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Ronéo D1 n°8 T2

L’infectio, le rénal et

les collèges vous

donnent envie de

mûrir ? Lâchez leur

la grappe !

I'm fruuuuuuuuuiiiiit

!! C’est ce que

chaque fruit Oasis

qui se cache en toi

dira le 28 mars une

fois les partiels

passés !

Si les partiels

commencent à te courir sur le haricot, on a une solution aux petits oignons pour toi : viens shaker tes

petites pêches le Mercredi 28 Mars au Gibus lors de la Poire-Pastèque T2 !

Ne sois plus dans les pommes cuites et viens montrer ton beau teint de pêche parce que ça

s'annonce fruité ! Que tu sois haut comme trois pommes ou grand comme une asperge, on espère

que tu vas garder la pêche parce qu'on va se fendre la poire. Vêtissez-vous de vos vêtements les

plus juteux et ayez la banane lors de cette soirée haute en couleurs !

Alors n'hésite plus et ramène ta fraise au Gibus à partir de 23h le 28 mars pour une soirée à tomber

dans les pommes !

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Soirée PPT2 : Mercredi 28 Mars !

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Sommaire de la ronéo n°8 du 2ème trimestre

Semaine du 5 au 9 mars

UE14 : Infectieux, Bactériologie, Virologie, Parasitologie

Bactériologie

ED 28 : Infections cutanées bactériennes …………………………………………………………p.7

Infections nosocomiales

ED 29 : Infections associées aux soins………………..…………………………………………..p.37

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Grâce au soutien de

La faculté de Médecine Paris Descartes sera représentée à la CCE mer 2018.

CLINEA est un groupe privé d'établissements de santé, spécialisés en Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) et en Psychiatrie. CLINEA est une filiale du groupe ORPEA.

Nous les remercions vivement.

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UE14 – ED 28

Bactériologie –ED 5

06/03/2018 Jean-Luc Mainardi

jean-luc.mainardi@aphp.fr David Lebeaux

david.lebeaux@aphp.fr

RT : Anthony Drecourt

RL : Marion Mellot

I. Introduction A. Présentation des objectifs et référentiels

1) Objectif ECN 152 2) Objectifs de cet ED

B. La peau : la porte d’entrée 1) La flore commensale 2) Caractérisation des infections cutanées

bactériennes 3) Les espèces bactériennes responsables

d’infections cutanées 4) Le diagnostic

II. Cas Clinique I : Furoncle et Furonculose A. Furoncle B. Staphylococcus aureus

1) Généralités 2) Pathogénicité 3) Physiopathologie 4) Manifestations toxiniques

C. Complications D. Furonculose

III. Cas Clinique II : la dermohypodermite bactérienne aiguë A. Dermohypodermite B. Erysipèle des Membres Inférieurs

1) Présentation clinique 2) Erysipèle VS Fasciite nécrosante

C. Streptococcus spp. 1) Pathogénicité de

S. pyogenes 2) Erysipèle de la

face

Infections cutanées bactériennes

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D. Complications et prise en charge E. Complications post-streptococciques

IV. Impetigo V. Gangrène gazeuse VI. CONTROLE CONTINU

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I. Introduction

A. Présentation des Objectifs et Référentiels

1) Objectif ECN 152

Il est conseillé de bien lire les pages 99 à 105 de l’ECN Pilly (dispo sur Moodle).

2) Objectifs de l’ED

B. La peau : la porte d’entrée

1) La flore commensale

Nous sommes tous porteurs sains de bactéries dont des staphylocoques appartenant à la flore commensale cutanée. Cette flore a un rôle extrêmement important de barrière contre les agressions extérieures (fractures, plaies….). Néanmoins, la peau peut être le lieu de colonisations bactériennes, qui ne sont pas toujours symptomatiques. Dès qu’il y a rupture de la barrière physiologique qu’est la peau, il y a un risque d’infection secondaire à cette colonisation.

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2) Caractérisation des infections cutanées bactériennes

On caractérise une infection de la peau et des tissus mous par : - La porte d’entrée : à déterminer systématiquement - Le terrain sous-jacent : immunodépression, diabète et autres pathologies

chroniques - Son origine : communautaire ou nosocomiale - L’agent pathogène

Les lésions cutanées bactériennes sont responsables de :

- Lésions superficielles : impétigo, folliculite (= infection du follicule pilo-sébacé), intertrigo, hidrosadénite, onyxis et périonyxis ;

- Lésions profondes : lésions dermohypodermiques (dont l’érysipèle, à bien connaître+++), lymphangite, panaris, plaies infectées, abcès, fasciite nécrosante ;

- Complications post-streptococciques : conséquences de la réaction immunitaire liées à la présence d’antigènes streptococciques.

3) Les espèces bactériennes responsables d’infections cutanées

Deux grandes espèces bactériennes sont responsables de la majorité de ces infections cutanées :

- le staphylocoque doré (Staphylococcus aureus).

- les streptocoques du groupe A (dont Streptococcus pyogenes),

Il existe également d’autres bactéries spécifiques (pas les mêmes items à l’ECN !), donc différentes de celles que nous venons de citer, notamment transmises par des morsures (ex. : Pasteurella spp. transmises par les morsures de chat ou de chien) et responsables de maladies d’inoculation : ces bactéries peuvent aussi traverser la barrière cutanée mais la physiopathologie et les conséquences cliniques seront complètement différentes.

4) Le diagnostic

Il est vivement recommandé de faire un prélèvement microbiologique (si possible). Il permettra d’identifier le germe responsable et de réaliser un ATBG. En moyenne, on isole

un micro-organisme dans seulement 20% des cas, d’où la nécessité de faire le prélèvement à chaque fois que cela est possible !

S’il n’est pas possible de faire de prélèvement microbiologique (par ex. : dans un cabinet de médecine générale), il faudra alors bien s’appuyer sur la clinique pour le diagnostic.

II. Cas Clinique I : Furoncle et Furonculose

Il s’agit d’une pathologie très fréquente que tout médecin (quelle que soit son activité/sa spécialité) rencontrera au cours de sa carrière, d’où l’intérêt de bien la connaître !

A. Furoncle

Elisa G, 24 ans vient vous voir en consultation pour la lésion suivante siégeant sur la peau. Cette lésion est dite nodulaire infiltrée centrée sur un poil.

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Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est/(sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ? A – Un impétigo B – Un herpès C – Un furoncle

D – Un érysipèle E – Une folliculite Réponse : C - un furoncle Quelle est la différence entre un furoncle et une folliculite ?

Un furoncle est une “folliculite profonde” centrée par un poil. On retrouve de la nécrose (purulente) dans les furoncles mais pas dans la folliculite simple.

Le furoncle est une folliculite profonde de l’ensemble du follicule pilo-sébacé à S. aureus, qui évolue pour former une zone nécrotique centrale, jaunâtre puis émettre du pus.

L’impétigo se manifeste par une lésion plus étendue, érythmateuse et érosive. L’herpès est plutôt en bouquet. L’érysipèle : voir la suite de la ronéo

Cette infection est due à une bactérie dont voici l’examen direct après coloration de

Gram. Comment le décririez-vous ?

A – Bacilles à Gram positif B – Bacilles à Gram négatif C – Cocci à Gram positif groupés en amas D – Cocci à Gram négatif groupés en amas E – Cocci à Gram positif groupés en chainettes

Réponse : C – Cocci à Gram positif groupés en amas.

⇨ La couleur est violette : il s’agit d’un Gram positif (rose = négatif). ⇨ Le regroupement se fait en amas et non en chaînettes : les

chaînettes auraient évoqué des streptocoques. Attention : l’examen direct ne préjuge en rien de l’espèce du staphylocoque.

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B. Staphylococcus aureus

1) Généralités

Le staphylocoque doré (pathogène strict) est : - Cocci GRAM+, groupé en amas (ou en tétrades)

- Il possède de nombreux facteurs de pathogénicité (d’où les multiples présentations cliniques observées) le rendant tout particulièrement agressif.

⇒ Un des facteurs de pathogénicité (à connaître +++) : la coagulase positive. C’est une enzyme capable de produire un coagulum (caillot) et jouant un rôle majeur dans la dissémination de l’infection.

C’est la présence de cette enzyme qui le différencie des staphylocoques dits à coagulase négative et qui sont des commensaux présents de manière physiologique chez l’homme (attention aux infections sur prothèses cardiaques).

Attention : tout le monde est porteur de staphylocoques à coagulase négative, mais il existe également des porteurs sains de staphylocoques dorés.

- S. aureus se trouve dans les zones « humides » : narines, aisselles, plis inguinaux…

- Il se cultive en milieux ordinaires et forme des colonies jaunes (d’où son

appellation : « doré » !), alors qu’elles sont blanches chez les autres staphylocoques.

- Il se transmet par contact direct : transmission « manuportée », d’où l’importance du lavage des mains par solution hydroalcoolique OBLIGATOIRE avant et après tout contact avec les malades. Les mesures d’hygiène permettent une forte diminution de l’incidence des infections nosocomiales.

2) Pathogénicité

Aujourd’hui on ne s’intéressera qu’à son action au niveau cutané, mais cette bactérie peut atteindre tous les organes. Il s’agit d’un pathogène pouvant donner des infections très diverses, même généralisées, telles que des pleurésies, des pneumopathies, etc. Enfin, il est aussi responsable de manifestations toxiniques, à distance du foyer infectieux.

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3) Physiopathologie

Les grandes étapes de l’infection :

>> Colonisation cutanée ou muqueuse qui commence par l’adhérence via des adhésines et donne un aspect en grappes de raisins.

>> Survie du S. aureus traduisant sa capacité à résister à la phagocytose. En effet, la bactérie devrait normalement être internalisée puis phagocytée par les macrophages. Mais, dans le cas du S. aureus, plusieurs facteurs lui permettent de résister :

- la capsule ;

- la coagulase qui permet la formation de caillots (liaison d’une coagulase à la prothrombine = Staphylothrombine polymérisation du fibrinogène en fibrine - formation d’un caillot) Une fois que la bactérie a formé des caillots : elle persiste au niveau local. A partir de là il peut y avoir pénétration transcutanée, diffusion, puis pénétration intra-vasculaire.

>> Extension locale puis générale La bactérie circule ensuite dans les vaisseaux et peut adhérer à la paroi, formant un coagulum à l’intérieur du vaisseau : le caillot résultant poursuit alors son chemin dans la circulation sous la forme d’emboles septiques qui vont diffuser et coloniser d’autres organes (foie, os, poumons...)

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4) Manifestations toxiniques

Ces manifestations sont la conséquence de la capacité du S. aureus à produire des toxines (à ne pas confondre avec les facteurs qui sont des produits bactériens).

Parmi ces toxines, on retiendra :

- la toxine de Panton-Valentine PVL (à connaître +++) responsable de lésions caractéristiques avec un foyer suppuré, très nécrotique. Elle donne des infections très inflammatoires, facilement reconnaissables, qui nous permettent d’évoquer immédiatement, sur la base de l’examen clinique, l’existence d’une souche capable de produire ce genre de toxine. Elle touche particulièrement les sujets jeunes et peut parfois conduire le patient en service de réanimation, notamment par son atteinte pulmonaire, provoquant des infections pulmonaires particulièrement sévères (pneumopathies nécrosantes). URGENCE

D’autres toxines existent, diffusées à partir d’un foyer local suppuré ou d’un site colonisé :

- les exfoliatines, responsables d’un décollement des cellules :

- Aspect de peau « ébouillantée » chez l’enfant par exemple. - Impétigo bulleux

- La toxine du choc toxique staphylococcique TSST-1 +/- entérotoxines :

- Cliniquement, le patient est tout rouge : érythème scarlatiniforme.

- Particulièrement présente dans les tampons menstruels (d’autant plus chez les femmes porteuses chroniques de staphylocoque doré) ; il ne faut donc pas hésiter à vérifier, devant une patiente en état de choc, si elle ne porte pas de tampon et, si c’est effectivement le cas, il faudra l’enlever (en plus de la prise en charge habituelle du choc bien évidemment).

- L’ingestion d’une entérotoxine à partir d’un aliment contaminé :

- Beaucoup plus rare, avec une prévalence en baisse,

- Le cuisinier, porteur de staphylocoque doré, transmet la bactérie lors de la préparation.

- Cela se traduit, cliniquement, par des nausées, vomissements, diarrhée souvent non fébriles.

- Attention : DECLARATION OBLIGATOIRE

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C. Complications

Quelle(s) complication (s) recherchez-vous ? A – Localisation axillaire

B – Chronicité C – Anthrax D – Furonculose extensive (immunodéprimés)

E – Septicémie à S. aureus (manipulation)

Réponse : B – C – D – E Anthrax = placard inflammatoire avec plusieurs furoncles, gravité +++, l’hygiène simple ne suffit pas toujours. Le furoncle peut être une porte d’entrée d’une septicémie !

Les 2 signes de gravité du furoncle sont :

- La localisation au niveau de la face (staphylococcie maligne de la face, GRAVE)

- Le passage à la chronicité (risque de transmission) Il peut également y avoir une dissémination, se traduisant par une adénopathie loco-

régionale, une lymphangite, voire une septicémie à S. aureus. Enfin, des complications peuvent être liées à un terrain sous-jacent, comme la

furonculose extensive que l’on retrouve chez l’immunodéprimé.

Quelle(s) est(sont) la (les) prise(s) en charge thérapeutique(s) en l’absence de complications ?

A – Antibiothérapie par pénicilline du groupe A (amoxicilline)

B – Antibiothérapie par pénicilline du groupe M (oxacilline) C – Antibiothérapie par amoxicilline – Acide Clavulanique D – Antisepsie E – Exérèse Réponse : D – Antisepsie Pas d’antibiotiques, pas d’exérèse devant un furoncle simple. Si apyrétique, pas d’hémoculture…

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La patiente revient vous voir en consultation 4 mois plus tard car elle a présenté 6 épisodes similaires sur des sites différents. Que lui proposez-vous comme traitement ?

A – Toilette à la chlorhexidine tous les jours pendant 1 semaine B – Dépistage des autres membres du foyer C – Antibiothérapie systémique D – Mupirocine : 2 applications par jour sur les gîtes pendant 1 semaine

E – Hygiène régulière

Réponse : A – B – C – D – E Il s’agit clairement d’une furonculose (récidive/chronicité). On fait un dépistage des autres membres du foyer : la transmission se fait par contact

manuel, il y a donc de fortes chances que l’entourage proche soit également contaminé, d’autant plus s’il y a au moins un porteur sain de staphylocoque doré.

Le TTT comprend :

Il doit nécessairement être associé à certaines mesures d’hygiène générale : il faut donc bien expliquer les mesures d’hygiène à la maison (ex : ne pas partager les serviettes de bains…), insister sur le nettoyage de toutes les surfaces (canapés en tissu…), etc : ultra contraignant mais primordial.

Les mesures associées peuvent être ainsi résumées :

- dépistage + décolonisation de toutes les personnes du foyer (tout le monde en même temps sinon risque de recontamination…)

- hygiène des mains régulière à la maison - hygiène corporelle régulière (douche + shampooing)

- hygiène du linge de maison (canapé, moquette)

- hygiène des surfaces de la maison

- discuter de l’éloignement des animaux domestiques s’il n’y a pas d’autre cause de recolonisation trouvée.

D. La Furonculose

Furonculose = chronicité, chez des sujets porteurs sains de S. aureus au niveau des gîtes naturels et souvent sécréteur de la toxine PVL. Il existe néanmoins, parfois, des formes agressives à furoncles douloureux.

Quel(s) bilan(s) étiologique(s) réalisez-vous ? A – Glycémie à jeun B – Sérologie VIH C – Electrophorèse des protides D – NFS E – Recherche de portage de S. aureus

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Réponse : A – B – C – D – E A – Glycémie à jeun puisqu’il existe un lien entre diabète et staphylocoque ; B – VIH (même si le VIH ne prédispose pas particulièrement au S. aureus, dès qu’on a

l’occasion de le dépister, on le fait) ;

C – Electrophorèse des protides ; D – NFS à la recherche d’une neutropénie ; E – recherche de portage de S. aureus : important +++. Quel(s) antibiotique(s) a(ont) une activité sur les S. aureus sensibles à la méticilline et

producteurs de pénicillinase ? A – Oxacilline B – Amoxicilline C – Amoxicilline-Acide Clavulanique

D – Vancomycine E – Pénicilline G Réponse : A – C – D

Rappels sur la sensibilité aux antibiotiques des S. aureus :

Le traitement de référence : Pénicilline du groupe M : méticilline ou Oxacilline ou

Cloxacilline

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Enfin, en termes de prévention :

Le S. aureus n’est jamais résistant à la gentamycine (aminoside)

III. Cas clinique II : Dermohypodermite bactérienne aiguë

A. Dermohypodermite bactérienne Gérald D, 55 ans consulte aux urgences pendant votre garde pour une douleur de la jambe. La douleur est apparue depuis 48h, il a une fièvre de début brutal à 39°.

Comment décrire cette lésion ? Elle est limitée, érythémateuse. On peut distinguer 2 lésions légèrement bulleuses avec décollement de la peau.

Quel(s) signe(s) de gravité recherchez-vous ? A – Hypotension

B – Frissons C – Marbrures D – Crépitations sous-cutanées E - Adénopathie de drainage

Réponse : A – C et D L’hypotension et les marbrures sont des signes de gravité générale. Les crépitations sous-cutanées sont des signes de gravité locale (présence de nécrose).

A l’examen : TA= 14/7, FC = 105, pas de marbrures, poids = 110kg. Placard érythémateux du mollet droit, induré. Pas de crépitations. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? A – Phlébite B – Dermohypodermite bactérienne aigue

C – Fasciite nécrosante D – Erythème chronique migrant E – Dermite ocre

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Réponse : B, la Dermohypodermite bactérienne aigue (aussi connue sous le doux nom « d’érysipèle »).

Elimination des autres items : La phlébite: c’est un diagnostic différentiel mais la phlébite est généralement non fébrile. La fasciite nécrosante: la nécrose se présente avec des crépitations sous-cutanées. On peut retrouver, associées à la fasciite, des zones un peu froides, et la nécrose s’accompagne d’un tableau de sepsis. Erythème chronique migrant = phase primaire de la Maladie de Lyme. Dermite Ocre = insuffisance veineuse chronique, elle n’est ni inflammatoire ni fébrile.

Cette infection est due à une bactérie dont voici l’examen direct après coloration de Gram. Comment la décririez-vous ? A – Bacilles à Gram positif B – Bacilles à Gram négatif C – Cocci à Gram positif groupés en amas D – Cocci à Gram négatif groupés en amas E – Cocci à Gram positif groupés en chaînettes

Réponse : E donc STREPTOCOQUE !

B. Erysipèle des Membres Inférieurs

1) Présentation clinique

Il faut bien connaître la clinique. C’est une maladie très fréquente que l’on rencontrera souvent aux urgences pendant les stages !!

Signes généraux Signes locaux Porte d’entrée à rechercher

Début brutal Grosse jambe rouge aiguë douloureuse Ulcération chronique Fièvre élevée (39°-

Œdème +/- si important : bulles + Intertrigo des orteils (++), plaie

40°) purpura Frissons Chaleur

Localisation la plus fréquente : MI (90%)

NB : Il faut toujours surveiller l’évolution de la lésion, notamment en la mesurant régulièrement (on trace les contours au marqueur pour observer toute modification : diminution ou augmentation). IMPORTANT++

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2) Erysipèle VS Fasciite nécrosante

L’érysipèle est une maladie courante. Il faut savoir faire la différence entre les 2 DHDB ! La fasciite nécrosante, moins courante, est une pathologie grave qui demande une intervention chirurgicale en URGENCE.

Tableau à connaître +++

C. Les Streptocoques

On classe les streptocoques en plusieurs groupes et sous-groupes. On distingue notamment les streptocoques du groupe A, pathogènes, et les commensaux qui peuvent devenir dans certaines conditions des pathogènes (opportunistes du coup). Dans ce cas clinique, il s’agit d’un streptocoque du groupe A. Il peut aussi bien donner des infections superficielles que des infections invasives (tout comme le staphylocoque).

L’érysipèle et la DHD nécrosante font partie des infections invasives provoquées

directement par Streptococcus pyogenes. Mais cette bactérie peut aussi donner d’autres manifestations telles que le Syndrome du Choc Toxique qui n’est pas directement lié à la bactérie elle-même mais aux toxines qu’elle libère (tout comme le SCT dû au staphylocoque).

Infections focales superficielles Infections invasives

Infections cutanées (impétigo, surinfection de plaie, cellulite superficielle)

Septicémie Erysipèle DHDB nécrosante

Manifestations toxiques

Scarlatine Syndrome de choc toxique

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1) Pathogénicité de Streptococcus pyogenes

Parmi les facteurs de pathogénicité, on trouve : - la capsule qui joue un rôle dans la résistance contre la phagocytose

- la Protéine M : important +++, constitue le principal facteur de pathogénicité. C’est une protéine fibrillaire de surface immunogène : les anticorps spécifiques de chaque type M sont protecteurs et inhibent la phagocytose.

- les enzymes qui permettent l’extension dans les tissus en entraînant la destruction tissulaire

- Protéine F, peptidoglycane et acides lipoteichoïques - Les toxines érythrogènes et pyrogènes et le Superantigène

- SpeB ou cystéine protéase - Superantigènes SpeA, SpeC : gènes de bactériophages qui stimulent les LT

et produisent des cytokines, TNF-α, IL-1β et IL-6 - Superantigène streptococcique Ssa

- et d’autres enzymes et produits extracellulaires

2) Erysipèle de la face

La face peut être une autre localisation classique d’érysipèle. Les signes généraux sont les mêmes que pour les MI (début brutal, une fièvre et des frissons). Il n’est pas toujours facile de faire la différence entre l’érysipèle de la face et la staphylococcie maligne de la face. L’élément permettant de faire la différence est le bourrelet surélevé présent uniquement dans l’érysipèle de la face.

Retour au cas clinique initial : érysipèle de la jambe

Quel(s) examen(s) réalisez-vous pour la prise en charge de l’érysipèle de la jambe ? A – Echographie doppler du membre inférieur B – NFS + plaquettes

C – Ecouvillon cutané

D – Hémoculture E – IRM de la jambe Réponse : B (NFS + plaquettes à la recherche d’une hyperleucocytose), et D (hémoculture : à la recherche d’une autre bactérie associée éventuellement) A : non, l’intérêt de l’échographie doppler du MI est la recherche d’une phlébite (attention aux mauvaises habitudes, on le fait trop souvent alors que ce n’est vraiment pas

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indiqué !) C : plutôt non, car dans l’érysipèle les prélèvements cutanés sont peu rentables sans intérêt spécifique. E : pas besoin d’IRM de la jambe dans une DHDB sauf en cas de complications.

Quel(s) signe(s) clinique(s) devez-vous rechercher en faveur d’une dermohypodermite nécrosante ? A – Crépitations B – Douleur intense C – Nécrose D – Sepsis sévère E – Présence de vésicules Réponse : A – B – C – D (déjà abordé plus tôt dans ce cours) Les vésicules peuvent être présentes à la fois dans la DHD non nécrosante et la DHD nécrosante.

D. Complications et prise en charge

Signes de gravité locaux Signes de gravité généraux

Nécrose, hypo ou anesthésie, lividité pré- nécrotique, douleurs intenses

Sepsis grave, nécrosante

DHD nécrosante ou fasciite

Pour le diagnostic de fasciite nécrosante, quel(s) examen(s) complémentaire(s) réalisez-vous ? A – TDM et IRM du membre

B – Hémoculture C – Prélèvement d’une bulle D – CPK E – Lactates Réponses : A – B – C – D – E A : imagerie pour voir jusqu’où s’étend la lésion (au niveau du muscle). Cela va aussi aider à guider la chirurgie. B : une hémoculture systématique, de préférence avant le traitement ATB. C : les prélèvements en pér-opératoire seront importants +++ D : les CPK vont marquer l’atteinte profonde et musculaire. E : les lactates reflètent l’état d’acidose lactique.

Mais en aucun cas, ces examens complémentaires ne doivent retarder la chirurgie

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Enfin, en ce qui concerne l’évolution de l’érysipèle, elle est favorable en 8-10 jours. La fièvre va disparaître dans les 3 jours. Quant aux signes locaux, ils s’améliorent plus lentement, mais sûrement ! Il peut y avoir des récidives, il ne faut donc surtout pas oublier de traiter la porte d’entrée et essayer de prendre en charge les facteurs favorisants :

- si diabète déséquilibré => il faut l’équilibrer ;

- PEC de la stase veineuse et des patients qui ont subi des curages ganglionnaires (dans le cas du TTT anticancéreux par ex).

L’examen clinique ne retrouve pas de signe en faveur d’une complication locale ou générale, mais des signes d’insuffisance veineuse. Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous ? A – Amoxicilline et acide clavulanique B – Pénicilline M C – Amoxicilline D – Ceftriaxone E - Ciprofloxcine Réponse : C = l’Amoxicilline On veut couvrir un streptocoque de groupe A : donc on utilise de l’amoxicilline (pas besoin d’ajouter de l’acide clavulanique ou autre). La B-lactamine est prescrite en première intention. Attention : Surtout ne PAS prescrire d ‘AINS chez ces patients puisque les AINS sont des facteurs d’aggravation dans cette situation.

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Ce qu’il ne faut pas faire : - TTT local (ATB et Anti-inflammatoire) = NON

- si risque de thrombose veineuse profonde : les anticoagulants ne doivent pas être systématiques

- AINS et corticoïdes = NON, ils peuvent favoriser la survenue d’une fasciite nécrosante.

Situation particulière : En cas d‘érysipèle survenant sur un ulcère de jambe, l’ATB-thérapie pourra être adaptée en fonction du germe retrouvé sur l’ulcère. Un traitement ATB anti-staphylococcique de première intention pourra se discuter (amoxicilline + acide clavulanique).

E. Complications post-streptococciques

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Et un exemple en particulier de complication post-streptococcique :

Les portes d’entrée à toujours rechercher dans ces cas de complications sont : - la plaie cutanée

- l’intertrigo

- l’onychomycose

- l’ulcère artériel de la jambe

IV. Impétigo

L’agent responsable est S aureus (70%) ou Streptococcus pyogenes, voire les 2 en association. Il s’agit d’une pathologie très contagieuse, touchant préférentiellement les enfants.

C’est une dermite vésico-bulleuse, ulcérée, puis suintante et crouteuse (mellicérique si S aureus) et concerne essentiellement la face (nez, bouche), le cuir chevelu ou les extrémités. Elle est parfois associée à une adénopathie.

Attention : cela ressemble parfois à un herpès !!! Plusieurs formes d’impétigo :

- Ecthyma : impétigo nécrosant entamant le derme, le plus souvent sur des terrains fragiles (diabète, immunodépression….)

- Impétiginisation des lésions cutanées sous-jacentes, Colonisation à S. aureus secondaire (eczéma, gale, varicelle…)

- Impétigo bulleux staphylococcique du nourrisson.

Complications de l’impétigo si manipulations (grattages…) : - locales (adénites, lymphangites)

- générales (septicémies, glomérulonéphrites) TTT de l’impétigo : L’enfant infecté doit être retiré de l’école jusqu’à guérison complète. On traite par antiseptiques (hexomédine, chlorexidine).

On interdit les pommades aux corticoïdes. Dans les formes étendues, on donne des ATB par voie générale (amoxicilline + acide clavulanique).

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Surtout, on insiste sur les mesures d’hygiène générale : douche quotidienne, lavage fréquent des mains, brossage des ongles coupés ras, linge de toilette personnel, sous-vêtement en coton, pas de manipulation des lésions...

V. Gangrène gazeuse / Myonécrose

Les diapos étaient suffisamment synthétiques pour être directement exploitables :

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Vous pouvez vous entraîner avec d’autres questions sur moodle…

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Fiche récapitulative

La peau : rôle de barrière, mais aussi lieu de colonisation et de possible infection secondaire si rupture de la barrière. Une infection de la peau est caractérisée par la porte d’entrée, le terrain sous-jacent, son origine et son agent pathogène (principalement le staph doré et les streptocoques du groupe A dont le Strept pyogene) Les lésions cutanées bactériennes sont responsables de :

- Lésions superficielles : impétigo, folliculite (= infection du follicule pilo-sébacé), intertrigo, hidrosadénite, onyxis et périonyxis ;

- Lésions profondes : lésions dermohypodermiques (dont l’érysipèle), lymphangite,

panaris, plaies infectées, abcès, fasciite nécrosante ;

- Complications post-streptococciques : conséquences de la réaction immunitaire liées à la présence d’antigènes streptococciques.

A. Furoncles= lésion nodulaire infiltrée centrée sur un poil. Agent responsable Staphylococcus aureus (Cocci G+ en amas, très agressif, coagulase+,

transmission manuportée, présent dans les zones humides : narines, aisselles, plis inguinaux). Responsable d’infections suppurées focales ou profondes et de manifestations toxiniques.

Physiopathologie - Colonisation cutanée ou muqueuse par adhérence via des adhésines

- Survie par résistance à la phagocytose grâce à sa capsule et à sa coagulase qui permet la formation de caillots.

- Extension locale puis générale : circulation dans les vaisseaux par emboles septiques

Manifestations toxiniques

- Toxine de Panton-Valentine (PVL): foyer suppuré, très nécrotique, infections très inflammatoires. Sujets jeunes, atteintes pulmonaires : pneumopathies nécrosantes. URGENCE

- Exfoliatines : aspect de peau ébouillantée, impétigo bulleux - Toxine du chox toxique staphylococcique TSST-1 ±

entérotoxines : érythème scarlatiniforme. Responsable du choc toxique dû aux tampons menstruels

- Entérotoxine à partir d’aliments contaminés : nausées, vomissements, diarrhée non fébrile. DECLARATION OBLIGATOIRE.

Signes de gravité - Localisation au niveau de la face : traumatisé par des manœuvres itératives, extension possible vers le tissu cellulaire rétro-orbitaire ou vers le sinus caverneux. URGENCE : hospitalisation + ATB en iv

- Anthrax (placard inflammatoire avec plusieurs furoncles)

- Passage à la chronicité : risque de transmission

Complications - Dissémination : adénopathie loco-régionale, lymphangite, voire septicémie à S. aureus.

- furonculose extensive chez l’immunodéprimé.

Traitement - Sans complications : antisepsie uniquement

- Si complication (=furonculose): toilette à la chlorhexidine tous les jours pendant une semaine, antibiothérapie systémique,

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mupirocine au niveau des sites de portage du Staph doré + mesures d’hygiène générale (dépistage des autres membres du foyer, hygiène corporelle, des mains en particulier, du linge de maison, des surfaces et possiblement éloignement des animaux domestiques)

B. Furonculose Quoi ? Chronicité de furoncles, chez des sujets porteurs sains de S.

aureus au niveau des gîtes naturels et souvent sécréteur de la toxine PVL. Il existe néanmoins, parfois, des formes agressives à furoncles douloureux.

Traitement Pénicilline M (oxacilline, méticilline ou cloxacilline). R aux aminosides sauf gentamycine et aux fluoriquinolones. Sensibles aux glycopeptides (vancomycine).

Prévention Hygiène individuelle et antisepsie, lutte contre les infections nosocomiales, surveillance des aliments et du personnel des cuisines.

C. Dermohypodermite bactérienne aiguë Dermohypodermite bactérienne

aiguë non nécrosante = érysipèle du membre inférieur

Dermohypodermite bactérienne aiguë nécrosante = fasciite nécrosante

Agent responsable

Streptococcus pyogenes (Strept β-hémolytique du groupe A) ou plus rarement S. aureus

Strept β-hémolytique du groupe A Souvent association pluri-microbienne

Quoi ? Infection aiguë du derme et de l’hypoderme, localisée. Commune chez l’adulte de plus de 40 ans

Nécrose de l’hypoderme avec thrombose vasculaire de l’aponévrose superficielle sous-jacente. Rare, mortelle 30%, ≥50 ans

Signes généraux

Début brutal, fièvre élevée, frissons Sepsis sévère

Signes locaux Grosse jambe rouge aiguë douloureuse Œdème ± bulles + purpura Chaleur

Crépitations, douleur intense, nécrose,

Porte d’entrée à rechercher et à traiter

Ulcération chronique, intertrigo des orteils, plaie cutanée, onychomycose

Surveillance NFS + plaquettes + hémoculture Evolution favorable en 8-10j

TDM et IRM du membre, hémoculture systématique de préférence avant le ttt ATB, prélèvement d’une bulle, CPK qui marquent l’atteinte musculaire, lactates

Facteurs favorisants

Diabète déséquilibré, stase veineuse, traumatisme, obésité

Signes de gravité

Locaux : nécrose, hypo- ou anesthésie, lividité pré-nécrotique, douleurs intenses Généraux : sepsis grave, DHD nécrosante ou fasciite nécrosante

Complications Glomérulonéphrite, rhumatisme articulaire aigu, érythème noueux post-streptococcique, chorée de Sydenham.

35

Traitement Traitement par amoxicilline et surtout pas d’AINS aggravant Repos au lit, hospitalisation si gravité

Chirurgie en URGENCE, qui ne doit être retardée par aucun examen complémentaire ATB probabilistes : - Membres ou cervico-faciale :

augmentin + clindamycine - Abdomen-périnée : gentamycine

+tazocilline (pipéracilline+tazobactam) ou carbapenem

Autre forme Erysipèle de la face : mêmes signes généraux (début brutal, fièvre, frissons, douleur locale, malaise général) + infiltration rouge, chaude, douloureuse indurée, extension de la porte d’entrée par bourrelet surélevé, vésicules ou phlyctènes, visage oedématié, adénopathies locales.

D. Impétigo Agent responsable Staph. aureus ou Streptocoque pyogène Manifestation clinique

Dermite vésico-bulleuse, ulcérée puis suintante et crouteuse sur la face, le cuir chevelu ou les extrémités

Formes Ecthyma (derme touché sur terrain fragile), impétignisation des lésions cutanées sous-jacentes : secondaire à eczéma, gale, varicelle…, impétigo bulleux staphylococcique du nourrisson

Complications si manipulation

locales (adénites, lymphangites), générales (sépticémies, glomérulonéphrites)

Traitement éviction scolaire jusqu’à guérison complète, ttt par antiseptiques, pas de pommades aux corticoïdes, ATB per os (Augmentin) si forme étendue, mesures d’hygiène générale +++

E. Gangrène gazeuse / Myonécrose Agent responsable Clostridium perfringens post traumatique (bacille à G+ sporulé,

anaérobie strict, flore commensale intestinale et vaginale de l’homme et des animaux. Mise en évidence par examen du pus, biopsies, hémocultures anaérobies.

Prévention Antibioprophylaxie en chirurgie septique viscérale, parage soigneux des plaies post-traumatiques, asepsie rigoureuse des gestes opératoires, conservation des viandes

Physiopathologie Facteurs de virulence : toxines A, C ou α, multiplication dans les tissus lésés ischémiques, germination des spores endogènes ou exogènes et production de toxines au niveau d’une plaie, dans un avortement traumatique, dans l’intestin.

36

Salut à tous ! Le printemps arrive à grands pas, le soleil s’apprête à faire

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postées toutes les informations sur les prochains voyages et ajoute Alana

Ampçurf si tu as des questions.

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que le week-end prolongé de l’Ascension (Jeudi 10 Mai au Dimanche 13

Mai)

AMPÇurf : Le retour !

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UE14 – Infectieux – ED n°29

Infections nosocomiales – ED n°3

Mardi 06 mars 2018

Dr. Marie-Paule Gerlinger

marie-paule.gerlinger@aphp.fr

Dr. Najiby Kassis-Chikhani

najiby.kassis-chikhani@aphp.fr

RT : Thomas STÉPHAN

RL : Sarvenaz METGALCHI <3

ED n°3 : Infections associées aux soins

Plan :

I. Un cas clinique

II. Énoncés des sept QCMs

III. Correction des QCMs Abréviations :

ECBU : Examen Cyto-Bactériologique des Urines

IN : Infection Nosocomiale

ISO : Infection du Site Opératoire

IAS : Infection Associée aux Soins

KT : cathéter

Mot du RT : Il s’agit d’un ED interactif portant sur le cours du docteur Kassis-Chikhani à propos

des infections nosocomiales, que je vous conseille de lire avant. Il n’y pas de nouvelles notions

abordées. Il est constitué d’un cas clinique et de sept QCMs faites sur Moodle. Ce cours a été relu

et corrigé par les deux enseignants.

38

I – Un cas clinique

M. R arrive dans votre service 48h après une intervention chirurgicale. (La nature de la

chirurgie n’a pas d’importance.) L’infirmière vous appelle car il a une fébricule à 38°C

depuis ce matin. Que faites-vous ?

-On l’examine en recherchant des signes de gravité (signes de choc par exemple). On s’attarde sur la

cicatrice opératoire et on fait des hémocultures parce que le patient a de la fièvre.

On commence par interroger le patient pour savoir s’il ressent de la douleur ou une gêne,

notamment au niveau de la cicatrice opératoire. On fait ensuite un examen clinique complet puis

on se focalise sur le site opératoire en observant attentivement la cicatrice. On recherche les

moindres signes évoquant une infection. On vérifie enfin s’il est porteur de dispositifs invasifs :

sonde urinaire, cathéter de perfusion (KT), etc.

À l’examen clinique, la cicatrice est indolore et non inflammatoire. Le reste de l’examen est

normal. Le patient est porteur d’une sonde urinaire et d’un cathéter périphérique. Quelles

sont vos hypothèses et que faites-vous ?

-Hypothèses : infection urinaire due à la sonde urinaire et/ou une infection du cathéter

-Conduite : examen visuel du cathéter pour rechercher une gêne quelconque, une douleur localisée

sur ce KT, du pus ou une inflammation puis deux hémocultures (une centrale et une périphérique)

Réaliser les deux hémocultures centrale et périphérique serait un peu excessif ici car il ne s’agit que d’une fébricule à 38°C. On fait les deux hémocultures quand on a un doute sur une infection de KT, qu’il soit central ou périphérique, pour tout patient fébrile (c’est-à-dire ayant une température strictement inférieure à 36°C ou supérieure à 38°C et/ou qui présente des frissons). L’hypothèse diagnostique est celle d’une infection nosocomiale liée soit à la sonde urinaire, soit

au KT périphérique, soit aux deux.

Pour la sonde, on doit vérifier la nécessité de la laisser en place et faire un ECBU.

Pour le KT périphérique, il faut examiner le point de ponction (pour voir s’il y a présence de pus

et s’il y a une rougeur), le bras (pour voir s’il est chaud, rouge ou cordon induré sur le trajet

vasculaire du KT) et, comme pour la sonde, vérifier la nécessiter de le laisser en place.

De manière générale, à partir du moment où les patients ont un dispositif invasif, il faut s’assurer

qu’il est nécessaire et il faut absolument l’enlever si ce n’est pas le cas. C’est un des moyens

principaux pour éviter une infection nosocomiale. Il faut l’évaluer par soi-même, sans se fier aux

transmissions infirmières dans lesquelles cette évaluation est parfois mal faite.

Mot du RT : La progression s’est faite pas à pas. Je vous ai mis l’énoncé en gras, les propositions

des étudiants en italiques (mêmes les fausses ou inappropriées) et la correction ou les précisions

données par les deux professeures en lettres normales. À la fin de cette première partie, il y a un

récapitulatif des messages importants à retenir.

39

La sonde urinaire a été posée en peropératoire et n’a pas été enlevée.

L’ECBU montre, à l’examen direct, 103 leucocytes par mL, sans germe. Les

cultures sont en cours. Au niveau du KT périphérique, il y a une rougeur et

la présence de pus à la pression. Que faites-vous ?

-On essaye de faire un prélèvement profond ?

Non, ce n’est pas faisable ici car, en ponctionnant, on risquerait de récupérer la

flore cutanée, ce qui fausserait les résultats des cultures. On ne peut pas faire de

prélèvement "profond" sur un orifice de KT et un écouvillonnage ne serait pas contribuable car il

serait contaminé par de la flore commensale.

-On met en culture l’extrémité du KT qui était à l’intérieur du bras.

Oui ! Très bonne réponse.

-On met le pus en culture.

Non, c’est le même problème que le prélèvement profond. Pour récupérer le pus, il faudrait

ponctionner et on récupérerait alors la flore cutanée.

La sonde urinaire doit être enlevée car elle n’est plus nécessaire après l’opération, ce qui

augmente inutilement le risque d’infection.

Le KT aussi doit être enlevé, avec réalisation d’une hémoculture et mise en culture de l’extrémité

qui était à l’intérieur du bras. Par ailleurs, on met en place un traitement localisé à l’endroit où

était le KT en administrant un anti-inflammatoire local ou des pansements alcoolisés. Il s’agit là

d’un traitement symptomatique. Souvent, l’enlèvement du KT suffit à régler le problème et à faire

disparaître la fébricule. Si le patient a besoin d’avoir un KT, on en remet un de préférence de l’autre

côté.

Les hémocultures sont négatives et l’évolution clinique et systémique sont favorables. Une

semaine plus tard, le patient a de la fièvre (39°C) en continu et, à l’examen clinique du

patient, vous constatez un écoulement purulent au niveau de la cicatrice opératoire. Quel

est votre diagnostic ?

-Infection profonde du site opératoire.

Oui !

Que faites-vous ?

-On fait des hémocultures et un scanner pour voir s’il y a un abcès puis on nettoie la cicatrice.

On peut nettoyer superficiellement la cicatrice mais ce n'est pas suffisant.

En effet, il faut faire des hémocultures et un scanner (ou, parfois, une échographie) pour voir s’il

y a un abcès ou une autre anomalie. Le nettoyage de la cicatrice n’est pas nécessaire. La chose

importante ici est d’appeler le chirurgien qui a fait l’opération initiale. Selon les résultats du

scanner, il peut décider, selon le contexte, de réopérer le patient pour faire un drainage ou pour

faire un autre geste.

Le scanner montre une volumineuse collection au niveau du site opératoire. Quel est votre

diagnostic et que faites-vous ?

40

Il s’agit d’une infection profonde du site opératoire. Il faut donc bien discuter d’une éventuelle

ponction ou d’un possible drainage voire d’une nouvelle intervention. La stratégie adoptée

dépendra de la localisation et du type d’abcès. Le résultat du drainage ou de l’intervention

permettra d’avoir une analyse microbiologique du prélèvement. Avant cette analyse, on peut

mettre en place une antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée en fonction de

l’antibiogramme. Parfois, les chirurgiens ne veulent pas intervenir à nouveau donc c’est le

radiologue du plateau technique interventionnel qui se charge du drainage sous échographie ou

sous scanner.

À RETENIR

• Il est essentiel de réévaluer quotidiennement la nécessité des dispositifs invasifs, et

de les enlever quand cela n’a pas d’intérêt. (Message principal à retenir)

• Sur une infection de KT, il faut mettre en culture l’extrémité distale qui a été dans le corps.

• Souvent, enlever le KT suffit à faire disparaître la fébricule et les autres symptômes

(rougeur ..) (mais il faut bien penser à mettre en place un traitement symptomatique

local).

• Pour une infection profonde du site opératoire, il faut faire des hémocultures, un scanner

(ou une échographie) et appeler le chirurgien pour la conduite à tenir : une ponction, un

drainage ou une nouvelle opération.

II – Énoncés des sept QCMs

QCM1

Concernant les infections nosocomiales (IN), laquelle ou lesquelles de ces propositions sont

vraies ?

A. Les infections urinaires sont la 1ère cause d’infection d’IN.

B. Les infections de cathéter périphérique sont rares.

C. La présence d’une sonde urinaire est obligatoire pour entraîner une IN.

D. La présence de matériel étranger est obligatoire pour entraîner une IN.

E. Les infections ostéo-articulaires sur prothèse peuvent survenir 1 an après l’intervention.

QCM2

Concernant les infections urinaires nosocomiales, laquelle ou lesquelles de ces propositions sont

vraies ?

A. Le mode de contamination est toujours extra-luminal.

B. Elles représentent 5% des IN en Centre Hospitalier Universitaire.

C. Elles peuvent survenir 48h après un geste urinaire.

D. Elles peuvent survenir 7 jours après le retrait d’un matériel urinaire.

E. Le sondage urétral favorise la colonisation urétrale.

QCM3

Concernant les infections du site opératoire (ISO), laquelle ou lesquelles de ces propositions sont

vraies ?

A. Il s’agit de la 2ème cause d’infections liées aux soins.

B. L’incidence des ISO varient en fonction du type de chirurgie.

41

C. En chirurgie propre, la majorité des ISO sont liées à Staphylococcus aureus et un

staphylocoque à coagulase négative.

D. La contamination endogène reste rare.

E. La diminution de la durée d’hospitalisation préopératoire limite le risque d’ISO.

QCM4

Concernant les infections liées aux cathéters, laquelle ou lesquelles de ces propositions sont

vraies ?

A. Ces infections ne comprennent pas les infections sur voies veineuses périphériques.

B. Il est recommandé de mettre en culture tous les cathéters retirés.

C. La culture positive du cathéter est un argument fort pour le diagnostic d’infection liée au

cathéter.

D. Le délai de positivité des hémocultures prélevées sur le cathéter central versus en

périphérie est important pour statuer sur le diagnostic d’infection liée au cathéter.

E. Du pus au point de ponction impose le retrait du cathéter.

QCM5

Concernant les infections associées aux soins, laquelle ou lesquelles de ces propositions sont

vraies ?

A. Ce sont des infections acquises dans une structure de soins.

B. Surviennent en général dans les 30 jours suivant une intervention chirurgicale.

C. Surviennent jusqu’à 1 an après une pose d’implant.

D. Sont fréquentes en psychiatrie.

E. N’ont pas de conséquence sur la durée d’hospitalisation.

QCM6

Concernant les facteurs de risque d’infections associées aux soins, laquelle ou lesquelles de ces

propositions sont vraies ?

A. La ventilation mécanique

B. L’obésité

C. Le diabète

D. L’hypercholestérolémie

E. La présence d’au moins un dispositif invasif

QCM7

Concernant la prévention des infections associées aux soins, laquelle ou lesquelles de ces

propositions sont vraies ?

A. Limiter la durée de maintien des dispositifs invasifs

B. L’antibioprophylaxie

C. Une bonne hygiène des mains

D. La réduction de la durée du séjour préopératoire

E. La manipulation des cathéters périphériques à mains nues

III – Correction des QCMs

QCM1 – Réponses vraies : ABE

A : Pour rappel, la 2ème cause d’infection nosocomiale est représentée par les pneumopathies.

42

B : Les infections de KT les plus fréquentes concernent les KT centraux. Le mot « rare » se

justifie donc par rapport aux KT centraux. Mais les infections sur KT périphériques sont également

rares en soi, même si elles sont probablement sous-estimées car peu signalées. (Message

important à retenir)

E : « Biologiquement », il n’existe pas de délai à partir duquel il n’y a plus aucune chance d’avoir

d’infection. Même 25 ans après, il peut y avoir des infections à staphylocoques blancs ou à

Propionibacterium acnes (le germe de l’acné). Par contre, en France, une plainte d’un patient pour

une IN sur prothèse n’est recevable qu’un 1 après l’intervention (la loi européenne donne

maintenant un délai de 6 mois). Passé ce délai, on considère qu’il est probable qu’il s’agisse d’une

infection post-opératoire qui serait venue se nicher sur la prothèse. Cette seconde infection est

indirectement liée aux soins (car s’il n’y avait pas de prothèse, il n’y aurait pas d’infection sur cette

prothèse) mais pas vraiment nosocomiale. Rassurez-vous, cette question sur le délai de

recevabilité d’une plainte et l’histoire de la seconde infection qui n’est pas vraiment nosocomiale

mais en fait un peu quand même ne tombera pas aux partiels (explicitement dit par les

professeures).

QCM2 – Réponses vraies : CDE

A : Ce n’est pas toujours extra-luminal, même si c’est la situation la plus fréquente.

B : C’est un pourcentage plus élevé.

D et E : Ces deux situations (sondage et retrait de matériel urinaire) sont bien des facteurs de

risque d’infection urinaire.

QCM3 – Réponses vraies : BCE

A : C’est la 3ème cause d’infection nosocomiale, derrière les pneumopathies.

D : Au contraire, c’est le mode de contamination le plus fréquent. Le risque est que la flore cutanée

se retrouve à l’intérieur du corps à cause de l’ouverture chirurgicale. C’est pour lutter contre ce

phénomène que l’on fait des douches à la Bétadine et des préparations cutanées.

QCM4 – Réponses vraies : CDE

B : Ce n’est pas une recommandation. Quand on suspecte une infection au niveau du KT, oui, on

l’envoie au laboratoire pour une mise en culture mais on ne le fait pas systématiquement.

C : C’est un argument fort, mais ce n’est pas le seul. S’il est seul, il ne suffit pas à affirmer le

diagnostic. On ne traite pas une colonisation de KT sur ce seul argument car ils sont souvent

colonisés. (Message important à retenir)

D : Il faut bien faire les deux hémocultures (centrale et périphérique). Un délai de positivité

supérieur à 2h permet de dire qu’il s’agit bien d’une infection sur le KT.

E : C’est ce qu’on vient de voir dans le cas clinique ci-dessus.

QCM5 – Réponses vraies : AB

A : C’est la définition. C’est valable quelle que soit la structure de soin (cabinet médical, chez le

kiné, etc.). Cependant, on peut avoir des infections associées aux soins en dehors d’une structure

de soin (au domicile des patients notamment par une infirmière libérale par exemple). L’item est

bien vrai ici car il ne doit pas être compris dans un sens exclusif.

QCM6 – Réponses vraies : ABCE

B et C : L’obésité est le diabète sont des facteurs de risque de toutes les infections nosocomiales,

mais en particulier des ISO.

43

QCM7 – Réponses vraies : ABCD

A : Il faudra y penser quand on sera interne et externe, en réévaluant quotidiennement la

pertinence des dispositifs invasifs sur les patients. (Message important à retenir)

B : L’antibioprophylaxie est l’une des mesures de prévention des infections du site opératoire,

avec, notamment, la préparation cutanée. Il s’agit de l’administration d’une dose d’antibiotiques

toutes les deux heures pendant l’opération. Il a été démontré que cela réduisait le risque

d’infection du site opératoire. Il faut distinguer l'antibioprophylaxie donnée pendant

l'intervention uniquement et une antibiothérapie curative pour traiter une infection donnée sur

plusieurs jours.

Une précision par rapport au cours sur les infections nosocomiales : l'antibiothérapie est un

facteur de risque d'infection, en particulier à bactéries multirésistantes, car elle détruit la flore

commensale sensible qui sert de barrière et sélectionne des bactéries résistantes à l'antibiotique

qui peuvent secondairement donner une infection.

C : Lorsqu’on fait des audits dans les services et que l’on observe les pratiques des soignants, on

se rend compte qu’il y a des problèmes dans le lavage des mains. Il doit être fait avant et après

avoir examiné un patient et, surtout, avant de toucher à l’environnement du patient.

(Message important à retenir)

Les consommations des solution hydro-alcooliques (SHA) sont chiffrées pour chaque service donc

on sait quels sont les services qui en consomment le moins et ont donc potentiellement un défaut

d'hygiène des mains. Il y a également un classement des hôpitaux en fonction de cette

consommation de SHA montrant l'importance de l'hygiène des mains dans la prise en charge des

patients. Ils sont répartis en cinq classes, de A à E. L’HEGP est, pour l’instant, de classe A.

D : Une durée préopératoire augmentée est bien un facteur de risque d’IAS.

E : On manipule les KT avec des compresses imbibées d’antiseptique.

44

45

FICHE RECAPITULATIVE

Questions à se poser devant un patient qui a de la fièvre suite à une intervention chirurgicale :

1) douleur/ gêne à l'interrogatoire

2) examen clinique complet

3) examen de la cicatrice

4) présence de dispositif invasif (sonde, KT, etc.)

• Soit le patient a une FIEVRE (exemple 38), la cicatrice est indolore et non inflammatoire

mais présence de dispositif invasifs :

- on fait l’hypothèse d’une infection nosocomiale à l’un ou l’ensemble des dispositifs

invasifs

- on s’assure qu’ils sont strictement nécessaires et qu’on ne peut pas les retirer

- si sonde : faire 1 ECBU et retirer la sonde si elle n’est plus nécessaire

- si KT + rougeur + pus : retirer TOUT DE SUITE le KT et mettre en culture l'extrémité

distale du KT

- Si besoin de KT on le met un KT sur l'autre bras. mais KT + pus à retirer.

Traitement local symptomatique en attendant le résultat de l’hémoculture.

- Faire des hémocultures sur le KT AVANT son retrait et en périphérique (autre bras): si

l'hémoculture sur le KT pousse avant l'hémoculture en périphérique c'est en faveur de

l'infection du KT

• Soit le patient a de la FIEVRE (exemple 39), la cicatrice opératoire présente un écoulement

purulent :

- Infection profonde du site opératoire hémoculture + imagerie (scanner ou

échographie) + antibiotique(s) probabiliste(s)

- Toujours contacter le chirurgien qui a fait l’opération initiale (on aura besoin de lui

pour avis et prise en charge.)

- Si le scanner montre une collection au niveau du site opératoire faire une ponction/

prélèvement analyse microbio et antibiogramme adapter l’antibiotique en

fonction du résultat

Enfin, rappelons que :

- Infections urinaires = 1ère cause d’infection nosocomiales. Le sondage mais AUSSI le

retrait du matériel sont des facteurs de risque d’infection urinaire.

- Pneumopathies = 2e

- Infections du site opératoire = 3e , la contamination endogène (par la flore cutanée)

en est la principale cause ! L’obésité et le diabète sont PARTICULIEREMENT des

facteurs de risque de ce type d’infection (mais en réalité ils sont des facteurs de risque

de toutes les infections nosocomiales). L’antibioprophylaxie (= administration

d’antibio pendant l’opération) permet de diminuer les risque d’infection du site

opératoire.

- Risque infection sur KT central > KT artériel périphérique > KT veineux périphérique.

l’extrémité du KT est à mettre en culture QUE si l’on suspecte une infection. Attention :

46

la culture positive est une condition nécessaire mais non suffisante pour affirmer le

diagnostic d’infection sur KT !

- On ne le répète jamais assez, les mains ça se lavent :

• Avant d’examiner le patient

• Après l’avoir examiné

• Et même APRES avoir touché à l’environnement du patient !

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