REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN

Dr Moana GELU-SIMEONPraticien hospitalierService de gastroentérologie et hépatologieCHU de Pointe-à-Pitre

I. DéfinitionII. PhysiopathologieIII. EpidémiologieIV. Manifestations cliniquesV. Facteurs de risquesVI. Diagnostic et indication des examens

complémentairesVII. ComplicationsVIII. Traitement

I. Définition Dans les conditions normales l'étanchéité de la

jonction œso-gastrique est assurée par : le tonus permanent du sphincter inférieur de

l'œsophage, – muscle lisse dont la relaxation se produit

automatiquement à chaque déglutition – particulièrement marquée au cours de la prise

alimentaire et de la période postprandiale  la position intra-abdominale stricte du cardia

– portion supérieure de l'estomac, qui assure mécaniquement la fermeture du sphincter inférieur de l’œsophage

– du fait d'une différence de pression entre la région thoracique (hyper) et la région abdominale (hypo)

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) pathologique survient en conséquence :– en cas d'insuffisance sphinctérienne (cas

le plus fréquent), qui se traduit par des relaxations spontanées du sphincter inférieur de l'œsophage, en dehors de toute déglutition

– en cas d'anomalie anatomique (plus rarement) : la protrusion du cardia dans le thorax à travers le hiatus œsophagien du muscle diaphragmatique, appelée hernie hiatale, participe à la défaillance du sphincter inférieur de l'œsophage

II. Physiopathologie

Le passage trop fréquent ou trop prolongé du contenu gastrique acide a un effet corrosif sur la muqueuse œsophagienne qui n'est pas protégée contre l'acidité.

Se traduit par: simple irritation de la muqueuse responsable

du symptôme le plus fréquent (pyrosis)

inflammation de la muqueuse œsophagienne (œsophagite)(responsable de douleurs, ou parfois asymptomatique),

Cette oesophagite peut s’ulcérer et conduire à hémorragie digestive (hématémèse)

ou rétrécissement du diamètre œsophagien (sténose peptique)

altérations profondes de la structure cellulaire de la muqueuse pouvant aboutir à une métaplasie: on parle d'endobrachyoesophage

puis une dysplasie et une cancérisation.

III. Epidémiologie

Pyrosis fréquent dans les populations occidentales (occasionnel dans 25% des cas)

Par contre, près du tiers des patients ayant une œsophagite à la fibroscopie ne se sont jamais plaint de pyrosis

IV. Manifestations cliniques

Formes typiques de l'adulte symptôme le plus fréquent = pyrosis pyrosis: sensation de brûlure ascendante rétro

sternale. volontiers lorsque le sujet est allongé ou se penche

en avant. Associé à des régurgitations acides est

pathognomonique du RGO et suffit à poser le diagnostic.

L’halitose: mauvaise haleine et douleur épigastrique sans pyrosis

Formes atypiques de l'adulte Parfois symptômes indirects nécessitant des

examens complémentaires Douleurs thoraciques pouvant en imposer pour une

angine de poitrine Manifestations pulmonaires : toux irritative chronique,

dyspnée asthmatiforme Manifestations ORL : enrouement Manifestations stomatologiques : carie dentaire,

gingivite Complications (ci dessous)

RGO du nourrisson et de l'enfant Il peut se manifester de manière plus

atypique :– Cassure de la courbe staturo-pondérale– Rhino-pharyngo-bronchite récidivante – Asthme – Bronchiolite– Anémie

V. Facteurs de risque

Génétiques Obésité Tabac Alcool Café Boissons gazeuses, chewing-gum

VI. Diagnostic et indications examens complémentaires

La fibroscopie oeso-gastro-duodénale – ne pose pas le diagnostic de RGO mais

permet de déterminer l'existence oesophagite ou une sténose (rétrécissement) par exemple.

– Peut être totalement normal, même en cas de reflux avéré.

Cardia normal •Sténose peptique

la manométrie œsophagienne:– Explore la cause du

reflux. – Consiste à mesurer la

pression dans différentes zones de l'œsophage

– au moyen d'un tube souple et creux, que le patient avale et qui est relié à un capteur de pression.

– Recherche une baisse du tonus du SIO, ou un trouble moteur associé

la pH-métrie œsophagienne

Consiste à recueillir le pH de l'œsophage par une petite sonde dont l'extrémité est positionnée à quelques cm au-dessus du SIO.

Introduite par le nez et reliée à un boîtier enregistreur.

Seul examen qui confirme de façon certaine un RGO

Détermine l’acidité (pH inférieur à 4), La fréquence (normal si le reflux occupe

moins de 5% des 24 h) L’horaire L'examen cependant désagréable et

réservé aux cas incertains

Quand doit-on faire une manométrie ou une ph-métrie ?

La manométrie oesophagienne est l'examen clé pour le diagnostic des troubles moteurs de l'œsophage. Recommandée en cas d'indication opératoire pour un RGO

La pH-métrie oesophagienne – quantifie le RGO acide – utilisée pour rapporter des symptômes atypiques

à un RGO pathologique lorsque l'examen endoscopique est négatif ou en cas d'échec thérapeutique.

– pratiquée en cas d’indication opératoire pour RGO

Autre examen Le transit

œsophagien consiste à faire avaler au patient une pâte radio-opaque et de suivre sa progression dans le tube digestif.

Permet de visualiser certaines complications (rétrécissements) ou certains terrains favorisants (hernie hiatale).

VII. Complications

Rares (vu la fréquencedu pyrosis) et ne sont pas corrélées avec la sévérité des symptômes

Oesophagite peptique

Classification de Savary-MillerStade 1: érosions non circonf. non confluentesStade 2: érosions confluentes Stade 3: érosions circonf.Stade 4: ulcérationsStade 5: sténose

Sténose de l’œsophage (enfant ++) Endobrachyoesophage: métaplasie de

l'œsophage (aussi appelé œsophage de Barrett) diagnostiqué les biopsies réalisées au cours d'une fibroscopie

Cancer de l’œsophage, complication rare et tardive.

Il faut se méfier de la survenue de l'une de ces complications s'il existe :– une dysphagie – une hématémèse– un méléna

VIII. Traitement Prévention : éviter les facteurs aggravants Déconseillés: Aliments gras et tabagisme inhibent le sphincter

inférieur de l'œsophage et doivent donc être diminués ou proscrits.

Café, boissons alcoolisés augmentent la sécrétion acide de l'estomac et doivent être sensiblement diminués

Le stress est également un facteur aggravant, voire déclencheur

Les boissons gazeuses peuvent augmenter la fréquence des reflux

Conseillés: De se coucher au moins une heure après sa

dernière prise alimentaire De ne pas trop serrer sa ceinture, d’éviter de

lasser ses chaussures tête en bas Une apparition légèrement plus fréquente est

remarquée chez les personnes étant régulièrement amenées à être penchées vers l'avant, le dos courbé, durant un travail, une activité physique régulière ou une posture constante

Traitements médicamenteux La prise d’antiacides avant les repas ou

symptomatiquement après l'apparition des symptômes peut réduire l'acidité gastrique (en augmentant le pH).

La prise d’anti-histaminiques anti-H2 gastriques tels que la ranitidine peut réduire la sécrétion de suc gastrique acide. De moins en moins utilisé

Les IPP (inihiteurs de la pompe à protons) en général plus efficaces en matière de réduction de la sécrétion d'acide gastrique.

Les agents prokinétiques On y trouvera : – la dompéridone : motilium – le métoclopramide : primpéran

Traitement chirurgical La fundoplicature reste réservé aux cas

graves et rebelles aux traitements médicamenteux, ou récidivants à l'arrêt de ceux-ci.

Consiste à replier l'estomac de telle sorte à renforcer la jonction entre ce dernier et l'œsophage. Cette chirurgie peut être faite par laparotomie ou par coeliosopie

Perspectives thérapeutiques Des traitements par voie endoscopique ont

été proposés mais restent à évaluer et sont réservés à des cas bien particuliers :

injection dans le SIO d'un produit agissant probablement de manière mécanique en épaississant ce dernier

suture partielle du bas-œsophage, afin de restreindre le passage