1 Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques Session 9. Stratégies damélioration de...
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Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques
Session 9. Stratégies d’amélioration de l’utilisation des médicaments –
Vue d’ensemble
Objectifs
Identifier des stratégies efficaces pour améliorer l’utilisation des médicaments
Choisir une stratégie appropriée pour améliorer l’utilisation des médicaments en fonction du problème identifié
Comprendre l’importance des interventions basées sur l’éducation, sur la gestion et sur la réglementation pour la promotion de l’usage rationnel des médicaments
Points principaux
Définitions clés Introduction
Méthodes pour améliorer l’utilisation des médicaments Basées sur l’éducation Basées sur la gestion Basées sur la réglementation
Activité 1
Résumé
Définitions clés
• Directives thérapeutiques standard – Recueil de directives élaboré de façon systématique et destiné à aider le praticien et le patient à prendre les décisions concernant les soins de santé appropriés dans des circonstances cliniques déterminées.
• Formulaire – Document décrivant les médicaments disponibles pour utilisation à l’hôpital et dans les dispensaires (contient des informations sur les indications, la posologie, la durée du traitement, les interactions médicamenteuses, les précautions d’emploi et les contre-indications).
• Etude d’évaluation de l’utilisation des médicaments – Programme d’évaluation continue, systématique, basée sur des critères, de l’utilisation des médicaments qui aide à assurer que les médicaments sont correctement utilisés. Si un traitement est jugé inapproprié, des interventions seront nécessaires au niveau du prescripteur ou du patient pour optimiser le traitement médicamenteux.
Introduction
Responsabilités du comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT)
Sélection des médicaments pour la liste du formulaire
Identification des problèmes d’utilisation des
médicaments
Elaboration et mise en oeuvre de stratégies
d’amélioration de l’utilisation des médicaments
Conséquences de l’usage irrationnel des médicaments (1)
Gaspillage de ressources Une utilisation inappropriée peut conduire à un gaspillage allant jusqu’à la moitié de la valeur de l’ensemble des médicaments
Morbidité due aux réactions indésirables Aux Etats-Unis d’Amérique, les réactions indésirables coûtent entre 30 et 130 millards de dollars par an et provoquent une morbidité et une mortalité significatives
Conséquences de l’usage irrationnel des médicaments (2) Résistance aux antimicrobiens du fait d’une
utilisation inappropriée et excessive 2–4% de multirésistance de la tuberculose, 12–55% de
résistance à la pénicilline chez N. gonorrhoeae et S. pneumoniae, 10–90% de résistance à l’ampicilline ou au cotrimoxazole chez Shigella
Augmentation des maladies dues à des injections souillées ou inutiles 2,3–4,7 millions d’infections par les hépatites B et C et
jusqu’à 160 000 infections par le VIH par an
Intervenir sur un problème d’utilisation des médicaments:Vue d’ensemble du processus
1. EXAMINERMesurer les pratiques
existantes(Etudes quantitatives
descriptives)
2. DIAGNOSTIQUERIdentifier les problèmes
spécifiques et leurs causes(Etudes quantitatives et qualitatives approfondies)
3. TRAITERElaborer et mettre en oeuvre
des interventions (Rassembler les données
et mesurer les résultats)
4. SUIVREMesurer l’évolution
des résultats (Evaluation quantitative
et qualitative)
Améliorerl’intervention
Améliorerle diagnostic
Stratégies d’amélioration de l’utilisation des médicaments
Basées sur lagestion:
structurer et guider les décisions
Basées sur laréglementation:
restreindre ou limiter les décisions
Basées surl’éducation: informer et convaincre
Méthodes basées sur l’éducation: informer et convaincre Matériels imprimés
Lettres et bulletins d’information pharmaceutique
Formulaires et directives thérapeutiques standard
Activités en face-à-face
Collectives: formation en cours d’emploi, ateliers, séminaires
Individuelles: éducation en face-à-face (information sur les
médicaments sans but commercial)
Matériels éducatifs imprimés (1) Lettres et bulletins d’information
Bulletins internationaux
Bulletins locaux Brefs, traitant de sujets d’actualité, intéressant le
personnel médical Adaptés aux problèmes rencontrés dans les hôpitaux
et dispensaires Parution régulière
Doivent être associés à d’autres approches
Matériels éducatifs imprimés (2) Les bulletins d’information pharmaceutique
amélioreront plus efficacement l’utilisation des médicaments s’ils suivent certains principes: Décrire les raisons du comportement de prescription Fournir une information concise, à jour et immédiatement
utilisable Limiter les informations et répéter les points importants Avoir une mise en page attrayante Donner les références des informations tirées de revues et de
services de valeur reconnue Fournir des informations axées sur l’action et sur les décisions
Solliciter l’avis du personnel professionnel sur l’intérêt du bulletin et procéder aux changements nécessaires
Matériels éducatifs imprimés (3) Formulaires
Manuels de référence pour l’éducation et la formation de tous les dispensateurs de soins de santé
Contiennent une liste des médicaments disponibles et des informations sur les médicaments de la liste
Donnent des informations sur les prix
Directives thérapeutiques standard Manuels de référence pour l’éducation et les audits de
prescription Indiquent les traitements de choix, médicamenteux et
autres
Méthodes d’éducation en face-à-face (1)
Formation en cours d’emploi, ateliers, séminaires Axés sur les informations d’intérêt local Informations brèves (messages peu nombreux et
clairs, instructions brèves sur ce qu’il faut faire) Répètent l’information qui doit être retenue par les
participants Présentés par un instructeur ayant une
connaissance approfondie du sujet et un style d’enseignement efficace
Méthodes d’éducation en face-à-face (2)
Activités éducatives ponctuelles (information sur les médicaments sans but commercial): méthode éducative très efficace
Axées sur des problèmes spécifiques, ciblent les prescripteurs
S’intéressent aux causes des erreurs de prescription, par exemple des connaissances insuffisantes
Méthodes d’éducation en face-à-face (3)
Activités éducatives ponctuelles (suite) Permettent une discussion interactive avec
l’audience visée
Utilisent des matériels didactiques concis et fiables pour compléter les exposés
Accordent suffisamment d’attention à la résolution des problèmes pratiques rencontrés par les prescripteurs en situation réelle
Méthodes d’éducation en face-à-face (4)
Convaincre les personnes influentes Chefs de service Médecins compétents et expérimentés
exerçant dans la communauté Professeurs d’université Guérisseurs traditionnels importants et
respectés
Effet d’une personne influente sur le choix d’un antibiotique pour la prophylaxie dans un hôpital universitaire des Etats-Unis
janv avr juil oct janv avr juil oct janv avr juil oct84 85 86
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
Discussion avec le chef du service d’obstétrique
-- Céfazolinerecommandée
— Céfoxitinedéconseillée
% de l’ensemble des césariennes
Méthodes d’éducation en face-à-face (5)
Education des patients Des patients bien informés:
Seront moins demandeurs de médicaments Se conformeront mieux au traitement prescrit Auront une meilleure qualité de soins et de
meilleurs résultats Doit être assurée par des personnes ayant
autorité, telles que médecins, pharmaciens et infirmiers, selon une approche organisée et systématique
Impact des groupes de discussion patients-prescripteurssur l’utilisation des injections dans des établissements de soins de santé primaires en Indonésie*
% de prescription d’injections
Intervention Témoin0
20
40
60
80
Avant
Après
*Hadiyono, J.E., S. Suryawati, S.S. Danu, et al. 1996. Interactional Group Discussion: Results of a Controlled Trial Using a Behavioral
Intervention to Reduce the Use of Injections in Public Health Facilities. Social Science Medicine 42:1177–83.
Sites pour l’éducation en face-à-face
Centres de santé
Hôpitaux
Pharmacies
Universités
Formation au niveau du district
Stratégies d’amélioration de l’utilisation des médicaments
Basées sur la gestion:
structurer et guider les décisions
Basées sur la réglementation:
restreindre ou limiter les décisions
Basées sur l’éducation: informer et convaincre
Méthodes basées sur la gestion: structurer et guider les décisions
Directives thérapeutiques standard
Etudes d’évaluation de l’utilisation des médicaments
Programmes de pharmacie clinique
Restrictions et contrôle des médicaments
Directives thérapeutiques standard
Avantages Directives de traitement standardisées pour tous les praticiens Indiquent quels sont les médicaments les plus appropriés Fournissent une base d’évaluation pour la qualité des soins
Inconvénients Difficulté de produire des directives exactes Des directives inexactes ou incomplètes donneront des
informations fausses et seront plus nuisibles qu’utiles Il peut arriver que les directives ne soient pas basées sur
l’information la plus fiable
Essai contrôlé randomisé en Ouganda: Effet des directives thérapeutiques, de la formation et de la supervision sur le
pourcentage de prescriptions conformes aux directives thérapeutiques standard*
Groupe constitué par tirage au sort
Nb d’établissem
ents de santé
Avant l’intervention
Après l’intervention
Différence
Groupe témoin 42 24,8% 29,9% +5,1%
Diffusion des directives
42 24,8% 32,3% +7,5%
Directives + formation sur place
29 24,0% 52,0% +28,0%
Directives + formation sur place + 4 visites de supervision
14
21,4%
55,2%
+33,8%
*Kafuko, J.M., C. Zirabumuzaale, and D. Bagenda. 1996. Rational Drug Use in Rural Health Units of Uganda: Effect of National Standard Treatment Guidelines on Rational Drug Use. Final report UNICEF/Uganda.
Audit et retour d’information
Etudes d’évaluation de l’utilisation des médicaments
Programme d’évaluation continue, systématique, basée sur des critères, des traitements médicamenteux
Programmes de pharmacie clinique
Dernier contrôle de l’utilisation correcte, des doses et des effets secondaires
Information sur les médicaments et éducation du patient
Etiquetage correct et posologie indiquée sur l’emballage
Programmes de substitution générique – questions de bioéquivalence
Substitution thérapeutique – remplacement par des médicaments ne contenant pas les mêmes principes actifs mais ayant des propriétés thérapeutiques similaires en termes d’efficacité et d’innocuité (p. ex. remplacement de l’énalapril par le lisinopril)
Restrictions et contrôle des médicaments
Liste du formulaire (liste de médicaments essentiels)
Bons de commande structurés
Ordres stop automatiques
Contrôle de la promotion des médicaments
Tous les arguments publicitaires concernant les médicaments doivent être fiables, exacts, véridiques, informatifs, équilibrés, à jour, de bon goût et justifiables
Contrôle de l’accès des visiteurs médicaux aux prescripteurs pendant les heures de travail de l’hôpital
Organisation de réunions entre les visiteurs médicaux et les prescripteurs pour permettre au CPT d’évaluer le médicament en question
Eviter les incitations financières perverses Séparer les fonctions de dispensation et de prescription
Eviter le système de taxes forfaitaires, qui encourage la polymédication
Eviter le système de taxes de dispensation en pourcentage, qui encourage la vente de médicaments chers
Eviter la polymédication due au fait que les prescripteurs tirent une partie de leur revenu de la vente de médicaments (avec utilisation de médicaments chers lorsque des médicaments meilleur marché seraient au moins aussi efficaces)
Améliorer la prescription en changeant les incitations financières liées aux taxes d’utilisateur* Etude avant-après avec groupe témoin
1992: Les trois districts prélevaient une taxe forfaitaire quels que soient le nombre et la quantité de médicaments (incitation financière perverse)
1993–94: Deux districts ont adopté une taxe par produit pharmaceutique (incitation positive)
1992–95: Un district a continué d’appliquer la taxe forfaitaire couvrant tous les médicaments (groupe témoin)
Enquêtes sur les prescriptions réalisées avant (1992) et après (1995) l’intervention
10–12 établissements par district, > 30 prescriptions par établissement
*Holloway KA, Gautam BR, Reeves BC. 2001. The Effects of Different Kinds of User Fees on Prescribing Quality in Rural Nepal. Journal of Clinical Epidemiology 54(10):1065–71.
Polymédication et utilisation des antibiotiques: passage d’une taxe forfaitaire à une taxe par médicament
Holloway et al. (2001).
% de patients traités par antibiotiquesNombre moyen de médicaments par patient
0
20
40
60
80
0
1
2
3
4
Taxeforfaitaire
1 niveau de taxepar médicament
2 niveaux de taxepar médicament
1992 1995Taxeforfaitaire
1 niveau de taxepar médicament
2 niveaux de taxespar médicament
1992 1995
Utilisation d’injections et de vitamines ou de fortifiants: passage d’une taxe forfaitaire à une taxe par médicament
Holloway et al. (2001).
% de patients traités par injections
05
10152025
Taxeforfaitaire
1 niveau de taxepar médicament
2 niveaux de taxepar médicament
1992 1995
% de patients traités parvitamines/fortifiants
05
1015202530
Taxeforfaitaire
1 niveau de taxepar médicament
2 niveaux de taxepar médicament
1992 1995
Coût du traitement et conformité aux directives thérapeutiques standard: passage d’une taxe forfaitaire à une taxe par médicament
% de patients traités conformémentaux directives thérapeutiques standard
0102030405060
Taxeforfaitaire
1 niveau de taxepar médicament
2 niveaux de taxepar médicament
Coût moyen des médicaments par patient(roupies népalaises)*
0
10
20
30
40
Taxeforfaitaire
1 niveau de taxepar médicament
2 niveaux de taxepar médicament
1992 1995 1992 1995
Holloway et al. (2001).
Stratégies d’amélioration de l’utilisation des médicaments
Basées sur la gestion:
structurer et guider les décisions
Basées sur la réglementation:
restreindre ou limiter les décisions
Basées sur l’éducation: informer et convaincre
Méthodes basées sur la réglementation: restreindre ou limiter les décisions Enregistrement des médicaments au niveau du pays – seuls
les médicaments enregistrés sont utilisés
Enregistrement des professionnels de santé – seuls les professionnels autorisés pour le niveau de prescription considéré sont employés
Enregistrement des points de vente de médicaments – les médicaments ne sont achetés qu’auprès des points de vente autorisés
Réglementation des activités de promotion des médicaments
Choisir une intervention (1) Une stratégie éducative isolée n’est en général pas
très efficace et est dépourvue d’impact durable
L’utilisation de matériels imprimés comme seule intervention n’est ni efficace ni souhaitable
Une combinaison de stratégies, en particulier de différents types (p. ex. basées sur l’éducation et sur la gestion) donne toujours de meilleurs résultats qu’une stratégie isolée
Choisir une intervention (2) Des ateliers interactifs en petits groupes ou en face-à-face avec
un objectif précis sont efficaces
Le suivi (audit) et le retour d’information et l’examen par des pairs sont des stratégies efficaces pour améliorer l’utilisation des médicaments
Les stratégies d’ordre économique sont un moyen très efficace pour faire évoluer l’utilisation des médicaments, mais peuvent être difficiles à mettre en place
Les directives thérapeutiques sont efficaces lorsqu’elles sont utilisées avec d’autres interventions
Stratégie d’intervention mixte:Prescription en cas de diarrhée aiguë à Mexico
00
2020
4040
6060
8080
100100
% de cas traités selon l’algorithme
Médecins de l’étude
Médecins témoins
37/5237/5279/11579/115
20/8420/84
Au début de l’étude (n = 20)
Après l’atelier
Après l’examen par des pairs (n = 20)
A 18 mois de suivi
11/4611/46
31/11031/110
16/7016/7025/10225/102
42/8242/82
Impact de la formation sur l’utilisation d’un algorithme de traitement de la diarrhée dans trois types d’établissements au Mexique
Source: Munoz, et al., non publié (1993)
Intervention assurée par:
Experts dans 2 dispensaires(San Jeronimo)
Leaders dans 18 dispensaires (Coyoacan)
Coordonnateurs dans 124
Prescripteurs
31
65
157
Avantl’intervention
(%)24,5
17,7
24,7
Aprèsl’intervention
(%)71,2
43,4
31,2
Différence
(%)+46,7
+ 25,6
+ 6,5 dispensaires (Tlaxcala)
Review of 30 Studies in Developing Countries— Medicine Use Improvements with Different Interventions*
Improvement in outcome measure (%)
0 10 20 30 40 50 60
None, minor
Moderate Large
Large group training
Small group training
Diarr. community case mgtARI community case mgt
Info/guidelinesGroup process
Supervision/audit
EDP/medicine supply
Economic strategies
Source: Ross-Degnan et al. 1997. Plenary Presentation, Conference on Improving the Use of Medicines. Chiang Mai, Thaïlande.
Activité 1. Etude de cas: antibiotiques génériques et de marque
• Quels sont les principaux problèmes de gestion des médicaments dans cet exemple ?
• Définissez clairement les croyances et les motivations des prescripteurs qui peuvent influer sur le comportement observé.
• Une fois le problème défini, quelles sortes de stratégies ou d’interventions appliqueriez-vous pour améliorer le traitement médicamenteux dans cet hôpital et pour abaisser le coût des médicaments ?
Résumé (1)
Les stratégies importantes pour améliorer l’utilisation des médicaments comprennent: Programmes basés sur l’éducation
Formation en cours d’emploi Lettres et bulletins d’information pharmaceutique Manuel du formulaire Communication en face-à-face
Résumé (2)
Interventions (suite): Programmes basés sur la gestion
Etudes d’évaluation de l’utilisation des médicaments
Directives thérapeutiques standard Programmes de pharmacie clinique Restriction et contrôle des médicaments
Programmes basés sur la réglementation – enregistrement des médicaments, des professionnels et des points de vente