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1 tion ne signifie pas lien de causalité. C’est toute la difficulté de la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces pathologies. Le RGO peut induire des manifesta- tions supra-œsophagiennes soit direc- tement par l’intermédiaire de micro- aspirations du contenu gastrique qui remonte jusqu’au niveau du carrefour pharyngo-laryngé, soit indirectement par l’intermédiaire d’un réflexe vago- vagal. Ces 2 mécanismes ont été mis Laryngite, asthme et reflux gastro- œsophagien : où est le vrai ? en évidence expérimentalement à la fois chez l’homme et chez l’animal. Les manifestations ORL et respiratoires seront ici abordées séparément car par certains aspects, les problèmes posés sont différents. RGO et pathologie ORL Parmi les symptômes ORL susceptibles d’être en rapport avec un RGO, les plus fréquemment rapportés et étudiés sont l’enrouement chronique, les brûlures et paresthésies pharyngées et le « glo- bus hystericus ». Ces symptômes sont des motifs fréquents de consultation auprès du médecin généraliste puis de l’ORL. La toux est plutôt considérée comme un symptôme d’appel respira- toire le plus souvent pris en charge par les pneumologues. La prise en charge de ces symptômes est difficile car les pathologies organiques sous-jacentes sont finalement assez peu fréquentes : néoplasies, allergies, infections. Cela signifie probablement qu’une grande partie de ces symptômes ont une com- posante fonctionnelle plus ou moins importante, d’où les difficultés de prise en charge. La tentation est donc grande Introduction De nombreuses manifestations respi- ratoires et ORL (dites « supra-œsopha- giennes ») sont susceptibles d’être en rapport avec un reflux gastro-œso- phagien (RGO) (Tableau I). Il est rela- tivement fréquent de mettre en évi- dence un RGO chez les patients rapportant de tels symptômes, mais compte tenu de la fréquence du RGO dans la population générale, associa- F. ZERBIB (Bordeaux) Tirés à part : Frank Zerbib, Service d’Hépato-gastroentérologie, Hôpital Saint-André, 1, rue Jean-Burguet - 33075 Bordeaux Cedex. Manifestations respiratoires Asthme chronique Bronchite Bronchectasies Pneumonies Atélectasies Hémoptysies Fibrose pulmonaire Toux chronique, post-prandiale ou nocturne Manifestations ORL Symptômes d’appel Enrouement chronique Brûlures et paresthésies pharyngées ; pharyngite chronique Apnées obstructives nocturnes ; laryngospasmes Globus hystericus, impression de corps étranger pharyngé Halithose ; hypersialorrhée Otalgies et douleurs cervicales Laryngite peptique (ou laryngite postérieure) Ulcères de contact des cordes vocales Granulomes Erythème et œdème inter-aryténoidiens TABLEAU I MANIFESTATIONS SUPRA-ŒSOPHAGIENNES SUSCEPTIBLES D’ÊTRE EN RAPPORT AVEC UN RGO

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tion ne signifie pas lien de causalité.C’est toute la difficulté de la prise encharge diagnostique et thérapeutiquede ces pathologies.

Le RGO peut induire des manifesta-tions supra-œsophagiennes soit direc-tement par l’intermédiaire de micro-aspirations du contenu gastrique quiremonte jusqu’au niveau du carrefourpharyngo-laryngé, soit indirectementpar l’intermédiaire d’un réflexe vago-vagal. Ces 2 mécanismes ont été mis

Laryngite, asthmeet reflux gastro-œsophagien :où est le vrai ?

en évidence expérimentalement à lafois chez l’homme et chez l’animal.

Les manifestations ORL et respiratoiresseront ici abordées séparément car parcertains aspects, les problèmes poséssont différents.

RGO et pathologie ORL

Parmi les symptômes ORL susceptiblesd’être en rapport avec un RGO, les plusfréquemment rapportés et étudiés sontl’enrouement chronique, les brûlureset paresthésies pharyngées et le « glo-bus hystericus ». Ces symptômes sontdes motifs fréquents de consultationauprès du médecin généraliste puis del’ORL. La toux est plutôt considéréecomme un symptôme d’appel respira-toire le plus souvent pris en charge parles pneumologues. La prise en chargede ces symptômes est difficile car lespathologies organiques sous-jacentessont finalement assez peu fréquentes :néoplasies, allergies, infections. Celasignifie probablement qu’une grandepartie de ces symptômes ont une com-posante fonctionnelle plus ou moinsimportante, d’où les difficultés de priseen charge. La tentation est donc grande

Introduction

De nombreuses manifestations respi-ratoires et ORL (dites « supra-œsopha-giennes ») sont susceptibles d’être enrapport avec un reflux gastro-œso-phagien (RGO) (Tableau I). Il est rela-tivement fréquent de mettre en évi-dence un RGO chez les patientsrapportant de tels symptômes, maiscompte tenu de la fréquence du RGOdans la population générale, associa-

F. ZERBIB (Bordeaux)

Tirés à part : Frank Zerbib, Service d’Hépato-gastroentérologie, Hôpital Saint-André, 1, rueJean-Burguet - 33075 Bordeaux Cedex.

Manifestations respiratoiresAsthme chroniqueBronchiteBronchectasiesPneumoniesAtélectasiesHémoptysiesFibrose pulmonaire Toux chronique, post-prandiale ou nocturne

Manifestations ORLSymptômes d’appel

Enrouement chroniqueBrûlures et paresthésies pharyngées ; pharyngite chroniqueApnées obstructives nocturnes ; laryngospasmesGlobus hystericus, impression de corps étranger pharyngéHalithose ; hypersialorrhéeOtalgies et douleurs cervicales

Laryngite peptique (ou laryngite postérieure)Ulcères de contact des cordes vocalesGranulomes Erythème et œdème inter-aryténoidiens

TABLEAU I MANIFESTATIONS SUPRA-ŒSOPHAGIENNES SUSCEPTIBLES D’ÊTRE EN RAPPORT

AVEC UN RGO

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gite, permettant d’affirmer la présenced’un RGO, est diversement appréciéedans cette population de malades, de20 à 40 %. Dans une étude récenteportant sur plus de 400 malades avecsymptômes ORL, l’équipe de Louvaina observé 52 % d’œsophagites pep-tiques et 5 % d’œsophage de Barrett,alors que chez les patients ayant uni-quement des symptômes typiques, leschiffres étaient respectivement de 38et 4,5 % [1]. Une fois sur deux, l’en-doscopie permet aisément et rapide-ment le diagnostic de RGO sous ré-serve que le patient ne prenait paspréalablement des IPP, ce qui estmalheureusement très fréquent. Eneffet, la prévalence élevée de l’œso-phagite dans l’étude citée était proba-blement due aux restrictions de pres-cription des IPP en Belgique. Il fautgarder à l’esprit qu’il est important deréaliser une endoscopie chez un patientde plus de 50 ans, suspect de RGO pourdépister les lésions potentiellementdangereuses comme l’œsophage deBarrett. La pH-métrie œsophagienne de24 heures est toujours considérée – àjuste titre – comme le « gold standard »pour établir le diagnostic de RGO.Toutefois, plusieurs écueils doivent êtrerappelés. La sensibilité de la pH-métriedes 24 heures n’est pas parfaite. Elle estde 90 % chez les sujets avec œsopha-gite [4], c’est-à-dire chez qui le dia-gnostic de RGO pathologique est cer-tain. Il est possible, voire probable, quecette sensibilité soit moindre en cas desymptômes atypiques chez un sujetsans œsophagite. L’exposition acidepeut être mesurée au niveau de l’œso-phage distal, 5 cm au-dessus du SIO,mais également au niveau de l’œso-phage proximal voire au niveau pha-ryngé. Ces pH-métries « proximales »sont encore mal standardisées et d’in-terprétation difficile. Les résultats sonttrès discordants d’une équipe à l’autre.Au total, les pH-métries œsopha-giennes (quel que soit le niveau consi-déré) sont considérées comme patho-logiques dans 30 à 60 % des cas [5, 6].Enfin, l’utilisation du marqueur d’évé-nement est inutile dans le cas de symp-tômes ORL qui sont le plus souventpermanents ou très prolongés, contrai-rement aux manifestations respira-toires ou douloureuses thoraciques.

Enfin, le développement des étudescouplées du pH et de l’impédance œso-phagiens ouvrira peut-être de nou-veaux horizons. Cette technique permetl’enregistrement des reflux acides etnon acides et surtout l’évaluation deleur extension proximale [7] mais nousn’avons pas pour l’instant de donnéesfiables dans l’exploration des mani-festations ORL.

Au total, la présence d’un RGO peutêtre suspectée sur des données laryn-goscopiques, mais il sera affirmé parla présence de signes typiques et/oules données endoscopiques et pH-métriques.

Le traitement anti-reflux

De très nombreuses études ont évaluél’efficacité des traitements anti-refluxpour soulager les symptômes ORL. Leplus souvent, il s’agit d’études ouvertesévaluant l’efficacité de 2-3 mois avecdes doubles doses d’IPP, rapportant de50 à 70 % de réponses [8]. Outre le faitqu’il s’agit d’études ouvertes, il peutexister des discordances entre l’amé-lioration des lésions macroscopiqueset l’évolution des symptômes : dansune étude récente, 63 % des patientstraités avaient une amélioration dessignes endoscopiques de laryngite maisil n’y avait pas d’amélioration symp-tomatique significative [9]. On peuts’interroger sur la valeur de l’amélio-ration de signes aussi subjectifs qu’unœdème ou un érythème laryngés,signes présents chez 90 % des patients.

Au total, 5 études randomisées contrô-lées contre placebo ont été publiées,dont 4 sont négatives. La seule étudepositive (11 patients par groupe !) rap-porte une amélioration sous traitementdans 50 % des cas contre seulement10 % avec le placebo [10], ce qui est ex-ceptionnellement bas dans ce typed’étude. L’étude la plus complète n’estpour l’instant disponible que sousforme de résumé [5] : 195 patients ontété inclus dans cette étude, 95 dans legroupe esoméprazole (40 mg deux foispar jour) et 50 dans le groupe placebo.Tous avaient des symptômes ORL etune laryngite endoscopique, 30 %avaient une pH-métrie œsophagienneanormale. Les patients avec pyrosismodéré ou sévère étaient exclus. A

d’attribuer ces symptômes à une pa-thologie organique, et donc d’incri-miner le RGO, ce qui permet de confierle patient à un autre spécialiste. Il enrésulte des allers-retours fréquentsentre spécialistes que les malades per-çoivent souvent de manière très né-gative.

Le diagnostic de RGO

Le diagnostic de RGO peut reposer surl’interrogatoire, la laryngoscopie, etles examens complémentaires habi-tuels (endoscopie et pH-métrie).

Chez les patients ayant des symptômesORL inexpliqués, des signes typiquesde reflux (pyrosis et régurgitationsacides) sont présents dans 20 % descas [1] et permettent, compte tenu deleur spécificité, de faire le diagnosticde RGO. Ces symptômes sont souventau second plan et ne représentent pasla plainte principale des patients. Ilfaut donc savoir les rechercher.

Peut-on évoquer la présence d’un RGOsur les données de l’examen laryngo-scopique ? Il a été décrit de multiplesaspects du larynx plus ou moins spé-cifiques du RGO ; ces aspects incitentnos collègues ORL à considérer avecforce qu’un RGO est la cause des symp-tômes. Initialement, les signes laryngésétroitement associés à la présence d’unRGO étaient représentés essentielle-ment par les ulcérations des cordesvocales. En fait, ces lésions que l’onpeut qualifier d’objectives sont rares ;les aspects les plus souvent décrits sontl’œdème et l’érythème (la fameuse « la-ryngite postérieure ») dont l’évaluationest nettement plus subjective [2] et quipeuvent être observés dans 70 % descas chez des sujets totalement asymp-tomatiques [3]. Par analogie, on peutrappeler la valeur attribuée par les gas-troentérologues à une œsophagite éry-thémateuse ou une gastrite non ul-cérée pour expliquer des douleursépigastriques.

Le rôle de l’endoscopie est discuté maisnous paraît essentiel. La conférence deconsensus franco-belge sur le RGO del’adulte recommande la réalisation del’endoscopie en 1ère intention chez lespatients ayant des symptômes aty-piques susceptibles d’être attribués aureflux [4]. La prévalence de l’œsopha-

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tives, qu’il est relativement faciled’obtenir avec l’endoscopie et la pH-métrie. La sensibilité de la pH-mé-trie œsophagienne n’étant pas par-faite, un traitement par double dosed’IPP pendant 3 mois peut se dis-cuter si la suspicion de RGO est forte.Si ce traitement est inefficace, legastroentérologue sera plus crédiblepour affirmer que le RGO n’est pasresponsable des symptômes du pa-tient… qui pourra retourner consul-ter son ORL !

Au total, il est grand temps d’expli-quer à nos collègues ORL que toute la-ryngite, même postérieure, n’est passynonyme de RGO, loin s’en faut ! Ilest certain qu’un sous-groupe de ma-lades a des symptômes et des signeslaryngoscopiques en rapport avec unRGO et il revient aux gastroentéro-logues de documenter ce reflux par lesexamens adéquats. Néanmoins, uneproportion importante de patients ades symptômes qui ne sont pas liés auRGO (même si celui-ci est présent) etqui correspondent probablement pourune grande partie à des manifestationsfonctionnelles « pharyngo-laryngées ».

RGO et pathologierespiratoire

Toux chronique

La toux chronique est un symptômeextrêmement fréquent dont les causessont multiples, ORL et cardiorespira-toires. Le RGO est une cause classiquede toux chronique qui ne doit êtreenvisagée qu’après avoir éliminé lescauses non digestives. A titre d’exem-ple, même en l’absence de symptômerespiratoire « classique », une touxchronique peut être l’unique expres-sion symptomatique d’un asthme. Ilsera assez facile d’obtenir le diagnosticen mettant en évidence une hyper-réactivité bronchique par la réalisa-tion d’un test à la méthacholine (re-cherche d’une broncho-constrictionlors de l’inhalation d’un agoniste cho-linergique) [11]. L’expérience montreque, si les pneumologues réalisent sou-vent les EFR classiques, le test à la mé-thacholine est plus rarement effectué,

16 semaines, respectivement 14,7 et16 % des patients étaient asympto-matiques sous IPP et placebo. Uneamélioration était observée dans 42 %et 46 % des cas respectivement. Cetteétude montre que l’amélioration dessymptômes sous traitement ne permetpas de conclure quant à la responsa-bilité du RGO dans les signes ORL rap-portés par les patients.

EN PRATIQUE, QUE PROPOSER ?

L’association RGO et symptômes ORLest fréquente mais établir un lien decause à effet n’est pas chose facile. Laspécificité des signes laryngoscopiquesles plus fréquemment observés est mé-diocre, il n’y a pas de critère endo-scopique ou pH-métrique prédictif d’unlien de causalité, et l’efficacité du trai-tement anti-reflux ne peut être consi-dérée comme un argument suffisant, sil’on en croit le résultat des études ran-domisées. Deux attitudes s’opposent :

– Le traitement empirique d’embléepar double dose d’IPP pendant 2 à4 mois, attitude prônée par les spé-cialistes américains [2]. L’endoscopiedoit, selon nous, être tout de mêmeproposée aux patients de plus de50 ans. En cas d’efficacité, on pourradifficilement éliminer l’éventualitéd’un effet placebo, et se pose le pro-blème de la conduite à tenir sur lelong terme : maintenir ou diminuerles doses ? Proposer une interventionchirurgicale si le patient est IPP-dé-pendant ? Dans ce cas, il est évidentqu’il faudra tôt ou tard documenterle RGO. Si le traitement est ineffi-cace, peut-on définitivement éli-miner le RGO ? Faut-il prolonger letraitement ? Envisager des examenssous traitement (endoscopie et pH-métrie) dont l’interprétation sera dé-licate ?

– L’autre attitude consiste à docu-menter l’existence d’un RGO selonles recommandations de la confé-rence de consensus. Selon nous, iln’y a pas dans la littérature d’argu-ment nouveau susceptible de modi-fier ces recommandations. Dans uncontexte où tant de paramètres sontsubjectifs, difficiles à évaluer (lessymptômes, les aspects laryngosco-piques), il nous semble important des’appuyer sur des données objec-

alors que l’asthme est considéré commel’étiologie d’une toux chronique dans25 % des cas.

LE DIAGNOSTIC DE RGO

Le RGO est considéré comme une causede toux chronique dans 10 à 40 % descas selon les critères diagnostiques uti-lisés [11]. Le diagnostic de RGO peutêtre fait sur la présence de symptômestypiques de reflux qui sont, commedans les manifestations ORL, présentsdans 20 à 25 % des cas. La grande ma-jorité des patients n’a donc pas desymptôme typique de reflux, ce quiimpose la réalisation d’examens com-plémentaires.

L’endoscopie peut faire le diagnosticde RGO en cas d’œsophagite peptique.Cet examen pourrait être très « ren-table » en terme de diagnostic si l’onen croit la récente étude belge, précé-demment citée, qui rapporte 66 % d’œ-sophagite chez les patients avec touxchronique inexpliquée [1]. Les résultatsde la pH-métrie œsophagienne des24 heures dépendent de la populationétudiée, c’est-à-dire du soin avec lequelles autres étiologies de toux chroniqueont été éliminées. Ainsi, les sensibi-lité, spécificité, valeurs prédictivespositives et négatives pourraient êtrede l’ordre de 100 % dans les popu-lations les mieux sélectionnées [11].Contrairement aux manifestations ORLdécrites dans le chapitre précédent, ilest possible d’établir une corrélationtemporelle entre les épisodes de touxet les reflux enregistrés en pH-métrie,même si les patients ne signalent avecle marqueur d’événement que 10 à40 % des épisodes de toux [12, 13].L’évaluation de la probabilité d’asso-ciation symptomatique (« SAP »), main-tenant possible avec la plupart deslogiciels de pH-métrie, est particuliè-rement utile lorsque les symptômessont fréquents pour éliminer la possi-bilité que l’association symptôme-re-flux soit liée au hasard. Environ 1/3des malades ont un SAP significatiftémoignant d’une association positiveentre toux et épisodes de reflux [14].Dans une étude récente, évaluant latoux par des profils de manométrieambulatoire et non par l’intermédiairedu marqueur d’événement activé parle patient, environ 1/3 des maladesavec SAP positif avait majoritairement

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turnes (sifflement, suffocation ou toux)précédés de brûlures rétrosternales oude régurgitations, et 42 % pensent queleurs symptômes respiratoires sont enrapport avec leur RGO [18]. En pH-métrie, une association temporelleentre reflux et symptômes respiratoirespeut être documentée dans 45 à 75 %des cas [17], mais cela suppose que lepatient ait des symptômes pendant les24 heures d’enregistrement. De plus,l’association temporelle peut éven-tuellement signifier que la crised’asthme a provoqué un reflux.

Finalement, c’est l’efficacité du traite-ment anti-reflux qui représente lemeilleur argument pour établir la cau-salité. Il est admis, comme pour lesautres symptômes supra-œsophagiens,qu’une double dose d’IPP pendant3 mois est nécessaire pour évaluerl’efficacité du traitement, qui devraêtre appréciée à la fois sur les symp-tômes de l’asthme et la fonction res-piratoire (EFR) [22]. Certaines étudesouvertes rapportent jusqu’à 67 % depatients améliorés par le traitementanti-reflux ; toutefois, le nombre d’étu-des randomisées contrôlées contre pla-cebo évaluant les IPP à double dosependant au moins 8 semaines estfaible : seules 2 études ont montré uneamélioration des symptômes respira-toires nocturnes (amélioration dessymptômes diurnes chez 1/3 des pa-tients dans une étude), et la majoritén’a pas mis en évidence d’effet béné-fique du traitement anti-reflux sur lafonction respiratoire [22]. Le seul fac-teur prédictif de réponse au traitementanti-reflux serait la sévérité du refluxapprécié en endoscopie ou pH-métrie.Quant à la chirurgie anti-reflux, ellesemble fournir des résultats identiques(absence d’étude randomisée), per-mettant une amélioration des symp-tômes et une diminution de l’utilisa-tion des bronchodilatateurs mais elleest sans effets sur la fonction respira-toire [23].

Au total, si la prévalence du RGO esttrès importante chez l’asthmatique,seul un sous groupe de patients (30 à50 % ?) avec reflux documenté tire bé-néfice du traitement anti-reflux d’unpoint de vue essentiellement sympto-matique. La responsabilité du refluxdans les symptômes respiratoires reste

des épisodes de reflux induits par latoux [13]. Sans cette technologie nonutilisable en routine, les reflux auraientété à tort considérés comme induitspar le reflux. Dans cette même étuderéalisée en étude couplée pH-impé-dance intraluminale, 1/3 des épisodesde toux étaient associées à des refluxnon acides, 14 % des patients ayantun SAP positif uniquement pour lesreflux non acides [13].

L’EFFET DES TRAITEMENTS ANTI-REFLUX

L’efficacité d’un traitement anti-refluxsuggère une relation de cause à effetentre le reflux et la toux, même si celle-ci ne peut être affirmée. Une étude ran-domisée a montré que seuls 35 % desmalades avec reflux pathologique enpH-métrie répondaient à un traitementpar oméprazole à fortes doses (80 mg/j)[15]. En revanche, aucun des patientsavec pH-métrie normale n’a réponduau traitement. Dans une autre étuderandomisée en cross-over [16], il étaitconstaté que la toux continuait às’améliorer sous placebo chez les pa-tients initialement sous oméprazole,l’amélioration ne devenant significa-tive qu’en fin de période placebo. Il estadmis que le traitement doit être ad-ministré à double dose pendant au 2à 4 mois. Il est possible que certains pa-tients résistant au traitement aient unreflux acide mal contrôlé par le trai-tement, ce qui pourrait justifier uneétude en pH-métrie sous traitement.La possibilité d’une toux liée à unreflux non acide sera certainementévoquée plus fréquemment avec ledéveloppement de l’impédancemétrieintraluminale œsophagienne [13].

EN PRATIQUE

La problématique de la toux chroniqueest similaire à celle des manifestationsORL précédemment évoquées. Il noussemble préférable de proposer de do-cumenter le RGO par les examens ap-propriés, à savoir l’endoscopie et lapH-métrie œsophagienne avec analysede l’association symptomatique, plutôtqu’un traitement d’épreuve par IPP quipeut toutefois se discuter, si les exa-mens sont négatifs, si la suspicion deRGO est forte. Le rôle du reflux nonacide sera probablement mieux évaluédans un futur proche.

Asthme

La problématique est différente lorsqueque l’on considère les relations éven-tuelles entre asthme et RGO : il ne s’agitplus de faire le diagnostic de mani-festations atypiques mais de recher-cher un facteur étiologique ou aggra-vant de la maladie asthmatique qui esten général documentée facilement(symptômes, EFR, test à la méthacho-line). La prévalence des 2 pathologiesétant très élevée, il faut rappeler unefois de plus qu’association ne signifiepas forcément relation de cause à effet.La démarche consiste donc à dia-gnostiquer le RGO puis dans undeuxième temps d’établir la relationcausale.

DIAGNOSTIC DE RGO

La prévalence du RGO chez les patientsasthmatiques est très élevée, variantselon les critères diagnostiques de 30à 80 % [17], même s’il est possiblequ’un biais de sélection explique lesprévalences les plus élevées de RGO.La prévalence des symptômes typiquesde RGO chez les asthmatiques est del’ordre de 70 à 80 %. Une étude ré-cente portant sur plus de 200 asthma-tiques non sélectionnés a montré uneprévalence du pyrosis, des régurgita-tions acides et de la dysphagie chezrespectivement 71 %, 45 % et 22 % desasthmatiques (51 %, 30 % et 5 % chezles sujets témoins). La prévalence dessymptômes diurnes et nocturnes étaitsignificativement plus fréquente chezles asthmatiques [18].L’endoscopie peut affirmer le diagnosticde RGO en cas d’œsophagite ou d’œ-sophage de Barrett dans environ 40 %des cas [19]. La prévalence du refluxen pH-métrie est très élevée et peut at-teindre 80 % chez des asthmatiques[20]. Il est plus intéressant de consi-dérer qu’un reflux « silencieux » (ab-sence de symptôme digestif évocateur)peut être mis en évidence chez 62 %des patients [21].

ÉTABLIR LE LIEN DE CAUSALITÉ

Le problème posé n’est pas de consi-dérer si le RGO peut être la cause del’asthme, mais de rechercher s’il s’agitd’un facteur favorisant ou aggravant.Un tiers des asthmatiques déclarentavoir des symptômes respiratoires noc-

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données objectives, il nous paraît im-portant de plaider en faveur d’une at-titude reposant sur des signes ou desexamens complémentaires dont la sen-sibilité et la spécificité sont bien éta-blies. En clair, plutôt que de rajouterde l’empirisme dans des situations cli-niques difficiles, il nous semble légi-time de documenter le plus souventpossible la présence d’un RGO dans lamesure où nous avons à notre dispo-sition des moyens accessibles et rela-tivement peu invasifs pour le faire (en-doscopie et pH-métrie).

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EN PRATIQUE

En pratique, chez l’asthmatique, le RGOsymptomatique doit être évoqué, ex-ploré et traité selon les modalités te-nant compte des critères habituels (âge,présence de signes d’alarme, réponseau traitement). Lorsqu’un reflux « si-lencieux » est suspecté d’aggraver oud’entretenir la maladie asthmatique, ilfaut avoir recours aux examens com-plémentaires, en premier l’endoscopiepuis la pH-métrie œsophagienne. Unefois de plus, cette attitude nous paraîtpréférable au traitement d’épreuved’emblée. Si le reflux est documenté,un traitement par double dose d’IPPdoit être prescrit pendant au moins3 mois au terme desquels une rééva-luation clinique et fonctionnelle res-piratoire doit être réalisée. En l’absenced’amélioration, il peut être utile de pro-poser des examens sous traitementpour s’assurer que le reflux est biencontrôlé. En cas d’amélioration dessymptômes respiratoires, la dose mi-nimale efficace devra être recherchéeet dans de très rares cas, une fundo-plicature pourra être discutée.

Conclusion

Les relations entre RGO et symptômesORL ou respiratoires sont complexeset difficiles à appréhender. Les don-nées réellement objectives manquent,tant pour caractériser les symptômesou les aspects laryngoscopiques, quepour évaluer les résultats des traite-ments anti-reflux. Les études rando-misées bien menées sont assez peunombreuses mais leurs résultats sug-gèrent par exemple qu’un effet pla-cebo explique certainement en partiel’amélioration de symptômes ORL sousIPP et que la proportion de patientsasthmatiques tirant bénéfice d’un trai-tement anti-reflux a été très largementsurestimée jusqu’à une période récente.Dans ce contexte où manquent les

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5

• • • • • • • •

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21. Harding SM, Guzzo MR, Richter JE.The prevalence of gastroesophagealreflux in asthma patients without re-flux symptoms. Am J Respir Crit CareMed 2000; 162: 34-9.

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6

• • • • • • • •

Micro-aspirations du contenu gastriqueÉtudes animalesReflux «proximal»

Réflexe vago-vagalPerfusions acide œsophage

-> bronchoconstriction-> hyperréactivité bronchique

Altérations réflexe pharyngo-œsophagien (SSO)

Manifestations «supra-œsophagiennes» du RGO

Manifestations «supra-œsophagiennes» du RGO

• Symptômes et pathologies ORL

• Symptômes et pathologies respiratoiresToux chronique Asthme

Comment faire le diagnostic de RGO ?

Comment établir un lien de cause à effet ?

Quels sont les résultats des traitements anti-reflux ?

Symptômes d'appel

Enrouement chronique

Brûlures et paresthésies pharyngées ; pharyngite chronique

Globus hystericus,

impression de corps étranger pharyngé

Halithose

hypersialorrhée,

laryngospasme

Otalgies et douleurs cervicales

Apnées obstructives nocturnes

Symptômes ORL et RGO

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• • • • • • • •

Symptômes d'appel

Enrouement chronique

Brûlures et paresthésies pharyngées ; pharyngite chronique

Globus hystericus

Motifs très fréquents de consultation

Pathologies organiques peu fréquentes

-> allergies, néoplasies, infections

-> pathologies fonctionnelles ?

Prise en charge difficile

Le RGO «bouée de sauvetage» de l’ORL ?

Symptômes ORL et RGO

Symptômes ORL et RGO

Diagnostic de RGO

InterrogatoireSignes typiques de RGO 20% rarement au premier plan

Laryngoscopie

Symptômes ORL et RGO

Diagnostic de RGO

Laryngoscopie

Symptômes ORL et RGO

Diagnostic de RGO

Laryngoscopie

Ulcérations des cordes vocales : Étroitement associées au RGO

Œdème, érythème (même postérieur)

- évaluation subjective

- présent chez 70% de sujets asymptomatiques…Hicks DM et al, J Voice 2002;16:564-79.

-> faible spécificité ++

Endoscopie

œsophagite 20 à 50% des cas (prise d’IPP ++)

œsophage de Barrett 5% des cas Poelmans et al., AJG 2004;99:1419-26

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• • • • • • • •

Symptômes ORL et RGO

Diagnostic de RGO

pHmétrie œsophagienne de 24 heures«Gold standard»Sensibilité 90% (formes atypiques ??)pHmétrie proximale ??Utilité du marqueur d’évènements ??

Anormale dans 30 à 60% des cas (Fass et al., APT 200420 Suppl 9:26-38)

Au total Interrogatoire (signes typiques)Endoscopie (œsophagite)pHmétrie

Symptômes ORL et RGO

Traitement anti-reflux

Études ouvertes : 50-70 % de réponsesÉtudes randomisées : 4 négatives - 1 positive (11 patients par groupe)

Vaezi et al, DDW 2004 : Esomeprazole 80 mg (n = 95) vs. placebo (n=40)

Symptômes ORL et laryngite endoscopique

pHmétrie anormale 30%(pyrosis modéré ou sévère exclus)

A 16 semaines

Amélioration symptomatique 42 vs. 46% (NS)

Réponse complète 14,7 vs. 16 % (NS)

Indépendamment du résultat de la pHmétrie

Symptômes ORL et RGO

• Association fréquente - lien de cause à effet ?

• Spécificité médiocre des signes laryngoscopiques

• Pas de critère endoscopique ou pH-métrique prédictif d’un lien de

causalité y compris l’efficacité du traitement anti-reflux

Traitement empirique ? Documenter le RGO ?

Symptômes ORL et RGO

Traitement empirique (2-4 mois IPP doubles doses)

- Endoscopie si âge > 50 ans ++

- si efficace: Effet placebo ? TT à long terme ? Chirurgie ?

- si inefficace : augmenter les doses ou la durée ? Examens sous TT ?

Documenter le RGO :

avoir des éléments objectifs au sein de signes subjectifs ++

- endoscopie en 1ère intention (arrêt des IPP)

- pHmétrie si endoscopie normale

- éventuellement traitement d’épreuve malgré pHmétrie normale

Toux chronique et RGO

Étiologies multiples

Irwin et al, 1990Hyperréactivité bronchique(test à la méthacholine)

10-40%

Toux chronique et RGO

Diagnostic de RGO

Interrogatoire symptômes typiques 20-25%

Endoscopie 66% d’œsophagite (Poelmans et al., AJG 2004;99:1419-26)

pHmétrie œsophagienne

- performances variables selon la sélection des patients

- possibilité d’utiliser le marqueur d’évènements ++

- seuls 10 à 40% des épisodes de toux signalés par les patients

- rôle possible du reflux non acide (Sifrim et al, Gut 2005, in press)

Sifrim 2005

15:45:411 A 9997.71

S 842.06

2 A 2807.66S 469.42

3 A 1794.46S 394.93

4 A 2316.93

S 589.42

5 A 678.72

S 600.35

6 A 1103.53S 426.91

7 A 6.98S 2.47

Event marker

Reflux Toux

8 A 1481.96S 2173.41

9 A 4.00

S 18.48

10 A 13.00

S 43.58

11 A 54.00

S 50.15

12 A 17.00S 50.15

13 A 0.00S 0.00

Cough Reflux Cough45 sec

pH

Imp.

Toux

1/3 des patients avec PAS +

Toux chronique et RGO

Traitements anti-reflux

71 patients explorés bilan négatif n = 23

pHmétrie

Anormale n = 17

Omep 80mg/j 12 sem vs. PlaRépondeurs 6/17 (35%)

Normalen = 6

Omep 80 mg 12 sem.Répondeurs 0/6

Total répondeurs 6/23 (26%)

Ours et al, Am J Gastroenterol 1999;94:3131-8

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• • • • • • • •

Toux chronique et RGO

Traitements anti-reflux

21 patientspHmétrie +

ECR crossover

n = 12

Kiljander et al. Eur Respir J 2000;16:633-8

P< 0,05

Améliorationsymptômesdigestifs(Ome)

Toux chronique et RGO

Traitements anti-reflux

21 patientspHmétrie +

ECR crossover

Kiljander et al. Eur Respir J 2000;16:633-8

n = 9ns

P< 0,05Améliorationsymptômesdigestifs (Pla)

Toux chronique et RGO

Problématique identique à celle des manifestations ORL

Traitement empirique ?

Documenter le RGO ?

Particularité de la toux chronique

Utilité de l’étude de l’association symptomatique ++

Possibilité d’un reflux cause de la toux (cercle vicieux)

Rôle éventuel du reflux non acide

-> impédancemétrie ?

- le RGO est-il un facteur étiologique ou aggravant ?

- Prévalence des 2 pathologies très élevée

- Association fréquente

- Lien de causalité ?

Asthme et RGO

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Diagnostic de RGO

Symptômes de RGO Prévalence élevée de 70 à 80%

Sontag et al. AJG 2004;99:789-96.

200 asthmatiques vs. témoins

Pyrosis 71% (51%)

Régurgitations acides 45% (30%)

Dysphagie 22% (5%)

Asthme et RGO

EndoscopiePrévalence de l’œsophagite 40%

Sontag et al Gut 1992;33:872-6.

pHmétriePrévalence élevée du RGO 80%

Sans symptômes cliniques 62%

Harding et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:34-9.

Sontag et al. Gastro 1990;99:613-20.

Diagnostic de RGO

Asthme et RGO

Interrogatoire

1/3 des asthmatiques : symptômes respiratoires précédés de RGO

42% établissent un lien de cause à effet entre RGO et asthme

Sontag et al. AJG 2004;99:789-96.

pHmétrie

association RGO signes respiratoires 45 -75% des cas

-> symptômes pendant l’examen

-> reflux induit par l’asthme ?

Lien de causalité ?

Asthme et RGO

Lien de causalité ?

Asthme et RGO

Traitements anti-reflux > 67% d’amélioration (études ouvertes)

Field et al. Chest 1998

Études contrôlées2 études positivessymptômes nocturnes

idem chirurgie (ENC)

Sévérité du RGO ?

Asthme et RGO

Prévalence très élevée du RGO

Un sous-groupe de patients (1/3 ?) avec RGO documenté tire bénéfice

du traitement anti-reflux (doses élevées)

Pas d’effets sur la fonction respiratoire

Possibilité que le RGO soit en partie induit par l’asthme

obstruction bronchique (méthacholine)

> RTSIO

> reflux acides

Zerbib et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1206-11.

Asthme et RGO

Symptomatologie de RGO

prise en charge selon les critères habituels (âge, signe d’alarme etc.)

Suspicion de RGO «silencieux» (difficultés thérapeutiques)

Documenter le RGO (FOGD puis pHmétrie)

Traitement anti-sécrétoire : IPP double dose

Nouvelle évaluation clinique et fonctionnelle à 3 mois

-> pas d’effet : examens sous traitement (bon contrôle ?)

-> effet positif : dose minimale efficace ? Chirurgie …?

Conclusions

Situations cliniques complexes

Peu de données objectives ++

Études contrôlées peu nombreuses

> rarement positives

> important effet placebo

> le rôle du RGO a été très largement surévalué

Faut-il rajouter de l’empirisme dans ce contexte ?

Le diagnostic de RGO est assez facile !