Prise en charge de hémochromatose HFE1

Claire Gallois 08 juin 2013

Définition •  Maladie de surcharge en fer génétiquement déterminée •  Génotype homozygote C282Y/C282Y sur le gène HFE (chromosome 6) •  Transmission autosomique récessive •  La plus fréquente des maladies héréditaire: 5/1000 homozygotes •  Pénétrance incomplète: -70-80%augmentation CS-Tf -50% augmentation CS-Tf + hyperferritinémie - <1% manifestations cliniques •  Surcharges en fer HFE non liées à une homozygotie C282Y: hétérozygotie composite

C282Y/H63D

Confirmation diagnostique: mutation homozygote C282Y/C282Y sur le gène HFE et surcharge en fer avec ou sans manifestations cliniques

EASL 2010

Dépistage génétique • N’est pas recommandé dans la population générale • N’est pas recommandé chez les patients ayant un diabète de type 2,une arthrite ou des arthralgies inexpliquée • Devrait être considéré si maladie chronique du foie inexpliquée et saturation de la transferrine élevée. • Pourrait être considéré chez les patients ayant une porphyrie cutanée tardive,une chondrocalcinose, un CHC, un diabète de type I

EASL 2010

Double hétérozygotie C282Y/H63D ou homozygotie H63D

•  Double hétérozygotie C282Y/H63D ou homozygotie H63D avec ferritine>200 chez le femme >300 chez l’homme CsTF>45% chez la femme >50% chez l’homme Ou augmentation du fer hépatique

>>>>>Rechercher d’autres causes d’hyperferritinémie EASL 2010

Atteintes somatiques •  Générale: asthénie •  Hépatique: HMG, cytolyse, fibrose pouvant aller jusqu’à la cirrhose

voir le CHC •  Ostéo-articulaire: mono ou polyarthropathie chronique (MCP2,

MCP3), CCA, ostéoporose •  Endocriniennes: diabète, hypogonadisme (diminution de libido,

atrophie testiculaire), hypothyroïdie •  Dermatologique: mélanodermie •  Cardiaque: TDR, insuffisance cardiaque, CMD •  Porphyrie cutanée tardive

•  Prise en charge multidisciplinaire

Indication des examens complémentaires

•  Stades 0 et 1: aucun examen complémentaires •  Stades 2,3,4: -glycémie à jeun -transaminases. Echographie abdominale si signes cliniques

ou cytolyse hépatique -ETT pour les stades 3 et 4 -testosteronémie pour sexe masculin -osteodensitométrie si autres FDR d’ostéoporose HAS 2005

Place de l’IRM hépatique •  Estimation précise de la charge hépatique en fer: l’hyposignal du

parenchyme hépatique lié au fer •  Quantifie la surcharge en fer pour des surcharges hépatiques en fer

supérieur à 2 fois la normale •  Permet chez les sujets >50ans avec une surcharge en fer importante de

rechercher avant traitement des nodules dépourvus de fer de valeur (pré)néoplasique.

Indications de la PBH •  But pronostique: évaluation degré de fibrose hépatique •  Indications: augmentation ASAT/ALAT et/ou ferritine >1000µg/L [et/ou hépatomégalie et/ou âge>40ans EASL 2010 ] •  Examen histologique classique avec coloration de Perls pour évaluer le degré

et la distribution du fer intra-hépatique (mesure de la concentration en fer hépatique ou index de fer hépatique)

AASLD 2011

AASLD 2011

Place de la PBH au cours de l’hémochromatose HFE1

Traitement d’induction

•  Pas d’essai controlé randomisé prouvant l’efficacité du traitement •  Indication: ferritinémie>300µg/L chez l’homme et >200µg/L chez la femme

(stades 2,3,4) •  Objectif: ferritinémie <50µg/L. Pas de consensus sur la valeur cible du CS-Tf AASLD 2011 ferritine entre 50 et 100µg/L •  Contre-indications permanentes: -une anémie sidéroblastique et autre anémie centrale non carentielle - la thalassémie majeure - les cardiopathies sévères ou décompensées non dues à l’hémochromatose

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•  Contre-indications temporaires devant faire différer la saignée: - l’anémie par carence martiale importante (< 11 g/dl ) -PAS < 100 mmHg -AOMI sévère, ATCD ischémie aigue d’un membre ou AVC récents (< 6

mois) -FC < 50 ou > 100 batt./min. -grossesse - un réseau veineux très insuffisant ou inaccessible - pathologie intercurrente entraînant une altération de l’état général HAS 2005

•  Volume des saignées: Volume de sang maximal:7mL/kg sans dépasser 550mL Adapter le volume à la tolérance/âge/état de santé (fonction cardiaque) Rythme: pas de consensus entre 2 et 4 saignées/mois 1 fois par semaine AASLD 2011 HAS 2005

Incidents •  Immediats -Malaises hypovolémiques Prévention: . Jamais à jeûn au contraire

. matériel adapté (fauteuil permettant la position déclive , balances pour respecter le volume à prélever) ; . hydratation correcte (boissons fraîches en volume identique à celui qui va être prélevé) compensation veineuse volume à volume si hémodynamique instable. -Veinites

•  Retardés: -Carence martiale -veinites HAS 2005

Surveillance •  Ferritinémie 1 fois/mois (toutes les 4 saignées) en début de phase d’induction

jusqu’à ferritinémie à 300µg/L chez l’homme et 200µg/L chez la femme puis toutes les 2 saignées

•  Si Hg<11g/dL: arrêt des saignées jusqu’à normalisation sans supplémentation en fer. Pas de consensus pour le rythme de surveillance de l’Hg

HAS 2005

Traitement d’entretien •  Saignées tous les 2-3-4 mois •  But: ferritinémie stable<50µg/L Entre 50 et 100µg/L AASLD 2011, EASL 2010 •  Surveillance: ferritinémie 1 fois/ 2 saignées Hg dans les 8 jours précédents chaque saignée HAS 2005

IRON STORES

7ml/kg/semaine

STOCK de FER

Ferritine ≤ 50

Ferritine 300 (H) 200 (F) Tous les 4 saignées

Toutes les 2 saignées

Phase de désaturation: 1 saignée/sem

Phase d’entretien: 1 saignée / 2-3 mois Maintien ferritine < 50 ng/ml

Lieu de réalisation des saignées •  HDJ:67%cas NON attention pas de remboursement CPAM d’1 HDJ +++ •  Consultations externes hospitalières:26%cas •  Centres de transfusion sanguine: 22%cas > don du sang •  A domicile: 9%cas

•  Au domicile: conditions Après vérification de la tolérance (après au moins 5 saignées en établissement

de santé ou structure de soins) Projet thérapeutique écrit, pluridisciplinaire incluant la gestion des déchets Infirmière présente durant toute la saignée et médecin doit pouvoir intervenir

rapidement HAS 2005

Régime

•  Pas de régime particulier •  Pas de supplément en vitamine C et en fer

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Traitements alternatifs

•  Erythraphérèse 2nde intention en cas d’inobservance/patients peu disponibles professionnellement/résidence

éloignée du lieu de prélèvement CI: anémie, insuffisance cardiaque

•  Chélateur de fer: deferoxamine IV En 2eme intention si CI ou non faisabilité de la soustraction veineuse exceptionnel

•  HAS 2005

Dépistage familial

•  Information des apparentés par le patient •  Qui dépister? La fratrie, enfant majeurs, parents, l’autre

parent naturel de ses enfants •  Bilan de dépistage: recherche de la mutation C282Y gène

HFE, ferritine, CS-Tf •  Particularités chez les parents: test génétique que si

surcharge en fer sauf si désir de grossesse chez la mère

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Suivi

•  En cas de cirrhose -Dépistage semestriel du CHC Échographie abdominale AFP

-Dépistage HTP HAS 2005

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