi des performances du CPT

Il existe des CPT dans de nombreux hôpitaux et dispensaires, mais nombre d’entre eux ne

s’avèrent pas efficaces pour améliorer l’utilisation des médicaments ou gérer leur distribution.

Les indicateurs de processus et de résultats ci-dessous aideront à déterminer si un CPT est

efficace et possède un impact positif.

Indicateurs de processus :

Le CPT possède-t-il un document écrit précisant ses attributions avec ses buts, ses

objectifs, ses fonctions et sa composition ?

Un budget est-il attribué pour les fonctions du CPT ?

Quel est le pourcentage des membres du CPT qui assistent à plus de la moitié des

réunions ?

Combien le CPT tient-il de réunions par an ?

Existe-t-il des critères documentés pour ajouter ou supprimer un médicament sur la

liste du formulaire ?

Des directives thérapeutiques standard ont-elles été élaborées, adaptées, adoptées et

mises en œuvre ?

Combien le CPT a-t-il présenté de programmes éducatifs pendant l’année écoulée ?

Combien le CPT a-t-il réalisé d’études d’intervention destinées à améliorer

l’utilisation des médicaments ?

Combien le CPT a-t-il entrepris d’études d’évaluation de l’utilisation des

médicaments ?

Existe-t-il une politique documentée pour contrôler l’accès des représentants des

laboratoires pharmaceutiques et des documents promotionnels au personnel de

l’hôpital ?


Indicateurs de résultats :

Sélection des médicaments

o Nombre de médicaments figurant sur la liste du formulaire de l’hôpital

o Pourcentage des médicaments prescrits figurant sur la liste du formulaire

o Nombre d’antimicrobiens figurant sur la liste du formulaire

Qualité des prescriptions

o Pourcentage de patients traités conformément aux directives thérapeutiques

standard

o Pourcentage de traitements médicamenteux satisfaisant aux critères des études

d’évaluation de l’utilisation des médicaments

Innocuité des médicaments : Taux annuels de mortalité et de morbidité dues aux

conséquences indésirables de l’utilisation des médicaments (réactions indésirables et

erreurs médicamenteuses)

Viabilité financière : Coût des activités du CPT par rapport aux économies réalisées

grâce à l’amélioration de l’utilisation des médicaments et à la diminution du gaspillage

Activité

Examen des CPT des participants

Pour commencer nos activités dans le cadre de ce programme de formation sur les CPT, il

serait utile d’examiner quels types de programmes réalise votre propre comité. Veuillez

prendre quelques minutes pour répondre au questionnaire ci-après sur les comités

pharmaceutiques et thérapeutiques (annexe 1). Après avoir rempli le questionnaire, détachez-

le de votre Guide du participant et remettez-le au modérateur de la session.

Pendant cette activité, il sera demandé aux participants de présenter les divers problèmes et

obstacles rencontrés lors de la création d’un CPT et pendant son fonctionnement. Cette

discussion est importante car elle permettra à l’ensemble des participants et des formateurs de

savoir quels sont les problèmes et obstacles réellement rencontrés et servira de guide pour la

recherche de solutions possibles à quelques-uns d’entre eux.

Résumé

Le comité pharmaceutique et thérapeutique doit être un organe dynamique, intégré et

productif qui traite de toutes les questions concernant l’utilisation des médicaments. Il peut

jouer un rôle moteur dans la promotion de l’usage rationnel des médicaments.

Parmi les fonctions importantes du comité figurent :


Rôle de conseil auprès des services médicaux, de l’administration et de la pharmacie

Elaboration de politiques et de procédures pour l’utilisation et la distribution des

médicaments

Evaluation et sélection des médicaments à inscrire sur la liste du formulaire et révision

permanente de celle-ci

Identification des problèmes d’utilisation des médicaments

Promotion d’interventions efficaces pour améliorer l’utilisation des médicaments, avec

des activités basées sur l’éducation, sur la gestion et sur la réglementation

Gestion des réactions indésirables et des erreurs médicamenteuses

Les facteurs déterminants pour la réussite d’un CPT sont :

Buts et objectifs clairs

Large représentativité – prescripteurs, infirmiers, pharmaciens, personnel administratif

Absence de relations entre le CPT et les laboratoires pharmaceutiques ou les

fournisseurs de médicaments

Communication avec le personnel sur tous les aspects du travail du CPT –

information, politiques, procédures, recommandations et actions

Statut officiel approuvé par l’administration (locale et ministère de la santé) avec

soutien énergique au plus haut niveau

Président motivé, respecté et dynamique

Promotion et soutien de la part des services médicaux et de la pharmacie ainsi que des

écoles professionnelles locales

Incitations en fonction du contexte


Annexe 1. Questionnaire sur les comités pharmaceutiques et thérapeutiques

Nom

Ville

Nom de votre lieu de travail

Région

Veuillez remplir complètement le questionnaire ci-dessous. Si votre établissement de santé ne

possède pas de CPT, veuillez indiquer si l’activité mentionnée dans la question est réalisée par

un autre organe au sein de l’établissement.

Questions sur les CPT Réponse Remarques

Votre hôpital possède-t-il un

CPT ?

Si oui, depuis combien

d’années ?

Oui

Non

Nombre d’années

Votre CPT possède-t-il un

sous-comité des

antimicrobiens ?

Oui

Non

Votre hôpital possède-t-il un

comité de lutte contre les

infections ?

Oui

Non

Quelles sont les principales

fonctions de votre CPT ?

Votre CPT possède-t-il des

directives et des procédures

régissant ses fonctions ?

Oui

Non

Quels membres du personnel

professionnel sont

représentés dans le comité ?

Veuillez les énumérer

En général, combien de

membres assistent aux

réunions du CPT ? Veuillez

indiquer quels sont ceux qui

y assistent régulièrement

Qui remplit les fonctions de

président du CPT ?

Qui remplit les fonctions de

secrétaire ?

Selon quelle fréquence le

CPT se réunit-il ?

Quels sont les sujets abordés

lors des réunions ordinaires

du CPT ?


Les réunions du CPT font-

elles l’objet d’un compte

rendu ?

Oui

Non

Votre hôpital possède-t-il

une liste de médicaments

pour le formulaire ?

Oui

Non

Votre comité évalue-t-il en

routine de nouvelles

demandes d’inscription sur la

liste du formulaire ou la liste

des médicaments essentiels ?

Oui

Non

Votre comité réexamine-t-il

régulièrement la liste du

formulaire pour assurer que

les médicaments les

meilleurs sur le plan de

l’efficacité, de l’innocuité et

du rapport coût-efficacité

sont disponibles ?

Oui

Non

Combien d’entités chimiques

y a-t-il dans votre liste du

formulaire ?

Combien de médicaments y

a-t-il dans votre liste du

formulaire (y compris les

différentes formulations et

différentes spécialités

correspondant à une même

entité chimique) ?

Selon quelle fréquence

approximative les

prescripteurs prescrivent-ils

des médicaments qui ne

figurent pas sur la liste du

formulaire ?

Y a-t-il un centre

d’information sur les

médicaments dans votre

hôpital ?

Si non, votre hôpital prévoit-

il d’en instituer un ?

Oui

Non

Quelles sont les sources

d’information

pharmaceutique utilisées

pour évaluer les

médicaments à inscrire sur la

liste du formulaire ?

(Veuillez indiquer toutes les

sources.)


Votre CPT dispose-t-il d’une

connexion Internet pour la

recherche d’informations sur

les médicaments ?

Oui

Non

Qui a obtenu les sources

d’information sur les

médicaments pour votre

hôpital et quand ?

Quel est le rôle des

laboratoires pharmaceutiques

ou des fournisseurs de

médicaments dans

l’information sur les

nouveaux médicaments et la

promotion des médicaments

dans votre établissement ?

Votre CPT a-t-il établi une

politique pour l’évaluation

des réactions indésirables

aux médicaments ?

Oui

Non

Votre CPT a-t-il établi une

politique pour assurer la

qualité des produits ?

Oui

Non

Votre CPT participe-t-il à

l’évaluation des coûts des

médicaments ?

Oui

Non

Votre CPT a-t-il établi des

méthodes pour l’évaluation

périodique de l’utilisation

des médicaments à l’hôpital ?

Si oui, quelles sont les

méthodes utilisées ?

Oui

Non

Le comité a-t-il détecté des

problèmes concernant

l’utilisation des

médicaments ? Si oui,

veuillez décrire ces

problèmes.

Oui

Non

Votre CPT a-t-il des

programmes ou des stratégies

pour améliorer les problèmes

d’utilisation des

médicaments ? Quelles sont

ces stratégies ?

Oui

Non

Votre CPT participe-t-il à la

préparation des spécifications

techniques pour les

acquisitions de

médicaments ?

Oui

Non


Veuillez indiquer quelques

réalisations majeures de

votre comité.

Quels sont les principaux

problèmes que rencontre

votre comité ?

Qu’aimeriez-vous voir

accomplir par votre comité ?


SESSION 2. ÉLABORATION ET TENUE À JOUR D’UNE LISTE DU FORMULAIRE

Objectif et contenu

La session 2 a pour but de fournir des informations sur le système du formulaire et son

fonctionnement dans le cadre du comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT). Les sujets

abordés lors des discussions seront l’élaboration et la tenue à jour d’une liste de médicaments

pour le formulaire (liste du formulaire), les critères d’évaluation des médicaments à inscrire

sur la liste, et les ressources en matière d’information pharmaceutique.

Environ 50 % de tous les médicaments actuellement sur le marché font double emploi ou sont

d’un intérêt limité, ce qui oblige le système de santé à établir lui-même des procédures de

sélection complexes pour que soient fournis les médicaments les meilleurs sur le plan de

l’efficacité, de l’innocuité et du rapport coût-efficacité. Le problème de la sélection d’un

nombre excessif de médicaments ne pourra que s’aggraver du fait que de plus en plus de

médicaments sont mis sur le marché par les fabricants et les distributeurs dans le but de

réaliser le maximum de profit.

Les avantages d’une sélection appropriée des médicaments sont nombreux : amélioration des

traitements médicamenteux, diminution des réactions indésirables, amélioration de

l’efficience des procédures d’acquisition des médicaments et de gestion des stocks, et

réduction du coût global des soins de santé.

Objectifs


Définir le concept de système du formulaire

Comprendre les principes de base de la gestion d’une liste du formulaire

Décrire les avantages d’un système du formulaire fonctionnant efficacement

Identifier les critères utilisés pour la sélection des médicaments

Décrire les ressources de base en matière d’information pharmaceutique pour

l’évaluation des médicaments


Lire :


Managing Drug Supply, Chapitre 10 : « Managing Drug Selection »

Managing Drug Supply, Chapitre 11 : « Treatment Guidelines and Formulary

Manuals »


Pour en savoir plus

American Society of Health-System Pharmacists. 1997–1998. ASHP Guidelines on

Formulary System Management. Bethesda, MD : ASHP.

Management Sciences for Health. 1996. Manual for the Development and Maintenance of

Hospital Drug Formularies. Rational Pharmaceutical Management Project. Arlington, VA :

MSH.

Organisation mondiale de la Santé. 2007. WHO Model Formulary. Genève : OMS.

Organisation mondiale de la Santé. 2007. The Selection and Use of Essential Medicines.

WHO Technical Report Series, N° 946. Genève : OMS.

Définitions clés

Liste du formulaire – Liste de médicaments approuvés pour utilisation dans le système de

santé par des prescripteurs autorisés.

Formulaire – Document décrivant les médicaments disponibles pour utilisation à l’hôpital et

dans les dispensaires (contient des informations sur les indications, la posologie, la durée du

traitement, les interactions médicamenteuses, les précautions d’emploi et les contre-

indications).

Système du formulaire – Système d’évaluation et de sélection périodiques de médicaments

pour la liste du formulaire, de tenue à jour de la liste et de production de l’information sous

forme d’un manuel (le formulaire) ou d’une liste appropriés.

Introduction

Les médicaments essentiels sont ceux qui satisfont les besoins prioritaires de la population en

matière de soins de santé. Ils sont choisis en fonction de la prévalence locale des maladies et

des données concernant leur efficacité, leur innocuité et leur rapport coût/efficacité

comparatif. Les médicaments essentiels doivent être disponibles à tout moment dans le cadre

d’un système de santé opérationnel, en quantité suffisante, sous la forme pharmaceutique

appropriée, avec une qualité assurée et accompagnés d’une information adéquate, et à un prix

accessible pour les individus et la communauté.6

Les listes du formulaire ou les listes des médicaments essentiels et les systèmes du formulaire

sont les éléments fondamentaux du travail des CPT. La liste du formulaire comporte de

nombreux avantages car elle permet d’assurer des soins de meilleure qualité à un coût plus

faible grâce à l’amélioration de la sélection des médicaments et à leur usage rationnel. Le

système du formulaire améliore également l’efficacité des programmes d’acquisition des

médicaments et de gestion des stocks.

Un système du formulaire, s’il est complet et dynamique, comporte de nombreux avantages

pour les hôpitaux et établissements de soins de santé primaires :

6 Voir le site Internet de l’OMS : www.who.int/medicines/services/essmedicines_def/en/index.html (Novembre

2007).


Des médicaments approuvés et efficaces, que tous les praticiens seront tenus d’utiliser.

o Seuls les produits ayant la meilleure efficacité et la meilleure innocuité seront

disponibles.

o Les médicaments disponibles auront été évalués de façon systématique.

o Les médicaments seront choisis et approuvés pour le traitement des maladies

prévalentes dans la région ou le pays.

o Les médecins pourront acquérir une meilleure expérience avec un nombre

réduit de médicaments. La formation sera facilitée car l’enseignement portera

sur un plus petit nombre de médicaments.

Un traitement médicamenteux dont le coût général sera plus faible

o Les médicaments inefficaces et coûteux ne seront pas disponibles.

o Les médicaments les plus efficaces seront disponibles pour traiter les

problèmes de santé courants, d’où un nombre plus faible de visites, des

résultats améliorés et par conséquent des coûts plus faibles.

o Le coût des stocks sera réduit.

Un approvisionnement régulier en médicaments

o La gestion et la régulation du nombre de médicaments et l’amélioration des

systèmes d’acquisition et de gestion des stocks permettront de commander un

plus petit nombre de médicaments en plus grandes quantités.

o Ces mesures renforceront la concurrence et favoriseront les économies

d’échelle en ce qui concerne l’assurance de la qualité, les acquisitions,

l’entreposage, la distribution et la dispensation des médicaments, d’où une

amélioration de leur disponibilité.

o Il y aura moins de gaspillage d’argent, ce qui permettra des achats plus

rationnels de médicaments essentiels et une meilleure disponibilité.

Le CPT et le système du formulaire entraînent l’ensemble du système de santé dans le sens

d’une amélioration des résultats des traitements et d’une réduction des coûts. Chaque étape du

système du formulaire conduit à une plus grande efficience, avec une meilleure utilisation des

ressources limitées dont dispose le système de santé.

Principes de gestion d’une liste du formulaire

La liste du formulaire est une liste de médicaments révisée à intervalles réguliers et qui reflète

les choix actuels du personnel médical. Le système du formulaire utilise le personnel médical

et celui de la pharmacie pour évaluer et sélectionner, parmi les nombreux médicaments

disponibles, les produits les meilleurs sur le plan de l’efficacité et de l’innocuité, de qualité

appropriée, et disponibles à un prix raisonnable. Une fois établie, la liste du formulaire doit

répondre aux principes suivants :


Les médicaments seront choisis en fonction des besoins de la communauté ; ils

devront traiter les maladies et affections identifiées au niveau local.

Les médicaments sélectionnés pour la liste du formulaire seront les « médicaments de

choix ».

La liste du formulaire devra comprendre un nombre limité de médicaments, c’est-à-

dire uniquement ceux qui sont nécessaires aux besoins de l’hôpital ou du dispensaire ;

il ne doit pas y avoir de doublons (produits équivalents sur le plan thérapeutique).

Les dénominations communes internationales ou DCI (c’est-à-dire les noms

génériques) devront être utilisées.

Les associations médicamenteuses en proportions fixes ne devront être utilisées que

dans des indications éprouvées (par exemple pour le traitement de la tuberculose).

Les médicaments doivent être choisis sur la base de critères explicites : efficacité

démontrée, innocuité, qualité et coût.

La liste du formulaire doit être compatible avec toute autre liste nationale ou régionale

et avec les directives thérapeutiques standard approuvées.

L’accès des médicaments devra être limité aux praticiens de niveau approprié.

Tenue à jour d’un système du formulaire

Le processus de tenue à jour de la liste du formulaire repose sur deux éléments clés : a) les

additions et suppressions de médicaments, et b) le réexamen de catégories thérapeutiques. Les

additions et les suppressions devront se faire suivant des politiques et procédures spécifiques

élaborées pour le CPT. Il faudra établir une méthodologie transparente pour ces décisions

importantes concernant l’addition ou la suppression d’un médicament. Voir dans la section ci-

après « Processus de sélection des nouveaux médicaments » les critères recommandés pour

l’addition de médicaments à la liste du formulaire.

Le réexamen systématique de catégories thérapeutiques est une procédure importante pour

tenir la liste du formulaire à jour. Il consiste à évaluer une série complète de médicaments (par

exemple les antibiotiques de la famille des céphalosporines). On évalue ainsi de façon

systématique les médicaments figurant sur la liste du formulaire de sorte que la totalité de la

liste soit passée en revue tous les deux à trois ans. C’est une tâche difficile, mais qui permet

de procéder à l’examen et à l’analyse des médicaments de la liste, opération nécessaire et très

importante dans un domaine médical en évolution rapide. Tout nouveau médicament qui

présente un avantage par rapport à ceux actuellement sélectionnés devra être évalué et son

inscription sur la liste envisagée. Les médicaments qui ne sont plus utilisés ou pour lesquels

on n’a pas de preuves suffisantes d’efficacité, d’innocuité et de qualité devront faire l’objet

d’une recommandation en vue de leur suppression de la liste. Les médicaments qui ne

répondent plus aux critères de coût-efficacité devront être évalués et supprimés dès qu’une

alternative acceptable aura été trouvée.

Pour tenir la liste du formulaire à jour, il faut prévoir des réunions à intervalles réguliers,

auxquelles les membres du CPT devront assister. Dans l’idéal, le comité devrait se réunir une


fois par mois ou, au strict minimum, tous les quatre mois. Avec des intervalles plus longs

l’ordre du jour serait trop chargé et il serait difficile d’accomplir les tâches indispensables.

Chaque réunion devra avoir un ordre du jour décrivant exactement quels points seront abordés

en séance. Elle fera l’objet d’un compte rendu qui sera examiné lors de la réunion ordinaire

suivante.

En règle générale, un CPT efficace s’acquittera des tâches suivantes lors de chaque réunion :

Décisions concernant les médicaments dont l’addition ou la suppression ont été

demandées (dans la plupart des cas, l’addition d’un nouveau médicament entraîne la

suppression d’un médicament analogue de la liste)

Examen systématique de groupes ou de classes thérapeutiques par un médecin ou un

pharmacien compétent

Examen des activités visant à identifier et résoudre les problèmes d’utilisation des

médicaments

Sans un tel processus de mise à jour, la liste du formulaire risquerait de ne plus contenir que

des médicaments anciens et de ne pas être représentative des produits les plus efficaces dont

on dispose actuellement. Il incombe au CPT de faire en sorte que cet examen soit effectué à

intervalles réguliers.

Processus de sélection des nouveaux médicaments

La sélection des médicaments à inscrire sur la liste du formulaire doit se faire suivant des

politiques et procédures soigneusement élaborées, de façon à déterminer quels sont les

médicaments les plus utiles. Ces politiques devront être suivies de manière systématique et

rigoureuse chaque fois qu’une évaluation devra être réalisée.

1. Une demande d’addition d’un médicament à la liste du formulaire, qui ne peut être

présentée que par un médecin ou un pharmacien, se fait en remplissant un imprimé

« Demande d’addition ou de suppression ». Le médecin ou le pharmacien devra communiquer

les informations suivantes :

Liste des actions pharmacologiques particulières du médicament

Information expliquant pourquoi le médicament en question est supérieur aux

médicaments figurant actuellement sur la liste du formulaire

Documentation démontrant l’intérêt de l’utilisation du médicament

Information sur tout appui financier reçu du fournisseur ou d’une autre organisation

2. Les ressources en informations pharmaceutiques sont consultées : littérature primaire,

bulletins internationaux, directives thérapeutiques standard, ouvrages de référence, sources

sur Internet. Toutes les sources d’information doivent être fiables et impartiales.

3. L’évaluation est réalisée au moyen de critères établis (voir « Critères de sélection des

nouveaux médicaments » ci-dessous).


4. La monographie d’information sur le médicament est rédigée. Elle devra comprendre des

détails sur le médicament, obtenus de plusieurs sources d’information. Au minimum, la

monographie devra comprendre les rubriques suivantes :

Pharmacologie

Pharmacocinétique

Efficacité comparée avec un placebo et avec d’autres médicaments

Analyse des essais cliniques

Réactions indésirables

Interactions médicamenteuses

Comparaison de coûts

Sources d’approvisionnement (pour assurer la disponibilité du médicament)

5. Des recommandations pour la liste du formulaire sont élaborées. Après une recherche

documentaire approfondie, le CPT devra formuler des recommandations sur le médicament en

se basant sur des données factuelles. Les recommandations devront mentionner les formes

pharmaceutiques et les dosages qui seront achetés. Si un fabricant ou un fournisseur

particulier est indispensable en raison de problèmes de biodisponibilité, les recommandations

doivent en faire état. Des directives spécifiques pour l’administration ou l’utilisation du

médicament doivent également figurer dans ces recommandations.

6. Des avis et recommandations d’experts devront être obtenus auprès de médecins et

pharmaciens réputés et respectés. Ces avis doivent seulement compléter (et non remplacer) les

informations recueillies lors de la recherche documentaire.

7. Le CPT prend une décision concernant la liste du formulaire (lors de sa réunion).

L’information doit être présentée au CPT lors d’une réunion ordinaire. Le CPT doit également

voter sur les recommandations présentées par la personne qui a procédé à l’évaluation du

médicament.

8. Les résultats de l’évaluation et les recommandations et actions du CPT devront être diffusés

auprès du personnel de santé sous forme de compte rendu ou d’une circulaire d’information,

ou lors de réunions de départements.

Critères de sélection des nouveaux médicaments

La sélection des médicaments à inscrire sur la liste du formulaire est la fonction la plus

importante du système du formulaire. Ce processus, multifactoriel, conduit à introduire les

meilleurs médicaments dans le système de santé. Les critères ci-dessous sont les principaux

points à examiner lors de l’évaluation de toute nouvelle demande d’addition d’un médicament

à la liste du formulaire :

Tableau de morbidité dans le pays

Efficacité et efficacité relative

Innocuité

Qualité

Coût et rapport coût-efficacité

Médicaments déjà connus

Disponibilité de personnel de santé pour gérer le médicament

Disponibilité de ressources financières


Tableau de morbidité

Il faut étudier soigneusement le tableau de morbidité dans la région avant d’ajouter ou de

supprimer un médicament. Les médicaments inscrits sur la liste du formulaire ne doivent être

approuvés qu’après confirmation d’un besoin réel pour traiter les maladies et affections

connues dans la communauté. Les directives thérapeutiques standard doivent être examinées

afin de déterminer quels sont les médicaments appropriés pour les affections qui y sont

mentionnées.

Efficacité

Une efficacité démontrée est l’un des critères les plus importants lors de la sélection des

nouveaux médicaments à inscrire sur la liste du formulaire. Les méthodes qui permettent

d’évaluer de façon approfondie l’efficacité d’un médicament seront présentées au cours des

prochaines sessions.

L’information qui accompagne un nouveau médicament – notice de conditionnement,

documentation fournie par le laboratoire pharmaceutique et documents publicitaires – ne

constitue pas toujours l’information impartiale dont on a besoin pour évaluer le médicament

en question. Un examen exhaustif des articles publiés dans des revues, notamment sur les

essais contrôlés randomisés et les méta-analyses, fournira la meilleure information objective.

L’examen des données publiées dans des revues systématiques, par exemple dans la base de

données de la Cochrane Collaboration, dans des lettres d’information ou des bulletins

internationaux d’information pharmaceutique, et dans des manuels récents fournira des

données supplémentaires concernant l’efficacité du produit. Il faut procéder à une évaluation

soigneuse de toutes les sources d’information pour assurer que les preuves d’efficacité sont

étayées par les données de la littérature, et sont exactes et impartiales.

Innocuité

Pour déterminer l’innocuité d’un médicament, il faut être très attentif à l’information existante

sur le médicament et aussi aux données de la surveillance après commercialisation

(communiquées par le fabricant ou l’agence de réglementation pharmaceutique). La liste du

formulaire doit comprendre des médicaments ayant un excellent dossier d’innocuité, mais il

n’est pas toujours possible de se les procurer. Il faut procéder à une évaluation soigneuse du

rapport risque-bénéfice pour tous les médicaments avant de les ajouter à la liste.

Le coût du traitement des réactions indésirables est élevé, à la fois en termes monétaires et en

baisse de la qualité des soins. Tout doit être fait pour évaluer le dossier d’innocuité du

médicament et son potentiel de réactions indésirables. De plus amples informations sur

l’innocuité des médicaments seront présentées au cours de la session 4 : « Evaluation et

gestion de l’innocuité des médicaments ».

Qualité

La qualité d’un médicament qui fait l’objet d’une demande d’addition à la liste du formulaire

est importante. Des médicaments de qualité insuffisante, lorsqu’ils sont administrés aux

patients, peuvent avoir des effets indésirables, par exemple :

Absence d’effet thérapeutique


Réactions toxiques et indésirables

Gaspillage de ressources financières

Perte de crédibilité des services de santé

Avant d’ajouter un médicament à la liste du formulaire, le CPT doit déterminer si les

caractéristiques de qualité suivantes peuvent être assurées par le système de santé :

Identité : les principes actifs sont présents dans la forme pharmaceutique.

Pureté : le médicament ne contient pas de contaminants.

Activité : le médicament contient suffisamment, mais pas trop, de principe actif.

Uniformité de la forme pharmaceutique : la consistance, la couleur, la forme et la taille

des comprimés, gélules et capsules, crèmes et liquides ne varient pas d’une dose à

l’autre.

Biodisponibilité : il s’agit de la vitesse et du taux de passage dans la circulation

sanguine d’un médicament administré sous une certaine forme ; un même médicament

produit par différents fabricants peut avoir une biodisponibilité différente.

Stabilité : pour être utile, un produit pharmaceutique doit conserver ses propriétés dans

des limites spécifiées.

Le but d’un programme d’assurance de la qualité dans un hôpital ou un dispensaire est

d’assurer que tout médicament parvenant à un patient est sans danger, efficace et répond aux

normes de qualité. Un programme complet d’assurance de la qualité comprend à la fois des

activités techniques et des activités de gestion, depuis la sélection du médicament jusqu’à son

utilisation chez le patient. En plus du CPT, de nombreux secteurs du système de santé peuvent

participer à l’assurance de la qualité : service des achats, pharmacie, services médicaux, soins

infirmiers.

L’assurance de la qualité d’un produit comporte deux volets :

Se procurer des produits de qualité qui soient efficaces et sans danger, grâce à des

procédures structurées de sélection et d’acquisition

Maintenir la qualité des produits grâce à des conditions appropriées de stockage, de

distribution, de surveillance et de prescription

Un programme complet d’assurance de la qualité des médicaments suppose que le service des

achats, la pharmacie, le magasin et le CPT garantissent les points suivants :

Des fournisseurs répondant à des normes de qualité acceptables sont choisis.

Les normes de qualité minimales sont remplies ou dépassées et les tests appropriés

sont réalisés sur le produit final.

La qualité des produits est maintenue lors de leur reconditionnement.

Les conditions de stockage et de transport sont adéquates.


Les problèmes de qualité des produits signalés par les prescripteurs, dispensateurs et

consommateurs sont documentés, analysés et corrigés.

De plus amples informations sur la qualité des médicaments seront présentées au cours de la

session 5 : « Assurance de la qualité des médicaments ».

Coût et rapport coût-efficacité

Le coût d’un médicament par rapport à ses avantages est un aspect important qui doit être pris

en compte pour tout nouveau produit. Un médicament d’efficacité incertaine ou présentant

peu d’avantages pour un coût élevé aura un rapport coût-efficacité défavorable. Un nouvel

antihypertenseur ayant une bonne efficacité relative, une incidence plus faible de réactions

indésirables et un coût global plus faible que les médicaments figurant déjà sur la liste du

formulaire aurait ainsi un excellent rapport coût-efficacité. Un tel médicament serait donc

bien placé pour être ajouté sur la liste du formulaire. Lorsqu’un nouveau médicament ayant

une efficacité égale et peut-être moins d’effets secondaires mais à un coût plus élevé fait

l’objet d’une demande d’addition sur la liste du formulaire, la décision devient plus

compliquée. De plus amples informations sur la détermination du coût des médicaments

seront présentées au cours de la session 6 : « Evaluation du coût des médicaments ».

Médicaments déjà connus

Dans l’idéal, les médicaments choisis pour la liste du formulaire sont des produits déjà

connus, sur le marché depuis des années et pour lesquels on dispose d’une expérience clinique

suffisante pour étayer leur profil pharmacologique. Cet idéal ne peut être atteint pour tous les

médicaments de la liste du formulaire, mais il doit être l’un des paramètres de base à examiner

lorsqu’il s’agit d’ajouter un médicament à la liste.

Disponibilité de personnel approprié

Il est important de disposer de personnel de santé ayant l’expérience, la formation et les

références requises pour utiliser ces médicaments. Tout médicament, quelles que soient son

efficacité et son innocuité, doit être envisagé par rapport au personnel qui pourra réellement

l’utiliser. Par exemple, certains antirétroviraux devront être limités aux établissements

disposant de médecins qualifiés pour en assurer la prescription et la surveillance. Un système

de prescription à plusieurs niveaux est utile lorsque l’établissement possède des praticiens de

divers niveaux d’expérience et de qualification. Par exemple, l’utilisation de la vancomycine

doit être limitée aux médecins les plus expérimentés et ne doit pas être laissée aux

prescripteurs de niveau intermédiaire ; les antinéoplasiques doivent être de même limités aux

établissements disposant de praticiens expérimentés en oncologie.

Disponibilité de ressources financières

Le système de santé doit pouvoir disposer de ressources financières suffisantes pour acheter le

médicament et en maintenir des stocks appropriés pendant une durée indéfinie. Il est donc

nécessaire de procéder à une analyse approfondie des coûts avant d’accepter un médicament

pour la liste du formulaire. Si les ressources ne sont pas suffisantes pour assurer un

approvisionnement régulier, alors le médicament ne doit pas être accepté. Des achats

irréguliers d’un médicament trop coûteux pour le système ne peuvent qu’affaiblir la qualité

des services médicaux en ne permettant pas d’assurer la continuité des soins. Par exemple,

l’addition d’un nouvel inhibiteur calcique coûteux pour le traitement de l’hypertension devra


être mise en question si les ressources financières ne permettent pas un approvisionnement

régulier. Le stockage intermittent d’un tel médicament nuirait à la continuité des soins et donc

à leur qualité.

Médicaments hors liste

La plupart des systèmes du formulaire sont conçus comme des systèmes « ouverts », c’est-à-

dire qu’ils permettent l’introduction de médicaments qui ne figurent pas sur la liste du

formulaire (médicaments hors liste), de façon limitée, en général pour un seul patient. Un

système « fermé » traduit en revanche le choix du CPT d’exclure tout médicament hors liste

sous quelque forme que ce soit.

Les médicaments hors liste sont en général nécessaires, en quantités limitées, pour des

patients qui ont besoin d’un traitement spécialisé ou ceux qui ont été stabilisés par de tels

médicaments dans le cadre d’un traitement prescrit en dehors du système de santé.

Il est important de contrôler les médicaments hors liste car tout système ouvert finira par

poser des problèmes et interférer avec la gestion du système du formulaire. L’utilisation d’un

grand nombre de médicaments hors liste sera coûteuse, et comme il se pourra qu’ils n’aient

pas fait l’objet d’un processus d’évaluation complet, ils risqueront d’être peu efficaces ou de

comporter des risques. La gestion des médicaments hors liste consiste à :

Limiter le nombre de médicaments hors liste

En limiter l’accès à des prescripteurs de niveau approprié

Tenir un registre de toutes les demandes de médicaments hors liste

Examiner et discuter fréquemment cette question lors des réunions du CPT

Il est nécessaire d’avoir des politiques et procédures concernant l’achat de ces médicaments,

et le CPT doit exercer un suivi attentif de tous les médicaments hors liste de façon à en limiter

l’emploi.

Médicaments d’utilisation restreinte

Les médicaments d’utilisation restreinte sont ceux qui correspondent à un besoin précis dans

un service spécialisé du système de santé. Ces médicaments doivent être définis par le CPT

afin d’en limiter l’emploi. Ce sont par exemple :

Certains antibiotiques contre des maladies infectieuses (par exemple la ceftriaxone)

Des neuroleptiques, pour utilisation par des professionnels de la santé mentale (par

exemple, l’utilisation de la rispéridone peut être limitée aux psychiatres)

Des antinéoplasiques, pour utilisation par des médecins ayant des connaissances

spécialisées dans ce domaine

Le recours aux médicaments d’utilisation restreinte nécessite une surveillance et une

évaluation attentives. La surveillance doit assurer que ces médicaments sont administrés aux

patients appropriés et prescrits par des praticiens autorisés, et doit également assurer le suivi

des patients ainsi traités.


Dénominations communes internationales pour les médicaments

L’utilisation des dénominations communes internationales (DCI), c’est-à-dire des noms

génériques, est encouragée dans toutes les listes de médicaments pour le formulaire, les

monographies d’évaluation et toutes autres communications en rapport avec les médicaments.

La DCI est le nom officiel du médicament, quel qu’en soit le fabricant ou le distributeur.

Les systèmes du formulaire qui utilisent les noms génériques trouveront que cette pratique

améliore l’efficacité et entraîne moins de confusions quant à la nature exacte des produits

inscrits sur la liste. Au lieu de se trouver avec 10 à 20 noms de spécialités (ou même plus)

pour chaque entité pharmaceutique, il n’y en a qu’un. Ce système peut en outre renforcer tout

programme de substitution thérapeutique ou générique qui pourrait exister.

Ressources en matière d’information pour l’évaluation des nouveaux médicaments

Il est indispensable de disposer de ressources adéquates pour se procurer les informations qui

permettront d’évaluer l’efficacité, l’innocuité, la qualité et le coût d’un médicament. La

présente section donne des renseignements de base sur les principales sources reconnues

d’information pharmaceutique.

Les sources d’information pharmaceutique se divisent en trois catégories : littérature primaire,

secondaire et tertiaire.

Sources de littérature primaire

o Articles de revues et études non publiées, qui peuvent être obtenus directement

dans les revues ou auprès de services qui fournissent les articles en version

intégrale

o Avantage : représentent l’information la plus complète sur un sujet donné car

le lecteur dispose de toutes les données qui figurent dans l’article

o Inconvénient : le lecteur doit avoir les compétences requises pour évaluer

l’article et disposer du temps nécessaire pour le lire et en analyser le contenu

Sources de littérature secondaire

o Services d’indexation et de résumés qui fournissent des résumés des articles ;

ces informations sont habituellement publiées dans des bulletins, dans des

bases de données sur CD-ROM et sur les sites de services d’information en

ligne

o Avantage : information facilement accessible et de lecture aisée

o Inconvénient : délai entre la parution de l’article original et la publication de

son résumé dans un bulletin ou par un service d’information

Sources de littérature tertiaire

o Manuels publiés, qui peuvent être une excellente source d’information s’ils

sont eux-mêmes établis à partir de sources fiables et récentes


o Avantage : information facilement accessible, et dont la lecture et

l’assimilation prennent peu de temps

o Inconvénients : absence d’accès aux sources d’information originales, biais

introduits par les rédacteurs de l’ouvrage, et information déjà dépassée lors de

la parution de l’ouvrage du fait des délais de publication

On trouvera ci-dessous une liste de revues et documents représentatifs. Il en existe d’autres,

mais ceux qui sont mentionnés ici sont généralement considérés comme représentatifs

d’excellentes sources d’information. Certaines revues comme le New England Journal of

Medicine (NEJM) et le Journal of the American Medical Association (JAMA) ont une

politique de mise à disposition gratuite des articles originaux six mois après leur publication.

Sources de littérature primaire

o British Medical Journal (BMJ)

o Lancet

o NEJM

o JAMA

o Annals of Internal Medicine

o American Journal of Health-System Pharmacy (AJHP)

Sources de littérature secondaire

o Medical Letter

o Australian Prescriber

o Journal Watch

o MEDLINE/PUBMED abstracts

o EMBASE abstracts

o Cochrane Library (résumés et évaluations)

o International Pharmaceutical Abstracts

o International Society of Drug Bulletins

Sources de littérature tertiaire

o Martindale : The Extra Pharmacopoeia

o British National Formulary

o United States Pharmacopeia Dispensing Information (USP DI) Drug

Information for the Health Care Professional

o American Hospital Formulary Service (AHFS)

Ressources sur Internet

o MEDLINE : www.nlm.nih.gov

o OMS : www.who.int

o U.S. Centers for Disease Control and Prevention : www.cdc.gov

o U.S. National Institutes of Health : www.nih.gov

o U.S. Food and Drug Administration : www.fda.gov

o Cochrane Collaboration : www.cochrane.org

o Agency for Healthcare Research and Quality : www.ahrq.gov

o Autres : une liste complète sera communiquée pendant le cours


Dans l’idéal, l’hôpital devra avoir accès, sous une forme ou une autre, à un service

d’information pharmaceutique pour traiter les demandes d’addition de nouveaux médicaments

à la liste du formulaire. A défaut, un pharmacien ou un médecin peut procéder aux évaluations

nécessaires s’il dispose de suffisamment de temps et d’un accès à au moins quelques-unes des

ressources mentionnées ci-dessus. Les pharmaciens constateront qu’en utilisant le maximum

de ressources à leur disposition, ils seront à même de produire une évaluation complète.

En ce qui concerne l’information en provenance des laboratoires pharmaceutiques, le lecteur

devra faire preuve d’une certaine prudence en raison de biais possibles. Nombre d’articles et

de documents peuvent contenir des informations utilisables, mais il est fréquent que les

résultats présentés soient favorables au produit du fabricant.

Les participants devront noter le changement radical que représente l’accès à l’information

pharmaceutique sur Internet. Bien que dans de nombreuses parties du monde ce moyen de

communication ne soit pas toujours accessible aux médecins et pharmaciens, tout doit être

mis en œuvre pour en faire une réalité. Les sources d’information sur Internet sont

pratiquement infinies. La qualité des rapports d’évaluation des médicaments peut s’en trouver

améliorée et, avec une certaine expérience, l’évaluation pourra également être plus rapide.

L’Internet peut aussi contenir des informations de qualité médiocre, et il faut donc être

prudent lors de son utilisation.

Le formulaire

Le formulaire lui-même est la publication qui rassemble en un livre ou une brochure toutes les

données concernant les médicaments inscrits sur la liste. Il n’existe pas de norme pour sa

présentation et son contenu, mais dans l’idéal il devrait comprendre des listes des

médicaments classés par ordre alphabétique et par catégories thérapeutiques, et une section

sur l’utilisation des médicaments avec les doses, contre-indications, effets secondaires,

interactions médicamenteuses et prix. Le formulaire doit contenir une section sur les

médicaments de choix et leurs alternatives pour le traitement des affections courantes dans la

région.

Ce manuel n’est pas destiné à rester sur une étagère. Il doit être de petit format (format de

poche) pour que les praticiens puissent l’avoir en tout temps avec eux. Il doit être facile à

consulter, avec un index permettant de trouver rapidement l’information recherchée.

Un formulaire complet doit contenir les rubriques ci-dessous. Le CPT devra évaluer ces

différentes rubriques et ne faire figurer que les plus appropriées dans son formulaire.

Informations de base :

Liste du formulaire (ou liste des médicaments essentiels) : listes par ordre

alphabétique et par catégorie thérapeutique

Informations sommaires sur chaque médicament (= monographie)

o Nom générique

o Formes et dosages

o Indications

o Contre-indications


o Précautions d’emploi

o Effets secondaires

o Posologie

o Mode d’emploi et mises en garde

o Interactions avec les autres médicaments, les aliments et les examens de

laboratoire

Informations diverses :

Informations supplémentaires sur les médicaments

o Prix

o Catégorie de réglementation

o Instructions de stockage

o Information destinée aux patients

o Information figurant sur l’étiquette et dans la notice

o Noms de spécialités et synonymes

Directives de prescription et de dispensation

o Techniques de prescription rationnelle

o Principes de la rédaction d’une ordonnance

o Guide des quantités à dispenser

o Spécifications pour les médicaments soumis à contrôle

o Spécifications pour la notification des réactions indésirables

o Directives de dispensation

o Liste des étiquettes et encadrés de précautions d’emploi et mises en garde

o Tableaux des interactions médicamenteuses courantes

Protocoles thérapeutiques

o Directives pour l’administration par voie intraveineuse

o Médicaments utilisés pendant la grossesse et l’allaitement

o Médicaments utilisés chez l’insuffisant rénal

o Directives concernant les intoxications

o Prescription chez les sujets âgés

Autres informations

o Tables d’équivalence des mesures

o Imprimé pour la notification des réactions indésirables

o Imprimé pour le rapport sur la qualité du produit

o Imprimé pour les demandes d’addition ou de suppression d’un médicament sur

la liste du formulaire

o Imprimés pour les demandes d’utilisation de médicaments hors liste

o Abréviations

o Index : un index complet de toutes les rubriques du formulaire est

indispensable. Du fait de la complexité de ce document, un index facilitera son

utilisation par les praticiens, et en fin de compte améliorera l’efficacité du

système de santé.


L’élaboration et la publication du formulaire doivent se faire selon une approche méticuleuse.

Tout comme les directives thérapeutiques standard, le formulaire doit obtenir l’adhésion des

personnalités locales, de l’administration, du personnel médical de rang supérieur et des

associations professionnelles locales. Il doit être préparé avec soin en n’utilisant que des

informations reposant sur des données factuelles ; il doit être rédigé par des experts et

fréquemment revu pour que son contenu reste à jour.

Activité 1. Addition d’un nouvel antibiotique à la liste du formulaire

Votre CPT envisage un nouvel antibiotique pour le formulaire. Cet antibiotique, que nous

appellerons céfapime, est très similaire à un produit figurant déjà sur la liste, le céfotaxime,

une céphalosporine de troisième génération. Il serait utilisé dans le service des urgences, en

dose unique chez l’enfant fébrile avec un diagnostic d’infection respiratoire aiguë ou d’otite

moyenne. Il s’agit d’un médicament injectable, de coût unitaire élevé (USD 2,50 par dose).

Bien que coûteux, le céfapime est nécessaire (selon le médecin qui présente la demande) en

raison d’une incidence élevée de la résistance aux antimicrobiens d’usage courant dans

l’hôpital considéré. Le médecin avance également que l’utilisation appropriée de ce

médicament abaisserait le coût global en réduisant le nombre d’hospitalisations chez ces

enfants. Le personnel de niveau intermédiaire qui assure la garde de nuit dans ces services

serait le premier prescripteur du médicament. Celui-ci fait l’objet d’une promotion intensive

de la part d’un laboratoire pharmaceutique pour le traitement de nombreuses infections

pédiatriques. Les autres médicaments qui figurent sur la liste du formulaire pour les mêmes

indications sont l’amoxicilline, le cotrimoxazole et la céfalexine. D’une façon générale, le

CPT ne procède qu’à une évaluation sommaire des nouveaux médicaments car la

recommandation d’un médecin lui suffit pour donner son accord.

Examinez les questions suivantes :

Quels sont les critères nécessaires pour évaluer ce médicament en vue de son addition

à la liste du formulaire ?

En appliquant les principes de gestion d’une liste du formulaire décrits dans cette

session, quelles seraient vos principales préoccupations concernant l’addition de ce

médicament à la liste ?

Quelles ressources en matière d’information pharmaceutique seraient utilisées pour

l’analyse de ce médicament par le CPT ? Quelle source serait la plus utile ?

Activité 2. Analyse de la qualité d’une liste du formulaire : un exemple de liste d’AINS

Vous trouverez ci-dessous une liste d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) tirée de la

liste du formulaire d’un grand hôpital privé en Afrique orientale. Utilisez les principes de

gestion d’une liste du formulaire décrits dans cette session pour répondre aux questions

suivantes sur cette catégorie de médicaments :

Pensez-vous que les médicaments qui figurent sur cette liste paraissent logiques et

bien choisis ?

Combien d’entités chimiques la liste contient-elle ?

Combien d’AINS une liste du formulaire doit-elle contenir ?


Quels médicaments recommanderiez-vous d’ajouter ou de supprimer ?

Quelle est la meilleure méthode pour énumérer les médicaments dans une liste du

formulaire ? Cette liste est-elle facile à lire et à comprendre ?

N° AINS Quantités

vendues

(sur 6

mois)

Coût

unitaire

(USD)

Coût total

(USD) (sur

6 mois)

1 LYSINE ACIDE ACÉTYLSALICYLIQUE

500 mg

2026 0,357 723,54

2 ASPÉGIC (lysine acide acétylsalicylique)

1000 sachet ADULTE (1)

27 0,264 7,14

3 ASPÉGIC 250 mg sachet NOURRISSON

(lysine acide acétylsalicylique)

40 0,126 5,05

4 ASPÉGIC sachets (lysine acide

acétylsalicylique) 100 mg

51 0,109 5,56

5 ASPIRINE comprimés 500 mg 237 0,004 0,90

6 ASPIRINE comprimés 100 mg (1) 1877 0,002 2,84

7 ASPIRINE comprimés 300 mg (1) 1190 0,002 2,44

8 ASPIRINE comprimés 80 mg 3145 0,002 4,86

9 DICLOFÉNAC 100 mg SR 8475 0,016 135,88

10 DICLOFÉNAC ampoule ADCO 75 mg/3 ml

(1)

7797 0,061 477,61

11 DICLOFÉNAC gel 188 0,380 71,46

12 DICLOFÉNAC pommade 30 g 5 0,364 1,82

13 DICLOFÉNAC suppositoires 100 mg 22186 0,077 1707,56

14 DICLOFÉNAC comprimés 50 mg 23835 0,006 133,71

15 IBUPROFÈNE sirop 100 mg/5 ml (60 ml) 3080 0,498 1533,65

16 IBUPROFÈNE comprimés 200 mg (1) 85197 0,004 320,16

18 INDOMED gélules 25 mg (1) 4199 0,003 11,45

20 KÉTOPROFÈNE 150 mg (1) 128 0,427 54,69

21 ACIDE MÉFÉNAMIQUE 500 mg 2328 0,198 460,84

22 MÉFÉNAMIQUE gélules 250 mg 37 0,044 1,61

23 NAPROXÈNE comprimés 250 mg 252 0,340 85,63

24 NIFLUGEL POMMADE (acide niflumique) 634 3,091 1959,73

25 NIFLURIL (acide niflumique) gélules 250 mg

(1)

1537 0,119 182,52

26 NIFLURIL crème pour application locale

(acide niflumique)

649 2,186 1419,02

27 NIFLURIL suppositoires 700 mg (ADULTE)

(acide niflumique)

1319 0,305 402,08

28 NIFLURIL suppositoires (NOURRISSON)

(acide niflumique) 400 mg

314 0,258 81,13

29 NIMÉSULIDE comprimés 100 mg 22260 0,038 848,67

30 PIROXICAM 20 mg 643 0,021 13,37


Résumé

Le système du formulaire ajoute un élément important au CPT et au système de santé. Un

système d’évaluation et de sélection des médicaments les plus appropriés pour figurer sur la

liste du formulaire comporte de nombreux avantages : usage rationnel des médicaments,

amélioration de l’issue des traitements, amélioration de l’efficience des systèmes

d’acquisition des médicaments et de gestion des stocks, approvisionnement régulier en

médicaments essentiels, et baisse significative du coût global des soins de santé.

Vous trouverez ci-dessous une liste des directives clés à retenir pour créer un système du

formulaire ou en faire fonctionner un pour les années à venir :

Rédiger des politiques et procédures détaillées concernant les fonctions du système du

formulaire.

Suivre les principes de la gestion d’une liste du formulaire pour vous procurer les

meilleurs médicaments à un prix favorable.

o Les médicaments doivent être choisis en fonction des besoins de la

communauté ; ils doivent traiter les maladies et affections identifiées au niveau

local.

o Les médicaments sélectionnés pour la liste du formulaire sont les

« médicaments de choix ».

o La liste du formulaire doit comporter un nombre limité de médicaments, seuls

ceux qui sont nécessaires pour les besoins de l’hôpital ou du dispensaire ; il ne

doit pas y avoir de doublons (médicaments équivalents sur le plan

thérapeutique).

o Utiliser les DCI (c’est-à-dire les noms génériques).

o N’utiliser d’associations médicamenteuses (en proportions fixes) que pour des

affections bien déterminées (par exemple pour le traitement de la tuberculose).

o Les médicaments doivent être choisis d’après des critères explicites : efficacité

démontrée, innocuité, qualité et coût.

o La liste du formulaire doit être compatible avec toute liste nationale ou

régionale et avec les directives thérapeutiques standard approuvées.

Revoir la liste du formulaire de façon systématique pour assurer qu’elle reste à jour.

Réduire au minimum le nombre de médicaments hors liste.

Restreindre l’utilisation de certains médicaments à des praticiens de niveau approprié.

Assurer le maintien de ressources fiables (humaines, financières, documentaires) pour

l’évaluation des médicaments.


Veiller à ce que le processus du formulaire soit correct sur le plan éthique : le CPT et

en particulier le système du formulaire ne doit tolérer aucune influence ni pression des

laboratoires pharmaceutiques ou des fournisseurs de médicaments au sujet de tout

produit dont l’addition à la liste du formulaire ou la suppression sont envisagées.

Obtenir le soutien des principaux décideurs et des personnalités influentes dans le

domaine de la santé pour le CPT et le système du formulaire.


SESSION 3. ÉVALUATION DE L’EFFICACITÉ DES MÉDICAMENTS

Objectif et contenu

La session 3 a pour but de fournir aux participants un guide de base sur la façon de déterminer

l’efficacité des médicaments, essentiellement par l’examen de la littérature pharmaceutique et

en évaluant en particulier les essais contrôlés randomisés, les revues systématiques et les

méta-analyses. L’évaluation systématique et complète de la littérature pharmaceutique

fournira au comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT) les informations non biaisées dont

il a besoin pour sélectionner les médicaments appropriés pour la liste du formulaire.

Dans la plupart des pays, ce sont les médecins et les pharmaciens qui évaluent la littérature

pharmaceutique. Malheureusement, cet examen est souvent réalisé de façon incorrecte. Avec

les outils présentés dans cette session et les exercices à faire chez eux, les participants seront

mieux armés pour évaluer la littérature de manière systématique et scientifique.

Objectifs


Comprendre l’importance de déterminer l’efficacité des médicaments et d’évaluer la

littérature clinique

Commenter les principaux types d’études sur les médicaments

Décrire les éléments clés d’un article de revue spécialisée

Comprendre comment évaluer et interpréter les résultats d’un essai contrôlé randomisé

Commenter l’utilisation des revues systématiques et des méta-analyses pour

l’évaluation des médicaments


Lire :

Cette session – Le contenu de cette session doit être parfaitement connu avant la

présentation.

Revoir la session 2 du Guide du participant : « Elaboration et tenue à jour d’une liste

du formulaire »

L’article à étudier pendant l’activité – Essai randomisé de l’artésunate et de la

méfloquine seuls ou en séquence pour le traitement du paludisme aigu à falciparum

sans complications.

Pour en savoir plus

Gehlbach SH. 1993. Interpreting the Medical Literature 3rd ed. New York : McGraw-Hill.

Greenhalgh T. 2006. How to Read a Paper : The Basics of Evidence-Based Medicine 3rd ed.

Malden, MA : Blackwell Publishing.


Grimes DA, Schulz KF. 2002. An Overview of Clinical Research : The Lay of the Land.

Lancet 359:57–61.

Kirkwood BR, Sterne JAC. 2003. Essential Medical Statistics 2nd ed. Malden, MA :

Blackwell Publishing.


Supply 2nd ed. (Chapter 30 « Drug and Therapeutics Information »). West Hartford, CT :

Kumarian Press.

Schulz KF, Grimes DA. 2002. Sample Size Slippages in Randomized Trials : Exclusions and

the Lost and Wayward. Lancet 359:781–785.

Introduction

Dans la plupart des pays, il existe des milliers de médicaments sur le marché. Si le pays

possède un système efficace de réglementation pharmaceutique, les médicaments homologués

auront été évalués sur le plan de la qualité, de l’innocuité et de l’efficacité, mais aucun hôpital

ou établissement de santé ne peut à lui seul fournir l’ensemble des produits homologués. L’un

des rôles clés du CPT est donc d’assurer qu’une liste sélectionnée de médicaments sera

disponible. Les médicaments doivent être sélectionnés d’une façon telle que la liste du

formulaire :

Réponde aux besoins de la population desservie par l’établissement de santé

Comprenne des médicaments efficaces et sans danger

Comprenne les médicaments ayant le meilleur rapport coût-efficacité parmi les

produits disponibles.

Tous les CPT doivent avoir un processus standard de sélection des médicaments en vue de

leur inscription sur la liste du formulaire. Le premier point à examiner est de savoir si le

médicament proposé pour la liste est au moins aussi efficace que ceux déjà utilisés pour la

même indication. Il faut pour cela examiner les preuves cliniques d’efficacité, ce qui est une

tâche longue et compliquée mais d’une importance primordiale pour le fonctionnement

correct du CPT.

Dans l’idéal, la sélection d’une liste de médicaments devrait suivre étroitement les directives

thérapeutiques standard en usage au niveau local pour la prise en charge des patients atteints

des maladies importantes dans le secteur considéré mais, souvent, il est demandé aux CPT

d’examiner de nouveaux médicaments qui ne figurent pas dans les directives ou des

médicaments destinés au traitement de maladies pour lesquelles il n’existe pas de directives

thérapeutiques standard.

Cette session porte sur les méthodes d’évaluation des preuves cliniques et contient des

informations sur les différents types d’études cliniques, sur la façon d’estimer la fiabilité des

essais cliniques et d’interpréter les résultats des études cliniques, ainsi qu’une présentation de

quelques concepts statistiques importants. L’acquisition des compétences requises nécessite

du temps et de la pratique, mais le CPT doit les posséder pour pouvoir évaluer correctement

les médicaments dont l’addition à la liste du formulaire est proposée.


Formuler la question

La première étape de l’évaluation de l’efficacité d’un nouveau médicament est de formuler la

question clinique importante pour votre CPT. Cette question doit être structurée de manière à

spécifier :

La population de patients (P)

L’intervention médicamenteuse qui vous intéresse (I)

Le traitement déjà disponible, pour comparaison (C)

Le résultat important pour le clinicien et le patient (R)

Par exemple : Chez le patient diabétique de plus de 60 ans (P), la metformine (I), par

comparaison avec le glibenclamide (C), réduit-elle le risque d’accident vasculaire cérébral

(R) ?

Une question clinique bien construite signifie que :

Votre bibliothécaire, si vous en avez un, ou le pharmacien de votre établissement, ou

encore vous-même, êtes en mesure de faire une recherche efficace de données

pertinentes dans la littérature médicale

Votre CPT peut examiner uniquement les données pertinentes au lieu d’être submergé

par une masse d’articles, de rapports, d’analyses bibliographiques, etc.

Si le médicament est ajouté à votre liste, son utilisation peut être ciblée sur l’indication

et les patients spécifiés dans votre question, et vice versa – de nouveaux produits

peuvent être examinés spécifiquement pour une indication précise – plutôt que selon

l’approche plus générale qui consisterait à se demander simplement si la metformine

doit être ajoutée à votre liste.

Trouver les preuves

Une fois que le CPT a posé la question clinique (qui doit faire partie de la proposition

concernant tout nouveau produit), il reste à trouver les données cliniques pertinentes. Selon

les ressources dont vous disposez, vous pouvez décider de demander que les données

cliniques pertinentes vous soient présentées en même temps que la demande d’addition d’un

nouveau médicament à la liste, ou vous pouvez charger un membre du CPT d’entreprendre

une recherche indépendante dans la littérature médicale pour y trouver ces données. Comme il

est de plus en plus facile d’accéder en ligne aux bases de données concernant les études

cliniques, la recherche indépendante peut constituer la meilleure approche, mais elle prendra

du temps.

Il existe maintenant de nombreuses procédures standardisées de consultation en ligne de bases

de données comme PubMed et Medline pour rechercher les essais cliniques, revues

systématiques et résumés sur les nouveaux produits. Le point important à retenir est que,

quelle que soit la façon dont la recherche est conduite, elle devra avoir pour but de faire

ressortir toutes les études sur le médicament en question, et non pas seulement une sélection

d’articles présentant le nouveau médicament sous son meilleur jour.


Quelles sortes de preuves ?

Quand nous parlons de « preuves cliniques », que voulons-nous dire exactement ? Les articles

publiés dans les revues médicales sérieuses se répartissent en général en quatre types :

Des travaux de recherche au niveau secondaire ou des revues, qui peuvent être :

o Des mises au point : en général des vues d’ensemble réalisées de manière non

systématique à partir d’articles publiés sur un sujet particulier ; elles sont

souvent fortement influencées par les opinions de l’auteur

o Des revues systématiques : ce sont des récapitulations réalisées de manière

rigoureuse de toutes les études réalisées sur un sujet particulier, qui peuvent

inclure des combinaisons statistiques des résultats de toutes les études (méta-

analyses) afin de parvenir à une estimation globale de l’effet d’un médicament

par comparaison avec autre chose

o Des analyses économiques : études décrivant les coûts et les effets d’un

traitement ou d’une intervention particuliers

Des essais cliniques, dans lesquels une intervention, par exemple un traitement

médicamenteux, est réalisée sur un groupe de patients et comparée avec les effets d’un

autre traitement

Des enquêtes, dans lesquelles on mesure quelque chose chez un groupe de patients ou

un autre échantillon de personnes

Des expériences, dans lesquelles une intervention donnée (parfois un traitement

médicamenteux) est réalisée sur l’homme (ou l’animal) dans un environnement

artificiel ou dans des conditions contrôlées

Pour un CPT, les preuves les plus fiables lorsqu’il s’agit d’évaluer si un nouveau médicament

est efficace sont apportées par des revues systématiques comportant plusieurs essais cliniques

randomisés et une méta-analyse. En ce qui concerne l’évaluation de l’innocuité d’un

médicament, des études supplémentaires peuvent être nécessaires. Mais la littérature médicale

contient encore de nombreuses études qui présentent de graves lacunes et ne sont par

conséquent pas fiables, de sorte qu’il est important de pouvoir juger si une étude, quel qu’en

soit le type, est de qualité suffisante pour servir de base lors du choix d’un médicament.

L’évaluation systématique des publications médicales est appelée évaluation critique et les

sections qui suivent porteront sur les approches de base de l’évaluation d’une étude

individuelle et d’une revue systématique.

Evaluation de la qualité des preuves : quels sont les éléments d’un bon essai clinique ?

La plupart des études rapportant un essai clinique et publiées dans les revues médicales sont

présentées selon un plan standard adopté par le comité de rédaction de la revue.

Résumé (qui a lui aussi une structure standard dans de nombreuses revues)

Introduction (pourquoi les auteurs ont décidé de faire cette recherche)

Méthodes (comment les auteurs ont procédé et comment ils ont analysé leurs résultats)

Résultats (ce que les auteurs ont trouvé)

Discussion (ce que signifient les résultats, selon les auteurs)


L’encadré 1 montre un exemple de résumé dans une revue de haut niveau. L’article aura aussi

une section « Remerciements » et une liste de références bibliographiques. On jugera de la

qualité d’un article d’après l’évaluation de la section « Méthodes » et non en fonction de

l’intérêt du titre de l’article, de l’hypothèse de départ ou de l’interprétation que donnent les

auteurs de leurs résultats.

Encadré 1. Résumé montrant le protocole d’étude (Source : Journal of the American

Medical Association, 2005)

Contexte L’essai SYNERGY comparant l’énoxaparine et l’héparine non fractionnée chez des

patients à haut risque atteints de syndrome coronarien aigu (SCA) a montré que l’énoxaparine

n’était pas inférieure à l’héparine non fractionnée pour réduire les décès ou les infarctus du

myocarde mortels à 30 jours.

Objectif Evaluer la persistance du risque dans cette cohorte de patients lors d’un suivi à six mois et

à un an.

Méthodologie, cadre de l’étude et patients Au total, 9978 patients ont été randomisés entre août

2001 et décembre 2003 dans 487 hôpitaux de 12 pays. Un suivi a été réalisé à six mois et à un an.

Principales mesures Issue du traitement à six mois : décès, infarctus du myocarde non mortel,

intervention de revascularisation, accident vasculaire cérébral, nécessité d’une réhospitalisation

rapportée par l’investigateur ; issue à un an : décès toutes causes confondues.

Résultats Des données sur l’issue à six mois étaient disponibles pour 9957 patients sur 9978

(99,8 %) et des données sur l’issue à un an pour 9608 patients (96,3 %) ; 541 patients (5,4 %)

étaient décédés lors du suivi à six mois et 739 (7,4 %) lors du suivi à un an. Au bout de six mois,

des décès ou des infarctus du myocarde non mortels étaient survenus chez 872 patients ayant reçu

l’énoxaparine (17,6 %) contre 884 ayant reçu l’héparine non fractionnée (17,8 %) (rapport de risque

[RR] : 0,98 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,89−1,07 ; p = 0,65). Dans le sous-groupe de

patients ayant reçu un traitement suivi, c’est-à-dire uniquement de l’énoxaparine ou de l’héparine

fractionnée pendant l’hospitalisation de référence (n = 6138), une diminution des décès ou des

infarctus du myocarde non mortels avec l’énoxaparine était maintenue à 180 jours (RR : 0,85 ; IC

95 % : 0,75−0,95 ; p = 0,006). Une réhospitalisation dans les 180 jours a eu lieu chez 858 patients

traités par l’énoxaparine (17,9 %) et 911 patients traités par l’héparine non fractionnée (19,0 %)

(RR : 0,94 ; IC 95 % : 0,85−1,03 ; p = 0,17). Les taux de décès toutes causes confondues au bout

d’un an étaient similaires dans les deux groupes traités (380 sur 4974 [7,6 %] pour l’énoxaparine

contre 359 sur 4948 [7,3 %] pour l’héparine non fractionnée ; RR : 1,06 ; IC 95 % : 0,92−1,22 ;

p = 0,44). Les taux de décès à un an chez les patients ayant reçu un traitement suivi étaient

également similaires (251 sur 3386 [7,4 %] pour l’énoxaparine contre 213 sur 2720 [7,8 %] pour

l’héparine non fractionnée ; RR : 0,95 ; IC 95 % : 0,79−1,14 ; p = 0,55).

Conclusions Dans l’essai SYNERGY, les patients ont continué à présenter des événements

cardiaques indésirables au cours de la période de suivi à long terme. L’effet de l’énoxaparine sur les

décès ou les infarctus du myocarde par rapport à celui de l’héparine non fractionnée au bout de six

mois était similaire à celui observé à 30 jours dans l’essai général comme dans le groupe ayant reçu

un traitement suivi par l’un ou l’autre produit. Les taux de décès à un an était également similaires

dans les deux groupes. Les patients à haut risque présentant un SCA restent susceptibles de

présenter des événements cardiaques malgré un traitement énergique.

ClinicalTrials.gov Identifier : NCT00043784

JAMA. 2005; 294:2594-600 www.jama.com


L’article doit également mentionner la source de financement de l’étude. Cette mention ne

figure parfois que dans la section « Remerciements », mais on trouve de plus en plus une

description des accords de financement et du rôle de la source de financement dans la section

« Méthodes » de l’article. Il s’agit d’un point important car il a été maintes fois démontré que

les accords de financement d’une étude pouvaient avoir une grande influence sur les résultats.

L’article doit également mentionner l’appartenance des auteurs et les éventuels conflits

d’intérêts ainsi que la contribution de chaque auteur à la réalisation de l’étude et à la rédaction

du rapport. Si une étude est financée par un laboratoire pharmaceutique et que tous les auteurs

sont employés par ce laboratoire sans qu’il y ait d’investigateur, d’analyse ou de révision

indépendants, cette étude risque d’être biaisée et il ne vaut probablement pas la peine d’y

consacrer beaucoup de temps !

Vous avez donc décidé d’essayer de lire l’article que vous avez trouvé et de procéder à son

évaluation critique afin de déterminer si ses résultats sont fiables et valables et s’ils peuvent

être utilisés par votre CPT pour prendre une décision concernant un médicament. Par où

commencer ? Dans l’idéal vous devriez élaborer une approche systématique que vous

utiliserez pour chaque étude. Il existe de nombreuses listes de contrôle rassemblant les

questions à se poser pour l’évaluation d’un article scientifique, mais celles que vous trouverez

ci-après proposent une approche simple et complète, et sont largement utilisées dans

l’enseignement de la médecine factuelle (Greenhalgh, 1997). Il doit être possible de répondre

à la plupart de ces questions après lecture de la section « Méthodes » d’un article récent.

Pourquoi l’étude a-t-elle été réalisée ? Quelles étaient les questions cliniques examinées par

les auteurs ?

Dans un article de recherche, la première phrase devrait présenter en résumé le contexte dans

lequel l’étude a été réalisée. Par exemple : « L’utilisation d’antibiotiques pour le traitement

des infections des voies respiratoires supérieures chez l’enfant est très répandue mais il a été

avancé que dans la plupart des cas une antibiothérapie n’est pas nécessaire ». Vous devriez

alors trouver, soit dans l’introduction soit dans la section « Méthodes », l’hypothèse que les

auteurs ont décidé de tester. Cette hypothèse pourrait être présentée comme suit : « Les

antibiotiques n’améliorent pas les symptômes ni le délai de rétablissement dans les infections

des voies respiratoires supérieures chez l’enfant. » Si l’hypothèse est présentée de façon

négative comme dans cet exemple, on parle d’hypothèse nulle. D’une façon générale les

auteurs s’attachent à réfuter l’hypothèse nulle.

A quel type appartient l’étude réalisée ?

Il existe un grand nombre de types d’études et différents moyens de les conduire. Comme on

l’a déjà vu, la plupart des articles publiés sont des rapports de revues, d’expériences, d’essais

ou d’enquêtes. Pour chacun de ces types, certains aspects importants de la méthodologie

d’étude doivent être recherchés. Il faut en premier lieu vérifier si l’étude vise à tester une

intervention, comme un traitement médicamenteux, une opération ou une procédure

diagnostique, ou si les auteurs rapportent les résultats d’une étude d’observation, dans

laquelle ils n’exercent pas de contrôle sur ce qui se produit chez les patients ou les sujets de

l’étude.

Pour les études qui cherchent à savoir si de nouvelles interventions sont efficaces, la meilleure

méthode est l’essai comparatif randomisé, dans lequel les patients sont répartis par tirage au

sort entre le groupe recevant la nouvelle intervention et le groupe recevant le traitement


servant de base de comparaison. Ce dernier est parfois un placebo (médicament ou

intervention) ; dans d’autres cas il peut s’agir du meilleur traitement actuellement disponible.

Si les auteurs testent une nouvelle intervention et ne font pas appel à un essai randomisé, il est

très important de savoir pourquoi ils n’ont pas fait ce type d’essai, car il est probable que le

résultat sera alors biaisé en faveur du nouveau traitement. On trouvera dans l’encadré 2 ci-

après un schéma classique d’essai randomisé.

Encadré 2 : Schéma d’un essai randomisé (Crotty et al. BMJ,

doi :10.1136/bmj.38638.441933.63 publié en novembre 2005)

Dans l’idéal, tout nouveau médicament envisagé par le CPT devrait avoir été étudié lors de

plusieurs essais contrôlés randomisés, qui auront fait l’objet d’un résumé objectif dans une

revue systématique.

Les études qui rapportent les résultats d’observations sont en général de trois types :

Etudes de cohorte. Ces études portent sur des groupes de patients ou de sujets observés

sur une certaine durée. La période d’étude peut aller d’une observation à un instant

Population cible (à

le’entrée dans l’essai)

Quelles personnes étaient

inclus dans l’étude ?

Randomisation des patients

inclus dans l’étude ?

Groupe d’intervention Groupe témoin

Résultats

Biais d’exécution ?

(différences systématiques

dans les soins fournis, à

l’exception de

l’intervention à évaluer)

Biais d’exclusion ?

(différences systématiques

au niveau des abandons en

cours d’essai)

Biais d’exécution ?

Biais d’exclusion ?

Résultats

Biais de détection (différences systématiques au niveau de l’évaluation des résultats ?


unique7 jusqu’à des observations répétées s’étendant sur plusieurs années. Chaque

cohorte de patients ou de sujets doit être définie à l’avance en fonction de

caractéristiques communes. Cette sélection peut se faire de nombreuses manières, par

exemple selon des critères géographiques et chronologiques (par exemple, tous les

patients habitant un certain quartier en telle année), des critères liés aux

caractéristiques d’une maladie ou à une exposition à un événement commun (par

exemple, tous les employés d’une usine ayant fermé à telle date). Il importe de

rechercher si les auteurs ont spécifié ces critères d’inclusion à l’avance et s’ils ont fait

leur possible pour assurer que tous les sujets appropriés ont réellement été inclus dans

l’étude. Du point de vue du CPT, les études de cohorte peuvent être utiles pour évaluer

l’innocuité de nouveaux médicaments, et donnent aussi parfois des informations utiles

sur la façon dont les médicaments sont utilisés en pratique. Elles ne constituent

toutefois pas une source d’information fiable pour déterminer si un nouveau

médicament est efficace.

Etudes cas-témoins. Ce sont des études dans lesquelles les auteurs ont d’abord défini

le « cas » qu’ils étudient, qui est un résultat ou un événement particulier chez un sujet

(par exemple, une hospitalisation du fait d’une hémorragie digestive). Les auteurs

comparent ensuite la fréquence de l’exposition à une substance donnée (par exemple

l’aspirine) dans un groupe de « cas » avec la fréquence de l’exposition à la même

substance dans un groupe de « témoins » ou « contrôles », qui sont des sujets qui ne

présentent pas le résultat étudié. Ces études sont complexes et difficiles à réaliser sans

introduire de biais, mais lorsqu’elles sont correctement conduites, elles peuvent être

extrêmement utiles pour déterminer si des événements indésirables rares sont

provoqués par l’exposition à un certain médicament ou à une certaine substance.

Rapports de cas. Ce sont des études qui en général rapportent l’expérience d’un

médecin particulier en ce qui concerne un patient ou un groupe de patients présentant

la même maladie ou soumis au même traitement. L’exemple classique de l’intérêt de

ce type d’étude est le premier rapport de cas de malformations des membres dues à la

thalidomide. Ce rapport de cas ne pouvait pas être utilisé pour prouver que la

thalidomide était la cause des malformations observées, mais il a servi de signal

d’alarme et a donné lieu à de nombreuses études cas-témoins qui ont établi la relation

de causalité sans aucun doute possible. Les rapports de cas constituent donc

d’intéressantes sources de données ponctuelles sur des événements isolés et peuvent

être utiles pour évaluer le profil d’innocuité d’un médicament, mais ils ne peuvent être

utilisés pour déterminer son efficacité.

La méthodologie d’étude était-elle appropriée à l’objet de la recherche ?

Pour répondre à cette question, il est utile de classer selon les catégories suivantes le domaine

de recherche de l’article que vous examinez. Vous devrez ensuite vous demander si la

méthodologie d’étude utilisée est la plus appropriée en fonction de l’objet de la recherche.

Traitement (tester l’efficacité de traitements médicamenteux, d’interventions

chirurgicales, de protocoles de soins) : le type d’étude à préférer est l’essai contrôlé

randomisé

7 La différence entre une étude transversale et une étude de cohorte avec mesure en un instant unique réside dans

le fait que dans l’étude de cohorte, les patients sont définis à l’avance en fonction de caractéristiques communes

et dans l’étude transversale ils ne sont pas définis à l’avance.


Diagnostic (vérifier si un nouveau test de diagnostic est valable et fiable) : le type

d’étude à préférer est une comparaison randomisée du nouveau test avec l’ancien,

associée au suivi d’une cohorte de patients

Dépistage (rechercher si un test de diagnostic peut révéler une maladie à un stade

présymptomatique dans une vaste population, et si cela peut conduire à de meilleurs

résultats du traitement de cette maladie) : le type d’étude à préférer est une enquête

transversale sur une cohorte de patients8

Pronostic (déterminer quelle est l’issue d’une maladie au cours du temps) : le type

d’étude à préférer est une étude de cohorte longitudinale sur des patients atteints de la

maladie

Causalité (déterminer si un agent particulier – toxine, médicament, facteur

environnemental – a un lien avec la cause d’une maladie) : le type d’étude à préférer

est une étude cas-témoins ou une étude de cohorte

La méthodologie d’étude choisie a-t-elle été correctement appliquée ?

Une étude peut être du type le mieux adapté à la nature de la recherche et à la question posée,

mais peut quand même être appliquée d’une façon qui diminue l’utilité et la fiabilité des

résultats. Deux aspects importants sont à examiner en premier lieu.

Quelle intervention spécifique a exactement été envisagée et avec quoi a-t-elle été

comparée ? En ce qui concerne l’étude de nouveaux médicaments, les auteurs ont-ils

décrit exactement la dose, la préparation, la fréquence et la nature de l’administration,

par exemple ? L’élément de comparaison était-il reconnu comme la meilleure pratique

actuelle, ou une alternative raisonnable ? Par exemple, il ne serait pas judicieux de

comparer un nouveau produit contre l’hypertension avec une demi-dose d’un

inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ou avec des médicaments qui

ne sont plus utilisés en raison d’effets secondaires, comme la réserpine.

Quel résultat de cette intervention l’étude a-t-elle mesuré, et comment ? Est-ce un

résultat important pour le clinicien et le patient, ou une mesure physiologique ayant

peu de rapport avec la survie du patient ou sa qualité de vie ? Dans les essais de

médicaments en particulier, les auteurs ont tendance à mesurer plutôt des résultats

indirects, supposés représentatifs de résultats cliniquement importants mais qui ne le

sont pas nécessairement. Une autre stratégie utilisée pour augmenter les chances de

« succès » d’un médicament est de mesurer des résultats composites, par exemple la

fréquence de « décès OU crise cardiaque OU douleur angineuse » chez les patients

traités selon la nouvelle intervention ou l’ancien schéma thérapeutique. Le problème

avec cette approche est que souvent l’effet du médicament s’exerce principalement sur

une de ces issues, mais non sur toutes, alors que toutes sont traitées par les

investigateurs comme étant d’importance égale, ce qui n’est pas forcément pertinent

sur le plan clinique.

8 Dans une étude transversale sur une cohorte de patients, une population source est échantillonnée de façon

transversale, puis l’exposition des sujets et l’issue du traitement sont évaluées rétrospectivement sur une période

spécifiée. Voir Hudson JI, Pope HG Jr, Glynn RJ. 2005. The Cross-Sectional Cohort Study : An Underutilized

Design. Epidemiology 16(3):355–359.


Qui étaient les sujets étudiés ?

Lorsqu’il doit prendre des décisions sur de nouveaux médicaments, le CPT doit examiner la

relation entre les patients inclus dans l’essai et ceux de l’établissement dans lequel le

médicament sera utilisé. Les questions à se poser sont les suivantes :

Comment les sujets ont-ils été recrutés dans l’étude : s’agit-il uniquement de

volontaires enthousiastes ou d’un échantillon plus représentatif de la population ?

Quelles personnes étaient incluses dans l’étude : patients avec une seule maladie sans

complications ou patients atteints de pathologies multiples et davantage représentatifs

de la population dans laquelle le médicament sera utilisé ?

Quelles personnes étaient exclues de l’étude ? Ce facteur est susceptible de fausser les

conclusions quant aux effets d’une intervention en raison de la différence de réponse

chez des patients atteints de formes plus ou moins graves de la maladie.

Quel était le cadre de l’étude et sa relation avec l’environnement local ? Les résultats

d’une intervention réalisée dans un hôpital tertiaire peuvent ne pas s’appliquer

correctement à un établissement de soins de santé primaires ne disposant pas du même

niveau de soins.

L’étude a-t-elle été bien conduite ? Les biais systématiques ont-ils été évités ou réduits au

minimum ?

Depuis une vingtaine d’années, de nombreuses « études d’études » ont été réalisées pour

tenter de définir quelles sont les caractéristiques qui permettront à une étude de donner les

résultats les plus fiables. Par certains aspects, cette question est la partie la plus importante de

l’évaluation critique d’une étude. Commençons par quelques définitions :

Biais : ce qui fait dévier les résultats par rapport à la valeur réelle, ou le processus

conduisant à cette déviation.

Randomisation : processus par lequel les patients sont répartis dans les groupes de

traitement selon le hasard.

Simple aveugle : la personne qui mesure les résultats d’une intervention ne sait pas

quel traitement les patients ont reçu.

Double aveugle : ni l’observateur ni le patient ne savent quel traitement a été donné.

Affectation : processus par lequel les patients sont répartis dans les groupes de

traitement.

Population selon l’intention de traiter : nombre total de patients désignés pour recevoir

un traitement particulier, indépendamment du fait qu’ils l’aient reçu ou non.


Facteur/variable de confusion : variable qui peut provoquer ou empêcher le résultat

recherché, n’est pas une variable intermédiaire,9 et est associée au facteur étudié.

L’annexe 1 contient un glossaire d’autres termes.

Qualité des essais contrôlés randomisés : que faut-il rechercher ?

Il existe maintenant des données empiriques qui montrent que pour un essai contrôlé

randomisé, les principales caractéristiques qui permettent de déterminer la fiabilité des

résultats (ou l’existence possible de biais) sont les suivantes :

La méthode exacte utilisée pour randomiser les patients dans les groupes de traitement

Patient et observateur tous deux « en aveugle » ou non pour le traitement

Ensemble des patients suivis et inclus ou non dans l’analyse

Nous allons maintenant examiner chacun de ces facteurs plus en détail.

Randomisation et masquage de l’affectation

Comme on l’a déjà vu, la randomisation est le processus utilisé pour répartir les sujets d’une

étude dans un groupe de traitement ou un autre de façon aléatoire, c’est-à-dire selon le hasard.

L’affectation des patients selon le hasard élimine le risque que l’investigateur, consciemment

ou non, sélectionne pour le traitement expérimental des patients qui seront plus ou moins

susceptibles d’y répondre. C’est ce qu’on appelle un biais de sélection et on sait que les études

comportant un biais de sélection ont tendance à produire des résultats qui favorisent nettement

le traitement expérimental et qui en surestiment le bénéfice. Grâce à la répartition aléatoire

des patients, les éventuels facteurs de confusion seront également répartis entre les deux

groupes et risqueront moins d’avoir un effet différentiel sur l’issue du traitement.

Il ne suffit toutefois pas que les patients soient répartis de façon aléatoire entre les groupes de

traitement. Cette répartition peut se faire de diverses manières. On peut tirer à pile ou face

l’affectation des patients dans le groupe traité, on peut mettre des numéros correspondant à

chaque groupe dans des enveloppes scellées et sortir celles-ci d’un tiroir au hasard, ou encore

suivre une procédure (maintenant utilisée dans de nombreux essais) selon laquelle, une fois

que le patient a donné son consentement pour participer à l’étude, le médecin téléphone à un

service centralisé qui affecte le patient à un groupe de traitement selon un code généré par

ordinateur sans que le médecin ni le patient sache de quel groupe il s’agit. Cette dernière

méthode est la plus fiable car c’est celle qui risque le moins d’être influencée par le médecin

qui administre le traitement et est donc considérée comme la « règle d’or » en matière d’essais

cliniques. Si l’article que vous examinez ne dit pas comment les patients ont été randomisés et

comment le processus d’affectation a été masqué, il est probable que les résultats seront peu

fiables et favoriseront le traitement expérimental.

Essais en double aveugle contre essais ouverts

Il existe trois sortes de personnes qui peuvent influencer les résultats de l’essai si elles savent

quel traitement reçoit un patient qui participe à une étude : le patient lui-même, le médecin, et

9 Une variable dans une série de causalité qui provoque une variation de la variable dépendante et qui varie elle-

même sous l’effet de la variable indépendante.


la personne qui mesure l’issue du traitement. On sait que, si toutes ces personnes sont au

courant du traitement, il est fort probable que les résultats de l’étude seront biaisés en faveur

du traitement expérimental par rapport au groupe témoin. Ce phénomène porte divers noms,

mais le plus couramment utilisé est biais dû à l’observateur (lorsque l’observateur,

consciemment ou inconsciemment, influence les résultats). Donc, dans l’idéal, le patient, le

médecin et l’observateur devraient tous rester dans l’ignorance du traitement donné, de sorte

que n’importe quel placebo corresponde exactement au traitement réel. Mais dans la réalité ce

n’est pas toujours possible, et il faut prendre d’autres mesures pour assurer que les résultats

sont aussi fiables que possible. Par exemple :

Faire en sorte que l’issue du traitement soit un événement objectif, « noir sur blanc »

(par exemple un décès) plutôt qu’un événement défini d’une façon telle qu’il puisse se

prêter à une interprétation subjective (par exemple « nette amélioration de la

douleur »).

Si possible, faire en sorte que la personne qui mesure l’issue du traitement ignore quel

a été celui-ci, même si le patient et le médecin le savent.

Faire examiner les résultats douteux (par exemple, le décès d’un patient était-il dû à

une insuffisance cardiaque, qui aurait pu être évitée par le traitement, ou à une

infection respiratoire sans lien avec le traitement ?) par une commission indépendante

(qui ignorera à quel groupe de traitement appartenait le patient).

En résumé, les essais contrôlés en double aveugle contre placebo avec une issue objective

jugée par une commission indépendante constituent la « règle d’or ». Il faudra parfois se

contenter de moins dans la pratique, mais cela diminuera la confiance que vous accorderez

aux résultats, et ce sera à vous de déterminer dans quelle mesure l’évaluation d’un essai

individuel en sera affectée.

Inclusion de tous les patients dans l’analyse statistique

Les résultats d’un essai risqueront moins d’être biaisés si tous les patients recrutés dans

l’étude et affectés à un groupe de traitement sont pris en compte. Dans l’exemple présenté

dans la figure 1, la population selon l’intention de traiter (ITT) était de 320 patients répartis

dans les deux groupes de traitement, alors qu’au moment du suivi à quatre mois ils n’étaient

plus que 230 dans l’essai. En utilisant la population ITT comme dénominateur pour l’analyse,

on obtient l’estimation la plus prudente de l’effet d’un traitement. Même si dans certains cas

cela peut conduire à une sous-estimation, le résultat sera sans doute moins soumis à des biais.

Les essais qui portent sur de nouvelles interventions et qui ne rapportent pas les résultats

pour la totalité des patients et ne mentionnent pas d’analyse ITT doivent être considérés avec

davantage de prudence que ceux qui le font.

La figure 1 résume les principales sources de biais qui peuvent survenir dans des essais

randomisés.


Figure 1. Résumé des principales sources de biais dans les essais randomisés

(Source : Greenhalgh. 1997. British Medical Journal 315:305–308)

Qualité des essais non randomisés : que faut-il rechercher ?

Il n’existe que peu d’études empiriques qui puissent être utilisées pour nous aider à évaluer ce

qui est le plus important pour savoir si une étude non randomisée a été réalisée correctement

ou non, mais si on y réfléchit, il apparaît clairement que la principale différence entre les

études randomisées et les études non randomisées est que dans ces dernières, le risque de biais

de sélection est plus grand. C’est une différence si déterminante qu’elle tend à l’emporter sur

toutes les autres considérations, mais si on veut évaluer la qualité d’une étude non

randomisée, il importe d’essayer de savoir quel niveau de biais de sélection a été introduit au

cours du processus de recrutement des sujets. Si, à votre avis, il est élevé, les résultats seront

très probablement dus à ces biais de sélection et à des facteurs de confusion. Bien qu’il existe

des techniques statistiques qui permettent d’essayer de compenser ce fait, aucun ajustement

statistique si poussé soit-il ne peut compenser le biais fondamental introduit dans l’étude par

l’absence de randomisation.


Comprendre les chiffres

Vous avez maintenant été jusqu’au bout de la section « Méthodes » de l’article et vous avez

décidé que l’étude était d’une qualité suffisante pour que vous continuiez avec l’évaluation de

ses résultats. Dans les résultats il y aura quelques analyses statistiques. Avant de vous inonder

de jargon statistique, il convient d’énoncer quelques principes de base. Ces analyses ont pour

but de déterminer si une quelconque différence en ce qui concerne l’issue du traitement qui a

été trouvée dans un groupe par rapport à un autre groupe est réelle et due à la différence de

traitement ou si elle est simplement due au hasard. Nous ne pouvons éviter d’aborder ici

certaines notions statistiques de base, mais dans la pratique il n’y a en fait que quelques

valeurs à bien connaître pour améliorer grandement la fiabilité des décisions prises par le

CPT. Nous allons diviser ces considérations en deux groupes : ce que les auteurs s’attendaient

à trouver, et comment nous interpréterons ce qu’ils ont trouvé.

Quels résultats les auteurs s’attendaient-ils à trouver ?

Un essai doit être d’ampleur et de durée suffisantes pour avoir de fortes chances de détecter,

s’il existe, un effet du traitement qui soit à la fois cliniquement et statistiquement significatif

(c’est-à-dire un effet réel et non dû au hasard). Il doit donc y avoir quelque part dans la

section « Méthodes » une mention de la différence que les auteurs souhaitent trouver et une

estimation concernant la taille de l’échantillon.

Par exemple, si vous comparez deux médicaments pour le traitement de l’hypertension

artérielle, on sait par des études d’observation à long terme qu’une différence de 5 mm Hg de

la pression systolique, si elle se maintient sur plusieurs mois, constitue une différence

suffisante pour modifier le risque d’accident vasculaire cérébral ou de maladie cardio-

vasculaire. Les essais comparant des traitements de l’hypertension doivent donc porter sur un

nombre de sujets suffisant pour mettre en évidence une différence de 5 mm Hg si elle existe.

L’étude serait plus fiable si elle mesurait effectivement les accidents vasculaires cérébraux et

les maladies cardio-vasculaires, mais dans ce cas elle devrait être plus longue et probablement

aussi plus vaste. Ce que vous cherchez, en tant que lecteur, c’est ce que les auteurs ont décidé

de considérer comme une différence importante avant de réaliser l’essai et par conséquent (au

moyen d’un algorithme statistique standardisé disponible dans la plupart des logiciels de

statistique) le nombre de patients qu’ils ont calculé comme étant nécessaire. Ont-ils pu

recruter ce nombre de sujets dans l’étude ou non, et si non, pourquoi ?

Quels ont été les résultats obtenus ?

Les principaux concepts qu’un CPT doit utiliser en relation avec l’analyse des résultats

d’études sont :

Des types de données différents exigent des tests statistiques différents.

Mais la plupart des types d’études peuvent être analysés avec une approche standard

parmi un nombre relativement réduit.

Il est nécessaire de comparer l’effet du traitement dans un groupe par rapport à l’effet

observé dans l’autre groupe.

Il est également fondamental de comparer la valeur absolue des résultats d’un groupe

avec celle des résultats de l’autre groupe.


La différence d’effet entre les traitements (si elle existe) peut être décrite comme une

estimation de la taille de l’effet, et l’intervalle dans lequel se situent les résultats

plausibles est exprimé par l’intervalle de confiance ; la probabilité que la différence

soit réelle et non due au hasard est exprimée par la valeur de p.

Nous allons maintenant exposer chacun de ces points en détail ci-dessous. Encore une fois,

nous ne pouvons offrir un manuel complet de statistique ; ceux d’entre vous qui souhaitent

approfondir ces notions pourront consulter la liste bibliographique (« Pour en savoir plus »).

Des types de données différents exigent des tests statistiques différents

Pour les essais de nouveaux médicaments, il existe quatre éléments à prendre en

considération. Premièrement, existe-t-il des statistiques descriptives que vous puissiez utiliser

pour comparer les différents groupes de patients à leur entrée dans l’étude ? Ces données de

référence devraient comprendre par exemple l’âge moyen des patients de chaque groupe,

peut-être leur poids, la proportion de patients de différents groupes ethniques, la proportion de

patients atteints d’autres maladies, etc. La figure 2 montre un exemple de tableau standard.

Figure 2. Exemple de statistiques descriptives pour les données de référence

(Source : Howard et al. 2006. Journal of the American Medical Association 295:39–49)

Age à l’entrée dans l’étude

Appartenance ethnique

Antécédents de cancer

Niveau d’études

Taille

Poids

Périmètre abdominal

Reveneu familial

Fumeuse actuelle

Antécédents de diabète

Indice de masse corporelle

Traitment hormonal en cours


Sur le tableau de la figure 2, vous pouvez voir que des valeurs de p sont données pour la

comparaison de chacune des variables. Pour les variables continues (chaque valeur représente

un nombre, par exemple de centimètres ou de kilogrammes), comme le poids, la valeur de p a

été calculée par un test t. Pour les variables catégorielles (la variable est présente ou non, par

exemple fumeuse actuelle), on a utilisé un test du chi carré. Toutes les valeurs de p sont

supérieures à 0,05, qui est la valeur classiquement admise comme seuil de signification

statistique dans la plupart des essais. Une valeur de p égale à 0,05 signifie qu’il y a une

probabilité de 1 sur 20 que les différences entre les groupes soient dues au seul hasard. Dans

le contexte du tableau 2, le but de ces comparaisons est de montrer que dans la mesure du

possible, il n’existe pas au début de l’étude de différences réelles entre les groupes, qui

seraient susceptibles d’influencer les résultats.

Il faut ensuite savoir si le résultat principal de l’essai (qui doit être spécifié dans la section

« Méthodes » comme issue primaire de l’intervention) est une variable continue ou

catégorielle, et si les données sont réparties selon une distribution normale ou non. Ces

facteurs devront déterminer le type de test statistique à réaliser, ce que nous verrons en détail

plus loin.

Troisièmement, les auteurs devront avoir spécifié dans les méthodes quelle analyse ils

prévoyaient, aussi bien du point de vue des tests employés compte tenu des facteurs que nous

venons de voir, que des groupes et des comparaisons à effectuer. Par exemple, allaient-ils

seulement comparer les résultats de tous les patients du groupe d’intervention avec ceux du

groupe témoin, ou avaient-ils prévu à l’avance de comparer aussi les résultats chez les

hommes et chez les femmes ? Si vous faites suffisamment de comparaisons, vous finirez par

en avoir une qui ait par hasard une valeur de p statistiquement significative, aussi est-il

important que les auteurs prévoient leurs analyses avant d’obtenir les données au lieu d’aller à

la « pêche aux données » après coup.

Enfin, quelle mesure (expression numérique) les auteurs ont-ils utilisée pour décrire les

résultats qui concernent des données dichotomiques (réponses par oui ou non) ?

Comprendre les chiffres ou comment lire les résultats

En général, le moyen le plus simple de décrire les résultats d’un essai est d’utiliser des

proportions pour exprimer le nombre de patients d’un groupe traité qui ont présenté l’issue

considérée (numérateur) par rapport au nombre total de patients dans le groupe

(dénominateur). Dans un essai théorique comparant l’effet d’un nouveau médicament avec

celui d’un ancien en termes de nombre de patients décédés d’insuffisance cardiaque après

cinq ans de traitement, les résultats pourraient ressembler à ce qui est montré au tableau 1.

Tableau 1. Résultats

Groupe Nombre de

patients décédés

Nombre de patients

non décédés

Total dans chaque

groupe

Groupe recevant le

nouveau médicament

5 (a) 95 (b) 100 (a+b)

Groupe recevant

l’ancien médicament

10 (c) 90 (d) 100 (c+d)


Le risque de décéder si vous êtes traité par l’ancien médicament est de 10/100 soit 0,10 ou

10 %. C’est ce qu’on appelle taux d’événements dans le groupe témoin ou risque

d’événements dans le groupe témoin. (A strictement parler , si on utilise le terme taux, il faut

aussi préciser la durée, par exemple « sur cinq ans », mais l’indication de la durée manque

souvent dans les articles ou rapports !)

Le risque de décéder dans les cinq ans si vous êtes traité par le nouveau médicament est de

5/100, soit 0,05 ou 5 % ; c’est le taux d’événements dans le groupe expérimental.

En tant que CPT, vous vous intéressez à la comparaison des effets du traitement entre les deux

groupes. Le risque relatif de décès dans le groupe traité par le nouveau médicament par

rapport au groupe traité par l’ancien est le quotient du taux d’événements dans le groupe

expérimental par le taux d’événements dans le groupe témoin : 0,05/0,10 = 0,5.

Cela signifie que votre risque de décéder est divisé par deux si vous prenez le nouveau

médicament plutôt que l’ancien (ou votre risque de décéder est multiplié par deux si vous

prenez l’ancien médicament plutôt que le nouveau). Cette valeur est aussi appelée rapport de

taux ou rapport de risque ; cela peut vous être utile pour vous souvenir de la façon de la

calculer.

Cependant, en tant que CPT vous ne vous intéressez pas seulement à la performance relative

d’un médicament : vous avez besoin d’examiner quel est le bénéfice en valeur absolue, qui

tient compte de la fréquence des événements dans la population. Cette valeur s’exprime par la

différence de risque en valeur absolue, qui se calcule par soustraction des valeurs du risque :

0,05 – 0,10 = – 0,05.

Cela signifie qu’il y a une réduction de 5 pour 100 (5 %) du risque de décéder si vous êtes

traité par le nouveau médicament plutôt que par l’ancien. Cette valeur est également appelée

réduction du risque en valeur absolue ou différence de risque.

Différence de risque (réduction) en valeur absolue = réduction du risque avec le médicament

A – réduction du risque avec le médicament B

Mais tous les patients qui ont été traités par le nouveau médicament ou par l’ancien pendant la

période de cinq ans considérée ne sont pas décédés : si le bénéfice de ces traitements est la

prévention des décès, nous devons traiter un grand nombre de patients pour éviter cinq décès.

Cette façon d’envisager le bénéfice du traitement s’exprime par une nouvelle mesure, le

nombre de patients devant être traités (pour éviter 1 décès) :

1/différence de risque en valeur absolue, soit dans ce cas :

1/0,05 = 20

Le nombre de patients devant être traités (NNT) est donc ici de 20 patients devant être traités

pendant 5 ans pour éviter 1 décès.

Nombre de patients devant être traités (NNT) (pour éviter 1 décès)

= 1/différence de risque en valeur absolue

Dans l’essai SPARCL de 2007, on a étudié l’atorvastatine pour déterminer ses effets sur

l’incidence des accidents vasculaires cérébraux et des événements cardio-vasculaires. L’étude

a montré que le traitement par ce nouveau médicament était associé à une réduction


significative du nombre d’événements cardio-vasculaires. Le NNT calculé était de 16, avec un

intervalle de 12–24.

Les résultats peuvent aussi être présentés d’une autre manière. Par exemple :

la réduction du risque en valeur relative serait de 1 – risque relatif, soit 1 – 0,5, ou 50 %.

Réduction du risque en valeur relative (RRR) = 1 – risque relatif

Une réduction de 50 % du risque paraît beaucoup plus favorable qu’une différence de 5 % du

risque en valeur absolue ! Inutile de dire que la réduction du risque en valeur relative est

beaucoup plus citée dans les documents promotionnels des laboratoires pharmaceutiques que

les NNT ou les différences de risque en valeur absolue. Dans l’étude SPARCL mentionnée ci-

dessus, le RRR était de 23 % pour tout événement cardio-vasculaire survenant chez les

patients traités par l’atorvastatine.

On peut encore exprimer les résultats sous forme d’odds ratio. Si vous connaissez les jeux de

hasard, les odds ratios sont faciles à comprendre : c’est le nombre de patients chez qui

survient un événement divisé par le nombre de ceux chez qui il ne survient pas.

Dans notre exemple, dans le groupe traité par le nouveau médicament l’odds ratio serait de

5/95 soit 0,0526. Si on calcule l’odds ratio du nouveau traitement par rapport à l’ancien, on a :

(5/95)/(10/90) = 0,0526/0,111 = 0,474

Odds ratio = nombre de patients chez qui survient un événement/nombre de patients chez qui

il ne survient pas

L’odds ratio n’est pas tout à fait la même chose que le risque relatif, mais il en est très voisin.

Cependant, l’interprétation des odds ratios n’est pas si simple. Dans la plupart des cas, vous

pouvez les considérer comme un risque relatif, mais les résultats ne seront pas toujours

identiques, et plus un événement sera courant, plus les deux mesures s’écarteront.

Ces calculs sont simples et il est important que vous les fassiez-vous-même. Si les auteurs ne

donnent pas le NNT, vous devrez le calculer car il vous donnera une idée des coûts et des

bénéfices : par exemple, devrez-vous payer le traitement de 20 patients pendant 5 ans pour

qu’un seul en retire un bénéfice ? Si dans une étude les résultats ne sont exprimés qu’en

valeur relative, est-ce parce que les événements sont si rares que tout bénéfice en valeur

absolue serait extrêmement faible ? Même dans des études compliquées, c’est un bon exercice

de faire les calculs afin d’avoir une estimation approximative de l’effet du nouveau traitement

comparé à l’ancien et de voir comment vos propres approximations se situent par rapport aux

résultats avancés. Selon l’analyse statistique utilisée, ces résultats ne seront pas

nécessairement identiques, mais ils devraient au moins être du même ordre de grandeur.

Le tableau 2 ci-dessous donne la formule générale des calculs si vous exprimez les résultats

de la même façon que dans l’exemple. Si l’issue du traitement est un bénéfice (décès évités),

on exprime actuellement par convention les risques relatifs en valeurs <1,0 ; si l’issue est un

effet nocif ou indésirable (décès provoqués), on les exprime en valeurs >1,0. Comme il est

facile de se tromper de sens, il importe de toujours vérifier pour le calcul quel est le groupe

traité et quel est le groupe témoin.


Tableau 2. Formules couramment utilisées pour mesurer l’effet par rapport au groupe

témoin

Groupe ou

paramètre

Nombre de patients

chez qui

l’événement

survient

Nombre de patients

chez qui

l’événement ne

survient pas

Total

Groupe expérimental a b a+b

Groupe témoin c d c+d

Taux d’événements dans le groupe

expérimental

a/(a+b)

Taux d’événements dans le groupe témoin c/(c+d)

Risque relatif (groupe expérimental/groupe

témoin)

(a/(a+b))/(c/(c+d))

Réduction du risque en valeur relative 1–[(a/(a+b))/(c/(c+d))]

Différence de risque en valeur absolue

(groupe expérimental – groupe témoin)

(a/(a+b)) – (c/(c+d))

Nombre de patients devant être traités 1/[(a/(a+b)) – (c/(c+d))]

Odds ratio (groupe traité/groupe témoin) (a/b)/(c/d)

Chacune de ces valeurs représente un moyen d’exprimer l’estimation ponctuelle de l’effet du

traitement par rapport au groupe témoin. Il est tout aussi important d’avoir une estimation de

l’intervalle de confiance à 95 %, qui peut être considéré comme l’intervalle plausible dans

lequel se situeront les résultats. Cela signifie que si la même étude était répétée 100 fois sur

différents échantillons de patients, l’intervalle de confiance à 95 % inclurait la valeur réelle de

la moyenne de l’estimation ponctuelle 95 fois sur 100.

Pour ceux d’entre vous que cela passionne, l’intervalle de confiance à 95 % pour la différence

entre deux proportions se calcule comme suit :

IC 95 % = ± (1,96 × écart type sur la différence)

L’écart type sur la différence se calcule comme suit :

______________________

ETdiff = √ (P1[1-P1]/n1) + (P2[1-P2]/n2)

avec P = probabilité dans le groupe, n = nombre de patients dans le groupe, l’indice désignant

le groupe 1 ou 2.


Lorsqu’on considère un intervalle de confiance, il faut noter que si la valeur étudiée est le

risque relatif et l’intervalle de confiance à 95 % inclut la valeur 1,0, toute différence entre les

traitements est probablement due au hasard (c’est-à-dire que la valeur de p serait >0,05). De

même, si la valeur étudiée est la différence en valeur absolue et l’intervalle de confiance

inclut la valeur 0,0, il n’y a pas de différence réelle entre les traitements. Cependant, les

limites inférieure et supérieure de l’intervalle de confiance donneront une indication de ce que

la différence minimale et maximale peut être et permettront de se faire une idée de

l’importance de la différence si elle existe. Vous trouverez un exemple à la figure 4.

Quels sont les tests statistiques standard ?

Il existe pour le clinicien et le CPT une demi-douzaine de méthodes statistiques qu’il est utile

de connaître. Dans le cadre de ce cours, nous donnerons et définirons (voir tableau 3) les

principaux tests statistiques utilisés dans les études sur les médicaments. Pour de plus amples

informations, les participants sont invités à se reporter à la section « Pour en savoir plus ».

Tableau 3. Tests statistiques couramment utilisés

Test statistique Utilisation Exemple

1) Test t pour deux

échantillons

2) Test U de Mann-Whitney

Compare les résultats d’une

mesure unique d’une variable

dans deux groupes de

patients

Taille des filles à l’âge de

10 ans par rapport à la taille

des garçons à l’âge de 10

ans

1) Test t par paires

2) Test de Wilcoxon pour

deux échantillons appariés

Compare les résultats de

deux mesures dans le même

groupe

Poids avant et après la tétée

ou le biberon chez des

nourrissons âgés de 10

jours

Analyse de variance à une ou

deux voies

1) ANOVA de Fisher

2) ANOVA de Kruskal-Wallis

Compare les résultats de

mesures multiples dans un

groupe

Mesures répétées de la

tension artérielle au cours

du temps

1) Coefficient de corrélation

de Pearson

2) Coefficient de corrélation

de Spearman

Evalue la force de

l’association entre un ou

plusieurs facteurs et un autre

Modèle de régression

(diverses formes)

Décrit la relation numérique

entre un ou plusieurs facteurs

et un autre

Parmi les tests mentionnés, le premier de chaque paire (1) est un test paramétrique et le

second (2) son équivalent non paramétrique. Les tests non paramétriques (sans distribution)

doivent être utilisés quand on ne peut pas supposer que les données de la variable suivent une


distribution normale. Les tests non paramétriques ont une puissance plus faible que le test

paramétrique approprié, mais qui est plus forte lorsque les conditions des tests paramétriques

ne sont pas remplies.

Tous les tests peuvent être utilisés pour obtenir une valeur de p qui, comme on l’a vu, indique

si oui ou non un résultat est probablement dû au seul hasard.

Dans les articles publiés dans les revues actuelles, une autre méthode d’analyse, l’analyse de

survie, est utilisée. Elle se présente en général sous une forme graphique comme on peut le

voir à la figure 3. Les analyses de ce type sont présentées avec un rapport de risque (en

général dérivé du modèle de risque proportionnel de Cox), qui peut être interprété de la même

manière que les risques relatifs.

Figure 3. Exemple d’analyse de survie

(Source : Serruys et al. 2002. Journal of the American Medical Association 287:3215–3222)

Légende :

Patients free of MACE = Patients sans MACE*

Years after randomisation = Années après randomisation

No. at risk = Nb de patients à risque

* MACE = événements cardiaques indésirables graves

Une bonne règle à suivre est de se demander, lorsqu’un article utilise une méthode qui ne

semble pas être une des méthodes standard, si les auteurs expliquent pourquoi.

Enfin, l’encadré 3 dresse une liste très utile, due à Trisha Greenhalgh, des « erreurs » à garder

à l’esprit lorsqu’on évaluera les statistiques et les résultats d’une étude quelle qu’elle soit.


Encadré 3. Dix moyens de tricher sur les tests statistiques lors de la rédaction des

résultats

1. Mettez toutes vos données en vrac dans un ordinateur et rapportez comme significative toute

relation ayant une valeur de p <0,05.

2. Si au début de l’étude des différences entre les groupes favorisent le groupe expérimental, ne

faites pas les ajustements nécessaires.

3. Ne testez pas vos données pour savoir si elles suivent une distribution normale. Sinon, vous

pourriez vous sentir obligé de faire des tests non paramétriques, qui sont beaucoup moins

drôles.

4. Ignorez tous les abandons et les sujets non répondeurs, de façon que l’analyse ne concerne

que les sujets qui ont bien suivi le traitement.

5. Partez toujours du principe que vous pouvez établir une relation entre une série de données et

une autre et calculer une valeur de r (coefficient de corrélation de Pearson), et qu’une valeur

de r « significative » prouve la relation de cause à effet.

6. Si des valeurs aberrantes (points très éloignés des autres sur votre graphe) sèment le trouble

dans vos calculs, effacez-les tout simplement. Mais si elles vous arrangent, même si elles

semblent fausses, laissez-les.

7. Si les intervalles de confiance de vos résultats recouvrent la différence zéro entre les groupes,

n’en parlez pas dans votre rapport. Mieux encore, mentionnez-les en passant dans le texte

mais ne les portez pas sur le graphe, et ignorez-les dans vos conclusions.

8. Si dans un essai de six mois la différence entre deux groupes devient significative au bout de

quatre mois et demi, arrêtez l’essai et commencer à rédiger votre article. Et si au bout de six

mois les résultats sont « presque significatifs », faites durer l’essai trois semaines de plus.

9. Si vos résultats ne donnent rien d’intéressant, faites revenir votre ordinateur en arrière et

regardez si des sous-groupes particuliers se comporteraient différemment. Vous pourriez

trouver que votre intervention a finalement bien marché chez un groupe de Chinoises âgées

de 52 à 61 ans.

10. Si l’analyse de vos données selon le plan prévu ne donne pas le résultat que vous escomptiez,

soumettez les chiffres à divers autres tests jusqu’à ce que vous obteniez les résultats voulus.

Source : Greenhalgh T. 1997. British Medical Journal 315:422–425.

Récapitulation sur les essais individuels

L’examen critique d’un essai individuel demande des compétences, du temps et des moyens,

même si les compétences peuvent s’acquérir avec de la pratique. Même si vous ne disposez

que de quelques essais sur les médicaments que vous examinez, vous pouvez vous attendre à

ce que votre CPT ait besoin d’une aide technique pour procéder à son évaluation critique. Il

ne suffit pas d’être capable de rejeter un essai, il faudra en fin de compte qu’une commission


donne son avis en fonction des meilleures informations disponibles, même si l’étude est de

qualité médiocre.

Donc dans l’idéal vous devriez avoir pour chaque médicament accès à plusieurs essais, et ce

sera encore mieux si une revue systématique a été faite.

Revues systématiques et méta-analyses

Une revue systématique est une vue d’ensemble d’études individuelles ou primaires qui

contient une description claire des objectifs, des matériels et des méthodes, et a été conduite

selon une méthodologie clairement expliquée et reproductible. Il faut les distinguer des revues

classiques (les mises au point), qui sont narratives, habituellement rédigées par un auteur dans

le but de démontrer ou d’infirmer un point particulier et donc davantage susceptibles de

sélectivité dans le choix des études à citer ou à inclure. Les revues systématiques présentent

les avantages suivants :

L’utilisation de méthodes clairement définies limite les biais lors de l’identification et

du rejet des études.

Les conclusions sont en général plus fiables et plus exactes du fait des méthodes

utilisées.

Une somme importante d’informations peut être assimilée rapidement par le personnel

de santé, les chercheurs et les décideurs.

Les résultats de différentes études peuvent être comparés de façon rigoureuse pour

établir si les résultats sont concordants et si les observations sont généralisables.

Les causes d’hétérogénéité (discordance des résultats d’une étude à l’autre) peuvent

être identifiées et de nouvelles hypothèses produites pour des sous-groupes

particuliers.

Le cas échéant, les résultats des études individuelles peuvent être statistiquement

combinés au moyen d’une méta-analyse pour donner une estimation récapitulative

unique de l’effet d’une intervention.

La Cochrane Library, qui contient plus de 2500 revues complètes sur des sujets très divers

(voir : http://www.mrw.interscience.wiley.com/Cochrane) et qui s’enrichit de nouvelles

revues tous les trois mois, constitue une source majeure de revues systématiques. Ces revues

sont par ailleurs régulièrement mises à jour pour intégrer les nouvelles données à mesure de

leur publication.

Pour comprendre et interpréter correctement une revue systématique, il faut examiner

plusieurs points techniques :

Comment les essais inclus dans la revue systématique ont été trouvés, et la possibilité

de biais de publication : stratégies de recherche documentaire et critères d’inclusion

L’utilisation de méta-analyses

L’utilisation d’analyses de sensibilité lors de l’interprétation des résultats


L’interprétation des résultats discordants (hétérogénéité)

Stratégies de recherche documentaire et critères d’inclusion

Toute revue systématique doit contenir une description des critères utilisés par les auteurs

pour sélectionner les études à inclure dans la revue et une description de la méthode utilisée

pour trouver les études. Ces critères porteront donc non seulement sur la définition des

interventions et des populations étudiées, mais également sur le fait que les études publiées

dans toutes les langues ont été incluses ou non dans la revue et que les travaux non publiés ont

été ou non recherchés et ajoutés à la liste. Il est démontré que les études donnant des résultats

négatifs ne sont pas publiées aussi souvent que celles qui donnent des résultats positifs, et

donc l’évaluation de l’efficacité d’une intervention à partir des seuls essais publiés peut

parfois être positive à tort.

La stratégie de recherche documentaire utilisée pour trouver les études pertinentes doit

également être décrite. Il existe de nombreuses bases de données numériques qui indexent les

publications médicales, mais en se contentant d’interroger des sources électroniques telles que

PubMed on risque de passer à côté d’études importantes. Il importe que les auteurs d’une

revue systématique utilisent des stratégies multiples pour trouver tous les essais pertinents, y

compris en contactant les auteurs et, s’il y a lieu, les laboratoires pharmaceutiques.

Bien que les revues systématiques portent en général sur les seuls essais contrôlés randomisés,

on s’intéresse de plus en plus aux revues portant sur d’autres types d’études. C’est

particulièrement vrai lorsqu’on évalue l’innocuité d’un produit, car les essais contrôlés

randomisés peuvent ne pas suffire pour évaluer les effets indésirables. Cependant, les mêmes

principes doivent s’appliquer aux revues systématiques d’essais non randomisés : les auteurs

doivent spécifier à l’avance quels types d’études seront inclus dans la revue et comment sera

effectuée la recherche documentaire.

L’utilisation des revues systématiques et des méta-analyses

Le terme méta-analyse est souvent utilisé à la place de revue systématique et inversement,

mais il ne faut pas les confondre. La méta-analyse concerne les techniques statistiques

utilisées pour combiner les résultats des essais cliniques en une seule estimation de l’effet du

médicament. Il faut plutôt concevoir cette valeur comme un effet moyen pondéré, les essais

de grande taille pesant plus que ceux de petite taille. La méta-analyse peut être utilisée pour

calculer une estimation groupée ou récapitulative de toutes les mesures décrites plus haut

(risque relatif, différence de risque, etc.). Il existe aussi des moyens de combiner les résultats

des essais qui ne rapportent que des variables continues (moyennes, médianes, etc.) mais ils

sont plus complexes et difficiles à interpréter. Toutes les revues systématiques ne peuvent (ni

ne doivent) comporter une méta-analyse. Si les essais s’avèrent réalisés dans des populations

nettement différentes, n’ont pas la même méthodologie ou comportent des interventions

différentes, il n’est peut-être pas judicieux d’essayer de les combiner.

Les résultats des méta-analyses sont en général présentés sous forme de graphiques ou de

tableaux. La présentation standard est le « Forest Plot » (figure 4). Chaque point représente les

résultats d’un essai individuel avec ses limites de confiance à 95 % et sa taille est

proportionnelle au nombre de sujets inclus dans l’essai. L’estimation groupée est représentée

par le losange au bas du graphique, le centre du losange représentant l’estimation ponctuelle

et sa diagonale l’intervalle de confiance à 95 %. Dans cet exemple, l’estimation groupée est

l’odds ratio pour le risque de cancer chez les patients traités par des statines par comparaison


avec les patients non traités par des statines, et comme sa valeur est de 1,02, avec un intervalle

de confiance de 0,97 à 1,07, on peut raisonnablement penser qu’il n’existe pas de relation.

Figure 4. Exemple de diagramme « Forest Plot »

(Source : Dale KM et al. 2006 Journal of the American Medical Association 295:74–80)

Utilisation de l’analyse de sensibilité pour interpréter les résultats

Les résultats d’une méta-analyse peuvent être très sensibles à l’inclusion ou à l’exclusion de

certains essais. Par exemple, si l’analyse de la figure 4 excluait pour une raison quelconque

les essais HPS et LIPID, l’estimation groupée serait probablement très différente. Il est parfois

important pour les auteurs d’effectuer des analyses en incluant et en excluant des essais : ce

sont les analyses de sensibilité. Elles peuvent constituer des outils précieux pour comprendre

des résultats discordants, mais ici encore elles doivent être spécifiées à l’avance.

Interprétation des résultats discordants (hétérogénéité)

Dans le contexte des méta-analyses, le terme homogénéité signifie que chaque essai est

mathématiquement compatible avec les autres. On peut l’évaluer à partir du diagramme Forest

Plot d’une méta-analyse : si les intervalles de confiance de tous les essais se recouvrent, les

essais sont probablement homogènes, tandis que s’ils ne se recouvrent pas, il existe une

hétérogénéité statistique. Celle-ci est évaluée par le test statistique q. Le problème pour

l’auteur est alors de déterminer pourquoi les résultats présentent des différences : sont-elles

dues au hasard, ou indiquent-elles qu’il existe de réelles différences entre les essais, par

exemple en termes de durée, de méthodologie ou d’échantillonnage de la population, qui

conduisent à l’hétérogénéité des résultats ?


Récapitulation sur les revues systématiques

Les revues systématiques, comme toute étude scientifique, peuvent être bonnes, mauvaises,

ou ni bonnes ni mauvaises et ne rien apporter. Les points importants mentionnés plus haut

vous aideront à les évaluer. Une bonne étude systématique qui rassemble les résultats de tous

les essais cliniques pertinents constitue la preuve la plus solide et la plus fiable dont on

dispose actuellement et doit être l’élément majeur de tout processus d’évaluation et de

décision par le CPT.

Utilisation des preuves dans la prise de décision

Il vaut la peine de prendre quelques minutes pour s’interroger sur la meilleure façon d’utiliser

les preuves (ou données factuelles) dans le processus décisionnel. Comme on l’a déjà vu, il ne

suffit pas d’être capable de rejeter un essai : un CPT, comme tout autre organe décisionnel,

doit encore décider de ce qu’il doit faire. L’approche ci-dessous concernant l’utilisation des

preuves pour formuler des recommandations thérapeutiques tente de récapituler tous les

aspects de l’évaluation des études et de tenir compte des incertitudes, des valeurs et des coûts.

Elle a été élaborée ces cinq dernières années par un groupe international et est de plus en plus

reconnue par les groupes chargés de formuler les directives thérapeutiques et autres personnes

participant à l’élaboration des recommandations. Voir également à l’annexe 2 une liste de

contrôle pour la détection des problèmes couramment rencontrés dans les articles.

Tout d’abord, quelle est la question clinique posée, en termes de population de

patients, d’intervention, d’élément de comparaison et d’issue de l’intervention ?

Quelles sont les issues critiques de l’intervention ? Elles ne sont pas toujours mesurées

dans les essais.

Pour ces issues critiques, quel type de preuves avez-vous ? Dans l’idéal une revue

systématique, mais ce ne sera pas toujours le cas.

Quelle est la qualité des preuves dont vous disposez – évaluation de la méthodologie

de l’étude, masquage de l’affectation des patients, méthode de randomisation, essais

en aveugle, durée du suivi ?

Les preuves sont-elles concordantes ? Toutes les études donnent-elles de façon

générale le même résultat ? Si non, les différences s’expliquent-elles ?

Les preuves présentent-elles un intérêt direct dans votre contexte ? L’élément de

comparaison est-il pertinent, l’intervention est-elle la même que celle qui vous

intéresse, le contexte des études est-il similaire ? Si non, quel impact ces éléments

sont-ils susceptibles d’avoir sur l’estimation globale de l’effet ?

Quelle est la taille de l’effet ? Quel est l’intervalle de confiance à 95 % ? Inclut-il ou

exclut-il des différences cliniquement importantes ?

Quels sont les risques ?

Quel est l’équilibre probable entre le bénéfice et les risques ?

Quels sont les coûts ?


Existe-t-il des valeurs et préférences locales dont il faut tenir compte ?

En tenant compte de tout de qui précède, recommanderiez-vous que l’intervention soit

adoptée ou non ?

Bonne chance et bonne évaluation.

Nous allons maintenant prendre quelques exemples pour mettre toute cette théorie en

pratique.

Activité 1. Comparaison entre antimicrobiens pour le traitement de la pneumonie

Pour cette activité, supposez que votre CPT envisage d’ajouter à la liste du formulaire un

nouvel antimicrobien pour le traitement des infections des voies respiratoires inférieures chez

l’enfant. Le résumé de l’étude que vous venez de lire conclut que l’efficacité de ce

médicament est égale à celle d’une association d’antibiotiques pour le traitement de la

pneumonie chez l’enfant hospitalisé.

L’étude portait sur 35 enfants dans le groupe traité et 43 dans le groupe témoin, et était

réalisée dans un grand hôpital universitaire. Il s’agissait d’une étude ouverte, dans laquelle les

enfants recevant un nouvel antimicrobien étaient comparés à ceux qui dans le même hôpital

recevaient diverses associations d’antibiotiques pour le traitement de la pneumonie. La

sélection des enfants du groupe traité était faite par le médecin en fonction de la gravité de la

maladie. Le médicament faisant l’objet de la demande d’inscription sur la liste du formulaire

était en règle générale donné aux enfants les moins gravement atteints (selon l’avis du

médecin), et le traitement classique était réservé aux enfants paraissant le plus gravement

atteints et à plus haut risque.

Les résultats montraient que le médicament à l’étude avait la même efficacité que

l’association d’antibiotiques et était moins coûteux. Aucune différence d’incidence des

réactions indésirables n’a été observée. L’étude était parrainée par le fabricant du

médicament.

Vous êtes particulièrement intéressé par un tel médicament car il est moins coûteux et l’étude

montre qu’il est efficace. Les données d’innocuité sont limitées car le médicament est

commercialisé depuis peu.

Comment décririez-vous le protocole d’étude ? Est-il valable ?

Quels sont les sujets témoins ?

Comment les patients sont-ils randomisés ?

Quelles sortes de biais cette étude peut-elle comporter ?

Les résultats de cette étude sont-ils applicables dans votre pays ?

Activité 2. Interprétation des données : l’étude d’Helsinki sur les maladies cardiaques

L’étude d’Helsinki sur les maladies cardiaques a identifié des modalités de traitement de

l’hyperlipoprotéinémie par le gemfibrozil. Sujets : 4081 hommes asymptomatiques âgés de


40–55 ans présentant une dyslipidémie (cholestérol total moins lipoprotéines de haute densité

> 5,2 mmol/litre).

Traitement : gemfibrozil 600 mg deux fois par jour (2051 hommes) ou placebo administré

dans les mêmes conditions (2030 hommes) dans une étude randomisée en double aveugle

ayant duré cinq ans.

Résultats : nombre d’événements (infarctus du myocarde mortels ou non et autres décès

d’origine cardiaque) :

Gemfibrozil : 56 événements

Placebo : 84 événements

Veuillez calculer :

Taux d’événements pour le groupe placebo (%)

Taux d’événements pour le groupe recevant le médicament actif (%)

Risque relatif

Réduction du risque en valeur relative (%)

Réduction du risque en valeur absolue (%)

Nombre de sujets devant être traités (NNT) pendant 5 ans pour éviter un événement

Activité 3. Evaluation critique d’un article

Un ou plusieurs articles seront distribués en classe. Vous travaillerez par groupes pour évaluer

l’article qui vous aura été attribué et présenterez vos observations en classe.

Activité 4. Interprétation des données : un essai de médicaments comparant l’artésunate

et la méfloquine pour le traitement du paludisme

L’activité 4 est présentée dans l’encadré 4. (Source : Looareesuwan S, Viravan C,

Vanijanonta S et al. 1992. Randomised Trial of Artesunate and Mefloquine Alone and in

Sequence for Acute Uncomplicated Falciparum Malaria. Lancet 339:821–824.)

Encadré 4. Exercice : Prise en charge du paludisme

Vous travaillez pour le département des maladies transmissibles. Dans votre pays, comme dans de

nombreux autres, le paludisme est l’un des problèmes sanitaires majeurs. Comme c’est le cas dans

d’autres contextes, la résistance au traitement standard pose un problème de plus en plus important et

vous essayez par conséquent de décider quels traitements de remplacement vous devriez faire figurer

dans les directives thérapeutiques standard. Vous savez que l’artésunate est un médicament

relativement nouveau qui pourrait présenter des avantages dans le traitement du paludisme à

falciparum. On vous a demandé de présenter un résumé des données des essais cliniques et une

évaluation de l’avantage potentiel en termes de coût-efficacité de l’utilisation de l’artésunate par

comparaison avec la méfloquine. Votre bibliothécaire a identifié une étude en provenance de

Thaïlande qui vous sera peut-être utile comme base de votre évaluation.


Répondez aux questions suivantes :

De quel type d’étude s’agit-il ? Quelles sont les caractéristiques principales de la

méthodologie d’étude ? L’étude vous permet-elle d’évaluer l’efficacité clinique et

l’avantage potentiel en termes de coût-efficacité ? L’étude vous permettra-t-elle de

répondre à la question qui vous a été posée ?

L’affectation des patients dans les groupes de traitement est-elle inconnue des patients,

du personnel qui administre le traitement et des personnes chargées d’évaluer l’issue

du traitement ? Quels patients ont été inclus dans les analyses : tous les patients

randomisés ? Seulement ceux qui sont restés jusqu’à la fin de l’essai ? Y avait-il des

différences entre les groupes de traitement dès le début de l’essai ?

Que pensez-vous de la fiabilité et de la validité de ces études ? Quelles sont les raisons

de votre réponse ?

Remplissez le tableau ci-dessous. Les populations de l’étude sont-elles similaires à celles de

votre pays ?

Posologies et données initiales lors des essais

Paramètre Looareesuwan et al. (1992)

Artésunate

N =

Méfloquine

N =

Posologie

Proportion de sujets de sexe

masculin [n (%)]

Age [moyenne (écart type)]

Numération parasitaire

[moyenne (intervalle)]

Quels sont les résultats du traitement présentés dans l’essai ?

Sont-ils intéressants du point de vue de la question à laquelle vous essayez de

répondre ?

Les mesures des résultats du traitement sont-elles des mesures indirectes, et si oui, la

correspondance a-t-elle été validée ?

Pour vous aider à interpréter ces études, nous avons récapitulé certains résultats pour chacune

d’elles. Cependant, vous devrez encore revoir la section « Méthodes » de chaque étude pour

voir comment exactement chaque résultat du traitement a été mesuré.

Le tableau ci-dessous compare l’artésunate et la méfloquine (d’après Looareesuwan et al.,

1992). Pour le moment, nous ne tiendrons pas compte du traitement associé. Les totaux

représentent le nombre de patients randomisés dans chaque groupe de traitement, et dans la

mesure du possible les résultats des analyses « selon l’intention de traiter » ont été présentés.


Résultats d’efficacité d’après Looareesuwan et al. (1992)

Résultat Artésunate

N = 42 Méfloquine

N = 43 Différence entre les moyennes

(intervalle de confiance [IC] à 95

%)

Délai de disparition de

la fièvre

[moyenne (écart type)]

35,1 (23,4) 69,7 (37,5)

Délai de disparition des

parasites

[moyenne (écart type)]

35,9 (10,1) 63,5 (25,5)

Résultat du traitement Artésunate

N = 42 Méfloquine

N = 43 Risque relatif

(IC 95 %) Différence de

risque (IC 95 %)

Patients guéris au bout

de 28 jours [n (%)]

35 30

Patients ayant achevé les

28 jours de suivi [n (%)]

40 37

Comment les résultats du traitement ont-ils été présentés ? D’après les données du

tableau, comment détermineriez-vous s’il y a une différence entre les effets du

traitement, et quelle est la grandeur de cette différence ?

Remplir les cases vides du tableau (différence entre les moyennes, risque relatif,

différence de risque et intervalles de confiance à 95 %).

Quelle est la taille de l’effet de l’artésunate par rapport au traitement par la

méfloquine ? Quel est l’intervalle plausible des résultats ?

Pour chaque résultat du traitement : la taille de l’effet est-elle cliniquement

importante ? Toutes les valeurs comprises dans l’intervalle de confiance à 95 % sont-

elles cliniquement importantes ?

En termes d’efficacité, pensez-vous que cet essai prouve la supériorité de l’artésunate

sur la méfloquine ?


Annexe 1. Glossaire

Affectation – Processus qui consiste à affecter des patients à des groupes de traitement.

Biais – Tout facteur ou processus conduisant à faire dévier les résultats par rapport à leur

valeur réelle. Cette déviation peut être délibérée ou inconsciente, mais elle permet à une

erreur systématique de s’introduire dans un essai clinique et conduit à une estimation

incorrecte du résultat recherché. Un biais peut être un préjugé ou une opinion particulière

favorisant un résultat avant qu’une information appropriée ne permette de trancher. On trouve

des biais de différents types dans toutes les études et une méthodologie d’étude soigneuse, un

essai réalisé en aveugle et une randomisation des sujets sont des moyens efficaces pour les

limiter.

Echantillonnage – Terme utilisé pour décrire la sélection des patients en vue d’une étude

clinique. De nombreuses études cliniques cherchent à obtenir une « coupe transversale » de la

population représentant différents groupes d’âge, groupes ethniques, régions du pays, modes

de vie et pathologies. Dans d’autres études, l’échantillonnage peut être davantage ciblé et

concerner une sous-population ou un groupe en particulier.

Essai en aveugle – Une expérience est réalisée en « double aveugle » si ni l’investigateur ni

le patient ne savent quel traitement reçoit ce dernier. Le but est d’essayer d’exclure les biais

liés au participant ou à l’investigateur, qui pourraient influencer les résultats ou la notification

des variables concernant l’issue du traitement. Pour réaliser un essai en aveugle, il est d’usage

courant d’administrer à tous les sujets un médicament d’aspect et de saveur identiques et à des

moments identiques.

Simple aveugle – La personne qui mesure les résultats du traitement ignore quel

traitement reçoivent les patients.

Double aveugle – Ni l’observateur ni le patient ne savent quel traitement reçoit ce

dernier.

Essai contrôlé randomisé – Les patients étudiés sont répartis selon le hasard entre la

nouvelle intervention à tester et le traitement servant de base de comparaison. Ce type d’essai

constitue la « règle d’or » car il réduit les biais au minimum et tient compte des facteurs de

confusion. Les essais contrôlés randomisés sont cependant longs et coûteux, et ils peuvent

soulever des questions d’éthique quant aux stratégies thérapeutiques. Certains investigateurs

peuvent donc choisir de ne pas utiliser de tels essais dans leurs études.

Etude de cohorte – Les patients sont groupés selon leur exposition ou leur absence

d’exposition à un facteur particulier (par exemple un traitement). Les résultats observés au

cours du temps sont alors comparés entre les différents groupes. La plupart des études de

cohorte sont prospectives, mais des analyses de cohorte peuvent aussi être effectuées

rétrospectivement.

Etudes descriptives – Elles comprennent les rapports de cas et les séries cliniques qui

présentent des résultats observés chez des patients traités. Les bénéfices du traitement ou les

réactions indésirables peuvent être rapportés.

Etudes d’observation – Etudes dans lesquelles les investigateurs n’ont aucun contrôle sur ce

qui se produit chez les patients ou sujets. On les utilise pour détecter les causes de problèmes

de santé ou pour décrire les conséquences de traitements. Ce sont par exemple les études cas-


témoins, les études de cohorte et les études transversales. Ces études peuvent utiliser des

groupes de comparaison mais ne contrôlent pas les effets des variables aussi bien que les

essais contrôlés randomisés. Elles peuvent donner des informations utiles sur l’innocuité des

médicaments, mais en général pas sur leur efficacité.

Facteur ou variable de confusion – Variable qui peut causer, ou empêcher, le résultat qui

nous intéresse, n’est pas une variable intermédiaire et est associée au facteur étudié. Les

facteurs de confusion peuvent également être décrits comme donnant une autre explication

aux résultats d’une étude.

Groupes témoins – Les essais comparatifs utilisent des groupes témoins comme référence

servant de base de comparaison pour les résultats observés dans le groupe soumis au

traitement (intervention) qui fait l’objet de l’étude. Les groupes témoins peuvent recevoir par

exemple un placebo ou un autre traitement, et peuvent aussi être des témoins historiques. Les

groupes témoins doivent ressembler étroitement au groupe recevant le traitement

expérimental en ce qui concerne les paramètres cliniques et démographiques de départ.

Hypothèse nulle – Tous les essais de médicaments testent une hypothèse qui déclare que le

médicament A est supérieur, ou a une meilleure innocuité, ou est différent du fait d’un

quelconque autre paramètre, par rapport au médicament B ou à l’absence de médicament

(placebo). Une hypothèse contraire, l’hypothèse nulle, stipule qu’il n’y a aucune différence

entre le médicament A et le médicament B ou le placebo, et l’essai doit viser à étayer ou

réfuter cette affirmation. La formulation de l’hypothèse nulle est une étape cruciale pour tester

la signification statistique. On peut alors établir la probabilité d’observer des résultats

différents des prévisions de l’hypothèse nulle, si celle-ci est vraie. Cette probabilité est ce

qu’on appelle couramment le « niveau de signification » des résultats. C’est-à-dire que, dans

notre essai, nous pouvons prédire que le médicament A aura un plus grand effet que le

médicament B sur le résultat qui nous intéresse – c’est notre hypothèse alternative. Nous

examinons maintenant à quelle fréquence nous devrions nous attendre à observer nos résultats

expérimentaux, ou des résultats encore plus marqués, si nous devions prendre un grand

nombre d’échantillons dans une population où il n’y avait aucun effet (c’est-à-dire que nous

testons cette hypothèse par rapport à notre hypothèse nulle). Si nous trouvons que le résultat

recherché survient rarement (jusqu’à, par exemple, 5 % du temps considéré), nous pouvons

conclure que nos résultats étayent nos prévisions expérimentales – nous acceptons donc notre

hypothèse alternative selon laquelle le médicament A est différent du médicament B. Même

ainsi, toute différence significative observée entre des médicaments peut être due à des erreurs

inhérentes à l’étude et non à toute différence de résultat du traitement qui serait due aux

médicaments eux-mêmes.

Intervalles de confiance – L’intervalle de confiance (IC) indique les limites entre lesquelles

se situent les vrais résultats de l’étude. On utilise par convention un intervalle de confiance à

95 %, ce qui signifie qu’il existe 95 % de chances que le résultat réel se situe dans l’intervalle

observé ou estimé. Plus la taille de l’échantillon est grande, plus l’intervalle de confiance

d’une valeur observée (par exemple la réduction moyenne de la pression artérielle ou le

pourcentage de patients chez qui la douleur a été soulagée) est étroit. Un intervalle de

confiance plus étroit signifie que nous pouvons être davantage assurés que les résultats d’une

étude sont réellement fiables et ne sont pas dus au seul hasard. Les intervalles de confiance

sont utiles pour déterminer quelles valeurs peuvent être attendues dans la population générale

par rapport à celles trouvées dans l’échantillon d’étude.


Population selon l’intention de traiter – Nombre total de patients désignés pour recevoir un

traitement particulier, indépendamment du fait qu’ils l’aient effectivement reçu ou non.

Puissance d’une étude – Indique la probabilité d’observer un résultat formulé dans une

hypothèse et dépend de la taille de l’échantillon. On prend par convention une valeur

minimale de 80 %, qui indique que l’on a 80 % de chances d’observer une différence réelle,

par exemple, entre le médicament à l’étude et le médicament servant de base de comparaison,

et donc 20 % de chances de ne pas observer une différence existant réellement dans la

population.

Puissance statistique – Probabilité que le test rejette une hypothèse nulle qui serait fausse. En

d’autres termes, la puissance statistique est la probabilité que l’expérience détecte un effet du

traitement qui existe réellement dans la population. Une puissance de 80 à 90 % est

considérée comme acceptable dans la plupart des études cliniques et signifie que 4 essais sur 5

à 9 essais sur 10 détecteront une différence qui existe réellement. Une erreur de type I signifie

qu’une étude détecte une différence qui n’existe pas réellement dans la population, c’est-à-

dire un résultat faussement positif (faux positif, ou rejet erroné de l’hypothèse nulle). Une

erreur de type II signifie qu’une étude ne détecte pas une différence qui existe réellement,

c’est-à-dire un résultat faussement négatif (faux négatif, ou acceptation erronée de

l’hypothèse nulle). Lorsque la puissance augmente, les chances d’avoir une erreur de type II

diminuent, et vice versa. Une puissance de 80 à 90 % signifie que 1 essai sur 5 à 1 essai sur 10

échoueront à détecter une différence qui existe réellement dans la population.

Randomisation – Procédure d’affectation des patients dans les groupes de traitement selon le

hasard. Une vraie sélection aléatoire est réalisée lorsque les patients ont des chances égales de

recevoir le traitement standard ou le traitement expérimental, si l’on suppose qu’ils sont

répartis en nombre égal dans chaque groupe.

Valeur de p – Exprime la probabilité que tout résultat observé dans l’étude soit réel et non

pas dû au seul hasard. Une valeur de p égale à 0,05 indique une probabilité de 1 sur 20 qu’un

résultat de l’étude soit dû au seul hasard, c’est-à-dire que l’on a 5 % de chances d’observer un

résultat qui n’existe pas dans la population. Il y a donc dans ce cas 95 % de chances que toute

différence observée, par exemple entre le médicament à l’étude et le médicament servant de

base de comparaison, représente une différence réelle dans la population.


Annexe 2. Liste de contrôle pour la détection des problèmes couramment rencontrés

dans les articles D’après : Bero L, Cho MK. 1994. Journal of the American Medical Association 272(2):101–

104 et Fowkes FGR, Fulton PM. 1991. British Medical Journal 302:1136–1140 ; également

publié dans OMS. 2005. Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques : Guide pratique.

Genève : OMS.

Liste de contrôle Problèmes potentiels

Objectifs

Les objectifs sont-ils spécifiés dans le

résumé, l’introduction ou les méthodes?

Un médicament peut n’être testé que par

rapport à un placebo, ou par rapport à un

médicament peu efficace, et non par rapport

au médicament type ou au médicament le

plus efficace de sa catégorie.

L’article donne-t-il suffisamment

d’informations sur l’issue de la maladie et

sur les effets du médicament étudié, de façon

que le lecteur puisse juger de l’importance

clinique de ces effets ?

L’étude peut utiliser des critères sans intérêt

clinique.

Méthodes

Un essai contrôlé randomisé a-t-il été

effectué?

Meilleur schéma d’étude pour

l’efficacité

Une étude cas-témoins a-t-elle été effectuée ?

Schéma d’étude le plus courant pour

l’innocuité

Le schéma d’étude peut être insuffisant pour

imputer les différences observées au nouveau

médicament.

L’étude a-t-elle été réalisée en aveugle ?

Sinon, les raisons en sont-elles explicitement

énoncées ? Et est-il tenu compte des facteurs

de confusion ?

Si l’étude n’est pas réalisée en aveugle pour

les participants ni pour les investigateurs,

cela peut conduire à des biais lors de

l’interprétation des résultats.

L’article donne-t-il suffisamment

d’informations sur les médicaments utilisés

et sur les maladies traitées, de façon que le

lecteur puisse juger de la pertinence de

l’étude pour sa population de patients ?

Les patients recrutés dans l’étude peuvent ne

pas être représentatifs de la population qui

prendra le médicament. Souvent, les sujets

d’étude sont en meilleure forme, ont un

diagnostic plus précis et moins de maladies

concomitantes que la population qui prendra

le médicament.


La taille de l’échantillon de patients suffit-

elle pour détecter des différences

significatives de résultats entre le groupe

traité et le groupe témoin ?

Le nombre de patients peut être trop faible

pour que l’on soit sûr que les différences

observées ne sont pas dues au hasard.

Les critères d’inclusion et d’exclusion

des patients sont-ils spécifiés ?

La répartition des patients a-t-elle été

randomisée ?

Les sujets témoins étaient-ils

appropriés ?

Les patients peuvent ne pas avoir été répartis

par tirage au sort dans le groupe d’étude et le

groupe témoin, de sorte que les sujets traités

par le nouveau médicament peuvent avoir

des caractéristiques différentes de ceux

traités par le médicament de référence.

Le taux d’abandon des patients dans

le groupe traité et le groupe témoin

est-il indiqué ?

Le taux est-il le même dans les deux

groupes ? Sinon, une explication est-

elle donnée ?

Les sujets recrutés dans le groupe traité

peuvent avoir quitté l’étude avant la fin, de

sorte que des effets secondaires ou un

manque d’efficacité n’auront pas été

rapportés. Les patients ayant ressenti

davantage d’effets secondaires ou une plus

faible efficacité sont les plus susceptibles

d’abandonner l’étude.

Combien de posologies l’étude a-t-elle

comparé pour chaque médicament ? Etaient-

elles équivalentes ?

La comparaison peut porter sur des doses

fixes non équivalentes ; le médicament de

référence peut être sous-dosé.

Mises au point et méta-analyses (analyses

globales de différentes études contrôlées

randomisées)

Quels ont été les critères utilisés pour

trouver les articles ?

Comment la recherche d’articles a-t-

elle été réalisée ?

Quelles ont été les bases de données

utilisées, et des articles non publiés

ont-ils été inclus dans l’analyse ?

La mise au point décrit-elle les

modalités d’évaluation de chaque

étude et, le cas échéant, de réalisation

de la méta-analyse ?

Les mises au point et les méta-analyses

peuvent être biaisées en fonction des études

qui y figurent ou non et des modalités

d’évaluation de chaque étude. Les études

donnant des résultats négatifs peuvent avoir

été exclues.


Articles économiques

Tous les coûts associés au traitement,

que les résultats aient été bons ou

mauvais, ont-ils été mentionnés ? (et

non seulement les prix)

Les montants des coûts et bénéfices

prévus ont-ils été exprimés en valeur

actuelle ?

Les études économiques peuvent être

biaisées si elles ne mentionnent pas tous les

coûts associés au traitement, c’est-à-dire les

coûts autres que celui du médicament (par

exemple celui du matériel) et les coûts

associés aux résultats du traitement, y

compris négatifs (par exemple le coût des

effets secondaires).

Des taux d’actualisation différents pour les

coûts des médicaments et les bénéfices

prévus peuvent être utilisés pour améliorer

artificiellement le rapport coût-efficacité

d’un médicament.

Résultats

Comment les résultats du traitement

ont-ils été mesurés ?

Les différences observées étaient-

elles dues à des différences réelles

entre le groupe traité et le groupe

témoin ou simplement dues au hasard

du fait de la petite taille de

l’échantillon ou de la sélection d’un

petit sous-ensemble de patients ?

Pour les études économiques :

Quel type d’analyse a été réalisé ?

Une analyse de minimisation des

coûts ? Une analyse coût-efficacité ?

Une analyse de sensibilité a-t-elle été

réalisée ?

La présentation et l’analyse des données

peuvent induire le lecteur en erreur.

Une différence d’efficacité ne peut être

évaluée que par des mesures reconnues,

comme la réduction du risque en valeur

relative ou absolue ou le nombre de patients

devant être traités. L’évaluation économique

doit être faite par des méthodes standard.

Les différences de résultats cliniques entre

les groupes étaient-elles importantes,

pertinentes et statistiquement significatives ?

Un essai peut avoir des résultats

statistiquement significatifs mais ne

présentant qu’un faible intérêt du point de

vue clinique.

Tous les patients recrutés dans l’étude ont-ils

été pris en compte dans l’analyse ? Si les

patients décédés ou ayant abandonné l’étude

sont exclus de l’analyse, celle-ci peut être

biaisée dans le sens d’une plus grande

efficacité.

Les facteurs de confusion peuvent ne pas

avoir été suffisamment contrôlés de sorte que

les différences observées sont dues à ces

facteurs et non au nouveau médicament.


Conclusions

Les populations pour lesquelles les

conclusions ont été tirées sont-elles

représentées par les sujets recrutés dans

l’étude ?

Les conclusions peuvent être en désaccord

avec les résultats ou être trop largement

extrapolées.

L’article examine-t-il si les bénéfices

potentiels l’emportent sur les risques

potentiels ? Sinon, peut-être que les

bénéfices probables ne justifient pas le risque

encouru.

L’innocuité est parfois peu examinée par

rapport à l’efficacité.

Financement

L’article indique-t-il la façon dont

l’étude a été financée ?

Quelle est la réputation des auteurs, et

leur position est-elle indiquée ?

L’étude peut avoir été financée par un

laboratoire pharmaceutique pour son propre

produit ; souvent, les laboratoires

pharmaceutiques ne publient pas les études

ayant donné des résultats négatifs.

L’étude est-elle publiée dans une

revue avec comité de lecture figurant

dans l’Index Medicus, qui couvre

toutes les grandes revues de

réputation reconnue ?

Les références bibliographiques sont-

elles citées, et sont-elles fiables ?

L’étude peut ne pas avoir été soumise à un

comité de lecture mais être publiée dans un

journal éphémère ou dans les comptes rendus

de colloques, ou encore être publiée dans une

revue dont le comité de lecture est moins

strict.


SESSION 4. ÉVALUATION ET GESTION DE L’INNOCUITÉ DES MÉDICAMENTS

Objectif et contenu

La session 4 donne aux participants des informations de base sur l’évaluation et la gestion des

questions en rapport avec l’innocuité des médicaments.

Objectifs


Décrire la signification des réactions indésirables aux médicaments

Décrire la signification des erreurs médicamenteuses et des erreurs de prescription

Comprendre les principes de l’évaluation de l’innocuité des médicaments

Comprendre l’évaluation des notifications spontanées de cas de réactions indésirables

et d’erreurs médicamenteuses

Comprendre le processus de surveillance, d’évaluation et de prévention des réactions

indésirables et des événements indésirables en relation avec les médicaments.


Lire le Guide du participant.

Pour en savoir plus

Edwards RE, Aronson JK. 2000. Adverse Drug Reactions : Definitions, Diagnosis, and

Management. Lancet 356(9237):1255–1259.

Figueiras A, Herdeiro MT, Polonia J, Gestal-Otero JJ. 2006. An Educational Intervention to

Improve Physician Reporting of Adverse Drug Reactions : A Cluster-Randomized Controlled

Trial. Journal of the American Medical Association 296(9):1086–1093.

Hazell L, Shakir SA. 2006. Under-Reporting of Adverse Drug Reactions : A Systematic

Review. Drug Safety 29(5):385–396.

Herdeiro MT, Figueiras A, Polonia J, Gestal-Otero JJ. 2006. Influence of Pharmacists’

Attitudes on Adverse Drug Reaction Reporting : A Case-Control Study in Portugal. Drug

Safety 29(4):331–340.

Nebeker JR, Barach P, Samore MH. 2004. Clarifying Adverse Drug Events : A Clinician’s

Guide to Terminology, Documentation, and Reporting. Annals of Internal Medicine

140(10):795–801.

Weekes LM, Day RO. 1998. The Application of Adverse Drug Reaction Data to Drug Choice

Decisions Made by Pharmacy and Therapeutics Committees. An Australian Perspective. Drug

Safety 18(3):153–159.


Définitions clés

Réaction indésirable – L’Organisation mondiale de la Santé définit une réaction indésirable

comme toute réponse nocive et non prévue à un médicament, survenant aux doses

normalement utilisées chez l’homme pour la prophylaxie, le diagnostic ou le traitement de

maladies, ou pour modifier une fonction physiologique.10

En d’autres termes, une réaction

indésirable est un effet nocif directement provoqué par le médicament aux doses normales, au

cours d’une utilisation normale. Une réaction indésirable inattendue est une réaction dont la

nature ou la gravité est sans rapport avec les termes de l’étiquetage ou de l’autorisation de

mise sur le marché ni avec les caractéristiques du produit. Les termes effet indésirable et

réaction indésirable sont interchangeables.

Effet secondaire – Tout effet non intentionnel d’un produit pharmaceutique survenant aux

doses normalement utilisées chez l’homme et lié aux propriétés pharmacologiques du produit.

Ces effets peuvent être positifs ou négatifs. Ils peuvent être bien connus et même prévus et ne

nécessitent que peu ou pas de changement dans la prise en charge du patient.

Effet indésirable grave – Evénement médical qui, quelle que soit la dose, provoque le décès,

nécessite une hospitalisation ou une prolongation du séjour à l’hôpital, entraîne une incapacité

durable ou importante ou menace la vie du patient.

Evénement indésirable – Tout événement médical indésirable qui peut survenir pendant un

traitement avec un médicament mais qui n’a pas nécessairement de relation causale avec ce

traitement, c’est-à-dire une issue indésirable qui survient pendant que le patient prend le

médicament mais qui n’est pas, ou pas nécessairement, attribuable à ce médicament.

Causalité – Probabilité qu’un médicament ou une substance soit responsable d’un effet isolé

ou d’une réaction indésirable.

Signal – Information notifiée concernant une relation causale possible entre un événement

indésirable et un médicament, relation qui était auparavant inconnue ou incomplètement

documentée. Il faut en général plus d’un rapport de ce type pour produire un signal, en

fonction de la gravité de l’événement et de la qualité de l’information.

Erreur de prescription – Médicament incorrect inscrit sur l’ordonnance par un prescripteur.

Erreur médicamenteuse – Administration d’un médicament ou d’une dose ne correspondant

pas à ce qui figure sur l’ordonnance.

Négligence – Décision médicale ou soins ne répondant pas aux normes admises.

Introduction

Dans le monde entier, les médicaments sont devenus un des éléments de base des systèmes de

santé. Les médicaments sauvent des vies. Ce fait indiscutable donne une importance capitale à

la sélection rationnelle, aux procédures d’acquisition et de distribution et à l’usage rationnel

des médicaments dans le cadre des soins de santé.

10

Uppsala Monitoring Centre, Centre collaborateur de l’OMS pour la pharmacovigilance internationale, Suède,

glossaire : http://www.who-umc.org/graphics/8321.pdf, p.1.


Malheureusement, la prescription et la prise de médicaments comportent souvent des

inconvénients. L’un des principaux problèmes concerne l’innocuité. Les médicaments sont

produits par synthèse ou à partir de substances naturelles, et la plupart d’entre eux possèdent

sous une forme ou une autre des effets secondaires ou indésirables. Ces effets peuvent être

relativement bénins ou, dans de rares cas, graves et menacer la vie du patient. La session 4

porte sur l’innocuité des médicaments et décrit comment évaluer l’ampleur réelle du problème

et comment surveiller et éviter les problèmes d’innocuité liés aux médicaments.

Réactions indésirables

Les réactions indésirables sont des réponses inattendues, non prévues, indésirables ou

excessives à un médicament, et peuvent être dangereuses pour le patient. Les effets

secondaires, au contraire, sont des réactions connues à un médicament et sont en général

mentionnés dans la notice du médicament.

L’American Society of Health-System Pharmacists11

donne une autre définition des réactions

indésirables. Elle les décrit comme toute réponse inattendue, non prévue, indésirable ou

excessive à un médicament qui :

Nécessite l’arrêt du médicament (à usage thérapeutique ou diagnostique)

Nécessite un changement de traitement médicamenteux

Nécessite une modification de la dose (sauf ajustements mineurs)

Nécessite une hospitalisation

Prolonge le séjour du patient dans un établissement de santé

Nécessite un traitement symptomatique

Complique de façon importante le diagnostic

Influe négativement sur le pronostic

Entraîne un dommage ou une incapacité temporaires ou permanents, ou le décès

Les réactions indésirables peuvent être classées selon six types :

Réactions de type A (liées à la dose) – Ces réactions sont des réponses

pharmacologiques exagérées, mais sinon normales, aux effets de médicaments

administrés à la dose thérapeutique. Elles provoquent une morbidité non négligeable

mais sont rarement graves. On les traite en réduisant la dose ou en suspendant la prise

du médicament et en envisageant un traitement de remplacement. Ce sont par

exemple :

o Des réactions pharmacodynamiques (par exemple un bronchospasme avec un

bêta-bloquant)

o Des réactions toxiques (par exemple une surdité due à un surdosage en

aminosides)

Réactions de type B (non liées à la dose) – Ces réactions sont atypiques et

imprévisibles, sans relation avec la dose ou l’action pharmacologique du médicament

et souvent de nature allergique. Elles sont peu fréquentes mais souvent graves et

11

ASHP (1995). Guidelines on Adverse Drug Reaction Monitoring and Reporting. American Journal of Health-

System Pharmacy 52:417–419. (128 Medication Misadventures – Guidelines).


entraînent une mortalité élevée. On les traite en arrêtant la prise du médicament et en

évitant de l’administrer à nouveau dans l’avenir. Ce sont par exemple :

o Des maladies iatrogènes (par exemple une colite associée à la prise

d’antibiotiques)

o Des réactions allergiques (par exemple une réaction anaphylactique à la prise

de pénicilline)

o Des réactions idiosyncrasiques (par exemple une anémie aplasique irréversible

due au chloramphénicol)

Réactions de type C (liées à la dose et au temps) – Ces réactions sont chroniques (à

long terme) et liées à la dose cumulative. On les traite en réduisant la dose ou en

suspendant la prise du médicament, parfois pendant un temps assez long. Ce sont par

exemple :

o Une ostéoporose avec les stéroïdes par voie orale

o Une suppression de l’axe hypothalamique-hypophysaire-surrénalien par les

corticoïdes

Réactions de type D (liées au temps) – Ces réactions sont retardées, c’est-à-dire

qu’elles apparaissent un certain temps après l’utilisation d’un médicament. Elles sont

peu fréquentes mais souvent rebelles au traitement. Ce sont par exemple :

o Des effets tératogènes avec les anticonvulsivants ou le lisinopril

o Une cancérogénèse

o Une dyskinésie tardive

Réactions de type E (sevrage) – Ces réactions surviennent peu après l’arrêt de

l’utilisation du médicament, et sont peu fréquentes. On les traite en réintroduisant le

médicament puis en l’arrêtant progressivement. Ce sont par exemple :

o Un syndrome de sevrage avec les benzodiazépines

o Un syndrome de sevrage opiacé

o Une ischémie du myocarde après arrêt des bêta-bloquants

Réactions de type F (absence inattendue d’efficacité) – Ces réactions correspondent à

une absence d’efficacité. Elles sont courantes, peuvent être liées à la dose et sont

souvent provoquées par des interactions médicamenteuses. On les traite en augmentant

la dose et en examinant les effets des traitements concomitants. Ce sont par exemple :

o Une résistance aux antimicrobiens

o Un dosage insuffisant de contraceptifs oraux, en particulier s’ils sont utilisés

avec certains inducteurs enzymatiques


Les réactions indésirables dues à des interactions médicamenteuses peuvent présenter tous les

types et tous les degrés de gravité, par exemple :

Absorption réduite des tétracyclines en cas d’administration concomitante de calcium

Toxicité de la phénytoïne en cas d’administration concomitante de fluconazole

Toxicité de la digoxine en cas d’administration concomitante de furosémide

Les réactions indésirables sont un problème grave, dont l’incidence est en augmentation du

fait du nombre croissant de médicaments disponibles et de personnes qui y sont exposées.

Aux Etats-Unis d’Amérique, un examen des études prospectives a montré qu’en 1994, 2,2

millions de cas de réactions indésirables ont été observés chez des patients hospitalisés (soit

une incidence de 6,7 %) et ont entraîné 106 000 décès.12

Ces statistiques sont encore plus

significatives si l’on considère qu’elles ne comprennent pas les erreurs d’administration, qui

auraient encore augmenté l’incidence totale de la morbidité et de la mortalité liées aux

traitements médicamenteux. Au Royaume-Uni, le National Health Service rapporte que les

réactions indésirables entraînent environ 250 000 hospitalisations chaque année et coûtent au

système de santé 466 millions de livres sterling (soit USD 870 millions) par an.13

Il est difficile d’extrapoler ces chiffres à d’autres pays, mais si on suppose que tous les pays

ont un problème non négligeable de réactions indésirables aux médicaments, on peut

raisonnablement prévoir une augmentation de la morbidité et de la morbidité directement liées

à ces réactions. La plupart des médicaments sont largement testés et évalués avant leur mise

sur le marché afin d’assurer que le produit est non seulement efficace mais aussi sans danger.

Aucun médicament actuellement sur le marché n’est totalement exempt d’effets secondaires

ou de réactions indésirables. Pour de nombreux produits l’incidence des effets secondaires est

extrêmement faible, comme avec les cromones en inhalation. D’autres, comme les

antinéoplasiques, ont au contraire une incidence extrêmement élevée de réactions indésirables

entraînant le décès dans un grand nombre de cas. Une surveillance et une évaluation étroites

de la plupart des médicaments sont donc nécessaires pour éviter que davantage d’effets

secondaires graves ne surviennent.

Avant sa commercialisation, tout nouveau médicament doit être soumis à de nombreux essais

cliniques destinés à établir son efficacité, son innocuité, sa qualité et son rapport coût-

bénéfice. Les essais cliniques détermineront quels sont les événements indésirables les plus

courants, c’est-à-dire qui ont une incidence égale ou supérieure à 1 % pendant la phase de

développement d’un nouveau médicament. Les événements indésirables moins courants

(incidence <1 %) peuvent ne pas être identifiés lors des études avant commercialisation et

seront découverts lors des études cliniques post-commercialisation et par les notifications des

médecins, des pharmaciens et des patients.

Chaque médicament possède un certain rapport risque-bénéfice. Selon l’affection à traiter, les

problèmes annexes, l’âge et de nombreux autres paramètres, on peut prévoir que le patient

retirera un bénéfice mesurable assorti d’un certain degré de risque. Le praticien devra toujours

procéder à une évaluation soigneuse avant toute utilisation d’un médicament afin d’obtenir le

12

Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. 1998. Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients : A

Meta-analysis of Prospective Studies. Journal of the American Medical Association 279(15):120–125. 13

Hitchen L. 2006. Adverse Drug Reactions Result in 250 000 UK Admissions a Year. British Medical Journal

332:1109 ; Pirmohamed M et al. 2004. Adverse Drug Reactions as Cause of Admission to Hospital : Prospective

Analysis of 18,820 Patients. British Medical Journal 329:15–19.


maximum de bénéfice, le minimum de réactions indésirables et de rentabiliser le coût du

produit. Il évaluera pour cela les antécédents du patient, son état de santé actuel, et évitera

d’utiliser des médicaments susceptibles d’avoir une incidence accrue d’effets indésirables

chez le patient considéré.

Evaluations d’innocuité avant commercialisation

La plupart des médicaments produits au Japon, en Amérique du Nord et en Europe sont

soumis à des tests très poussés avant leur commercialisation. En règle générale, tout nouveau

médicament devrait être soumis à l’évaluation suivante :

Etudes sur l’animal

o Toxicité aiguë et chronique – Les études sont réalisées sur diverses durées, de

14 jours à plus d’une année, sur deux espèces animales au moins.

o Mutagénicité et cancérogénicité – Le potentiel génotoxique est évalué au

moyen d’une batterie de tests de mutagénicité sur au moins deux espèces

animales et pendant une durée de deux ans ; ces tests ne sont effectués que si le

médicament est destiné à une utilisation prolongée.

o Tératogénicité – Des tests sont effectués sur l’animal afin d’évaluer l’aptitude à

la reproduction et l’absence d’anomalies congénitales dans la descendance ;

l’aptitude des jeunes à se développer normalement et à se reproduire fait

également l’objet de tests poussés.

Etudes sur l’homme (essais cliniques) – Etudes sur les effets des médicaments chez

l’homme lors d’essais rigoureusement contrôlés ; la plupart des essais cliniques

évaluent l’innocuité du produit. Le nombre moyen d’essais cliniques réalisés avant

qu’un médicament soit approuvé est de 68, et le nombre moyen de patients participant

à ces essais est d’environ 4000.

o Phase I – Etudes avec des doses uniques faibles. Par la suite, on teste des doses

plus élevées et diverses séquences de doses.

o Phase II – Etudes d’efficacité et d’innocuité. L’efficacité est le principal

objectif des essais de phase II, mais l’innocuité est également suivie et évaluée

en permanence.

o Phase III – Evaluations d’innocuité chez des groupes de patients atteints de la

maladie visée par le médicament. Les essais de phase III peuvent porter sur les

effets du médicament sur, par exemple, les sujets âgés ou les patients atteints

d’autres maladies, qui prennent d’autres médicaments ou sont atteints

d’insuffisance rénale ou hépatique.

o Phase IV – Surveillance et essais cliniques post-commercialisation.

Les évaluations d’innocuité avant commercialisation ont deux inconvénients notables :

Sous-identification de réactions indésirables – Les réactions indésirables de faible

incidence, c’est-à-dire avec une incidence inférieure à 1 %, passent fréquemment

inaperçues.


Sur-identification de réactions indésirables – Parmi les nombreux effets indésirables

identifiés lors des études précliniques, un grand nombre sont sans relation de causalité

prouvée, mais sont mentionnés dans la monographie du produit comme

potentiellement à l’origine de réactions. Cette pratique offre une certaine protection

sur le plan juridique au laboratoire pharmaceutique mais peut induire les praticiens en

erreur, car un grand nombre de ces réactions ne sont pas formellement établies.

Surveillance post-commercialisation

Une fois les médicaments mis sur le marché, les fabricants sont responsables de la

surveillance post-commercialisation de ces produits. (C’est ce qu’on appelle aussi

pharmacovigilance.) Il n’est pas possible, au cours des tests et évaluations précédant la

commercialisation, d’identifier tous les problèmes d’innocuité qui peuvent se poser avec un

nouveau médicament.

Les médicaments mis sur le marché seront utilisés non seulement par davantage de personnes,

mais aussi par des personnes âgées ou plus gravement atteintes, par différents groupes

ethniques, par des femmes enceintes et des enfants, et seront prescrits selon diverses

posologies (non nécessairement selon la dose correcte et approuvée). Ces circonstances

accroîtront inévitablement le potentiel de réactions indésirables.

Notifications spontanées

Les notifications spontanées sont des rapports de cas de réactions indésirables émanant d’un

médecin, d’un pharmacien ou d’un patient. Dans de nombreux pays, ces rapports sont

envoyés à l’agence de réglementation pharmaceutique ou au fabricant du médicament.

Il a été démontré que les notifications spontanées détectent les réactions indésirables plus

souvent que toute autre méthode. C’est pourquoi cette méthode de notification et

d’identification est considérée comme la plus significative par les fabricants depuis une

dizaine d’années. Les rapports de cas de réactions indésirables ont l’avantage d’être

disponibles immédiatement après la mise sur le marché de nouveaux produits et tant que ces

produits restent sur le marché. Une notification spontanée décrit la réaction qui s’est produite,

mais n’a besoin que d’une suspicion de relation entre l’événement indésirable et l’utilisation

du médicament. Toutes les réactions graves (celles qui entraînent le décès, l’hospitalisation,

une incapacité importante ou permanente, une anomalie congénitale ou qui nécessitent une

intervention médicale ou chirurgicale) devraient être rapportées. Nombre de réactions moins

graves devraient aussi être rapportées, surtout celles qui sont nouvelles ou inhabituelles.

L’inconvénient majeur des notifications spontanées est l’importance de la sous-notification

des réactions indésirables. Ces notifications comportent également une forte incidence de faux

positifs. De nombreux praticiens trouvent difficile de procéder à l’évaluation exacte et à la

détermination de la causalité d’une réaction indésirable, et beaucoup de rapports envoyés par

les médecins et les pharmaciens sont erronés. Les patients sont également une source de

rapports concernant des événements indésirables ; ces rapports sont souvent peu fiables.

Les multinationales de l’industrie pharmaceutique utilisent un système de collecte, de

compilation et d’évaluation des réactions indésirables à l’échelle mondiale. Les données sont

recueillies par téléphone, par courrier, par l’examen de la littérature et par le biais des

autorités de réglementation. Les fabricants notifient régulièrement les cas de réactions

indésirables graves aux agences de réglementation pharmaceutique.


Etudes cliniques

Des études cliniques post-commercialisation sont souvent réalisées dans le but d’évaluer

l’efficacité et l’innocuité des médicaments. Les deux méthodes utilisées sont les essais

contrôlés randomisés et les études d’observation.

Essais contrôlés randomisés

Les essais contrôlés randomisés sont de bons outils pour identifier les événements

indésirables au cours des études précliniques. Mais ils sont souvent décevants lorsqu’il s’agit

de mettre en évidence de tels événements après la mise sur le marché du produit. En effet, si

les facteurs de confusion sont efficacement éliminés dans ces circonstances, les essais

contrôlés randomisés ont en général une puissance insuffisante pour découvrir des

événements qui n’auraient pas été déjà trouvés lors des études avant commercialisation. Ils

sont en outre coûteux et difficiles à gérer.

Etudes d’observation

Les vastes bases de données des programmes nationaux de santé et des grandes organisations

de soins de santé (HMO) en Amérique du Nord et en Europe donnent des informations utiles

sur l’innocuité des médicaments. Ces bases de données (qui comptent des millions d’entrées)

sont acceptables comme sources d’information pour une étude cas-témoins ou une étude de

cohorte. Dans une étude cas-témoins, des patients déjà atteints d’une affection donnée sont

comparés avec des patients qui ne le sont pas. Une étude de cohorte identifie deux groupes de

patients, dont l’un est exposé au médicament à l’étude et l’autre n’est pas traité ou reçoit une

autre forme de traitement.

Il est fréquent que les laboratoires pharmaceutiques mettent en place et parrainent de vastes

études de cohorte pour évaluer les problèmes d’innocuité qui sont apparus après la

commercialisation d’un médicament. Ces études permettent de contrôler les facteurs de

confusion potentiels, les biais et les effets du hasard davantage que ne le font les notifications

spontanées, mais restent sensibles à ces facteurs. Les études de cohorte sont utiles pour

essayer d’établir une relation de causalité lorsque les notifications spontanées indiquent qu’un

médicament présente un potentiel d’événements indésirables. Ces types d’études peuvent

cependant échouer car le nombre de patients sélectionnés sera souvent insuffisant pour donner

des résultats statistiquement significatifs en ce qui concerne les réactions indésirables rares.

Rapports publiés

Des rapports de cas sont publiés dans les revues de médecine et de pharmacie et décrivent la

survenue d’une réaction indésirable significative. Ces rapports peuvent avoir l’inconvénient

d’être insuffisamment documentés et de plus il s’écoule un temps assez long entre

l’identification d’un événement et sa publication. Ils sont en outre publiés à la discrétion des

comités de rédaction et des éditeurs des revues.

Méta-analyses d’études cliniques

Les méta-analyses d’études publiées constituent une autre méthode utile pour obtenir des

informations sur l’incidence et la prévalence des réactions indésirables aux médicaments. Une

méta-analyse prend deux ou plusieurs études individuelles sur un médicament ou une réaction

et les combine afin d’obtenir une plus grande puissance pour l’analyse statistique. Les

rapports individuels peuvent en effet ne pas avoir une puissance statistique suffisante pour que


l’on puisse en tirer des conclusions en ce qui concerne une réaction indésirable, mais en

combinant plusieurs rapports on aura des données en nombre suffisant, là où une seule étude

n’aurait montré qu’un effet non significatif.

Mesures à prendre en cas de réactions indésirables de découverte récente

Les systèmes de surveillance actuellement en place ne manquent pas d’obtenir de nouvelles

informations importantes sur l’innocuité des médicaments et sur les réactions indésirables.

Ces informations sont introduites dans une base de données et analysées par les fabricants ou

les agences de réglementation. Lorsqu’il apparaît qu’un nouveau problème d’innocuité a été

détecté, des mesures appropriées sont prises, habituellement sous l’une des trois formes

suivantes :

Lettre d’information – Une lettre d’information décrivant un problème au sujet d’un

médicament particulier est envoyée aux médecins et aux pharmaciens. Elle peut

contenir des détails sur le nouveau problème d’innocuité et la manière dont il peut

affecter les patients recevant actuellement le médicament, et influer sur les

prescriptions futures. Il peut s’agir simplement d’une mise en garde concernant un

éventuel problème d’innocuité qui a été détecté et d’une invitation à faire preuve d’une

vigilance constante lors de la prescription et de la dispensation du médicament en

question.

Révision de la notice de conditionnement – Lorsqu’un problème d’innocuité devient

significatif, le fabricant doit modifier l’information sur le produit. Il devra modifier

l’étiquette approuvée et la notice de conditionnement afin de tenir compte du nouveau

problème d’innocuité. En règle générale, l’autorité de réglementation approuve ces

modifications.

Rappel de médicaments – Les systèmes de pharmacovigilance (surveillance post-

commercialisation) sont destinés à surveiller l’innocuité des médicaments. Les

fabricants et les autorités de réglementation sont chargés de la surveillance et de

l’évaluation des rapports de la pharmacovigilance. Lorsque les seuils d’incidence

acceptable de réactions indésirables (ou les seuils en rapport avec la qualité) sont

dépassés et que le risque d’effets secondaires l’emporte sur le bénéfice, il peut devenir

nécessaire de retirer le médicament du marché. Les rappels de médicaments peuvent

être volontaires ou imposés par les autorités de réglementation. Une telle mesure est

rarement nécessaire.

Détermination de la causalité d’une réaction indésirable

La causalité d’une réaction indésirable est une question d’une importance primordiale qui

suppose l’établissement d’un lien entre un événement indésirable et un médicament ou toute

autre cause. Les fabricants, les agences de réglementation pharmaceutique et les CPT doivent

déterminer la causalité de chaque réaction indésirable. Lorsqu’un symptôme particulier

survient après administration d’un médicament, cela ne signifie pas nécessairement que le

médicament en soit responsable. De nombreuses autres possibilités peuvent expliquer

l’événement indésirable. Inversement, on ne peut pas conclure que, parce qu’un médicament

déterminé n’a pas été pris depuis un certain temps et qu’un événement indésirable survient, ce

délai exclut le médicament en tant que cause de l’événement.


Les associations qui suivent étayent l’hypothèse d’une relation de causalité entre un

médicament et une suspicion de réaction indésirable.14

(Voir tableau 1.)

Force de l’association

Régularité du fait observé

Relation chronologique

Relation dose-réponse

Facteurs de confusion

Tableau 1. Détermination de la causalité d’une réaction indésirable

Association Description

Force de

l’association

Si la probabilité est connue et élevée pour un événement observé (par

exemple des troubles digestifs avec l’aspirine), cela renforce l’hypothèse

d’une relation de causalité.

Régularité du

fait observé

Lorsqu’un médicament et une réaction indésirable présentent une

association régulièrement démontrée pendant des années de pratique

clinique, la relation de causalité devient plus probable.

Relation

chronologique

Plus la relation chronologique entre l’administration du médicament et la

survenue de la réaction indésirable est étroite, plus il est probable que le

médicament puisse être la cause réelle de la réaction.

La relation chronologique n’a cependant pas de valeur absolue, car certains

événements indésirables peuvent survenir plusieurs jours ou semaines après

l’administration du médicament en cause.

Relation dose-

réponse

Il est fréquent que les événements indésirables surviennent en relation avec

la dose administrée. Plus la dose est élevée, plus il est probable que la

réaction indésirable soit due au produit administré. Une dose plus faible

entraîne une diminution correspondante de la réaction.

Cette relation n’est cependant pas toujours vraie, car de très faibles doses de

certains médicaments (par exemple la pénicilline) peuvent provoquer de

graves réactions anaphylactiques.

Facteurs de

confusion

Il est important de réduire le plus possible les facteurs de confusion

lorsqu’on détermine la causalité d’un événement. Les facteurs de confusion

tels que l’administration d’autres médicaments ou la prise d’aliments et de

boissons peuvent expliquer les événements observés. L’existence de

maladies et d’infections concomitantes peut aussi provoquer certains des

effets observés, de sorte qu’il est difficile de les distinguer de ceux du

médicament suspecté. Des facteurs environnementaux tels que les polluants

atmosphériques, les conditions météorologiques et l’exposition à des

allergènes peuvent aussi jouer un rôle.

14

Gehlbach SH. 1993. Interpreting the Medical Literature 3rd ed. New York : McGraw-Hill, Inc.


Evaluation de la causalité en cas de suspicion de réaction indésirable

Les catégories de causalité décrites ci-dessous ont été établies par le Centre OMS de

pharmacovigilance d’Uppsala (Suède).

Il y a causalité certaine lorsqu’un événement clinique (y compris un résultat anormal dans

une analyse de laboratoire) survient suivant une relation chronologique plausible avec

l’administration d’un médicament et ne peut être expliqué par une maladie concomitante ni

par un autre médicament ou composé chimique. Une réponse clinique plausible (attendue) à

l’arrêt du médicament doit être démontrée ainsi que, si possible, la réapparition de la réponse

clinique lors de la reprise du traitement.

Il y a causalité probable lorsqu’un événement clinique survient dans un délai raisonnable

après l’administration d’un médicament et n’est probablement pas dû à une maladie

concomitante ni à un autre médicament.

Il y a causalité possible lorsqu’un événement clinique survient dans un délai raisonnable après

l’administration d’un médicament, mais pourrait être expliqué par une maladie concomitante

ou par un autre médicament. L’information sur l’arrêt du médicament peut être absente ou

douteuse.

Il y a causalité improbable lorsqu’un événement clinique, y compris un résultat anormal dans

une analyse de laboratoire, survient suivant une relation chronologique avec l’administration

du médicament qui rend une relation causale improbable, et pour lequel d’autres

médicaments, des produits chimiques ou une maladie sous-jacente constituent des

explications plausibles.

Implications pour le CPT

Surveillance des réactions indésirables par le CPT

Les CPT devront mettre en œuvre des programmes d’identification et de notification des

réactions indésirables dans tout le système de santé. Ces programmes devront comporter un

système de surveillance des médicaments et des vaccins. Il existe plusieurs méthodes, mais il

faudra au minimum prévoir :

Notification des réactions indésirables (y compris aux vaccins) au CPT sur un imprimé

standard (voir annexe 1)

Analyse des rapports de réactions indésirables, avec analyse statistique de la

prévalence, de la gravité et des tendances de la survenue des réactions

Discussion et évaluation des rapports à intervalles réguliers (une fois par trimestre) et

communication des conclusions au personnel médical

Notification aux fabricants et aux autorités nationales de réglementation en cas de

réactions graves, nouvelles ou inhabituelles

La surveillance des réactions indésirables doit également comprendre un examen des

systèmes de notification des erreurs médicamenteuses et de la qualité des produits. Ces

systèmes de notification et de traçage sont importants car la qualité des produits et les erreurs


médicamenteuses peuvent avoir une influence notable sur la survenue des réactions

indésirables.

Gestion des réactions indésirables signalées par les hôpitaux et les dispensaires

Le CPT doit s’impliquer dans le dépouillement et l’analyse des notifications spontanées de

cas de réactions indésirables émanant des patients et du personnel médical. Ces rapports

peuvent être difficiles à interpréter notamment en ce qui concerne la recherche de causalité.

Les problèmes qui se posent souvent avec les rapports de réactions indésirables en provenance

des hôpitaux ou des établissements de soins de santé primaires sont les suivants :

Un médicament générique est incriminé dans une réaction indésirable alors que le

produit de marque correspondant ne l’est pas.

Un produit de marque est soupçonné de provoquer davantage d’effets secondaires

qu’un autre produit de marque.

Une suspension d’antibiotique provoque une réaction, et on se demande si c’est

l’antibiotique lui-même qui est responsable ou un autre constituant de la suspension,

par exemple un colorant ou autre excipient.

Un produit injectable provoque une réaction, et on se demande si c’est le principe actif

qui est responsable ou le conservateur ou autre agent présent dans le solvant.

Un patient prend plusieurs médicaments lorsqu’un nouvel événement indésirable se

produit, et il est difficile d’établir une relation de causalité car n’importe lequel de ces

médicaments pourrait être responsable.

Le patient présente une comorbidité qui peut avoir une influence sur le médicament et

sur la réaction présumée.

L’évaluation d’une réaction indésirable observée à l’hôpital ou au dispensaire doit se faire

selon les étapes suivantes :

1. Evaluer la nature de l’événement

Réaliser une anamnèse détaillée du patient : état de santé actuel, médicaments

actuellement pris et antécédents médicaux. Utiliser un imprimé de notification de

réaction indésirable pour préparer la notification. (Voir annexe 1.)

Etablir et documenter la réaction clinique. Consulter la littérature sur les médicaments

suspectés et les réactions indésirables connues et comparer avec les symptômes décrits

par le patient.

Etablir la gravité de la réaction

o Grave – Mortelle ou engageant le pronostic vital

o Modérée – Nécessite un antidote, une intervention médicale ou une

hospitalisation

o Légère – Symptômes manifestes mais ne nécessitant que l’arrêt du traitement


o Sans gravité – Symptômes très légers ; le patient peut choisir de poursuivre le

traitement ou non

2. Etablir la cause

Utiliser l’algorithme de Naranjo (ou un autre système) pour évaluer la réaction et en

établir la cause. Cet algorithme aidera le praticien à déterminer la probabilité que la

réaction soit due au médicament suspecté. Il pose un certain nombre de questions sur

l’événement indésirable et attribue une note à chaque réponse en fonction de son

importance. On additionne ensuite les notes et le total indique la probabilité que le

médicament soit la cause de l’événement. (Voir annexe 2.)

Evaluer la qualité du produit afin d’exclure tout événement indésirable qui serait dû à

un produit de qualité insuffisante. Lors de cette investigation, on recherchera la

possibilité d’une contrefaçon et d’une contamination délibérée du produit.

Enfin, rechercher une éventuelle erreur médicamenteuse.

3. Prendre des mesures correctrices et mettre en place un suivi

A l’aide des informations obtenues par ce processus, prendre une décision définitive en se

basant sur les faits présentés. Déterminer si la réaction est une réaction indésirable à un

médicament, un événement indésirable (y compris une erreur médicamenteuse) ou un défaut

de qualité. Toute réaction indésirable significative doit être inscrite dans le dossier du patient.

Les mesures suivantes peuvent devoir être prises par le CPT après évaluation de réactions

indésirables graves ou répétées survenues à l’hôpital ou au dispensaire :

Eduquer les prescripteurs

Si nécessaire, modifier la liste du formulaire ou les directives thérapeutiques standard,

pour obtenir un médicament d’innocuité démontrée

Modifier les procédures de surveillance des patients

Informer l’autorité nationale de réglementation et le fabricant, notamment en ce qui

concerne les réactions graves, la survenue d’une nouvelle réaction indésirable, ou une

manifestation inhabituelle d’une réaction indésirable connue

Après toute réaction indésirable, éduquer et mettre en garde les patients afin de réduire la

possibilité de nouvelles réactions.

Prévention des réactions indésirables et des événements indésirables

La prévention d’un grand nombre de réactions indésirables graves est possible, et c’est une

des principales fonctions du CPT. Sans un programme de prévention, de nombreuses

réactions indésirables se produiront inutilement, avec comme conséquence une augmentation

de la morbidité et des coûts de la santé. De nombreuses autorités s’accordent à estimer que

plus de 50 % des réactions indésirables pourraient être évitées. On constate un manque

général de connaissances sur les réactions indésirables, notamment en ce qui concerne leur

incidence, leur gravité et leur impact sur les soins de santé. De nombreuses réactions sont

liées à la prescription d’une dose incorrecte et à l’administration d’un médicament à un


patient connu comme allergique. Le schéma de la figure 1 montre les facteurs qui contribuent

aux réactions indésirables évitables.

Figure 1. Présentation schématique des événements indésirables évitables et inévitables

Le praticien peut renforcer la prévention des réactions indésirables en se posant les questions

suivantes avant de prescrire un médicament :

Ce médicament est-il celui qui convient pour l’affection dont souffre le patient ?

La posologie (voie, dose, intervalle d’administration) est-elle correcte ?

Le patient présente-t-il une affection qui pourrait modifier la pharmacocinétique du

médicament ?

Le patient est-il allergique à ce médicament ou à un médicament de composition

similaire ?

Le patient prend-il un autre médicament (ou un produit à base de plantes) qui pourrait

provoquer une interaction médicamenteuse ?

Défaut du produit

Effets secondaires et indésirables connus

Inévitables Evitables

Erreur médicamenteuse et erreur de dispositif médicale

Evénements indésirables évitables

Dommage ou décès

Incertitudes restantes:

• Effets secondaires et indésirables inattendus

• Utilisations non etudiées

• Populations non etudiées


Le patient prend-il correctement ses médicaments ?

Le médicament prescrit est-il à haut risque de réactions indésirables (par exemple

aminosides, digoxine, warfarine, héparine, antinéoplasiques) ? Des précautions

spéciales sont nécessaires lors de l’utilisation de ce type de médicaments.

Le médicament prescrit est-il de bonne qualité (fabricant réputé, médicament non

périmé, non détérioré) ?

Le médicament est-il administré correctement (par exemple aiguille et seringue

stériles pour les médicaments injectables, prise au moment des repas pour les irritants

gastro-intestinaux) ?

Le CPT pourra contribuer à limiter la survenue de réactions indésirables en prenant les

mesures suivantes :

Examiner à intervalles réguliers les rapports de réactions indésirables et informer les

professionnels de santé de l’incidence et de l’impact de ces réactions dans la région.

Envisager de modifier la liste du formulaire ou les directives thérapeutiques standard

en cas de problèmes importants ou récurrents liés à des réactions indésirables.

Eduquer le personnel, en particulier le personnel médical, au sujet des réactions

indésirables :

o Formation en cours d’emploi

o Entretiens en face-à-face

o Bulletins d’information

o Rapports sur les événements indésirables notifiés

Identifier, parmi les médicaments inscrits sur la liste du formulaire, ceux qui sont à

haut risque et qui doivent être étroitement surveillés par les médecins et pharmaciens.

Par exemple :

o Aminosides

o Antinéoplasiques

o Digoxine

o Héparine

o Warfarine

Identifier les populations de patients à haut risque (femmes enceintes et allaitantes,

personnes âgées, enfants, insuffisants rénaux ou hépatiques) ; une surveillance étroite

de ces catégories de patients par un médecin ou un pharmacien contribuera à éviter la

survenue de réactions indésirables graves.


Examiner les rapports d’erreurs médicamenteuses et les réclamations concernant la

qualité des produits pour s’assurer que ces facteurs ne contribuent pas à l’incidence

des réactions indésirables à l’hôpital.

Evénements indésirables

Un événement indésirable est un fait médical indésirable qui peut survenir pendant un

traitement par un médicament mais qui n’a pas nécessairement de relation causale avec ce

traitement. Les événements indésirables comprennent les erreurs médicamenteuses.

Des études sur les événements indésirables et sur les erreurs de prescription et

d’administration de médicaments ont été réalisées dans des pays développés disposant des

ressources nécessaires pour les financer. Ces études ont montré l’existence d’un problème

important en termes de dommages aux patients et d’augmentation des coûts de la santé. Le

risque d’événement indésirable était de 1 à 5 % dans les hôpitaux des Etats-Unis d’Amérique,

et un tiers environ des événements auraient pu être évités. Les événements indésirables

évitables allongeaient de plus de quatre jours le séjour à l’hôpital et ajoutaient plus de USD

4000 au coût de l’hospitalisation. La plupart des erreurs conduisant à un événement

indésirable se situaient au niveau de la prescription par le médecin ou de l’administration du

médicament.

L’examen des dossiers de 15 000 patients hospitalisés aux Etats-Unis en 1992 a montré qu’il

y avait 2,9 % d’événements indésirables (dont 30 % dus à la négligence) et que 35 % des

événements indésirables en relation avec les médicaments étaient dus à la négligence.15

Les

principaux médicaments en cause étaient :

Antibiotiques : 25 %

Médicaments cardio-vasculaires : 17 %

Analgésiques : 9 %

Anticoagulants : 9 %

Les types d’erreurs d’utilisation des médicaments étaient :

Prescription d’un médicament incorrect : 21 %

Prescription malgré une allergie connue : 6 %

Fréquence d’administration incorrecte : 5 %

Dose incorrecte : 8 %

Dose manquée : 5 %

Interaction médicamenteuse : 3 %

Une étude des événements indésirables dans deux grands hôpitaux de niveau tertiaire de

Boston (Massachusetts General Hospital et Brigham and Women’s Hospital), réalisée en

1993, a mis en évidence 247 cas d’événements indésirables sur 4031 hospitalisations. Parmi

ces événements, 70 (soit 28 %) ont été jugés évitables. Dans l’ensemble, le risque

d’événement indésirable lié aux médicaments était d’environ 6,1 %, le taux le plus élevé

s’observant chez les patients des unités de soins intensifs (19,4 épisodes pour 1000 patients-

jours). On a analysé les 70 événements dus à une erreur et 194 autres événements indésirables

potentiels dus à une erreur (administration effective ou juste évitée d’un médicament incorrect

15

Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR et al. 2000. Incidence and Types of Adverse Events and Negligent Care

in Utah and Colorado. Medical Care 38(3):261–271.


sans dommage apparent). Les 264 événements évitables ont été attribués à 334 erreurs. La

plupart des erreurs avaient lieu soit au stade de la prescription du médicament (39 %), soit à

celui de son administration par un infirmier (38 %). Les erreurs restantes se répartissaient à

peu près également entre les erreurs de transcription (copie ou dictée de l’ordonnance) (12 %)

et de dispensation par la pharmacie (11 %). Bien qu’il y ait presque autant d’erreurs au stade

de l’administration qu’à celui de la prescription, les infirmiers étaient les mieux placés pour

remarquer les erreurs, en particulier celles commises par les médecins.16

Lors de la poursuite

de l’analyse, les coûts des événements indésirables ont été chiffrés comme suit :

247 événements indésirables ont provoqué :

o Un allongement de la durée d’hospitalisation de 2,2 jours

o Une augmentation du coût d’hospitalisation de USD 3244

70 événements indésirables dus à des erreurs ont provoqué :

o Un allongement de la durée d’hospitalisation de 4,6 jours

o Une augmentation du coût d’hospitalisation de USD 585717

Lors d’une étude sur des enfants hospitalisés en service de pédiatrie, on a examiné 10 778

ordonnances et trouvé que 616 d’entre elles contenaient des erreurs. Parmi ces erreurs, 120

(19,5 %) ont été classées comme potentiellement dangereuses – 115 événements indésirables

potentiels (18,7 %) et 5 événements indésirables évitables (0,8 %). La plupart des erreurs

survenaient au moment de la commande ou de la prescription du médicament (74 %). Les

autres erreurs rapportées se situaient au niveau de la transcription (5,8 %), de la dispensation

(1 %), de l’administration (12,8 %) et de la surveillance (0,5 %).18

L’ampleur et les causes du problème des événements indésirables liés aux médicaments dans

les pays en développement sont inconnues. Pour caractériser le problème, il est souhaitable

que les hôpitaux mettent en place des systèmes de notification et de surveillance. De plus, les

CPT doivent prendre les devants en élaborant et diffusant dans chaque hôpital des

recommandations concernant les meilleures pratiques. Parmi les interventions importantes

figurent le contrôle des ordonnances, en particulier dans les unités de soins intensifs, la

simplification, la standardisation et la rationalisation des systèmes hospitaliers en relation

avec la préparation et l’administration des médicaments, et la promotion d’une dotation en

personnel suffisante pour éviter les erreurs dues à la précipitation ou à la fatigue.

Prévention des erreurs médicamenteuses

Les erreurs médicamenteuses sont des événements courants dans les hôpitaux et les

établissements de soins de santé primaires. Les erreurs médicamenteuses consistent en

l’administration d’un médicament ou d’une dose qui diffère de ce qui avait été prescrit sur

l’ordonnance, par exemple :

Non-administration du médicament prescrit

Administration d’un médicament non prescrit

16

Bates DW, Cullen DJ, Laird N et al. (1995). Incidence of Adverse Drug Events and Potential Adverse Drug

Events, Implications for Prevention. ADE Prevention Study Group. Journal of the American Medical

Association 274(1):29–34. 17

Bates DW, Spell N, Cullen DJ (1997). The Costs of Adverse Drug Events in Hospitalized Patients, Adverse

Drug Events Prevention Study Group. Journal of the American Medical Association 277(4):307–311. 18

Fortescue EB et al. 2003. Prioritizing Strategies for Preventing Medication Errors and Adverse Drug Events in

Pediatric Inpatients. Pediatrics 111:722–729.


Administration du médicament à un autre patient

Administration d’un médicament ou d’une injection IV autres que ceux prescrits

Dose ou concentration erronées

Forme pharmaceutique erronée

Mauvaise durée du traitement

Préparation incorrecte de la dose (par exemple dilution incorrecte)

Technique d’administration incorrecte (par exemple injection non stérile)

Administration d’un médicament à un patient présentant une allergie connue

Mauvaise voie d’administration

Mauvaise heure ou fréquence d’administration

Il existe de nombreuses causes d’erreurs médicamenteuses, mais celles-ci sont le plus souvent

attribuables à trois facteurs :

Facteurs humains

o Charge de travail élevée et fatigue du personnel

o Inexpérience, manque de formation, écriture illisible, commandes uniquement

verbales

Facteurs liés à l’environnement de travail

o Eclairage insuffisant, bruit, interruptions fréquentes, charge de travail

excessive

Facteurs d’ordre pharmaceutique

o Prescription excessive

o Confusion au niveau de la nomenclature, du conditionnement ou de

l’étiquetage

o Augmentation du nombre ou de la quantité de médicaments par patient

o Fréquence et complexité des calculs nécessaires pour prescrire, dispenser ou

administrer un médicament

o Absence de politiques et de procédures efficaces

Pour réduire le nombre d’erreurs médicamenteuses, il existe deux grands types

d’interventions : a) amélioration au niveau de la prescription du médicament, et b) correction

des faiblesses du système qui peuvent conduire à des erreurs. Dans l’idéal, on pourrait

élaborer des programmes éducatifs destinés aux médecins et portant sur les erreurs de

prescription les plus courantes. Ces erreurs traduisent toutefois des insuffisances dans divers

domaines – connaissance des indications des médicaments et de leur posologie, attention

portée à la fonction hépatique et rénale, connaissance du risque d’interactions

médicamenteuses, nécessité de contrôler en routine les antécédents d’allergie. Une autre

possibilité, plus pratique, est de demander aux pharmaciens de contrôler les ordonnances

rédigées par les médecins.


Il existe des interventions facilement réalisables, au moins dans les hôpitaux de niveau

tertiaire, par exemple :

Etablir un groupe de consensus composé de médecins, de pharmaciens et d’infirmiers

pour examiner les pratiques actuelles de prescription et d’administration des

médicaments et définir les meilleures pratiques.

Mettre en place un système pour identifier et enregistrer les informations sur les

erreurs médicamenteuses. Pour encourager la notification, il ne faut pas que le

personnel craigne des sanctions ; il faudra mettre l’accent sur la redéfinition du

système et non sur les fautes.

Là où c’est possible, faire préparer les solutions pour injection IV par la pharmacie de

l’hôpital. Si le personnel de salle doit préparer ces solutions, il doit y avoir des

procédures écrites et le personnel doit posséder un certificat attestant ses compétences.

Elaborer des procédures spéciales pour les produits à haut risque tels que l’insuline,

l’héparine, les stupéfiants, la théophylline et les aminosides. Ces procédures devront

comprendre des directives écrites, des listes de contrôle et des documents

d’information.

Exiger que les ordonnances rédigées par les médecins soient écrites lisiblement.

Demander aux pharmaciens et infirmiers d’appeler le prescripteur plutôt que de

chercher à déchiffrer une ordonnance illisible. Exiger que le nom du médicament soit

écrit en toutes lettres.

Utiliser une dénomination standardisée pour les doses : par exemple, milligrammes =

mg, microgrammes = mcg et grammes = g ; utiliser le mot « unités » plutôt que « U » ;

pour les valeurs inférieures à 1, faire précéder la virgule d’un zéro (par exemple

0,2 mg – il arrive qu’en anglais on écrive simplement .2 mg au lieu de 0.2 mg), et pour

les valeurs supérieures à 1, éviter d’ajouter un zéro après la virgule (par exemple 2 mg

au lieu de 2,0 mg).

Toujours écrire la voie d’administration sur l’ordonnance.

Ecrire les instructions de posologie en toutes lettres, par exemple « une fois par jour »,

« un jour sur deux » (éviter les abréviations en latin comme QD ou QOD).

N’accepter de commandes de vive voix ou par téléphone que dans les cas d’urgence,

et exiger que la commande soit bien répétée au prescripteur.

Lorsqu’on se prépare à administrer un médicament, confirmer l’identité du patient sur

son bracelet d’identification ou en l’interrogeant (ou un membre de sa famille).

Pour réduire le risque de manquer une dose, standardiser les heures d’administration et

définir une politique pour que le patient reçoive ses doses même s’il ne se trouve pas

dans le service.

Examiner les noms des médicaments lorsque de nouveaux produits sont inscrits sur la

liste du formulaire. Pour les médicaments dont le nom est voisin par l’orthographe ou


la prononciation, établir une politique pour exiger des prescripteurs qu’ils inscrivent à

la fois le nom de spécialité et le nom générique.

Utiliser efficacement le personnel de la pharmacie pour surveiller et gérer l’utilisation

et la distribution des médicaments.

Activités

Pour les activités de cette session, les participants seront répartis en groupes de cinq ou six, et

on désignera un responsable chargé de faciliter la discussion au sein du groupe. Une

discussion active est encouragée.

Activité 1 : Rapport de cas d’anaphylaxie en relation avec la pénicilline

Ces cas ont été rapportés par un CPT du Panama desservant 11 dispensaires et un hôpital.

Récemment, une marque différente de pénicilline procaïne avait été achetée et distribuée dans

ces établissements. Peu après l’introduction de cette nouvelle pénicilline, un des dispensaires

signalait au CPT qu’en un court laps de temps un nombre inhabituellement élevé de réactions

indésirables s’étaient produites après des injections intramusculaires de ce produit. Le

personnel infirmier, alarmé, refusait d’utiliser le produit distribué et demandait au directeur du

dispensaire de remplacer le produit suspect par un produit équivalent d’une autre marque.

L’événement indésirable était décrit comme un cas de patient adulte présentant soudainement

(dans les quelques secondes suivant l’injection) une sensation de malaise, d’anxiété et de

faiblesse l’obligeant à s’allonger. Le patient était pâle mais avait une pression artérielle

normale ou légèrement augmentée. Les infirmiers donnaient immédiatement de la

diphénhydramine par voie intraveineuse ou intramusculaire pour suspicion de réaction

anaphylactique à la pénicilline. Au bout de 10 à 15 minutes les patients se rétablissaient

complètement et pouvaient quitter le dispensaire par leurs propres moyens.

Comment analyseriez-vous cette situation ? A quelles investigations procéderiez-

vous ?

Que recommanderiez-vous à la direction de ces établissements au sujet de

l’acquisition d’un produit de remplacement ou d’un produit équivalent ?

Que communiqueriez-vous au personnel infirmier et aux médecins ?

Activité 2. Infection respiratoire aiguë chez un enfant de deux ans

Un enfant de deux ans a été amené au dispensaire par sa mère le 19 mai 1999. Depuis 48

heures, il avait de la fièvre, toussait, était irritable et présentait une altération de la conscience.

L’interrogatoire de la mère a révélé les faits suivants :

Le 14 mai 1999, l’enfant a été vacciné par le DTC et le vaccin antipoliomyélitique

buccal

Le 15 mai, il a été vu pour des symptômes d’infection légère des voies respiratoires

supérieures et traité par de l’amoxicilline et un sirop contre la toux

Le 17 mai, il a commencé à avoir de la fièvre, à être irritable et à présenter des

troubles de la conscience


Le 18 mai, il a été vu au centre de santé où une infection respiratoire aiguë a été

diagnostiquée et traitée par le cotrimoxazole et le paracétamol

Examinez les points suivants :

Quelle est la possibilité que ce patient présente une réaction indésirable en plus de

l’infection respiratoire aiguë ?

Si vous pensez qu’il s’agit d’une réaction indésirable, quels peuvent être le ou les

médicaments responsables ? Comment parvenez-vous à cette conclusion ?

Quelle sorte de mesures le CPT devrait-il prendre dans ce cas ?

Activité 3. Réactions indésirables graves avec une association phentermine-fenfluramine

L’association phentermine-fenfluramine (habituellement appelée phen-fen aux Etats-Unis) a

été un médicament de régime très en vogue en Europe et en Amérique du Nord. Comme tous

les médicaments anti-obésité, cette association entraîne une tolérance au bout de quelques

mois d’utilisation et une reprise de poids suit invariablement l’arrêt du traitement. Son

efficacité à court terme était toutefois remarquable, avec d’innombrables témoignages de

satisfaction et une très forte demande de prescriptions. Son innocuité avait été confirmée par

les essais cliniques usuels pratiqués avant la commercialisation. Comme il s’agissait d’un

produit anti-obésité de plus, il a été soumis à des tests et à une évaluation poussés, et la

procédure d’approbation a suivi la voie normale et non une filière accélérée. Peu après la

commercialisation du produit, des rapports spontanés ont commencé à faire état de problèmes

cardio-vasculaires graves tels que valvulopathies et hypertension pulmonaire, y compris chez

des femmes jeunes. Ces notifications ont continué jusqu’à ce qu’il devienne manifeste que

l’association devait être fortement suspectée d’être à l’origine des effets indésirables.

Quelles seraient d’autres causes possibles des troubles cardiaques mentionnés dans

cette activité ?

Qu’est-ce qui a pu empêcher que cet effet secondaire grave soit détecté lors des essais

avant commercialisation ?

Pourquoi les notifications spontanées ont-elles pu détecter si efficacement cette

réaction indésirable après la mise sur le marché de l’association ?

Résumé

Les questions concernant l’innocuité des médicaments sont fondamentales pour tout système

de santé. Le CPT est à même d’avoir un impact significatif sur la prévention et la gestion de

ces problèmes. Il doit disposer de personnes possédant les compétences pour évaluer

soigneusement la littérature afin de déterminer l’innocuité des médicaments dont l’inscription

sur la liste du formulaire est envisagée. La gestion appropriée des réactions indésirables aux

médicaments doit comporter les éléments suivants :

Evaluation de l’innocuité de tous les nouveaux médicaments avant de les inscrire sur

la liste du formulaire

Mise en œuvre de systèmes pour surveiller la survenue de réactions indésirables


Gestion et évaluation des suspicions de réactions indésirables, détermination des

relations de causalité et prise de mesures correctrices si nécessaire

Notification des réactions indésirables aux autorités de réglementation et aux

fabricants

Prévention des réactions et événements indésirables par les mesures suivantes :

o Surveillance du système de santé par le biais des notifications de réactions

indésirables

o Evaluation soigneuse des patients avant toute prescription de médicaments,

notamment chez les patients à haut risque ou prenant des médicaments à haut

risque

o Education du personnel, notamment du personnel de santé, au sujet des

réactions indésirables possibles


Annexe 1. Imprimé pour la notification des réactions indésirables

(réservé aux hôpitaux et aux établissements de soins de santé primaires)

Informations sur le patient et sur la réaction Remarques

Date

Nom

Fiche N°

Date de naissance

Médecin

Médicament

Diagnostic ayant motivé

l’utilisation du médicament

(indications)

Dose

Date de début du traitement

Date de la réaction

Antécédents médicaux et

autres médicaments pris par

le patient

Description de la réaction

Résultats attribués à la

réaction

1.

2.

3.

4.

Probabilité de la réaction


Code de gravité (voir

définitions ci-dessous)

Grave

Modérée

Légère

Sans gravité

Mesures prises par le CPT

Mention sur la fiche

du patient

Discussion avec le

prescripteur

Ajout à la base de

données

Rapport à l’autorité

pharmaceutique

nationale

Rapport au fabricant

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Oui Non

Notification décidée par :

Date

Guide pour l’évaluation de la gravité d’une réaction indésirable

Gravité de la

réaction

Description

Grave Mortelle ou engageant le pronostic vital

Modérée Nécessite un antidote, une intervention médicale ou une

hospitalisation

Légère Les symptômes ne nécessitent que l’arrêt du traitement

Sans gravité Symptômes très légers ; le patient peut choisir de poursuivre le

traitement ou non


Annexe 2. Algorithme de Naranjo pour l’évaluation de la causalité d’une réaction

indésirable

Question Oui Non Ne sait

pas

Y a-t-il déjà eu des rapports concluants sur cette

réaction ?

+1 0 0

L’événement indésirable est-il apparu après

l’administration du médicament suspecté ?

+2 –1 0

L’état du patient s’est-il amélioré après l’arrêt du

médicament ou l’administration d’un antidote

spécifique ?

+1 0 0

La réaction est-elle réapparue lorsque le médicament

a été réadministré ?

+2 –1 0

Y a-t-il d’autres causes (autres que le médicament)

qui pourraient à elles seules avoir provoqué la

réaction ?

–1 +2 0

Le médicament a-t-il été détecté dans le sang (ou

autre liquide) à une concentration réputée toxique ?

+1 0 0

La réaction était-elle plus grave quand la dose était

augmentée, ou moins grave quand la dose était

diminuée ?

+1 0 0

Le patient a-t-il eu une réaction similaire au même

médicament ou à un médicament similaire lors d’une

précédente exposition ?

+1 0 0

L’événement indésirable a-t-il été confirmé par des

données objectives ?

+1 0 0

Additionner les notes pour déterminer la catégorie de la réaction. Les catégories se définissent

comme suit :

Réaction :

Certaine >9

Probable 5–8

Possible 1–4

Improbable 0


SESSION 5. ASSURANCE DE LA QUALITÉ DES MÉDICAMENTS

Remerciements

Le matériel de la session 5 est adapté de la publication de Management Sciences for Health,

Managing Drug Supply, Chapitre 18 : « Quality Assurance for Drug Procurement » (MSH

1997).

Objectif et contenu

L’objectif de l’assurance de la qualité dans les systèmes publics d’approvisionnement en

médicaments est d’assurer que tout médicament qui parvient à un patient est sans danger,

efficace et de qualité standard. Les activités portant sur l’assurance de la qualité à l’hôpital ou

au dispensaire doivent être très étendues et couvrir la totalité du processus

d’approvisionnement, de la sélection du médicament jusqu’à son utilisation chez le patient.

La session 5 est destinée à compléter vos connaissances sur les déterminants de la qualité des

médicaments. On y insistera à la fois sur les mesures techniques et sur les mesures

gestionnaires qui peuvent être adoptées pour assurer la qualité des médicaments et on

exposera le rôle du comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT) dans l’assurance de la

qualité des médicaments au sein du système de santé.

Objectifs


Définir la qualité des médicaments

Comprendre comment on évalue la qualité des médicaments

Comprendre comment on assure la qualité des médicaments

Décrire le rôle du CPT dans l’assurance de la qualité des médicaments


Lire :


Managing Drug Supply, Chapitre 18 : « Quality Assurance for Drug Procurement »

Managing Drug Supply, Chapitre 24 : « Drug Management for Health Facilities »

Managing Drug Supply, Chapitre 26 : « Transport Management »

Pour en savoir plus


Supply, 2nd ed. West Hartford, CT : Kumarian Press (Chapitre 18 : « Quality Assurance for

Drug Procurement » ; Chapitre 24 : « Drug Management for Health Facilities » ; Chapitre 26 :

« Transport Management »).


OMS/Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF). 1991. Study on the Stability of

Drugs During International Transport. Genève : OMS.

Organisation mondiale de la Santé (OMS). 1989. WHO Certification Scheme on the Quality

of Pharmaceutical Products Moving in International Commerce : Guidelines for Use. WHO

Drug Information 3:109-115.

Organisation mondiale de la Santé (OMS). 1990. Comité OMS des spécifications relatives aux

préparations pharmaceutiques, 31e rapport. OMS, Série de Rapports techniques, N° 790.

Genève : OMS.

Organisation mondiale de la Santé (OMS). 1991a. Tests simplifiés pour les substances

pharmaceutiques. Genève : OMS.

Organisation mondiale de la Santé (OMS). 1991b. Inland Stability Study (Sudan), Pilot Study

1989–1991. Genève : OMS.

Organisation mondiale de la Santé (OMS). 1992. Comité OMS des spécifications relatives aux

préparations pharmaceutiques, 32e rapport. OMS, Série de Rapports techniques, N° 823.

Genève : OMS.

Organisation mondiale de la Santé (OMS). 1999. Good Manufacturing Practices and

Inspection. Vol. 2 in : Quality Assurance of Pharmaceuticals : A Compendium of Guidelines

and Related Materials. Genève : OMS.

Définitions clés

Assurance de la qualité des médicaments – L’assurance de la qualité des médicaments peut

se définir comme la somme de toutes les activités et responsabilités nécessaires pour assurer

que le médicament qui parvient au patient est sans danger, efficace et acceptable.

Contrôle de la qualité des médicaments – Selon la définition donnée par l’OMS, le contrôle

de qualité fait partie du processus de fabrication et comprend le prélèvement d’échantillons, le

contrôle des spécifications, les tests et les procédures de libération par le fabricant qui

assurent que les tests nécessaires sont réalisés et que les produits ne sont pas mis en

circulation pour utilisation, ni pour la vente ou la fourniture, tant que leur qualité n’a pas été

jugée satisfaisante.

Bonnes pratiques de fabrication (BPF) – Les bonnes pratiques de fabrication sont des

normes de bonne exécution établies par l’OMS et par de nombreux gouvernements à

l’intention des fabricants de produits pharmaceutiques. Elles font partie des activités

d’assurance de la qualité et assurent que les produits sont régulièrement fabriqués et contrôlés

conformément aux normes de qualité applicables à leur usage prévu et exigées par les

autorités de réglementation pharmaceutique. Les normes prévoient des critères pour le

personnel, les locaux, le conditionnement, le contrôle de qualité et, dans la plupart des cas,

exigent des tests de stabilité.

Introduction

Le CPT est chargé d’évaluer les nouveaux médicaments avant leur inscription sur la liste du

formulaire. Comme on l’a vu dans les autres sessions, l’évaluation doit porter sur l’efficacité,


l’innocuité, la qualité et le coût. La session 5 donne des informations sur la façon d’évaluer et

de gérer la qualité des médicaments dont l’inscription sur la liste du formulaire est envisagée.

L’objectif d’un programme d’assurance de la qualité pour un hôpital ou un dispensaire est

d’assurer que tout médicament qui parvient au patient est sans danger, efficace et satisfait à

des normes de qualité. Un programme complet d’assurance de la qualité comporte à la fois

des activités techniques et des activités gestionnaires qui s’étendent de la sélection du

médicament jusqu’à son utilisation chez le patient. De nombreux domaines du système de

santé peuvent être concernés par l’assurance de la qualité, notamment les services chargés de

l’acquisition des médicaments, la pharmacie, les services médicaux et les services de soins

infirmiers, de même que le CPT.

L’assurance de la qualité d’un produit comporte deux volets :

Obtenir des produits de qualité qui soient sans danger et efficaces, grâce à des

procédures structurées de sélection et d’acquisition

Maintenir la qualité des produits par des méthodes appropriées de stockage, de

distribution, de surveillance et de prescription

Tout programme complet devra posséder les caractéristiques principales suivantes :

Les médicaments sont choisis sur la base de leur innocuité et de leur efficacité, sous

une forme pharmaceutique appropriée ayant la durée de conservation la plus longue

possible.

Des fournisseurs répondant à des normes de qualité acceptables sont sélectionnés.

Les médicaments reçus des fournisseurs et des donateurs sont contrôlés pour s’assurer

qu’ils répondent aux normes de qualité.

Le conditionnement des médicaments répond à des spécifications de qualité définies

par contrat (par exemple spécifications pour plaquettes thermoformées, kits, récipients

pour produit en vrac).

Les activités de reconditionnement et les pratiques de dispensation maintiennent la

qualité du produit (par exemple récipients appropriés, dates de péremption).

Des conditions de stockage appropriées dans tous les secteurs détenant des

médicaments sont maintenues.

Les conditions de transport sont appropriées (par exemple conditions d’expédition,

exposition à la chaleur ou au froid).

Les problèmes de qualité rapportés par les gestionnaires des stocks, les prescripteurs,

les dispensateurs ou les patients sont examinés et résolus.

Les médicaments de qualité insuffisante peuvent poser un certain nombre de problèmes

graves, par exemple :

Absence d’effet thérapeutique qui peut conduire à une prolongation de la maladie ou

au décès


Effets toxiques ou indésirables

Gaspillage de ressources financières déjà limitées

Atteinte à la crédibilité du programme, avec comme conséquence une diminution de

l’efficacité de l’ensemble du système de santé et de son attractivité.

Déterminants de la qualité des médicaments

Identité – Le principe actif correct est présent dans le produit.

Pureté – Le produit n’est pas contaminé par des substances potentiellement nocives.

Activité – La quantité correcte de principe actif est présente dans le produit (en

général entre 95 et 110 % de la quantité mentionnée sur l’étiquette).

Uniformité – La consistance, la forme et la taille de la forme pharmaceutique ne

varient pas.

Biodisponibilité – Ce terme se rapporte à la vitesse et au taux de passage d’un

médicament dans la circulation sanguine après son administration. Elle doit être

régulière pour assurer un résultat thérapeutique prévisible. Pour un même produit, il

existe des différences de biodisponibilité selon les fabricants. Il peut donc être

nécessaire d’évaluer soigneusement les médicaments génériques avant de les acheter

et de les utiliser. (Voir tableau 1.)

Stabilité – L’activité du médicament est assurée pendant la durée indiquée sur

l’étiquette, c’est-à-dire jusqu’à la date de péremption (ou date limite d’utilisation).

(Voir tableau 2.)

Normes de la pharmacopée – Un médicament est de bonne qualité si ses

caractéristiques répondent aux normes décrites dans une pharmacopée largement

reconnue, comme la Pharmacopée britannique (British Pharmacopoeia), la

Pharmacopée européenne, la Pharmacopée internationale ou la Pharmacopée des

Etats-Unis (United States Pharmacopeia).

Tableau 1. Médicaments présentant des problèmes connus de biodisponibilité

Aminophylline Ergotamine Lévodopa Quinidine

Ampicilline Erythromycine Lévothyroxine Rifampicine

Carbamazépine Estrogènes Méthyldopa Spironolactone

Chloramphénicol Fer, sulfate Nitrofurantoïne Théophylline

Chloroquine Furosémide Phénytoïne Warfarine

Digoxine Glibenclamide Prednisolone

Dihydroergotamine Isosorbide, dinitrate Prednisone

Source : d’après MSH 1997, figure 18.1.


Tableau 2. Médicaments présentant des problèmes de stabilité en milieu tropical

Formes solides pour voie

orale (comprimés)

Formes buvables Préparations injectables

Acétylsalicylique, acide Paracétamol Ergométrine

Amoxicilline Pénicilline V (suspension) Méthylergométrine

Ampicilline

Nitroglycérine

Pénicilline V (comprimés)

Rétinol

Les médicaments qui figurent dans les tableaux 1 et 2 pour des problèmes de biodisponibilité

et de stabilité ne représentent qu’une partie des médicaments susceptibles de poser des

problèmes de biodisponibilité. Le « livre rouge » (« Red Book ») de l’US Food and Drug

Administration (www.fda.gov) énumère des milliers de produits et donne des informations sur

les problèmes de biodisponibilité qui peuvent exister avec certains de ces médicaments. Parmi

les problèmes de biodisponibilité rencontrés dans les pays en développement, on peut citer les

exemples suivants (d’après Suryawati et Santoso, 1989–1995) :

Rifampicine 450 mg, gélules. Lors de l’étude de sept marques de ce médicament, on a

trouvé une variation de 100 % du pic de concentration entre les différents produits, ce

qui semble indiquer que ce médicament présente d’importants problèmes de

biodisponibilité.

Captopril. Lors de l’étude de six marques de ce médicament, le pic plasmatique variait

entre 75 ng/ml et 275 ng/ml.

Nifédipine. Le pic de concentration variait entre 160 ng/ml pour un générique et

100 ng/ml pour le produit de marque correspondant.

Diclofénac, comprimés à libération lente. On a trouvé une libération variable du

principe actif et des taux subthérapeutiques avec des marques de fabrication locale par

comparaison avec un produit importé.

Eléments de base d’un programme complet d’assurance de la qualité

Comment évalue-t-on la qualité ?

Inspection des arrivages

Tous les arrivages de médicaments doivent être placés en quarantaine et inspectés

soigneusement avant d’être mis en circulation dans le système d’approvisionnement. La

procédure d’inspection doit comporter une inspection visuelle et un examen des spécifications

du produit (y compris la date de péremption) pour assurer la conformité à celles-ci.

Tests de laboratoire

Les médicaments doivent être testés en laboratoire afin de vérifier qu’ils répondent aux

normes de la pharmacopée. Les tests de laboratoire peuvent être omis si l’on se procure les

médicaments auprès de fournisseurs réputés ayant des normes de qualité élevées. On peut


trouver les normes de la pharmacopée dans des pharmacopées internationales telles que la

Pharmacopée britannique (British Pharmacopoeia), la Pharmacopée européenne, la

Pharmacopée internationale ou la Pharmacopée des Etats-Unis (United States Pharmacopeia).

Les médicaments qui doivent être testés sont :

Les médicaments d’importance thérapeutique capitale (médicaments cardio-

vasculaires et médicaments utilisés dans les cas d’urgence)

Médicaments présentant des problèmes connus de biodisponibilité ou de stabilité

Médicaments de nouveaux fournisseurs

Médicaments de fournisseurs ayant eu des problèmes de qualité dans le passé

Une sélection aléatoire d’autres médicaments, pour vérifier la qualité

Comment assure-t-on la qualité ?

Sélection des produits

La sélection des produits sera proposée par un CPT opérationnel après évaluation approfondie

des données factuelles. On se limitera de préférence aux formes pharmaceutiques ayant une

longue durée de conservation et dont la stabilité et la biodisponibilité sont acceptables.

Sélection de fournisseurs appropriés

Les fournisseurs seront soigneusement sélectionnés et qualifiés de façon que seules des

entreprises réputées soient utilisées pour assurer l’approvisionnement en médicaments et

fournitures médicales. Pour obtenir les meilleurs fournisseurs, il faudra :

Faire établir la préqualification et l’enregistrement des fournisseurs par le service des

achats

Pour les nouveaux fournisseurs, demander des échantillons des produits voulus pour

inspection visuelle et analyse en laboratoire avant la livraison définitive

Demander des rapports ou des données particulières pour certains médicaments (par

exemple des études de biodisponibilité)

Recueillir de façon informelle des informations auprès de personnes et de sociétés qui

ont déjà fait appel aux fournisseurs en question

Certification des produits

Obtenir une certification appropriée de tous les médicaments avant de les accepter pour

utilisation, avec :

Certificat de bonnes pratiques de fabrication émis par l’autorité de réglementation

pharmaceutique ou par le service central d’approvisionnement de l’UNICEF

(UNIPAC) ou autre organisme international


Certificat de produit pharmaceutique – certificat de type OMS émis par l’agence de

contrôle des médicaments du pays exportateur

Certification des lots – certificat de l’analyse ou des tests effectués sur les lots, émis

par le fabricant, l’agence de réglementation pharmaceutique ou un autre organisme

international de contrôle de la qualité

Tests effectués localement sur des produits pris au hasard – pour confirmer la qualité

du produit reçu

Spécifications du contrat

Les spécifications du contrat pour tous les médicaments doivent comprendre au minimum :

La norme de référence de la pharmacopée

Le cas échéant, la langue locale à utiliser sur l’étiquette du produit

Les normes de conditionnement, de façon à satisfaire aux conditions de transport et de

stockage spécifiées

Procédures correctes de stockage, de transport, de dispensation et d’utilisation

Des politiques et procédures doivent être en place pour assurer le stockage, la dispensation et

l’utilisation appropriés de tous les médicaments. Ces procédures devront comprendre au

minimum une explication des points suivants :

Procédures de distribution et de contrôle des médicaments (inventaire et gestion des

stocks)

Dispositions pour le stockage et le transport dans des conditions appropriées

Procédures pour la chaîne du froid dûment mises en œuvre

Procédures appropriées de dispensation et d’utilisation

o Récipients

o Etiquetage

o Conseils aux patients

Eviter le reconditionnement sauf si un contrôle de qualité approprié est en place

Système de surveillance des produits

Le système de santé doit posséder un programme de surveillance de la qualité des

médicaments et des fournitures médicales.

Système de notification des problèmes concernant les produits. Tous les défauts de qualité

doivent être notifiés et les rapports doivent être conservés par la pharmacie ou le service des


achats. Le service des achats, la pharmacie et le CPT analyseront périodiquement ces

rapports.

Le système de notification des problèmes concernant les produits devra être établi au niveau

national ou local, qui spécifiera :

Qui doit notifier le problème de qualité observé

Comment remplir l’imprimé de notification

Où et à qui envoyer l’imprimé de notification

Quelles autres mesures prendre, par exemple envoyer des échantillons ou donner des

informations sur les quantités concernées par le problème

Quel sera le retour d’information à la personne ou à l’établissement qui a notifié le

problème

Quels sont les critères qui définiront la nécessité de tests complémentaires ou d’un

rappel du produit

Comment les rapports seront classés et consultables à nouveau pour de futurs achats

Rappels de produits. Les rappels peuvent faire suite à une décision interne, lorsqu’un système

de notification identifie des problèmes de qualité inacceptables, ou à une décision du fabricant

ou de l’agence de réglementation pharmaceutique, qui indique qu’un produit a été identifié

comme ne répondant plus aux normes d’efficacité, d’innocuité ou de qualité. Le système de

santé doit posséder un programme permettant l’identification, le retrait et le retour au

fournisseur de tout article rappelé ou ne répondant pas aux normes de qualité en vigueur.

Un programme national ou local de gestion des rappels de produits doit comporter les points

suivants :

Communication rapide aux établissements pour un rappel sans délai des produits

Systèmes de gestion des stocks permettant le traçage de la distribution des produits par

numéros de lots

Rappels classés en fonction du risque pour le consommateur :

o Pas d’effet clinique indésirable

o Maladie passagère ou légère

o Maladie grave

o Décès

Etat d’avancement du rappel d’un produit, pour vérifier qu’il se déroule comme prévu


Qui assure la qualité des médicaments ?

La responsabilité de la qualité des produits reçus dans le cadre du système de santé est

partagée par un grand nombre de personnes et de services. Le service des achats doit jouer le

rôle principal dans cette démarche et le CPT doit être un conseiller actif. Le CPT doit assurer

que tous les départements et services et toutes les personnes énumérés ci-dessous travaillent

de façon concertée pour assurer que des produits de bonne qualité sont reçus.

Autorité de réglementation pharmaceutique


o Inspection des fabricants (bonnes pratiques de fabrication)

o Inspection des pharmacies (respect des politiques pharmaceutiques nationales)

o Echantillonnage et analyse des médicaments selon les besoins

CPT

o Sélection des médicaments pour la liste du formulaire et pour les acquisitions

o Etablissement des spécifications techniques pour l’acquisition des

médicaments

o Conseils sur les conditions appropriées de stockage et de transport des

médicaments

o Coordination des tests de qualité sur les médicaments

o Examen du système de notification des défauts de qualité

Service des achats de l’hôpital ou du dispensaire

o Elaboration de spécifications de qualité

o Préqualification des fournisseurs

o Inspection des produits

o Notification, enregistrement et gestion des défauts de qualité

Pharmacie

o Contrôle de la qualité lors du reconditionnement

o Organisation de conditions de stockage appropriées (magasin, pharmacie et

dispensaires)

o Utilisation de récipients appropriés pour la dispensation

o Instructions aux patients sur l’utilisation appropriée des médicaments


o Notification des défauts de qualité

Médecins

o Surveillance et promotion de l’assurance de la qualité dans l’établissement


Patients

o Conservation correcte des médicaments

o Prise correcte des médicaments


Assurance de la qualité des médicaments : implications pour le CPT

Le CPT est un élément important du programme d’assurance de la qualité à l’hôpital ou dans

l’établissement de soins de santé primaires. Il doit jouer un rôle actif comme conseiller sur

tous les aspects du programme d’assurance de la qualité pour que les médicaments soient de

la plus haute qualité.

Les sections qui suivent traitent des domaines dans lesquels le CPT devra le plus s’impliquer

et qui peuvent avoir le maximum d’impact. Il s’agit de l’élaboration des spécifications des

produits, des conseils techniques aux établissements de santé et de l’analyse des réclamations

concernant la qualité.

Conseils techniques pour l’acquisition des médicaments

Le CPT est responsable de l’évaluation et de la sélection des médicaments à inscrire sur la

liste du formulaire et sur la liste d’achats de l’hôpital. Il doit élaborer les spécifications des

produits en vue de leur acquisition, avec le nom du médicament, son dosage, sa forme, la

norme de la pharmacopée, la norme de biodisponibilité et le délai de péremption. C’est le

CPT qui est le mieux placé pour formuler ces spécifications (conjointement avec le service

des achats) car il possède les compétences et l’expérience requises pour fournir les

informations techniques nécessaires.

Le CPT est également chargé de fournir des conseils techniques sur la sélection des

fournisseurs, le stockage des produits pharmaceutiques et biologiques, les méthodes de

transport assurant la qualité, et les tests de laboratoire à effectuer sur les produits à haut

risque.

Les autres questions importantes en ce qui concerne l’acquisition des médicaments sont :

Acquisition de médicaments génériques

Une des fonctions importantes du CPT consiste à obtenir des médicaments de qualité à

un prix raisonnable. L’utilisation de produits génériques de divers fabricants,

équivalents sur le plan thérapeutique à un autre produit, mais moins coûteux, est un

concept important qui aidera à contrôler les coûts et à maintenir un niveau de qualité

élevé lors de la sélection des médicaments. L’achat de médicaments génériques doit


assurer l’obtention de substituts équivalents sur le plan de l’efficacité, de l’innocuité et

de la qualité.

Un équivalent thérapeutique peut être défini en tant que médicament contenant le

même principe actif sous la même forme pharmaceutique et avec le même dosage,

dont les effets en termes d’innocuité et d’efficacité sont essentiellement les mêmes.

L’équivalence thérapeutique suppose que le produit possède une biodisponibilité

équivalente ou est bioéquivalent. Les médicaments génériques qui contiennent les

mêmes principes actifs n’ont pas nécessairement la même biodisponibilité.

Spécifications de biodisponibilité

La biodisponibilité se rapporte à la vitesse et au taux de passage du principe actif d’un

médicament dans la circulation sanguine. Un même médicament générique produit par

différents fabricants peut avoir une biodisponibilité différente. Les services des achats

doivent obtenir des données de biodisponibilité lorsqu’ils commandent des

médicaments et ne doivent pas changer de fabricant de produit générique à moins que

la bioéquivalence du nouveau produit puisse être assurée. Les données de

biodisponibilité, y compris les résultats des tests de laboratoire, peuvent être obtenues

auprès de nombreux fabricants. Toute demande concernant ces données doit figurer

dans les appels d’offres et dans le contrat avec le fournisseur. (Voir au tableau 1 une

liste de médicaments présentant des problèmes connus de biodisponibilité.)

Stabilité des médicaments

La stabilité d’un produit est un problème très important et concerne sa capacité à

maintenir son activité durant toute sa durée de conservation (c’est-à-dire jusqu’à sa

date de péremption). On peut dans une certaine mesure assurer la stabilité en

demandant des études de stabilité pour les produits présentant des problèmes connus et

en assurant que tous les produits sont reçus, stockés et transportés dans des conditions

appropriées, en évitant toute exposition à la lumière solaire directe, aux températures

extrêmes et à l’humidité. Les bons fabricants continuent à tester les produits pendant

toute la durée de conservation spécifiée pour confirmer que le médicament conserve sa

pleine activité.

Les médicaments présentant des problèmes connus de stabilité devront être manipulés

avec soin par l’hôpital ou le dispensaire. Ils peuvent se détériorer plus rapidement que

prévu, notamment en milieu tropical chaud et humide. Des tests de stabilité réalisés

dans le pays d’achat peuvent être nécessaires pour assurer que ces produits seront

effectivement stables pendant toute leur durée de conservation. (Voir au tableau 2 une

liste de médicaments présentant des problèmes connus de stabilité.)

Conseils techniques aux autres départements et services

Le CPT doit travailler en relation étroite avec les départements et services de l’hôpital ou du

dispensaire, notamment avec le personnel de la pharmacie, des services de soins infirmiers,

des services médicaux et du service des approvisionnements pour assurer que les procédures

d’assurance de la qualité des produits pharmaceutiques sont appliquées dans l’ensemble du

système. Tout le personnel de santé doit être impliqué et encouragé à participer à un

programme complet d’assurance de la qualité de façon que les médicaments soient acquis,

stockés, dispensés, administrés et utilisés correctement.


Analyse des rapports de problèmes concernant la qualité des produits

Le CPT doit travailler avec les agences de réglementation pharmaceutique, le service des

achats, les fournisseurs, les pharmacies, les médecins et les patients pour analyser, évaluer et

gérer les réclamations concernant la qualité des produits. Cette fonction du CPT est capitale

pour assurer que des médicaments de bonne qualité seront disponibles. Les réclamations

concernant la qualité des produits seront analysées et des recommandations seront formulées

pour remédier aux défauts de qualité. Un système de rappel des médicaments doit être

facilement accessible et fonctionner efficacement.

Même le meilleur programme d’assurance de la qualité, que ce soit celui d’un fabricant, d’un

fournisseur, d’un hôpital ou d’un dispensaire, peut laisser passer un produit défectueux. En

outre, de nombreux professionnels de santé et patients peuvent avoir une perception erronée

de la qualité d’un produit (par exemple selon le fabricant ou le rapport supposé entre la qualité

et le prix), d’où la nécessité vitale d’un système de surveillance.

Activité 1. Questions et problèmes concernant l’assurance de la qualité

Enumérez les problèmes d’assurance de la qualité des médicaments que vous pouvez

rencontrer dans les programmes menés à l’hôpital ou dans l’établissement de soins de santé

primaires, en les classant comme suit :

Obtention de produits de bonne qualité (questions concernant les sources) : problèmes

de qualité des médicaments fournis par des entreprises commerciales, par des

donateurs ou par une production nationale

Maintien de la qualité des produits (questions concernant le système

d’approvisionnement) : problèmes d’assurance de la qualité au niveau du magasin

central, au cours du transit, dans les établissements locaux, etc.

Exemples de qualité insuffisante : anecdotes illustrant les problèmes de qualité et

n’entrant pas dans les catégories qui précédent

Dans le cadre de cet exercice, veuillez répondre aux questions suivantes au sujet de votre

programme d’assurance de la qualité :

1. Etes-vous satisfait de la qualité des médicaments que vous recevez ?

2. La qualité est-elle maintenue dans tout votre circuit de distribution ?

3. Y a-t-il des réclamations de la part des patients ou des agents de santé au sujet

de la qualité des médicaments ?

4. Existe-t-il une procédure officielle pour la notification et l’investigation des

réclamations concernant la qualité des produits ?

5. Quel rôle envisagez-vous pour le CPT dans l’amélioration et le maintien de la

qualité dans votre propre système de santé ?

6. Quelqu’un d’entre vous a-t-il besoin d’une aide sur une question particulière

concernant l’assurance de la qualité ?


Résumé

L’assurance de la qualité relève d’un grand nombre de programmes et de personnes,

notamment le service des achats, la pharmacie, le personnel médical, les patients et le CPT.

Un effort coordonné est nécessaire pour assurer que tous les services concernés travaillent

ensemble lorsqu’il s’agit d’assurance de la qualité. L’assurance de la qualité des produits

pharmaceutiques doit être haut placée dans les priorités du système de santé pour que l’hôpital

ou le dispensaire dispose de médicaments efficaces, sans danger, de qualité acceptable et à un

coût raisonnable. Avec des produits de mauvaise qualité, le traitement peut s’avérer inefficace

et inapproprié tout en entraînant une augmentation des coûts pour le système de santé.

Un programme complet d’assurance de la qualité doit viser à l’obtention de produits de

qualité et au maintien de cette qualité. Le tableau 3 énumère les activités qui sont nécessaires,

au minimum, pour avoir l’assurance que des produits de qualité seront disponibles pour le

patient.

Tableau 3. Activités minimales nécessaires pour assurer la qualité

Assurance de la qualité

Sélectionner les médicaments, les formes

pharmaceutiques et les conditionnements de

façon à assurer la qualité

Utiliser des fournisseurs préqualifiés

Utiliser la certification des produits

Préparer et faire respecter des spécifications

du contrat relatives à la qualité

Assurer des conditions appropriées de

stockage, de transport, de dispensation et

d’utilisation

Etablir et utiliser des systèmes de

surveillance des produits

Evaluation de la qualité

Inspection des médicaments

Inspection visuelle

Examen des spécifications

Analyses de laboratoire si nécessaire


SESSION 6. ÉVALUATION DU COÛT DES MÉDICAMENTS

Objectif et contenu

La session 6 est destinée à fournir aux participants des informations de base sur l’analyse du

coût des médicaments et, sans entrer dans les détails, sur les principes de la pharmaco-

économie. Les participants apprendront quel est l’intérêt d’une analyse simple des coûts et

son importance pour le CPT lorsqu’il s’agit d’évaluer et de sélectionner des médicaments

pour la liste du formulaire.

Objectifs


Définir et comprendre les différents types de méthodes d’analyse des coûts que l’on

peut utiliser lors du choix des médicaments pour la liste du formulaire

Savoir comment lire et évaluer les articles portant sur des études économiques

Appliquer ce qui a été vu lors de la session pour effectuer une analyse simple de coût

pour un médicament dont l’inscription sur la liste du formulaire a été demandée



Pour en savoir plus

Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O’Brien BJ, Stoddart GL. 2005. Methods for

the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 3rd ed. Oxford, Royaume-Uni :

Oxford University Press.

Greenhalgh T. 1997. How to Read a Paper : Papers That Tell You What Things Cost. British

Medical Journal 315:596–599.

Définitions clés

Pharmaco-économie – Description et analyse du coût du traitement médicamenteux pour les

systèmes de santé et pour la société.

Coût – Total des ressources consommées pour produire un bien ou un service.

Prix – Somme d’argent nécessaire pour acheter un article.

Efficacité – Effets d’un médicament lorsqu’il est utilisé dans la pratique.

Efficacité théorique – Effets d’un médicament dans les conditions d’un essai clinique.


Introduction

Le comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT) est chargé de procéder à une évaluation

détaillée des nouveaux médicaments avant leur inscription sur la liste du formulaire. Comme

on l’a vu lors des précédentes sessions, cette évaluation doit porter sur l’efficacité, l’innocuité,

la qualité et le coût. La session 6 donne des informations sur la façon d’évaluer le coût d’un

médicament, c’est-à-dire non seulement le coût de son acquisition mais aussi son impact en

termes de coûts sur l’ensemble du système de santé, y compris le patient. Cette discussion est

importante car l’évaluation du médicament par le CPT sera ainsi complète et le comité aura

connaissance de toutes les répercussions économiques de l’inscription d’un nouveau

médicament sur la liste du formulaire. Les techniques d’évaluation économique ne sont pas

seulement utilisées pour les médicaments, mais aussi pour les services de santé, par exemple

les programmes de prise en charge des maladies. L’évaluation économique permet de

répondre à deux questions :

Cette intervention, ce service ou ce programme de santé valent-ils la peine d’être

réalisés, par comparaison avec ce que le CPT pourrait faire d’autre avec les mêmes

ressources ?

Le CPT est-il convaincu que les ressources de santé doivent être dépensées de cette

manière plutôt que d’une autre ?

La littérature regorge d’articles, allant de la recherche à la pratique clinique, qui décrivent les

diverses utilisations de l’analyse des coûts dans les programmes de gestion des médicaments.

La pharmaco-économie est toutefois une science relativement récente et nombre de ses

concepts ne sont pas toujours bien compris des praticiens. Lorsqu’ils sont appliqués de façon

appropriée, les principes de la pharmaco-économie sont utiles pour déterminer quel traitement

médicamenteux ou autre type d’intervention apportera le meilleur bénéfice. Cependant, de

nombreuses études pharmaco-économiques sont parrainées par un laboratoire pharmaceutique

désireux de prouver la supériorité économique de son produit sur un produit concurrent,

surtout lorsqu’il s’agit de médicaments d’efficacité et d’innocuité similaires. De par sa nature,

la pharmaco-économie permet de choisir le protocole d’étude en fonction du but particulier

recherché ; le lecteur des articles portant sur des études économiques doit donc les évaluer

avec soin.

Les études pharmaco-économiques sont souvent de qualité médiocre, et le lecteur doit tenir

compte de cet aspect qualitatif. Cette session porte sur les éléments fondamentaux de la

pharmaco-économie, de façon à permettre aux participants d’en utiliser les concepts et

principes de base lors de l’évaluation des médicaments pour la liste du formulaire. Les

participants sont invités à consulter la bibliographie pour des informations plus détaillées sur

cette discipline.

Coût d’un médicament

Qu’est-ce qui entre réellement dans le coût d’un médicament ? Le coût de base est représenté

par le prix d’acquisition auprès d’un fournisseur. Le prix est l’un des éléments les plus

importants du calcul du coût d’un médicament, mais il ne constitue que le point de départ de

l’évaluation. On attache de plus en plus d’importance à ce qui se passe après l’acquisition du

médicament, c’est-à-dire à tous les coûts associés à son utilisation.


Il existe trois types de coûts associés à l’utilisation d’un médicament dans un système de

santé : les coûts directs, les coûts indirects et les coûts non mesurables. Ces trois types de

coûts, pris dans leur ensemble, donneront l’évaluation la plus complète du coût réel du

médicament.

Les coûts directs sont ceux qui sont directement liés à l’utilisation des ressources pour

un service ou un bien lors d’une intervention de santé, et comprennent :

o Coût d’acquisition du médicament (prix du médicament)

o Transport (expédition et assurance)

o Fournitures et matériel pour administrer le médicament

o Gestion des approvisionnements (installations de stockage, personnel)

o Consultations médicales et autres consultations de santé

o Coût de la prise en charge des effets indésirables du traitement

o Coûts d’hospitalisation liés à des événements indésirables ou à l’efficacité du

traitement

o Services de laboratoire

o Consultations ambulatoires

o Coûts non médicaux tels que frais de transport, assistance communautaire et

soins palliatifs

Les coûts indirects sont ceux qui sont associés à la perte de capacité de production et

comprennent :

o Temps perdu pour l’activité professionnelle du patient

o Temps perdu pour l’activité professionnelle de l’aidant

Les coûts non mesurables sont ceux qui sont associés à la douleur et à la souffrance, et

sont en général intégrés dans les rubriques concernant les états de santé qui reflètent la

qualité de vie.

Méthodes d’évaluation économique

L’évaluation économique consiste à relier le coût d’un service ou d’un programme avec le

résultat obtenu. Les analystes s’intéressent habituellement à la comparaison entre un produit

(ou une intervention de santé) et un autre. Il existe en général quatre types techniques

d’évaluation économique :

L’analyse de minimisation des coûts suppose que les effets des deux interventions à

comparer sont égaux et sert donc à comparer les coûts.

L’analyse coût-efficacité est utilisée quand les effets des deux interventions à

comparer sont différents (c’est-à-dire qu’une intervention est supérieure à l’autre).

L’analyse coût-utilité est un type spécial d’analyse coût-efficacité dans laquelle le

résultat est exprimé par une mesure d’utilité (p. ex. nombre d’années de vie ajustées

sur la qualité de vie [QALY]).

L’analyse coût-bénéfice est dérivée de l’économie des transports ; les coûts et les

bénéfices sont exprimés en termes monétaires.


Pour évaluer les médicaments, on utilise couramment les trois premiers types d’analyse. Les

analyses coût-bénéfice sont beaucoup plus délicates à réaliser et à interpréter lorsqu’il s’agit

d’interventions de santé, et les articles portant sur de telles analyses appliquées aux

médicaments doivent être interprétés avec prudence.

Analyse de minimisation des coûts

L’analyse de minimisation des coûts est utile lorsqu’il a été démontré que deux interventions

ont des effets identiques ou similaires. Dans un tel cas, seul le coût des interventions doit être

examiné. Lorsqu’il s’agit de comparer deux produits pharmaceutiques, l’analyse ne peut être

faite que pour des produits dont l’équivalence thérapeutique a été démontrée. Elle est donc

particulièrement utile pour comparer un générique et ses équivalents thérapeutiques ou des

médicaments qui sont des « copies conformes ». Ce type de comparaison peut en revanche

être difficile pour de nombreux produits pour lesquels il n’existe pas d’équivalence clairement

démontrée. Si l’équivalence thérapeutique ne peut être démontrée, cette analyse ne doit pas

être utilisée.

Les coûts à inclure dans l’analyse comprennent le coût de l’intervention ou des médicaments,

ainsi que les autres coûts des services de santé, dont les coûts du personnel médical (p. ex.

médecins, infirmiers), des services de laboratoire et du matériel (p. ex. seringues, nécessaires

de perfusion). L’inclusion des coûts indirects liés par exemple à l’arrêt de travail et à la perte

de productivité n’est pas facile car l’évaluation de ces coûts pose des problèmes. Si on les

inclut, il faudra être très prudent lors de leur chiffrage.

Pour réaliser une analyse de minimisation des coûts, il faut identifier, mesurer et chiffrer les

coûts suivants :

Coût d’acquisition du médicament

Coûts du personnel : pharmacie, soins infirmiers, médecins (s’ils contribuent de façon

significative au coût de l’utilisation du médicament)

Coût du matériel et des fournitures (p. ex. seringues, aiguilles, nécessaires de

perfusion, eau stérile pour dilution)

Coût des services de laboratoire (si un coût significatif entre en jeu)

Coûts indirects (p. ex. arrêt de travail), mais seulement s’ils peuvent être mesurés et

chiffrés avec une certitude suffisante

Le tableau 1 donne un exemple d’analyse de minimisation des coûts sur deux antibiotiques

injectables pour le traitement de la méningite.


Tableau 1. Exemple d’analyse de minimisation des coûts (pour un traitement unitaire)

Eléments de coût Médicament A (USD) Médicament B (USD)

Prix d’acquisition 8,00 15,00

Salaire du pharmacien (pour

préparer le médicament)

2,50 1,50

Salaire de l’infirmier (pour

administrer le médicament)

2,50 2,00

Fournitures (pour administrer

le médicament)

9,00 2,25

Services de laboratoire 4,00 1,00

Total 26,00 21,75

Note : USD = dollars des Etats-Unis d’Amérique

L’analyse présentée au tableau 1 montre que le médicament B est légèrement moins coûteux à

utiliser que le médicament A. Si on s’était contenté de regarder le prix d’achat des

médicaments, on aurait trouvé que le médicament A était moins coûteux et il aurait

probablement eu la préférence si tous les autres critères de sélection étaient égaux. L’analyse

de minimisation des coûts donne des informations qui montrent que le coût réel des deux

médicaments diffère sensiblement de leur prix d’achat, et que le médicament B a un coût

global plus faible.

Le tableau 2 présente un autre exemple d’analyse de minimisation des coûts. Dans cet

exemple, on a calculé le coût total annuel, ce qui est également un élément important pour le

CPT.

Tableau 2. Exemple théorique d’analyse de minimisation des coûts sur trois

antibiotiques injectables

Catégories de coûts Ampicilline

(500 mg)

Ceftriaxone

(1 g)

Gentamicine

(80 mg)

Prix d’acquisition pour un flacon USD 1,00 USD 8,00 USD 2,00

Doses par jour 4 1 3

Prix par jour USD 4,00 USD 8,00 USD 6,00

Salaire de l’infirmier à USD 0,75 par

injection

USD 3,00 USD 0,75 USD 2,25

Matériel :

nécessaire pour perfusion IV à USD 1,00

l’unité

− USD 1,00 −

Seringue + aiguille à USD 0,50

l’ensemble

USD 2,00 − USD 1,50

Analyses de laboratoire USD 2,00 USD 2,00 USD 4,00

Coût total des médicaments par jour USD 11,00 USD 11,75 USD 13,75

3000 jours de traitement/an 3000 jours 3000 jours 3000 jours

Coût total des médicaments USD 33 000 USD 35 250 USD 41 250


Pour toute analyse économique quel qu’en soit le type, l’analyse de sensibilité est importante.

Cette analyse teste la sensibilité des conclusions aux différentes hypothèses de départ. Par

exemple, dans le tableau 2, si nous modifions l’hypothèse selon laquelle c’est l’administration

d’une préparation injectable IV par perfusion qui utilise le moins de temps du personnel

infirmier, et que nous considérons au contraire que les perfusions prennent un peu plus de

temps que l’administration d’ampicilline ou de gentamicine, de sorte que le salaire du

personnel infirmier serait de USD 4 au lieu de USD 0,75, le coût total de l’utilisation de la

ceftriaxone serait de USD 15 par jour et son coût annuel total de USD 45 000. Dans ce

scénario, la ceftriaxone représenterait l’option la plus coûteuse.

Analyse coût-efficacité

L’analyse coût-efficacité est un type d’évaluation économique qui permet de comparer les

coûts et les résultats de programmes ou de traitements lorsque les interventions visent à

obtenir le même résultat mais n’ont pas la même efficacité. Les résultats sont mesurés en

unités (par exemple nombre de vies sauvées, d’années de vie gagnées, de cas de maladie

évités) ou en modifications d’un état fonctionnel (par exemple unités de pression artérielle

dans l’hypertension, cholestérol dans l’hypercholestérolémie). Les résultats d’une analyse

coût-efficacité sont généralement exprimés en coût par unité d’effet. En ce qui concerne les

médicaments, on utilise cette analyse pour comparer deux ou plusieurs produits qui ne sont

pas exactement équivalents du point de vue de la dose ou de l’effet thérapeutique, mais qui

sont utilisés pour traiter la même affection. C’est une analyse difficile, qui n’est souvent

réalisée qu’au niveau national. Elle consiste à mesurer le coût par résultat clinique mesurable

(effet) pour chacun des médicaments. Le coût du médicament comprendra les coûts directs et

indirects, et les effets considérés pour diverses affections seront par exemple :

Hypertension – mesure de la pression artérielle

Diabète – hémoglobine glycosylée (HbA1c), glycémie

Affections coronariennes – fréquence des crises d’angine de poitrine

Infections urinaires – incidence des infections

Obésité – poids

Affections comitiales – fréquence des crises

VIH/SIDA – numération des CD4

Insuffisance cardiaque (et toutes autres maladies) – années de vie sauvées ou années

de vie ajustées sur la qualité de vie (QALY) ou sur l’incapacité (DALY)

Le résultat de l’analyse de coût-efficacité peut être présenté de nombreuses façons, par

exemple :

Maladies aiguës : coût par traitement unitaire ou par cure

Affections chroniques : coût par mois de contrôle satisfaisant de l’affection

Prévention des maladies : coût par cas évité

Promotion de la santé : coût par mois d’obtention du résultat souhaité


Etapes de la réalisation d’une analyse coût-efficacité simple

1. Définir l’objectif de l’analyse. Par exemple : quelle posologie constituera le

traitement de choix ?

2. Identifier les différents moyens d’atteindre cet objectif. Par exemple : devra-t-

on choisir un médicament moins cher mais légèrement moins efficace ou un

médicament plus cher mais légèrement plus efficace ?

3. Identifier et mesurer le coût de l’intervention et le coût des médicaments pour

chaque option.

4. Identifier et mesurer les bénéfices (résultats cliniques) de chaque option.

5. Calculer et interpréter les bénéfices de chaque option. Le rapport coût-

efficacité, ou coût de l’intervention de santé (p. ex. un médicament) par unité

de bénéfice s’estime en divisant le coût total de l’intervention ou du

médicament par le nombre d’unités de résultat. Le rapport coût-efficacité

différentiel (ICER) est la différence de coût et de bénéfice lorsqu’une

intervention de santé (p. ex. un médicament A) est comparée avec une autre

intervention (p. ex. un médicament B). Le rapport coût-efficacité différentiel se

calcule par la formule :

ICER = coût de l’intervention A – coût de l’intervention B

effet de l’intervention A – effet de l’intervention B

Si l’intervention A est supérieure à l’intervention B et moins coûteuse, on dit

que l’intervention A est dominante. Si l’intervention A donne des bénéfices

supérieurs à ceux de l’intervention B mais est plus coûteuse, on utilise le

rapport coût-efficacité différentiel pour déterminer si les bénéfices obtenus

avec l’intervention A justifient le supplément de coût.

6. Soumettre les conclusions à une analyse de sensibilité. Pour cela, on fait varier

certaines des hypothèses retenues pour l’analyse (par exemple les salaires du

personnel et les dépenses de fonctionnement de l’hôpital) pour rechercher si

ces changements modifient les conclusions quant au médicament possédant le

meilleur rapport coût-efficacité. Si la conclusion reste la même après

modification des hypothèses, elle sera probablement valable. En revanche, si la

conclusion est très sensible à la modification des hypothèses, le résultat de

l’étude risque d’être sujet à des erreurs et on ne pourra pas en tirer de

conclusions définitives.

Exemple : Utilisation de l’analyse coût-efficacité pour le traitement médicamenteux du

diabète de type II

Le tableau 3 récapitule les informations nécessaires pour effectuer une analyse coût-efficacité

simple sur deux médicaments A et B utilisés pour le traitement du diabète de type II, en

supposant une durée de traitement d’un an. Le résultat souhaité est une augmentation du

nombre de patients présentant une baisse de l’HbA1c, qui mesure de degré de contrôle du

diabète. Le tableau 4 montre le coût différentiel, le bénéfice (pourcentage de patients avec une

baisse ≥ 1 % de HbA1c) et le rapport coût-efficacité différentiel qui en résulte.


Tableau 3. Information sur les coûts pour l’analyse coût-efficacité

Coût Coût unitaire

(USD)

Nombre

d’unités

Nombre de

patients

Coût total

(USD)

Médicament A

Coût du

médicament

40 12 100 48 000

Coût du

laboratoire

20 1 100 2 000

Evénement

indésirable

50 2 100 10 000

Médecin 25 2 100 5 000

Total 65 000

Médicament B

Coût du

médicament

25 12 100 30 000

Coût du

laboratoire

20 2 100 4 000

Evénement

indésirable

50 3 100 15 000

Médecin 25 3 100 7 500

Total 56 500

Tableau 4. Résultats de l’analyse coût-efficacité

Coût Médicament A Médicament B Coût différentiel

Coût total USD 65 000,00 USD 56 500,00 USD 8 500,00

Nombre de patients

montrant une

diminution ≥ 1 % de

HbA1c pour 100

patients traités

25 19 6

Rapport coût-

efficacité

65 000/25 = 2 600 56 500/19 = 2973,70

Coût par patient supplémentaire montrant une diminution ≥ 1 % de

HbA1c avec le médicament A par rapport au médicament B :

(65 000 − 56 500) ÷ (25 − 19) = 8 500 ÷ 6 = 1 416,67

USD 1 416,67

Le tableau 4 montre que le médicament A est plus efficace que le médicament B puisque

davantage de patients présentent la réponse souhaitée (25 patients sur 100 avec le médicament

A contre 19 patients sur 100 avec le médicament B). Le rapport coût-efficacité est plus faible

avec le médicament A – USD 2600,00 pour traiter un patient avec succès (réduction de

HbA1c ≥ 1 %) qu’avec le médicament B – USD 2973,70 pour traiter un patient avec succès.

Mais le rapport coût-efficacité n’exprime que le coût-efficacité d’une intervention par rapport

à l’absence d’intervention et ne peut être utilisé directement pour comparer différentes

interventions. Le CPT, quant à lui, souhaite comparer directement le médicament A et le

médicament B, et il doit pour cela calculer le rapport coût-efficacité différentiel. Dans cet

exemple, le coût supplémentaire pour un patient de plus ayant une baisse ≥ 1 % de HbA1c a


été calculé comme étant de USD 8500,00/6, soit USD 1416,67, ce qui signifie que le système

de santé devra payer USD 1416,67 de plus (sur une année) pour chaque patient

supplémentaire présentant la réponse souhaitée. Il reste à décider si ce montant estimé

représente un investissement rentable.

Le tableau 5 ci-dessous indique les éléments de l’analyse coût-efficacité, avec une brève

description de chacun.

Tableau 5. Eléments de l’analyse coût-efficacité

Elément Description Questions

Contexte

1. Intervention Traitement

médicamenteux ou

programme de santé

2. Population Selon les antécédents

cliniques, l’âge, le sexe et

d’autres caractéristiques

La population doit correspondre, ou

être comparable, à celle dans

laquelle le traitement sera utilisé.

3. Cadre Lieu, type d’établissement Le cadre de l’essai correspond-il au

cadre dans lequel le médicament ou

le traitement seront utilisés ?

4. Elément de

comparaison

Traitement qui sera le plus

probablement remplacé ;

prise en charge standard

Les critères de choix de l’élément

de comparaison sont importants (un

élément de comparaison plus

coûteux fera paraître meilleur le

rapport coût-efficacité du nouveau

traitement).

Efficacité comparée

5. Sources des

preuves Littérature publiée

Essais cliniques

La source des preuves devra être

évaluée selon les critères suivants :

Qualité des preuves –

randomisation, taille de

l’essai, taille de l’effet

Pertinence des preuves –

similitude du cadre de

l’essai, des populations

traitées et d’autres

caractéristiques avec la

situation dans laquelle le

traitement sera utilisé

Exhaustivité des preuves –

représentatives de

l’ensemble de la littérature

médicale ou sélectives

6. Résultats

utilisés (issue

du traitement)

Résultats indirects ou

résultat final Les résultats indirects

doivent être appropriés.

Les résultats indirects et le

résultat final doivent être

liés.


Coûts

7.

Identification Point de vue de

l’analyse (société,

patient,

gouvernement)

Types de coûts

Les coûts suivants doivent être

identifiés :

Coûts des médicaments ou

du traitement

Salaires des médecins

Coûts de l’administration du

traitement

Coûts de la surveillance en

laboratoire

Coûts des événements

indésirables

Autres services médicaux

Coûts indirects

8. Mesure Nombre d’unités

consommées L’utilisation lors des essais

représente-t-elle l’utilisation

dans la pratique réelle ?

L’exactitude des dossiers

médicaux doit être vérifiée.

9. Chiffrage Coût par unité Les sources de coûts doivent être

déterminées.

10.

Actualisation

Taux utilisé pour convertir

la valeur des coûts et des

conséquences futurs en

leurs équivalents actuels

L’OMS recommande un taux

d’actualisation de 3 % pour les

coûts et les bénéfices et une analyse

de sensibilité avec un taux de 6 %

pour les coûts et 0 % pour les

bénéfices

11. Analyse de

sensibilité

Détermine la sensibilité

des estimations aux

changements de coûts et

d’effets du traitement

Les éléments suivants doivent être

pris en compte :

Intervalle de confiance de

l’estimation ponctuelle de

l’effet du traitement

Coûts

Taux d’actualisation

Durée

L’encadré 1 présente un exemple tiré d’une situation réelle sur la manière dont deux types

différents de thrombolytiques pour le traitement de l’infarctus du myocarde ont été comparés

en Australie du point de vue de leur efficacité et de leur rapport coût-efficacité. Le traitement

habituel de l’infarctus du myocarde a été comparé avec un traitement comportant le traitement

habituel plus soit la streptokinase soit l’activateur du plasminogène. La comparaison a porté

sur a) le coût total du traitement, b) les taux de décès et c) le coût par vie sauvée (ou par décès

évité). Le coût du traitement comprenait tous les coûts directs et indirects.


Encadré 1. Analyse économique de deux thrombolytiques dans l’infarctus du myocarde

aigu en Australie

Une revue de la littérature concernant le rapport coût-efficacité de différents thrombolytiques utilisés

dans le traitement de l’infarctus du myocarde a été réalisée en Australie. Le coût des divers

traitements et le taux de mortalité par infarctus du myocarde ont été évalués. Les résultats sont

exposés ci-dessous. Les prix sont indiqués en dollars australiens (AUD).

Coût du traitement et taux de mortalité

Traitement classique de l’infarctus du myocarde : AUD 3,5 millions/1000 cas, 120 décès

Traitement classique + streptokinase (SK) : AUD 3,7 millions/1000 cas, 90 décès

Traitement classique + activateur du plasminogène (tPA) : AUD 5,5 millions/1000 cas, 80 décès

Comparaison des différents traitements

Différence entre traitement avec SK et traitement classique de l’infarctus du myocarde :

Coût du traitement = AUD 3,7 – 3,5 millions/1000 cas = AUD 0,2 million/1000 cas = AUD 200/cas

Nombre de décès évités = 120 – 90 = 30 décès/1000 cas traités

Coût-efficacité de SK = AUD 0,2 million/30 vies = AUD 6700 par vie sauvée

Différence entre traitement avec tPA et traitement classique de l’infarctus du myocarde :

Coût du traitement = AUD 5,5 – 3,5 millions/1000 cas = AUD 2,0 millions/1000 cas = AUD

2000/cas


Coût-efficacité de tPA = AUD 2,0 millions/40 vies = AUD 50 000 par vie sauvée

Différence entre traitement de l’infarctus du myocarde avec tPA et avec SK :

Coût du traitement = AUD 2,0 – 0,2 million/1000 cas = AUD 1,8 million/1000 cas = AUD 1800/cas


Coût différentiel de tPA par rapport à SK = AUD 1,8 million/10 vies = AUD 180 000 par vie sauvée

Si l’on ne dispose que d’un budget de AUD 500 000, quel médicament choisir ?

Avec SK :

Nombre de cas pouvant être traités = 500 000/200 = 2500 cas

Nombre de vies pouvant être sauvées = (30/1000)x 2500 = 75 vies

Avec tPA :

Nombre de cas pouvant être traités = 500 000/2000 = 250 cas

Nombre de vies pouvant être sauvées = (40/1000) x 250 = 10 vies

Conclusion

Bien que le tPA soit légèrement plus efficace et sauve un peu plus de vies, si l’on tient compte du

coût on voit que davantage de patients peuvent être traités et de vies sauvées en utilisant la SK. En

d’autres termes, le coût excédentaire du tPA par rapport à la SK est si élevé (AUD 180 000 par vie

sauvée) qu’avec le budget limité dont on dispose on pourrait traiter moins de patients et sauver moins

de vies en utilisant le tPA plutôt que la SK.

Sources : Aylward P. 1996. Acute Myocardial Infarction: early treatment. Australian Prescriber

19(2): 52-54. Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group. 1994. Indications for fibrinolytic

therapy in suspected acute myocardial infarction : collaborative overview of early mortality & major

morbidity results from all randomized trials of more than 1000 patients. Lancet 343(742):311-322.


Autres types d’évaluation économique

Analyse coût-utilité

L’analyse coût-utilité est une méthode d’évaluation économique qui fait appel à la notion

d’utilité comme mesure de la valeur d’une intervention. L’utilité, qui traduit les préférences

que les individus ou la société peuvent avoir pour un ensemble particulier de résultats

concernant la santé, est exprimée en valeurs numériques comprises entre 0 (très mauvaise

santé) et 1 (pleine santé). Le résultat utilisé dans une analyse coût-utilité est un QALY

(nombre d’années de vie ajustées sur la qualité de vie) ou un DALY (nombre d’années de vie

ajustées sur l’incapacité) qui traduit à la fois le gain en années de vie et une mesure du niveau

subjectif de bien-être. On détermine les QALY en ajustant la durée de vie affectée par le

résultat du traitement sur la valeur en termes d’utilité de l’état de santé résultant. Dans une

analyse coût-utilité, le coût différentiel d’une intervention est comparé avec l’amélioration

supplémentaire de l’état de santé attribuable à l’intervention, cette amélioration étant mesurée

par le gain de QALY. Les résultats de l’analyse sont habituellement exprimés en coût par

QALY gagnée.

Il existe plusieurs méthodes pour mesurer et estimer la notion d’utilité. Les valeurs utilisées

pour l’analyse peuvent provenir des patients, du personnel de santé ou du grand public. On

trouvera de plus amples informations sur ces méthodes dans Drummond et al. (2005), mais

ces questions dépassent le cadre de cette session.

L’utilisation des analyses coût-utilité en ce qui concerne les médicaments présente trois

faiblesses : a) la notion d’utilité comme base de l’analyse peut ne pas être un indice fiable ni

complet de la qualité de vie en rapport avec la santé, b) les calculs de QALY peuvent ne pas

traduire avec précision les rapports entre quantité et qualité des années de vie, et c) les

méthodes utilisées pour attribuer des valeurs numériques à la notion d’utilité ne sont pas

comparables, peuvent manquer de fiabilité et n’être pas transposables d’un contexte à l’autre.

Si un CPT souhaite utiliser une telle analyse pour prendre sa décision, il doit s’assurer que

l’étude pourra être évaluée par un expert.

Analyse coût-bénéfice

Une analyse coût-bénéfice est une évaluation économique qui mesure à la fois le coût et les

bénéfices des alternatives de traitement qu’elle compare en valeur monétaire. Les résultats

d’une telle analyse peuvent être présentés sous la forme d’un rapport entre les bénéfices et les

coûts ou d’une simple différence représentant le bénéfice net d’une alternative par rapport à

l’autre. Ils sont exprimés par un rapport bénéfice-coût. Ces analyses sont difficiles à réaliser

avec une fiabilité satisfaisante en ce qui concerne les médicaments et ne doivent pas être

utilisées pour la prise de décision par le CPT sans un avis d’experts sur leur validité et leur

interprétation.

Deux éléments importants des évaluations économiques

Analyse de sensibilité

Tous les types d’évaluation économique doivent être soumis à une analyse de sensibilité, qu’il

s’agisse d’une analyse de minimisation des coûts, d’une analyse coût-efficacité ou de tout

autre type d’analyse. On utilise cette technique pour chiffrer l’incertitude d’une évaluation

économique en faisant varier la valeur attribuée à une variable clé de l’évaluation. Après avoir


identifié les variables clés, on détermine un intervalle plausible de valeurs et on refait

l’analyse en attribuant différentes valeurs à ces variables et on observe les modifications au

niveau des résultats. L’analyse de sensibilité peut s’effectuer en modifiant une variable à la

fois, ou plusieurs variables. Si les résultats de l’évaluation sont sensiblement modifiés lors de

l’analyse de sensibilité, ils sont en général moins fiables et doivent être considérés avec

prudence lors de la prise de décision.

Les variables utilisées dans une analyse de coûts sont par exemple le coût d’une consultation

médicale, le prix des médicaments, le coût estimé des réactions indésirables et le nombre de

réactions indésirables observées, les analyses de laboratoire nécessaires avec le traitement, et

la durée du traitement. Dans une analyse de sensibilité, différentes estimations de coût

peuvent être appliquées aux variables et l’analyse est réalisée pour confirmer ou réfuter les

résultats obtenus dans l’étude initiale. (Voir l’exemple à la suite du tableau 2 dans « Analyse

de minimisation des coûts » ci-dessus.)

Actualisation

L’actualisation est une technique utilisée dans les évaluations économiques pour ajuster les

calculs de coûts et de bénéfices dans le temps, selon qu’on souhaite disposer des estimations

de coûts pour la période actuelle ou dans le futur. Le taux d’actualisation est le taux utilisé

pour convertir la valeur de coûts et de bénéfices futurs en leur valeur actuelle. Le choix de ce

taux et de son application aux coûts, aux bénéfices ou aux deux est sujet à controverse –

d’après certains auteurs, les bénéfices ne devraient pas être actualisés. Les taux d’actualisation

se situent classiquement entre 3 et 6 %. Il importe de noter que des taux d’actualisation

différents peuvent considérablement modifier le résultat final de toute analyse de coût-

efficacité, et il faut en tenir compte pour savoir si le CPT peut se fier à une analyse.

Evaluation des études pharmaco-économiques

Contrairement aux études cliniques dans lesquelles on compare les médicaments du point de

vue de leur efficacité, il n’y a pas de « règle d’or » pour les études pharmaco-économiques.

Ces études sont réalisées selon plusieurs méthodes différentes, et leurs résultats dépendent en

grande partie de la façon dont l’analyse a été faite. L’utilisation d’études pharmaco-

économiques publiées dans la littérature peut comporter un certain nombre de pièges, de sorte

que le lecteur doit être prudent lors de l’interprétation des résultats, et tiendra notamment

compte des points suivants :

L’un des problèmes importants réside dans l’applicabilité d’une étude à un autre pays

ou une autre communauté – ce qui se justifie sur le plan économique dans une région

du monde peut ne pas être applicable ailleurs.

L’étude contrôlée randomisée est la méthodologie d’étude la plus fiable en ce qui

concerne les médicaments. Malheureusement, les conditions rigoureuses de réalisation

d’un essai clinique ne sont souvent pas représentatives de ce qui se produira dans

d’autres endroits qui n’auront pas les mêmes contraintes (masquage de l’affectation

des sujets, surveillance, analyses de laboratoire, suivi médical intensif).

Avec la vogue des études pharmaco-économiques, on assiste à des différences de

qualité parmi les nombreuses études publiées. Les problèmes sont entre autres

l’emploi d’une méthodologie incorrecte, ce qui amène à des conclusions erronées, et la

définition incorrecte de termes importants en pharmaco-économie.


De nombreuses études sont réalisées par les laboratoires pharmaceutiques. Il existe

toujours la possibilité de biais en ce qui concerne l’information sur le médicament

produit par le promoteur de l’étude.

Les études donnant des résultats négatifs se retrouvent rarement dans la littérature.

Cette omission peut être ici encore le fait du promoteur de l’étude, qui peut souhaiter

passer sous silence tous résultats qui ne contribueraient pas à la promotion d’un

médicament particulier.

Le lecteur doit faire preuve de prudence dans l’interprétation des données publiées. Il doit se

poser les questions fondamentales suivantes en présence de toute évaluation économique :

Les patients et les traitements sélectionnés pour l’étude sont-ils analogues à ceux de

ma communauté ?

L’étude est-elle applicable dans mon propre contexte ?

Les coûts des traitements sont-ils entièrement décrits et sont-ils les mêmes que pour

mes patients ?

Les coûts des bénéfices ou de l’efficacité supposée sont-ils entièrement décrits ?

Une analyse de sensibilité a-t-elle été réalisée ?

Qui est le promoteur de l’étude ?

Tous les coûts associés au traitement médicamenteux, y compris à ses résultats bons

ou mauvais, sont-ils décrits (et pas uniquement le prix des médicaments) ?

Une actualisation a-t-elle été faite pour traduire le coût des bénéfices ou conséquences

futurs en valeurs actuelles ?

Une liste de contrôle pour l’examen des évaluations économiques a été préparée à partir de

celle publiée dans Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, 3rd ed.

(Drummond MJ, Sculpher GW,Torrance BJ et al. 2005, Oxford University Press).

L’application systématique des points de cette liste (appendice 1) permettra aux lecteurs

d’identifier et d’évaluer les forces et les faiblesses des différentes études.

Activité 1. Analyse de minimisation des coûts pour divers AINS

Le service de soins ambulatoires de votre hôpital voit un grand nombre de patients présentant

des douleurs dorsales, des lésions traumatiques mineures et des douleurs articulaires. Une

étude sur l’utilisation des médicaments dans ce service a montré qu’un pourcentage important

(25 %) de patients recevaient des injections. Un examen approfondi a montré que le

diclofénac en injections était largement utilisé pour tous les types de syndromes douloureux.

En règle générale, la posologie était de 75 mg de diclofénac en injection intramusculaire (IM)

puis 50 mg de diclofénac en comprimés trois fois par jour pendant une semaine.

L’examen de la littérature sur l’utilisation du diclofénac en injection montre que ce traitement

n’est pas plus efficace que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie orale et

entraîne des réactions indésirables significatives, avec douleur au point d’injection et parfois


neuropathies. Votre CPT demande une étude de minimisation des coûts pour évaluer les

quatre AINS disponibles dans le service de soins ambulatoires.

Pour l’activité 1, effectuez une analyse de coûts (minimisation des coûts) pour ces

médicaments en vous basant sur la posologie usuelle de sept jours. Les coûts d’acquisition des

produits sont donnés au tableau 6.

Tableau 6. Coûts d’acquisition

Médicament Dose Coût par dose

(acquisition)

(USD)

Coût par jour

(traitement)

(USD)

Coût pour 7

jours

(traitement)

(USD)

Ibuprofène 400 mg 3 fois

par jour

0,0077

Naproxène 500 mg 2 fois

par jour

0,0216

Diclofénac

comprimés

50 mg 3 fois par

jour

0,0057

Diclofénac

solution

injectable

+

Diclofénac cp

50 mg 3 fois par

jour

75 mg IM, une

seule dose

50 mg 3 fois par

jour

0,07

0,0057

Note : Les autres coûts associés à l’administration des AINS comprennent :

Seringue/aiguille : USD 0,90

Coût des soins infirmiers pour l’administration d’une dose : USD 1,00

1. D’après votre analyse, quel est le schéma thérapeutique le moins coûteux ?

2. Quelle est l’économie réalisée pour 1000 patients traités par le diclofénac en comprimés

par rapport au traitement par le diclofénac en injection + en comprimés ?

3. Effectuez une analyse de sensibilité sur votre analyse de coûts en faisant passer le coût de

la seringue/aiguille à USD 1,50.

4. Quelles seraient les recommandations de votre CPT au sujet des AINS dans cet

établissement de santé ?

Activité 2. Analyse coût-efficacité de deux traitements antipaludiques

Votre CPT envisage d’ajouter une association d’artémisinine pour le traitement du paludisme

non compliqué. Vous avez deux options à examiner : artésunate plus luméfantrine (A+L) ou

artésunate plus méfloquine (A+M).

L’efficacité des deux associations a été résumée comme suit dans une revue systématique :


A+L, 6 doses : le nombre de patients avec parasitémie à 28 jours était de 11 sur 289

(4 %)

A+M, 3 jours : le nombre de patients avec parasitémie à 28 jours était de 0 sur 100

(0 %)

La posologie de A+L chez l’adulte est de six doses de quatre comprimés (20 mg + 120 mg).

La posologie de A+M chez l’adulte est de quatre comprimés d’artésunate par jour pendant

trois jours (200 mg par jour) plus 500 mg de méfloquine le jour 2 et 250 mg le jour 3 (pour un

adulte pesant 50 kg).

Un emballage de 24 comprimés de A+L coûte USD 5,00. Le coût de A+M (deux emballages

séparés) est de USD 1,54 pour 12 comprimés d’artésunate à 50 mg et USD 4,57 pour 6

comprimés de méfloquine à 250 mg.

1. Evaluez le rapport coût-efficacité de A+M par comparaison avec A+L.

2. Effectuez une analyse de sensibilité simple, en réduisant l’efficacité de A+M de 5 %

par rapport à celle de A+L. Quels autres critères importants faudra-t-il prendre en

compte lors de l’addition d’un tel médicament à la liste du formulaire ?

3. Lequel de ces deux médicaments est préférable pour la liste du formulaire ?

Résumé

L’évaluation économique est un élément important lorsqu’on cherche à estimer l’utilité d’un

médicament pour la liste du formulaire. La seule détermination du prix d’un médicament est

souvent insuffisante pour déterminer son coût réel pour le système de santé.

Le CPT peut procéder à des évaluations économiques simples, le plus souvent sous forme

d’une analyse de minimisation des coûts. Il est aussi possible de réaliser une analyse coût-

efficacité, mais en général seulement dans les grands centres ou au niveau national où l’on

dispose de compétences suffisantes. Le CPT peut néanmoins utiliser les informations

pharmaco-économiques tirées d’essais cliniques ou d’extrapolations raisonnables de ces essais

lors de l’évaluation des médicaments pour la liste du formulaire.

Il est très probable que les professionnels de santé seront de plus en plus confrontés à la

nécessité de procéder à des évaluations de coûts sur les médicaments car les systèmes de santé

exigeront que de telles données soient soigneusement examinées avant toute addition d’un

nouveau médicament à la liste du formulaire.


Appendice 1. Liste de contrôle pour l’examen des évaluations économiques

La liste de contrôle en 10 points ci-dessous pour l’examen des évaluations économiques a été

adaptée d’après Drummond et al. (2005). L’application systématique des points de cette liste

permettra aux lecteurs d’identifier et d’évaluer les forces et les faiblesses des différentes

études. Cette liste a été préparée avec l’aimable autorisation de l’Oxford University Press

(www.oup.com).

1. Une question bien définie est-elle posée, sous une forme permettant une réponse

précise ?

1.1. L’étude examine-t-elle à la fois les coûts et les effets du ou des services ou

programmes ?

1.2. L’étude compare-t-elle plusieurs alternatives ?

1.3. Le point de vue duquel se place l’analyse est-il spécifié, et l’étude se situe-t-elle dans

un contexte décisionnel particulier ?

2. Une description complète des alternatives en présence est-elle donnée (c’est-à-dire :

pouvez-vous dire qui a fait quoi, à qui, où et selon quelle fréquence) ?

2.1. Une ou plusieurs alternatives pertinentes ont-elles été omises ?

2.2. Une alternative consistant en l’absence d’intervention a-t-elle été (ou aurait-elle dû

être) examinée ?

3. L’efficacité des programmes ou des services a-t-elle été démontrée ?

3.1. L’efficacité a-t-elle été démontrée au moyen d’un essai clinique contrôlé randomisé ?

Si oui, le protocole de l’essai reflète-t-il la situation qui se rencontrerait dans la

pratique courante ?

3.2. Les données d’efficacité ont-elles été collectées et récapitulées lors d’une revue

systématique des études cliniques ? Si oui, la stratégie de recherche documentaire et

les règles d’inclusion ou d’exclusion des études sont-elles décrites ?

3.3. A-t-on utilisé des données d’observation ou des hypothèses pour démontrer

l’efficacité ? Si oui, quels sont les biais potentiels au niveau des résultats ?

4. Tous les coûts et conséquences importants et pertinents ont-ils été identifiés pour

chaque alternative ?

4.1. L’éventail est-il suffisamment large pour la question de recherche examinée ?

4.2. Couvre-t-il tous les points de vue pertinents ? (Les points de vue possibles

comprennent celui de la communauté ou de la société, celui des patients et celui des

tiers payants. D’autres points de vue peuvent également être pertinents en fonction de

l’analyse particulière.)

4.3. Les coûts d’investissement et les coûts de fonctionnement ont-ils été inclus ?


5. Les coûts et les conséquences ont-ils été mesurés exactement dans des unités

appropriées (p. ex. heures de soins infirmiers, nombre de consultations médicales,

jours de travail perdus, années de vie gagnées) ?

5.1. Les diverses rubriques d’utilisation des ressources ont-elles été décrites et justifiées ?

5.2. Une ou plusieurs des rubriques identifiées ont-elles été omises lors de la mesure ? Si

oui, cela signifie-t-il qu’elles n’avaient aucun poids dans l’analyse qui a été faite ?

5.3. Des circonstances spéciales (p. ex. utilisation conjointe de ressources) ont-elles rendu

la mesure difficile ? Ces circonstances ont-elles été prises en compte de façon

appropriée ?

6. Les coûts et les conséquences ont-ils été chiffrés de façon crédible ?

6.1. Les sources de toutes les valeurs ont-elles été clairement identifiées ? (Sources

possibles : valeurs du marché, préférences et avis des patients et clients, avis des

décideurs et des professionnels de santé.)

6.2. Les valeurs du marché ont-elles été employées pour les modifications portant sur

l’augmentation ou la diminution des ressources ?

6.3. Lorsque les valeurs du marché étaient absentes (p. ex. travail bénévole) ou qu’elles ne

reflétaient pas les valeurs réelles (par exemple espace mis à disposition à taux réduit),

des ajustements ont-ils été faits pour avoir une estimation approximative des valeurs

du marché ?

6.4. Le chiffrage des conséquences était-il approprié pour la question posée (le ou les

types appropriés d’analyse ont-ils été choisis – coût-efficacité, coût-bénéfice, coût-

utilité) ?

7. Les coûts et les conséquences ont-ils été ajustés pour tenir compte des différentes

dates de réalisation des études ?

7.1. Les coûts et conséquences qui surviendront dans l’avenir ont-ils été rapportés à leur

valeur actuelle ?

7.2. Le taux d’actualisation utilisé a-t-il été justifié ?

8. Une analyse différentielle des coûts et conséquences des diverses alternatives a-t-elle

été réalisée ?

8.1. Les coûts additionnels (différentiels) générés par une alternative par rapport à une

autre ont-ils été comparés du point de vue des effets, bénéfices ou utilité additionnels

générés ?

9. A-t-il été tenu compte des incertitudes dans les estimations des coûts et des

conséquences ?

9.1. Si des données au niveau du patient étaient disponibles pour les coûts et

conséquences, les analyses statistiques appropriées ont-elles été faites ?


9.2. Si une analyse de sensibilité a été faite, l’intervalle des valeurs (pour les paramètres

clés de l’étude) et le choix de l’analyse utilisée ont-ils été justifiés ?

9.3. Les conclusions de l’étude étaient-elles sensibles à l’incertitude des résultats

déterminée par l’analyse statistique, l’analyse de sensibilité ou les deux ?

10. La présentation et la discussion des résultats de l’étude incluaient-elles toutes les

questions intéressant les utilisateurs ?

10.1. Les conclusions de l’analyse reposaient-elles sur un indice ou un rapport global

exprimant les coûts par rapport aux conséquences (par exemple le rapport coût-

efficacité) ? Si oui, l’indice était-il interprété de façon raisonnée ou mécanique ?

10.2. Les résultats ont-ils été comparés avec ceux d’autres auteurs ayant travaillé sur

la même question ? Si oui, a-t-il été tenu compte des différences potentielles de

méthodologie ?

10.3. L’étude a-t-elle examiné la transposabilité des résultats à d’autres contextes et

groupes de patients ou de clients ?

10.4. L’étude incluait-elle d’autres facteurs importants pour le choix ou la décision

en cause (par exemple la répartition des coûts et conséquences, ou les questions

d’éthique pertinentes) ou en tenait-elle compte ?

10.5. L’étude examinait-elle les questions de mise en œuvre, comme la faisabilité de

l’adoption du programme à préférer compte tenu des contraintes financières ou autres,

et la question de savoir si des ressources qui seraient libérées pourraient être

redéployées dans d’autres programmes valables ?


SESSION 7. IDENTIFICATION DES PROBLÈMES D’UTILISATION DES

MÉDICAMENTS

Objectif et contenu

La session 7 a pour but de présenter aux participants les méthodes d’identification des

problèmes d’utilisation des médicaments à l’hôpital et dans les établissements de soins de

santé primaires. De nombreux problèmes d’utilisation des médicaments peuvent être difficiles

à détecter dans la pratique courante tant qu’ils ne deviennent pas apparents. L’utilisation des

méthodologies décrites dans cette session permettra aux membres du comité pharmaceutique

et thérapeutique (CPT) d’évaluer plus en détail le système de distribution des médicaments et

de mettre en évidence les problèmes qui peuvent avoir un impact significatif sur les soins aux

patients.

Cette partie du cours, qui est la session la plus longue de cette série sur les CPT, devra être

présentée sur une journée entière et sera suivie par la session 8 : « Comprendre les problèmes

liés à l’utilisation des médicaments – Méthodes qualitatives ».

Objectifs


Décrire la façon d’utiliser les indicateurs pour identifier les problèmes d’utilisation des

médicaments

Réaliser une étude faisant appel à des indicateurs de prescription sur un échantillon

d’ordonnances et expliquer comment une telle étude peut être utilisée pour identifier

les problèmes d’utilisation des médicaments

Commenter l’utilisation des données globales, y compris les doses journalières

définies (DDD), pour analyser la consommation de médicaments

Réaliser une étude ABC et expliquer comment une telle étude peut être utilisée pour

identifier les problèmes d’utilisation des médicaments, réduire les coûts et améliorer

l’efficacité du système d’approvisionnement en médicaments.

Expliquer comment le système VEN d’établissement des priorités aidera le CPT dans

la sélection et l’achat des médicaments et dans la gestion des stocks


Lire :

« Action Programme on Essential Drugs » dans Comment étudier l’utilisation des

médicaments dans les services de santé (Organisation mondiale de la Santé, 1993)

Managing Drug Supply, Chapitre 41 : « Analyzing and Controlling Drug

Expenditures »

Managing Drug Supply, Chapitre 29 : « Investigating Drug Use »



Pour en savoir plus

Katende-Kyenda N, Dambisya Y, Spring G. 2004. Prescribing Patterns of Antimicrobial

Agents in Private Practice in Umtata, Eastern Cape, South Africa. Central African Journal of

Medicine 50 (1–2):7–10.

Management Sciences for Health. 2001. How to Investigate Antimicrobial Use in Hospitals :

Selected Indicators. Draft Published for the U. S. Agency for International Development by

the Rational Pharmaceutical Plus Program. Arlington, VA : Management Sciences for Health.

Massele AY, Nsimba SE, Rimoy G. 2001. Prescribing Habits in Church-Owned Primary

Health Care Facilities in Dar Es Salaam and Other Tanzanian Coast Regions. East African

Journal of Medicine 78(10):510–514.

Muller A, Monnet DL, Talon D, Henon T, Bertrand X. 2006. Discrepancies between

Prescribed Daily Doses and WHO Defined Daily Doses of Antibacterials at a University

Hospital. British Journal of Clinical Pharmacology 61(5):585–591.

Nwolisa CE, Erinaugha EU, Ofoleta SI. 2006. Prescribing Practices of Doctors Attending to

under Fives in a Children’s Outpatient Clinic in Owerri, Nigeria. Journal of Tropical

Pediatrics 52(3):197–200.

Organisation mondiale de la Santé (OMS). 1993. Comment étudier l’utilisation des

médicaments dans les services de santé. Genève : OMS.

Organisation mondiale de la Santé (OMS). 2004. The World Medicines Situation. Genève :

OMS.

Otoom S, Batieha A, Hadidi H, Hasan M, Al-Saudi K, 2002a. Evaluation of Drug Use in

Jordan Using WHO Prescribing Indicators. East Mediterranean Health Journal 8(4–5):537–

543.

Otoom S, Batieha A, Hadidi H, Hasan M, Al-Saudi K, 2002b. Evaluation of Drug Use in

Jordan Using WHO Patient Care and Health Facility Indicators. East Mediterranean Health

Journal 8(4–5):544–549.

Palcevski G, Ahel V, Vlahovic-Palcevski V, Ratchina S, Rosovic-Bazijanac V, Averchenkova

L. 2004. Antibiotic Use Profile at Paediatric Clinics in Two Transitional Countries.

Pharmacoepidemiological Drug Safety 13(3):181–185.

WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology. 2000. Guidelines for ATC

classification and DDD assignment. Oslo, Norvège : OMS.

Introduction

Le CPT assume de nombreuses fonctions et responsabilités, comme l’évaluation et la

sélection des médicaments pour la liste du formulaire, l’identification des problèmes

d’utilisation des médicaments et la promotion de stratégies destinés à améliorer l’utilisation

des médicaments. Cette session examine les méthodes qui permettent d’identifier les

problèmes d’utilisation des médicaments dans le système de santé.


Un usage inapproprié des médicaments se traduit par des résultats insuffisants au niveau du

patient et gaspille une quantité importante de ressources financières et autres. Ce problème se

retrouve partout dans le monde et en particulier dans les pays en développement. L’impact

d’un usage inapproprié des médicaments sur le système de santé est considérable et peut

entraîner :

Une baisse de la qualité du traitement médicamenteux, qui peut conduire à une

augmentation de la morbidité et de la mortalité

Une augmentation des coûts par suite de l’utilisation d’un médicament, d’une dose,

d’une voie ou d’une quantité incorrects, et du fait des échecs thérapeutiques

Une augmentation du risque d’effets non intentionnels tels que les réactions

indésirables et l’émergence de la résistance aux antimicrobiens

Le CPT doit conduire des activités visant à évaluer et quantifier l’utilisation des médicaments

afin d’identifier les domaines à améliorer. Un problème particulier lié à l’utilisation des

médicaments peut rester inapparent tant que l’analyse de la situation n’a pas été faite.

L’information sur l’utilisation des médicaments peut être obtenue par diverses méthodes.

Cette session passe en revue les activités ci-dessous, qui jouent un rôle important dans

l’identification des problèmes d’utilisation des médicaments :

Indicateurs de l’utilisation des médicaments dans les établissements de santé et les

hôpitaux

Données globales sur la consommation pharmaceutique et l’utilisation des

médicaments

o DDD

o Analyse VEN

o Analyse ABC

Investigation poussée de l’utilisation des médicaments

o Audit des prescriptions (examen des dossiers des patients)

o Etude d’évaluation de l’utilisation des médicaments (DUE)

o Méthodes qualitatives

Les investigations poussées utilisant des méthodes qualitatives pour comprendre les causes

d’un problème d’utilisation des médicaments seront examinées en détail dans la session 8 :

« Comprendre les problèmes associés à l’utilisation des médicaments – Méthodes

qualitatives ».

Partie A. Identification des problèmes d’utilisation des médicaments : études faisant

appel à des indicateurs

Indicateurs pour les établissements de santé

Les indicateurs de l’utilisation des médicaments sont destinés à mesurer certains aspects du

comportement des agents de santé et de l’utilisation des médicaments à l’hôpital ou dans un

centre de santé. Les indicateurs donneront aux administrateurs des soins de santé des


informations sur l’utilisation des médicaments, les habitudes de prescription et certains points

importants des soins aux patients. Ils reflètent la situation en ce qui concerne un aspect

important du service de santé fourni.

Caractéristiques d’un bon indicateur

Les indicateurs choisis pour évaluer un service de santé doivent être pertinents, faciles à

produire et à mesurer, valables, réguliers, fiables, représentatifs, sensibles aux changements,

compréhensibles et axés sur l’action.

Pertinents – Un indicateur doit refléter une évolution vers des buts, des objectifs ou

des normes spécifiés au niveau national ou dans le cadre d’un programme.

Faciles à produire et à mesurer – Dans la mesure du possible, les données utilisées

pour les indicateurs de base devraient être issues des activités normales de service et

de surveillance, et devraient se trouver dans les dossiers et rapports de routine.

Fiables – Chaque indicateur doit donner des résultats réguliers au cours du temps et

avec des observateurs différents. Si un observateur rapporte un certain résultat à partir

d’un ensemble de données, on s’attend à ce qu’un deuxième observateur rapporte le

même résultat.

Valables – Chaque indicateur doit permettre une interprétation claire et uniforme et

avoir une signification identique quel que soit l’environnement.

Axés sur l’action – Les données nécessaires pour un indicateur doivent être utiles pour

tous ceux qui procèdent à leur enregistrement, qu’il s’agisse de médecins, de

pharmaciens, d’infirmiers ou d’autres catégories de personnel ; elles doivent conduire

à prendre toutes mesures nécessaires pour améliorer l’utilisation des médicaments.

Les études faisant appel à des indicateurs peuvent avoir plusieurs finalités. Elles peuvent :

Déterminer où il existe des problèmes d’utilisation des médicaments – Lorsqu’une

étude faisant appel à des indicateurs montre des résultats inacceptables pour le CPT,

des mesures peuvent être prises pour rectifier la situation. On vérifie habituellement si

un changement a eu lieu en comparant les indicateurs d’établissements de santé pour

déterminer s’ils présentent une différence significative.

Fournir un mécanisme de surveillance – En répétant l’étude sur une ou plusieurs

années, on obtiendra des informations fiables sur l’application des stratégies destinées

à réduire le problème d’utilisation des médicaments.

Motiver les personnels de santé à améliorer et suivre les normes établies en matière de

soins de santé.

Des indicateurs de l’utilisation des médicaments ont été élaborés par un grand nombre

d’organisations, d’hôpitaux et de gouvernements afin d’identifier les problèmes. L’OMS et le

Réseau international pour l’usage rationnel des médicaments (INRUD) ont élaboré des

indicateurs pour évaluer les soins de santé et l’utilisation des médicaments pour les soins de

santé primaires dans les dispensaires, services de soins de santé primaires et hôpitaux. (Voir

« Action Programme on Essential Drugs » dans le manuel OMS Comment étudier l’utilisation


des médicaments dans les services de santé.) Ces indicateurs de l’utilisation des médicaments

(prescription, soins aux patients, établissement, et indicateurs complémentaires), qui sont

simples et parfaitement standardisés, sont utilisés et testés avec succès depuis des années dans

de nombreux pays. Ils peuvent être utilisés dans pratiquement tous les pays et, entre les mains

d’un personnel spécialement formé, donneront des résultats reproductibles. Les différents

types d’indicateurs élaborés par l’OMS et l’INRUD sont décrits dans les sections ci-dessous.

Indicateurs de base pour l’utilisation des médicaments

Indicateurs de prescription

o Nombre moyen de médicaments prescrits par consultation

o Pourcentage de médicaments prescrits sous leur nom générique

o Pourcentage de consultations avec prescription d’un antibiotique

o Pourcentage de consultations avec prescription d’une préparation injectable

o Pourcentage de médicaments prescrits figurant sur la liste des médicaments

essentiels ou la liste du formulaire

Indicateurs de soins aux patients

o Durée moyenne de la consultation

o Durée moyenne de la dispensation

o Pourcentage de médicaments réellement dispensés

o Pourcentage de médicaments correctement étiquetés

o Pourcentage de patients sachant comment prendre leurs médicaments

Indicateurs d’établissements de santé

o Existence d’une liste des médicaments essentiels ou d’une liste du formulaire

pour les praticiens

o Existence d’une série type de médicaments indicateurs

o Existence de directives thérapeutiques standard

Indicateurs complémentaires pour l’utilisation des médicaments

Pourcentage de patients traités sans médicaments

Coût moyen des médicaments par consultation

Pourcentage du coût des médicaments représenté par les antibiotiques

Pourcentage du coût des médicaments représenté par les préparations injectables

Pourcentage de prescriptions conformes aux directives thérapeutiques standard

Pourcentage de patients satisfaits des soins reçus

Pourcentage d’établissements de santé ayant accès à une information impartiale

Ces indicateurs ne représentent qu’un petit nombre des indicateurs de base utilisés avec

succès. D’autres indicateurs peuvent être ajoutés selon les besoins, mais ils ne seront peut-être

pas aussi largement testés que ceux-ci. Les résultats obtenus devront mettre en évidence un

problème particulier d’utilisation des médicaments qui devra être examiné plus en détail et qui

nécessitera en fin de compte l’élaboration d’un plan par le CPT en vue de sa résolution.

La réalisation d’une étude faisant appel à des indicateurs nécessite une planification, une

logistique, du temps et un financement. L’étude comportera les étapes suivantes :

Détermination des objectifs, priorités de l’étude, indicateurs et imprimés

d’enregistrement des indicateurs


Détermination de la méthodologie d’étude en fonction des objectifs

o Surveillance au cours du temps et comparaison des établissements (enquête

transversale, séries chronologiques)

o Evaluation des interventions (essai contrôlé randomisé)

Définition des indicateurs et des procédures de collecte des données

Essai pilote des procédures

Formation des personnes chargées de collecter les données

Sélection par tirage au sort des établissements dans la région où seront recueillies les

données

Collecte de données pour environ 30 consultations impliquant l’utilisation de

médicaments dans chaque établissement

Analyse des données

Communication des résultats au CPT pour évaluation et suivi

En règle générale, les investigateurs recueillent les données sur l’utilisation des médicaments

dans un échantillon d’établissements de santé d’une région ou d’un district. Le nombre

d’établissements sélectionnés pour l’obtention des données est variable mais devrait être d’au

moins 20 établissements, avec 30 ordonnances chacun, ce qui donnerait un échantillon total

de 600 ordonnances pour appliquer les indicateurs servant à évaluer l’utilisation des

médicaments. Si l’objectif est de réaliser l’étude dans un seul établissement, il faudra se

procurer à un moment donné au moins 100 ordonnances par établissement ou par prescripteur.

Il est important d’effectuer l’étude dans un cadre chronologique déterminé (par exemple une

fois par trimestre), de façon que le CPT puisse, à intervalles réguliers, suivre les pratiques de

prescription et prendre les mesures nécessaires.

Pour plus d’informations sur la méthodologie d’étude, l’échantillonnage et la logistique pour

un indicateur particulier, on se reportera au chapitre 3 « Plan de l’étude et taille de

l’échantillon » du manuel OMS Comment étudier l’utilisation des médicaments dans les

services de santé.

Les données recueillies pourront être comparées avec les statistiques locales d’utilisation des

médicaments, les statistiques régionales ou les statistiques internationales. Les résultats

pourront être utilisés pour :

Décrire les pratiques actuelles en matière de traitement

Comparer les performances de divers établissements ou prescripteurs

Réaliser un suivi et une supervision périodiques de certains comportements en matière

d’utilisation des médicaments

Identifier les problèmes potentiels d’utilisation des médicaments qui influent sur les

soins aux patients


Evaluer l’impact d’une intervention

Une fois un problème potentiel identifié, le CPT doit se tenir prêt à formuler une stratégie

pour y remédier. Les stratégies utilisables peuvent consister en interventions basées sur la

gestion (par exemple étude d’utilisation des médicaments, utilisation de directives

thérapeutiques standard ou de bons de commande structurés), sur l’éducation (par exemple

instructions données en face-à-face ou formation en cours d’emploi) ou sur la réglementation.

Indicateurs utilisés dans les hôpitaux

En réponse aux problèmes de résistance aux antimicrobiens qui se posent à l’échelle

mondiale, Management Sciences for Health (MSH) a élaboré un manuel pour l’évaluation de

l’utilisation des antimicrobiens dans les hôpitaux, How to Investigate Antimicrobial Drug Use

in Hospitals : Selected Indicators (Management Sciences for Health, 2001). Destiné aux

administrateurs des hôpitaux en tant qu’outil d’évaluation de la gestion et de l’utilisation des

antimicrobiens, ce manuel se propose de contribuer à réduire l’usage inapproprié des

antibiotiques.

Le manuel MSH s’adresse aux CPT et aux médecins, pharmaciens et administrateurs des

hôpitaux ainsi qu’aux chercheurs dans le domaine de l’utilisation des médicaments, qui

désirent évaluer et améliorer l’utilisation des antimicrobiens à l’hôpital. Il permet d’effectuer

des comparaisons simples de l’utilisation des antimicrobiens dans un même hôpital au cours

du temps, et d’un hôpital à l’autre.

Le manuel MSH se divise en deux sections. La première décrit les indicateurs de l’utilisation

et de la gestion des antimicrobiens selon une présentation standardisée, et la deuxième

propose des procédures pour les appliquer dans une étude réalisée à l’hôpital. Les indicateurs

ci-dessous sont présentés dans le manuel MSH pour une utilisation à l’hôpital.

Indicateurs pour les hôpitaux

1. Existence de directives thérapeutiques standard et d’une série officiellement reconnue

d’antimicrobiens figurant sur une liste du formulaire

2. Disponibilité d’une série type d’antimicrobiens indicateurs dans les magasins de

l’hôpital le jour de l’étude

3. Nombre moyen de jours pendant lesquels cette série type d’antimicrobiens est en

rupture de stock sur une période de 12 mois

4. Dépenses en antimicrobiens en pourcentage des coûts pharmaceutiques totaux de

l’hôpital

Indicateurs de prescription

5. Pourcentage d’hospitalisations avec prescription d’un ou plusieurs antimicrobiens

6. Nombre moyen d’antimicrobiens prescrits par hospitalisation avec prescription

d’antimicrobiens


7. Pourcentage des antimicrobiens prescrits conformes à la liste du formulaire de

l’hôpital (qui peut ou non représenter une partie de la liste nationale des médicaments

essentiels ou de la liste du formulaire au niveau national)

8. Coût moyen des antimicrobiens prescrits par hospitalisation avec prescription

d’antimicrobiens

9. Durée moyenne du traitement par antimicrobiens prescrit

10. Pourcentage de patients admis en chirurgie ayant reçu une prophylaxie par

antimicrobiens

11. Pourcentage de patients atteints de pneumonie ayant reçu une prescription

d’antimicrobiens conformément aux directives thérapeutiques standard

12. Pourcentage d’antimicrobiens prescrits sous leur nom générique

Indicateurs de soins aux patients

13. Pourcentage de doses d’antimicrobiens prescrits réellement administrées

14. Durée moyenne d’hospitalisation des patients ayant reçu des antimicrobiens

Indicateur supplémentaire

15. Nombre de tests de sensibilité aux antimicrobiens rapportés par patient hospitalisé y

compris avec traitement par antimicrobiens

D’autres indicateurs pour les hôpitaux ont été élaborés au Zimbabwe et en Australie et y ont

été utilisés pour surveiller, évaluer et améliorer l’utilisation des médicaments. Ces indicateurs

ont été mis en œuvre par les CPT de ces deux pays et comprenaient :

Nombre moyen de jours d’hospitalisation par patient hospitalisé

Nombre moyen de médicaments prescrits par patient hospitalisé

Pourcentage de médicaments prescrits conformes à la liste du formulaire de l’hôpital

Coût moyen des médicaments par jour d’hospitalisation

Pourcentage de patients présentant une morbidité due à une réaction indésirable

évitable

Pourcentage de patients hospitalisés décédés du fait d’une réaction indésirable évitable

Pourcentage de patients mentionnant un contrôle approprié de la douleur post-

opératoire

Pourcentage de patients admis en chirurgie recevant une prophylaxie appropriée par

antimicrobiens

Nombre moyen de tests de sensibilité aux antimicrobiens par patient hospitalisé


Activité 1. Calcul des indicateurs de prescription à partir d’ordonnances

A l’aide des ordonnances qui vous ont été fournies, calculez les indicateurs de prescription

suivants :

Nombre moyen de médicaments prescrits par consultation

Pourcentage de médicaments prescrits sous leur nom générique

Pourcentage de consultations avec prescription d’un antibiotique

Pourcentage de consultations avec prescription d’une préparation injectable

Pourcentage de médicaments prescrits figurant sur la liste des médicaments essentiels

ou la liste du formulaire

Utilisez la feuille de calcul 1 pour noter vos données et calculs. (Voir annexe 1.)

Activité 2. Calcul des indicateurs de soins aux patients à partir de jeux de rôle mettant

en scène des consultations

Calculez les indicateurs de soins aux patients suivants en observant un jeu de rôle avec les

participants mettant en scène une consultation avec un médecin et un pharmacien

Durée moyenne de la consultation

Durée moyenne de la dispensation

Pourcentage de patients sachant comment prendre leurs médicaments

Partie B. Identification des problèmes d’utilisation des médicaments : méthodes utilisant

des données globales

Les données globales sur l’utilisation des médicaments peuvent être obtenues à partir de

nombreuses sources dans le système de santé. Les registres – des achats, des entrepôts de

médicaments, des stocks de la pharmacie et de la dispensation, des réactions indésirables et

des erreurs médicamenteuses – et les dossiers des patients constituent des sources de données

qui peuvent être utilisées pour obtenir diverses informations, par exemple :

Consommation pharmaceutique

Disponibilité des médicaments

Données sur les coûts pour les médicaments individuels et les catégories

thérapeutiques

Médicaments les plus souvent utilisés

Quantités de certains produits utilisées par personne


Prévalence des réactions indésirables (d’après les imprimés de notification ou

l’examen des dossiers)

Prévalence des erreurs médicamenteuses (d’après les imprimés de notification)

L’examen attentif de ces registres donnera au CPT des indications sur l’utilisation des

médicaments, le coût des médicaments, l’incidence des réactions indésirables, les erreurs

d’administration et de dispensation, et autres données. Le CPT doit sans tarder analyser tout

problème identifié lors de l’examen de ces données et élaborer une stratégie pour y remédier.

On pourra utiliser les applications ci-après pour faciliter l’analyse des données globales en

vue d’identifier les problèmes d’utilisation des médicaments.

Dose journalière définie

La consommation de médicaments en termes de coût, telle qu’elle est utilisée dans l’analyse

ABC, peut aider le CPT à vérifier si le budget pharmaceutique est dépensé de la façon la plus

efficace et à identifier les médicaments posant des problèmes et qui devront faire l’objet

d’investigations plus poussées. L’analyse de la consommation pharmaceutique en termes de

quantités peut quant à elle aider à identifier la sur- ou la sous-utilisation de certains

médicaments ou groupes thérapeutiques.

La méthodologie faisant appel à la notion de dose journalière définie (defined daily dose,

DDD) convertit et standardise des données facilement disponibles sur les quantités de

produits (par exemple emballages, comprimés, ampoules de produits injectables, flacons) en

estimations brutes de l’exposition clinique aux médicaments, telles que le nombre de doses

journalières. La DDD, qui est une estimation de la dose journalière d’entretien moyenne pour

l’indication principale du médicament considéré (ce n’est pas la dose réellement prescrite), est

définie à l’échelle mondiale pour chaque médicament par le Centre collaborateur OMS pour

la méthodologie des statistiques pharmaceutiques à Oslo (Norvège)

(http://www.whocc.no/atcddd/) ; les informations ci-après sont en grande partie adaptées du

travail du Centre. La DDD est basée sur la dose d’entretien moyenne chez l’adulte, mais peut

être ajustée pour les études portant sur l’usage pédiatrique.

Les doses recommandées peuvent différer par le nombre d’unités, en milligrammes pour les

formes solides telles que comprimés ou gélules ou en millilitres pour les formes buvables ou

injectables. En convertissant en DDD les quantités totales tirées des registres d’inventaire de

la pharmacie ou des statistiques de ventes, on a une indication approximative du nombre de

jours potentiels de traitement par un médicament qui ont été acquis, distribués ou consommés.

Il devient donc possible de comparer les médicaments au moyen d’unités telles que :

le nombre de DDD par 1000 habitants par jour, pour la consommation pharmaceutique

totale

le nombre de DDD par 100 lits par jour (100 lits-jours), pour l’usage hospitalier.

Par exemple, si les calculs relatifs à l’amoxicilline montrent qu’il y avait 4 DDD pour 1000

habitants par jour en 2002, cela indique qu’un jour donné, 4 adultes sur 1000 personnes ont

reçu une dose journalière de 1 g d’amoxicilline. Si les calculs relatifs à la consommation de

gentamicine sont exprimés sous forme de 2 DDD par 100 lits-jours, cela indique que, sur 100

lits d’hôpital, 2 patients par jour reçoivent 240 mg de gentamicine. La DDD établie pour

l’amoxicilline est de 1 g et pour la gentamicine elle est de 240 mg.


Ces unités DDD peuvent ensuite être utilisées pour comparer la consommation de différents

médicaments appartenant au même groupe thérapeutique, qui peuvent avoir une efficacité

similaire mais une posologie différente, ou des médicaments appartenant à des groupes

thérapeutiques différents. On peut ainsi suivre l’évolution de la consommation

pharmaceutique au cours du temps et mesurer l’impact des interventions du CPT destinées à

améliorer l’usage des médicaments. Cette méthodologie permet également de comparer la

consommation d’une région ou d’un hôpital à l’autre. On peut aussi utiliser le coût par DDD

pour comparer le coût de différents médicaments appartenant à la même catégorie

thérapeutique lorsque le traitement n’a pas de durée définie, comme dans le cas des

analgésiques et des antihypertenseurs.

Il faut garder à l’esprit plusieurs points importants concernant les DDD :

La DDD est une unité technique de mesure, établie par convention et basée sur un

examen des informations disponibles sur les doses recommandées par le fabricant, les

recommandations d’experts, et la pratique médicale dans certains pays. Ce qui est

réellement prescrit au patient peut varier en fonction de la maladie traitée et des

directives locales. Dans de tels cas, la dose journalière prescrite est établie par

l’examen d’un échantillon de prescriptions et utilisée pour convertir de la même façon

que les DDD des données globales facilement disponibles. Lorsqu’il existe une grande

différence entre la dose prescrite et la DDD, il faut en comprendre les raisons et les

répercussions avant de pouvoir interpréter correctement les résultats.

Les DDD constituent une unité de mesure indépendante du prix et de la forme

pharmaceutique, ce qui permet d’estimer des tendances de la consommation

pharmaceutique et de faire des comparaisons entre groupes de population et systèmes

de santé.

Il n’a pas été établi de DDD pour les topiques, vaccins, anesthésiques généraux et

locaux, milieux de contraste et extraits d’allergènes.

La méthode des DDD ne doit être utilisée que dans les établissements où des données

fiables sur les acquisitions, les stocks ou les ventes sont enregistrées.

Les DDD peuvent être obtenues auprès de deux sources. La liste officielle est publiée à

intervalles réguliers par le Centre collaborateur OMS pour la méthodologie des statistiques

pharmaceutiques à Oslo (Norvège). MSH publie également les DDD dans son International

Drug Price Indicator Guide, dont l’édition la plus récente date de 2003.


Encadré 1. Exemple de calcul utilisant les DDD

Un hôpital de district et des dispensaires utilisent, par an, 22,5 millions de comprimés de captopril

25 mg et 3,0 millions de comprimés de captopril 50 mg. Cette utilisation correspond à une

population de 2,7 millions de personnes.

Le calcul de la consommation de captopril selon la méthode des DDD s’effectuerait comme suit :

Quantité de médicament utilisée en 1 an multipliée par le dosage du produit

(22,5 millions × 25 mg) + (3,0 millions × 50 mg) = 712,5 millions de mg (quantité totale

consommée)

Diviser la quantité totale consommée par la DDD attribuée à ce médicament (pour le captopril = 50

mg)

712,5 millions mg/50 mg = 14,25 millions de DDD

Diviser la quantité totale par 2,7 millions et multiplier le résultat par 1000 (dénominateur de

population pour cette méthode) pour obtenir la DDD/1000 habitants par an (diviser par 365 pour

obtenir la DDD/1000 habitants par jour

DDD/1000 habitants par an = 5278

DDD/1000 habitants par jour = 14,46

La dose calculée pourra alors être utilisée pour comparer la consommation de ce médicament avec

d’autres hôpitaux, régions ou pays. La DDD peut aussi être utilisée pour comparer la consommation

dans la même région sur des périodes prolongées.

Analyse VEN

Le système VEN, dans lequel les médicaments sont classés en fonction de leur impact sur la

santé en trois catégories – vitaux, essentiels et non essentiels – est une méthode reconnue

d’aide à l’établissement de priorités pour les achats de médicaments et la tenue des stocks. Le

CPT devra appliquer ce système au principe du formulaire en identifiant la catégorie VEN de

tous les médicaments approuvés pour la liste.

Les médicaments « V » sont les médicaments vitaux : ils peuvent sauver la vie du

patient, ont d’importants effets secondaires en cas de sevrage (ce qui rend leur

approvisionnement obligatoire) ou sont d’une importance primordiale pour les

services de santé de base.

Les médicaments « E » sont les médicaments essentiels : ils sont efficaces contre des

formes de maladie moins graves mais toutefois significatives, mais non absolument

vitaux pour les soins de santé de base.

Les médicaments « N » sont les médicaments non essentiels : ils sont utilisés pour des

maladies mineures ou spontanément résolutives ; ils peuvent figurer sur la liste du

formulaire et être très importants, mais ce sont les moins importants des articles

détenus en stock dans le système de santé.


Les administrateurs disposent de divers moyens pour décider de la façon d’orienter leurs

efforts en vue d’améliorer leur approvisionnement en médicaments. En ce qui concerne

l’acquisition des médicaments et la gestion des stocks, il est possible d’identifier les priorités

en appliquant le système VEN. Quelle que soit la qualité du système d’approvisionnement, il

y aura toujours plus de possibilités d’amélioration que le CPT ne dispose de temps et de

ressources pour les mettre en œuvre. Par conséquent, le CPT et les responsables de

l’approvisionnement en produits pharmaceutiques devront réduire l’éventail des interventions

à ce qui est réalisable et ce qui rapportera le plus pour leurs efforts.

Le système VEN aide les administrateurs à établir des priorités pour la sélection, l’acquisition

et l’utilisation des médicaments en fonction de l’impact potentiel de chacun d’eux sur la santé.

Le principal objectif est de donner la priorité aux médicaments essentiels, capables de sauver

la vie du patient, par opposition aux médicaments coûteux et non essentiels.

L’analyse VEN suppose que les administrateurs soient capables de classer les

médicaments du stock en médicaments vitaux, essentiels et non essentiels. Le

classement dans la catégorie « non essentiels » ne signifie pas qu’un médicament ne

figure plus sur la liste du formulaire ou la liste des médicaments essentiels du système

de santé ; il signifie simplement que le médicament en question peut être considéré

comme moins prioritaire que les autres médicaments de la liste.

Le classement VEN doit être effectué à intervalles réguliers, par exemple lors de la

mise à jour de la liste du formulaire ou de la liste des médicaments essentiels ou

lorsque les priorités de santé publique se modifient.

Certaines personnes trouvent difficile de classer les médicaments en trois catégories et

préfèrent n’utiliser que deux catégories (par exemple vitaux et non essentiels ou

essentiels et non essentiels). Cette préférence n’a pas d’importance tant que les

catégories utilisées sont adéquates et permettent d’établir des priorités claires parmi les

médicaments.

Les commandes de médicaments et la surveillance des stocks doivent être axées sur

les médicaments vitaux et essentiels.

Les stocks de sécurité doivent être plus élevés pour les médicaments vitaux et

essentiels.

L’analyse VEN doit être utilisée pour assurer que des quantités suffisantes de

médicaments vitaux et essentiels sont achetées en premier.

Seuls des fournisseurs fiables doivent être utilisés pour les médicaments vitaux et

essentiels.

La popularité du médicament ne doit avoir qu’une importance minimale. Les critères

d’efficacité démontrée et de coût-efficacité doivent l’emporter sur toute autre

considération.

La réalisation d’une analyse VEN comporte les étapes suivantes :

1. Classer tous les médicaments de la liste en V, E ou N.


2. Examiner tous les médicaments classés dans la catégorie N. Si possible,

réduire les quantités à acheter ou supprimer entièrement les achats.

3. Identifier et limiter les doublons thérapeutiques.

4. Réexaminer les quantités proposées pour les achats.

5. Trouver des fonds supplémentaires si nécessaire et si possible.

Le système VEN constitue un service utile pour le système de santé. Quel que soit le

financement disponible, le CPT et le service des achats sauront quelles sont les priorités pour

les commandes de médicaments.

Analyse ABC

L’analyse ABC est une méthode qui permet de déterminer et de comparer le coût des

médicaments dans le système du formulaire. Les principes de base de l’analyse ABC peuvent

être appliqués à diverses situations où l’on s’intéresse uniquement à un sous-ensemble de

questions ou de problèmes.

La règle des 80/20, aussi connue sous le nom de principe (ou loi) de Pareto, repose sur les

observations d’un économiste italien, Vilfredo Pareto. Ce principe peut aussi s’énoncer

comme la séparation des quelques éléments vitaux parmi la masse des éléments ordinaires,

car dans tout groupe d’éléments contribuant à un effet commun, la majeure partie de l’effet

est attribuable à un nombre relativement réduit de contributeurs.

Pour les administrateurs, ce principe peut être utilisé pour déterminer, parmi les nombreuses

possibilités d’amélioration, lesquelles devront être envisagées en premier, ce qui leur

permettrait de focaliser leurs efforts sur les quelques possibilités susceptibles d’avoir le

maximum d’impact.

En ce qui concerne l’approvisionnement en médicaments, les administrateurs savent que

quelques articles du stock représentent à eux seuls la plus grande dépense ou la plus forte

consommation. En partant du même principe que la règle des 80/20, l’analyse ABC identifie

en fait trois catégories : les articles de la catégorie A sont les quelques articles qui

représentent le coût et le volume d’achat les plus élevés. Pris dans leur ensemble, ils

représentent 70 à 80 % de la valeur des médicaments achetés ou consommés. Les articles de

la catégorie B représentent le groupe des 15–20 % suivants, et ceux de la catégorie C les

articles de faible coût ou achetés en faibles quantités. Les administrateurs peuvent commencer

par concentrer leurs efforts sur les articles relativement peu nombreux de la catégorie A, qui

donneront le maximum d’impact.

Applications de l’analyse ABC pour un CPT

Un CPT peut utiliser l’analyse ABC pour :

Déterminer dans quelle mesure la consommation réelle de médicaments reflète les

besoins de la santé publique et le tableau de morbidité

Réduire le volume et le coût des stocks en prévoyant des achats ou des livraisons plus

fréquents de plus petites quantités de médicaments de la catégorie A


Rechercher des baisses de coût importantes en obtenant des prix plus bas pour les

articles de la catégorie A

Réduire les stocks d’articles qui ont un usage limité mais qui coûtent beaucoup

d’argent au système

Obtenir des informations pour le choix des alternatives ayant le meilleur rapport coût-

efficacité et pour trouver des possibilités de substitution thérapeutique

Rassembler des informations pour l’analyse pharmaco-économique. L’analyse ABC

fournira des informations de base pour l’analyse de minimisation des coûts et

l’analyse coût-efficacité.

L’analyse ABC sera facilitée par l’utilisation d’un tableur informatique qui effectuera les

calculs nécessaires. Par exemple, les données des registres électroniques d’achats pour un

hôpital particulier peuvent être exportées vers une feuille de calcul pour l’analyse. Bien qu’un

tableur ne soit pas absolument indispensable, il devient de plus en plus utile à mesure que le

nombre d’articles à entrer augmente et que l’analyse se complique.

La réalisation d’une analyse ABC comporte sept étapes :

1. Dresser la liste de tous les articles achetés ou consommés et entrer le coût unitaire.

2. Pour chaque article, entrer les quantités consommées sur une période définie (par

exemple 1 an)

3. Calculer la valeur de consommation (en utilisant le coût d’acquisition).

4. Trier la liste par ordre décroissant de la valeur totale.

5. Calculer le pourcentage de la valeur totale que représente chaque article.

6. Calculer le pourcentage cumulatif de la valeur totale pour chaque article. En

commençant par le premier article en partant du haut, ajouter son pourcentage à celui

de l’article qui le suit.

7. Choisir les limites ou les seuils pour les médicaments des catégories A, B et C. Par

exemple :

Utilisation annuelle la plus importante (soit 10–20 % des articles commandés

et 70–80 % des fonds)

Utilisation annuelle modérée (soit 10–20 % des articles commandés et 15–

20 % des fonds)

Utilisation annuelle la plus faible (soit 60–80 % des articles commandés et 5–

10 % des fonds)

Après avoir effectué l’analyse ABC, on évaluera soigneusement les résultats de chaque

catégorie, en particulier ceux de la catégorie A. L’analyse des données fournira des

informations importantes concernant la sélection, l’achat et l’utilisation rationnelle des

médicaments.


Etudes d’évaluation de l’utilisation des médicaments

Une étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments (drug use evaluation, DUE en

anglais) est une méthode qui permet d’obtenir des informations et d’identifier les problèmes

en rapport avec l’utilisation des médicaments. Correctement élaborée et appliquée, elle

constitue un mécanisme d’identification des problèmes d’utilisation des médicaments et

donne en outre les moyens d’y remédier. Les études d’évaluation de l’utilisation des

médicaments peuvent se définir comme un programme d’évaluation continue, systématique,

basée sur des critères, qui aide à assurer que les médicaments sont correctement utilisés. Si un

traitement s’avère inapproprié, des interventions seront nécessaires au niveau du prescripteur

ou du patient pour optimiser le traitement médicamenteux.

Une étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments peut être structurée de façon à

évaluer le processus effectif d’administration ou de dispensation d’un médicament (par

exemple indications appropriées, dose, réactions indésirables) ou à évaluer l’issue du

traitement (par exemple guérison de l’infection ou baisse du taux de lipides). Les objectifs

d’une étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments sont :

Identification des domaines dans lesquels une information et une formation

complémentaires des agents de santé seraient nécessaires

Assurance que le traitement médicamenteux répond aux normes de soins en vigueur

Elaboration de directives (critères) pour l’utilisation appropriée des médicaments

Renforcement des responsabilités dans le processus d’utilisation des médicaments

Contrôle des coûts pharmaceutiques

Promotion d’un traitement médicamenteux optimal

Prévention des problèmes liés au traitement médicamenteux

Evaluation de l’efficacité du traitement médicamenteux

Encouragement des améliorations dans l’utilisation des médicaments

Les concepts de l’utilisation des études d’évaluation de l’utilisation des médicaments sont

décrits plus en détail dans la session 11 : « Etudes d’évaluation de l’utilisation des

médicaments». Etudiez cette session pour plus de renseignements sur cette méthode

d’identification des problèmes d’utilisation des médicaments.

Activité 3. Réalisation d’une analyse VEN

Le CPT et les responsables des approvisionnements en médicaments peuvent utiliser divers

moyens pour trouver la meilleure façon de focaliser leurs efforts en vue d’améliorer ces

approvisionnements. En ce qui concerne la gestion et l’acquisition des médicaments, l’un des

moyens d’identifier les priorités consiste à appliquer le système VEN. Ce système aide à

établir les priorités pour la sélection, l’acquisition et l’utilisation des médicaments en fonction

de l’impact potentiel de chaque médicament sur la santé. Le principal objectif est de donner la

priorité aux médicaments essentiels, capables de sauver la vie du patient, par opposition aux

médicaments coûteux et non essentiels.


Pour réaliser l’étude VEN, il faut être capable de classer les médicaments détenus en stock en

trois catégories : vitaux, essentiels et non essentiels. Le classement dans la catégorie « non

essentiels » ne signifie pas qu’un médicament ne figure plus sur la liste du formulaire ou la

liste des médicaments essentiels du système de santé ; il signifie simplement que le

médicament en question peut être considéré comme moins prioritaire que les autres

médicaments de la liste.

Formez un petit groupe représentant un comité de sélection des médicaments. Prenez

la feuille de calcul 2 partiellement remplie. (Voir annexe 1.)

Votre hôpital a reçu le nouveau budget pour les achats de l’année prochaine. Il se

monte à USD 250 000, soit USD 46 046 de moins que ce qui avait été utilisé pour les

précédents achats, présentés sur la feuille de calcul pour l’analyse ABC.

Appliquez le système VEN aux médicaments de la liste et répondez aux questions

suivantes :

o A quels médicaments attribueriez-vous une priorité moins élevée pour les

achats de l’années prochaine ?

o Réexamineriez-vous certaines quantités ? Pourquoi ?

Choisissez un représentant du groupe pour présenter vos conclusions devant

l’ensemble des participants.

Activité 4. Réalisation d’une analyse ABC

En général, un petit nombre de médicaments représentent la majeure partie des fonds utilisés,

et un grand nombre d’autres articles représentent à eux tous une plus petite partie. L’analyse

ABC est une technique simple mais puissante qui peut être utilisée pour examiner de façon

critique comment les médicaments sont utilisés et comment les fonds sont dépensés dans un

système pharmaceutique.

Dans cette activité, vous réaliserez une analyse ABC, étape par étape, en utilisant des données

d’acquisition et de consommation. Ces données seront utiles au CPT car elles montreront

comment certains médicaments utilisent un pourcentage important du budget et dans quels

domaines une évaluation plus poussée par le CPT pourrait être nécessaire.

Une analyse par catégories thérapeutiques est également prévue dans le cadre de cette activité,

mais elle peut être considérée comme facultative.

Examinez les sept étapes de la réalisation d’une analyse ABC puis complétez les

feuilles de calcul 2 et 3. (Voir annexe 1.)

Répondez aux questions suivantes :

o Combien d’articles « A » y a-t-il ? Combien d’articles « B » ? Combien

d’articles « C » ?

o Quel pourcentage de tous les articles les articles « A » représentent-ils ? Et les

articles « B » ? Et les articles « C » ?


o Quelle est la valeur de consommation pour chaque catégorie ?

o Quel pourcentage de la consommation totale représente chaque catégorie ?

o Quels produits particuliers pourraient devoir être réexaminés plus en détail par

le CPT en raison de leur taux de consommation ?

Activité 5. Réalisation d’une analyse ABC/VEN avec les données des participants

En utilisant les données que vous avez apportées de votre hôpital, effectuez une analyse ABC

et une analyse VEN sur tous les médicaments qui sont disponibles. Utilisez les ordinateurs du

cours ou, si votre liste de médicaments est courte, faites l’analyse à la main.

Préparez un bref rapport de votre analyse, avec les points suivants :

Nombre de médicaments

10 premiers médicaments par ordre de valeur

Nombre de médicaments dans la catégorie « A »

Liste de tous les médicaments « V »

Recommandations pour la liste du formulaire à partir de cette analyse ABC/VEN

Résumé

Une des fonctions importantes du CPT est d’identifier les problèmes d’utilisation des

médicaments et de mettre en œuvre des mesures correctrices. Il existe de nombreuses

méthodes pour obtenir des informations sur l’utilisation des médicaments. Cette session a

présenté plusieurs éléments importants, notamment l’utilisation d’indicateurs pour les

établissements de santé et pour l’utilisation d’antimicrobiens à l’hôpital, l’analyse ABC/VEN,

l’utilisation des DDD et les études d’évaluation de l’utilisation des médicaments.

Réaliser une étude faisant appel à des indicateurs est une méthode utile pour :

Identifier les problèmes d’utilisation des médicaments au niveau du patient

Surveiller l’utilisation des médicaments par les prescripteurs

Evaluer l’impact des interventions

Les indicateurs sont utiles dans les domaines suivants des soins de santé :

Prescription

Soins aux patients

Etablissements de santé

Hôpitaux


D’autres méthodes permettent d’identifier les problèmes d’utilisation des médicaments au

moyen de données globales :

Analyse DDD

Analyse VEN

Analyse ABC

Examen des dossiers des patients

Etudes d’évaluation de l’utilisation des médicaments

Il peut être difficile de se rendre compte des nombreux problèmes d’utilisation des

médicaments qui peuvent se rencontrer dans un établissement donné. Certains problèmes

seront toujours apparents, mais la grande majorité nécessiteront une analyse et une évaluation

des données avant que leurs effets défavorables sur les soins aux patients ne se manifestent.

Cette analyse attentive produira des informations utiles sur les médicaments et sur les

traitements qui nécessiteront une évaluation plus poussée et en fin de compte des

interventions correctrices.


Annexe 1. Feuilles de calcul pour les activités

Feuille de calcul 1. Imprimé pour l’indicateur de prescription

Lieu : Investigateur : Date :

N°

d’ordre

Nombre de

médicaments

Nombre de

génériques

Antibiotiques

0/1*

Préparations

injectables

0/1*

Nombre sur la

liste des

médicaments

essentiels

Diagnostic

(facultatif)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Total

Moyenne

% % du total des

médicaments

% du total

des cas

% du total

des cas

% du total des

médicaments

0 = Non ; 1 = Oui


Feuille de calcul 2. Analyse ABC/VEN – Résultats des calculs et classement

Description du produit Unité

de base

Prix

unitaire

(USD)*

Nombre

total

d’unités

Valeur

(USD)

% de la

valeur

totale

Classement

par

valeur

Ampicilline 125 mg/5 ml, poudre pour suspension, 100 ml Flacon 0,5119 43 970,00

Benjoin, teinture composée Millilitre 0,0067 532 000,00

Benzylpénicilline 1 MU, préparation injectable Ampoule 0,5276 144 000,00

Calcium gluconate 600 mg, comprimé Comprimé 0,0032 995 000,00

Chlorhexidine, solution 5 % Millilitre 0,0073 2 504 000,00

Chlorhexidine/cétrimide, solution 1,5 % + 15 % Millilitre 0,0064 1 552 000,00

Chloroquine 50 mg base/ml, sirop Millilitre 0,0014 5 610 000,00

Chloroxylénol, solution 5 % Millilitre 0,0034 10 728 000,00

Chlorphénamine maléate 4 mg, comprimé Comprimé 0,0009 555 000,00

Codéine phosphate 15 mg/ml, sirop Millilitre 0,0052 490 000,00

Cotrimoxazole 400 mg/80 mg, comprimé Comprimé 0,0098 860 000,00

Dipyrone 500 mg/ml, préparation injectable, 5 ml Ampoule 0,0898 65 000,00

Eau pour préparations injectables, 10 ml Ampoule 0,0287 220 500,00

Erythromycine 250 mg, comprimé Comprimé 0,0350 262 000,00

Gentamicine sulfate 80 mg, préparation injectable, 2 ml Ampoule 0,0628 130 800,00

Hyoscine N-butylbromure 10 mg, comprimé Comprimé 0,0174 380 000,00

Métronidazole 200 mg, comprimé Comprimé 0,0052 1 080 000,00

Métronidazole 200 mg/5 ml, suspension Millilitre 0,0055 900 000,00

Multivitamines, comprimé/gélule Comprimé 0,0022 3 395 000,00

Nitrofurantoïne 100 mg, comprimé Comprimé 0,0055 860 000,00

Oxytocine 10 UI, préparation injectable, 1 ml Ampoule 0,2468 14 500,00

Pénicilline procaïne forte 4 MU, préparation injectable Flacon 0,3026 100 000,00

Peroxyde d’hydrogène, solution 6 % Millilitre 0,0016 632 000,00

Phénobarbital 60 mg, comprimé Comprimé 0,0047 135 000,00

Piroxicam 20 mg, gélule Gélule 0,0099 97 000,00

Prednisolone 5 mg, comprimé Comprimé 0,0079 65 000,00

Propranolol 40 mg, comprimé Comprimé 0,0067 33 000,00

Pseudoéphédrine 60 mg/triprolodine 2,5 mg, comprimé Comprimé 0,0536 100 000,00

Sels ferreux, équiv. à 60 mg de fer base, comprimé Comprimé 0,0007 3 280 000,00

Vitamine B complexe, comprimé Comprimé 0,0025 1 440 000,00

Total

* USD = Dollars des Etats-Unis d’Amérique ; prix de soumission


Feuille de calcul 3. Analyse ABC – Feuille de résultats

N°

d’ordre

Description du produit Unité

de base

Prix

unitaire

(USD)*

Nombre

total

d’unités

Valeur

(USD)

% de la

valeur

totale

%

cumulatif

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Total

* USD = Dollars des Etats-Unis d’Amérique ; prix de soumission


SESSION 8. COMPRENDRE LES PROBLÈMES ASSOCIÉS À L’UTILISATION DES

MÉDICAMENTS – MÉTHODES QUALITATIVES

Objectif et contenu

La session 8 est destinée à fournir des informations sur la façon dont les membres du comité

pharmaceutique et thérapeutique (CPT) peuvent rechercher les causes des problèmes

d’utilisation des médicaments qui surviennent dans leur système de santé. On y exposera

quatre méthodes qualitatives utilisées pour comprendre et documenter comment des facteurs

tels que les connaissances, les incitations financières ou les attitudes et croyances influent sur

l’utilisation des médicaments.

L’examen des conséquences de l’utilisation inappropriée des médicaments montre clairement

la nécessité de rechercher les raisons des comportements du prescripteur et du patient. Les

exemples ci-dessous illustrent la diversité des cas d’utilisation inappropriée des médicaments :

Prescription d’un trop grand nombre de médicaments pour un patient

Prescription d’une dose incorrecte ou d’un médicament incorrect

Utilisation d’antibiotiques chez un patient atteint d’infection virale

Recours excessif aux stupéfiants chez un patient souffrant de douleurs mineures

Prescription de médicaments alors qu’aucun n’est nécessaire

Lorsqu’un problème d’utilisation des médicaments est identifié, le CPT doit élaborer un plan

avec des interventions pour le résoudre ou l’améliorer. Cependant, avant de planifier une

intervention, les membres du CPT doivent connaître les raisons du comportement conduisant

au problème. Le CPT peut utiliser les méthodes exposées dans cette session pour identifier les

causes du comportement à l’origine du problème et ensuite recommander les interventions les

plus appropriées.

Objectifs


Identifier quatre méthodes qualitatives d’investigation de l’utilisation des

médicaments et des comportements en matière de prescription

Comprendre l’utilisation des méthodes qualitatives pour déterminer la cause des

problèmes documentés d’utilisation des médicaments

Elaborer un outil qualitatif simple pour l’investigation de l’utilisation des

médicaments




Pour en savoir plus

Arhinful DK et al. (International Network for Rational Use of Drugs Social Scientists

Working Group). 1996. How to Use Applied Qualitative Methods to Design Drug Use

Interventions (working draft). Arlington, VA : Management Sciences for Health.


Supply (Chapitre 29, paragraphe 29.4 : « Investigating the Reasons for Drug Use Problems :

Qualitative Methods ») 2nd ed. West Hartford, CT : Kumarian Press.

Introduction

La discussion sur les médicaments et leur utilisation a lieu à la fin de la consultation médicale.

Les professionnels de santé doivent être sûrs de donner le bon médicament au bon patient, et

le patient doit comprendre le traitement et le suivre correctement, sinon son état de santé

risque de ne pas s’améliorer comme prévu.

Comme exemples d’utilisation irrationnelle des médicaments, on peut citer :

Prescription de médicaments pour une affection spontanément résolutive dans laquelle

l’état du patient s’améliorerait sans médicaments (par exemple prescription

d’ampicilline pour un simple rhume).

Prescription de plusieurs médicaments lorsqu’un plus petit nombre aurait le même

effet (par exemple prescription de chloroquine et de paracétamol lorsque le patient a

de la fièvre mais sans paludisme confirmé).

Prescription d’un médicament incorrect (par exemple prescription de médicaments

agissant sur la motricité digestive chez un enfant atteint d’une simple diarrhée pour

laquelle un traitement par une solution de réhydratation orale est indiqué).

Tests diagnostiques de base non demandés avant la prescription (par exemple

prescription d’une coûteuse céphalosporine de troisième génération en l’absence de

culture montrant l’efficacité du médicament prescrit contre la souche de micro-

organisme présente chez le patient).

Prescription de préparations injectables plus coûteuses lorsque le patient peut prendre

des médicaments par voie orale (par exemple prescription d’ampicilline 500 mg sous

forme injectable au lieu d’ampicilline en comprimés à 500 mg, généralement moins

chère).

Dispensation d’une quantité incorrecte de médicament au patient (par exemple

dispensation de six comprimés seulement de cotrimoxazole lorsque l’ordonnance

indique de prendre un comprimé deux fois par jour pendant cinq jours).

Mauvaise observance du traitement en raison d’un étiquetage insuffisant du

médicament. Les instructions sur la posologie, par exemple, doivent figurer sur

l’étiquette de l’emballage ou du conditionnement de façon que le patient puisse s’y

référer une fois rentré chez lui et pris par ses activités habituelles.


Parmi les raisons qui poussent les praticiens à prescrire et dispenser les médicaments de façon

irrationnelle figurent la recherche du profit, le manque de connaissances et le manque de

confiance dans leur capacité à fournir des soins de qualité.

Comme l’une des principales fonctions du CPT consiste à identifier les domaines d’usage

irrationnel des médicaments et par la suite à prévoir des interventions destinées à corriger les

comportements à l’origine des problèmes, il lui faut une procédure systématique de recueil

des données sur l’utilisation des médicaments.

Les méthodes quantitatives de collecte de données comme les analyses ABC et VEN

(médicaments vitaux, essentiels et non essentiels) et les méthodes utilisant les doses

journalières définies (DDD), les indicateurs OMS pour les établissements de santé et les

indicateurs de prescription dans les hôpitaux, sont décrites dans la session 7 : « Identification

des problèmes d’utilisation des médicaments ». Les études d’évaluation de l’utilisation des

médicaments, une méthode permettant d’identifier et de corriger les problèmes d’utilisation

des médicaments, sont décrites dans la session 7 et dans la session 11 : « Etudes d’évaluation

de l’utilisation des médicaments ». Ces méthodes quantitatives identifient la présence de

problèmes d’utilisation des médicaments et leur ampleur mais ne déterminent pas

nécessairement pourquoi ces problèmes surviennent.

Les méthodes qualitatives décrites dans la présente session offrent des moyens de cibler les

dispensateurs de soins de santé, les patients, les interactions prescripteur-patient, et

l’ensemble des facteurs culturels, sociaux, économiques et structurels qui peuvent influencer

les comportements – donc le pourquoi des problèmes d’utilisation des médicaments. Les

méthodes décrites ici sont :

Discussions en groupe

Entretiens approfondis

Observations structurées

Questionnaires structurés

Définitions clés

Discussion en groupe – Dans une discussion en groupe, un petit nombre de personnes (6 à

10) ayant des caractéristiques similaires du point de vue de l’âge, du sexe ou du type

d’activité sont réunies par les chercheurs en vue d’un débat sur un sujet déterminé. Un

modérateur qualifié encourage les participants à révéler les opinions, attitudes et motivations

qui sont à la base du problème étudié. La discussion est enregistrée et analysée de façon

systématique afin d’identifier les thèmes et points principaux. Cette méthode permet

d’identifier un large éventail de croyances et d’opinions.

Entretien approfondi – Un entretien approfondi est une discussion prolongée entre un

répondant et un interviewer. La discussion est souple, souvent non structurée et permet à

l’enquêteur d’encourager son interlocuteur à parler aussi longtemps qu’il le souhaite d’un

sujet particulier.


Observation structurée – La méthode d’observation structurée fait appel à des personnes

qualifiées pour observer une série de consultations. Les observateurs inscrivent les

comportements et les impressions qu’ils perçoivent pendant les consultations ou, selon le

protocole d’étude, inscrivent une note pour chaque interaction observée en s’appuyant sur un

ensemble d’indicateurs spécialement préparés.

Questionnaire structuré – L’utilisation d’un questionnaire structuré suppose la préparation

d’une liste de questions avec une liste préétablie de réponses ou d’options de façon à recueillir

l’information souhaitée d’une manière standardisée quel que soit le répondant. Le

questionnaire peut être administré par un enquêteur ou rempli par le répondant lui-même.

Cette méthode permet d’identifier la fréquence des croyances et opinions chez les praticiens

du groupe cible.

Application des méthodes qualitatives aux études sur l’utilisation des médicaments

Avant d’établir une procédure pour corriger un problème identifié d’utilisation des

médicaments, le CPT devra déterminer pourquoi les prescripteurs et les patients agissent

comme ils le font, ce qui donnera une idée de la façon dont leur comportement d’utilisation

inappropriée des médicaments pourra être modifié. On trouvera ci-dessous quelques exemples

d’utilisation des méthodes qualitatives dans un système de santé. Elles peuvent :

Compléter une étude quantitative

Rassembler des données pour explorer un sujet peu connu

Fournir des données de référence avant la préparation des matériels de formation

destinés à une intervention éducative prévue et pour élaborer des interventions basées

sur la gestion et sur la réglementation.

Pour donner un exemple de l’utilisation des méthodes qualitatives, la prescription selon les

noms de spécialités était très en faveur dans un hôpital de district. Malgré de nombreuses

interventions comprenant des discussions en face-à-face, des activités de formation continue

et des changements de politiques et de procédures, les médecins continuaient à prescrire par

noms de spécialités. Au moyen de méthodes qualitatives, les investigateurs ont découvert que

les médecins recevaient des « avantages » éducatifs de la part des laboratoires

pharmaceutiques en échange de la prescription de produits de marque. Une fois connue la

raison de ce comportement, le problème a été corrigé. Certains autres facteurs ont une

influence sur l’utilisation des médicaments :

Facteurs personnels – y compris les habitudes acquises et les croyances culturelles

Facteurs interpersonnels – en relation avec la demande du patient

Groupe professionnel et lieu de travail – infrastructure, autorité et supervision,

relations avec les collègues, questions en rapport avec la charge de travail

Facteurs en rapport avec l’information – problème de l’information impartiale, en

particulier en provenance de l’industrie pharmaceutique


Méthodes qualitatives

Discussions en groupe

Cette technique peut être utilisée par un CPT pour identifier un large éventail de croyances,

d’opinions et de motivations chez un groupe cible. Les principales caractéristiques de cette

technique sont décrites ci-dessous.

Participants

La constitution du groupe dépendra du problème d’utilisation des médicaments étudié. Un

groupe de discussion est normalement réduit, avec 6 à 10 participants. Il n’est pas nécessaire

de sélectionner les participants par tirage au sort comme dans d’autres types d’études. Ici,

l’investigateur choisit les participants en fonction de leur capacité à apporter des informations

importantes sur la question étudiée.

Locaux

Le groupe se réunit dans un lieu informel de façon que les participants se sentent à l’aise et

puissent exposer librement leurs opinions sur la question étudiée.

Nombre de groupes de discussion et de séances

Le nombre de groupes et de séances de discussion varie selon la nature de la population

d’étude et de ses caractéristiques sociales. La règle générale est de réaliser autant de

discussions avec les groupes cibles qu’il est nécessaire pour répondre aux questions de

l’étude. Si la population d’étude est variée, il faut en général deux à quatre séances de

discussion pour chaque groupe cible important. Une seule discussion sur un sujet d’étude dans

un groupe cible particulier suffit rarement. Lorsqu’on constitue un groupe de discussion, il

faut tenir compte de la dynamique de groupe et éviter qu’une personne du groupe se sente

intimidée par la position officielle d’une autre personne dans le système de santé ; on évitera

par exemple de mettre ensemble des agents de santé et des directeurs d’hôpitaux, des

infirmiers ou des médecins.

Modérateur et rapporteur

Un modérateur guide la discussion pour éviter qu’elle ne s’écarte du sujet et encourage les

participants à exprimer pleinement leurs opinions sur les questions étudiées. Le modérateur

doit veiller à ne pas s’imposer au groupe mais au contraire chercher à susciter les réponses des

participants.

Le rapporteur du groupe est chargé de noter, pendant la discussion, les expressions verbales et

non verbales pour s’y référer ultérieurement. L’enregistrement peut être réalisé à l’aide d’un

magnétophone, d’une caméra vidéo, sur un ordinateur portable ou encore à la main. En

général, le rapporteur ne participe pas à la discussion.

Avantages et inconvénients

La méthode des discussions en groupe a l’avantage d’être relativement peu coûteuse à réaliser

et de pouvoir être organisée en peu de temps. Les séances de discussion durent souvent moins

de deux heures. Les discussions peuvent identifier un large éventail de croyances et d’idées.


Les inconvénients de la méthode résident dans le fait que les groupes peuvent ne pas être

représentatifs de la population cible dans son ensemble, car les participants ne sont pas choisis

au hasard. De plus, la réussite de la discussion dépend largement des capacités du modérateur,

qui peut laisser les biais des réponses des participants influencer l’étude lorsque les idées ou

opinions sont exprimées de façon exagérée, ou qui peut laisser quelques fortes personnalités

dominer le débat.

Entretiens approfondis

Le CPT peut faire appel à la technique de l’entretien approfondi pour élargir les résultats

d’une étude quantitative en explorant les raisons pour lesquelles les personnes responsables de

problèmes d’utilisation des médicaments agissent comme elles le font ou pour évaluer

l’impact d’une intervention mise en œuvre par le comité. Les principales caractéristiques de

cette technique sont décrites ci-dessous.

Participants

L’entretien approfondi est individuel, c’est-à-dire que seuls le répondant et l’enquêteur sont

présents lors de l’entretien. Les participants ne sont pas sélectionnés au hasard, mais selon

leur position dans le système de santé, où leurs attitudes, leurs croyances et leurs

connaissances sont supposées similaires à celles de la population ou du groupe cible dans son

ensemble.

Nombre d’entretiens

Le nombre d’entretiens à réaliser dépend de la diversité de la population cible. De 5 à 10

entretiens approfondis suffisent pour chaque groupe cible important. Un entretien peut couvrir

10 à 20 sujets en relation avec les problèmes étudiés.

L’entretien et l’enquêteur

L’entretien porte sur des sujets prédéfinis mais ouverts. Cette technique permet au répondant

de parler des sujets dans la mesure où ils l’intéressent. L’enquêteur doit avoir reçu une

formation en sciences sociales ou en conduite d’entretiens, ou avoir une formation et une

expérience suffisante dans des domaines en relation avec la santé comme les soins infirmiers,

la pharmacie ou le travail médico-social. Il doit également bien connaître le sujet abordé de

façon à pouvoir élargir le débat au cours de l’entretien.


Comme il s’agit d’un entretien en face-à-face avec des sujets de discussion ouverts, cette

technique nécessite qu’une relation de confiance s’établisse entre le répondant et l’enquêteur.

Celui-ci peut susciter des réponses plus approfondies par des questions comme « Quelle serait

votre réaction si cet établissement de santé instituait une politique de limitation de la

prescription d’antibiotiques en préopératoire ? » ou « Pouvons-nous parler des autres

médicaments réellement nécessaires en préopératoire ? ». Un autre avantage de cette méthode

peut être de faire ressortir au cours de l’entretien des données non recherchées mais

importantes.

Les inconvénients de la méthode de l’entretien approfondi résident dans le fait que

l’utilisation de sujets de discussion ouverts génère souvent de grandes quantités de données,

difficiles à gérer et dont l’analyse peut prendre beaucoup de temps. De plus, à moins que


l’enquêteur ne soit très entraîné, les interviewés peuvent donner des réponses en fonction de

ce qu’ils pensent que l’enquêteur souhaite entendre ou de ce qu’ils estiment socialement

acceptable à ce moment, ce qui introduit des biais dans les résultats de l’étude.

Observations structurées

La méthode des observations structurées peut être utilisée par un CPT pour étudier des

comportements tels que les interactions qui se produisent au cours d’une consultation dans le

cadre du système de santé. Cette méthode convient pour l’étude de questions comme les

demandes du patient ou la qualité de la communication entre le prescripteur et le patient. Les

données peuvent être utilisées de façon indépendante ou en complément d’autres méthodes

d’étude. Les principales caractéristiques de cette technique sont décrites ci-dessous.

Sujets à observer

La technique d’observation structurée consiste en une observation directe, par des

observateurs ayant reçu une formation appropriée, des dispensateurs de soins de santé lors

d’activités normales de consultation se déroulant dans les locaux de traitement habituels. Les

personnes à observer sont fonction du nombre et du type d’établissements de santé prévus

dans l’étude.

Nombre de sites d’observation

Le nombre de sites d’observation est conditionné par les objectifs de l’étude, par des

paramètres tels que la différence de fréquentation des divers établissements et la taille de la

population à étudier. Si la population d’étude comprend un nombre important

d’établissements de santé, on choisit en général pour l’étude au moins 10 sites sélectionnés

par tirage au sort.

Nombre d’observations sur chaque site

Le nombre d’observations à effectuer sur chaque site dépend des objectifs de l’étude.

L’investigateur doit prévoir de suivre le patient sur tout son parcours dans l’établissement de

santé, de son enregistrement à son passage à la pharmacie en passant par la consultation.

L’observation d’au moins 30 consultations sur chaque site devrait suffire pour décrire les

pratiques de traitement.


Les observations structurées constituent un excellent moyen de saisir la complexité des

comportements lorsque des personnes viennent consulter. Avec cette technique, les

dispensateurs de soins de santé sont observés dans leur propre environnement et les

enquêteurs peuvent avoir accès à des informations qu’il ne serait pas possible de recueillir

autrement. Un autre avantage est que les données collectées se rapportent aux comportements

réels et non aux comportements déclarés par les intéressés.

L’inconvénient de cette méthode est le biais qui peut se produire lorsque le personnel modifie

son comportement habituel lorsqu’il se sait observé. Il est possible de réduire ce biais grâce à

des observateurs chevronnés qui savent se fondre dans l’environnement de façon que le

personnel ne se sente pas gêné par leur présence. Cette méthode ne convient pas pour

l’analyse de comportements peu fréquents.


Questionnaires structurés

La méthode des questionnaires structurés peut être utilisée par un CPT pour quantifier la

fréquence des attitudes, croyances et connaissances concernant l’utilisation des médicaments.

Les questions peuvent être axées sur des faits, par exemple sur ce que le répondant connaît du

traitement standard de la diarrhée, ou sur les attitudes, opinions et croyances sur le sujet en

question. Les principales caractéristiques de cette technique sont décrites ci-dessous.

Répondants

Le choix des personnes à interroger dans la technique des questionnaires dépend largement de

la population cible, des objectifs de l’étude et de l’utilisation prévue des résultats de l’étude.

Par exemple, si l’étude vise à mesurer les traitements inappropriés de la diarrhée chez les

enfants de moins de cinq ans dans les hôpitaux des zones rurales, des répondants appartenant

à deux groupes cibles devront être choisis : le personnel de santé des services de pédiatrie et

les mères.

Nombre de répondants

Le nombre de répondants à inclure dans l’étude dépendra des objectifs de celle-ci. Par

exemple, si l’étude vise simplement à comprendre les attitudes et les croyances en ce qui

concerne l’utilisation de la chloroquine chez les personnes atteintes de paludisme, un

échantillon de 50 à 75 répondants de chaque groupe cible sera suffisant. Mais si l’étude

cherche à mesurer les insuffisances du traitement prescrit, il faudra constituer un échantillon

beaucoup plus grand pour augmenter la fiabilité des données recueillies.

Enquêteurs

La méthode des questionnaires structurés utilise souvent une technique de conduite

d’entretiens, et l’enquêteur doit avoir reçu une formation reconnue en sciences sociales ou

avoir au minimum suivi des études secondaires dans un domaine en relation avec la santé

comme les soins infirmiers, la pharmacie ou le travail social. Les enquêteurs devront bien

connaître la méthodologie de la conduite d’entretiens pour assurer que les données seront

recueillies de manière standardisée. Il est indispensable que les enquêteurs soient

correctement encadrés pour assurer l’uniformité et l’exactitude du recueil de données.

Questions

Tous les répondants devront se voir poser exactement les mêmes questions. Les questions

peuvent être ouvertes ou fermées. Les questions ouvertes permettent au répondant de donner

une réponse spontanée, tandis que les questions fermées supposent une série de réponses

préétablies parmi lesquelles il ou elle devra choisir. Il ne doit pas y avoir de questions

suggérant une réponse particulière.


Comme les questionnaires comportent des questions compréhensibles et familières aux

répondants, qu’il s’agisse de dispensateurs de soins de santé, de patients ou de mères, ils sont

utiles pour mesurer la force et la prévalence des attitudes, croyances et connaissances

concernant l’utilisation des médicaments. Les questionnaires sont aussi utiles car ils peuvent

être généralisés à une population plus vaste.


Les questionnaires ont cependant l’inconvénient de ne pas être conçus pour faire apparaître

des données inattendues. De plus, leur utilisation risque de susciter des réponses biaisées du

fait que le répondant aura tendance à donner la réponse qu’il pense devoir donner ; les

réponses données sont en effet très sensibles à la façon dont la question est formulée.

L’investigateur peut cependant surmonter en partie cet inconvénient en faisant appel à des

enquêteurs expérimentés et avec un questionnaire soigneusement pensé. Il existe aussi un

autre inconvénient qui est le coût élevé que représente l’administration d’un grand

questionnaire structuré.

Activités

Les activités de cette session permettent aux participants de mettre en pratique l’élaboration

d’un questionnaire qui pourra être utilisé pour obtenir des données sur les habitudes et les

connaissances des prescripteurs en ce qui concerne l’utilisation des antibiotiques chez l’enfant

dans leur système de santé.

Les participants travailleront par équipes de cinq ; chaque équipe désignera un leader pour

cette activité. Un rapporteur inscrira les questions à mesure qu’elles seront élaborées par le

groupe, et le leader présentera les questions définitives devant l’ensemble des participants.

Activité 1. Comment décider des questions à poser lors de l’utilisation des méthodes

qualitatives pour déterminer les raisons de l’usage excessif des antibiotiques dans votre

hôpital

La première étape de l’élaboration d’un outil qualitatif consiste à décider des questions que

vous devrez poser et à quelles personnes pour déterminer pourquoi il existe un problème

particulier d’utilisation des médicaments. Pour cette activité, supposez que votre hôpital ait un

niveau très élevé d’utilisation des antibiotiques, et que vous vouliez étudier ce problème en

utilisant les méthodes suivantes :

Entretiens avec les patients à la sortie de la consultation

Observation de la consultation

Entretiens approfondis avec le prescripteur

En utilisant ces trois méthodes, examinez avec votre groupe les questions auxquelles vous

devrez répondre pour déterminer les motivations à l’origine du problème du niveau élevé

d’utilisation des antibiotiques. Vous pouvez utiliser des questions indirectes et des

observations, ou des questions directes, selon le type d’outil. Après discussion avec votre

groupe, il vous sera demandé de présenter vos résultats.

Activité 2. Elaboration d’un outil qualitatif pour rechercher les raisons d’une utilisation

aussi importante des antibiotiques dans un hôpital de district

Pour cette activité, supposez que non seulement la consommation d’antibiotiques dans votre

hôpital est élevée, mais également que, d’après un récent audit des prescriptions, elle est

souvent inappropriée. Chaque groupe élaborera un outil qualitatif pour rechercher les raisons

de cette utilisation excessive d’antibiotiques. Les outils qualitatifs sont :

Entretiens approfondis avec les prescripteurs


Entretiens structurés avec les patients à leur sortie de la consultation

Observation structurée de la consultation

Chaque groupe préparera un jeu de rôle basé sur l’outil étudié. Pendant la préparation, chaque

groupe construira son outil sur deux transparents pour rétroprojecteur, en écrivant en lettres

capitales assez grandes pour être lisibles depuis le fond de la classe. Pendant le jeu de rôle, un

membre du groupe projettera les transparents et un autre jouera le rôle de l’investigateur

(enquêteur ou observateur). Les autres rôles seront joués par des participants que le

facilitateur sélectionnera au hasard parmi les autres groupes. Les transparents permettront aux

autres participants de juger plus efficacement l’outil que vous avez préparé.

Pendant chaque jeu de rôle, tous les participants devront déterminer ce qui suit :

L’outil était-il clair et utile ?

L’outil a-t-il détecté une raison de l’utilisation excessive d’antibiotiques ?

Activité 3 (facultative). Préparation des questions pour un entretien avec les

prescripteurs

Elaborez un questionnaire pour évaluer l’utilisation des antibiotiques dans un établissement de

santé. Lors de la préparation du questionnaire, les participants devront examiner les éléments

ci-dessous de la méthodologie d’étude car ils peuvent avoir une influence sur l’utilité des

questions et sur la façon dont les répondants en comprennent le sens.

Groupes cibles de prescripteurs – un groupe ou plusieurs groupes, par exemple

médecins, infirmiers, autres prescripteurs

Etablissements de santé – ensemble des hôpitaux, hôpitaux spécialisés, services de

soins ambulatoires, dispensaires de soins de santé primaires, autres établissements

Situation géographique des établissements

Niveau d’études et de formation des groupes cibles de prescripteurs

Groupes d’âge des enfants

Tous les antibiotiques prescrits pour les problèmes particuliers de santé chez l’enfant

Formulez les questions telles qu’elles seront réellement posées lors de l’entretien de façon à

assurer que l’on recueillera des données montrant quels sont les antibiotiques que le

prescripteur ordonne normalement pour les problèmes spécifiques de santé dans les groupes

d’âge étudiés et aussi la raison pour laquelle le prescripteur ordonne les antibiotiques comme

il le fait (par exemple traitement standard ou approuvé, pas le temps de lire la littérature sur

les pratiques actuelles, ou analyses de laboratoire (antibiogrammes) non disponibles). Voir un

exemple de questionnaire à l’annexe 1. On choisira un groupe pour interviewer un autre

groupe avec le questionnaire qu’il aura préparé. Cet exercice sous forme de jeu de rôle sera

utile pour déterminer quels sont les types d’informations et de problèmes qui ressortent d’un

questionnaire et d’un entretien.


Résumé

Les quatre méthodes d’étude présentées dans cette session donnent au CPT les moyens

d’évaluer rapidement les causes d’un problème d’utilisation des médicaments. Ces méthodes

peuvent être utilisées séparément ou en complément des méthodes d’enquête quantitatives de

façon à permettre au CPT d’avoir une vision complète de la question des comportements en

matière d’utilisation des médicaments.

Le mieux est de faire appliquer ces méthodes par des spécialistes en sciences sociales, mais

des professionnels du domaine de la santé, par exemple des infirmiers ou des travailleurs

sociaux, peuvent être orientés et formés à l’élaboration et à la conduite d’enquêtes

qualitatives.

On trouvera ci-dessous une récapitulation des quatre méthodes avec un résumé de leurs

caractéristiques.

Discussion en groupe

o Discussion de moins de deux heures

o Un modérateur anime la discussion

o Les répondants ont des caractéristiques similaires, p. ex. âge, sexe, situation

sociale

o Les sujets de discussion sont prédéfinis

o Ambiance informelle, décontractée

o Révèle les croyances, opinions et motivations

Entretien approfondi

o Entretien prolongé en face-à-face

o Les questions sont prédéfinies et ouvertes

o Couvre souvent jusqu’à 30 sujets

o Révèle les croyances, attitudes et connaissances

Observation structurée

o L’outil de collecte des données est structuré

o Les observateurs sont entraînés à se fondre dans l’environnement

o Les observateurs sont entraînés à noter ce qu’ils voient réellement

o Utile pour enregistrer les interactions prescripteur-patient

o Evalue les comportements réels

Questionnaire structuré

o Les questions sont standardisées, avec une série préétablie de réponses ou

d’options

o Les répondants sont choisis de façon à représenter l’ensemble de la population

o Utile avec un vaste échantillon de répondants

o Mesure la fréquence des attitudes, croyances et connaissances


Annexe 1. Exemple de questionnaire pour l’entretien avec les prescripteurs

1. Présentation de l’enquêteur

2. Objet de l’entretien

Je sais que le traitement des enfants dans notre établissement de santé comporte

souvent la prescription d’antibiotiques. Le comité pharmaceutique et thérapeutique

souhaiterait en savoir davantage sur les types d’antibiotiques prescrits et avoir votre

avis quant à l’utilisation des antibiotiques.

3. Renseignements sur le répondant

Quelle est votre position dans ce dispensaire ?

Quel est votre niveau d’études ?

Quelles autres formations avez-vous suivies ?

Quel âge avez-vous ?

4. Expérience clinique

Un jour ordinaire, combien d’enfants voyez-vous dans ce dispensaire ?

Quels sont les problèmes de santé les plus courants chez les enfants que vous voyez

dans ce dispensaire ?

5. Pour chaque type d’infection que vous rencontrez chez l’enfant, veuillez expliquer quel

traitement vous appliquez.

Prescription de médicaments

Instructions à la mère

Soins au dispensaire

Soins à domicile

Autres

6. Lorsque vous voyez un enfant au dispensaire, quels sont les facteurs qui vous incitent à

prescrire ou non un antibiotique ?

Votre expérience personnelle

Votre connaissance des pratiques de vos collègues

Les attentes de la mère

Votre connaissance des directives thérapeutiques standard de votre établissement de

santé

L’utilisation d’une liste des médicaments essentiels ou d’une liste du formulaire

Les résultats des analyses de laboratoire

7. D’où tenez-vous les informations sur les médicaments qui vous permettent de décider de

les prescrire ?

Aucune information disponible au dispensaire

Revues professionnelles

Directives cliniques

Formation professionnelle au cours de vos études

Cours de formation continue (A quelle fréquence ces cours ont-ils lieu ?)


8. Remarques finales

Je vous remercie d’avoir bien voulu prendre le temps de répondre aux questions.

Y a-t-il quelque chose que vous souhaitez ajouter à ce que nous venons de dire ?

Y a-t-il des sujets non couverts par ce questionnaire et sur lesquels vous souhaiteriez

donner quelques informations ?

Merci.


SESSION 9. STRATÉGIES D’AMÉLIORATION DE L’UTILISATION DES

MÉDICAMENTS – VUE D’ENSEMBLE

Objectif et contenu

La session 9 est destinée à fournir des informations sur la façon dont le comité

pharmaceutique et thérapeutique (CPT) peut appliquer des interventions pour résoudre les

problèmes d’utilisation des médicaments. Considérée comme l’une des fonctions les plus

importantes du CPT, la mise en œuvre des stratégies appropriées d’amélioration de

l’utilisation des médicaments se traduira par de meilleurs résultats au niveau du patient et par

une diminution des coûts.

Les stratégies décrites ici comprennent des méthodes basées sur l’éducation, sur la gestion et

sur la réglementation :

Programmes de formation en cours d’emploi

Lettres et bulletins d’information pharmaceutique

Manuel du formulaire

Communication en face-à-face

Directives thérapeutiques standard

Audit et retour d’information (études d’évaluation de l’utilisation des médicaments)

Programmes de pharmacie clinique

Gestion de la liste du formulaire, y compris sélection des médicaments

Restrictions et contrôle des médicaments

Enregistrement des médicaments et des professionnels

La session 9 présente une vue d’ensemble de ce sujet ; les directives thérapeutiques standard

et les études d’évaluation de l’utilisation des médicaments seront traitées de façon plus

détaillée dans les deux sessions suivantes.

Objectifs


Identifier des stratégies efficaces pour améliorer l’utilisation des médicaments, une

fois connus les facteurs sous-jacents aux problèmes

Choisir une stratégie appropriée pour améliorer l’utilisation des médicaments en

fonction du problème identifié

Comprendre l’importance des interventions basées sur l’éducation, sur la gestion et sur

la réglementation pour la promotion de l’usage rationnel des médicaments



Lire :


Management Sciences for Health and World Health Organization. 1997. Managing

Drug Supply. 2nd ed. West Hartford, CT : Kumarian Press. (Chapitre 11 : « Treatment

Guidelines and Formulary Manuals » ; Chapitre 18 : « Quality Assurance for Drug

Procurement » ; Chapitre 31 : « Promoting Rational Prescribing ».)

Définitions clés

Directives thérapeutiques standard – Recueil de directives élaboré de façon systématique et

destiné à aider le praticien et le patient à prendre les décisions concernant les soins de santé

appropriés dans des circonstances cliniques déterminées.

Formulaire – Document décrivant les médicaments disponibles pour utilisation à l’hôpital et

dans les dispensaires (contient des informations sur les indications, la posologie, la durée du

traitement, les interactions médicamenteuses, les précautions d’emploi et les contre-

indications).

Etude d’évaluation de l’utilisation des médicaments – Programme d’évaluation continue,

systématique, basée sur des critères, de l’utilisation des médicaments qui aide à assurer que

les médicaments sont correctement utilisés. Si un traitement est jugé inapproprié, des

interventions seront nécessaires au niveau du prescripteur ou du patient pour optimiser le

traitement médicamenteux.

Introduction

Comme on l’a vu lors des précédentes sessions, le CPT est chargé de nombreuses fonctions

importantes en matière de gestion des médicaments. Il évalue de nouveaux médicaments pour

la liste du formulaire, élabore des politiques pour l’utilisation des médicaments, et identifie et

corrige les problèmes d’utilisation des médicaments. Lors des précédentes sessions, on a

insisté sur le fait que l’évaluation des nouveaux médicaments et leur addition à la liste est

l’une des fonctions les plus importantes du CPT car le système de santé a besoin de

médicaments d’efficacité prouvée pour les maladies et affections présentes dans le pays. Cette

efficacité doit être reconnue et acceptée par des experts. Le CPT doit disposer d’une somme

considérable d’informations sur tous les aspects de la qualité des médicaments pour assurer

que les produits ajoutés à la liste du formulaire répondent à des normes de qualité minimales.

L’évaluation des coûts est indispensable – aujourd’hui plus que jamais – car le coût des

médicaments en pourcentage du budget de la santé augmente très fortement.

Une fois que les médicaments ont été inscrits sur la liste du formulaire et que tous les critères

d’évaluation ont été remplis, tout doit être fait pour s’assurer qu’ils sont utilisés correctement

par le système de santé. La session 9 porte sur les stratégies qui permettent d’améliorer

l’utilisation des médicaments dans le système de santé.


Comme pour l’évaluation des médicaments et leur addition à la liste du formulaire, la fonction

du CPT qui consiste à assurer l’utilisation correcte des médicaments sélectionnés est

importante pour la gestion globale des médicaments : une utilisation inappropriée peut

compromettre les avantages apportés par une sélection judicieuse. Ces deux questions

complémentaires – choisir un médicament approprié puis assurer son utilisation correcte –

constituent la base même de la gestion des médicaments. Les conséquences de l’utilisation

irrationnelle des médicaments sont, entre autres :

Augmentation de la morbidité et de la mortalité

Gaspillage de ressources

Augmentation de l’incidence des réactions indésirables

Résistance aux antimicrobiens du fait de leur utilisation inappropriée ou excessive

Augmentation des maladies infectieuses du fait d’injections contaminées et inutiles

La session 9 fournit aux participants des indications sur la manière d’élaborer et de mettre en

œuvre des stratégies d’amélioration de l’utilisation des médicaments. Trois types de stratégies

assureront la qualité du traitement médicamenteux : stratégies basées sur l’éducation, sur la

gestion et sur la réglementation. Elles seront expliquées ici en détail et fourniront aux

participants des informations en vue de l’amélioration de l’usage rationnel des médicaments.

Méthodes basées sur l’éducation pour améliorer l’utilisation des médicaments

Le CPT doit être impliqué dans des programmes d’éducation destinés aux professionnels de

santé. Les médecins, pharmaciens, infirmiers, et en fait tous les professionnels de santé, ont

besoin de constamment mettre à jour leurs compétences et leurs connaissances. Il n’est pas

possible pour les médecins et pharmaciens de suivre dans la littérature pharmaceutique

l’évolution rapide des connaissances sans un effort intensif au niveau individuel comme au

niveau du système de santé.

Les méthodes basées sur l’éducation visent à informer et convaincre les praticiens et

consistent en :

Matériels imprimés


o Formulaires et directives thérapeutiques standard

Communication en face-à-face avec les médecins, les responsables des soins de santé

et les patients

Lettres et bulletins d’information pharmaceutique

Les lettres d’information pharmaceutique peuvent constituer pour le CPT un instrument utile

de diffusion de l’information sur les médicaments. Elles peuvent être mensuelles,

trimestrielles ou paraître à des intervalles plus longs et doivent fournir au personnel intéressé

des informations impartiales et exactes sur les traitements médicamenteux. Les lettres et

bulletins ont l’avantage sur les exposés de permettre à des praticiens très occupés d’en

prendre connaissance au moment qui leur convient.

Un grand nombre de lettres et de bulletins d’information pharmaceutique sont déjà publiés par

des services internationaux et distribués dans le monde entier, mais un bulletin local peut


constituer un atout précieux, car il fournira davantage d’informations utiles au niveau local

sur les médicaments et les problèmes qui leur sont associés.

Les lettres et bulletins d’information pharmaceutique amélioreront plus efficacement

l’utilisation des médicaments s’ils suivent certains principes :

Décrire les raisons du comportement de prescription – formation insuffisante sur les

maladies infectieuses ? Méfiance vis-à-vis des médicaments fabriqués dans le pays ?

Confiance dans les médicaments de marque et méfiance envers les génériques ?

Fournir une information concise, à jour et immédiatement utilisable

Limiter les informations et répéter les points importants – de longs articles sur les

nouveautés et les revues d’autres sujets lasseront vite la plupart des lecteurs

Adopter une mise en page graphique et colorée qui captera l’attention du lecteur

Donner les références des informations tirées de revues et de services de valeur

reconnue

Contenir des textes brefs, écrits dans une langue simple

Fournir des informations axées sur l’action et sur les décisions

Solliciter l’avis du personnel professionnel sur l’intérêt du bulletin et procéder aux

changements nécessaires

Formulaires et directives thérapeutiques standard

L’utilisation d’un formulaire sous forme de manuel s’est révélée utile pour fournir des

informations sur les médicaments aux médecins, pharmaciens et infirmiers. Il s’agit d’une

publication destinée à présenter la liste du formulaire et d’autres informations concernant

l’utilisation des médicaments. Le formulaire est un document concis, au format de poche, qui

contient une information condensée facilement utilisable au quotidien par les professionnels

de santé. Son contenu va d’une simple liste des médicaments essentiels à une documentation

de référence très complète avec des informations sur les médicaments, les directives

thérapeutiques et les politiques et procédures pharmaceutiques. Un formulaire peut ainsi

contenir :

Liste du formulaire

Informations sommaires sur chaque médicament (indications, doses, effets

secondaires)

Informations supplémentaires sur les médicaments (prix, fournisseurs)

Directives de prescription et de dispensation

Directives pour la prise en charge de certaines affections

Politiques et procédures pharmaceutiques à l’intention du personnel médical et de la

pharmacie


Politiques d’approvisionnement en produits pharmaceutiques

Dans l’idéal, le manuel devrait contenir au minimum la liste des médicaments du formulaire

et une section consacrée à la description de chaque médicament. Sous sa forme la plus

complète, il constitue une excellente source d’information sur les médicaments pour les

médecins et autres professionnels de santé. Sa production est un processus de longue haleine

et une approche participative systématique est nécessaire pour assurer les révisions et mises à

jour. Voir la session 2 : « Elaboration et tenue à jour d’une liste du formulaire » pour des

renseignements plus détaillés sur les formulaires et leur contenu.

Les directives thérapeutiques standard constituent des guides basés sur des données factuelles

pour la formation des prescripteurs et pour les audits de prescription. Ces documents

rassemblent les traitements médicamenteux et non médicamenteux de choix approuvés pour

un établissement de santé donné. Voir la session 10 : « Directives thérapeutiques standard » et

la section « Directives thérapeutiques standard » ci-dessous pour de plus amples informations.

Communication en face-à-face

Programmes de formation en cours d’emploi, ateliers et séminaires

L’information sur les médicaments et les traitements médicamenteux évolue constamment.

Un médecin ou un pharmacien récemment diplômé constatera que ses connaissances se

périment à un rythme très rapide. Comme la qualité des soins exige que les professionnels

disposent d’une information à jour, des programmes de formation en cours d’emploi et autres

programmes éducatifs sont nécessaires. Le CPT doit donc établir un plan pour mettre en place

de tels programmes en choisissant des moments où le maximum de professionnels de la santé

puissent y assister.

Le succès de ce type de programme d’information est variable et dépend en grande partie de

l’information présentée, du style de la présentation et du niveau de formation et d’expérience

de l’instructeur. Les points principaux en ce qui concerne la communication en face-à-face

sont :

Elle doit être axée sur les informations présentant un intérêt local

Elle doit être brève (quelques messages clairs et des instructions sur ce qu’il faut faire)

Elle doit répéter l’information qui doit être retenue par les participants

Elle doit être présentée par un instructeur possédant une connaissance approfondie du

sujet, un intérêt réel pour les informations présentées et un style d’enseignement

efficace

Activités éducatives ponctuelles (visites personnelles ou activités d’information sur les

médicaments sans but commercial)

La formation directe en face-à-face est la méthode éducative la plus efficace pour modifier

des habitudes de prescription. Ses effets bénéfiques peuvent être considérables car la personne

sera plus attentive et absorbera davantage d’information avec ce type d’enseignement.

L’industrie pharmaceutique mondiale a démontré que cette technique était extrêmement

efficace : des milliers de représentants (visiteurs médicaux) ont été engagés pour présenter


personnellement l’information aux prescripteurs et commercialiser leurs produits. Les

visiteurs médicaux réussissent particulièrement bien dans ce domaine. Il serait possible

d’obtenir les mêmes résultats au moyen de visites d’information sans but commercial, qui

délivreraient un message plus équilibré et plus objectif.

Ce type de formation repose sur les principes suivants :

Se concentrer sur des problèmes spécifiques et cibler les prescripteurs

S’intéresser aux causes des problèmes de prescription, par exemple des connaissances

insuffisantes

Prévoir une discussion interactive avec la participation de l’audience visée

Utiliser des matériels didactiques concis et fiables pour compléter les exposés

Accorder suffisamment d’attention à la résolution des problèmes pratiques rencontrés

par les prescripteurs en situation réelle

Convaincre les personnes influentes

On peut obtenir des bénéfices importants en identifiant les personnes influentes dans le

domaine des soins de santé et autres personnalités impliquées dans la prescription des

médicaments et en leur fournissant une formation portant entre autres sur les directives et les

politiques. Ces personnes pourront se trouver en situation d’instruire ou de diriger d’autres

médecins, des étudiants et des pharmaciens sur les normes de soins appropriées.

Une étude réalisée aux Etats-Unis d’Amérique a décrit une intervention destinée aux chefs de

services médicaux et portant sur l’antibioprophylaxie de la césarienne. L’intervention

consistait en l’élaboration de directives qui ont été présentées aux chefs du service de

gynécologie/obstétrique d’un hôpital. Ceux-ci ont ensuite assuré par divers moyens que la

céfazoline, l’antibiotique dont l’utilisation était souhaitée, était utilisée à la place de la

céfoxitine. Alors même que ces deux antibiotiques étaient disponibles, on a observé une

modification radicale de leur utilisation (figure 1).


Education des patients

L’éducation des patients est un concept fondamental susceptible d’influencer la prescription

des médicaments. Avec une éducation régulièrement assurée par les médecins, infirmiers et

pharmaciens, les patients seront informés sur les traitements appropriés, ce qui conduira à

améliorer les résultats. Une population de patients ainsi informés sera moins demandeuse de

médicaments inappropriés et notamment d’antibiotiques. L’éducation des patients entraînera

une amélioration de leur perception des traitements médicamenteux et de la nécessité de se

conformer à la posologie prescrite.

Une étude réalisée en Indonésie a démontré que des discussions de groupe avec modérateur

entre membres de la communauté et agents de santé, portant à la fois sur les opinions du

public au sujet des injections et sur des informations scientifiques sur leurs risques, ont permis

de réduire efficacement le taux d’utilisation des injections dans les établissements de santé du

secteur public (Hadiyono et al. 1996. Social Science Medicine). Les résultats de cette étude

sont illustrés sur la figure 2 ci-dessous.

Sites pour les activités éducatives en face-à-face

Les activités éducatives en face-à-face représentent une stratégie souple qui peut être

appliquée dans n’importe quel contexte où les formateurs peuvent s’adresser aux prescripteurs

(ou partenaires), par exemple :


Centres de santé

Hôpitaux

Pharmacies

Universités

Séminaires de formation continue au niveau du district

Méthodes basées sur la gestion

Le CPT, de par sa fonction visant à assurer un traitement médicamenteux rationnel, doit

disposer d’un certain nombre de méthodes de gestion pour faciliter l’utilisation correcte des

médicaments. Parmi ces méthodes figurent :


Etudes d’évaluation de l’utilisation des médicaments (audit et retour d’information)


o Surveillance de l’utilisation des médicaments

o Programmes de substitution thérapeutique

Restrictions d’utilisation des médicaments et antibiotiques

o Bons de commande structurés

o Restrictions de disponibilité des médicaments

o Ordres stop automatiques


Les directives thérapeutiques standard apportent une nouvelle dimension importante à

l’amélioration des traitements médicamenteux. Lorsqu’elles sont élaborées et mises en œuvre

correctement, les directives apportent des avantages significatifs aux programmes de santé.

Par définition, une directive thérapeutique est un document rédigé de façon systématique et

destiné à aider le praticien et le patient à prendre les décisions requises quant aux soins de

santé appropriés dans une situation clinique donnée.

Les directives thérapeutiques standard sont des documents axés sur les maladies, tandis que

les formulaires sont axés sur les médicaments. Ces deux types de documents contiennent des

informations importantes pour le personnel de santé (médecins, infirmiers et pharmaciens).

Tout doit être fait pour les produire, les mettre à la disposition de l’ensemble des praticiens et

les mettre régulièrement à jour pour assurer l’exactitude de leur contenu.

L’élaboration des directives thérapeutiques standard est une entreprise de longue haleine, qui

doit être menée de façon méthodique et complète pour obtenir un produit reconnu et accepté

par tous les praticiens. L’étude ci-dessous illustre l’intérêt de ces directives.


Tableau 1. Une stratégie d’intervention mixte en Ouganda

Un essai contrôlé randomisé destiné à évaluer l’impact des directives thérapeutiques standard

plus une formation et une supervision sur la prescription rationnelle des médicaments a été

réalisé en Ouganda. La qualité de la prescription, évaluée par le pourcentage de prescriptions

conformes aux directives, n’était pas améliorée lorsque seules les directives étaient diffusées,

mais s’améliorait notablement lorsque les directives étaient accompagnées d’une formation et

d’une supervision.

Groupe % de prescriptions

conformes aux directives

thérapeutiques standard

Groupe témoin – pas d’intervention 24,8 29,9 (+5,1 %)

Diffusion des directives 24,8 32,3 (+7,5 %)

Directives plus formation sur place concernant les problèmes

thérapeutiques

24,0 52,0 (+28,0 %)

Directives plus formation sur place concernant les problèmes

thérapeutiques plus 4 visites de supervision en 6 mois

21,4 55,2 (+33,8 %)

Source : Kafuko J, Zirabumuzale C, Bagenda D. 1994. Rational Drug Use in Rural Health Units in

Uganda : Effect of National Standard Treatment Guidelines on Rational Drug Use. Washington, DC :

UNICEF.

Voir la session 10 : « Directives thérapeutiques standard » pour des renseignements plus

détaillés sur les avantages et les inconvénients de ces importants documents et la marche à

suivre pour leur élaboration.

Audit et retour d’information

L’audit avec retour d’information est une stratégie qui s’est révélée efficace pour modifier les

comportements en matière d’utilisation des médicaments. Cette stratégie comporte la

surveillance de l’utilisation des médicaments et le retour d’information aux prescripteurs pour

qu’ils modifient leurs habitudes de prescription. Cette méthodologie est parfaitement adaptée

aux CPT.

Les études d’évaluation de l’utilisation des médicaments constituent l’un des types de

programmes d’audit avec retour d’information ; il s’agit d’un programme d’évaluation

continue, systématique et basée sur des critères, qui aidera en fin de compte à assurer

l’utilisation appropriée des médicaments. Les études d’évaluation de l’utilisation des

médicaments sont utiles pour identifier les problèmes d’utilisation des médicaments et

constituent en même temps une méthode d’intervention pour les résoudre. Une telle étude

peut être structurée de façon à évaluer le processus effectif d’administration ou de

dispensation d’un médicament (indications et posologie appropriées) et les résultats du

traitement (par exemple guérison des infections, diminution des taux de lipides).

Un système d’évaluation de l’utilisation des médicaments peut être mis en place rapidement

une fois que le problème réel a été identifié. Un grand nombre de ces problèmes peuvent être


identifiés grâce aux activités décrites dans la session 7 : « Identification des problèmes

d’utilisation des médicaments » et dans la session 8 : « Comprendre les problèmes associés à

l’utilisation des médicaments – Méthodes qualitatives ». Des réunions régulières du CPT et

des évaluations des mesures de la qualité dans le système de santé doivent permettre

d’identifier les problèmes qui peuvent faire l’objet d’une étude d’évaluation de l’utilisation

des médicaments en vue de leur résolution.

L’évaluation de l’utilisation des médicaments doit être un processus continu au cours duquel

les problèmes liés aux médicaments sont régulièrement examinés, et qui doit être considéré

comme un programme à long terme, constamment mis à jour et révisé pour refléter les

situations et les besoins dans l’établissement de santé.

Les études d’évaluation de l’utilisation des médicaments seront traitées plus en détail dans la

session 11 : « Etudes d’évaluation de l’utilisation des médicaments ».


L’utilisation des personnels de la pharmacie ayant une formation clinique pour aider à réaliser

l’usage rationnel des médicaments est une intervention importante, souvent négligée dans de

nombreux pays. Un pharmacien clinique dûment formé aura les compétences requises pour

surveiller et évaluer l’usage des médicaments et pour formuler des recommandations. Ces

compétences devront être utilisées dans toute la mesure du possible pour améliorer les

traitements médicamenteux. Il a été démontré que les pharmaciens contribuaient à

l’amélioration des soins lorsqu’ils participaient à des tournées dans les services médicaux.

Des études ont montré l’intérêt de cette pratique du point de vue de l’amélioration de

l’utilisation des médicaments à l’hôpital.

On peut demander aux pharmaciens d’assurer que les indications des médicaments sont

appropriées, que les doses correctes sont prescrites, que les interactions médicamenteuses et

les réactions indésirables sont évitées ou réduites, et que le patient reçoit information et

conseils. Le personnel de la pharmacie peut fournir aux prescripteurs une information

impartiale et à jour qui les aidera en cas de décisions difficiles sur le choix d’un traitement

médicamenteux. Les pharmaciens ayant des compétences dans le domaine de l’information

pharmaceutique devront faire partie du CPT. Lorsqu’on ne dispose pas des compétences

permettant d’assurer certains de ces services, il est souhaitable d’assurer la formation

nécessaire car il a été démontré que l’acquisition de ces compétences avait un bon rapport

coût-efficacité grâce à l’amélioration du traitement médicamenteux et à la diminution des

réactions indésirables.

Une partie importante de tout programme de pharmacie clinique consiste à contrôler

l’utilisation de certains médicaments par des procédures de remplacement d’un médicament

par un autre telles que la substitution générique et la substitution thérapeutique. Dans ces

programmes, les pharmaciens sont autorisés à remplacer un médicament qui a été prescrit par

un médecin par un autre médicament considéré comme équivalent. Le CPT et le personnel

médical doivent approuver chaque médicament entrant dans le cadre d’un système de

substitution thérapeutique.


La substitution générique peut se définir comme la dispensation d’un produit qui est

l’équivalent générique du produit prescrit (c’est-à-dire qui contient les mêmes principes actifs

et sous la même forme), et qui lui est identique du point de vue du dosage, de la concentration

et de la voie d’administration. Etant donné la grande variété de produits génériques

disponibles sur le marché et les différences notables de prix et de qualité entre les produits de

marque et les génériques, la substitution représente une utilisation efficiente des ressources et

peut entraîner d’importantes économies et une amélioration de la qualité.

La controverse sur la prescription de génériques et sur la substitution générique tourne autour

de la biodisponibilité et de la bioéquivalence des différents produits génériques, surtout si on

se les procure auprès de plusieurs fabricants. La biodisponibilité se rapporte à la vitesse et au

taux d’absorption du principe actif d’un médicament dans la circulation sanguine. Même s’il

est peu probable que la biodisponibilité varie beaucoup entre la plupart des produits de

marque et les génériques correspondants (si les achats sont faits auprès de fournisseurs

fiables, enregistrés et préqualifiés), il importe de tenir compte des problèmes de

biodisponibilité cliniquement significatifs que l’on peut rencontrer avec certains produits

génériques. Plusieurs médicaments importants, dont la digoxine, la phénytoïne, la warfarine,

la rifampicine et d’autres encore, peuvent présenter des problèmes de biodisponibilité. Voir la

session 5 : « Assurance de la qualité des médicaments » pour de plus amples informations.

Les programmes de substitution thérapeutique permettent le remplacement ou l’échange de

produits approuvés dont la composition en principes actifs peut être différente, mais qui ont

une activité thérapeutique similaire en termes d’efficacité et d’innocuité (par exemple

remplacement de l’énalapril par le lisinopril). La substitution thérapeutique est

particulièrement utile lorsque de nouveaux médicaments chers, protégés par des brevets ou

produits par un seul fabricant, sont prescrits. Ce programme peut présenter des avantages

lorsqu’une prescription inappropriée d’un médicament a été découverte et qu’un médicament

de remplacement approprié, d’efficacité et d’innocuité comparables, est disponible. Comme

on l’a déjà vu, le CPT et le personnel médical doivent approuver chaque médicament entrant

dans le cadre d’un système de substitution thérapeutique.

Restrictions

De nombreux médicaments, en particulier les antibiotiques, sont utilisés de façon

inappropriée, ce qui oblige à appliquer des restrictions en matière de disponibilité et

d’utilisation. Il existe plusieurs types de restrictions et de contrôles.

Listes du formulaire et listes d’achats

La méthode la plus répandue pour limiter la disponibilité des médicaments consiste à utiliser

une liste de médicaments (liste du formulaire) approuvée ou une liste d’achats restreinte. De

telles listes sont particulièrement utiles pour limiter le nombre d’antibiotiques, qui peut

devenir excessif si de nombreux prescripteurs choisissent un grand nombre d’antibiotiques

différents et ont chacun leurs propres préférences en matière de marques. Les listes du

formulaire peuvent aussi restreindre l’utilisation des médicaments en limitant le nombre et les

types de médicaments qui seront disponibles à chaque niveau du système de soins de santé.

La gestion de la liste du formulaire et la sélection des médicaments sont exposées en détail

dans la session 2 : « Elaboration et tenue à jour d’une liste du formulaire » et la session 3 :

« Evaluation de l’efficacité des médicaments ».


Bons de commande structurés

Une autre méthode de restriction de l’utilisation des médicaments consiste à employer des

bons de commande structurés qui ne permettent la prescription de certains antibiotiques (dont

la liste figure sur l’imprimé) que pour certaines indications. Les doses et les intervalles

d’administration peuvent également être préimprimés. Cette méthode a donné de bons

résultats dans certains hôpitaux pour contrôler l’utilisation des médicaments.


Les ordres stop automatiques sont utiles pour les patients hospitalisés et permettent de faire

appliquer des restrictions sur la durée d’utilisation des médicaments. Cette méthode a permis

d’exercer un contrôle efficace sur l’utilisation prolongée des médicaments et en particulier des

antibiotiques et des stupéfiants. Il arrive couramment que des patients continuent de recevoir

des antibiotiques pendant de longues périodes simplement parce que le médecin a négligé

d’interrompre leur prescription.

Contrôle des visiteurs médicaux et des activités promotionnelles des laboratoires

pharmaceutiques

Dans sa partie administrative, le CPT a un rôle à jouer dans la gestion des représentants des

laboratoires pharmaceutiques et de la promotion des médicaments. Les visiteurs médicaux

peuvent utiliser des informations biaisées ou inexactes pour promouvoir leurs produits. Tous

les arguments publicitaires doivent être fiables, exacts, véridiques, informatifs, équilibrés, à

jour, de bon goût et justifiables. Les critères éthiques de l’Organisation mondiale de la Santé

applicables à la promotion des médicaments peuvent servir de base à l’élaboration de mesures

et de directives concernant la promotion des médicaments qui pourront être utilisées dans les

hôpitaux. On trouvera ces critères aux adresses :

http://apps.who.int/medicinedocs/en/m/abstract/Jwhozip08e/

Eviter les incitations financières perverses

Les incitations financières perverses doivent toujours être évitées. La façon dont les hôpitaux

et les établissements de santé facturent les médicaments, notamment dans les services de soins

ambulatoires et en cas de facturation par la pharmacie, peut influer sur la manière dont ils

seront utilisés. On peut citer par exemple des situations telles que :

La promotion de l’usage excessif des médicaments (y compris de médicaments chers

lorsque des médicaments meilleur marché suffiraient) et de la polymédication lorsque

le revenu des prescripteurs dépend en partie de la vente de médicaments

La promotion de la polymédication lorsque le patient doit payer un même montant ou

une même taxe forfaitaire quels que soient le nombre et la quantité de médicaments

prescrits ou dispensés (par exemple une taxe d’enregistrement couvrant tous les

médicaments)

Le rôle du CPT est de conseiller la direction de l’hôpital ou toute autre autorité sanitaire sur

ces questions. On établira si possible un accord stipulant qu’aucun des prescripteurs ne doit

avoir d’intérêt financier dans la pharmacie de l’établissement de santé.

http://apps.who.int/medicinedocs/en/m/abstract/Jwhozip08e/


On trouvera ci-dessous un exemple de différentes formes de taxes d’utilisateur.

Tableau 2. Effets de différents types de taxes d’utilisateur au Népal

Une étude contrôlée avant-après sur les effets de différents types de taxes d’utilisateur sur la qualité des

prescriptions a été réalisée en zone rurale au Népal. En 1992, les trois districts de l’étude prélevaient une

taxe forfaitaire unique par prescription. En 1995, le district témoin a prélevé la même taxe, un district a

prélevé une taxe de montant unique par médicament et un deuxième district a prélevé une taxe plus

élevée pour les médicaments chers et une moins élevée pour les médicaments peu coûteux. Les taxes par

médicament portaient sur la quantité de médicament nécessaire pour un traitement complet. L’étude a

montré que la qualité de la prescription était bien meilleure et les coûts moins élevés avec les taxes par

médicament qu’avec la taxe forfaitaire. Tous les changements observés étaient statistiquement

significatifs (p<0,025).

Groupe Témoin : taxe forfaitaire

par prescription

Un seul niveau de taxe par

médicament

Deux niveaux de taxes par

médicament

1992 1995 1992 1995 1992 1995

Nombre moyen

de

médicaments

par prescription

2,9

(0 %)

2,9 2,9

(–31 %)

2,0 2,8

(–21 %)

2,2

% de

prescriptions

conformes aux

directives

thérapeutiques

standard

23,5

(+2,8 %)

26,3 31,5

(+31,5 %)

45,0 31,2

(+16,5 %)

47,7

Coût moyen

par prescription

(roupies

népalaises)

24,3

(+36 %)

33,0 27,7

(+1 %)

28,0 25,6

(–6 %)

24,0

Source : Holloway KA, Gautam BR, Reeves BC. 2001. The Effects of Different Kinds of User Fees

on Prescribing Quality in Rural Nepal. Journal of Clinical Epidemiology 54(10):1065–1071.

Méthodes basées sur la réglementation

L’application de normes réglementaires ou statutaires favorise l’utilisation appropriée des

médicaments et constitue un facteur important de promotion de leur usage rationnel.

Enregistrement des médicaments

L’enregistrement des médicaments, quand il est correctement appliqué, impose des

restrictions aux médicaments importés dans le pays. L’enregistrement empêche les

médicaments inefficaces, de mauvaise qualité et dangereux de pénétrer dans le pays et par

conséquent sur le marché. Il est important de surveiller et de bien faire appliquer le système

car sinon de nombreux médicaments pourraient atteindre le système de santé, public ou privé,

ainsi que des vendeurs ou des distributeurs privés n’appartenant pas aux professions


médicales. Le CPT devra assurer que seuls des médicaments enregistrés sont achetés et

utilisés par les hôpitaux et les dispensaires de soins de santé primaires.

Enregistrement des professionnels de santé

L’enregistrement des professionnels de santé est une pratique répandue qui limite l’accès des

professions de la santé aux personnes ayant un minimum de compétences et possédant la

formation et l’expérience requises. Le système peut être étendu à la prescription de

médicaments, le type de médicaments qu’un professionnel pourra prescrire dépendant alors de

sa formation. Ces restrictions sont nécessaires pour limiter aux activités de soins

correspondant à leur niveau l’accès des personnes sans formation ou n’ayant qu’une

formation minimale.

Le CPT devra assurer que seuls des professionnels de santé enregistrés sont employés et que

leurs tâches sont conformes à la réglementation nationale concernant le niveau de prescription

autorisé.

Enregistrement des points de vente de médicaments

L’enregistrement des points de vente de médicaments limite la distribution de médicaments à

un certain nombre de distributeurs et de détaillants qualifiés dans le pays. Bien que difficile à

mettre en œuvre, il constitue la base autorisant légalement une personne ou une entreprise à

distribuer des médicaments en vente libre ou disponibles sur ordonnance. Le CPT doit tout

faire pour assurer que les pharmacies sont enregistrées et que tous les médicaments sont

achetés auprès de celles-ci.

Réglementation de la promotion des médicaments

La réglementation des activités de promotion des médicaments au niveau national peut

renforcer les efforts réalisés au niveau local pour contrôler la promotion tendancieuse des

médicaments et des fournitures médicales. Cette réglementation peut être très utile pour

contrôler l’utilisation inappropriée de nombreux médicaments.

Choix d’une intervention

Le choix d’une intervention dépend du type de problème d’utilisation des médicaments et de

ses causes. Des études ont montré que :

Une stratégie éducative isolée n’est en général pas très efficace et est dépourvue

d’impact durable.

L’utilisation de matériels imprimés comme seule intervention n’est ni efficace ni

souhaitable.

Une combinaison de stratégies donne toujours de meilleurs résultats qu’une stratégie

isolée.

Des ateliers interactifs en petits groupes ou en face-à-face avec un objectif précis sont

efficaces.

Le suivi et le retour d’information et l’examen par des pairs sont des stratégies

efficaces pour améliorer l’utilisation des médicaments.


Les stratégies d’ordre économique sont un moyen très efficace pour faire évoluer

l’utilisation des médicaments, mais peuvent être difficiles à mettre en place.

Les directives thérapeutiques sont efficaces lorsqu’elles sont utilisées avec d’autres

interventions.

Les interventions les plus efficaces combinent souvent différents aspects de stratégies basées

sur l’éducation, sur la gestion et sur la réglementation pour obtenir le maximum d’impact. Ces

stratégies peuvent être appliquées en même temps pour obtenir un impact maximal à un

moment donné, ou l’une après l’autre pour obtenir un renforcement des effets. Une série

d’interventions récemment mises en œuvre à Mexico dans le but d’améliorer le traitement de

la diarrhée constitue un bon exemple de la façon dont les interventions peuvent combiner

différentes approches ( Guttierez et al., 1993 ; Munoz et al., 1993).

Lors de l’intervention initiale, une enquête sur la prescription en cas de diarrhée a été

effectuée dans deux dispensaires de la Sécurité sociale à Mexico. Les médecins de ces

dispensaires ont ensuite participé à un atelier de formation conduit par des « experts » locaux,

avec présentation des résultats de l’enquête et élaboration en commun d’un algorithme

normatif de traitement de la diarrhée. A la suite de cet atelier, une commission d’examen par

des pairs a été mise en place pour six mois ; les médecins des dispensaires siégeaient à tour de

rôle dans cette commission et examinaient ainsi leurs propres dossiers des cas de diarrhée et

ceux de leurs collègues. Cette étude est remarquable par sa longue période de suivi (18 mois)

qui a montré comment chaque stratégie renforçait les modifications des pratiques et comment

ces modifications se maintenaient dans le temps (figure 3).


Après ce travail, l’intervention a été simplifiée pour pouvoir être étendue (résultats au tableau

3). Dans cette deuxième phase, les ateliers de formation portant sur l’examen des algorithmes

normatifs de traitement étaient conduits par des « leaders d’opinion » dans 18 dispensaires de

Mexico et non par des « experts », et il n’y a pas eu de commissions d’examen par des pairs à

la suite de l’atelier. Au cours de cette phase, l’augmentation avant/après observée de

l’utilisation de l’algorithme de traitement de la diarrhée était de 25,6 % (passage de 17,7 à

43,4 %), contre 46,7 % (passage de 24,5 à 71,2 %) dans la première phase de l’étude. Dans la

dernière phase de ce travail, au lieu des ateliers participatifs intensifs consacrés à l’algorithme

de traitement, celui-ci était simplement expliqué au personnel de santé de 124 dispensaires de

l’Etat de Tlaxcala par des « coordonnateurs » du projet. Après cette formation, l’utilisation de

l’algorithme avait augmenté de 6,5 % (passage de 24,7 à 31,2 %).

Tableau 3. Impact de la formation sur l’utilisation d’un algorithme de traitement de la

diarrhée dans trois types d’établissements au Mexique

Intervention

assurée par

Prescripteurs Avant

l’intervention

(%)

Après

l’intervention

(%)

Différence (%)

Experts dans deux

dispensaires

31 24,5 71,2 + 46,7

Leaders dans 18

dispensaires

65 17,7 43,4 + 25,6

Coordonnateurs

dans 124

dispensaires

157 24,7 31,2 + 6,5

Cette succession d’études illustre l’importance des impacts supplémentaires que l’on peut

obtenir en combinant diverses stratégies d’intervention, mais démontre aussi que même une

intervention relativement limitée peut apporter une amélioration sensible dans la pratique.

Une revue systématique d’études d’intervention publiées ou non et visant à promouvoir

l’usage rationnel des médicaments dans les pays en développement et les pays en transition a

été présentée lors de la première Conférence internationale sur l’amélioration de l’utilisation

des médicaments, en 1997. Plus de 30 études de méthodologie acceptable (essai contrôlé

randomisé, avant/après avec groupe témoin, séries chronologiques) ont été identifiées. Elles

ont été regroupées par catégories d’intervention et l’importance de l’impact a été exprimée en

pourcentage d’amélioration du résultat en ce qui concerne l’utilisation des médicaments. Les

résultats sont présentés à la figure 4 (qui comporte une catégorie supplémentaire concernant

les stratégies économiques qui ne figuraient pas dans les documents présentés lors de la

conférence de 1997).

La figure 4 montre que les matériels éducatifs imprimés ont peu d’impact sur l’utilisation des

médicaments, avec une amélioration comprise entre 0 et 10 %. L’impact des programmes de

formation était variable (de faible à important), probablement en fonction de la qualité de la

formation. Les interventions impliquant des processus de groupe, une supervision/audit, les

approvisionnements en médicaments et leur gestion, ou des incitations économiques, avaient

régulièrement un impact modéré à important.


Activité 1. Etude de cas : antibiotiques génériques et de marque

Pour cette activité, supposez que votre CPT ait remarqué une augmentation de l’utilisation de

certains antibiotiques de marque pour le traitement de maladies infectieuses chez l’adulte dans

le service de soins ambulatoires. Des médicaments génériques moins coûteux ont récemment

été en rupture de stock, mais ils sont à nouveau disponibles. Les prescripteurs sont réticents à

utiliser les génériques car ils n’ont pas confiance dans leur qualité.

Les directives thérapeutiques standard concernant ces infections ne sont pas spécifiques et

permettent par conséquent un large choix d’antibiotiques. Le coût des médicaments de

marque est environ 50 % plus élevé que celui des génériques correspondants figurant sur la

liste du formulaire. La plupart des médecins et pharmaciens s’accordent à dire que les

produits de marque semblent plus efficaces et que les patients reviennent moins pour des

visites de suivi.

L’hôpital a d’importants problèmes de budget et l’administration cherche des moyens de

diminuer les coûts sans compromettre la qualité. L’administration a également reçu de

nombreuses plaintes de patients au sujet de la mauvaise qualité des médicaments, en

particulier des génériques.

Quels sont les principaux problèmes de gestion des médicaments dans cet exemple ?

Définissez clairement les croyances et les motivations des prescripteurs qui peuvent

influer sur le comportement observé.


Une fois le problème défini, quelles sortes de stratégies ou d’interventions

appliqueriez-vous pour améliorer le traitement médicamenteux dans cet hôpital et pour

abaisser le coût des médicaments ?

Résumé

La session 9 fournit des informations sur les stratégies d’amélioration de l’utilisation des

médicaments – une des nombreuses fonctions du CPT. Ces programmes sont nécessaires car

l’usage irrationnel des médicaments risque de compromettre les avantages obtenus par les

autres fonctions du CPT.

Les stratégies importantes pour améliorer l’utilisation des médicaments comprennent :

Programmes basés sur l’éducation

o Programmes de formation en cours d’emploi


o Manuel du formulaire

o Communication en face-à-face

Programmes basés sur la gestion

o Etudes d’évaluation de l’utilisation des médicaments

o Directives thérapeutiques standard

o Programmes de pharmacie clinique

o Restrictions et contrôle des médicaments

o Liste du formulaire, bons de commande structurés, ordres stop automatiques,

contrôle des visiteurs médicaux et autres activités promotionnelles des

laboratoires pharmaceutiques

Programmes basés sur la réglementation


o Enregistrement des professionnels de santé

o Enregistrement des points de vente de médicaments

Chacun de ces domaines doit être abordé avec soin afin d’obtenir un CPT efficace et un

programme réussi de gestion des médicaments.


SESSION 10. DIRECTIVES THÉRAPEUTIQUES STANDARD

Remerciements

Cette session est basée sur le cours produit par l’Organisation mondiale de la Santé et le

Réseau international pour l’usage rationnel des médicaments : Promouvoir l’usage rationnel

des médicaments – Les traitements standard (Guides d’étude et présentations PowerPoint).

http://archives.who.int/PRDUC2004/RDUCDFR/Default.htm

Objectif et contenu

L’expérience montre que même lorsque l’approvisionnement en médicaments repose sur une

liste approuvée – liste du formulaire ou liste des médicaments essentiels – il existe de

nombreux cas où la prescription est inefficace voire dangereuse ou représente un gaspillage de

ressources. Les directives thérapeutiques standard décrivent les traitements de choix,

médicamenteux ou non, pour les problèmes de santé courants dans la population desservie par

un système de santé. En tant que telles, elles représentent une approche de la promotion de

pratiques de prescription efficaces sur le plan thérapeutique et efficientes sur le plan

économique.

Lorsqu’elles sont efficacement mises en œuvre, les directives thérapeutiques standard

présentent des avantages pour le patient (davantage de cohérence, traitement plus efficace),

les dispensateurs de soins de santé (consensus d’experts, normes de qualité des soins, base

pour la surveillance), les responsables des approvisionnements (demande plus prévisible,

possibilité de préconditionnement), et les décideurs en matière de politiques de santé

(intégration de programmes spéciaux dans les politiques thérapeutiques et promotion de

l’utilisation efficiente des fonds). Mais leur mise en œuvre efficace représente peut-être la

plus grande difficulté lorsqu’il s’agit d’introduire des directives thérapeutiques standard dans

la pratique.

Objectifs


Comprendre l’importance des directives thérapeutiques standard dans la promotion de

l’usage rationnel des médicaments

Décrire la mise en œuvre des directives dans un hôpital ou un dispensaire

Préparer des directives thérapeutiques pour une maladie ou une affection


Lire :


http://archives.who.int/PRDUC2004/RDUCDFR/Default.htm


Management Sciences for Health and World Health Organization. 1997. Managing

Drug Supply. 2nd ed. West Hartford, CT : Kumarian Press. (Chapitre 11 : « Treatment

Guidelines and Formulary Manuals ».)

Définition clé

Directives thérapeutiques standard – Recueil de directives élaboré de façon systématique et

destiné à aider le praticien et le patient à prendre les décisions concernant les soins de santé

appropriés dans des circonstances cliniques déterminées.

Introduction

Le comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT) est chargé d’un grand nombre de fonctions

importantes dans le domaine de la gestion des médicaments. Il est responsable, entre autres,

de l’évaluation des nouveaux médicaments pour la liste du formulaire, de l’identification et de

la correction des problèmes d’utilisation des médicaments, et de l’évaluation et du contrôle

des réactions indésirables. La session 10 est consacrée à une importante stratégie

d’amélioration de l’utilisation des médicaments dans le système de santé – les directives

thérapeutiques standard. Celles-ci constituent une ressource appréciable dans la gestion du

traitement médicamenteux car :

Le traitement des maladies peut se faire selon de nombreuses approches différentes

De nombreux praticiens ne se rappellent pas quelle est la meilleure méthode de

traitement

L’application du traitement le plus efficace est bénéfique à la fois pour le patient et

pour le système de santé

La gestion de la liste du formulaire n’aura qu’un impact limité si les médicaments sont

utilisés de façon incorrecte

L’élaboration et la mise en œuvre des directives thérapeutiques standard est nécessaire dans

tout système de santé où de nombreux traitements peuvent être disponibles. Les médecins et

autres dispensateurs de soins de santé utilisent leurs propres connaissances, les acquis de leur

formation et aussi leurs idées préconçues sur le traitement à prescrire pour chaque patient.

Souvent, cette approche est efficace et raisonnable et conduit à un traitement optimal. Mais,

tout aussi fréquemment, elle peut conduire à un traitement non optimal et parfois même

dangereux, avec un résultat défavorable pour le patient. L’utilisation de directives

thérapeutiques standard est un système qui a fait ses preuves, qui fonctionne bien et qui

améliore le résultat du traitement.

Ce dont on a besoin : une solution contre l’anarchie thérapeutique

Les directives thérapeutiques standard existent depuis que l’art de guérir existe. Les

guérisseurs traditionnels ont développé leurs propres protocoles de soins, qui se sont transmis

de génération en génération. Dans la médecine moderne, en revanche, il a été admis que pour

un grand nombre d’affections médicales il pouvait exister plusieurs protocoles de traitement.

Ce concept entraîne une certaine confusion et, dans de nombreux cas, mène à un traitement


incorrect. Les médecins, infirmiers, pharmaciens, agents de santé communautaires et autres

dispensateurs de soins de santé reçoivent une formation portant sur tous les traitements qui

pourraient être utilisés, au lieu d’être axée sur le meilleur traitement, celui qui devra être

utilisé. La simple observation, tout comme des études plus systématiques sur les pratiques de

prescription, révèle une incroyable diversité de pratiques de prescription pour le traitement ne

serait-ce que des affections les plus courantes. La polymédication est un problème ; par

exemple, trois, quatre, cinq, six médicaments et parfois plus peuvent être prescrits pour une

gastro-entérite aiguë d’origine virale, contre laquelle seule la thérapie de réhydratation orale

est efficace pour réduire la morbidité et la mortalité. Les autres problèmes fréquents sont le

choix incorrect des médicaments, la prescription de doses excessives ou insuffisantes, et le

choix d’un médicament coûteux alors que des médicaments moins chers seraient aussi

efficaces sinon plus.

Les directives thérapeutiques standard – aussi appelées protocoles de traitement, traitements

standard, directives de traitement standard, etc. – donnent la liste des traitements

médicamenteux et non médicamenteux de choix pour les problèmes de santé couramment

rencontrés dans un système de santé déterminé. Le traitement médicamenteux standard doit

comporter, pour chaque problème de santé, le nom, la forme pharmaceutique, le dosage, la

dose moyenne (enfant et adulte), le nombre de doses par jour et le nombre de jours de

traitement. Il peut aussi comporter des informations sur le diagnostic et les conseils à donner

aux patients.

Les directives thérapeutiques standard doivent indiquer à la fois les traitements

médicamenteux et les autres formes de traitement. Par exemple, rassurer les parents peut être

le traitement standard approprié pour un enfant plus petit que les autres enfants de son âge

mais dont la courbe de croissance est normale, qui ne présente aucun signe de malnutrition ni

de maladie chronique, et dont les parents ont une taille inférieure à la moyenne.

Les directives peuvent aussi comprendre des informations sur certains diagnostics (par

exemple le paludisme), les symptômes (par exemple les céphalées) et les services de

médecine préventive (par exemple les vaccinations ou l’administration prénatale de

suppléments de vitamines et de minéraux).

Les directives thérapeutiques standard sont actuellement utilisées dans diverses parties des

Etats-Unis d’Amérique, d’Europe, d’Amérique latine, d’Asie, d’Afrique et du Pacifique

occidental. L’expérience montre que même la liste des médicaments essentiels ou la liste du

formulaire la plus réduite peut encore donner lieu à une utilisation incorrecte des médicaments

du fait du traitement inapproprié de problèmes de santé courants. Les programmes de

médicaments essentiels estiment donc que l’élaboration de traitements standard est nécessaire

pour une utilisation des médicaments qui soit efficace sur le plan thérapeutique et efficiente

du point de vue économique.

Les traitements standard sont utilisés à différents moments du processus thérapeutique. Ils

peuvent être utilisés pour le diagnostic, pour la décision concernant le traitement et la

fourniture de médicaments, et pour faciliter l’observance du traitement prescrit. Cette façon

de procéder aura le plus de chances de conduire au résultat clinique souhaité.

Bien que les directives thérapeutiques standard aient de nombreux avantages, elles

comportent également quelques inconvénients.


Avantages

L’utilisation des directives thérapeutiques standard peut présenter des avantages pour les

dispensateurs de soins de santé, les responsables des soins de santé, le personnel de la gestion

des approvisionnements et les patients, de la façon suivante :

Dispensateurs de soins de santé

o Elle donne aux praticiens des lignes directrices standardisées

o Elle aide à obtenir des soins de qualité en indiquant aux praticiens quels sont

les médicaments les plus appropriés pour une affection déterminée

o Elle aide à obtenir la meilleure qualité de soins puisque les patients reçoivent

un traitement optimal

o Elle utilise uniquement les médicaments de la liste du formulaire ou de la liste

des médicaments essentiels, de sorte que le système de santé n’a besoin de

fournir que les médicaments qui figurent dans les directives

o Elle apporte une aide précieuse à tous les praticiens, surtout ceux dont le

niveau de compétences est moins élevé

o Elle permet aux dispensateurs de soins de santé de se concentrer sur la

recherche du diagnostic correct, puisque les options de traitement leur seront

proposées

Responsables des soins de santé

o Elle constitue une base pour l’évaluation de la qualité des soins dispensés par

les professionnels de santé

o Elle permet le traitement le plus efficace en termes de qualité

o Elle constitue un système de contrôle des coûts grâce à une utilisation plus

efficiente des fonds

o Elle donne des informations que les praticiens pourront fournir aux patients sur

les normes de soins de l’établissement

o Elle peut constituer un moyen d’intégrer des programmes spéciaux (par

exemple lutte contre les maladies diarrhéiques, contre les infections

respiratoires aiguës, la tuberculose, le paludisme) au niveau des établissements

de soins de santé primaires grâce à un ensemble unique de directives

Personnel de la gestion des approvisionnements

o Elle utilise uniquement les médicaments de la liste du formulaire ou de la liste

des médicaments essentiels, de sorte que le système de santé n’a besoin de

fournir que les médicaments qui figurent dans les directives


o Elle donne des informations pour les prévisions et les commandes (car les

médicaments et les quantités nécessaires contre les affections courantes seront

connus)

o Elle donne des informations pour l’achat de médicaments préconditionnés

Patients

o Les patients reçoivent le traitement médicamenteux optimal

o Elle permet un traitement cohérent et prévisible quel que soit le niveau du

dispensateur de soins de santé et en tous lieux du système de santé

o Elle permet d’améliorer la disponibilité des médicaments grâce à une plus

grande régularité de l’utilisation et des commandes

o Elle aide à améliorer les résultats puisque les patients reçoivent les meilleurs

schémas thérapeutiques disponibles

o Elle abaisse les coûts

Inconvénients

Les directives thérapeutiques standard ont également des inconvénients :

Des directives inexactes ou incomplètes donneront des informations fausses aux

praticiens et seront plus nuisibles qu’utiles. Il peut arriver que les directives ne

reposent pas sur l’information la plus fiable

L’élaboration et la mise à jour des directives sont des tâches difficiles et qui prennent

du temps, et les mises à jour doivent être régulières sinon les directives deviendront

très rapidement obsolètes

Les directives donnent une fausse impression de sécurité, c’est-à-dire que de

nombreux praticiens n’iront pas plus loin dans l’évaluation d’un patient dès lors

qu’elle cadrera avec un protocole thérapeutique déterminé

Les directives thérapeutiques standard sont axées sur les maladies, tandis que les formulaires

sont axés sur les médicaments. Ces deux documents représentent l’essence même des efforts

du CPT pour assurer que les patients reçoivent un traitement médicamenteux rationnel. Tout

doit être fait pour publier ces deux manuels, les mettre à la disposition de l’ensemble des

praticiens et les mettre à jour à intervalles réguliers pour garantir l’exactitude des informations

qu’ils contiennent.

Etablissement des directives thérapeutiques standard

L’établissement des directives thérapeutiques standard est un processus qui prend du temps, et

qui doit être réalisé de façon méthodique et complète si l’on veut obtenir un produit qui sera

accepté par tous les praticiens. Ce processus peut se décomposer en huit étapes :


1. Constituer un comité chargé de l’élaboration des directives. Le CPT peut se charger de

cette tâche ou désigner plusieurs personnes qui constitueront un nouveau comité aux fins de

l’élaboration des directives.

2. Etablir un plan d’ensemble pour les directives. Il est nécessaire d’avoir un plan complet

avec un calendrier bien défini pour assurer que le travail sera commencé et achevé dans un

délai raisonnable. Choisir une présentation pour les directives. Recruter des contributeurs, des

rédacteurs et des relecteurs.

3. Identifier les maladies qui seront couvertes par les directives thérapeutiques standard. Les

maladies et affections médicales les plus courantes et les plus graves devront être

sélectionnées à partir des statistiques de morbidité disponibles. On consultera tous les services

et départements hospitaliers afin d’identifier les maladies importantes pour lesquelles des

directives devront être établies.

4. Déterminer les options de traitement appropriées. Cette étape est fondamentale. Il faut ici

utiliser des informations reposant sur des données factuelles pour identifier les directives

thérapeutiques appropriées. On consultera des experts et des spécialistes pour confirmer les

options de traitement proposées. Les directives devront être compatibles avec les formulaires

et directives nationaux.

En règle générale, les directives thérapeutiques standard devront :

Utiliser le moins de médicaments possible pour traiter l’affection médicale considérée

Choisir un traitement ayant un bon rapport coût-efficacité

Utiliser les médicaments inscrits sur la liste du formulaire (liste locale et liste

nationale)

Indiquer les options thérapeutiques de première intention et, le cas échéant, de

deuxième et de troisième intentions

Spécifier les doses, la durée du traitement, les contre-indications et les effets

secondaires

5. Déterminer quelles sont les informations à faire figurer dans les directives. Les

informations que contiennent les directives thérapeutiques standard peuvent être très diverses.

Les rubriques ci-dessous sont des suggestions pour des directives détaillées.

Maladie ou affection considérée

Critères de diagnostic et d’exclusion

Objectifs du traitement (par exemple élimination de Plasmodium d’un frottis sanguin)

Traitement non médicamenteux

Médicaments de choix (et alternatives) pour la maladie ou l’affection considérée

Informations importantes concernant la prescription – dose, durée du traitement,

contre-indications, effets secondaires, mises en garde, interactions médicamenteuses

Critères de recours à un spécialiste

Informations à donner au patient

Conduite à tenir si la réponse clinique est insuffisante

La quantité d’informations à faire figurer dans les directives représente un choix difficile.

Dans l’idéal, le recueil de directives devrait être concis et de petit format de façon à tenir dans


la poche du prescripteur, mais néanmoins les directives individuelles devront être

suffisamment complètes pour décrire l’affection ou la maladie et son traitement approprié.

6. Rédiger un projet de directives pour commentaires et essai pilote. Les directives

thérapeutiques standard sont des documents qui suscitent des avis très variés et risquent de ne

pas être acceptées par tous les praticiens d’un hôpital ou d’un dispensaire. Le projet de

directives devra être diffusé de manière à recueillir des commentaires sur son contenu, sa

facilité d’utilisation, sa présentation et son acceptabilité globale. Cette étape est déterminante

pour l’utilisation future des directives et pour obtenir l’adhésion des praticiens de l’hôpital.

7. Publier et diffuser les directives. Une fois le projet final achevé et approuvé, le document

doit être publié et largement distribué au personnel professionnel. La distribution des

directives devra s’accompagner d’un lancement officiel, d’une formation des utilisateurs, d’un

suivi et d’une évaluation, qui constituent autant d’étapes nécessaires. Cette importante activité

sera décrite en détail plus loin (voir « Mise en œuvre des directives »).

8. Revoir les directives et les mettre à jour. Les recommandations thérapeutiques changent

rapidement, et les directives thérapeutiques standard doivent suivre. Il faut les mettre à jour

régulièrement pour intégrer les changements au niveau des stratégies de traitement reconnues.

A défaut d’un calendrier régulier de mise à jour, les directives perdront rapidement leur

crédibilité.

Les directives thérapeutiques doivent fournir l’information la plus récente et la plus exacte

dont on dispose. Toute tentative de produire des directives qui ne contiendraient pas

d’informations exactes et à jour sera vouée à l’échec. Il faut donc insister fermement sur la

nécessité d’utiliser des données médicales factuelles pour préparer les directives et de

s’assurer la participation d’experts pour leur rédaction et leur relecture.

Caractéristiques de base d’un bon recueil de directives thérapeutiques standard

Le succès des directives repose sur sept points importants.

Simplicité – Le nombre de problèmes de santé est limité. Pour chacun d’eux, quelques

critères de base pour le diagnostic clinique sont donnés. L’information sur les

médicaments et leur posologie est claire et concise.

Crédibilité – Les traitements sont tout d’abord élaborés par les cliniciens les plus

réputés dans le pays à partir de données factuelles. Les révisions basées sur

l’expérience ajoutent encore à la crédibilité des directives. Les commentaires du

personnel paramédical seront activement sollicités et il en sera tenu compte.

Normes identiques pour tous les niveaux – Les médecins et autres dispensateurs de

soins de santé utilisent les mêmes protocoles standard. Les critères de recours à un

spécialiste diffèrent, mais le traitement de première intention adopté pour un patient

dépend du diagnostic et de l’affection, et non du prescripteur. Qu’un patient se rende

dans un hôpital universitaire ou dans un dispensaire de base pour la même affection, le

traitement qu’il recevra sera exactement le même. Si le patient ne répond pas au

traitement, il pourra être envoyé dans un établissement de niveau supérieur pour

recevoir le traitement de deuxième intention, qui doit être donné en milieu hospitalier.


Approvisionnement en médicaments basé sur des normes – Les traitements standard

sont coordonnés avec l’approvisionnement en médicaments. Si les circonstances

obligent à changer de médicament pour le traitement standard, le système

d’approvisionnement doit suivre.

Introduit dans la formation avant emploi – Les recueils de directives thérapeutiques

standard sont distribués au cours de la formation des personnels de santé et leur

utilisation devient une habitude.

Dynamique (mises à jour régulières) – A mesure que les profils de sensibilité des

bactéries aux antimicrobiens changent ou que d’autres facteurs influencent les choix

thérapeutiques, les directives sont révisées de façon à refléter les recommandations en

vigueur.

Manuel robuste au format de poche – Les directives thérapeutiques standard sont

publiées sous la forme d’un recueil solide au format de poche, pratique à emporter et à

utiliser.

Pour une plus grande efficience thérapeutique et économique, les traitements standard doivent

cibler les affections qui ont les taux les plus élevés de morbidité et de mortalité. Il faut noter

que certaines affections qui contribuent de façon importante au nombre de patients traités et

donc au coût total des médicaments fournis ne contribuent que faiblement à la morbidité et à

la mortalité. Les affections cutanées en sont un exemple courant. Ces problèmes peuvent

cependant représenter une priorité pour l’établissement de directives thérapeutiques car ils

absorbent un pourcentage important du budget pharmaceutique.

En ce qui concerne la sélection des problèmes de santé devant faire l’objet de directives, les

traitements standard se classent en trois catégories :

Individuels – Les traitements standard sont préparés pour un problème ou un ensemble

de problèmes unique, par exemple pour les maladies diarrhéiques, pour les infections

respiratoires aiguës, pour le paludisme.

Sélectifs – Les traitements standard sont préparés pour un petit nombre de problèmes

hautement prioritaires, peut-être 6 à 12, par exemple un ensemble (« package ») de

traitements pour les maladies diarrhéiques, les infections respiratoires aiguës, les soins

prénatals, les vaccinations, le paludisme et la tuberculose.

Complets – Les traitements standard sont préparés pour un grand nombre de

problèmes de santé courants – 30, 50, 100 ou même plus. Une fois publié, ce recueil

de traitements standard ressemble davantage à un ouvrage de référence qu’à un simple

guide pour l’usage courant.

Le nombre de directives thérapeutiques à élaborer doit être adapté au contexte. Les

traitements standard individuels élaborés un par un risquent de manquer la possibilité

d’utiliser le processus pour intégrer des programmes spéciaux. A l’autre extrême, les

traitements standard complets risquent de submerger les agents de santé d’informations

nouvelles, et par là même de limiter les chances qu’un seul de ces traitements – même ceux

contre les problèmes courants et prioritaires – soit suivi. Il existe toujours la possibilité de

préparer pour les différents niveaux du système de santé des manuels contenant différentes

quantités d’informations.


Il faut aussi tenir compte des informations sur les profils de morbidité locaux. Les

dispensaires de soins de santé primaires ont rarement accès à des services de laboratoire. Mais

les résultats d’enquêtes utilisant les services de laboratoire disponibles au niveau du district,

de la région ou du pays peuvent être exploités pour sélectionner sur des critères scientifiques

les médicaments de choix contre certains types de diarrhées, les infections respiratoires

aiguës, le paludisme, la tuberculose et d’autres maladies infectieuses et parasitaires. Les

traitements standard dynamiques sont périodiquement mis à jour pour refléter les

changements d’approches thérapeutiques.

L’élaboration de traitements standard doit viser l’intégration thérapeutique grâce à la

coordination avec des programmes spéciaux tels que les programmes de lutte contre les

maladies diarrhéiques, les infections respiratoires aiguës, le paludisme et autres. Les

traitements standard des hôpitaux ou des établissements de soins de santé primaires doivent

renforcer les recommandations des programmes spéciaux de même que les programmes

spéciaux doivent utiliser leur expérience pour élaborer leurs recommandations en matière de

traitement.

La sélection des médicaments individuels devra naturellement s’appuyer sur les principes du

choix du plus petit nombre de médicaments nécessaires pour traiter efficacement une

affection déterminée, du choix du traitement ayant le meilleur rapport coût-efficacité et de la

conformité à la liste des médicaments essentiels si elle existe. S’il n’existe pas de liste des

médicaments essentiels pour le niveau de soins de santé auquel les traitements seront utilisés,

le processus d’élaboration des traitements standard devra également conduire à la production

d’une telle liste.

L’élaboration des traitements standard doit impliquer des cliniciens respectés provenant de

tous les niveaux du système de santé et pouvant comprendre aussi bien des professeurs de

médecine renommés que des médecins de district expérimentés et des agents de santé

communautaires particulièrement compétents. On consultera également les chefs de service

des grands hôpitaux dont on sollicitera les conseils lors de la préparation et de la rédaction du

document. Il est également nécessaire d’impliquer un grand nombre d’utilisateurs finaux que

seront les médecins et les pharmaciens hospitaliers afin d’obtenir une approche participative

aussi large que possible, qui assurera l’adhésion de tous lorsque le manuel sera achevé.

Enfin, il faut tenir compte du point de vue du patient. Les questions d’observance du

traitement et les préférences fréquemment manifestées par les patients doivent être pesées

face aux considérations d’efficacité, d’innocuité, de qualité et de coût.

Mise en œuvre des directives

En ce qui concerne l’impact des directives sur les modalités de prescription et d’utilisation des

médicaments, le principal défaut des efforts réalisés dans le passé pour faire adopter les

traitements standard résidait probablement non pas dans l’élaboration de protocoles

convenables, mais plutôt dans leur mise en œuvre efficace une fois élaborés. Les pratiques de

prescription changent lentement ; par conséquent, les praticiens doivent être formés à

l’utilisation des directives et apprendre à en reconnaître l’importance. Il est fondamental

d’assurer la promotion des directives grâce à des activités de « marketing ».

Les éléments importants pour tout plan de mise en œuvre des traitements standard sont :


Documents de référence imprimés

Lancement officiel

Formation initiale

Cours de perfectionnement

Suivi

Supervision

Les documents de référence imprimés peuvent être des manuels, des affiches et des matériels

de formation. Selon le nombre de traitements standard, ces références peuvent prendre la

forme de panneaux muraux, de manuels au format de poche ou d’ouvrages de référence de

plus grand format à conserver sur une étagère.

Certaines personnes estiment que les panneaux muraux sont supérieurs comme aide-mémoire

pour le personnel de santé, plus durables et aident le patient à mieux comprendre le processus

de traitement. D’autres trouvent qu’un manuel est plus efficace, à condition de tenir dans une

poche, d’être solide et bien conçu. Les livres au format de poche peuvent aussi comprendre

des informations sur les divers médicaments ou d’autres données de référence. Le contenu des

manuels de poche peut être présenté sous forme de tableaux synthétiques, d’arbres de

décision, de diagrammes diagnostiques et thérapeutiques, ou ne comporter que du texte.

Il est important que les directives fassent l’objet d’un lancement officiel. On devrait faire en

sorte que le ministre de la santé, les dirigeants des organismes professionnels et des cliniciens

réputés présentent les nouvelles directives dans le cadre d’une conférence publique. Dans

l’idéal, cet événement devrait être couvert par la presse et relayé par les médias audiovisuels,

et les représentants des associations professionnelles dans le domaine de la santé devraient y

assister.

La formation initiale est également importante. Dans l’idéal, les traitements standard

devraient être intégrés dans la formation officielle des médecins et autres dispensateurs de

soins de santé avant qu’ils ne commencent à exercer. L’utilisation des traitements standard et

du manuel de référence ou des panneaux muraux dès le début de la formation donne de

bonnes habitudes pour la pratique clinique ultérieure. Il va de soi que les examens devraient

comporter des questions sur les traitements standard.

La durée de la formation initiale dépendra du nombre et de la complexité des traitements

standard. La formation devra cibler en particulier les réticences des prescripteurs à utiliser les

traitements standard. Certains peuvent craindre que le fait de consulter un manuel en présence

du patient nuise à leur crédibilité. Les participants devront donc s’exercer à utiliser des

matériels de référence en situation réelle ou dans le cadre de jeux de rôle.

D’autres prescripteurs peuvent ne pas se rendre compte de la façon dont les directives ont été

préparées et, au début, ne pas avoir confiance dans les traitements proposés. Surtout, si les

traitements standard diffèrent sensiblement des pratiques en vigueur (par exemple moins

d’injections ou moins d’antibiotiques qu’il n’est actuellement prescrit), ces différences

doivent être identifiées et expliquées. Les participants devront être fortement encouragés à

accepter les traitements standard, peut-être même en leur faisant signer un accord écrit.

Pour les dispensateurs de soins de santé déjà en activité, une formation de perfectionnement

intervenant 6 à 12 mois après la formation initiale peut jouer un grand rôle en soulignant à

nouveau l’importance de suivre les traitements standard, et peut donner au CPT l’occasion de

répondre aux questions qui se sont posées lors des tentatives d’application de ces traitements.


Enfin, le système de suivi et les efforts de supervision devront être axés sur les problèmes de

santé prioritaires et les traitements standard correspondants. Les rapports de routine sur les

problèmes hautement prioritaires comme les maladies diarrhéiques et les infections

respiratoires aiguës peuvent également comporter des informations sur le traitement de ces

affections et, ce qui est fondamental, sur les approvisionnements suffisants en ce qui concerne

les quelques médicaments nécessaires pour leur traitement. Il peut être utile de procéder à des

études d’évaluation de l’utilisation des médicaments pour le suivi et également pour assurer le

respect des directives thérapeutiques standard.

Activité 1. Elaboration de directives qui seront utilisées pendant la visite sur le terrain

Pour cette activité, supposez que votre CPT possède des informations provenant d’études sur

des indicateurs, d’examens de dossiers de patients et d’analyses ABC, et montrant que de

nombreux antimicrobiens sont utilisés en quantités excessives. Cette sur-utilisation s’observe

dans le traitement de la pneumonie, de la diarrhée et du paludisme et lors de nombreuses

interventions chirurgicales. L’incidence du paludisme résistant aux antimicrobiens augmente

également dans les hôpitaux. D’autres données (y compris des rapports isolés) indiquent que

les antimicrobiens sont prescrits de façon incorrecte, irréfléchie et sans suivi approprié. Une

analyse ABC a montré que les antimicrobiens représentent 85 % du budget pharmaceutique.

Le CPT a l’intention de s’attaquer à ce problème selon plusieurs stratégies, dont des

programmes éducatifs à l’intention des médecins, l’établissement d’un programme

d’évaluation de l’utilisation des médicaments portant sur plusieurs antimicrobiens, et une

révision des directives thérapeutiques standard.

Répartissez-vous selon vos groupes habituels et travaillez ensemble à l’élaboration de

directives thérapeutiques standard pour l’antibioprophylaxie de la césarienne. (Si vous

disposez d’assez de temps, il pourra également vous être demandé de préparer des directives

pour la pneumonie de l’enfant.) Faites en sorte que les directives soient brèves, mais prenez

en compte tous les aspects des soins qui sont nécessaires pour orienter le traitement approprié

et améliorer les résultats chez les patients présentant cette maladie ou cette affection. Préparez

également un plan de travail succinct indiquant de quelle façon les directives seraient mises

en œuvre dans votre hôpital.

Les directives préparées par les divers groupes seront présentées et commentées devant

l’ensemble des participants et les facilitateurs vous aideront à parvenir à un consensus entre

tous les groupes sur des directives uniques qui seront utilisées par tous. Les participants

élaboreront ensuite tous ensemble un imprimé qui servira à déterminer si les patients sont

traités conformément aux directives ; cet imprimé sera utilisé plus tard dans le cours pendant

la visite sur le terrain dans un hôpital local.

Activité 2. Etude de cas : Une deuxième édition ? Les traitements standard en Pagalie

(D’après le cours OMS/INRUD : Promouvoir l’usage rationnel des médicaments)

La conception et la mise en œuvre de directives thérapeutiques standard qui améliorent

réellement les pratiques de prescription posent un certain nombre de problèmes. Ce travail ne

suppose pas seulement que toutes les questions impliquées dans chaque étape du processus

soient connues ; il suppose aussi un engagement, une coopération, des ressources financières

et des efforts suffisants. Cette étude de cas permet d’engager la réflexion et la discussion

autour de quelques-uns des problèmes importants que l’on rencontre lors de l’introduction des

directives thérapeutiques standard dans un système de santé.


Lisez l’étude de cas (annexe 1) et préparez-vous à examiner les questions suivantes avec votre

groupe :

De quelle manière les directives thérapeutiques standard ont-elles été développées et

mises en œuvre ?

Jusqu’à présent, quelle a été leur incidence sur les pratiques de prescription ?

Est-il, à ce jour, nécessaire d’envisager une deuxième édition des « traitements

standard » ? Cela représente-t-il le meilleur usage du temps et de l’argent ?

Que faudrait-il faire ? Que faudrait-il proposer à M. Domingo lors de la prochaine

réunion ?

Quels autres problèmes de gestion des médicaments existe-t-il dans cette étude de cas,

et comment les traiteriez-vous ?

Résumé

Les directives thérapeutiques standard sont l’un des concepts les plus importants en matière

d’usage rationnel des médicaments. Il a été démontré qu’elles constituaient un guide utile

pour les praticiens de tous niveaux, en particulier ceux n’ayant qu’une formation limitée.

Les directives doivent être préparées avec pour objectif final de fournir au système de santé

un protocole qui, s’il est suivi, améliorera les soins aux patients et les résultats en termes de

santé.

Les directives thérapeutiques standard amélioreront les résultats au niveau du patient de la

façon suivante :

Elles donnent aux praticiens des lignes directrices standardisées

Elles indiquent quels sont les médicaments les plus appropriés pour une affection

déterminée

Elles aident à obtenir la meilleure qualité de soins puisque les patients reçoivent un

traitement optimal

Elles utilisent uniquement les médicaments de la liste du formulaire ou de la liste des

médicaments essentiels, de sorte que le système de santé n’a besoin de fournir que les

médicaments qui figurent dans les directives

Elles apportent une aide précieuse à tous les praticiens, surtout ceux dont le niveau de

compétences est moins élevé, car elles donnent les informations nécessaires pour

assurer des soins de qualité

Elles permettent aux dispensateurs de soins de santé de se concentrer sur la recherche

du diagnostic correct, puisque les options de traitement leur seront proposées

On trouvera à l’annexe 2 une liste de publications se rapportant à l’élaboration des directives

thérapeutiques standard.


Annexe 1. Etude de cas pour l’activité 2

« Une deuxième édition ?

Les traitements standard en Pagalie »

Un matin, vers le milieu de l’année 1998

Le Dr. Pedro, le directeur des services de santé, était patiemment assis, n’écoutant qu’à moitié

la présentation du Dr. Karma sur la nouvelle composante du projet de financement de la santé

consacrée aux médicaments essentiels. Ses yeux étaient animés de leur pétillement

caractéristique, bien qu’il ait déjà entendu au moins deux fois cette introduction par le passé.

L’objectif de cette composante du projet consacrée aux médicaments essentiels était

d’atteindre tout à la fois « une efficacité thérapeutique et une efficience (ou rentabilité)

économique », afin d’aider le ministre à faciliter l’accès aux services de santé de la mère et de

l’enfant et à les rendre plus efficaces.

M. Joko de la direction de la planification et Mme

Soma de la direction pharmaceutique

assistaient également à la réunion en compagnie de plusieurs de leur assistants. Le Dr. Pedro

se dit que les assistants semblaient particulièrement captivés par la présentation énergique du

Dr. Karma. « Donc, mes amis », annonça le Dr. Karma, « nous devons présenter lundi

prochain à M. Domingo [qui est le représentant de notre principal sponsor financier sur ce

projet] notre premier plan d’action annuel visant à améliorer l’usage des médicaments. Qu’en

pensez-vous ? ».

Etat et système de santé en Pagalie

Pendant que M. Joko évoquait un certain nombre de points concernant les récentes

négociations avec le donateur, le Dr. Pedro réfléchissait à la situation sanitaire actuelle de son

pays. De par sa position au ministère, le Dr. Pedro avait le sentiment d’avoir une bonne

appréciation des besoins du système au niveau des centres de santé.

La Pagalie est divisée en 10 provinces et en 80 districts. La santé est considérée comme

relevant d’une responsabilité centrale. Aussi, les autorités nationales jouent-elles un rôle

prépondérant dans l’élaboration des politiques de santé. La population de Pagalie, qui compte

plus de 20 millions d’habitants, a accès à des services de soins de santé primaires grâce à un

réseau de près de 300 centres de santé et de 2300 postes de santé. De plus, presque chaque

district dispose d’un petit hôpital. La Pagalie compte par ailleurs 15 hôpitaux généraux et

spécialisés de province. L’UNICEF a estimé que près de 120 000 Pagaliens sont décédés au

cours de l’année dernière – dont la moitié avaient moins de 5 ans. On estime que le taux de

mortalité infantile a chuté en dessous de 85 décès pour 1000 naissances. Comme on pouvait

s’y attendre, les premières causes de décès parmi les enfants âgés de moins de cinq ans sont

les diarrhées, les IRA, le tétanos néonatal, la rougeole et d’autres maladies évitables par la

vaccination. Les membres de l’équipe de la planification, dirigée par M. Joko, ont récemment

mené une étude sur les motifs de recours aux centres de santé. Celle-ci a permis de mettre en

évidence que les IRA étaient responsables de 36% des consultations des enfants de moins de 5

ans. Venaient ensuite les maladies de la peau (17%) et les diarrhées (15%). Chez les adultes,

les IRA expliquaient 18% des visites, les maladies de la peau également 18%, l’anémie et les

autres déficiences nutritionnelles 10% et les diarrhées 6%.

Bien que la plupart des centres de santé disposent d’un médecin, une étude récente menée

dans une province a montré que seul 1 patient sur 4 voit un médecin en consultation. La


majorité des patients sont auscultés et traités par des infirmières et des personnels

paramédicaux.

La publication des traitements standard

Une fois la présentation de la problématique par M. Joko terminée, le Dr. Pedro lança une

discussion sur les méthodes qui permettent d’améliorer les conditions d’usage des

médicaments. « La seule solution consiste à diffuser les traitements standard. Ils permettent de

résoudre tous les problèmes. » Il continua en décrivant le processus qui avait conduit, deux

ans plus tôt, à la publication des Traitements standard pour les centres de santé.

La liste des médicaments essentiels a été élaborée en 1991. En 1993, les inquiétudes

concernant les conditions d’utilisation des médicaments ont conduit les autorités à initier un

travail sur les traitements standard. Un comité constitué de quatre médecins des services de

médecine préventive, d’une personne du ministère, de trois membres de la faculté de

médecine et d’une personne de l’extérieur a ensuite commencé à travailler sérieusement sur le

projet. Début 1996, on a publié les « Traitements standard pour les centres de santé ».

Le manuel comportait des traitements standard pour 100 maladies différentes, ainsi que des

informations sur les interactions médicamenteuses, les courbes de croissance et d’autres sujets

essentiels. Le manuel comprenait, pour chacun des problèmes de santé abordés, les principaux

éléments diagnostiques et les traitements associés recommandés.

Les traitements standard ont fait l’objet d’une publication sous la forme d’un manuel

compact, mais de taille standard, avec une couverture brillante de couleur verte avec le logo

du ministère. Les manuels ont finalement été envoyés à tous les centres de santé. Comme les

facultés de médecine et les autres institutions d’éducation sanitaire ne relèvent pas de la

tutelle du ministère de la santé, il y a eu peu de contacts directs avec ces programmes

éducatifs.

« Toutefois », a conclut le Dr. Pedro, « depuis la publication des Traitements standard pour

les centres de santé, tous les programmes spéciaux ont modifié leurs recommandations

thérapeutiques, qu’il s’agisse du programme de lutte contre les diarrhées, de celui sur les IRA,

ou encore de celui sur la tuberculose. Il apparaît clairement que ce qu’il faut faire pour

promouvoir le bon usage des médicaments, c’est de réviser, de réimprimer et de redistribuer

les traitements standard ».

Les schémas thérapeutiques dans les centres de santé en 1997

Mme

Soma, de la direction pharmaceutique, était restée jusqu’alors très silencieuse, mais elle a

été troublée par le dernier commentaire du Dr. Pedro. Poliment, mais fermement, elle a

commencé par dire : « Je ne suis pas persuadée que le fait de réviser et de redistribuer les

Traitements standard soit la solution ». Puis elle a étayé son propos en résumant brièvement

deux études qu’elle et ses collègues avaient menées récemment.

La première étude, à laquelle avait également participé de façon active l’équipe de M. Joko,

avait consisté à comparer les commandes de médicaments de l’année précédente avec une

estimation approximative de ce qu’elles auraient dues être si les cas de maladies rapportés par

le groupe de suivi du service de médecine préventive avaient été traités selon les

recommandations du Dr. Pedro.


« Regardez ici », dit Mme

Soma, « vos traitements standard auraient conduit l’équipe du centre

de santé à prescrire de grande quantités de pénicilline procaïne, de pénicilline par voie orale et

de cotrimoxazole, alors que l’année dernière ils n’ont pratiquement commandé aucun de ces

antibiotiques. Vos traitements auraient entraîné une réduction du recours à la tétracycline, à

l’ampicilline, au chloramphénicol, à certaines des injections et à d’autres médicaments

habituellement utilisés ». Les noms de ces médicaments ne signifiaient rien pour M. Joko,

mais il comprit que les traitements standard reposaient sur des schémas de prescription très

éloignés de la pratique actuelle.

Maintenant qu’elle était lancée, Mme

Soma passa à la deuxième étude que son équipe avait

terminée la semaine précédente. « Les Traitements standard ont été diffusés en 1996. Nous

venons de terminer une enquête portant sur 2500 dossiers de patients provenant de six

districts de la province du Kallija oriental sélectionnés aléatoirement. » Les patients traités

pour une gastro-entérite (sauf cas de dysenterie ou de suspicion de choléra), pour lesquelles le

groupe du Dr. Pedro recommande la seule réhydratation orale, ont reçu en moyenne trois

médicaments différents. En pratique, chaque patient s’est vu prescrire un antibiotique. Les

vitamines et sels minéraux étaient plus souvent prescrits que les sels de réhydratation orale.

Les antibiotiques prescrits aux enfants âgés de moins de cinq ans comprenaient des injections

d’oxytétracycline, des gélules de tétracycline, du métronidazole, des sulfamides, de la

tétracycline en sirop, de l’ampicilline en sirop, des suspensions de chloramphénicol, et des

injections de pénicilline procaïne. Certains des médicaments conseillés par les traitements

standard n’étaient pas disponibles.

Pour la grippe et les infections aiguës des voies respiratoires supérieures, le groupe du Dr.

Pedro avait recommandé la prescription de paracétamol contre la fièvre et les douleurs,

d’antihistaminiques contre la congestion et de médicaments contre la toux. Cependant,

presque tous les patients ont reçu un antibiotique, ainsi que deux autres médicaments en

moyenne. La liste des antibiotiques prescrits étaient à nouveau très impressionnante, au moins

une douzaine selon les dires de Mme

Soma.

Une fois de plus, M. Joko n’avait jamais entendu parler de la plupart des noms de

médicaments cités par Mme

Soma. Mais il avait bien compris que le manuel brillant de couleur

verte sur les traitements standard dans les centres de santé n’avait pas rempli sa mission. Le

pétillement dans les yeux du Dr. Pedro commençait à s’estomper.

Une deuxième édition ?

Après avoir exposé les résultats des études menées par sa direction, Mme

Soma se sentait

moins disposée à soutenir le projet du Dr. Pedro consistant à simplement réviser, réimprimer

et redistribuer les Traitements standard. La réunion s’est poursuivie pendant encore 15

minutes. M. Joko a soulevé quelques questions de procédure et le Dr. Pedro a demandé aux

personnes présentes leur opinion concernant le dessin et la couleur de la couverture du

manuel.

Le Dr. Karma, diplomate comme toujours, a proposé que le projet pourrait peut être soutenir à

la fois la révision des Traitements standard du Dr. Pedro et la réalisation d’une nouvelle série

d’études menées par le groupe de Mme

Soma. Il a demandé aux personnes présentes de bien

vouloir l’accompagner à sa réunion avec le Dr. Domingo, ceci dans le but de lui exposer la

meilleure façon de procéder concernant la révision et la mise en œuvre des recommandations

thérapeutiques.


Annexe 2. Publications se rapportant à la préparation de directives thérapeutiques

standard

Les publications ci-dessous ne représentent que quelques exemples de directives

thérapeutiques standard élaborées par des pays et des organismes de soins de santé. Des

éditions plus récentes peuvent être disponibles.

Pays Titre Disponible auprès de

Afrique du

Sud

Directives

thérapeutiques

standard et liste de

médicaments

essentiels

www.doh.gov.za/docs/factsheets/index.html

Australie Antibiotic Guidelines,

9th ed. (1997)

Psychotropic Drug

Guidelines, 2nd ed.

(1993)

Analgesic Guidelines,

3rd ed. (1997)

Gastrointestinal Drug

Guidelines, 1st ed.

(1994)

Neurology

Guidelines, 1st ed.

(1997)

Cardiovascular Drug

Guidelines, 1st ed.

(1996)

Endocrinology

Guidelines, 1st ed.

(1997)

Victorian Medical Postgraduate Foundation Inc.,

Therapeutics Committee, « Chelsea House » 3rd

Floor, 55 Flemington Road, North Melbourne, VIC

3051, Australie

www.csu.edu.au/faculty/health/conference/vmpf.htm

Adresse e-mail : [email protected]

Les éditions plus anciennes de ces directives peuvent

être obtenues contre paiement des frais de port.

Botswana Botswana Treatment

Guide (1992)

National Standing Committee on Drugs, Ministry of

Health, Gaborone, Botswana

Grande-

Bretagne

British National

Formulary

British Medical Association/Royal Pharmaceutical

Society of Great Britain, Tavistock Square, London

WC1H 9JP, Angleterre

L’édition actuelle est disponible en ligne à l’adresse

www.bnf.org

Jamaïque Jamaica National

Formulary (1997)

Pharmaceutical Services Division, Ministry of

Health, Kingston 5, Jamaïque

Kenya Clinical Guidelines

for the Diagnosis and

Treatment of

Common Hospital

Conditions in Kenya

(Nov. 1994)

Ministry of Health, Nairobi, Kenya

http://www.doh.gov.za/docs/factsheets/index.html

http://www.bnf.org/


Malawi Standard Treatment

Guidelines

(disponible au format

de poche et au format

pour bibliothèque)

(1993)

The Malawi

Prescriber’s

Companion (1993)

Malawi Essential Drugs Programme, PO Box 30390,

Lilongwe 3, Malawi

Népal Nepalese National

Formulary (1997)

Department of Drug Administration, Bijulbizar,

Naya Baneshwor, Katmandu, Népal

Fax : (977-1) 244927

E-mail : [email protected]

Ouganda Uganda Essential

Drugs Manual (1997)

Ministry of Health, Uganda Essential Drugs,

Management Programme, Central Medical Stores,

PO Box 16, Entebbe, Ouganda

Tanzanie Standard Treatment

Guidelines et The

National Essential

Drug List for

Tanzania (1991) (3rd

ed.)

Ministry of Health, Dar es Salaam, République-Unie

de Tanzanie

Zimbabwe EDLIZ (Essential

Drugs List for

Zimbabwe) (1994)

Une série de 15

modules sur des

questions de clinique

et de gestion est

également disponible.

Zimbabwe Essential Drugs Action Programme,

Ministry of Health, Box 8168, Causeway, Harare,

Zimbabwe

mailto:[email protected]


SESSION 11. ÉTUDES D’ÉVALUATION DE L’UTILISATION DES MÉDICAMENTS

Objectif et contenu

La session 11 fournit des informations sur le concept d’étude d’évaluation de l’utilisation des

médicaments, une méthode d’assurance de la qualité qui est utilisée dans le monde entier,

surtout en Amérique du Nord et en Europe, et qui s’est montrée efficace pour identifier les

problèmes d’utilisation des médicaments et améliorer cette utilisation. Un programme

d’évaluation à grande échelle, continue et systématique contribue très largement à

l’amélioration des résultats du traitement chez les patients des hôpitaux et dispensaires.

Objectifs


Comprendre le concept d’études d’évaluation de l’utilisation des médicaments

Comprendre le processus de mise en œuvre et de réalisation d’une étude d’évaluation

de l’utilisation des médicaments

Commenter l’intérêt d’une étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments pour

améliorer le traitement médicamenteux

Préparer des critères et des seuils pour une étude d’évaluation de l’utilisation des

médicaments


Lire :


Management Sciences for Health (MSH). 1997. Guidelines for Implementing Drug

Use Review Programs in Hospitals. Arlington, VA : MSH

American Society of Hospital Pharmacists. 1998. ASHP Guidelines on Medication

Use Evaluation. Bethesda, MD : ASHP

Définition clé

Etude d’évaluation de l’utilisation des médicaments – Programme d’évaluation continue,

systématique, basée sur des critères, de l’utilisation des médicaments qui aide à assurer que

les médicaments sont correctement utilisés. Si un traitement est jugé inapproprié, des

interventions seront nécessaires au niveau du prescripteur ou du patient pour optimiser le

traitement médicamenteux. (Dans les articles en anglais, ces études sont appelées drug use

evaluation (DUE), drug use review (DUR) ou medication use review (MUR).)


Introduction

Le comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT) est chargé de nombreuses activités de

gestion des médicaments, dont deux des plus importantes sont l’identification des problèmes

d’utilisation des médicaments et la mise en œuvre de stratégies pour y remédier. Tous les CPT

doivent être activement impliqués dans l’évaluation et la sélection des nouveaux médicaments

pour la liste du formulaire et dans la fourniture de ces médicaments aux praticiens. Ils doivent

aussi faire en sorte que ces médicaments soient correctement utilisés afin que les patients

tirent le maximum de bénéfice de leur traitement.

Il existe de nombreuses stratégies à mettre en œuvre pour améliorer l’utilisation des

médicaments : programmes éducatifs, directives thérapeutiques standard et autres activités

relevant de la gestion, et programmes basés sur la réglementation. La session 11 donne aux

participants des informations plus approfondies au sujet de la stratégie de gestion importante

que représentent les études d’évaluation de l’utilisation des médicaments. Ces études ont

plusieurs buts :

Définir l’utilisation appropriée des médicaments (en établissant des critères

approuvés)

Examiner les critères par rapport à ce qui est prescrit

Assurer le retour d’information aux prescripteurs sur tous les problèmes identifiés

Assurer le suivi pour vérifier que les critères sont respectés et que la prescription est

améliorée

Pourquoi les études d’évaluation de l’utilisation des médicaments sont nécessaires

L’utilisation irrationnelle des médicaments existe depuis aussi longtemps que les

médicaments eux-mêmes. Lorsqu’il s’agit de traiter un patient avec des médicaments

modernes, plusieurs options se présentent – au lieu d’une seule que tous les prescripteurs

devraient suivre. Le nombre croissant de médicaments et d’options de traitement ne fait

qu’augmenter le nombre de cas d’utilisation irrationnelle des médicaments et en fin de compte

de résultats insuffisants. Aussi bien la simple observation que des études plus systématiques

des pratiques de prescription révèlent dans bien des cas une grande diversité entre les

prescripteurs, même pour le traitement des affections les plus courantes.

La polymédication est un problème : un prescripteur peut utiliser trois, quatre, cinq

médicaments et parfois plus pour traiter les affections les plus banales, dans le simple but de

répondre à la demande de patients qui souhaitent recevoir plusieurs médicaments (ou à celle

de fournisseurs de médicaments qui souhaitent faire un maximum de profit). La

polymédication peut aussi s’expliquer par un manque de compétences ou de confiance dans le

diagnostic et par une connaissance insuffisante des schémas thérapeutiques. Parmi les autres

problèmes courants d’utilisation des médicaments figurent le choix de médicaments

incorrects, la prescription d’une dose incorrecte, la prescription de médicaments qui risquent

de donner lieu à des réactions indésirables ou à des interactions médicamenteuses, et

l’utilisation de médicaments coûteux lorsque des médicaments moins chers seraient aussi

efficaces sinon plus. Les autres problèmes d’utilisation des médicaments qui peuvent motiver

une étude d’évaluation sont entre autres :


Problèmes révélés par les études faisant appel aux indicateurs OMS (Organisation

mondiale de la Santé)/MSH (Management Sciences for Health)

Nombre élevé de réactions indésirables

Signes d’échecs thérapeutiques

Nombre excessif de médicaments hors liste utilisés

Utilisation de médicaments coûteux lorsqu’il en existe d’autres moins chers

Nombre excessif de médicaments appartenant à la même catégorie thérapeutique

Les études d’évaluation constituent un système d’amélioration de la qualité de l’utilisation des

médicaments dans les hôpitaux et dispensaires, et consistent en un programme d’évaluation

continue, systématique, basée sur des critères, qui aide à assurer que les médicaments sont

correctement utilisés. L’étude peut être structurée de façon à évaluer le processus effectif

d’administration ou de dispensation d’un médicament (indications, dose, interactions) ou à

évaluer les résultats obtenus chez le patient (guérison des infections, diminution des taux de

lipides). Les études d’évaluation de l’utilisation des médicaments ont pour objectifs :

Assurer que le traitement médicamenteux répond aux normes de soins en vigueur

Promouvoir un traitement médicamenteux optimal

Prévenir les problèmes liés aux médicaments

Identifier les problèmes d’utilisation des médicaments qui nécessitent une évaluation

plus poussée

Elaborer des directives (critères) pour une utilisation appropriée des médicaments

Définir des seuils pour la qualité de l’utilisation des médicaments

Renforcer les responsabilités dans le processus d’utilisation des médicaments

Contrôler les coûts pharmaceutiques

Une fois que l’existence de problèmes d’utilisation des médicaments a été établie, un système

d’évaluation peut être mis en place rapidement. Un grand nombre de ces problèmes peuvent

être identifiés à partir d’autres études d’évaluation, d’un examen des données globales de

l’hôpital (par exemple sur les médicaments les plus coûteux, ceux qui sont les plus prescrits,

les rapports de réactions indésirables), de l’examen des dossiers médicaux, des indicateurs de

l’utilisation des médicaments à l’hôpital ou au dispensaire, ou de recommandations des

membres du CPT. Avec des réunions régulières du CPT et des évaluations des mesures de la

qualité dans le système de santé, il devrait être possible d’identifier les problèmes qui

pourraient faire l’objet d’une étude d’évaluation en vue de leur résolution.


Etapes d’une étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments

Les huit étapes décrites ci-dessous donnent une vue d’ensemble des informations de base qui

sont nécessaires pour mettre en place et appliquer un programme d’évaluation de l’utilisation

des médicaments.

Etape 1. Définir les responsabilités

La responsabilité du programme d’évaluation de l’utilisation des médicaments incombe au

CPT ou à un sous-comité du CPT dont la seule fonction sera de contrôler le processus

d’évaluation à l’hôpital ou au dispensaire. Le CPT devra s’impliquer très fortement dans cette

responsabilité, car le processus d’évaluation peut résoudre de nombreux problèmes

d’utilisation des médicaments, comme cela a déjà été le cas dans un grand nombre de pays où

cette fonction dans le domaine de l’assurance de la qualité a été pleinement assumée.

Le CPT ou son sous-comité devront établir des procédures qui régiront ses activités en ce qui

concerne l’examen et l’évaluation de l’utilisation des médicaments. Dans le cadre de ses

responsabilités, le CPT devra établir un plan, en indiquant quels sont les médicaments qui

feront l’objet de l’évaluation. Ce plan devra être revu et mis à jour une fois par an.

Etape 2. Définir les activités

Le CPT doit évaluer et identifier les problèmes d’utilisation des médicaments et, à partir de

ces informations, définir les activités du programme d’évaluation. L’éventail de ces activités

peut être très large ou au contraire ne porter que sur un seul aspect du traitement

médicamenteux. Les méthodes permettant d’identifier les problèmes d’utilisation des

médicaments comprennent les analyses ABC ou VEN (médicaments vitaux, essentiels, non

essentiels), l’analyse des doses journalières définies, les rapports de réactions indésirables, les

rapports d’erreurs médicamenteuses, les résultats des tests de sensibilité aux antibiotiques

(antibiogrammes), les études sur les achats de médicaments, les études sur les indicateurs pour

les hôpitaux et les établissements de soins de santé primaires, les réclamations ou les

informations en provenance des patients, et les informations fournies par le personnel. Tous

ces mécanismes servent à fournir au CPT les informations concernant les utilisations des

médicaments qui auraient besoin d’être évaluées plus avant dans le cadre d’une étude

d’évaluation.

Etant donné le grand nombre de médicaments disponibles dans un hôpital ou un dispensaire,

le CPT doit se concentrer sur les médicaments les plus importants et les plus susceptibles de

poser des problèmes pour que son travail ait le maximum de retombées. Les médicaments les

plus prioritaires sont :

Médicaments les plus consommés en volume

Médicaments à indice thérapeutique étroit

Médicaments à incidence élevée de réactions indésirables

Médicaments chers


Médicaments appartenant à des catégories thérapeutiques d’importance capitale, par

exemple médicaments cardio-vasculaires, médicaments utilisés dans les urgences, en

toxicologie, en oncologie, médicaments pour la voie intraveineuse et analgésiques

narcotiques

Antimicrobiens à usage prophylactique et thérapeutique

Préparations injectables

Médicaments en cours d’évaluation en vue d’une inscription sur la liste du formulaire

Médicaments utilisés pour des indications non mentionnées dans la monographie

Médicaments utilisés chez des patients à haut risque

Etapes 3 et 4. Etablir les critères, définir et fixer les seuils

Les critères définissent l’utilisation correcte des médicaments. Leur établissement est donc la

procédure la plus importante de toute étude d’évaluation. Les critères d’évaluation de

l’utilisation d’un médicament quel qu’il soit doivent être établis par le CPT à partir de

données factuelles publiées et de l’avis d’experts reconnus au plan international et local. Ils

doivent refléter ce qui figure dans les directives thérapeutiques standard utilisées dans le pays

(à condition qu’elles aient été élaborées selon une procédure correcte) et dans tous les

protocoles thérapeutiques existants. La crédibilité des études d’évaluation de l’utilisation des

médicaments repose sur l’existence de critères définis à partir de données médicales

factuelles. Pour que l’ensemble du processus soit crédible, il faut que les critères soient

élaborés avec la participation et l’approbation du personnel médical.

Le CPT devra établir des critères pour trois à cinq des indicateurs les plus importants pour

chacun des aspects de l’utilisation des médicaments. L’examen d’un plus grand nombre

d’indicateurs compliquerait le processus d’évaluation et pourrait nuire au résultat. Cela ne

signifie pas qu’il ne faille pas examiner un plus grand nombre d’indicateurs, mais seulement

que les résultats seront plus faciles à obtenir et probablement plus significatifs si on se limite

aux aspects les plus importants des soins.

Après avoir établi les critères, le CPT devra fixer un seuil ou une norme (valeur de référence)

aux fins de comparaison et d’évaluation. Un seuil définit le pourcentage de fiches ou de

dossiers qui remplissent ou dépassent les critères établis pour le médicament en question.

Dans l’idéal, il devrait être de 100 %, mais dans la pratique un pourcentage plus faible sera

plus approprié pour tenir compte des exceptions à la prescription habituelle du médicament.

On applique donc en général un seuil fixé à 90–95 % pour la plupart des critères, mais il faut

analyser soigneusement chaque situation avant de tirer les conclusions définitives.

Une liste complète des indicateurs pour une utilisation appropriée des médicaments

comprendrait les éléments suivants (voir un exemple d’application au tableau 1) :

Indicateurs de processus

o Indications – utilisations spécifiques pour le médicament en question

o Dose – doses spécifiques pour toute indication approuvée, et pendant la durée

appropriée


o Quantité dispensée – nombre correct de doses administrées

o Préparation – étapes de la préparation d’un médicament en vue de son

administration

o Surveillance – analyses de laboratoire nécessaires et intervalles entre les

analyses pendant l’utilisation du médicament

o Contre-indications – contre-indications connues

o Interactions médicamenteuses – interactions médicamenteuses significatives, y

compris avec les autres médicaments, avec les aliments et avec les analyses

o Administration – étapes nécessaires pour administrer un médicament, en

particulier s’il s’agit d’une préparation injectable

o Education du patient – instructions et informations que le patient doit recevoir

avec le médicament

Indicateurs de résultat – résultats devant être obtenus par l’utilisation du médicament

o Baisse de la pression artérielle, stabilisation de la glycémie, diminution des

crises de migraine ou d’asthme

o Diminution des admissions aux urgences, diminution des hospitalisations

o Amélioration de la qualité de vie du patient (d’après des questionnaires)

Indicateurs de l’administration pharmaceutique

o Coût correct pour le patient

o Registres de facturation complets et exacts

o Registres de dispensation complets et exacts

o Utilisation appropriée de génériques ou d’équivalents thérapeutiques

o Utilisation appropriée de médicaments figurant sur la liste du formulaire

o Dispensation de quantités appropriées


Tableau 1. Exemple de critères d’évaluation de l’utilisation des médicaments pour la

ciprofloxacine

Indicateur Critères Seuil (%)

Indication Infections urinaires compliquées, chroniques ou

récidivantes

Gonococcies

Infections respiratoires résistantes

Infections ostéo-articulaires

Prostatite

Infections gastro-intestinales

90

Dose Infections compliquées ou récidivantes : 500–750 mg

2 fois par jour

Infections gastro-intestinales : 500 mg 2 fois par jour

Gonococcies : 250 mg en dose unique

Chez l’insuffisant rénal, réduire les doses comme suit :

Clairance de la créatinine 30–50 ml/min

250–500 mg toutes les 12 heures

5–29 ml/min

250–500 mg toutes les 18 heures

Hémodialyse : 500 mg toutes les 24 heures

95

Durée Infections urinaires compliquées : 10–21 jours

Infections respiratoires : 7–14 jours

Ostéomyélite : 4–6 semaines

Infections gastro-intestinales : 5 jours

95

Contre-indications Grossesse

Enfants de moins de 18 ans

100

Interactions

médicamenteuses

Médicaments : théophylline, antiacides, fer, sucralfate,

probénécide

Aliments : diminution de l’absorption avec le lait

90

Résultat du traitement Cultures négatives

Amélioration de la symptomatologie

Absence d’échecs thérapeutiques

90

Etape 5. Recueillir les données et organiser les résultats

L’étude d’évaluation peut être réalisée de façon prospective ou rétrospective. Lors d’une

évaluation prospective, les données sont recueillies au moment où le médicament est préparé

ou dispensé au patient. L’analyse rétrospective s’effectue à partir des fiches des patients ou

d’autres sources de données pour examiner l’utilisation des médicaments par rapport à des

indicateurs et des critères préparés à l’avance. L’avantage de l’analyse prospective est que le

pharmacien (ou autre personne chargée de l’étude) peut intervenir au moment de la

dispensation du médicament pour empêcher une erreur concernant par exemple le dosage, les

indications ou les interactions. L’évaluation rétrospective, qui peut demander plus de temps à

l’enquêteur ou nécessiter l’accès aux dossiers médicaux, est réalisée de manière optimale

lorsque l’enquêteur dispose de temps pour travailler à l’écart du secteur de soins, sans se

laisser distraire. En règle générale, les critères examinés dans ces types d’évaluation sont les

suivants :


Etudes prospectives (d’après les registres de prescription)

o Indication

o Dose

o Durée du traitement

o Forme pharmaceutique et voie d’administration

o Interactions médicamenteuses potentielles

o Sélection appropriée du traitement et du médicament (correspond aux

directives thérapeutiques standard)

o Doublons thérapeutiques

o Contre-indications

o Quantité dispensée

Etudes rétrospectives (à partir des registres de prescription, des dossiers médicaux et

des dossiers du laboratoire)

o Surveillance biologique

o Surveillance de l’utilisation thérapeutique de médicaments coûteux

o Réactions indésirables

o Utilisation correcte des génériques ou des équivalents thérapeutiques

o Résultat du traitement médicamenteux au niveau du patient

La collecte des données s’effectue en examinant un nombre suffisant de fiches ou de dossiers

de prescription de l’établissement de santé, et est habituellement réalisée par le personnel de

la pharmacie. Pour chaque établissement de santé, on examinera au minimum 50 à 75

dossiers. Plus l’établissement est grand et compte de praticiens, plus le pourcentage de

dossiers à examiner et analyser doit être élevé.

On trouvera à l’annexe 1 un exemple d’imprimé de collecte avec les indicateurs, les critères et

les seuils.

Dans certains pays, des systèmes informatisés prennent automatiquement en compte les

critères lors de la saisie des informations concernant le patient. Les pharmaciens doivent alors

évaluer tout indicateur qui ne répond pas aux critères établis (dose, interactions

médicamenteuses, plusieurs médicaments de la même catégorie thérapeutique, et autres

informations qui peuvent apparaître dans le dossier informatique du patient). Ces problèmes

doivent être corrigés avant que le médicament ne soit dispensé au patient. Ce système est

également utile du fait du grand nombre de patients qui peuvent être réellement évalués et de

l’importante base de données ainsi produite.


Etape 6. Analyser les données

Les données sont recueillies, mises en tableaux et analysées afin de rechercher si elles

répondent aux critères et aux seuils. L’analyse des données devra comporter les étapes

suivantes :

Mettre les résultats en tableaux pour chaque indicateur

Analyser les résultats pour rechercher si les critères sont remplis et si les seuils sont

respectés

Déterminer pourquoi les seuils ne sont pas respectés

Analyser les données une fois par trimestre ou davantage

Si un seuil n’est pas respecté, cela peut indiquer un problème d’utilisation des médicaments

qui devra être porté à l’attention du CPT.

Etape 7. Elaborer des recommandations et un plan d’action

Une fois l’analyse des données réalisée, les résultats seront présentés au CPT qui décidera de

la pertinence des informations fournies par l’étude d’évaluation. Le CPT devra également

choisir de poursuivre, d’interrompre ou d’étendre l’étude d’évaluation en question. Tous les

médicaments pour lesquels les seuils ne sont pas respectés doivent être soigneusement évalués

et des plans établis pour améliorer l’utilisation du médicament par rapport aux critères.

Le CPT devra élaborer des recommandations concernant :

L’utilisation inappropriée des médicaments

Les résultats inacceptables pour le patient

Les méthodes permettant de résoudre tout problème d’utilisation des médicaments

Les recommandations devront mentionner les diverses étapes nécessaires pour corriger tout

problème d’utilisation des médicaments mis en évidence lors de l’étude d’évaluation. Par

exemple, si un médicament est prescrit à une dose trop forte, les recommandations doivent le

spécifier et indiquer comment le CPT pourrait améliorer le dosage du médicament en

question. Les interventions destinées à améliorer l’utilisation des médicaments peuvent

comprendre :

Education des prescripteurs : envoi de circulaires aux praticiens, formation en cours

d’emploi, ateliers, bulletins d’information, discussions en face-à-face

Mise en pratique des bons de commande pour les médicaments

Restrictions de prescription

Modification du manuel du formulaire

Modification (ou meilleure application) des directives thérapeutiques standard


Etape 8. Réaliser le suivi de l’étude

Dans toute étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments, le suivi est indispensable pour

résoudre tout problème resté sans réponse. L’étude peut avoir identifié de nouveaux

problèmes qui doivent être résolus au sein du système de santé. S’ils ne le sont pas, elle n’aura

eu que peu d’utilité. Dans le cadre du plan de suivi, le CPT devra évaluer la nécessité de

poursuivre, de modifier ou d’interrompre l’étude en fonction des résultats de chacune des

évaluations.

Une étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments doit être un processus continu

prévoyant un examen régulier des problèmes associés aux médicaments. Cet examen est à

considérer comme un programme à long terme, régulièrement mis à jour et révisé pour

refléter en tout temps les situations et les besoins dans l’établissement de santé.

Tous les programmes gérés par le CPT devront être évalués une fois par an. Cette évaluation

complète est indispensable pour avoir une vue générale de l’ensemble du programme et

analyser ses mérites et son utilité en ce qui concerne l’amélioration de l’utilisation des

médicaments. Les programmes qui n’ont pas d’impact significatif sur l’utilisation des

médicaments devront être revus de façon à produire des améliorations mesurables. Sans une

amélioration de l’utilisation des médicaments et des résultats au niveau du patient, le temps

passé à l’étude d’évaluation aura été du temps perdu.

Il faut souligner le fait que les indicateurs et les critères utilisés dans l’étude d’évaluation

peuvent être parfaitement individualisés pour répondre aux besoins spécifiques de

l’établissement de santé.

Lorsque les études d’évaluation de l’utilisation des médicaments ne donnent pas les

résultats escomptés

Certains problèmes qui surviennent au cours de la réalisation de l’étude contribuent à son

inefficacité. Comme il s’agit d’un processus complexe impliquant de nombreux facteurs, il

peut facilement s’enliser et devenir inefficace. Parmi ces difficultés, qui peuvent être résolues

comme indiqué, on peut citer :

Manque d’autorité et d’organisation – L’étude d’évaluation de l’utilisation des

médicaments doit posséder une structure claire précisant par exemple qui élabore les

critères, collecte les données et rapporte les résultats. Les cliniciens doivent être

impliqués dans l’élaboration du plan d’étude.

Définition inadéquate des priorités – Une définition inadéquate des priorités peut

conduire à travailler sur des problèmes ne présentant qu’un faible intérêt et nuire à

l’obtention de résultats significatifs.

Documentation insuffisante – Toutes les activités doivent être documentées et faire

l’objet d’un rapport dans les comptes rendus du CPT, rapport qui devra être distribué

le cas échéant au personnel médical ; les résultats et recommandations de chaque étude

d’évaluation devront être clairement présentés et commentés.

Suivi insuffisant – Ce problème est l’un des plus fréquemment rencontrés dans les

études d’évaluation de l’utilisation des médicaments ; chaque étude doit assurer le

suivi et la résolution de tous les problèmes.


Collecte et évaluation des données ressenties comme gênantes – Ce processus peut

empiéter sur le temps de nombreuses personnes et doit être limité au minimum

nécessaire pour réaliser l’étude ; en général, les études d’évaluation de l’utilisation des

médicaments ne doivent pas empiéter de façon importante sur le temps consacré aux

patients.

Absence d’adhésion du personnel médical.

La réalisation d’une étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments doit être mise en

perspective en tout temps. Si une étude commence à prendre beaucoup de temps avec des

résultats très faibles, il faut changer de méthodologie et la restructurer (en termes de critères,

de collecte de données et d’interventions) pour qu’elle donne des résultats significatifs. Les

objectifs de toute étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments sont l’identification et la

résolution des problèmes et par conséquent l’amélioration des résultats obtenus chez le

patient. Une étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments ne doit jamais se borner à un

simple exercice de collecte et de diffusion d’informations.

Activité 1. Elaboration d’une étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments

Pour l’activité 1, supposez que votre CPT possède des informations provenant d’études sur

des indicateurs, d’examens de dossiers et d’analyses ABC et montrant que de nombreux

antimicrobiens sont utilisés de façon inappropriée (voir Activité 1. Elaboration de directives

qui seront utilisées pendant la visite sur le terrain, dans la session 10 : « Directives

thérapeutiques standard »). Il existe aussi des rapports isolés d’usage inapproprié pour

plusieurs antimicrobiens (par exemple dose incorrecte, association incorrecte de médicaments,

absence d’analyses de laboratoire en début de traitement).

Le CPT a révisé les directives thérapeutiques standard pour le traitement de la pneumonie et

de la prophylaxie en chirurgie. Il a également assuré une formation poussée à l’intention des

médecins et infirmiers au sujet du traitement approprié, avec éducation en face-à-face et

programmes de formation en cours d’emploi. Comme ce problème est important, le CPT

recommande de mettre en œuvre une étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments pour

confirmer que les activités éducatives et les directives révisées ont effectivement modifié les

habitudes de prescription.

Chaque groupe devra élaborer des critères et des seuils pour une étude d’évaluation portant

sur les antimicrobiens dont l’utilisation fait partie des directives thérapeutiques standard pour

la pneumonie et pour la prophylaxie de la césarienne.

Résumé

L’étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments est une intervention consistant en un

audit avec un retour d’information, dans laquelle l’utilisation des médicaments peut être

examinée par rapport à des critères approuvés. L’étude nécessite l’établissement de critères et

de seuils et examine l’utilisation des médicaments afin de déterminer si le traitement est

approprié. Le retour d’information aux prescripteurs est indispensable pour améliorer les

pratiques de prescription, et des interventions basées sur l’éducation, la gestion et la

réglementation sont parfois nécessaires pour améliorer l’utilisation des médicaments.

Une étude d’évaluation contribuera à améliorer l’utilisation des médicaments au moyen des

activités suivantes :


Assurer que le traitement médicamenteux répond aux normes de soins en vigueur

Promouvoir un traitement médicamenteux optimal

Prévenir les problèmes liés aux médicaments

Identifier les problèmes d’utilisation des médicaments qui nécessitent une évaluation

plus poussée

Elaborer des directives (critères) pour une utilisation appropriée des médicaments

Définir des seuils pour la qualité de l’utilisation des médicaments

Renforcer les responsabilités dans le processus d’utilisation des médicaments

Contrôler les coûts pharmaceutiques

La méthodologie des études d’évaluation de l’utilisation des médicaments a été couronnée de

succès dans de nombreuses régions du monde. Grâce à une planification, un développement et

un suivi appropriés et à la mise en œuvre d’interventions appropriées lorsque des problèmes

sont découverts, ces études déboucheront sur une amélioration des résultats du traitement chez

le patient.


Annexe 1. Exemple de critères d’évaluation de l’utilisation des médicaments : imprimé

pour la collecte de données sur l’amikacine

Date : Numéro de fiche du

patient

Médicament : AMIKACINE Diagnostic

Initiales de l’enquêteur : Age/sexe/poids

Date du traitement

Critères et indicateurs Seuil Obser-

vation

Justification de la prescription

1. Infections graves dues à des souches

sensibles de bactéries aérobies à Gram

négatif résistantes à la gentamicine et à la

tobramycine

2. Suspicions d’infections graves à Gram

négatif contractées à l’hôpital avec des

taux élevés de résistance à la gentamicine

et à la tobramycine

3. En association avec une pénicilline anti-

Pseudomonas lors du traitement

d’infections graves à Pseudomonas

95%

95%

95%

100%

100%

100%

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Indicateurs de processus

1. Doser la créatinine sérique avant le

traitement ou dans les 24 heures après le

début du traitement

2. Dose de charge de 7,5 mg/kg (IV ou IM)

par rapport au poids corporel idéal

3. Dose d’entretien de l’ordre de 15 mg/kg

par jour par rapport au poids idéal

(exception : insuffisance rénale)

4. Passage à un traitement par la tobramycine,

la gentamicine ou un autre médicament si

la culture/l’antibiogramme indique un

médicament moins cher ou plus approprié

100%

100%

100%

100%

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Indicateurs de résultat

1. Amélioration clinique notée dans le dossier

du patient

2. Fièvre retombée à la normale dans les 72

heures

90%

90%

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non

Oui/

non


SESSION 12. LUTTE CONTRE LES INFECTIONS

Objectif et contenu

La session 12 présente les pratiques de base de la lutte contre les infections à l’intention des

membres des comités pharmaceutiques et thérapeutiques (CPT). Un programme de lutte

contre les infections travaillant conjointement avec un CPT opérationnel est pour les hôpitaux

un outil indispensable pour prévenir et combattre les infections nosocomiales et leur cortège

de morbidité, de mortalité et de coûts.

Comme pour de nombreuses sessions de ce cours de formation, les participants sont

encouragés à consulter les articles cités dans la section « Pour en savoir plus ». La session 12

est courte ; elle donne les informations de base qui s’adressent principalement aux membres

des CPT, et ne peut fournir toutes les informations et compétences nécessaires pour mettre en

œuvre un programme complet de lutte contre les infections.

Objectifs


Comprendre les notions de base de la lutte contre les infections

Comprendre les causes des infections nosocomiales

Comprendre les éléments d’un programme de lutte contre les infections

Comprendre comment le comité de lutte contre les infections et le CPT peuvent faire

baisser l’incidence des infections nosocomiales et de la résistance aux antimicrobiens



Pour en savoir plus

EngenderHealth. 2001. Infection Prevention : A Reference Booklet for Health Care

Providers. New York : EngenderHealth.

Mayhall, C Glen (ed). 1999. Hospital Epidemiology and Infection Control. 2nd ed.

Philadelphia : Lippincott & Wilkins (Chapitre 100 : « Infection Control in Countries with

Limited Resources », pp. 1489–1513).

Okeke IN, Laxsminarayan R, Bhutta ZA et al. 2005. Antimicrobial Resistance in Developing

Countries. Part I : Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–

493.

Organisation mondiale de la Santé. 2008. Prévention des infections nosocomiales : guide

pratique, 2e édition (WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12). Genève : OMS.

Rational Pharmaceutical Management Plus. 2006. Improving Hospital Infection Control

Practices – A Standardized Approach Using the Infection Control Assessment Tool and Rapid

Cycle Quality Improvement : Introduction to the Infection Control CD-ROM. (Soumis à


l’U.S. Agency for International Development par le Rational Pharmaceutical Management

Plus Program. Arlington, VA : Management Sciences for Health.)

U.S. Centers for Disease Control Practices Advisory Committee (HICPAC). 2003. Guideline

for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities, 2003. Atlanta : Centers for

Disease Control and Prevention.

Des sites Internet donnant des informations, des directives, des matériels de formation et des

articles sur la lutte contre les infections sont accessibles auprès des U.S. Centers for Disease

Control and Prevention, de l’Organisation mondiale de la Santé, d’EngenderHealth et de

l’American International Health Alliance (voir liste des sites Internet à l’annexe 1).

Définitions clés

Lutte contre les infections – Processus par lequel les établissements de santé élaborent et

mettent en œuvre des politiques et procédures spécifiques pour empêcher la propagation des

infections parmi le personnel et les patients.

Infections nosocomiales – Infections contractées par un patient ou un membre du personnel

pendant qu’il se trouve à l’hôpital ou dans l’établissement de santé (et qui n’étaient pas

présentes au moment de l’admission).

Désinfection – Processus d’inactivation microbienne qui élimine pratiquement tous les micro-

organismes pathogènes reconnus, mais pas nécessairement toutes les formes de ces micro-

organismes (par exemple les spores).

Stérilisation – Utilisation d’une procédure physique ou chimique pour détruire toutes les

formes de vie microbienne, y compris un grand nombre d’endospores bactériennes hautement

résistantes. Ces procédures comprennent l’utilisation de la vapeur, de la chaleur, et la

stérilisation chimique.

Activité 1. Description des pratiques de lutte contre les infections dans votre

établissement

Décrivez le programme ou les pratiques de lutte contre les infections actuellement en vigueur

dans votre hôpital ou votre dispensaire (ou au niveau du ministère), avec les points suivants :

Composition du comité

Politiques et procédures écrites ou mises à jour

Surveillance des infections nosocomiales

Hygiène des mains et port de gants

Isolement et précautions universelles

Stratégies de nettoyage des locaux, y compris évacuation des déchets

Nettoyage, désinfection et stérilisation des instruments et fournitures

Cathéters intraveineux et liquides et médicaments pour la voie intraveineuse

Sondes urinaires et systèmes de drainage vésical

Ventilation mécanique et matériel d’assistance respiratoire

Soins du site opératoire

Surveillance des aliments et de l’eau


Formation

Santé du personnel et vaccinations

Surveillance de l’utilisation des antimicrobiens

Dans le cadre de cet exercice, veuillez répondre aux questions suivantes concernant votre

programme ou vos pratiques de lutte contre les infections :

Etes-vous satisfait des procédures et des activités de lutte contre les infections ?

La lutte contre les infections est-elle appliquée dans l’ensemble du système de santé ?

Y a-t-il des réclamations au sujet de l’insuffisance de la lutte contre les infections et

des infections nosocomiales qui en résultent ?

Existe-t-il un mécanisme officiel de notification et d’investigation des infections

nosocomiales ?

Les flambées de maladies infectieuses à l’hôpital sont-elles un problème courant ?

Quelle est la source habituelle de ces flambées ?

Le CPT est-il impliqué dans des activités de lutte contre les infections ? Veuillez

décrire ces activités.

Examinez avec votre groupe chacun des programmes de lutte, choisissez-en un et préparez-

vous à en présenter un résumé.

Introduction

La propagation des maladies infectieuses et parasitaires parmi les patients et le personnel des

hôpitaux est un problème grave qui se retrouve partout dans le monde. Ces infections acquises

à l’hôpital (appelées infections nosocomiales) contribuent à la morbidité et à la mortalité dans

les hôpitaux et les établissements de santé et augmentent les coûts de façon significative. En

prenant, selon une estimation prudente, un taux d’infections nosocomiales de 15 % avec un

taux de mortalité de 5 % dans les pays en développement (d’après les taux observés en

Afrique du Sud), on peut en déduire que les infections nosocomiales figurent parmi les plus

importantes causes de décès dans le monde en développement.19

L’utilisation inconsidérée

des antimicrobiens dans les établissements de santé a entraîné l’émergence de bactéries

résistantes. Des pratiques inefficaces de lutte contre les infections à l’hôpital ont également

facilité la propagation de ces bactéries résistantes. Le recours excessif aux antimicrobiens à

large spectre contribue lui aussi à aggraver ce problème.

Les programmes de lutte contre les infections ont pour but de réduire et de limiter au

maximum la propagation des infections entre patients et membres du personnel dans les

établissements de santé. Il apparaît clairement que ces programmes réussissent à faire baisser

les taux d’infection, la morbidité et la mortalité et à réduire les coûts associés aux infections.

19

Okeke IN, Laxsminarayan R, Bhutta ZA et al. 2005. Antimicrobial Resistance in Developing Countries. Part

I : Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–493.


L’ampleur du problème des infections nosocomiales est loin d’être négligeable, car de

nombreux hôpitaux ont des taux d’infection qui dépassent 10 %, alors que la plupart de ces

infections sont évitables.

Qui est responsable de la lutte contre les infections ? Dans l’idéal, un comité de lutte contre

les infections, mais c’est à l’ensemble de la communauté de soins de santé qu’il incombe

d’élaborer et d’observer des procédures de prévention des infections. Par son rôle central dans

son soutien au comité de lutte contre les infections et son implication dans les activités de

lutte à l’hôpital, le CPT détient une grande part de la responsabilité dans ce domaine.

Certaines autorités estiment que des comités de lutte contre les infections et des CPT efficaces

pourront servir de base à l’élaboration de programmes plus vastes d’assurance de la qualité

dans l’ensemble du système de santé.

Epidémiologie des infections nosocomiales

En résumé, les patients et le personnel soignant peuvent se transmettre directement des

maladies infectieuses ou parasitaires, puis transmettre ces maladies aux membres de leur

famille et de la communauté. Ces infections ont une plus forte prévalence dans les hôpitaux,

où les patients comme le personnel soignant sont exposés au risque. Les établissements de

soins de santé primaires connaissent également des problèmes d’infections nosocomiales,

mais pas dans la même mesure que dans les grands centres hospitaliers surpeuplés.

Les membres du personnel les plus exposés au risque de contracter et de transmettre des

infections sont ceux qui sont impliqués dans : a) les actes invasifs, b) l’exposition directe aux

patients pendant les examens, c) l’exposition au sang, aux expectorations et autres liquides

biologiques, et d) l’exposition à des agents pathogènes présents dans l’environnement (air,

aliments, eau, objets contaminés). Les médecins et infirmiers sont les plus exposés, mais le

personnel de nettoyage, qui entre en contact avec les déchets infectieux, les aiguilles et autres

objets piquants ou tranchants et avec des désinfectants et des fournitures contaminés, est

également soumis à un risque élevé.

Les sites les plus vulnérables aux infections nosocomiales sont la plaie chirurgicale, les voies

urinaires, les voies respiratoires basses et la circulation sanguine. Les infections de la peau et

des tissus mous et les infections gastro-intestinales sont également fréquentes.20

Bactéries courantes résistantes aux antimicrobiens

Les infections nosocomiales continuent à augmenter dans le monde développé, où la plupart

d’entre elles sont dues à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), aux

entérocoques résistants à la vancomycine et à des bactéries à Gram négatif (Escherichia coli,

Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. et Klebsiella pneumoniae). Ces bactéries à Gram

négatif sont résistantes aux pénicillines du fait de la production de bêta-lactamases, mais

deviennent également résistantes aux aminosides et aux carbapénems. Ces agents pathogènes

sont également de plus en plus souvent retrouvés dans les pays en développement.21

Les

infections à SARM sont fréquentes et la résistance à la méticilline continue à s’étendre. De 40

à 60 % de tous les S. aureus acquis à l’hôpital sont résistants à la méticilline et en général

multirésistants. La maladie est une complication courante des plaies, des infections

20

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/hai.html ; 2008 21


I : Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–493.


respiratoires basses, des septicémies, des dispositifs invasifs, des escarres, des brûlures et des

ulcères.22

Ces dernières années, la transmission nosocomiale de micro-organismes multirésistants acquis

en communauté, dont Pneumococcus, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella spp., Shigella

spp. et Vibrio cholerae a été documentée dans les pays en développement.23

La tuberculose

ultrarésistante s’est propagée chez des patients hospitalisés en Afrique du Sud. Selon une

étude récente, on prévoit qu’environ 1300 cas de tuberculose ultrarésistante surviendront dans

une seule région d’Afrique du Sud d’ici la fin 2012 (si aucune nouvelle intervention n’est

adoptée), dont plus de la moitié seraient probablement transmis de manière nosocomiale.24

La

prévalence de la tuberculose active et la présence à l’hôpital de patients infectés par le VIH et

sensibles à la tuberculose, associées à des pratiques et procédures insuffisantes de lutte contre

les infections, augmentent la probabilité de transmission de M. tuberculosis en milieu

hospitalier.

La propagation des virus et bactéries transmis par voie sanguine fait également peser une

grave menace sur le personnel soignant et les patients. Le VIH ainsi que les hépatites B et C

peuvent se transmettre à l’occasion de piqûres d’aiguille et lors de transfusions sanguines. Les

agents pathogènes transmissibles peuvent aussi représenter pour le personnel et pour les

patients un risque d’infections fongiques (à Candida), d’infections à protozoaires, de gale, de

giardiase, d’amibiase et de certaines maladies transmises par des vecteurs.

Causes fondamentales

Les causes fondamentales des infections nosocomiales et de la résistance aux antimicrobiens à

l’hôpital sont les suivantes :

Absence de formation aux techniques de base de la lutte contre les infections

Absence d’infrastructure de lutte contre les infections et pratiques et procédures

insuffisantes

Insuffisance des installations et des techniques de lavage des mains

Absence de précautions et de procédures d’isolement des patients. Les grands services

de médecine et de chirurgie favorisent le transfert des infections aux autres patients et

au personnel soignant

Utilisation de traitements de pointe complexes sans formation ni infrastructure

adéquates, par exemple :

o Dispositifs et gestes invasifs

o Interventions chirurgicales complexes

o Interventions obstétricales

o Cathéters, liquides et médicaments pour la voie intraveineuse

o Sondes urinaires

o Dispositifs de ventilation mécanique

22

Alliance for the Prudent Use of Antibiotics. Shadow Epidemic : The Growing Menace of Drug Resistance :

The GAARD Report 2005, p. 6 23


I : Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–493. 24

Basu et al., Lancet 2007 ; 370 :1500–1507


Procédures et pratiques insuffisantes en matière de stérilisation, de désinfection, et de

nettoyage des locaux

Prévenir et combattre les infections nosocomiales : les comités de lutte contre les

infections

Le comité de lutte contre les infections supervise les activités de prévention et de lutte contre

les infections nosocomiales dans les hôpitaux et les dispensaires. Son fonctionnement est très

voisin de celui d’un CPT, avec lequel il coopère. Un comité de lutte contre les infections se

compose en général d’un médecin, d’un infirmier, d’un microbiologiste ou d’un technicien de

laboratoire d’analyses et d’autres personnes, qui toutes examinent les données de la

surveillance et instituent les politiques et procédures. Parmi les autres membres peuvent

figurer des représentants de l’administration de l’hôpital, du personnel médical (par exemple

spécialiste en maladies infectieuses et parasitaires, chirurgien, gynécologue/obstétricien), du

laboratoire, du magasin central pour les fournitures stériles, des services de nettoyage et de la

pharmacie. La composition de ce comité pourra être semblable à celle du CPT et les deux

comités pourront en fait avoir certains membres en commun. Tous les membres du comité

doivent avoir la formation requise pour que celui-ci puisse s’acquitter efficacement de ses

fonctions.

Pour être efficace et productif, le comité doit aussi posséder l’autorité et les attributions

nécessaires. Il doit relever directement de l’administration de l’hôpital et des responsables des

services compétents du ministère de la santé. Le comité devra avoir toute autorité pour

examiner les patients, effectuer des prélèvements pour les cultures si nécessaire, procéder à

l’isolement des patients et faire fermer les services en cas de flambée d’infections. Ses

recommandations et ses actions doivent être diffusées dans tout l’hôpital et mises en

application.

Le comité de lutte contre les infections a pour objectif d’empêcher la propagation des

infections au sein de l’établissement de santé. Ses principales fonctions sont :

Examiner la manipulation des aliments, celle du linge, les procédures de nettoyage, les

politiques en matière de visites, et les pratiques de soins directs aux patients, y

compris le lavage des mains et les vaccinations

Se procurer et gérer les données et informations bactériologiques critiques, y compris

les données de la surveillance

Elaborer et recommander des politiques et procédures concernant la lutte contre les

infections

Reconnaître et étudier les flambées d’infections à l’hôpital et dans la communauté

Intervenir directement pour empêcher les infections

Eduquer et former les agents de santé, les patients ainsi que les aidants n’appartenant

pas au personnel médical

Une partie importante du travail d’un comité ou d’un programme de lutte contre les infections

consiste dans l’établissement de politiques et de procédures. Ces procédures doivent être


complètes et écrites afin d’assurer le contrôle étape par étape de tous les points en rapport

avec la lutte contre les infections. Comme c’est le cas pour le CPT, les politiques et

procédures constituent l’infrastructure qui permettra de développer un programme complet

qui soit à la fois efficace et réaliste. Au minimum, il devra exister des politiques et procédures

pour le lavage des mains et le port de gants, l’isolement des patients et les précautions

universelles, la mise en place des dispositifs invasifs, l’utilisation de sondes urinaires, le

nettoyage des locaux, la désinfection et la stérilisation, les dispositifs de ventilation

mécanique et le matériel d’assistance respiratoire, et les soins du site opératoire. Les

politiques devront être axées sur la prise de conscience par le personnel médical de toutes les

procédures requises pour prévenir et combattre les infections, et sur la surveillance du respect

de ces politiques et procédures.

Les activités de surveillance représentent une partie importante du travail du comité de lutte

contre les infections, mais il convient d’établir des priorités. La collecte d’informations

rarement évaluées ou de peu d’importance devra être découragée, et on se concentrera plutôt

sur les domaines prioritaires. La surveillance devra comporter :

Des visites quotidiennes dans les services médicaux par l’infirmier du comité (en

particulier dans les services à haut risque comme les unités de soins intensifs et les

services de chirurgie) afin d’observer tout ce qui est en rapport avec les infections, et

la tenue de registres pour documenter les résultats de ces visites

Examen des résultats du laboratoire de microbiologie, y compris les antibiogrammes

(le cas échéant) et notification de ces résultats au personnel médical approprié

Attention portée aux notifications spontanées des différents services en ce qui

concerne la survenue possible d’infections nosocomiales

Les comités de lutte contre les infections supervisent aussi un certain nombre de fonctions

importantes dans le cadre de leurs activités. On trouvera dans les sections qui suivent une

description de ces fonctions.

Stratégies de base pour réduire le risque d’infections nosocomiales

Hygiène des mains et port de gants

L’hygiène des mains est considérée comme la procédure la plus importante pour la prévention

des infections nosocomiales. Si l’on dispose des installations et des fournitures appropriées,

cette méthode simple de lutte contre les infections réduira considérablement celles-ci. Un

évier avec l’eau courante et du savon est de façon générale nécessaire, mais pas indispensable.

A défaut, on peut utiliser des antiseptiques pour les mains utilisables sans eau, avec des

résultats comparables. On peut se procurer des préparations antiseptiques dans le commerce

ou les préparer localement avec de l’alcool isopropylique à 70 % et de la glycérine.

L’utilisation de serviettes jetables ou de serviettes lavables à usage unique est encouragée

dans tous les hôpitaux. Les essuie-mains réutilisables en tissu sont une source de

contamination, et il faudra établir des procédures concernant leur utilisation et leur entretien.

Les indications absolues de l’hygiène des mains ne sont en général pas connues du fait de

l’absence d’études bien contrôlées. Le contact des mains ou tout autre contact significatif avec


des matériels potentiellement infectés (sang, expectorations, plaies, peau) nécessite une

hygiène des mains rigoureuse avant et après chaque contact.

Recommandations spécifiques pour l’hygiène des mains

Le lavage des mains est recommandé :

Avant de réaliser un acte invasif

Avant de procéder à des soins sur des patients sensibles (patients immunodéprimés,

nouveau-nés)

Avant et après tout contact avec des plaies

Après toute situation au cours de laquelle une contamination microbienne peut se

produire (contact avec du sang, du mucus, des matières fécales, de l’urine, des

expectorations)

Après avoir touché des objets inertes sur lesquels peuvent se trouver des contaminants

Avant et après tout contact avec des patients

En général, le contact superficiel avec des sources non connues pour contenir des agents

pathogènes ne nécessite pas de précautions particulières en ce qui concerne l’hygiène des

mains.

Technique d’hygiène des mains

Frotter vigoureusement sur toutes leurs faces les mains savonnées pendant au moins 20

secondes, puis bien rincer avec de l’eau propre et non contaminée. On utilisera des produits

contenant un antiseptique avant de procéder à des soins sur des patients à haut risque (comme

les nouveau-nés et les patients immunodéprimés) et avant toute intervention chirurgicale.

Recommandations spécifiques pour le port de gants

Le port de gants est encouragé pour toutes les interventions chirurgicales et pour les examens

lorsqu’il peut y avoir un risque de contamination. Il existe deux raisons importantes pour

porter des gants :

Offrir une barrière protectrice pour empêcher une contamination importante à partir du

sang, des liquides biologiques, des sécrétions et des plaies

Empêcher la transmission d’agents pathogènes des mains du personnel soignant aux

patients

Le port de gants n’élimine pas la nécessité de mesures d’hygiène des mains, car les gants

peuvent avoir de petits défauts ou se déchirer pendant l’emploi. Le fait de ne pas changer de

gants entre les contacts avec des patients constitue un risque en ce qui concerne la lutte contre

les infections.

Des politiques et procédures concernant l’hygiène des mains et le port de gants devront être

établies et diffusées auprès du personnel de l’hôpital. Il est nécessaire de disposer d’un


système permettant de vérifier le respect de ces politiques. Des listes de contrôle pour

l’observation sont utiles pour déterminer si le personnel de l’hôpital respecte les mesures

appropriées d’hygiène des mains.

Isolement et précautions standard

Le surpeuplement des salles d’hôpital conduit souvent à la propagation de maladies

infectieuses ou parasitaires entre les patients, et des patients au personnel hospitalier. On peut

éviter cette propagation en observant des procédures d’isolement et de protection des

personnes atteintes de maladies transmissibles.

Les mesures d’isolement et l’application des précautions standard sont nécessaires lorsque des

patients se présentent à l’hôpital avec des maladies transmissibles telles qu’infections

respiratoires aiguës, diarrhée, tuberculose active, rougeole, varicelle et autres maladies

transmissibles courantes. Dans l’idéal, chacun de ces patients devrait être placé en chambre

individuelle, avec des procédures d’isolement appropriées. Si aucune chambre individuelle

n’est disponible, il est nécessaire de placer ces patients dans la même salle que d’autres

patients atteints de la même maladie infectieuse et d’observer des mesures appropriées

d’isolement (barrières).

Les précautions standard et les mesures d’isolement comprennent :

Politiques et procédures complètes et écrites

Placement et transport des patients – chambres individuelles si possible pour limiter la

transmission de micro-organsmes aux membres du personnel, aux visiteurs et aux

autres patients ; placement dans la même salle pour les patients infectés par le même

agent pathogène

Politique des visites

Hygiène des mains et port de gants comme on l’a vu ci-dessus

Masques, lunettes de protection et visières pour les activités de soins qui peuvent

entraîner des éclaboussures ou des projections de gouttelettes de sang ou de liquides

biologiques, et pour les contaminants présents sous forme d’aérosols

Blouses et équipements de protection pour les éclaboussures importantes ou

l’exposition à des agents pathogènes véhiculés par le sang

Les instruments piquants ou tranchants et les aiguilles doivent être manipulés avec

soin. NE PAS enlever, plier, casser ou manipuler les aiguilles à la main. Lorsqu’ils

sont usagés, les aiguilles, lames de scalpel et autres instruments piquants ou tranchants

doivent être déposés dans des récipients résistants à la perforation

Nettoyage – les chambres, placards et tables de nuit doivent être nettoyés de façon

appropriée comme indiqué dans la section ci-dessous

Stratégies de nettoyage des locaux

Le nettoyage adéquat des locaux hospitaliers à intervalles réguliers est l’un des aspects les

plus importants de tout programme de lutte contre les infections. La propreté de l’hôpital est


la première chose que voit le patient en entrant. Non seulement un hôpital propre est moins

susceptible de favoriser la propagation de maladies infectieuses et parasitaires mais aussi il

crée une image positive et inspire confiance dans le personnel professionnel. Les

recommandations suivantes réduiront fortement le risque d’infections nosocomiales liées aux

conditions d’hygiène des locaux :

Des politiques et procédures écrites décrivant clairement les tâches à accomplir et la

façon de faire doivent être préparées à l’intention du personnel de nettoyage.

Le nettoyage devrait comporter un lavage régulier des sols avec des désinfectants

appropriés. Les toilettes devront être nettoyées régulièrement, car elles peuvent

constituer une source de contamination à l’intérieur de l’hôpital. Le matériel de

nettoyage doit également être nettoyé après chaque usage pour réduire le risque de

propagation de micro-organismes potentiellement dangereux. Il n’est pas recommandé

de nettoyer les murs et les plafonds sauf s’ils sont visiblement sales. L’utilisation de

désinfectants agissant par brumisation n’est pas recommandée.

L’élimination des déchets devra se faire par incinération des articles contaminés, y

compris les aiguilles, seringues, matériel contaminé par du sang, etc. Les déchets

infectieux devront être soit incinérés soit autoclavés avant d’être évacués dans une

décharge locale spéciale.

Les seringues jetables avec leur aiguille, les lames de scalpel et autres objets piquants

ou tranchants susceptibles de provoquer des blessures devront être stockés dans un

récipient résistant à la perforation jusqu’à élimination de celui-ci. Pour prévenir toute

piqûre d’aiguille accidentelle pouvant entraîner une infection par un agent pathogène

dangereux, ne pas recapuchonner, plier ni casser les aiguilles.

Le linge sale devra être mis en sacs et séparé du circuit normal de l’hôpital. Il devra

être lavé avec de l’eau chaude (au moins 71 °C/160 °F). Le linge propre devra être

transporté et stocké d’une façon qui permette d’éviter toute contamination croisée.

Nettoyage, désinfection et stérilisation des instruments et des fournitures

Les recommandations ci-dessous permettront de réduire fortement le risque d’infections

nosocomiales liées à des fournitures non stériles :

Des politiques et procédures écrites sont nécessaires.

Tous les objets à désinfecter ou stériliser doivent d’abord être soigneusement nettoyés

de façon à éliminer toutes les matières organiques.

Lorsqu’une stérilisation est nécessaire, on utilisera un stérilisateur à vapeur à condition

que les articles à stériliser ne soient pas endommagés par la chaleur, la pression ou

l’humidité. Les stérilisateurs nécessitent un chargement et un placement appropriés

des articles à stériliser.

Pour les articles réutilisables, le contrôle de qualité est indispensable et exige des

politiques et procédures spécifiques qui seront rigoureusement observées en tout

temps.


o Contrôler et enregistrer les paramètres de stérilisation (temps, température et

pression)

o Utiliser des indicateurs chimiques pour s’assurer de la stérilisation

o Utiliser au moins une fois par semaine des indicateurs biologiques pour la

stérilisation par la vapeur

Une fois stérilisés, les articles doivent être stockés dans des endroits réservés aux

produits stérilisés et empêchant leur contamination.

Les articles ou dispositifs destinés à un usage unique ne doivent pas être traités en vue

d’une réutilisation.

Utilisation appropriée des cathéters intravasculaires et des liquides et médicaments pour la

voie intraveineuse

Les dispositifs IV invasifs et les médicaments pour la voie intraveineuse peuvent être vitaux

s’ils sont utilisés de façon appropriée. S’ils sont utilisés de façon inappropriée, ils peuvent

entraîner des infections nosocomiales susceptibles de mettre la vie en danger. Pour assurer au

maximum la prévention de ces infections, les hôpitaux doivent adopter les pratiques et

politiques suivantes :

Politiques et procédures complètes concernant l’insertion et le contrôle des cathéters,

et la préparation des liquides et des médicaments pour la voie IV. Des programmes

éducatifs pour former et contrôler le personnel dans ce domaine sont nécessaires.

Les cathéters IV et en particulier les cathéters veineux centraux ne doivent être utilisés

qu’en cas de nécessité absolue, car ces dispositifs sont associés à des taux élevés

d’infection, surtout lorsqu’ils sont insérés au cours d’une intervention chirurgicale.

L’utilisation de cathéters en silicone élastomère ou en polyuréthane de haute qualité

est recommandée, car ils sont connus pour donner lieu à des taux plus faibles

d’infection. Eviter les matériels en polychlorure de vinyle, qui augmentent les taux

d’infection.

La préparation des solutions IV exige le respect de normes strictes en matière de

bonnes pratiques de fabrication, et ces solutions doivent être achetées auprès de

fournisseurs fiables connus pour exercer un contrôle de qualité rigoureux. La

contamination du fait de solutions incorrectement préparées peut être une cause

importante d’infections nosocomiales.

L’addition de médicaments aux solutions IV doit être réalisée au niveau central par le

personnel de la pharmacie. Si cela n’est pas possible, des politiques et procédures

spécifiques devront être préparées à l’intention du personnel infirmier qui devra faire

l’objet d’une certification de compétence avant d’être autorisé à préparer de tels

mélanges. Utiliser rapidement toutes les solutions de lipides et solutions de nutrition

parentérale.


Utilisation appropriée des sondes urinaires et des systèmes de drainage vésical

Les sondes urinaires à demeure ne doivent être utilisées qu’en cas de nécessité absolue pour

lever une obstruction du flux urinaire ou surveiller la diurèse chez des patients dont l’état est

critique. Leur utilisation doit être arrêtée dès que possible pour réduire le risque d’infection

nosocomiale. Les recommandations suivantes devront être appliquées :

Des politiques et procédures écrites sont nécessaires pour les techniques d’insertion,

d’utilisation et de maintien en place des sondes urinaires.

Seuls des systèmes de drainage en système clos devront être utilisés. Des sondes pour

irrigation à triple voie devront être disponibles pour les patients ayant subi une

intervention urologique et chez lesquels des irrigations fréquentes sont nécessaires. Il

faut éviter toute ouverture du système, y compris pour les irrigations et le prélèvement

d’échantillons d’urine.

Chez certains patients, l’utilisation d’un étui pénien, un cathéterisme sus-pubien ou un

cathéterisme urétral intermittent peuvent être des alternatives intéressantes.

Utilisation appropriée de la ventilation mécanique et du matériel d’assistance respiratoire

La ventilation mécanique ne devra être utilisée qu’en cas de nécessité absolue, car ces

dispositifs peuvent entraîner des taux élevés d’infections nosocomiales. Des politiques et

procédures spécifiques sont nécessaires si l’hôpital possède de tels dispositifs. Il est important

d’assurer une aspiration correcte, et les cathéters ne doivent être utilisés qu’une fois (ou

préparés de façon appropriée en vue de leur réutilisation). Les produits d’aspiration devront

être éliminés de façon appropriée et peu de temps après leur recueil. Tout le matériel doit être

stérilisé par l’oxyde d’éthylène ou subir une désinfection poussée avant réutilisation. Parmi

les autres directives importantes figurent :

Arrêter la ventilation mécanique dès que possible

Utiliser des humidificateurs chauffés

Assurer la manipulation correcte des médicaments pour inhalation, des nébuliseurs et

des tubulures.

Précautions concernant les interventions chirurgicales et les soins du site opératoire

Les mesures suivantes peuvent aider à réduire l’incidence des infections nosocomiales liées

aux interventions chirurgicales et aux soins du site opératoire :

Mettre en œuvre des politiques et procédures complètes.

Réduire au minimum le séjour préopératoire à l’hôpital.

Sauf nécessité absolue, éviter de raser le patient. S’il le faut, utiliser une tondeuse (ou

à défaut un rasoir jetable). La tête des tondeuses doit être désinfectée après chaque

usage. Si un rasage est nécessaire, le faire immédiatement avant l’intervention et non

la veille au soir.


N’appliquer une prophylaxie antibiotique que si elle est indiquée. On utilisera le

médicament, la dose et l’intervalle d’administration appropriés en se conformant aux

protocoles établis. Habituellement, la prophylaxie consiste en une dose unique d’un

antimicrobien, une à deux heures avant l’intervention. On surveillera les pratiques de

prescription dans ce domaine pour assurer que la prophylaxie est correctement

appliquée. Une utilisation inappropriée contribuera à la résistance aux antimicrobiens,

aux réactions indésirables, à l’allongement de la durée d’hospitalisation et à

l’augmentation des coûts.

S’assurer que les chariots à pansements pour le nettoyage et les soins du site

opératoire ne contiennent pas d’instruments qui sont mis à tremper entre deux emplois,

car cette pratique peut conduire à une contamination des désinfectants. Les

instruments stériles doivent être fournis sous emballage individuel stérile.

N’utiliser que des antiseptiques et désinfectants efficaces. Les désinfectants anciens,

comme le chlorure de benzalkonium, ne doivent pas être conservés en stock en raison

de problèmes d’efficacité. Comme pour les médicaments de la liste du formulaire, les

antiseptiques et désinfectants doivent être choisis sur la base de données factuelles.

S’assurer que l’antisepsie des mains et des avant-bras des membres de l’équipe

chirurgicale comporte une friction peropératoire avec un antiseptique approprié.

Education du personnel hospitalier

Des programmes éducatifs mettant l’accent sur les techniques et procédures appropriées de

lutte contre les infections sont nécessaires pour contrôler les infections nosocomiales. Les

activités éducatives seront axées sur les fonctions de base de la lutte contre les infections,

avec notamment l’hygiène des mains, le nettoyage des locaux, les techniques aseptiques, les

procédures de préparation des liquides et médicaments pour la voie IV, les soins aux patients

sous ventilation assistée et des patients porteurs d’une sonde urinaire à demeure, les soins des

plaies et l’utilisation de solutions antiseptiques, l’isolement des patients et les précautions

universelles, l’utilisation efficace des services de laboratoire de microbiologie, et l’utilisation

appropriée des antimicrobiens.

Contrôle de la santé des employés

Des programmes de santé du personnel sont nécessaires pour contrôler l’état de santé de tous

les employés de l’établissement médical et procéder aux vaccinations. Les objectifs d’un

programme de santé du personnel sont :

Eduquer le personnel de soins en matière de lutte contre les infections

Surveiller les infections potentiellement dangereuses chez les employés et procéder

aux investigations nécessaires

Assurer des soins aux employés atteints de maladies liées à l’activité professionnelle

Assurer les vaccinations du personnel


Dans le cadre de tout programme de santé du personnel, les vaccinations suivantes devront

être faites afin de réduire le risque pour le personnel de contracter des infections et de les

transmettre aux patients :

Hépatites A et B

Grippe (vaccination annuelle)

Rougeole

Rubéole

Varicelle-zona

BCG (Bacille Calmette-Guérin)

Poliomyélite

Tétanos/diphtérie

Manipulation appropriée des aliments et de l’eau

Il a été démontré que les flambées d’infections transmises par l’eau et les aliments observées

dans des hôpitaux des Etats-Unis d’Amérique étaient provoquées par des aliments et de l’eau

contaminés, une cuisson insuffisante des aliments, la présence d’infections chez les personnes

manipulant les aliments, et l’utilisation d’un matériel contaminé.

Des politiques et procédures écrites décrivant la manipulation correcte des aliments et de l’eau

dans l’environnement hospitalier sont nécessaires pour réduire l’incidence des infections

nosocomiales.

Surveillance et évaluation de l’utilisation appropriée des antimicrobiens

Ce programme est capital pour le contrôle de l’utilisation des antimicrobiens à l’hôpital. Le

contrôle et les restrictions d’utilisation des antimicrobiens sont indispensables pour assurer

que le traitement et la prophylaxie par les antimicrobiens sont appropriés. L’utilisation sans

nécessité et inappropriée des antimicrobiens entraîne un allongement de la durée du séjour

hospitalier, une incidence accrue de la résistance aux antimicrobiens et une augmentation des

coûts.

Le CPT et le comité de lutte contre les infections devront établir des directives thérapeutiques

pour les antimicrobiens, des directives pour la prophylaxie et des directives spécifiques pour

la prophylaxie en chirurgie. Un système de surveillance est indispensable pour assurer une

utilisation appropriée de ces médicaments.

Voir la session 10 : « Directives thérapeutiques standard », et la session 11 : « Etudes

d’évaluation de l’utilisation des médicaments », pour davantage d’informations sur l’examen

et l’évaluation de l’utilisation des antimicrobiens.

L’étude de cas ci-dessous (Donald Goldman, document non publié) illustre l’utilisation

inappropriée des antimicrobiens dans la prophylaxie de la césarienne. Ce type d’utilisation des

antimicrobiens conduit à une augmentation des infections, de la résistance aux antimicrobiens,

des coûts et des réactions indésirables.

Le risque d’endométrite à la suite d’une césarienne dépasse 30 %, et la prophylaxie par

antimicrobiens en réduit l’incidence de 66 %. L’étude compare deux hôpitaux en ce qui

concerne l’utilisation des antimicrobiens pour la prophylaxie de la césarienne. L’hôpital A

applique la prophylaxie à 70 % de ses patientes et 31 % d’entre elles reçoivent la prophylaxie


dans l’heure qui suit l’intervention. L’hôpital B applique la prophylaxie à 32 % de ses

patientes et 70 % d’entre elles reçoivent des antimicrobiens dans l’heure qui suit

l’intervention.

Comment décririez-vous l’utilisation de la prophylaxie par antimicrobiens dans ces deux

hôpitaux ?

L’hôpital A applique la prophylaxie à un trop grand nombre de patientes, car elle ne

devrait être utilisée que pour les interventions à haut risque. Seules 31 % des patientes

ont reçu le traitement au bon moment, ce qui ajoute à l’utilisation incorrecte du

médicament.

L’hôpital B applique la prophylaxie de façon correcte (c’est-à-dire seulement chez les

patientes à haut risque) et donne le médicament au bon moment dans 70 % des cas –

ce qui est encore trop faible pour l’administration d’une dose unique. Ce pourcentage

représente une amélioration par rapport à l’hôpital A, mais reste inacceptable car de

nombreux échecs seront dus à l’administration du médicament à un moment

inapproprié. Quand l’antimicrobien est donné plus près de l’intervention, on observe

une baisse correspondante de l’incidence des infections post-opératoires.

La prophylaxie appropriée par antimicrobiens est l’une des activités les plus importantes

qu’un programme de lutte contre les infections puisse mettre en pratique pour réduire

l’incidence des infections nosocomiales en cas de césarienne. L’administration de ces

antimicrobiens est dans les possibilités d’amélioration des pratiques du personnel dans

presque tous les contextes et les résultats en sont visibles dans un délai relativement court.

L’utilisation appropriée des antimicrobiens est une question importante pour le CPT et le

comité de lutte contre les infections. Ces comités doivent travailler ensemble pour parvenir à

l’usage rationnel des médicaments.

Implications pour le CPT

Les CPT ont la capacité de gérer les listes du formulaire, d’améliorer la sélection des

médicaments, d’identifier les problèmes d’utilisation des médicaments, et de mettre en œuvre

des stratégies d’amélioration. Les comités et programmes de lutte contre les infections aident

à endiguer les maladies infectieuses et parasitaires et les infections nosocomiales dans les

hôpitaux et les établissements de soins de santé primaires. Ces deux organismes peuvent

travailler ensemble pour améliorer les résultats de façon significative grâce à la lutte contre

les maladies infectieuses et parasitaires et en assurant l’utilisation appropriée des

médicaments à tous les niveaux. La synergie entre les deux comités peut donner des résultats

remarquables en termes de bénéfice global au niveau des soins de santé, tout en permettant de

réaliser d’importantes économies.

Lorsqu’un CPT et un comité de lutte contre les infections coexistent dans un établissement, on

peut attendre du CPT les activités suivantes :

Soutien de toutes les activités de lutte contre les infections

Formation des membres du comité de lutte contre les infections sur l’utilisation

appropriée des antimicrobiens


Sélection des antimicrobiens, désinfectants et antiseptiques appropriés

Sélection de tous les antimicrobiens à utiliser à l’hôpital, en relation avec des

informations reposant sur des bases factuelles

Elaboration et mise en œuvre de directives sur les traitements antimicrobiens

appropriés, y compris pour la prophylaxie en chirurgie

Surveillance de la préparation et de l’administration des médicaments pour la voie IV

et des préparations injectables

Etudes d’évaluation et surveillance de l’utilisation des antimicrobiens

En coopération avec le comité de lutte contre les infections, mise en œuvre de l’outil

d’évaluation de la lutte contre les infections (ICAT) afin de comprendre les pratiques

en vigueur de lutte contre les infections. (Cet outil sera examiné dans la section

suivante.)

Lorsqu’il n’existe pas de comité de lutte contre les infections, le CPT (par le biais d’un sous-

comité de lutte contre les infections) peut assurer des programmes de base en matière de lutte

contre les infections et encourager la mise en place d’un programme officiel de lutte contre les

infections dans le cadre de l’hôpital. Comme l’absence de comité a de nombreuses

conséquences mais que les bénéfices d’un tel comité sont bien connus, les CPT ont toutes les

raisons de mettre en place un programme de lutte contre les infections dans la mesure des

ressources dont dispose l’établissement de santé.

L’importance de la formation dans ce domaine est capitale, et les membres du CPT sont

encouragés à recevoir une formation complète. On peut trouver sur Internet divers sites

fournissant des informations et une formation en ligne (voir annexe 1). Par exemple, le site

des U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (www.cdc.gov) possède un

programme de formation en ligne qui peut servir de matériel d’enseignement pour les

techniques de base de la lutte contre les infections.

Outil d’évaluation de la lutte contre les infections (ICAT) et programme d’amélioration de

la qualité RPM Plus/MSH

Management Sciences for Health (MSH) a récemment élaboré, par le biais de son programme

Rational Pharmaceutical Management Plus (RPM Plus), un outil (ICAT en anglais [Infection

Control Assessment Tool]) permettant d’évaluer les pratiques de lutte contre les infections et

de mettre en œuvre des interventions visant à modifier ces pratiques par un mécanisme

d’amélioration de la qualité. L’ICAT et le programme d’amélioration de la qualité offrent une

approche standardisée en associant un outil d’auto-évaluation de la lutte contre les infections

et des méthodes d’amélioration rapide de la qualité ou de résolution rapide des problèmes par

une équipe (RCQI en anglais [rapid cycle quality improvement]) pour améliorer les pratiques

en vigueur à l’hôpital. Dans l’approche RCQI, une équipe pluridisciplinaire travaille en

collaboration pour améliorer une situation identifiée. L’équipe détermine les domaines qui

nécessitent une amélioration et établit les priorités, fixe d’un commun accord des objectifs

spécifiques et utilise des outils d’amélioration de la qualité ou de résolution de problèmes

pour analyser les données disponibles sur les systèmes existants. Ensuite, elle élabore, teste et

met en œuvre une série de modifications ciblées et de coût abordable qui peuvent être

appliquées au niveau local dans le système pour améliorer la situation et atteindre les objectifs


fixés. La force de cette méthode réside dans la synergie des idées au sein de l’équipe en ce qui

concerne l’examen des systèmes et l’élaboration de solutions appropriées pour les améliorer.

Cette méthodologie a été appliquée dans divers contextes de soins de santé dans le monde

entier.

L’outil d’évaluation de la lutte contre les infections fournit en outre des ressources pour les

activités d’amélioration de la qualité et des directives reconnues au plan international en ce

qui concerne les pratiques de lutte contre les infections.

Pour de plus amples informations, contacter les programmes RPM Plus et SPS de MSH à

Arlington, VA, Etats-Unis d’Amérique (courriel : [email protected] ; site Internet :

www.msh.org/rpmplus).

Activité 2. Elaboration de recommandations pour votre établissement

Revoyez cette session et formulez des recommandations à l’intention de votre hôpital ou de

votre dispensaire de soins de santé primaires pour la création d’un comité de lutte contre les

infections, l’amélioration du comité existant ou la constitution d’un sous-comité de lutte

contre les infections au sein du CPT. Examinez les questions suivantes :

Quels seraient les bénéfices pour votre hôpital si un programme efficace de lutte

contre les infections était mis en place ?

Comment votre CPT peut-il contribuer à améliorer les pratiques de lutte contre les

infections dans votre établissement de santé ?

Résumé

La lutte contre les infections est une activité critique dans les hôpitaux et les établissements de

soins de santé primaires. De même, les comités de lutte contre les infections sont importants à

la fois pour fournir les politiques et procédures et pour surveiller les activités d’un programme

actif de prévention et de lutte contre les infections. De nombreuses stratégies simples et peu

coûteuses peuvent empêcher les infections.

Il est largement démontré que les pratiques et les comités de lutte contre les infections ont un

bon rapport coût-efficacité. Les économies réalisées du fait de la diminution des taux

d’infections nosocomiales compensent largement le coût des activités de lutte. En axant ses

efforts sur la lutte contre les infections et sur les CPT, les systèmes de santé peuvent jeter les

bases de programmes plus complets d’amélioration de la qualité qui amélioreront également

les résultats au niveau des patients.

Les CPT peuvent soutenir de nombreuses activités de lutte contre les infections, par exemple :

Lavage des mains et utilisation d’antiseptiques et de désinfectants appropriés

Surveillance de la préparation et de l’administration des médicaments pour la voie IV

et des préparations injectables


Les CPT doivent assurer la promotion active d’une meilleure utilisation des antimicrobiens au

moyen de :

Directives pour le traitement et pour la prophylaxie en chirurgie

Sélection des antimicrobiens appropriés pour la liste du formulaire

Etudes d’évaluation de l’utilisation des antimicrobiens

Les comités de lutte contre les infections, s’ils sont fonctionnels, permettront de :

Réduire la propagation des maladies infectieuses et parasitaires

Réduire la morbidité et la mortalité

Maintenir la santé et la motivation du personnel

Réduire l’incidence de la résistance aux antimicrobiens

Réduire les coûts de la santé


Annexe 1. Ressources sur Internet et sur CD-ROM : informations, directives et

protocoles sur la lutte contre les infections

RPM Plus/MSH

Rational Pharmaceutical Management Plus. 2006. Improving Hospital Infection Control

Practices – A Standardized Approach Using the Infection Control Assessment Tool and Rapid

Cycle Quality Improvement : Introduction to the Infection Control CD-ROM. (Soumis à

l’U.S. Agency for International Development par le Rational Pharmaceutical Management

Plus Program. Arlington, VA : Management Sciences for Health.)

U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) : documents et directives

Lutte contre les infections : index :

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/a_z.html

Hygiène des mains :

http://www.cdc.gov/handhygiene/

Directives pour la prévention de la propagation de la tuberculose dans les hôpitaux :

http://www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/mmwrhtml/00035909.htm

Directives pour les infections du site opératoire :

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_surgicalsite.html

Amélioration de l’observance du lavage des mains :

http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no2/pittet.htm

Directives de lutte contre les infections pour le personnel hospitalier :

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_hcpersonnel.html

Cathéters intraveineux :

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_intravascular.html

Procédures d’isolement :

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html

Prévention des infections par piqûre d’aiguille :

http://www.cdc.gov/niosh/docs/2000-135

« Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational

Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis » :

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5011a1.htm

Sondes urinaires :

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_catheter_assoc.html

Utilisation des données de la surveillance :

http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no2/gaynes.htm


Alliance for Patient Safety (Organisation mondiale de la Santé)

(Hygiène des mains et sécurité des interventions chirurgicales)

http://who.int/patientsafety

http://who.int/patientsafety/challenge/en

American International Health Alliance

Site Internet et manuels de formation :

www.aiha.com

EngenderHealth

Programme de formation en ligne sur la lutte contre les infections :

http://www.engenderhealth.org/IP/index.html


SESSION 13. RÉSISTANCE AUX ANTIMICROBIENS

Objectif et contenu

La session 13 fournit des informations sur la menace mondiale que constitue la résistance aux

antimicrobiens et sur le rôle du comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT) dans la lutte

contre la résistance aux antimicrobiens.

Objectifs


Comprendre la situation mondiale de la résistance aux antimicrobiens

Décrire le rôle du CPT dans la lutte contre la résistance aux antimicrobiens

Commenter les stratégies à facettes multiples utilisées pour contenir la résistance aux

antimicrobiens



Pour en savoir plus

Apisarnthanarak A, Danchaijivitr S, Khawcharoenporn T, Limsrivilai J, Warachan B, Bailey

TC, Fraser VJ, and the Thammasart University Antibiotic Management Team. 2006.

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Antimicrobial Use in the Hospital Setting by Providing Usage Feedback to Prescribing

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Introduction

L’utilisation des antimicrobiens a largement contribué à la baisse de la morbidité et de la

mortalité dues aux maladies infectieuses et parasitaires au cours du demi-siècle passé. Ces

résultats sont toutefois de plus en plus compromis par le problème, en augmentation rapide,

de la résistance à ces médicaments. Les maladies infectieuses et parasitaires comme la

tuberculose, les infections sexuellement transmissibles, les infections respiratoires aiguës, le

paludisme, la dysenterie et le VIH/SIDA sont devenues de plus en plus difficiles et coûteuses

à traiter, ce qui entraîne une charge très lourde, en particulier dans les pays en développement

où les ressources sont limitées et les taux d’infection élevés. L’augmentation des coûts du fait

des infections résistantes nuit gravement aux efforts de prévention, de lutte et de traitement

des maladies infectieuses et parasitaires dans le monde entier et compromet les bénéfices tirés

des investissements dans le domaine de la santé.

Les facteurs qui contribuent à la résistance aux antimicrobiens présentent de nombreux

aspects et apparaissent plus nettement dans les pays dont les ressources sont limitées, où les

problèmes d’accessibilité, de qualité, de gestion et d’utilisation des médicaments sont la règle.

L’afflux de médicaments contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme grâce aux

initiatives mondiales en faveur de la santé a fortement augmenté le potentiel de résistance

dans les pays dont les systèmes de santé sont défaillants et où la capacité de gestion des

médicaments est faible, sans compter le manque de professionnels compétents dans les

domaines de la résistance aux médicaments et de l’usage rationnel des antimicrobiens. Même

s’il existe des outils et des approches éprouvés pour améliorer la gestion et l’utilisation des


antimicrobiens, il n’existe au niveau des pays que peu de programmes d’information et de

lutte concernant la résistance aux antimicrobiens. En général, les dangers liés à cette

résistance sont largement méconnus et les interventions portant sur la gestion des

médicaments et sur la résistance aux antimicrobiens ne sont pas mises en œuvre.

Situation mondiale de la résistance aux antimicrobiens

Une résistance aux médicaments est apparue dans toutes les catégories d’agents pathogènes :

virus, champignons, parasites et bactéries. Parmi les agents pathogènes majeurs devenus

résistants aux antimicrobiens figurent :

Bactéries à l’origine de diverses infections, comme les staphylocoques, les

entérocoques et E. coli

Agents à l’origine d’infections respiratoires, comme Streptococcus pneumoniae et les

agents de la tuberculose et de la grippe

Agents pathogènes véhiculés par les aliments, comme Salmonella et Campylobacter

Micro-organismes transmis par voie sexuelle, comme Neisseria gonorrhoeae

Candida et autres infections fongiques

Parasites, comme Plasmodium falciparum, l’agent du paludisme

Virus de l’immunodéficience humaine (VIH), l’agent du SIDA

Parmi les facteurs qui contribuent à l’accélération de la résistance figurent l’inefficacité de la

chloroquine comme antipaludique primaire, la tuberculose multirésistante (MDR-TB) et la

tuberculose ultrarésistante (XDR-TB), diverses maladies diarrhéiques et infections

respiratoires aiguës résistantes aux antibiotiques, le VIH/SIDA, et Staphylococcus aureus

résistant à la méticilline (SARM). De nombreux mécanismes complexes de résistance aux

antifongiques ont été observés.25

L’introduction du fluconazole au début des années 1990

pour le traitement de la candidose a été rapidement suivie par l’apparition de cas de candidose

buccale résistante à ce médicament, que l’on trouve chez un tiers des patients atteints de

SIDA avancé.26

Le traitement de première intention pour le paludisme (chloroquine) a cessé

d’être efficace dans 81 des 92 pays où le paludisme représente un grave problème de santé. La

pénicilline a perdu une grande partie de son efficacité contre la pneumonie, la méningite et la

gonococcie dans de nombreux pays. Aux Etats-Unis d’Amérique, 80 % des isolements de

Staphylococcus aureus sont résistants à la pénicilline et 32 % sont résistants à la méticilline.

25

Kontoyannis DP, Lewis RE. 2002. Antifungal Drug Resistance of Pathogenic Fungi. Lancet 359(9312):1135–

1144.

26 Law D, Moore CB, Wardle HM et al. 1994. High Prevalence of Antifungal Resistance in Candida spp. from

Patients with AIDS. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 34(5):659–668.


On trouvera ci-dessous d’autres exemples qui illustrent l’augmentation du problème mondial

de la résistance aux antimicrobiens :27

Les infections multirésistantes à S. enterica sérotype paratyphi (S. paratyphi) sont

associées à une augmentation de la gravité signalée de la maladie et constituent

maintenant un problème majeur de santé publique en Asie.

La résistance de Shigella à l’ampicilline, à la tétracycline, au cotrimoxazole et au

chloramphénicol est répandue en Afrique, alors que ces médicaments sont encore

utilisés pour le traitement de première intention de la dysenterie dans de nombreux

endroits. L’introduction de l’acide nalidixique a été suivie d’une émergence de la

résistance chez Shigella.

L’émergence et la propagation de la résistance de S. dysenteriae type 1 au

cotrimoxazole, à l’ampicilline, à la tétracycline, au chloramphénicol et, de plus en

plus, à l’acide nalidixique au cours des vingt dernières années signifient que ces

antimicrobiens peu coûteux et largement disponibles ne peuvent plus être utilisés de

façon empirique.

La résistance à la pénicilline et à l’érythromycine constitue un problème émergent en

ce qui concerne les infections communautaires à S. pneumoniae en Asie, au Mexique,

en Argentine et au Brésil ainsi que dans certaines parties du Kenya et de l’Ouganda.

L’extension de la résistance de N. gonorrhoeae a obligé à remplacer la pénicilline et la

tétracycline par des médicaments de première intention plus coûteux, vis-à-vis

desquels une résistance est rapidement apparue. Dans les Caraïbes et en Amérique du

Sud, une résistance à l’azithromycine a été trouvée dans 16 à 72 % des isolements

réalisés en divers endroits, ce qui a conduit à recommander de remplacer à son tour ce

médicament par la ceftriaxone, la spectinomycine ou les quinolones. Le coût élevé des

autres options, comme les céphalosporines de troisième génération, rend par ailleurs

leur utilisation prohibitive dans de nombreux pays en développement.

La résistance du choléra aux antimicrobiens est de plus en plus fréquente dans les pays

en développement. Jusqu’à 90 % des isolements de Vibrio cholerae sont résistants à

au moins un antimicrobien.

Alors que le choix des antimicrobiens devient limité, les médecins des pays en développement

peuvent être obligés d’utiliser des médicaments anciens qui sont de plus en plus inefficaces,

avec pour conséquence des taux élevés d’échec thérapeutique.28

De plus, les nouveaux

antibiotiques pour les traitements de deuxième, troisième et quatrième intentions sont

beaucoup plus coûteux que les médicaments de première intention utilisés à l’origine. Là où

les ressources sont limitées, les médecins n’ont souvent pas d’accès aux tests de sensibilité ou

ne peuvent se permettre de modifier le traitement. Ces restrictions aggravent encore les

conséquences de l’augmentation de la résistance aux antimicrobiens dans ces pays.

Les hôpitaux constituent une source importante d’infections résistantes aux médicaments. Les

infections nosocomiales peuvent toucher jusqu’à 10 % des patients hospitalisés. Les

27

Okeke IN, Laxminarayan R, Bhutta ZA, et al. 2005. Antimicrobial Resistance in Developing Countries. Part

I : Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–493. 28

Howard DH, Scott RD. 2005. The Economic Burden of Drug Resistance. Clinical Infectious Diseases

41(Suppl 4):S283–286.


principales bactéries impliquées dans les infections nosocomiales sont les SARM,

Enterococcus faecium, E. faecalis, E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Citrobacter

spp., Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter calcoaceticus.

La transmission nosocomiale de micro-organismes multirésistants impliqués dans des

infections communautaires courantes, comme les pneumocoques, M. tuberculosis, Salmonella

spp., Shigella spp. et V. cholerae, est de plus en plus souvent documentée dans les pays en

développement. Le transfert horizontal de gènes résistants d’une souche à l’autre peut

également aggraver le risque d’infections nosocomiales résistantes.

Impact de la résistance aux antimicrobiens

La résistance aux antimicrobiens fait augmenter la morbidité et la mortalité chez les patients

atteints de maladies très diverses. La période d’infectiosité est prolongée, d’où un risque accru

de transmission des micro-organismes résistants. Par exemple, une étude sur la tuberculose

ultrarésistante réalisée en 2006 en Afrique du Sud a montré que sur 53 cas identifiés, 52 sont

morts de cette maladie.29

Ces patients atteints de tuberculose résistante (et non traitée) ont très

certainement eu la possibilité de transmettre la maladie à d’autres personnes.

Le coût de la résistance aux antimicrobiens pour l’individu et pour la société est énorme. Par

exemple, le traitement de la tuberculose multirésistante coûte environ 300 fois plus que celui

de la tuberculose non résistante. Le coût du traitement d’une infection à SARM est le triple de

celui des infections staphylococciques sensibles à la méticilline.30

Le passage de la

chloroquine à un traitement par une association à base d’artémisinine du fait de la résistance

multiplie le coût par 18.31

L’utilisation d’antimicrobiens de deuxième intention pour traiter les

infections résistantes est non seulement plus coûteuse, mais peut aussi conduire à une

incidence accrue de réactions indésirables.

Les antibiotiques représentent 20–40 % du budget pharmaceutique d’un hôpital et, s’ils ne

sont pas gérés avec soin, ils peuvent contribuer à élever inutilement les coûts de la santé. Les

infections nosocomiales consomment des ressources qui pourraient sans cela être disponibles

pour des programmes d’amélioration de l’accessibilité et de la qualité des soins.

Causes de la résistance aux antimicrobiens

Parmi les principaux facteurs qui contribuent à l’émergence et à la propagation de la

résistance aux antimicrobiens, leur prescription inappropriée par les dispensateurs de soins de

santé et l’automédication inappropriée pratiquée par les patients, ainsi que la mauvaise

observance du traitement, sont particulièrement importants. Entre 20 et 50 % des

antimicrobiens prescrits pour l’usage médical sont peut-être inutiles.32

Environ la moitié du

total des antibiotiques sont utilisés dans l’agriculture et non chez l’homme, et 40 à 80 % des

antimicrobiens à usage vétérinaire sont d’un intérêt douteux.33

De plus, l’accès limité aux

soins de santé, l’absence de réglementation en ce qui concerne la disponibilité des

29

Singh JA, Upshur R, Padayatchi N. 2007. XDR-TB in South Africa : No Time for Denial or Complacency.

Public Library of Science Medicine 4(1):e50. 30

Abramson A, Sexton DJ. 1999. Nosocomial Methicillin-Resistant and Methicillin-Susceptible Staphylococcus

aureus Primary Bacteremia : At What Costs ? Infection Control and Hospital Epidemiology 20(6):408–411. 31

Omari AA, Gamble C, Garner P. 2004. Artemether-Lumefantrine for Uncomplicated Malaria : A Systematic

Review. Tropical Medicine and International Health 9(2):192–199. 32

Wise R, Hart T, Cars O et al. 1998. Antimicrobial Resistance is a Major Threat to Public Health. British

Medical Journal 317:609–610. 33

Ibid.


antimicrobiens, les produits de qualité inférieure, contrefaits ou ne répondant pas aux normes,

les mauvaises conditions de stockage et l’insuffisance de la lutte contre les infections dans les

établissements de santé constituent autant de facteurs relevant du système de santé et qui

contribuent à l’apparition et à la propagation de la résistance.

Plusieurs facteurs contribuent à la persistance du problème de la résistance aux antimicrobiens

dans la communauté : principes culturels, demande d’antimicrobiens de la part des patients,

incitations financières pour les prescripteurs et dispensateurs, campagnes publicitaires de

l’industrie pharmaceutique à destination des consommateurs, des prescripteurs et des

fournisseurs, et formation insuffisante du personnel de santé et des pharmaciens. La pauvreté

et les difficultés économiques qui poussent les patients à interrompre trop tôt leur traitement

ou à partager leurs médicaments avec leur famille contribuent également à l’émergence et à la

propagation de la résistance.

Les motifs de prescription inappropriée sont :

Lacunes de la formation

Incertitude du diagnostic

Formulaires et directives thérapeutiques standard non disponibles ou non utilisés

Crainte d’un résultat insuffisant chez le patient et besoin de se rassurer

Crainte des réclamations

Prescripteurs-dispensateurs financièrement incités à vendre davantage de médicaments

Analyses microbiologiques non disponibles ou non utilisées

Demande de la part du patient

Incitations financières liées à la vente de médicaments

Influence des laboratoires pharmaceutiques au moyen de campagnes publicitaires

inappropriées et tendancieuses

Approches principales de la lutte contre la résistance aux antimicrobiens

Pour parvenir à endiguer la résistance aux antimicrobiens, il faut agir à tous les niveaux du

système de santé. Les interventions peuvent consister en information et communication,

programmes de formation, recherche, surveillance, prévention des maladies infectieuses et

parasitaires, amélioration de la qualité des produits pharmaceutiques, amélioration de

l’utilisation des médicaments, interventions au niveau des pays, réglementation

pharmaceutique, programmes de lutte contre les infections dans les hôpitaux et les

dispensaires de soins de santé primaires, et amélioration de la capacité de gestion des

médicaments.

Une des approches principales consiste à préserver l’efficacité des antimicrobiens existants,

ce que l’on peut obtenir grâce à la mise en œuvre de CPT efficaces pour surveiller et contrôler

l’utilisation de ces médicaments au niveau de l’hôpital et des établissements de soins de santé

primaires.


Rôle du CPT dans la lutte contre la résistance aux antimicrobiens

Les CPT ont un rôle important à jouer dans la surveillance et l’amélioration de l’utilisation

des médicaments dans les établissements de santé et dans la lutte contre la résistance aux

antimicrobiens. La stratégie mondiale de l’OMS (Organisation mondiale de la Santé) pour

l’endiguement de la résistance aux antimicrobiens désigne les CPT comme moyen

d’intervention capital pour endiguer la résistance dans les établissements de santé. La

deuxième conférence internationale sur l’amélioration de l’utilisation des médicaments, tenue

en 2004,34

a recommandé la création de CPT dans les établissements de santé de tous niveaux

pour appuyer les efforts visant à améliorer l’utilisation des médicaments et à contenir les

coûts.

En milieu hospitalier, le CPT est un organe clé pour aider à préserver l’efficacité des

antimicrobiens existants. Ce but peut être atteint de diverses manières :

Mise à jour et gestion d’une liste d’antimicrobiens pour le formulaire

Elaboration de politiques concernant les acquisitions et la qualité des antimicrobiens

Elaboration et mise à jour de directives et de protocoles pour les antibiotiques

Elaboration de politiques concernant les antimicrobiens (par exemple antimicrobiens

de réserve, niveaux de prescription, ordres stop automatiques, bons de commande pour

antimicrobiens) afin d’améliorer le respect des directives et des protocoles

Evaluation de l’utilisation des antimicrobiens selon des critères de pertinence

préétablis et application de mesures correctrices

Mise en place d’une formation avant emploi et en cours d’emploi sur l’usage rationnel

des antimicrobiens et la résistance aux antimicrobiens

Contribution à la collecte et à la gestion des données de la surveillance des

antimicrobiens et des informations sur la résistance en vue d’une action coordonnée

avec le comité de lutte contre les infections

Education des patients sur l’utilisation des antimicrobiens, y compris leur utilisation

inappropriée, et pour encourager l’observance du traitement

Appui aux activités de pharmacovigilance portant sur les antimicrobiens

Interventions de lutte contre la résistance aux antimicrobiens


La liste des antimicrobiens pour le formulaire doit contenir les agents jugés les plus utiles

dans le contexte de la population de patients hospitalisés. L’efficacité, l’innocuité, la qualité,

la pharmacocinétique et le coût sont tous à prendre en compte dans la décision d’ajouter ou

non un antimicrobien à la liste. On devra éviter les doublons à l’intérieur d’une même classe

thérapeutique (par exemple quinolones ou céphalosporines de troisième génération). Le CPT

34

http://www.icium.org


ou le sous-comité des antimicrobiens pourront appliquer les techniques décrites dans la

session 2 : « Elaboration et tenue à jour d’une liste du formulaire ».


Le CPT ou le sous-comité des antimicrobiens peuvent élaborer des politiques appropriées au

sujet des acquisitions et de la qualité des antimicrobiens. Par exemple, seuls les

antimicrobiens approuvés pour la liste du formulaire seront acquis en routine par l’hôpital. Il

restera possible d’acheter des antimicrobiens ne figurant pas sur la liste, mais seulement avec

l’autorisation du CPT dans le cadre d’une procédure d’utilisation de médicaments hors liste.

Des politiques peuvent aussi être élaborées pour l’acquisition d’antimicrobiens génériques

auprès de fournisseurs disposant d’un système de traçage fiable.

Elaboration et mise à jour de directives et de protocoles pour les antimicrobiens

En plus de la gestion de la liste des antimicrobiens pour le formulaire, le CPT ou le sous-

comité des antimicrobiens émet des directives pour l’utilisation des antimicrobiens figurant

sur la liste et des antimicrobiens hors liste. La pharmacie de l’hôpital ne dispense un

antimicrobien hors liste que si ce médicament est prescrit conformément aux directives. Par

exemple, des directives spécifiques pour la posologie des antimicrobiens (dose et durée)

peuvent être élaborées par le sous-comité pour les médicaments inscrits sur la liste du

formulaire. Ces directives peuvent être imprimées sur une fiche posologique ou être

rassemblées dans un manuel de poche abrégé.

Elaboration de politiques en matière d’antimicrobiens pour améliorer le respect des

directives

Le CPT peut élaborer et mettre en œuvre des politiques à facettes multiples en association

avec diverses approches pour améliorer le respect des directives et des protocoles concernant

les antimicrobiens. Il est important de fournir les preuves, les justifications et les bénéfices au

niveau local des politiques en matière d’antimicrobiens lorsqu’on cherche à obtenir un

consensus des partenaires à l’échelle de l’hôpital, de façon que les prescripteurs ne se sentent

pas « commandés » par le CPT lors de la mise en œuvre de ces politiques.

Politiques concernant les niveaux de prescription des antimicrobiens

Les politiques de prescription doivent spécifier trois niveaux d’antimicrobiens :

antimicrobiens de première intention, pour prescription restreinte, et de réserve.

Antimicrobiens de première intention – peuvent être prescrits par tous les médecins

Antimicrobiens pour prescription restreinte – pour les agents pathogènes

multirésistants, les infections mixtes, ou certaines affections qui exigent une attention

spéciale ou une prescription d’antimicrobiens plus chers après discussion avec le chef

du service

o Certains antimicrobiens peuvent être limités à des spécialités médicales ou à

des services particuliers (par exemple unités de soins intensifs). Les restrictions

peuvent également s’appliquer à certains antimicrobiens à large spectre.


Antimicrobiens de réserve – utiles contre un large éventail d’infections, mais dont

l’utilisation peut être limitée en raison de la nécessité de réduire le risque d’apparition

d’une résistance ou en raison de leur coût élevé

Par exemple, les carbapénems (imipénem/méropénem) sont des antimicrobiens à large spectre

actifs contre une majorité d’agents pathogènes à Gram positif et négatif. Les hôpitaux essaient

de réserver ces antibiotiques pour des affections spécifiques comme les infections

nosocomiales résistantes, et ils ne sont en général dispensés qu’après discussion avec un

spécialiste des maladies infectieuses et parasitaires ou le chef du service.


Le but d’un ordre stop automatique est de limiter de façon appropriée la durée de l’utilisation

d’un antimicrobien. Cette stratégie a été appliquée avec succès pour limiter la durée de la

prophylaxie en chirurgie dans les hôpitaux du Royaume-Uni. Des dates d’arrêt peuvent aussi

être fixées pour l’utilisation des antimicrobiens en traitement empirique ou dans un but

thérapeutique. Le sous-comité des antimicrobiens émet une recommandation à l’intention du

CPT aux fins d’autorisation d’ordres stop pour une liste d’antimicrobiens prioritaires, en

fonction de la dose et de la durée du traitement. La mise en œuvre de cette approche peut être

réalisée efficacement au moyen de bons de commande pour antimicrobiens.

Bons de commande pour antimicrobiens

Plutôt qu’un imprimé de prescription classique, un bon de commande pour antimicrobiens est

une fiche préimprimée spéciale, en général d’une couleur différente. Les prescripteurs

classent les antimicrobiens selon leur usage – prophylactique, empirique ou thérapeutique.

Pour la prophylaxie en chirurgie, l’arrêt automatique de l’antimicrobien a lieu habituellement

dans les 24 à 48 heures, selon la décision de l’établissement ; pour le traitement empirique, la

cause présumée de l’infection doit être établie ; pour l’usage thérapeutique, les agents

pathogènes isolés et les tests de sensibilité correspondants doivent être établis. La figure 1

montre un exemple de bon de commande pour antimicrobiens.35

35

Sital Shah, Chief Pharmacist, Aga Khan University Hospital, Nairobi, Kenya. Ancienne participante au cours

international de formation de formateurs pour les CPT, Malaisie, 2005.


Figure 1. Exemple de bon de commande pour antibiotiques


Sur le bon de commande sont mentionnées la politique concernant les ordres stop

automatiques et la liste des antimicrobiens pour utilisation restreinte en vigueur dans l’hôpital

en question. Des instructions pour l’utilisation des cultures et des tests de sensibilité y figurent

également.

Figure 2. Exemple d’instructions figurant sur un bon de commande pour antimicrobiens

Passage de la voie intraveineuse à la voie orale

On peut aussi parvenir à une utilisation plus rationnelle des antimicrobiens en appliquant une

politique de passage de la voie intraveineuse à la voie orale, une méthode largement utilisée

pour abaisser le coût des médicaments à la fois pour l’établissement et pour le patient. Cette


méthode comporte plusieurs avantages : moins de temps pour la préparation, risques plus

faibles de complications ou de réactions indésirables, et raccourcissement du séjour à

l’hôpital. Le programme de passage de la voie IV à la voie orale comprend l’établissement de

critères de décision, le choix d’un antimicrobien approprié, une consultation avec le médecin

traitant, et la surveillance du patient. Pour appliquer cette politique avec succès, il faut établir

des directives précises pour déterminer quels sont les patients qui peuvent être transférés à la

voie orale et ceux chez qui la voie IV doit être maintenue.

Evaluation de l’utilisation des antimicrobiens selon des critères de pertinence préétablis et

application de mesures correctrices

L’évaluation consiste à choisir des antimicrobiens coûteux ou susceptibles d’entraîner des

abus puis à réaliser une étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments au moyen des

techniques décrites dans la session 11 : « Etudes d’évaluation de l’utilisation des

médicaments ». Cet examen est particulièrement utile si le sous-comité des antimicrobiens a

établi des directives pour certains antimicrobiens et souhaite déterminer si ces directives sont

respectées (selon des critères préétablis). L’évaluation peut être réalisée en examinant un

échantillon aléatoire d’ordonnances ou de dossiers de cas sur une période prolongée (par

exemple 6 à 12 mois) ou sur une brève période d’étude (un à trois mois) pendant laquelle les

patients ont reçu l’antimicrobien en question.

Les données sont mises en tableaux et on détermine la conformité à divers indicateurs. Si les

données montrent une non-conformité, on pourra prendre des mesures correctrices pour

améliorer l’utilisation de l’antimicrobien. On pourra pour cela utiliser diverses méthodes

comme indiqué dans la session 10 : « Stratégies d’amélioration de l’utilisation des

médicaments – Vue d’ensemble ». Après l’intervention, on réalise une deuxième évaluation

pour déterminer l’impact des mesures correctrices sur l’utilisation de l’antimicrobien.

Mise en place d’une formation avant emploi et en cours d’emploi sur l’usage rationnel des

antimicrobiens et la résistance aux antimicrobiens

Une formation à l’utilisation appropriée des antimicrobiens est indispensable pour tous les

professionnels de santé de l’hôpital ou de l’établissement de soins de santé primaires. Des

programmes réguliers de formation en cours d’emploi peuvent améliorer l’utilisation des

antimicrobiens et réduire l’incidence des réactions indésirables tout en abaissant le coût global

des soins de santé. Cette formation devra également être assurée dans le cadre des études

supérieures et les établissements universitaires locaux devront être encouragés à inscrire les

concepts d’usage rationnel des antimicrobiens et de résistance aux antimicrobiens dans leurs

programmes.

Liaison avec le comité de lutte contre les infections en ce qui concerne l’évaluation et

l’utilisation des données de la surveillance de la résistance aux antimicrobiens

La surveillance de la résistance des bactéries aux antimicrobiens est un élément essentiel de

tout programme destiné à endiguer la propagation de la résistance. Ce n’est qu’en connaissant

l’étendue du problème que l’on pourra faire des choix adéquats et convaincre le personnel de

modifier ses comportements en matière d’utilisation des médicaments. Les données sur la

résistance aident non seulement à choisir l’antimicrobien correct pour un patient déterminé,

mais aussi, lorsqu’elles sont rassemblées, permettent au CPT de connaître les profils de

sensibilité lors du choix des antimicrobiens pour la liste du formulaire. Dans de nombreux

hôpitaux, le laboratoire ne rassemble pas les données de résistance dans le cadre du processus


du formulaire, mais il incombe au CPT de faire en sorte que ces données lui soient

communiquées dans la mesure du possible. Les données seront collectées par le service de

microbiologie et l’équipe de lutte contre les infections.

La résistance est souvent exprimée en nombre d’isolements. Mais ces données incluent en

général les prélèvements multiples réalisés sur quelques malades gravement atteints et ne

donnent pas une image exacte de la résistance globale chez l’ensemble des patients. Pour être

utilisables dans le cadre du processus du formulaire, les données sur la résistance doivent être

représentatives de tous les patients potentiels et doivent par conséquent être exprimées en

nombre de cas (ou de patients) et non d’isolements. Si les prélèvements destinés à la culture

sont réalisés dès l’admission, avant l’administration de tout antibiotique, les données pourront

être utilisées pour dresser un tableau de la résistance dans la communauté.

Une discussion détaillée sur la surveillance de la résistance dépasserait le cadre de ce cours.

Cependant, si une telle surveillance est réalisée, il est extrêmement important d’effectuer un

contrôle de la qualité des examens de laboratoire. Il est pire d’avoir des résultats inexacts que

pas de résultats du tout. Un laboratoire de microbiologie sérieux doit être en mesure de

présenter au CPT un dossier d’assurance interne et externe de la qualité.

L’assurance interne de la qualité consiste à effectuer à intervalles réguliers des

contrôles internes et à en consigner les résultats de façon à assurer que tout

l’équipement de laboratoire fonctionne et que le recueil et le traitement des

échantillons sont effectués d’une manière reproductible.

L’assurance externe de la qualité implique la participation du laboratoire à un système

externe d’évaluation géré par un laboratoire de référence. Dans un tel système, le

laboratoire de référence envoie des prélèvements cliniques d’épreuve et demande au

laboratoire participant d’identifier le germe en cause et d’établir son profil de

sensibilité. Cela permet de contrôler la compétence du laboratoire participant par

rapport à celle du laboratoire de référence.


inappropriée, et afin d’encourager l’observance du traitement

Les pharmaciens dispensateurs qui travaillent dans le service de consultations externes de

l’hôpital doivent informer les patients sur l’utilisation appropriée des antimicrobiens et les

encourager à suivre correctement leur traitement (observance). En plus de l’éducation du

patient en face-à-face, le sous-comité des antimicrobiens peut réaliser des tableaux

d’affichage à placer dans les salles d’attente et à proximité du comptoir de dispensation. Selon

le contexte de l’établissement, l’éducation des patients peut également aider à diminuer leurs

demandes injustifiées d’antimicrobiens.


L’innocuité des antimicrobiens et leur toxicité doivent être surveillées de façon systématique

et coordonnée. Le sous-comité des antimicrobiens peut adopter diverses stratégies, comme on

l’a vu dans la session 4 : « Evaluation et gestion de l’innocuité des médicaments ». Des

activités de pharmacovigilance devront être élaborées et mises en œuvre pour certains

antimicrobiens présentant des problèmes connus d’innocuité. On peut aussi surveiller

l’utilisation des antimicrobiens dans des groupes vulnérables comme les enfants et les

personnes âgées. Les interventions comprennent l’ajustement des doses de certains


antimicrobiens (p. ex. aminosides, vancomycine) en cas d’insuffisance hépatique ou rénale,

l’attention portée au risque d’allergie (pénicillines) et l’identification des interactions

potentielles avec d’autres médicaments (macrolides, azolés). Ces activités de

pharmacovigilance permettront de réduire l’incidence des réactions indésirables, de diminuer

le recours inutile à des antimicrobiens de remplacement, et d’améliorer l’utilisation des

antimicrobiens en général.

Création d’un sous-comité des antimicrobiens au sein du CPT

La création d’un sous-comité des antimicrobiens au sein d’un CPT peut contribuer à

l’établissement d’un groupe de travail chargé d’élaborer des programmes d’éducation et

d’intervention dans le but de contenir la menace que constitue la résistance aux

antimicrobiens. Le sous-comité des antimicrobiens peut se charger d’élaborer des politiques

concernant l’utilisation des antimicrobiens et les faire approuver par le CPT et par le

personnel médical. Le sous-comité des antimicrobiens joue aussi un rôle dans l’évaluation et

la sélection des antimicrobiens pour la liste du formulaire.

Pour réussir, le sous-comité des antimicrobiens doit avoir des attributions claires (encadré 1)

et sa composition doit être bien définie. Par exemple, dans un hôpital privé du Kenya,36

le

sous-comité des antimicrobiens est pluridisciplinaire et sa composition est la suivante :

Pharmacien clinique

Microbiologiste

Représentant du personnel infirmier

Représentant du personnel médical

Pharmacien-chef

Encadré 1. Attributions d’un sous-comité des antimicrobiens : exemple du Kenya

1. Assurer que la politique de l’hôpital en matière d’antibiotiques est appliquée

dans l’unité de soins intensifs.

2. Promouvoir l’usage rationnel des antibiotiques.

3. Eduquer les médecins, infirmiers et le personnel de la pharmacie en ce qui

concerne l’utilisation appropriée des antibiotiques.

4. Réaliser des études d’évaluation de l’utilisation des médicaments et effectuer

des audits réguliers.

5. Assurer que les profils de résistance et de sensibilité sont déterminés.

Dans cet hôpital, une étude d’évaluation de l’utilisation des médicaments a été réalisée et a

montré une utilisation excessive des carbapénems. Ce résultat a été porté à l’attention du CPT

et a conduit à la mise en œuvre de directives pour l’utilisation de cette classe

d’antimicrobiens. Une baisse sensible de l’utilisation de ces médicaments a été constatée ainsi

36

Sital Shah, Chief Pharmacist, Aga Khan University Hospital, Nairobi, Kenya. Ancienne participante au cours

international de formation de formateurs pour les CPT, Malaisie, 2005.


qu’une diminution significative des coûts. Le CPT s’est aussi intéressé à l’utilisation des

injections dans le service de consultations externes. Des études simples faisant appel à des

indicateurs ont conduit à une réduction de l’utilisation des injections dans ce service et à des

économies sur ces médicaments et sur le coût de leur administration.

Il existe d’autres exemples d’activités liées aux CPT et ayant conduit à une amélioration de

l’utilisation des antimicrobiens :

Bons de commande pour antimicrobiens au Kenya – Cet imprimé oblige le personnel à

inscrire l’indication de l’antimicrobien et à préciser si celui-ci doit être utilisé pour la

prophylaxie ou le traitement. L’adoption de cet imprimé a réduit l’utilisation des

antimicrobiens coûteux à large spectre dans un hôpital de Nairobi.

Bons de commande pour antimicrobiens en Thaïlande – Cet imprimé invite les

médecins à donner des explications claires sur le diagnostic clinique et étiologique et

sur la sensibilité présumée aux antimicrobiens. Son adoption a entraîné une baisse de

l’utilisation d’antimicrobiens non nécessaires et une baisse de 30 % des coûts associés

à ces médicaments.37

Passage de la voie IV à la voie orale pour les antimicrobiens – Cette activité, conduite

par le CPT, a institué un programme de passage de la voie intraveineuse à la voie orale

le plus tôt possible pour économiser l’emploi des antimicrobiens injectables et abaisser

les coûts. Le respect des directives a été encouragé et surveillé. Cette activité a

entraîné une amélioration de l’utilisation des antimicrobiens, avec une diminution de

l’utilisation des médicaments pour la voie intraveineuse, plus coûteux.38

Collaboration du CPT avec les services et les comités hospitaliers

Les CPT peuvent collaborer avec les autres services et départements de l’hôpital (figure 3),

pour obtenir une synergie face à la menace que représente la résistance aux antimicrobiens. Ils

peuvent collaborer avec :

Différents départements – pour la formation des étudiants, médecins, pharmaciens,

infirmiers et patients

Le comité de lutte contre les infections – pour réduire la propagation des agents

pathogènes résistants

Le département de microbiologie – pour collecter et gérer les informations sur les

agents pathogènes et les profils de résistance

La direction de l’hôpital – pour élaborer et mettre en œuvre des politiques d’utilisation

des antibiotiques

La pharmacie – pour améliorer les acquisitions et la qualité des antimicrobiens

37

Sirinavin SP et al. 1998. Effect of Antibiotic Order Form Guiding Rational Use of Expensive Drugs on Cost

Containment. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 29:636–642. 38

McLaughlin CM et al. 2005. Pharmacy-Implemented Guidelines on Switching from Intravenous to Oral

Antibiotics : An Intervention Study. Quarterly Journal of Medicine 98:745–752.


Figure 3. Collaboration du CPT

Activité

Chaque groupe devra identifier et commenter un problème courant d’utilisation des

antimicrobiens ou une question concernant la résistance aux antimicrobiens dans les hôpitaux

de ses membres. Le groupe devra ensuite présenter une ou plusieurs stratégies pour faire face

à ces problèmes. Préparez-vous à répondre aux questions suivantes :

Quelle stratégie utiliserez-vous pour résoudre le problème d’utilisation des

antibiotiques ? Comment utiliserez-vous le CPT (s’il existe) pour conduire ou soutenir

le processus ?

Comment surveillerez-vous l’application de votre stratégie ?

Quels pourraient être les obstacles potentiels à la mise en œuvre de votre stratégie ?

Résumé

Il est certain que les antimicrobiens ont largement contribué à la baisse de la morbidité et de la

mortalité dues aux maladies infectieuses et parasitaires au cours du demi-siècle passé. Sans

des antimicrobiens efficaces, ces maladies auraient été dévastatrices pour la population

mondiale.

Ces résultats sont de plus en plus compromis par le problème, en augmentation rapide, de la

résistance à ces médicaments. L’OMS a identifié le CPT comme mécanisme d’intervention

important pour gérer et endiguer la résistance aux antimicrobiens dans les hôpitaux. Un CPT


peut intervenir de nombreuses façons pour endiguer la résistance aux antimicrobiens, par

exemple en mettant en place des programmes et des interventions visant à identifier les

problèmes d’utilisation des antimicrobiens et en mettant en œuvre des interventions

spécifiques pour améliorer la prescription, l’utilisation et la gestion de ces médicaments.

Pour être efficace, le CPT doit avoir le soutien de la direction de son établissement. La

documentation des bénéfices cliniques et économiques qu’il permet d’obtenir fournira à la

direction de l’hôpital la preuve du rôle vital que joue le CPT pour préserver l’efficacité des

antimicrobiens existants. Ces bénéfices peuvent être obtenus par tout un éventail de

méthodes :



Elaboration et mise à jour de directives et de protocoles pour les antibiotiques

Elaboration de politiques en matière d’antimicrobiens (par exemple antimicrobiens de

réserve, niveaux de prescription, ordres stop automatiques, bons de commande pour

antimicrobiens) pour améliorer le respect des directives et des protocoles

Evaluation de l’utilisation des antimicrobiens selon des critères de pertinence

préétablis et application de mesures correctrices

Mise en place d’une formation avant emploi et en cours d’emploi sur l’usage rationnel

des antimicrobiens et la résistance aux antimicrobiens

Contribution à la collecte et à la gestion des données de la surveillance des

antimicrobiens et des informations sur la résistance en vue d’une action coordonnée

avec le comité de lutte contre les infections


inappropriée, et pour encourager l’observance du traitement



SESSION 14. POUR DÉMARRER

Remerciements

Cette session a été adaptée de : Organisation mondiale de la Santé et Management Sciences

for Health. 2005. Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques : Guide pratique. Genève :

OMS.

Objectif et contenu

La session 14 fournira aux participants des informations sur les méthodes pratiques de

démarrage d’un comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT) depuis le début ou

d’amélioration d’un CPT peu actif. Les applications pratiques sont présentées, et les

problèmes qui peuvent se poser lors de la mise en place et du fonctionnement d’un CPT sont

traités en détail. Les solutions aux questions soulevées par les participants au sujet de la mise

en place et du fonctionnement d’un CPT sont recherchées lors d’un travail par petits groupes

et font ensuite l’objet d’une discussion générale.

Objectifs


Comprendre les bases de la mise en place d’un CPT lorsqu’il n’en existe pas

Comprendre comment améliorer le fonctionnement d’un CPT existant

Identifier et résoudre les problèmes de gestion et d’utilisation des médicaments qui se

posent lors de la mise en place et du fonctionnement d’un CPT


Lisez le Guide du participant.

Aborder le problème

Un CPT doit s’occuper de nombreuses questions mais ne peut tout faire en même temps,

surtout au début. La façon de démarrer dépendra des circonstances et du contexte selon le

pays, le système de santé et l’hôpital. De nombreux pays n’ont pas de CPT dans leurs

hôpitaux et établissements de santé. Dans d’autres où il existe des CPT, ceux-ci ne

fonctionnent pas toujours correctement. Dans tout changement, il faut d’abord que quelqu’un

prenne conscience de la nécessité de changer les choses. Lorsqu’il s’agit des CPT, c’est

d’abord à vous, le lecteur de ce guide, de prendre conscience du fait que l’usage irrationnel

des médicaments pose un problème et qu’un CPT pourrait constituer un cadre adéquat pour

résoudre ce problème dans votre environnement. Ensuite, vous devrez convaincre les autres

de la nécessité d’aborder le problème de l’usage irrationnel des médicaments et travailler avec

eux à la recherche de solutions par le biais d’un CPT.


Approche par étapes pour démarrer un CPT lorsqu’il n’en existe pas

Etape 1. Procédez à quelques recherches préliminaires

Pour démarrer un CPT, vous devrez faire preuve de persuasion. Vous serez mieux préparé si

vous rassemblez d’abord quelques données de base. Les questions à vous poser et à poser aux

autres sont par exemple :

Existe-t-il des données sur les problèmes d’utilisation des médicaments ? Si oui,

rassemblez-les.

Les responsables (médecins, pharmaciens, infirmiers) pensent-ils qu’il existe des

problèmes, et si oui lesquels ? Les problèmes rapportés peuvent être par exemple :

o Prescription de trop nombreux médicaments

o Utilisation excessive d’antibiotiques ou d’injections

o Erreurs médicamenteuses

o Médicaments inefficaces

o Médicaments de mauvaise qualité

o Réactions indésirables

o Fréquentes ruptures de stock dues à un budget insuffisant

o Fréquentes ruptures de stock dues à un mauvais système d’approvisionnement

o Médicaments ne figurant pas sur la liste du formulaire

o Prescripteurs ne suivant pas la liste du formulaire

D’après le personnel, quel est le problème le plus grave ?

Comment le personnel pense-t-il que ces problèmes, surtout le plus grave, devraient

être traités ?

Parmi les problèmes les plus graves, lequel serait le plus facile à résoudre ?

Étape 2. Faites-vous un allié dans la hiérarchie

Apportez le résultat de votre recherche initiale au responsable médical du niveau le plus élevé

que vous pourrez trouver et demandez-lui ce qu’il en pense. Présentez les données que vous

avez rassemblées et montrez comment elles pourraient influer de façon négative sur le

traitement du patient et/ou augmenter le budget de l’hôpital (ou de l’établissement de santé).

Montrez comment un meilleur usage des médicaments pourrait conduire à de meilleurs

résultats pour le patient et/ou à une diminution des coûts. Préparez un plan d’action avec ce

responsable. Un tel plan pourrait comprendre :

Une réunion avec l’ensemble du personnel médical afin de désigner un problème à

examiner, ou

L’investigation initiale d’un problème d’utilisation des médicaments pour en parler

plus tard avec le personnel médical


Étape 3. Rencontrez l’ensemble du personnel médical et des partenaires

Avec l’accord de l’administration, rencontrez l’ensemble du personnel de santé de niveau

supérieur pour examiner les problèmes d’utilisation des médicaments. Lors de la première

réunion, vous pouvez :

Présenter les résultats de vos premières recherches

Présenter quelques données supplémentaires sur l’utilisation des médicaments, par

exemple les résultats d’une analyse ABC, que vous avez pu obtenir après votre

rencontre avec le responsable médical du niveau le plus élevé

Puis :

Si tous admettent que les problèmes d’utilisation des médicaments sont une question

importante, leur demander comment ils souhaitent que ces problèmes soient abordés –

c’est votre première occasion d’avancer l’idée d’un CPT

S’ils ne pensent pas que les problèmes d’utilisation des médicaments sont

suffisamment graves pour justifier la création d’un CPT, obtenez leur accord pour

étudier un problème de leur choix concernant l’utilisation des médicaments

Si les prescripteurs sont impliqués dès le début dans un projet visant à étudier un problème

d’utilisation des médicaments, ils en accepteront plus facilement les résultats. De toute façon,

certaines investigations détaillées comme les études d’évaluation de l’utilisation des

médicaments ne peuvent être réalisées sans la coopération et la participation des médecins. Il

sera judicieux de choisir un problème assez simple pour lequel vous voyez une solution que

de vous lancer dans l’étude d’un problème plus complexe pour lequel il n’existe pas de

réponse aisée. Il faut que cette première investigation soit un succès, de façon que vous

puissiez vous en servir plus tard comme argument pour demander la création d’un CPT.

Étape 4. Mesurez l’ampleur du problème d’utilisation des médicaments

La mesure détaillée d’un problème est votre première étape vers l’amélioration de l’usage des

médicaments. Ce que vous rechercherez dépendra de la nature du problème qu’il a été

convenu d’étudier. Une approche possible des problèmes liés à la liste du formulaire, aux

ruptures de stocks et à l’usage excessif de certains médicaments pourrait comprendre les

étapes suivantes :

Impliquer tous les responsables dans une analyse VEN pour identifier les médicaments

vitaux, essentiels et non essentiels

Réaliser une analyse ABC pour identifier les médicaments qui consomment la plus

grande partie du budget (médicaments A)

Comparer les analyses VEN et ABC pour rechercher s’il existe des médicaments non

essentiels dans la catégorie A (coût élevé/consommation élevée)

L’utilisation d’indicateurs d’établissements de santé et d’hôpitaux peut aussi être utile pour

mesurer un problème d’utilisation des médicaments.


Étape 5. Présentez vos résultats et préparez les étapes suivantes avec vos partenaires

Présentez les résultats de vos investigations à l’ensemble des partenaires. Pendant votre

exposé, vous pouvez mentionner le temps que ce travail a pris et remercier toutes les

personnes qui y ont participé ou ont apporté leur aide. En supposant que certains problèmes

aient été identifiés, examinez les points suivants avec le groupe de partenaires :

Ce qu’ils pensent des résultats ; essayez d’obtenir un consensus sur les problèmes

jugés les plus importants

Comment s’attaquer aux problèmes identifiés – c’est votre deuxième occasion

d’avancer l’idée d’un CPT

Un plan pour l’investigation plus détaillée du problème choisi afin de trouver les

meilleures solutions pour le corriger

Que le groupe souhaite ou non entrer en matière sur la création d’un CPT, ne perdez pas une

occasion d’essayer de promouvoir un usage plus rationnel des médicaments. Après l’analyse

VEN/ABC, l’étape suivante consiste à examiner avec le groupe la nature et l’étendue du

problème, ses causes et ce que l’on peut faire. Si les causes sont bien connues et admises, le

groupe peut trouver des solutions. Sinon, il devra se mettre d’accord sur un processus

d’investigation plus détaillée (voir étape 6).

Même si la réunion des partenaires n’est pas une réunion de CPT, elle représente une occasion

de donner une idée de la façon dont fonctionne un tel comité. Ainsi, on fera un compte rendu

de la réunion. Il peut être nécessaire de rédiger une brève proposition en vue de réaliser toute

investigation approuvée de l’utilisation des médicaments et de la soumettre à l’autorité

administrative de l’hôpital ou de la région en demandant des ressources humaines et

financières. La participation des principaux prescripteurs et des partenaires à la réunion

conduira à une coopération accrue, à une meilleure acceptation des résultats et aussi à une

reconnaissance du travail effectué.

Étape 6. Lancez-vous dans une investigation détaillée de l’utilisation des médicaments

Le type de l’étude dépendra de la nature du problème et du type d’établissement. Il peut être

nécessaire de rédiger une brève proposition et de la communiquer aux membres du groupe de

prescripteurs et de partenaires et à l’administration de l’hôpital avant d’entreprendre l’étude.

Assurez-vous que vous avez mentionné la question des ressources humaines et financières

nécessaires pour procéder à l’investigation. Il pourra être nécessaire d’engager du personnel

supplémentaire, ou au moins de décharger le personnel en place de certaines tâches pour lui

permettre de participer à l’étude.

Dans un hôpital, on peut réaliser une étude d’évaluation sur un ou deux médicaments choisis

selon les critères suivants :

Médicament ayant la valeur la plus élevée

Médicament ayant des effets secondaires graves

Médicament non essentiel

Médicament davantage consommé que prévu d’après le tableau de morbidité


Dans les établissements de soins de santé primaires, une étude faisant appel à des indicateurs

peut être plus appropriée. Dans les deux cas, une part d’investigation qualitative est nécessaire

pour trouver les raisons qui motivent les comportements de prescription. Le choix final du

type d’investigation à effectuer sera celui du groupe.

Étape 7. Présentez vos résultats détaillés et préparez un plan d’intervention

Présentez les résultats de votre investigation détaillée à l’ensemble des partenaires lors d’une

réunion et par écrit à la direction de l’hôpital. Pendant votre exposé, vous pouvez mentionner

le temps que ce travail a pris et remercier toutes les personnes qui y ont participé ou ont

apporté leur aide. Examinez et adoptez avec les prescripteurs et les partenaires présents dans

le groupe un plan d’action qui pourra comprendre :

Une intervention ciblée, basée sur les résultats de l’étude détaillée

Le lancement d’un processus du formulaire ou autre moyen général d’améliorer

l’utilisation des médicaments – c’est votre troisième occasion d’avancer l’idée d’un

CPT

Étape 8. Mettez en œuvre et évaluez une intervention destinée à corriger le problème

Mettez en œuvre l’intervention et évaluez-la en mesurant le problème d’utilisation des

médicaments avant et après l’intervention. Les interventions peuvent être basées sur

l’éducation, sur la gestion ou sur la réglementation et devront être mises en œuvre avec

l’entière coopération et participation des prescripteurs et des partenaires. Mesurez aussi le

coût de l’intervention et les économies réalisées en termes de diminution des médicaments

utilisés, car les administrateurs de l’hôpital seront plus disposés à vous soutenir s’ils voient

que vos mesures permettent d’économiser de l’argent. Le type d’intervention dépendra de la

nature du problème identifié et étudié.

Étape 9. Présentez les résultats de votre intervention aux prescripteurs

La dernière étape de toute étude d’intervention consiste à présenter les résultats aux

partenaires intéressés, ici aux prescripteurs et à l’administration de l’hôpital ou de

l’établissement de santé. De fait, si les prescripteurs ont participé à l’étude, ils connaîtront

déjà les résultats et souhaiteront en faire part à l’ensemble des autres prescripteurs. Au cours

de cette étape, il faudra insister sur les points suivants :

Les bénéfices – meilleurs soins aux patients et réduction des coûts pour l’hôpital ou

l’établissement de santé

La nécessité de disposer de temps et de ressources pour obtenir une amélioration

La nécessité d’avoir un mécanisme durable pour réaliser un tel travail – c’est votre

quatrième occasion d’avancer l’idée d’un CPT


Étape 10. Planifiez la création d’un CPT

Si le processus ci-dessus a été appliqué, il est très probable que vous avez déjà planifié la

création d’un CPT. Sinon, une intervention réussie pourra vous faire obtenir le soutien dont

vous avez besoin. A présent, votre allié dans la hiérarchie, que vous avez constamment tenu

au courant de vos activités, devrait être assez motivé pour vous aider à établir un CPT. Les

attributions, la composition et les méthodes de travail du futur CPT devront être approuvées

par le corps médical et par l’administration de l’hôpital. Pour réussir, un CPT doit être actif. Il

faudra donc poursuivre le cycle d’examen des problèmes d’utilisation des médicaments, en

s’attaquant à un problème à la fois.

Réactivation de CPT non fonctionnels

De nombreux CPT ne fonctionnent pas. Les façons d’aborder ce problème sont à peu près les

mêmes que lorsqu’il s’agit de créer un CPT de toutes pièces. Souvent, les CPT ne

fonctionnent pas pour diverses raisons :

Absence de prise de conscience des problèmes d’utilisation des médicaments ou

d’intérêt pour résoudre ces problèmes

Manque de connaissance de ce qu’un CPT peut faire pour traiter les problèmes

d’utilisation des médicaments

Manque de temps des membres du CPT ou de reconnaissance de leur travail pour

entreprendre les activités nécessaires

Absence de mandat ou de soutien de l’administration

La première étape consiste ici aussi à mesurer l’ampleur du problème et à en comprendre les

causes. Ce n’est qu’après cela que des solutions pourront être trouvées.

Si le personnel n’est pas conscient de l’existence de problèmes d’utilisation des médicaments,

faites la démonstration de ces problèmes et de leurs causes. Si les membres du CPT ne sont

pas actifs, trouvez pourquoi. Peut-être que leurs efforts ne sont pas assez reconnus, dans ce

cas vous devrez trouver des incitations appropriées – il faudra pour cela obtenir l’appui de

l’administration. Peut-être aussi les membres du CPT se trouvent-ils devant un conflit

d’intérêts et ne souhaitent-ils pas s’engager. Dans un tel cas, il vous faudra obtenir le soutien

de l’administration pour faire mettre en place une réglementation concernant les conflits

d’intérêts chez les membres du CPT. Pour cela, il faudra probablement mettre en évidence

une utilisation inappropriée des médicaments, par exemple le coût que représente l’utilisation

d’un médicament de marque onéreux qui n’est pas plus efficace ni dépourvu de risque qu’un

médicament moins coûteux.

Si un CPT a cessé de fonctionner parce qu’un problème particulier n’a pu être résolu, par

exemple une décision concernant l’inscription d’un médicament sur la liste du formulaire,

rechercher si toutes les mesures appropriées ont été prises. Sinon, reprendre le problème en

suivant une série approuvée d’étapes. Si toutes les étapes correctes ont été suivies sans

résultat, ou si elles n’ont pu être suivies pour des raisons indépendantes de votre volonté, alors

laissez ce problème de côté et choisissez-en un plus simple et traitez-le en premier. Résolvez

les problèmes les plus simples avant de vous attaquer aux plus complexes.


Voir à l’annexe 1 une liste des problèmes couramment rencontrés par les CPT avec les

solutions recommandées.

Activité

La session 14 est destinée à élaborer des solutions pour les problèmes pratiques rencontrés par

les participants lors de la création et du fonctionnement d’un CPT. Ces problèmes peuvent

être liés à des questions de gestion ou à des questions médicales relevant du CPT.

Les questionnaires d’enquête issus de l’activité de la session 1 : « Les comités

pharmaceutiques et thérapeutiques – Vue d’ensemble » ont été analysés, et un problème par

groupe a été identifié et sera attribué au groupe en question. Chaque groupe devra élaborer un

plan d’action pour résoudre le problème identifié et présentera le problème et la solution

proposée devant l’ensemble des participants. Les solutions devront être pratiques et

réalisables.

Chaque groupe devra travailler sur le problème qui lui a été attribué et préparer une

présentation comportant :

Une description succincte du problème et de ses causes

Un plan d’action pratique pour résoudre le problème

Résumé et conclusion

Le but d’un CPT est d’assurer que les patients reçoivent des soins thérapeutiques de la

meilleure qualité. Tous les pays et tous les établissements de santé du monde connaissent des

problèmes d’utilisation des médicaments. Un CPT doit donc toujours être à la recherche de

tels problèmes et essayer de les résoudre. Il n’existe pas de solution ou de point de départ

unique pour tous les CPT hospitaliers. Ce que vous ferez dépendra des circonstances locales.

Les activités du CPT devront être basées sur les problèmes – rechercher les problèmes et

trouver des solutions.

Ce n’est pas le rôle du CPT de contrôler le fonctionnement d’un service ou d’un autre. La

composition du CPT doit refléter les divers services et l’éventail de ses compétences doit lui

permettre d’assurer que tous les aspects de la gestion et de l’utilisation des médicaments sont

mis en œuvre au plus haut niveau et de manière coordonnée.

En conclusion, qu’il s’agisse de créer un CPT ou de le rendre plus fonctionnel, il faudra une

stratégie basée sur :

Les conditions locales

Les données locales

Un démarrage à petite échelle et un développement ultérieur

Le choix d’un problème auquel il sera facile de s’attaquer

Un processus décisionnel transparent

Un soutien politique et administratif

Il existe presque toujours quelque chose à faire pour démarrer. Les patients méritent que nous

fassions tout notre possible pour assurer qu’ils reçoivent, à des doses convenables, des

médicaments adaptés à leurs besoins cliniques.


Annexe 1. Exemples de problèmes, leurs causes et leurs solutions

Problèmes Causes Solutions

Liste du

formulaire non

suivie

Pas de liste du formulaire Elaborer une liste du formulaire

Les prescripteurs ne

connaissent pas la liste du

formulaire

Distribuer la liste du formulaire

Les prescripteurs ne croient

pas en la liste du formulaire Impliquer les prescripteurs dans

l’élaboration d’une liste du formulaire

Eduquer les prescripteurs

Pas de correspondance entre

la liste du formulaire et les

directives thérapeutiques

standard

Revoir la liste du formulaire pour

assurer la cohérence avec les directives

Directives

thérapeutiques

standard non

suivies

Il n’existe pas de directives,

ou elles sont périmées Elaborer des directives ou les réviser

Les prescripteurs ne

connaissent pas les

directives thérapeutiques

standard

Distribuer les directives

Les prescripteurs ne croient

pas en les directives Impliquer les prescripteurs dans

l’élaboration des directives

Pas de correspondance entre

les directives thérapeutiques

standard et la liste du

formulaire


assurer la cohérence avec les directives

Fréquentes

ruptures de stock

Trop grand nombre de

médicaments utilisés, la

pharmacie a du mal à suivre


réduire le nombre de médicaments

disponibles

Fournisseurs peu fiables Revoir le système d’acquisition des

médicaments

Préqualifier les fournisseurs

Usage excessif des

médicaments Etudier l’utilisation des médicaments

fortement consommés

Budget insuffisant Revoir chaque catégorie thérapeutique

de la liste du formulaire et choisir

l’équivalent thérapeutique le moins

cher


Médicaments non

couverts par le

budget

Usage excessif et irrationnel

des médicaments Etudier l’utilisation des médicaments

fortement consommés

Utilisation de médicaments

très chers Revoir chaque catégorie thérapeutique

de la liste du formulaire et choisir

l’équivalent thérapeutique le moins

cher

Erreurs

médicamenteuses

signalées

Manque de connaissances du

personnel Eduquer le personnel sur le système de

notification des erreurs

Forte charge de travail du

personnel Revoir les pratiques de travail

Eclairage insuffisant et bruit

excessif Veiller à ce que les procédures de

dispensation aient lieu dans un endroit

bien éclairé et peu bruyant

Mauvaise communication,

par exemple par écrit et

verbalement ; les

prescripteurs ne savent pas

rédiger correctement une

ordonnance

Etablir des protocoles pour que les

ordonnances soient écrites lisiblement

Nécessité de calculs

complexes pour la

prescription

Elaborer des directives thérapeutiques

standard et une liste du formulaire ou

les revoir de façon à simplifier les

calculs

Absence

d’efficacité des

médicaments

signalée

Usage inapproprié des

médicaments – erreur de

prescription, erreur

médicamenteuse

Etudier l’utilisation clinique du

médicament signalé comme inefficace

Faible efficacité du

médicament Revoir la littérature sur l’efficacité du

médicament et réexaminer son

inscription sur la liste du formulaire

Vérifier la qualité

Mauvaise qualité du

médicament, constatée par

examen visuel ou par des

tests

Revoir le processus d’acquisition et de

stockage

Envisager de changer de fournisseur

Réactions

indésirables

signalées


médicaments – erreur de

prescription, erreur

médicamenteuse

Etudier l’utilisation clinique du

médicament signalé pour avoir

provoqué une réaction indésirable


Mauvaise qualité du

médicament, constatée par

examen visuel ou par des

tests

Revoir le processus d’acquisition et de

stockage


Réaction indésirable vraie Signaler au centre national de

pharmacovigilance

Revoir le profil d’innocuité du

médicament et réexaminer son

inscription sur la liste du formulaire

Usage excessif et

irrationnel des

médicaments

Absence de normes

d’utilisation reconnues Elaborer et mettre en œuvre des

directives thérapeutiques standard

Habitudes du prescripteur Utiliser des méthodes qualitatives pour

étudier les habitudes du prescripteur,

puis élaborer et mettre en œuvre une

intervention appropriée

Manque de connaissances du

prescripteur Eduquer les prescripteurs en face-à-

face et à l’aide de matériels imprimés

Pression des pairs Identifier les personnes influentes et les

impliquer dans l’élaboration et la mise

en œuvre de directives thérapeutiques

standard et dans les études d’évaluation

de l’utilisation des médicaments

Demande des patients Utiliser des méthodes qualitatives pour

étudier la demande des patients, puis

élaborer et mettre en œuvre une

intervention appropriée

Pas d’amélioration

de l’état du patient


médicaments Etudier l’utilisation clinique des

médicaments chez les patients dont

l’état ne s’est pas amélioré

Faible efficacité des

médicaments Revoir la littérature sur l’efficacité des

médicaments utilisés chez les patients

dont l’état ne s’est pas amélioré et

réexaminer leur inscription sur la liste

du formulaire

Mauvaise qualité des

médicaments Revoir le processus d’acquisition et de

stockage des médicaments utilisés chez

les patients dont l’état ne s’est pas

amélioré


Diagnostic erroné Eduquer les prescripteurs en face-à-

face et à l’aide de matériels imprimés


CPT non

fonctionnel

Manque d’assiduité aux

réunions du CPT du fait de

l’absence d’incitations

Examiner avec l’administration la

possibilité d’offrir des incitations, par

exemple une décharge de temps en

reconnaissance du travail effectué pour

le CPT, une collation lors des réunions,

etc.

Absence de transparence du

processus décisionnel, d’où

un manque de confiance du

personnel dans le CPT

Elaborer et documenter les attributions

du CPT

Approuver et documenter un processus

de gestion de la liste du formulaire et

de prise de décisions dans d’autres

domaines

Instituer la déclaration de tout conflit

d’intérêts par les membres du CPT

Personnel non convaincu de

la nécessité d’un CPT Fournir des preuves de l’usage

irrationnel des médicaments,

démontrer ses conséquences nocives

pour les patients et son coût financier

Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques Cours de ... · CPT Participant (final).doc 2 Ce...

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