Cas clinique MICI

B. BRIEAU (DES) 30/03/12

Contexte clinique

n  Femme, 28 ans, consulte pour douleurs abdominales et diarrhée

n  Pas d’antécédents médicaux, sauf pyélonéphrite aigue traitée par AUGMENTIN, arrêt il y a 6 jours.

n  Appendicectomie à l’âge de 23 ans n  G1P1, épisiotomie au cours de l’accouchement n  Tabac : 10 cigarettes/j depuis l’âge de 14 ans n  Pas d’antécédent familial

Données cliniques

n  Retour d’un voyage au Maroc, 15 jours auparavant n  Diarrhée 10 selles/jour, glairo-sanglantes diurnes et

nocturnes, depuis 1 semaine n  Douleurs abdominales diffuses n  Fièvre à 38°C n  Amaigrissement de 3 kg en 8 jours (1,68 m, 53 kg) n  Abdomen globalement sensible; palpation d’une masse

en FID n  Aphtes buccaux, arthralgies périphériques

inflammatoires sans signes locaux.

Examens complémentaires

n  NFS : n  Hémoglobine 11,7g/dL, VGM 85 µ3, n  Leucocytes 12600dont 8600 PNN et 2500 lymphocytes n  Plaquettes 582.000 /ml

n  CRP : n  25 mg/l

n  Albumine : n  31 g/l

Hypothèses diagnostiques ?

Comment confirmer ?

Hypothèses diagnostiques Devant une COLITE aigue …

n  Inflammation : n  MICI, vascularites rares(maladie de Behcet)

n  Infection : n  Bactérienne :Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella,

Chlamydiae, Gonocoque… n  Parasitaires: Schistosome n  Virales: CMV n  C.difficile+++

n  Colite ischémique : n  bas débit, cardiopathie emboligène, thrombophilie, AINS,

pilule

Chez cette patiente…

n  Eliminer en 1er lieu une cause infectieuse ++++ : n  Tableau aigu n  Contexte de voyage récent n  Tableau fébrile associé n  Éliminer une colite à C. difficile devant la prise récente

d’antibiotique

n  Puis suspecter une MICI devant : n  Terrain jeune et contexte n  Tableau clinique n  Signes extradigestifs associés

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Examens complémentaires

n  Coproculture : n  Négative n  Recherche par PCR de toxine de C.difficile négative

n  Parasitologie des selles (x 3): n  Négative

Iléocoloscopie

n  Atteinte Iléocaecale, n  RAS par ailleurs

n  Biopsies : inflammation aiguë non spécifique

Diagnostic ?

Diagnostic clinique maladie de Crohn ECCO 2010

n  Le plus souvent : n  Diarrhée chronique (> 6

semaines) ++ , d’autant plus chez le sujet jeune

n  Douleurs abdominales 70% n  Amaigrissement 60% n  Selles glairo-sanglantes 40 à

50%

n  Fréquemment: n  fièvre, anorexie, malaise

n  Manifestations extra-intestinales (atteinte colique ++) n  Rhumatologiques +++ n  Dermatologiques n  Cutanéo-muqueuses n  Oculaires

n  Fistules anales : 10%

Recommandations diagnostiques ECCO 2010

n  Pas de gold standard

n  Faisceau argumentaire : n  Clinique n  Biologique n  Endoscopique n  Histologique n  Radiologique

Prise en charge thérapeutique ?

Thérapeutique

n  1) Gravité de la poussée ?

n  Calcul CDAI = environ 220 =poussée MINIME à MODEREE n CDAI of 150–220=minime n CDAI of 220–450=modérée n CDAI of >450=sévère

n  Score de gravité endoscopique=modéré

Dignass et al, J Crohns Colitis. 2010;4(1):28-62. Epub 2010 Jan 15

MC iléo-caecale localisée Minime Budesonide 9 mg/j

Modérée Budesonide ou Prednisolone js 1 mg/kg/j

Sévère Prednisolone ou Hydrocortisone i.v.

ECCO Consensus 2010 PRISE EN CHARGE MÉDICALE DE LA MC DU GRÊLE ACTIVE

Revenons à la patiente

n  Le bilan infectieux est négatif n  Le traitement par Entocort, 9 mg/j n’entraîne

pas d’amélioration après 2 semaines. n  Vous débutez une corticothérapie systémique.

Quelles mesures associez-vous à ce traitement ?

Corticothérapie et prévention

n  Bilan préthérapeutique n  MHD : activité physique + régime adapté (éviter

sucré + gras) + supplémentation calcium n  Attention à l’ISA

Rechute…

n  2 mois après le sevrage, elle consulte à nouveau pour des symptômes similaires : n  6 selles liquides par jour n  Douleurs abdominales diffuses n  Asthénie majeure n  CRP 80

n  On conclut à une rechute de la maladie

Quel traitement préconisez-vous ?

Rechute…

n  Corticothérapie de courte durée n  Traitement de fond :

n  azathioprine

Thérapeutique ECCO 2010 Traitement de fond

Situation Traitement de fond 1er épisode avec maladie localisée AZT/6MP/MTX ou pas de traitement

Récidive avec maladie localisée AZT/6MP/MTX

Maladie étendue AZT

Cortico-dépendance AZT/6MP/MTX +/- antiTNF alpha

Récidive/intolérance sous AZT/6MP

MTX/antiTNF alpha

Rémission sous antiTNF alpha AntiTNF alpha et/ou AZT