RECTITES RADIQUES

Hélène REGNAULT, DES 11/02/2011

Introduction (1)

• Radiothérapie: arme thérapeutique importante dans la prise en charge des tumeurs du petit bassin (prostate, utérus, rectum…).

• Rayons X altérations chromosomiques mort cellulaire.

• Tissus tumoraux plus sensibles que les tissus sains.

Introduction (2)

• Rectum: position fixe et centrale dans le pelvis.

• Rectite radique: complication rectale la plus fréquente.

Rectites aigues

• Fréquentes• Peu sévères• Symptômes aspécifiques:

saignements, douleurs rectales, syndrome rectal.

• Disparition symptômes en 3 mois

• Séquelles : 5 à 20% cas

“Le coup de soleil rectal”

Rectites chroniques

• < 10-20% patients• Survenue retardée: délai médian entre 6

et 24 mois, parfois > 10 ans• Manifestations cliniques

– Saignements+++ : anémie ferriprive– Douleurs– Syndrome rectal– Incontinence

Physiopathologie (1)

Physiopathologie (2)

ISCHEMIE

Facteurs de risque (1)

• Liés à la radiothérapie:

– dose administrée > 45 grays

– volume rectal irradié

– mode de radiothérapie

– fractionnement

– étalement de la dose

Hayne D, et al. Br J Surg 2001 ; 88 : 1037-48.Hayne D, et al. Br J Surg 2001 ; 88 : 1037-48.Johnston MJ, et al. Dis Colon Rectum 2003 ; 46 : 247-59Johnston MJ, et al. Dis Colon Rectum 2003 ; 46 : 247-59

Facteurs de risque (2)

• Autres:– Chimiothérapie associée– ATCD chirurgie pelvienne– Surcharge pondérale– Diabète– Maladie vasculaire: HTA, athérosclérose– Âge avancé

Hayne D, et al. Br J Surg 2001 ; 88 : 1037-48.Hayne D, et al. Br J Surg 2001 ; 88 : 1037-48.Johnston MJ, et al. Dis Colon Rectum 2003 ; 46 : 247-59Johnston MJ, et al. Dis Colon Rectum 2003 ; 46 : 247-59

Diagnostic

Biopsie

• Non recommandée: risque de nécrose extensive et fistulisation

• Diagnostic différentiel aisé.• Biopsie prudente:

– Récidive néoplasique +++– Dégénerescence du tissu

radique rare.

Zinicola R, et al. Int J Colorectal Dis 2003 ; 18 : 439-44 Chi KD, et al. J Clin Gastroenterol 2005 ; 39 : 42-6

Autres manifestations

• Sténoses anales ou rectales +++

• Abcès

• Fistules ano-recto-génito-urinaires: orifice digestif souvent situé « au fond » d’une ulcération creusante, voire nécrotique

• Perforations

• Béance du canal anal

• Nécrose extensive de l’appareil sphinctérien

Score clinique

1 Saignements sur le papier et/ou les selles

2 Saignements dans la cuvette

3 Saignements abondants avec caillots

4 Saignements nécessitant des transfusions globulaires

Chutkan R, et al. Gastrointest Endosc 1997 ; 45

Peu utilisé en pratique

Traitement (1)

• But du traitement: contrôler l’anémie• Abstention thérapeutique si

asymptomatique• Règles hygiéno-diététiques:

– Régulariser le transit– Supplémentation martiale

O’Brien PC, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 ; 58 : 75-80O’Brien PC, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004 ; 58 : 75-80

Traitement (2)

• Traitements per os : metronidazole, vitamine A

• Topiques: corticoïdes, sucralfate (dérivés salicylés et AGCC inefficaces)

• Coagulation endoscopique

• Formaline• Oxygénothérapie hyperbare

Traitements per os

• Metronidazole: efficacité non démontrée.– 1 étude contrôlée: ajout de métronidazole à la

mésalazine et betnesol= bénéfice (90 vs 60%).Cavcic J, et al. Croat Med J 2000

• Vitamine A:

10 000 UI/j

3 mois

Ehrenpreis ED, et al. Dis Colon Rectum 2005 ; 48

Vit A placebo

Pas de place définie

Corticoïdes

• Peu d’études• Mousse d’hydrocortisone (Colofoam®)>

solution de bétaméthasone (Betnesol®)

Rougier P, et al. Méd Chir Dig 1992 ; 21 : 91-3

Sucralfate

• Lavement: 2g X 2/j

Gul YA, et al. World J Surg 2002 ; 26 : 1499-1502Manojlovic N, et al. Hepato-Gastroenterology 2004 ; 51 : 447-50

Kochhar R, et al. Dig Dis Sci 1991 ; 36

Electrocoagulation par plasma d’Argon

• Efficace > 80% cas, puissance 40-60 W• 1 à 3 séances en moyenne

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% de diminution des saignements

Coagulation endoscopique

• Complications:– Hémorragie par chute

d’escarre– Ulcération, fistule

– Perforation

– Sténose

Ben Soussan E, et al. Gastrointest Endosc 2003 ; 57 : 412-3Ben Soussan E, et al. Gastrointest Endosc 2003 ; 57 : 412-3Vargo JJ. Gastrointest Endosc 2004 ; 59 : 81-8Vargo JJ. Gastrointest Endosc 2004 ; 59 : 81-8

Coagulation chimique: formaline

• Eau distillée + formaldéhyde (4%)• Sous anesthésie générale, au bloc

opératoire.• Tamponnement ou lavements.

Formaline

• Efficace > 70% cas

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mathai V et al. 1995Ismail MA et al. 2002Parikh S et al. 2003de Parades V et al. 2004Tsujinaka S et al. 2005Vyas FL et al. 2006Haas EM et al. 2006Stern DR et al. 2007% de diminution des saignements

Formaline

• Morbidité > électrocoagulation• Complications:

– Ulcérations/ fistules/ perforations– Sténose– Troubles de la continence anale– Colite « caustique » (lavements)

Technique de choix après échec de l’électrocoagulation ou surface à traiter importante

Formaline vs Argon

• Efficacité similaire• Pas d’études randomisées comparant les

2 techniques à long terme• Biais: formaline utilisée pour les formes

plus sévères

• En pratique: formaline si échec de la coagulation au plasma d’Argon sauf formes sévères (rectite diffuse, sévère)

OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE

• Diminution hypoxie tissulaire = amélioration de la cicatrisation lésions

• Nombre de séances: 24 à 67 séances• Efficace >75% cas , surtout dans les

formes recto-sigmoidiennes.

• Complications: otites barotraumatiques, troubles visuels.

Clarke et al.. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:134-143Clarke et al.. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72:134-143. .

STENOSES

• Traitement endoscopique conservateur:– Dilatation par bougies de Hegar ou de

Savary-Guillard– Endoprothèse métallique

• Chirurgie en dernier recours: résection antérieure basse du rectum

Peu de publications sur le sujet

FISTULES

• Multiples: recto-vaginale, ano-recto-génitaux-urinaires, recto-uréthrales

• Traitement chirurgical:– Résection trajet fistuleux, fermeture primaire

ou avec lambeau musculaire– Dérivation flux urinaire/fécal

– Proctectomie

SYNTHESE

Rectite radiqueSAIGNEMENTS

MINIMES(Hb= normale) MODERES ABONDANTS

ABSTENTION TOPIQUES

PLASMA D’ARGON

Si échec: FORMALINE

Si échec: O2 hyperbare

échec

Chirurgie: formes résistantes ou compliquées (occlusion, fistule, perforation)

CONCLUSION

• Pathologie peu fréquente mais invalidante• Prise en charge difficile• Pas de consensus • Traitement préventif +++

(radiothérapeutes)

• Topiques en 1ère intention sauf si formes sévères ou compliquées

• ± plasma d’ argon et/ou formaline