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Fistules digestives Fistules digestives C. Duchamp C. Duchamp Chirurgie C Chirurgie C

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Fistules digestivesFistules digestivesC. DuchampC. DuchampChirurgie CChirurgie C

IntroductionIntroduction

!! Complication sComplication séévvèère et dre et déésespsespééranterante!! Communication anormale entre le tube digestif Communication anormale entre le tube digestif

et la surface cutanet la surface cutanéée (fistule externe) ou un e (fistule externe) ou un viscviscèère creux de voisinage (fistule interne), re creux de voisinage (fistule interne), donnant lieu donnant lieu àà l'extravasation de liquide digestif l'extravasation de liquide digestif par le trajet fistuleux npar le trajet fistuleux nééoformoforméé

!! FEC = 92% des fistules digestivesFEC = 92% des fistules digestives!! 5200 FEC/an soit 1 FEC pour 11000 5200 FEC/an soit 1 FEC pour 11000 habhab!! MortalitMortalitéé des FEC = 20% des FEC = 20% àà 35%35%

ÉÉtiologies 1tiologies 1!! PatholgiePatholgie initialeinitiale

!! occlusions intestinalesocclusions intestinales aiguaiguëës primitives ou secondaires, en s primitives ou secondaires, en particulier strangulation suivie de rparticulier strangulation suivie de réésection segmentaire, hernie section segmentaire, hernie éétrangltrangléée...e...

!! ppééritonitesritonites de toutes originesde toutes origines!! chirurgie colorectalechirurgie colorectale (colectomie droite avec anastomose (colectomie droite avec anastomose

ililééocoliqueocolique, colectomie totale avec anastomose , colectomie totale avec anastomose ililééorectaleorectale...)...)!! chirurgie gynchirurgie gynéécologiquecologique (hyst(hystéérectomie abdominale rectomie abdominale éélargie, largie,

salpingosalpingo--ovariectomieovariectomie...)...)!! chirurgie chirurgie gastroduodgastroduodéénalenale et et hhéépatopato--biliobilio--pancrpancrééatiqueatique

(ex(exéérrèèses et anastomoses ses et anastomoses biliodigestivesbiliodigestives, DPC...), DPC...)!! chirurgie parichirurgie pariéétaletale (cure de hernie, r(cure de hernie, rééfection d'fection d'ééventration...)ventration...)!! chirurgie urologiquechirurgie urologique ((ententéérocystoplastierocystoplastie, n, nééphrectomie par voie phrectomie par voie

abdominale...).abdominale...).

60%

ÉÉtiologies 2tiologies 2!! Date dDate d’’apparitionapparition

!! 5% avant 2ieme jour5% avant 2ieme jour!! 15% entre 2i15% entre 2ièème et 5ime et 5ièème jourme jour!! 70% entre 5i70% entre 5ièème et 15ime et 15ièème jourme jour!! 10% entre 15i10% entre 15ièème et 90ime et 90ièème jourme jour

!! Facteurs techniquesFacteurs techniques!! DDéésunion anastomotique ou sunion anastomotique ou ppéérianastomotiquerianastomotique

!! DistentionDistention, pr, prééparation, vascularisation, tractionparation, vascularisation, traction……!! Blessure peropBlessure peropéératoireratoire

!! ViscViscéérolyserolyse, plaie, , plaie, ddééppééritonisationritonisation, h, héématomematome……!! Geste technique discutable ou mal gGeste technique discutable ou mal géérréé dans le tempsdans le temps

!! Drainage, Drainage, ententééroptychieroptychie, , ententéérotomierotomie, j, jééjunostomie, procjunostomie, procééddéés s traumatiques de fermeturetraumatiques de fermeture

ÉÉtiologies 3tiologies 3!! Facteurs adjuvants locauxFacteurs adjuvants locaux

!! RRééinterventionsinterventions!! Intervention en urgenceIntervention en urgence!! LLéésions chroniques intestinalessions chroniques intestinales

!! Maladies inflammatoiresMaladies inflammatoires!! Affections tumoralesAffections tumorales!! Affections Affections radiquesradiques!! Affections vasculairesAffections vasculaires

!! Infection Infection intraintra abdominaleabdominale!! DistentionDistention intestinaleintestinale!! AtonieAtonie

ÉÉtiologies 4tiologies 4

!! Facteurs adjuvants gFacteurs adjuvants géénnéérauxraux!! Age > 60 ans protidAge > 60 ans protidéémie < 55g/lmie < 55g/l!! DDéésordres nutritionnels et carentielssordres nutritionnels et carentiels!! AnAnéémie = hypoxmie = hypoxéémie tissulairemie tissulaire!! Tares mTares méédicales dicales

!! ObObéésitsitéé, diab, diabèète, insuffisance cardiaque, respiratoire, te, insuffisance cardiaque, respiratoire, hhéépatique, rpatique, réénale, alcoolisme, hnale, alcoolisme, héémopathiesmopathies……

!! Traitement au long coursTraitement au long cours!! CorticoCorticoïïdes, anticoagulant, radiothdes, anticoagulant, radiothéérapie, chimiothrapie, chimiothéérapie rapie

anticancanticancééreusereuse……

ÉÉllééments dments d’’une FEC typiqueune FEC typique!! Orifice affOrifice afféérent (OA)rent (OA)

!! Localisation et taille variablesLocalisation et taille variables!! Unique ou multipleUnique ou multiple!! GroupGroupéé ou ou éétagtagééss!! LatLatééral ou axialeral ou axiale

!! Orifice effOrifice efféérent (OE)rent (OE)!! Cicatrice ou orifice de drainCicatrice ou orifice de drain!! Unique ou multipleUnique ou multiple!! Apparition synchrone ou Apparition synchrone ou mméétachronetachrone!! Nombre et position sans rapport avec OANombre et position sans rapport avec OA

!! TrajetTrajet!! Indirect (80%)Indirect (80%)!! Direct (20%) = fistule exposDirect (20%) = fistule exposéée pre préécoce ou tardivecoce ou tardive

Les lLes léésions associsions associééeses

!! DDéégradation parigradation pariéétale autour de ltale autour de l’’orifice orifice effefféérentrent

!! DDéésunion, suppuration, perte de substancesunion, suppuration, perte de substance

!! Collections suppurCollections suppuréées intrapes intrapééritonritonééalesales!! Conjoints (2/3) ou disjoints (1/3)Conjoints (2/3) ou disjoints (1/3)

!! Obstruction intestinaleObstruction intestinale!! MMéécanique (10%) ou reflex (90%)canique (10%) ou reflex (90%)

!! Fistules associFistules associééeses!! EntEntééropathies associropathies associééeses

!! CrohnCrohn, , radiquesradiques, tumorales, vasculaire, tumorales, vasculaire……

Processus de cicatrisation et Processus de cicatrisation et lâchage de suturelâchage de suture

!! Les 3 phases de cicatrisationLes 3 phases de cicatrisation!! Phase exsudative initiale 3Phase exsudative initiale 3--4j4j!! Phase prolifPhase proliféérative 4rative 4--10j10j!! Phase rPhase rééparatrice terminale 11paratrice terminale 11--21j21j

!! Facteur mFacteur méécanique de lâchage de suturecanique de lâchage de suture!! Distension Distension intraluminaleintraluminale

!! Facteur biochimiqueFacteur biochimique!! IschIschéémie localemie locale

Clinique = incubation 1 Clinique = incubation 1 àà 7 j7 j

!! Occlusion fOcclusion féébrilebrile!! DiarrhDiarrhéée, e, rectorragierectorragie!! FiFièèvre modvre modéérréée en plateaue en plateau!! Suppuration pariSuppuration pariéétaletale!! ÉÉcoulement coulement sséérosanglantrosanglant!! Dans 5% aucun signeDans 5% aucun signe

Clinique = Clinique = éétat 5tat 5ee au 15au 15ee jj

!! ExtExtéériorisation de la fistule riorisation de la fistule !! AprAprèès s éévacuation dvacuation d’’un abcun abcèès ou ds ou d’’emblemblééee

!! RRéégression des signes locorgression des signes locoréégionauxgionaux!! Signes septiquesSignes septiques!! Signes occlusifsSignes occlusifs

!! Les pertes liquidiennes sont maximalesLes pertes liquidiennes sont maximales

ÉÉvolutionvolution

!! GuGuéérisonrison!! PPéérennisationrennisation!! ComplicationsComplications

!! AbcAbcèès s intraintra abdoabdo!! HHéémorragiesmorragies!! Occlusion intestinaleOcclusion intestinale!! SepticSepticéémiesmies!! Troubles trophiquesTroubles trophiques!! Insuffisance rInsuffisance réénale, hnale, héépatiquepatique……!! CholCholéécystite aigucystite aiguëë alithiasiquealithiasique……

ÉÉtude anatomiquetude anatomique

!! Transit dTransit d’’index colorindex coloréé!! Bleu de mBleu de mééthylthylèène pour segments courtsne pour segments courts!! Rouge carmin pour segments longsRouge carmin pour segments longs

!! TOGDTOGD!! Transit aux HSTransit aux HS!! Lavement aux HSLavement aux HS!! Fistulographie aux HS Fistulographie aux HS

!! àà partir du 10e jpartir du 10e j!! Examen essentielExamen essentiel

!! Scanner avec opacification digestive Scanner avec opacification digestive

ModalitModalitéés ths théérapeutiquesrapeutiques

!! Appareillage de la fistule ++++++Appareillage de la fistule ++++++!! Assistance nutritionnelle +++Assistance nutritionnelle +++!! ChimiothChimiothéérapie rapie antiantiééxocrinexocrine!! Contrôle de lContrôle de l’’infection +++infection +++!! DDéécision chirurgicalecision chirurgicale

Traitement chirurgicalTraitement chirurgicalmodalitmodalitééss

!! Intervention de sauvetageIntervention de sauvetage!! Laparotomie mLaparotomie méédianediane!! Exploration complExploration complèète de lte de l’’abdomenabdomen!! Mise Mise àà la peau de tous les OA pour les segments mobilesla peau de tous les OA pour les segments mobiles!! Intubation Intubation transorificielletransorificielle des OA profondsdes OA profonds!! Confection dConfection d’’une june jééjunostomie de junostomie de WitzelWitzel!! Toilette pToilette pééritonritonééaleale!! Drainage dDrainage déécliveclive

!! Intervention de rIntervention de rééparationparation!! Entre 45e et 75e jEntre 45e et 75e j!! ÀÀ distance des phdistance des phéénomnomèènes aigues septiques et nes aigues septiques et

inflammatoireinflammatoire!! Voie dVoie d’’abord centrabord centréée sur la le sur la léésionsion!! RRéésection anastomose du segment pathologiquesection anastomose du segment pathologique

Indications chirurgicales 1Indications chirurgicales 1

!! Condition abdominale septique et Condition abdominale septique et ggéénnéérale critiquerale critique

!! FEC exposFEC exposéée avec abce avec abcèès s intraintra abdoabdo!! Intervention de sauvetageIntervention de sauvetage

!! Condition abdominale contrôlCondition abdominale contrôléée et e et ggéénnéérale prrale prééservservééee

!! FEC avec trajet unique et directFEC avec trajet unique et direct!! Traitement mTraitement méédicaledicale

Indications chirurgicales 2Indications chirurgicales 2!! Condition abdominale instable, condition gCondition abdominale instable, condition géénnéérale rale

incertaineincertaine!! FEC avec trajets multiplesFEC avec trajets multiples!! Heure optimale de la chirurgie ???Heure optimale de la chirurgie ???!! Le pire moment = 1re et 6e semaine !Le pire moment = 1re et 6e semaine !

!! CritCritèères de temporisationres de temporisation!! DiurDiurèèse horaire > 40mlse horaire > 40ml!! HHéémodynamique stablemodynamique stable!! Pas de signe de toxiPas de signe de toxi--infectioninfection!! Pas de signe abdominauxPas de signe abdominaux!! Transit prTransit préésentsent

!! CritCritèères dres d’’interventionintervention!! Absence de rAbsence de rééponse ponse àà la rla rééanimationanimation!! DDééfaillance viscfaillance viscéérale (crale (cœœur, poumon, foie, rein)ur, poumon, foie, rein)!! Signes abdominaux de diffusionSignes abdominaux de diffusion!! Pas de transitPas de transit!! Trouble neuropsychiqueTrouble neuropsychique

Indications chirurgicales 3Indications chirurgicales 3

!! Conditions abdominale et gConditions abdominale et géénnéérale stables rale stables mais fistule persistante aprmais fistule persistante aprèès 6 semainess 6 semaines

!! Chirurgie de rChirurgie de rééparation digestiveparation digestive!! Moment optimal = 9Moment optimal = 9ee semainesemaine

RRéésultats 1sultats 1

RRéésultats globauxsultats globaux!! MortalitMortalitéé 20 20 àà 35%35%

!! En fonction dEn fonction déébit 5% si < 200 ml/j, 30% si > 1,5l/jbit 5% si < 200 ml/j, 30% si > 1,5l/j!! Foyer septique Foyer septique intraintra abdoabdo = 30%= 30%!! SiSièège : 41% si jge : 41% si jééjunum, 29% si iljunum, 29% si ilééonon

!! guguéérison par traitement mrison par traitement méédical exclusif : 32 j dical exclusif : 32 j (21(21--45 j) 45 j)

!! guguéérison par traitement srison par traitement sééquentiel quentiel mméédicochirurgical : 71 j (62dicochirurgical : 71 j (62--115 j) 115 j)

RRéésultats 2sultats 2

Traitement mTraitement méédicaldical!! DDéélai de gulai de guéérisonrison

!! 70 % des gu70 % des guéérisons mrisons méédicales surviennent dans les 35 dicales surviennent dans les 35 premiers jours, plus de 92 % dans les 45 premiers jours premiers jours, plus de 92 % dans les 45 premiers jours

!! Facteurs de guFacteurs de guéérison mrison méédicaledicale!! Date dDate d’’apparition tardiveapparition tardive!! DDéébit faible > 50% si infbit faible > 50% si inféérieur rieur àà 200 ml/j200 ml/j!! SiSièège distal sur lge distal sur l’’intestinintestin!! SiSièège de lge de l’’orifice superficielorifice superficiel!! ÉÉtat pathologique de ltat pathologique de l’’intestin intestin

RRéésultats 3 sultats 3 Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

!! Globalement, le taux de guGlobalement, le taux de guéérison par rapport au nombre rison par rapport au nombre de malades opde malades opéérréés est de 63 %. s est de 63 %.

!! Causes de mortalitCauses de mortalitéé postoppostopéératoireratoire!! deux tiers des cas en rapport avec la fistuledeux tiers des cas en rapport avec la fistule

!! complications infectieuses gcomplications infectieuses géénnéérales : 40 %rales : 40 %!! ppééritonite : 10 %ritonite : 10 %!! ééviscviscéération : 10 %ration : 10 %!! fistulisation : 10 %fistulisation : 10 %

!! dans un tiers des cas, sans rapport dans un tiers des cas, sans rapport éévident avec la fistule vident avec la fistule (complications cardiorespiratoires ou thromboemboliques) (complications cardiorespiratoires ou thromboemboliques)

!! Place chronologique du temps chirurgical dans la Place chronologique du temps chirurgical dans la ssééquence thquence théérapeutique mrapeutique méédicochirurgicale : c'est le dicochirurgicale : c'est le facteur discriminant des rfacteur discriminant des réésultats chirurgicaux sultats chirurgicaux

Les fistules pancrLes fistules pancrééatiquesatiques

!! Somatostatine efficace mais :Somatostatine efficace mais :!! Si parenchyme pancrSi parenchyme pancrééatique sainatique sain!! Si Wirsung sainSi Wirsung sain!! FP aprFP aprèès DPCs DPC

!! Moins Moins éévidente dans le traitement des vidente dans le traitement des pseudokystespseudokystes apraprèès drainage externes drainage externe

!! DurDuréée du traitement 7 e du traitement 7 àà 21j ???21j ???!! CoCoûût !!t !!

L. BRUNAUD Ann Chir 2001 ; 126 : 34-41

ConclusionConclusion

!! Complication sComplication séévvèèrere!! MortalitMortalitéé et morbiditet morbiditéé importanteimportante!! Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire!! Adaptation au cas par casAdaptation au cas par cas!! La place chronologique du temps La place chronologique du temps

chirurgical est un chirurgical est un éélléément important mais ment important mais difficile difficile àà éévaluervaluer

!! La place des traitement La place des traitement antisantiséécrcréétoiretoirenn’’est pas encore clairement dest pas encore clairement dééfiniefinie

Merci…