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STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE DES STÉNOSES DE LA

BIFURCATION CAROTIDIENNE – INDICATIONS DES TECHNIQUES DE REVASCULARISATION

Mai 2007

Service évaluation des actes professionnels Service évaluation médico-économique et santé publique

Stratégie de prise en charge des sténoses de la bifurcation carotidienne – Indications des techniques de revascularisation

HAS / Service évaluation des actes professionnels & Service évaluation médico-économique et santé publique -2-

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Haute Autorité de santé Service communication

2 avenue du Stade de France – F 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : + 33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : + 33 (0)1 55 93 74 00

Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en mai 2007 .

HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ – 2007



L’ÉQUIPE

L’analyse de la littérature clinique a été réalisée par le Dr Jean-François ALBUCHER (Chargé de projet – neurologue vasculaire, CHU de Toulouse) en collaboration avec le Dr Valérie LINDECKER-COURNIL, Chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. L’analyse de la littérature économique a été réalisée par le Dr Juan-Guillermo JASSO-MOSQUEDA, Chef de projet au Service évaluation médico-économique et santé publique. La recherche documentaire a été effectuée par Mmes Gaëlle FANELLI et Aurélia MEYER, Documentalistes, avec l’aide de Mme Julie MOKHBI sous la direction du Dr Frédérique PAGES, Docteur ès sciences. L’organisation des réunions et le travail de secrétariat ont été réalisés par Mme Khadia DIA. --------------------------------------------------------------------------

Pour tout contact au sujet de ce dossier : Tél. : 01 55 93 71 12 Fax : 01 55 93 74 35 E-mail : [email protected]

Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae LEE-ROBIN

Adjoint au Chef de service, Dr Denis-Jean DAVID, docteur ès sciences

Service évaluation médico-économique et santé publique Chef de service, Dr Catherine RUMEAU-PICHON



GROUPE DE TRAVAIL

• Dr Valérie ASSUERUS, neurologue, Aix-en-Provence

• Pr Claude LAURIAN, chirurgien vasculaire, Paris

• Dr Bernard BEYSSEN, radiologue vasculaire, Paris • Dr Pierre LENA, anesthésiste-réanimateur, Saint-Laurent-du-Var

• Dr Marc BEDOSSA, cardiologue interventionnel, Rennes

• Dr Marie-Reine LOSSER, anesthésiste-réanimateur, Paris

• Dr Christian BOISSIER, médecin vasculaire, Saint-Etienne

• Dr Jean-Marc MASSONI, doppler vasculaire, Paris

• Pr Alain BONAFE, neuroradiologue, Montpellier • Dr Fernando PICO, neurologue, Versailles

• Pr Marcel CHAUVIN, anesthésiste-réanimateur, Boulogne-Billancourt

• Dr Christine ROULLIERE-LELIDEC, médecin économiste de la santé, Paris

• Pr Philippe CLUZEL, radiologue vasculaire, Paris • Dr Jean-Michel SERISE, chirurgien vasculaire, Bordeaux

• Pr Reda HASSEN-KHODJA, chirurgien vasculaire, Nice • Dr Katayoun VAHEDI, neurologue, Paris

• Pr Denis KRAUSE, radiologue vasculaire, Dijon • Pr Mathieu ZUBER, neurologue, Paris

GROUPE DE LECTURE

• Dr Xavier BARREAU, radiologue, Bordeaux • Pr Xavier LECLERC, radiologue, Lille

• Dr Didier BLANCHARD, cardiologue, Tours • Pr Didier LEYS, neurologue, Lille

• Pr Marie-Germaine BOUSSER, neurologue, Paris • Pr Dominique MAIZA, chirurgien vasculaire, Caen

• Pr Serge BRACARD, radiologue, Nancy • Pr Jean-Louis MAS, neurologue, Paris

• Pr Alain BRANCHEREAU, chirurgien vasculaire, Marseille

• Dr Jean-Louis PANSARD, anesthésiste-réanimateur, Neuilly-sur-Seine

• Pr Christophe COGNARD, neuroradiologue, Toulouse • Dr Franck PILIGIAN, chirurgien vasculaire, Aix-en-Provence

• Dr Philippe COMMEAU, cardiologue, Ollioules • Pr Paul PUPPINCK, chirurgien vasculaire, Lomme

• Pr Joël CONSTANS, médecin vasculaire, Bordeaux • Dr Didier ROUGEMONT, neurologue, Paris

• Pr Joseph EMMERICH, cardiologue-médecin vasculaire, Paris

• Pr Hervé ROUSSEAU, radiologue, Toulouse

• Dr Claude GIRAUD, chirurgien vasculaire, Toulouse • Dr Musa SESAY, anesthésiste-réanimateur, Bordeaux

• Pr Édouard KIEFFER, chirurgien vasculaire, Paris • Dr France WOIMANT, neurologue, Paris

DÉCLARATIONS D ’INTÉRÊT

Aucun des membres de l’équipe et du groupe de travail et de lecture n’a déclaré de conflits d’intérêt.



SOMMAIRE

L’ÉQUIPE...........................................................................................................................3

LISTE DES ABRÉVIATIONS ...................................................................................................8

RÉSUMÉ INHATA .................................................................................................................9

SYNTHÈSE.......................................................................................................................10

I. OBJECTIFS .....................................................................................................................10

II. MÉTHODE .......................................................................................................................11

II.1. Analyse de la littérature .....................................................................................................11

II.2. Avis d’experts.....................................................................................................................11

III. ÉVALUATION ...................................................................................................................11

III.1. Littérature analysée ...........................................................................................................11

III.2. Évaluation clinique.............................................................................................................12

III.3. Évaluation médico-économique.........................................................................................16

III.4. Conditions de réalisation de l’angioplastie avec stent .......................................................16

IV. PERSPECTIVES ...............................................................................................................17

INTRODUCTION.................................................................................................................19

I. CONTEXTE ......................................................................................................................19

I.1. Précédentes évaluations ...................................................................................................19

I.2. Études randomisées en cours ...........................................................................................21

I.3. Prise en charge par l’Assurance maladie ..........................................................................21

II. ORIGINES DE LA DEMANDE D ’ÉVALUATION .......................................................................22

III. CHAMP DE L ’ÉVALUATION ................................................................................................23

GÉNÉRALITÉS ..................................................................................................................24

I. LES STÉNOSES DE LA CAROTIDE ......................................................................................24

I.1. Nature des sténoses..........................................................................................................24

I.2. Caractère symptomatique ou asymptomatique .................................................................27

I.3. Degré de sténose...............................................................................................................27

II. L’ANGIOPLASTIE CAROTIDIENNE ......................................................................................28

II.1. Introduction ........................................................................................................................28

II.2. Description technique ........................................................................................................28

III. LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE ..........................................................................................30

IV. LES MÉTHODES D’ANESTHÉSIE ........................................................................................30

V. ESTIMATION DU NOMBRE D ’ACTES RÉALISÉS EN 2004 ET 2005 EN FRANCE ......................30

V.1. Endartérectomies...............................................................................................................30

V.2. Angioplasties......................................................................................................................31



MÉTHODE ........................................................................................................................33

I. MÉTHODE GÉNÉRALE ......................................................................................................33

II. RECHERCHE DOCUMENTAIRE ..........................................................................................33

II.1. Sources d’informations ......................................................................................................33

II.2. Stratégie et résultats de la recherche ................................................................................34

III. ANALYSE CRITIQUE DE LA LITTÉRATURE ..........................................................................36

III.1. Évaluation clinique .............................................................................................................36

III.2. Évaluation médico-économique.........................................................................................38

RÉSULTATS DE L ’ÉVALUATION CLINIQUE ............................................................................39

I. STÉNOSES ATHÉROSCLÉREUSES SYMPTOMATIQUES ........................................................39

I.1. Traitement chirurgical des sténoses ..................................................................................39

I.2. Traitement endovasculaire des sténoses ..........................................................................42

I.3. Conclusion concernant les sténoses carotidiennes athéroscléreuses symptomatiques...68

II. STÉNOSES ATHÉROSCLÉREUSES ASYMPTOMATIQUES ......................................................70

II.1. Comparaison de la chirurgie carotidienne au traitement médical pour les sténoses asymptomatiques...............................................................................................................70

II.2. Comparaison de la chirurgie carotidienne à l’angioplastie pour les sténoses asymptomatiques...............................................................................................................75

II.3. Autres indications du traitement des sténoses asymptomatiques (revascularisation combinée avec une chirurgie cardio-vasculaire) ...............................................................78

II.4. Littérature synthétique .......................................................................................................79

II.5. Conclusion concernant les sténoses carotidiennes athéroscléreuses asymptomatiques.80

III. STÉNOSES CAROTIDIENNES EXTRACRÂNIENNES RADIQUES (POSTRADIOTHÉRAPIE CERVICALE) ET RESTÉNOSES POSTCHIRURGICALES .........................................................81

III.1. Littérature synthétique .......................................................................................................81

III.2. Études cliniques.................................................................................................................82

RÉSULTATS DE L ’ÉVALUATION MÉDICO -ÉCONOMIQUE..........................................................93

I. LITTÉRATURE RECENSÉE ................................................................................................93

II. RÉSULTATS DES ÉTUDES ................................................................................................94

III. CONCLUSION ..................................................................................................................95

ASPECTS ORGANISATIONNELS CONCERNANT L ’ANGIOPLASTIE AVEC STENT ..........................96

I. ASPECTS LIÉS AU PATIENT ..............................................................................................96

I.1. Évaluation préprocédure, sélection des patients ...............................................................96

I.2. Traitement médical périprocédure .....................................................................................96

I.3. Surveillance postprocédure ...............................................................................................97

I.4. Contre-indications de l’angioplastie avec stent..................................................................97

II. ASPECTS LIÉS À L ’OPÉRATEUR .......................................................................................97

II.1. Analyse de la littérature .....................................................................................................97

II.2. Avis du groupe de travail ...................................................................................................99

III. ASPECTS LIÉS AU CENTRE ............................................................................................100



III.1. Analyse de la littérature ...................................................................................................100

III.2. Avis du groupe de travail .................................................................................................101

IV. CONCLUSION ................................................................................................................101

CONCLUSION ET PERSPECTIVES ......................................................................................103

I. CONCLUSION ................................................................................................................103

I.1. Place de la chirurgie dans la stratégie de prise en charge des sténoses de la bifurcation carotidienne .....................................................................................................................103

I.2. Place de l’angioplastie dans la stratégie de prise en charge des sténoses de la bifurcation carotidienne .....................................................................................................................104

II. PERSPECTIVES .............................................................................................................105

III. CIBLES ET IMPACT ATTENDU DE CE RAPPORT .................................................................106

ANNEXES ......................................................................................................................108

I. MÉTHODOLOGIE DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE OU RAPPORTS D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE ...................................................................................108

II. ÉTUDES NON RANDOMISÉES ET/OU NON CONTRÔLÉES TRAITANT DE L ’ANGIOPLASTIE CAROTIDIENNE ..............................................................................................................110

III. DÉFINITION DU PATIENT À « HAUT RISQUE » DANS LES ÉTUDES ANALYSÉES ....................121

IV. DISTRIBUTION DES COÛTS PAR POSTE DE DÉPENSE DANS LES ÉTUDES MÉDICO -ÉCONOMIQUES ANALYSÉES ...........................................................................................122

RÉFÉRENCES.................................................................................................................124



LISTE DES ABRÉVIATIONS

ACS : Angioplastie carotidienne avec pose de stent AVC : Accident vasculaire cérébral. AIT : Accident ischémique transitoire. ARM : Angiographie par résonance magnétique. CdAM : Catalogue des actes médicaux. CCAM : Classification commune des actes médicaux. EC : Endartérectomie carotidienne. HTA : Hypertension artérielle. IDM : Infarctus du myocarde. IRM : Imagerie par résonance magnétique. NS : Non significatif. PMSI : Programme de médicalisation du système d’information. TCMM : Taux cumulé de morbi-mortalité à J 30. TDM : Tomodensitométrie. UNCAM : Union nationale des caisses d’assurances maladie.



RÉSUMÉ INHATA

Objectifs Les objectifs de ce travail étaient d’évaluer les techniques de revascularisation (chirurgie carotidienne, angioplastie avec stent) des sténoses de la bifurcation carotidienne, d’en préciser les indications et la place dans la stratégie thérapeutique. L’impact médico-économique des différentes stratégies de traitement et les conditions de réalisation de l’angioplastie avec stent ont également été abordés.

Résumé et conclusions Sténoses athéroscléreuses symptomatiques de la carotide La chirurgie est le traitement de référence des sténoses athéroscléreuses symptomatiques serrées de la carotide : elle est indiquée pour les sténoses entre 50 et 99 % (études comparatives randomisées NASCET et ECST) ; il est indiqué d’opérer au plus tôt (< 2 semaines) les patients atteints d‘accident ischémique transitoire ou d’infarctus cérébral modérés ou régressifs. Les résultats des études randomisées européennes multicentriques comparant la chirurgie et l’angioplastie avec stent (EVA-3S et SPACE) n’ont pas démontré la non-infériorité de l’angioplastie avec stent par rapport à la chirurgie, en termes de mortalité et d’accident vasculaire cérébral (AVC) à J 30. En conséquence, l’angioplastie avec stent n’est indiquée qu’en seconde intention si le chirurgien juge l’intervention contre-indiquée pour des raisons techniques ou anatomiques ou si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risque après discussion pluridisciplinaire, avec notamment avis du chirurgien vasculaire et consultation neurologique (avis d’experts). Sténoses athéroscléreuses asymptomatiques de la carotide La chirurgie n’est pas indiquée pour les sténoses asymptomatiques inférieures à 60 %. Elle peut être proposée pour les sténoses supérieures ou égales à 60 %, en fonction de différents paramètres (espérance de vie, paramètres hémodynamiques et anatomiques, évolutivité du degré de sténose) et pour les équipes chirurgicales dont le taux attendu de morbi-mortalité à J 30 est inférieur à 3 % ; le bénéfice du traitement chirurgical ne se manifeste qu’à long terme (2 ans) (études comparatives randomisées ACAS et ACST). Il n’y a pas d’indication démontrée à l’angioplastie carotidienne avec stent dans les sténoses athéroscléreuses asymptomatiques de la carotide. Néanmoins, exceptionnellement, si une revascularisation est jugée nécessaire (sténoses asymptomatiques supérieures ou égales à 60 %), une angioplastie avec stent pourrait être proposée au terme d’une discussion pluridisciplinaire au cours de laquelle le chirurgien juge l’intervention contre-indiquée (avis d’experts). Sténoses radiques et resténoses postchirurgicales de la carotide Des études de faible niveau de preuve ont montré de bons résultats en termes de mortalité et d’AVC à J 30 pour l’angioplastie avec stent comme pour la chirurgie. En pratique, le choix de la stratégie thérapeutique doit être discuté en concertation pluridisciplinaire, avec notamment l’avis du chirurgien vasculaire et une consultation neurologique (avis d’experts).

Méthode Cette évaluation est basée sur l’analyse critique de la littérature (recherche systématique de la littérature publiée en langue française et anglaise pendant la période 1997 – 2006, bases Medline et Pascal), et sur l’avis d’experts multidisciplinaires réunis en groupes de travail (18 experts) et de lecture (22 experts).

Études complémentaires La mise en place d’un registre national des actes d’angioplastie est souhaitable.



SYNTHÈSE

I. OBJECTIFS

Les sténoses de la carotide représentent un enjeu important de santé publique : d’une part du fait de leur fréquence (5 à 10 % des sujets de plus de 65 ans ont une sténose supérieure à 50 % dans la population générale), et d’autre part du fait de leur possibilité de se compliquer d’infarctus cérébral pouvant entraîner la mort ou un handicap sévère. Les sténoses carotidiennes se différencient selon leur nature (principalement athéroscléreuse), leur caractère symptomatique ou asymptomatique et leur sévérité (degré de sténose). La base du traitement des sténoses de la bifurcation carotidienne est le traitement médical associé à la prise en charge des facteurs de risque vasculaire ; de plus, un geste de revascularisation peut être indiqué en fonction des caractéristiques de la sténose. Les techniques de revascularisation des sténoses de la bifurcation carotidienne comprennent la chirurgie (essentiellement endartérectomie) et le traitement endovasculaire (angioplastie avec stent avec éventuellement protection cérébrale). Les buts de cette évaluation sont : - de préciser les indications des techniques de revascularisation dans la stratégie de

prise en charge des sténoses de la bifurcation carotidienne (quelle que soit leur nature), et en particulier de déterminer la place de l’angioplastie avec stent ;

- de déterminer l’impact médico-économique des différentes options de traitement ; - de définir les conditions de réalisation de l’angioplastie avec stent. Cette évaluation a été réalisée par la Haute Autorité de santé (HAS) à la demande des sociétés savantes (Société de chirurgie vasculaire de langue française, Société française de radiologie, Société française d’imagerie cardio-vasculaire, Société française de neuroradiologie) et de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie. Elle complète le rapport publié en 2003 par l’Anaes « Dilatation endoluminale des sténoses athéroscléreuses symptomatiques de la bifurcation carotidienne. » En 2006, la HAS souhaitait actualiser ce sujet du fait : - de l’arrêt prématuré en 2005 des inclusions dans l’étude EVA-3S ; - de la publication en 2006 des résultats des grandes études prospectives

randomisées européennes EVA-3S et SPACE ; - de la volonté d’inclure dans l’évaluation les sténoses carotidiennes athéroscléreuses

asymptomatiques et les sténoses non athéroscléreuses (sténoses postradiothérapie, etc.) qui n’avaient pas été abordées dans le rapport de 2003.

Dans ce rapport, ont été abordées les sténoses de la bifurcation carotidienne, d’origine athéroscléreuse ou non, symptomatiques ou asymptomatiques.



II. MÉTHODE

Cette évaluation a été réalisée en se basant sur l’analyse de la littérature et l’avis d’experts.

II.1. Analyse de la littérature

Évaluation clinique L’analyse critique de la littérature a été réalisée à partir d’une recherche documentaire systématique en langue française et anglaise (période de recherche 2003 – 2006 pour les sténoses athéroscléreuses symptomatiques, 1997 – 2006 pour les autres types de sténose, bases Medline et Pascal). Une veille documentaire a été réalisée jusqu’en janvier 2007. À l’issue de la recherche bibliographique systématisée, 281 références ont été identifiées. Les études ont été ensuite sélectionnées selon leur niveau de preuve et leur qualité méthodologique, à l’aide des grilles de lecture du Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations. L’abondance et le niveau de preuve des études étaient très variables selon la nature des sténoses, ce qui a conduit à réaliser une sélection différente selon les cas. Les critères d’évaluation analysés étaient le taux cumulé de morbi-mortalité à J 30 pour le critère principal, le taux de succès et les complications périopératoires, et à long terme pour les critères secondaires. Évaluation médico-économique L’analyse critique de la littérature médico-économique a été réalisée à partir d’une recherche documentaire des travaux comparant l’angioplastie et l’endartérectomie carotidiennes portant sur la période 1990 – 2006. Compte tenu du petit nombre d’articles recensés sur le sujet (8 études), l’ensemble des travaux retrouvés a été analysé.

II.2. Avis d’experts

Le résultat de l’analyse critique a été revu et discuté par un groupe de travail pluridisciplinaire de 18 experts, puis confronté à l’avis d’un groupe de lecture de 22 experts. La composition de ces 2 groupes avait été proposée par les sociétés savantes des spécialités sollicitées (chirurgie vasculaire, radiologie, neurologie, anesthésie-réanimation, médecine vasculaire, cardiologie, économie de la santé).

III. ÉVALUATION

III.1. Littérature analysée

III.1.1. Évaluation clinique

À l’issue de la sélection, 75 études (3 revues systématiques, 3 méta-analyses, 7 études comparatives randomisées, 8 études comparatives non randomisées et 54 études non contrôlées) et 7 recommandations pour la pratique clinique ou rapports d’évaluation technologique ont été retenus, et analysés.



L’analyse de la littérature a fait apparaître des éléments d’hétérogénéité entre les études, car il existe : - une variabilité dans la définition du critère d’évaluation principal dans les études

randomisées comparant la chirurgie carotidienne au traitement endovasculaire (CAVATAS, SAPPHIRE, EVA-3S, SPACE) ;

- une variabilité dans la définition des évènements neurologiques ; - une variabilité dans la nature des sténoses carotidiennes (association fréquente

dans les études non randomisées de sténoses symptomatiques et asymptomatiques ou de sténoses d’étiologies différentes) ;

- une hétérogénéité des méthodes de mesure des degrés de sténose. Par convention, dans ce rapport, sauf pour l’étude ECST, les degrés de sténose sont exprimés selon la méthode NASCET.

III.1.2. Évaluation médico-économique

Les travaux comparatifs présents dans la littérature avaient comme objectif d’estimer les avantages médico-économiques de l’angioplastie avec stent en postulant pour une diminution de la durée du séjour d’hospitalisation pour l’angioplastie avec stent et en prenant en compte d’autres postes de dépenses spécifiques à cette stratégie. Au total, 8 études ont été identifiées : 5 études étaient de type coût-résultats, deux études étaient des minimisations de coûts, et une seule étude était de type coût-efficacité. Étant donné la diversité d’approches méthodologiques et des conclusions de l’analyse clinique, les résultats des articles retenus doivent être interprétés avec précaution. Les limites méthodologiques de cette analyse ont été systématiquement rappelées dans le rapport.

III.2. Évaluation clinique

III.2.1. Sténoses athéroscléreuses symptomatiques

Les conclusions du rapport 2003 de l’Anaes restent inchangées. Lorsqu’une revascularisation carotidienne est indiquée pour une sténose symptomatique athéroscléreuse de la bifurcation carotidienne, la chirurgie est actuellement la technique de référence. L’angioplastie avec stent n’est pas indiquée en première intention.

III.2.1.1. Chirurgie carotidienne La chirurgie carotidienne est indiquée dans les conditions suivantes : - pour les sténoses athéroscléreuses symptomatiques comprises entre 70 et 99 %, la

compilation des résultats des études NASCET et ECST (études randomisées comparant la chirurgie au traitement médical seul) a montré que la chirurgie est indiquée avec un bénéfice important et équivalent pour les hommes et les femmes ;

- pour les sténoses comprises entre 50 et 69 %, la chirurgie peut être indiquée, mais avec un moindre bénéfice en particulier chez les femmes ;

- la chirurgie carotidienne n’est pas utile pour les sténoses inférieures à 50 %, et elle est délétère, et ne doit pas être réalisée pour les sténoses inférieures à 30 % ;

- pour les rares sténoses dites « subocclusives », le groupe de travail a souligné la difficulté de définir cette entité ; les données disponibles ne permettent pas de conclure quant à la nécessité ou non d’une intervention (petit échantillon, peu d’évènements) ;



- pour les patients atteints d’AIT ou d’infarctus cérébraux modérés ou régressifs (population incluse dans NASCET et ECST), il existe un bénéfice à réaliser au plus tôt (< 2 semaines) la chirurgie carotidienne par rapport à un traitement différé ; selon les membres du groupe de travail, il y a indication à opérer au plus tôt (< 2 semaines) les patients atteints d‘AIT ou d’infarctus cérébral modérés ou régressifs ;

- les patients âgés de plus de 75 ans tirent un plus grand bénéfice de la chirurgie carotidienne que les patients de moins de 65 ans, ce d’autant plus qu’il s’agit de patients de sexe masculin.

III.2.1.2. Angioplastie carotidienne avec stent Les résultats récents (2006) des études randomisées européennes multicentriques comparant la chirurgie et l’angioplastie avec stent (étude française EVA-3S et étude allemande SPACE) n’ont pas démontré la non-infériorité de l’angioplastie avec stent par rapport à la chirurgie en termes de mortalité et d’AVC à J 30. L’étude EVA-3S : - est une étude « institutionnelle » prospective randomisée, réalisée en France,

comparant l’angioplastie avec stent et protection cérébrale à la chirurgie carotidienne, incluant 527 patients ;

- le critère principal d’évaluation était le taux d’AVC ipsi et controlatéral et la mortalité à J 30 ;

- cette étude a été prématurément interrompue par le Comité de surveillance, car il existait significativement plus d’évènements dans le groupe angioplastie avec stent, du fait d’un excès d’AVC à J 30 (8,8 % versus 2,7 % dans le groupe chirurgie). Sur le critère principal « AVC + décès à J 30 », il y a significativement plus d’évènements dans le groupe angioplastie : 9,6 % contre 3,9 % : Odds Ratio = 2,5 (IC95 % 1,2 – 5,1) ;

- le TCMM à J 30 du groupe angioplastie avec stent (9,6 %) est élevé, comparable à l’étude CAVATAS (10 %), alors que la technicité de l’angioplastie dans l’étude EVA – 3S est plus « évoluée » comportant systématiquement la pose d’un stent et dans 92 % des cas une protection cérébrale ;

- la supériorité de la chirurgie est confirmée à 6 mois : le taux d’AVC + décès est de 6,1 % dans le groupe chirurgie contre 11,7 % dans le groupe angioplastie (p = 0,02).

L’étude SPACE : - est une étude randomisée prospective, réalisée en Allemagne, comparant

l’angioplastie avec stent (avec éventuellement protection cérébrale) à la chirurgie carotidienne, incluant la plus importante population (1 200) de patients ;

- le critère principal d’évaluation était le taux cumulé d’infarctus cérébraux ipsilatéraux et la mortalité, entre la randomisation et J 30 ;

- la méthodologie choisie ne permet pas de conclure à la non-infériorité de l’angioplastie avec stent par rapport à la chirurgie : à J 30, le taux cumulé « d’infarctus cérébraux ipsilatéraux + décès » était pour le groupe angioplastie avec stent de 6,84 % contre 6,34 % dans le groupe chirurgie : analyse en différence absolue = 0,51 (IC90 % - 1,89 – + 2,91, p = 0,09) (limite de non-infériorité 2,5 %) ;

- au cours de cette étude, une protection cérébrale n’était utilisée que dans seulement 27 % des cas. Néanmoins, le TCMM à J 30 dans les groupes avec et sans protection cérébrale ne différait pas de manière significative.



L’angioplastie carotidienne avec stent, réalisée en respectant les bonnes pratiques de réalisation de cet acte, peut être discutée dans les conditions suivantes (avis du groupe de travail) : - si le chirurgien juge l’intervention contre-indiquée pour des raisons techniques ou

anatomiques (paralysie récurrentielle controlatérale, immobilité du cou, trachéotomie, lésions tissulaires sévères ou sténoses carotidiennes inaccessibles) ;

- si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risque après discussion pluridisciplinaire, avec notamment avis du chirurgien vasculaire et consultation neurologique :

- risque clinique : insuffisance cardiaque avec FE ≤30 %, insuffisance respiratoire sévère, cardiopathie ischémique instable, cardiopathie valvulaire sévère ;

- risque hémodynamique : occlusion de la carotide controlatérale. Le groupe de travail estime cependant que la présence d’une occlusion de la carotide controlatérale ne constitue pas une contre-indication à la chirurgie. Elle peut faire discuter une revascularisation avec shunt ou une angioplastie avec stent, sans qu’il y ait de preuve de la supériorité d’une de ces stratégies dans cette indication ;

- risque thérapeutique : patients recevant déjà un traitement antiagrégant associant aspirine et clopidogrel qui ne peut être interrompu. Cependant, ce double traitement anti-agrégant ne constitue pas une contre-indication formelle à la chirurgie et il convient de s’appuyer sur les recommandations des sociétés savantes.

III.2.2. Sténoses athéroscléreuses asymptomatiques

Le risque de présenter un infarctus cérébral ipsilatéral est estimé à 2 % par an chez les patients porteurs de sténoses carotidiennes asymptomatiques supérieures ou égales à 60 %.

III.2.2.1. Chirurgie carotidienne Pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques inférieures à 60 %, le traitement chirurgical n’est pas indiqué. Pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques supérieures ou égales à 60 %, les conclusions des études ACAS et ACST comparant la chirurgie carotidienne au traitement médical seul, sont proches, et sont en faveur du traitement chirurgical : - elles montrent à 5 ans une réduction du risque d’AVC du même ordre (5,9 % pour

ACAS et 5,4 % pour ACST). Cette réduction correspond à une réduction de 50 % du risque par rapport à l’évolution sous traitement médical seul ;

- le TCMM à J 30 dans l’étude ACST (3,1 %) apparaît comme plus proche de la pratique courante ;

- les femmes tirent moins de bénéfice de la chirurgie carotidienne que les hommes ; - le résultat de la chirurgie est indépendant du degré de sténose carotidienne au-delà

de 60 %, contrairement aux études portant sur des sténoses symptomatiques ; - le bénéfice du traitement chirurgical ne se manifeste qu’à long terme (1 an pour

ACAS, 2 ans pour ACST), alors que pour les sténoses carotidiennes symptomatiques le bénéfice de la chirurgie apparaît précocement après l’intervention ;

- le taux attendu de morbi-mortalité à J 30 de l’équipe chirurgicale doit être inférieur à 3 % (avis du groupe de travail).



Un certain nombre de paramètres peuvent guider la décision (espérance de vie, paramètres hémodynamiques et anatomiques, et évolutivité du degré de sténose) (avis du groupe de travail).

III.2.2.2. Angioplastie carotidienne avec stent Actuellement, il n’existe pas d’indication démontrée à l’angioplastie avec stent pour les sténoses asymptomatiques de la carotide. Aucune étude randomisée multicentrique de grande taille, permettant de juger chez un patient recevant le traitement médical optimal, l’angioplastie carotidienne avec stent par rapport au traitement médical seul ou par rapport à la chirurgie pour les sténoses asymptomatiques, n’est disponible. Néanmoins, exceptionnellement, si une revascularisation carotidienne est jugée nécessaire (sténoses asymptomatiques supérieures ou égales à 60 %), une angioplastie avec stent pourrait être proposée au terme d’une discussion pluridisciplinaire au cours de laquelle le chirurgien juge l’intervention chirurgicale contre-indiquée. Cette décision devrait prendre en compte le risque naturel d’évolution de la maladie sous traitement médical optimal. Dans ce cas, les données relatives à ces patients devraient être recueillies dans un registre national prospectif qu’il conviendrait de mettre en place (avis du groupe de travail).

III.2.2.3. Revascularisation combinée avec une chirurgie cardio-vasculaire Avant une chirurgie lourde (notamment chirurgie cardiaque), la découverte d’une sténose carotidienne asymptomatique serrée fait discuter un geste de revascularisation prophylactique. Les données de la littérature ne permettent pas de conclure sur la nécessité d’une revascularisation carotidienne prophylactique, et sur la séquence des deux interventions. La décision est à prendre au cas par cas. Si une indication est retenue, elle doit respecter les recommandations valables pour les sténoses asymptomatiques. L’interrogation du groupe de travail a montré une hétérogénéité des pratiques qui justifierait le recueil des données dans un registre prospectif.

III.2.3. Sténoses carotidiennes radiques

Les interventions de revascularisation des sténoses carotidiennes, survenant chez des patients ayant eu une radiothérapie cervicale, sont rares (3 % des interventions de revascularisation pour sténose carotidienne). Les alternatives thérapeutiques pour le traitement des sténoses carotidiennes radiques symptomatiques ou asymptomatiques sont le traitement médical seul ou associé à un geste de revascularisation par endartérectomie ou par angioplastie avec stent. Aucune étude comparative de bonne qualité méthodologique, randomisée, prospective comparant ces options n’est disponible dans la littérature. Des études de faible niveau de preuve, le plus souvent rétrospectives, incluant de petits effectifs de patients, ont montré de bons résultats en termes de mortalité (de 0 à 5,9 %) et d’AVC à J 30 (de 0 à 10 %) pour l’angioplastie avec stent comme pour la chirurgie. En pratique, le choix de la stratégie thérapeutique doit se discuter en fonction du caractère symptomatique ou non de la sténose, de son degré de sévérité, de l’espérance de vie (en particulier du pronostic carcinologique), de l’état cutané et de paramètres anatomiques (avis du groupe de travail). Ce choix thérapeutique doit être



discuté en concertation pluridisciplinaire, avec notamment l’avis du chirurgien vasculaire et une consultation neurologique.

III.2.4. Resténoses postchirurgicales

Les alternatives thérapeutiques pour le traitement des resténoses carotidiennes postchirurgicales symptomatiques ou asymptomatiques sont le traitement médical seul ou associé à un geste de revascularisation par endartérectomie ou par angioplastie avec stent. Aucune étude comparative de bonne qualité méthodologique, randomisée, prospective comparant ces options n’est disponible dans la littérature. Des études de faible niveau de preuve (études comparatives rétrospectives ou séries de cas), incluant de petits effectifs de patients, ont montré de bons résultats en termes de mortalité (de 0 à 4 %) et d’AVC à J 30 (0 à 6,3 %) pour l’angioplastie avec stent comme pour la chirurgie. Néanmoins, il manque de résultats à long terme pour les deux techniques. En pratique, le choix de la stratégie thérapeutique doit se discuter en fonction du caractère symptomatique ou non de la sténose, de son degré de sévérité, de l’espérance de vie et de paramètres anatomiques (avis du groupe de travail). Ce choix thérapeutique doit être discuté en concertation pluridisciplinaire, avec notamment l’avis du chirurgien vasculaire et une consultation neurologique.

III.3. Évaluation médico-économique

La comparaison entre les deux stratégies thérapeutiques est peu informative compte tenu des différences de population-cible pour les deux traitements, l’angioplastie avec stent étant réservée à une population a priori non éligible à l’endartérectomie. Les études médico-économiques comparant l’angioplastie avec stent et l’endartérectomie sont peu nombreuses. Elles présentent des différences substantielles que ce soit en termes de méthodologie, de population-cible, de niveau d’efficacité, et de type de coûts, ce qui rend leur comparaison difficile. Le résultat attendu d’une moindre consommation de ressources dans le cas de l’angioplastie avec stent, résultant d’une diminution de la durée d’hospitalisation, n’est pas confirmé. Seul un des travaux analysés présente des coûts en faveur de l’angioplastie avec stent.

III.4. Conditions de réalisation de l’angioplastie avec stent

L’indication de l’angioplastie avec stent doit être discutée en concertation pluridisciplinaire (chirurgiens vasculaires, neurologues, radiologues, anesthésistes, cardiologues, médecins vasculaires, etc.), avec notamment avis du chirurgien vasculaire et consultation neurologique. Les conclusions de cette concertation doivent être retranscrites dans le dossier médical. Avant réalisation de l’angioplastie avec stent, il est nécessaire d’avoir évalué le degré de sténose par des techniques non invasives (échographie-doppler + ARM ou angio-scanner), et de disposer d’une imagerie de la crosse aortique. Une consultation d’anesthésie doit être réalisée. L’angioplastie avec stent doit être réalisée dans les conditions suivantes :

� chez un patient habituellement sous anesthésie locale et sédation, traité préalablement par une association de 2 antiagrégants plaquettaires et anticoagulant (durant la procédure) ; par un opérateur ayant :



- une expérience d’au moins 25 angioplasties avec stent de la carotide ; - une compétence technique suffisante pour réaliser des angiographies

cérébrales à visée diagnostique ; - des connaissances concernant l’anatomie et la pathologie cérébro-

vasculaire ; - une compétence en navigation endovasculaire (notamment cathétérisme des

troncs supra-aortiques) et pratique de gestes d'angioplastie avec mise en place de stents ;

Si un opérateur ne réunit pas l’ensemble de ces compétences, il lui est nécessaire de travailler en partenariat ou sous tutorat.

� dans un centre disposant des compétences pour pouvoir prendre en charge un accident vasculaire aigu ou disposant d’un accès à une unité spécialisée neurovasculaire (accès documenté par une entente écrite). La salle interventionnelle doit disposer d’une angiographie numérisée avec capacités de soustraction, d’une table mobile et d’un arceau commandé par l’opérateur ainsi que du matériel d’anesthésie-réanimation. La présence d’un anesthésiste est recommandée ;

� l’utilisation d’une protection cérébrale n’est pas systématique, mais doit se discuter en fonction des conditions anatomiques et cliniques du patient.

Après une angioplastie carotidienne avec stent :

� plusieurs paramètres dont la tension artérielle, l’état neurologique du patient, la fréquence cardiaque, le point de ponction artérielle doivent être surveillés pendant 12 à 24 heures, dans une unité de soins continus avec monitoring cardio-vasculaire ;

� une évaluation neurologique du patient doit être faite par un neurologue au décours immédiat de la procédure et 24 heures après ;

� une échographie-doppler de contrôle doit être réalisée avant la sortie du patient ou au cours du premier mois pour vérifier la perméabilité du stent ;

� le patient est traité par 2 antiagrégants plaquettaires (classiquement aspirine + clopidogrel) pendant un mois après la procédure, puis par un seul antiagrégant plaquettaire.

Les principales contre-indications de l’angioplastie avec stent incluent les difficultés anatomiques rendant difficiles la navigation endovasculaire au niveau de la crosse aortique ou de la sténose carotidienne, ainsi que la présence d’un thrombus au niveau de la sténose. La réalisation d’une angioplastie carotidienne avec stent est à plus haut risque chez les patients âgés de 80 ans et plus.

IV. PERSPECTIVES

Si la chirurgie de la carotide peut être considérée comme une technique validée, l’angioplastie avec stent apparaît comme une technique en évolution. Les progrès des techniques endovasculaires, la meilleure connaissance de leurs indications et contre-indications feront réévaluer à terme la place de l’angioplastie avec stent par rapport au traitement chirurgical et médical seul.



Cette évaluation a mis en évidence le manque de données prospectives : - comparant entre elles les différentes options de traitement pour la prise en charge

des sténoses athéroscléreuses asymptomatiques ou symptomatiques à « haut risque » ;

- concernant le traitement (quelles qu’en soient les modalités) des sténoses radiques et resténoses ;

- comparant l’utilisation ou non des systèmes de protection cérébrale. Le recueil des données nécessaires passe par la participation des équipes françaises aux études randomisées nationales et internationales multicentriques, et la mise en place d’un registre des actes d’angioplastie réalisés sur la carotide. Il est souhaitable que soit mis en place un tel registre au niveau national, dont les objectifs seraient : - évaluer l’impact des recommandations sur la pratique ; - de connaître le taux cumulé de morbi-mortalité à J 30 des actes d’angioplastie avec

stent ; - de suivre l’évolution des technologies. Les modalités de contrôle de ce registre doivent être définies. La HAS propose que le remboursement de l’activité d’angioplastie, et en particulier de l’acte et des GHS, soit conditionné à la participation au registre, avec des moyens permettant sa mise en œuvre. Il est souhaitable que les structures professionnelles représentatives mettent en place une formation sur les techniques d’angioplastie carotidienne.



INTRODUCTION

Les sténoses carotidiennes notamment athéroscléreuses sont une cause importante d’infarctus cérébral (15 – 20 % des infarctus cérébraux sont attribués à l’athérosclérose des artères à destination encéphalique (1)). La base du traitement des sténoses carotidiennes athéroscléreuses est le traitement médical en association avec la réduction des facteurs de risque vasculaire. De plus, un geste de revascularisation peut être indiqué en fonction du caractère symptomatique ou non, et en fonction du degré de la sténose. Les techniques de revascularisation des sténoses de la bifurcation carotidienne comprennent la chirurgie (essentiellement endartérectomie) et le traitement endovasculaire (angioplastie). Ce rapport vise à déterminer la stratégie de prise en charge des sténoses de la carotide interne extracrânienne et de la bifurcation carotidienne, et à définir la place de l’angioplastie par rapport aux autres traitements (chirurgie carotidienne conventionnelle, traitement médical).

I. CONTEXTE

I.1. Précédentes évaluations

L’angioplastie de la carotide a déjà été évaluée à deux reprises par l’Anaes : rapport de recommandations en 1997 « Sténose de l’origine de la carotide interne cervicale et de la bifurcation carotidienne : chirurgie, angioplastie. » (2), et rapport d’évaluation technologique en 2003 « Dilatation endoluminale des sténoses athéroscléreuses symptomatiques de la bifurcation carotidienne. » (3). Les 2 rapports concernaient uniquement les sténoses athéroscléreuses de la carotide interne extracrânienne et de la bifurcation carotidienne ; le rapport 2003 excluait les sténoses asymptomatiques. En 1997 (2), le rapport était basé sur 7 études contrôlées randomisées (études ECST (4,5), NASCET (6,7) et VAST (8) pour les sténoses symptomatiques, études CASANOVA (9), MACES (10,11), VAAST (12,13) et ACAS (14-16) pour les sténoses asymptomatiques). Ce rapport concluait que la chirurgie carotidienne était indiquée dans « les sténoses carotidiennes symptomatiques supérieures ou égales à 70 % (quelle que soit la méthode de mesure), sous réserve d’un risque chirurgical inférieur à 7,5 % (Niveau de preuve I – Recommandation de grade A). Il n’y a pas d’indication à opérer : a) les sténoses symptomatiques inférieures à 50 % méthode européenne (20 %

méthode américaine) (Niveau de preuve I – Recommandation de grade A) ; b) les sténoses asymptomatiques inférieures à 75 % méthode européenne (60 %

méthode américaine) (Niveau de preuve I – Recommandation de grade A). » Concernant l’angioplastie, aucune étude contrôlée randomisée comparant chirurgie et angioplastie n’avait été publiée : le rapport concluait que l’angioplastie était du domaine de la recherche clinique, et n’était pas indiquée en dehors des essais thérapeutiques contrôlés. Lors de la mise à jour réalisée en 2003 (3), 3 études contrôlées randomisées comparant la chirurgie et l’angioplastie avaient été publiées (CAVATAS (17), Brooks et al. (18) et Naylor et al. (19) qui incluaient au total 631 patients, dont 311 randomisés dans le bras angioplastie), et 2 avaient été présentées en congrès (Wallstent et Sapphire). Le rapport concluait « Au vu de l’ensemble des données de la littérature, dans le cadre du traitement des sténoses athéroscléreuses symptomatiques de la



bifurcation carotidienne, l’équivalence, voire la supériorité de l’angioplastie en comparaison au traitement chirurgical, n’étant pas démontrée, la poursuite de l’évaluation de l’angioplastie carotidienne dans le cadre de protocoles cliniques comparatifs reste indispensable. Dans l’état actuel des connaissances sur la technicité de la procédure d’angioplastie carotidienne, il apparaît consensuel d’utiliser systématiquement un stent. La fréquence d’utilisation d’un système de protection cérébrale augmente, mais reste à ce jour non consensuelle. » En particulier, les conclusions du groupe de travail étaient : « L’angioplastie carotidienne est une technique en cours d’évaluation, que ce soit pour les sténoses carotidiennes symptomatiques ou asymptomatiques. Dans le cadre des sténoses carotidiennes athérosclé reuses symptomatiques : Le traitement de référence des sténoses carotidiennes symptomatiques serrées est la chirurgie carotidienne. L’étude récente de Rothwell qui conglomère les résultats de NASCET et ECST indique que ce bénéfice est très net pour les sténoses de plus de 70 %, et qu’un bénéfice, moindre, existe également pour les sténoses de 50 à 69 %. Nous ne disposons pas actuellement de résultats suffisants pour conclure sur la validité de l’angioplastie. Seules des études de bonne qualité scientifique (prospectives, contrôlées et randomisées) de comparaison à la chirurgie carotidienne permettront de préciser le bénéfice et les indications de l’angioplastie. En l’état des connaissances scientifiques actuelles, il n’y a pas lieu de modifier les recommandations de l’ANAES de 1997 concernant la réalisation de l’angioplastie carotidienne. Dans ce but, plusieurs études prospectives de comparaison sont en cours sur le plan international. C’est le cas en France avec l’étude EVA-3S. Il faut souligner que toutes ces études de qualité sont menacées par les difficultés d’inclusion. Conformément aux recommandations de l’ANAES de 1997, aucune angioplastie carotidienne ne devrait être réalisée pour les sténoses athéroscléreuses symptomatiques de la bifurcation carotidienne en dehors d’un essai thérapeutique régi par la loi Huriet. Il serait également souhaitable de faciliter l’inclusion de tels patients dans les études régies par la loi Huriet dans les centres publics et privés. Les études prospectives comme EVA-3S permettent d’entrevoir l’encadrement technique et médical qui devrait (dans la mesure d’une validation scientifique effective) entourer le geste de l’angioplastie carotidienne : - structure d’hospitalisation permettant une approche pluridisciplinaire de la

pathologie carotidienne avec des compétences en chirurgie vasculaire, neurologie, radiologie vasculaire et/ou neuroradiologie, cardiologie, médecine vasculaire ;

- structure ayant un plateau technique avec un équipement adéquat en radiologie et chirurgie vasculaire et neurologie[…] »



En 2006, la HAS a initié un nouveau rapport, voulant actualiser ce sujet du fait : - de l’arrêt prématuré en 2005 des inclusions dans l’étude EVA-3S ; - de la publication en 2006 des résultats des grandes études prospectives

randomisées européennes EVA-3S et SPACE ; - de la volonté d’étendre ce nouveau rapport aux sténoses carotidiennes

athéroscléreuses asymptomatiques et aux sténoses non athéroscléreuses (sténoses postradiothérapie, etc.) qui n’avaient pas été abordées dans le précédent rapport.

I.2. Études randomisées en cours

Quatre grandes études contrôlées randomisées comparant angioplastie et endartérectomie dans les sténoses symptomatiques serrées athéroscléreuses étaient en cours il y a encore peu1. Or, EVA-3S, l’étude randomisée française a été interrompue en 2005 en raison d’un taux cumulé de morbi-mortalité à J 30 supérieur dans le bras angioplastie (20). Le recrutement de l’étude SPACE a été interrompu en 2006. Pour les sténoses radiques et pour les sténoses postchirurgicales, il n’y a pas d’essai randomisé en cours compte tenu notamment du faible effectif de patients que cela représente.

I.3. Prise en charge par l’Assurance maladie

I.3.1. En France

En France, la Classification commune des actes médicaux (CCAM V5 applicable au 1er juillet 2006) prévoit la prise en charge des actes d’angioplastie de la carotide interne extracrânienne et de la bifurcation carotidienne (tableau 1), uniquement dans le cadre du protocole EVA-3S : « les actes de dilatation intraluminale d’artère carotide avec ou sans pose d’endoprothèse ne sont facturables que dans le cadre du protocole EVA-3S». La CCAM précise que « l’utilisation d’une protection cérébrale est fortement recommandée. »

Tableau 1. Actes d’angioplastie de la carotide interne extracrânienne et de la bifurcation carotidienne inscrits à la Classification commune des actes médicaux (CCAM V5 applicable au 1er juillet 2006).

Code CCAM Libellé

EBAF009 Dilatation intraluminale de la bifurcation carotidienne sans pose d’endoprothèse, par voie artérielle transcutanée

EBAF011 Dilatation intraluminale de la bifurcation carotidienne avec pose d’endoprothèse, par voie artérielle transcutanée

EBAF003 Dilatation intraluminale de l’artère carotide interne extracrânienne sans pose d’endoprothèse, par voie artérielle transcutanée

EBAF001 Dilatation intraluminale de l’artère carotide interne extracrânienne avec pose d’endoprothèse, par voie artérielle transcutanée

1 L’étude française EVA-3S (Endartériectomie Versus Angioplastie chez des patients ayant une sténose athéroscléreuse

Serrée Symptomatique) ; - l’étude américaine CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial) ; - l’étude allemande SPACE (Stent Protected Percutaneous Angiopplasty of the Carotid versus Endarterectomy) ; - l’étude internationale ICSS (International Carotid Stenting Study) (Europe, Amérique du Nord, Japon, Australie).



I.3.2. À l’étranger

Parmi les nomenclatures analysées (américaines, australiennes, belges et québécoises), seules les nomenclatures américaines (CPT 2005) et australiennes (MBS 2006) ont des libellés spécifiques pour la carotide. La CPT ne précise pas les indications et la nomenclature australienne précise l'indication en 2ème intention en cas d'impossibilité d'endartérectomie (tableau 2).

Tableau 2. Nomenclatures étrangères analysées.

Nomenclature Code Libellé

Américaine (CPT 2005)

37215 Transcatheter placement of intravascular stent (s), cervical carotid artery, percutaneous ; with distal embolic protection

Australienne (MBS 2006)

35307 TRANSLUMINAL STENT INSERTION, 1 or more stents (not drug-eluting), with or without associated balloon dilatation, for 1 carotid artery, percutaneous (not direct), with or without the use of an embolic protection device, in patients who : - meet the indications for carotid endarterectomy ; and - have medical or surgical comorbidities that would make them at high risk of perioperative complications from carotid endarterectomy,

excluding associated radiological services or preparation, and excluding aftercare

Belge (2005) 589050-

589061 Dilatation endovasculaire percutanée avec ou sans placement de stent (s) sous contrôle d'imagerie médicale d'une sténose et/ou occlusion d'une artère, y compris les manipulations et contrôles pendant le traitement et tout le matériel utilisé, à l'exclusion du ou des cathéter (s) de dilatation et des produits pharmaceutiques et de contraste – pour les artères autres que les artères coronaires

Québécoise (RAMQ 2006)

9494

9495

9496

9432

Angioplastie transluminale percutanée non coronarienne Angioplastie transluminale percutanée d'une ou plusieurs sténoses et/ou obstruction (s) complète (s) à un ou plusieurs sites (artère, veine, greffon ou autre) sur un même membre ou viscère, au cours d'une même séance - code 9494 par ballonnet - code 9495 par athérectomie - code 9496 par ballonnet et athérectomie

Installation d'une endoprothèse artérielle suite à ou au cours d'une intervention d'angioplastie transluminale percutanée

II. ORIGINES DE LA DEMANDE D ’ÉVALUATION

Ce projet d’évaluation a été initié : - d’une part, à la demande des sociétés savantes (Société de chirurgie vasculaire de

langue française, Société française de radiologie, Société française d’imagerie cardio-vasculaire, Société française de neuroradiologie) : celles-ci souhaitaient faire une mise à jour du rapport de 2003 sur les sténoses athéroscléreuses, et évaluer l’intérêt de l’angioplastie dans les sténoses radiques et les sténoses postchirurgie ;

- d’autre part, à la demande de l’UNCAM, en vue de l’inscription des actes d’angioplastie à la CCAM ;

- enfin, à l’initiative de la HAS, dont la Commission d’évaluation des produits et prestations (CEPP) doit évaluer des endoprothèses, en vue de leur inscription à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), et dont la Commission d’évaluation des actes professionnels (CEAP) souhaitait voir évaluer la stratégie de prise en charge des sténoses carotidiennes.



III. CHAMP DE L’ÉVALUATION

Ce rapport se propose de préciser : - les indications des techniques de revascularisation dans la stratégie de prise en

charge des sténoses de la bifurcation carotidienne, en particulier, la place de l’angioplastie dans cette stratégie ;

- l’impact médico-économique des différentes options de traitement ; - les modalités pratiques de réalisation de l’angioplastie : évaluation préprocédure,

traitement médical périprocédure et surveillance postprocédure des patients, (expérience des opérateurs, plateau technique).

Dans ce rapport, seront abordées les sténoses de la bifurcation carotidienne (ce qui comprend la carotide interne extracrânienne), d’origine athéroscléreuse ou non (entre autres les sténoses radiques, les resténoses postchirurgie), symptomatiques ou asymptomatiques. Les sténoses de la carotide externe et des artères vertébrales sont exclues du champ de cette évaluation.



GÉNÉRALITÉS

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) représentent un problème de santé publique par leur fréquence et leur gravité. Ils sont la deuxième cause de mortalité dans les pays industrialisés après les cardiopathies ischémiques (21) et la première cause de handicap non traumatique chez l’adulte (22) ; la mortalité dans le premier mois est de 20 à 25 % ; à 5 ans, le taux de survie après un AVC varie de 39 à 60 % (23). En France, l’incidence des AVC est estimée à partir des données du registre dijonnais qui recense depuis 1985 les AVC survenant chez les patients domiciliés dans la commune de Dijon : l’incidence pour la France, standardisée pour l’âge sur la population européenne, était de 99,14 nouveaux cas d’AVC/100 000 habitants/an sur la période 2000-2004 (24). Les infarctus cérébraux représentent 80 à 85 % de l’ensemble des AVC (22). Parmi les étiologies des infarctus cérébraux, l’athérosclérose des artères à distribution encéphalique (principalement la carotide) est responsable d’environ 15 – 20 % des cas selon les séries (1). Le bénéfice du traitement chirurgical (endartérectomie carotidienne principalement) a été démontré pour les sténoses carotidiennes symptomatiques dans les années 1990–2000 par les grandes études prospectives multicentriques NASCET (25) et ECST (26). Celles-ci ont démontré que la chirurgie carotidienne diminuait, par rapport au traitement médical seul, le risque de récidive pour les sténoses carotidiennes symptomatiques serrées (c’est-à-dire supérieures à 70 %) (2). L’efficacité de la chirurgie carotidienne démontrée par ces études a eu pour conséquence d’induire une augmentation de 94 % du nombre des chirurgies carotidiennes aux États-Unis pour la période 1991–1996. Parallèlement, depuis les années 1990, l’angioplastie carotidienne s’est développée. Cette technique endovasculaire a été initialement proposée comme une alternative thérapeutique à la chirurgie carotidienne pour les patients considérés comme à « haut risque chirurgical » (âge, comorbidité, etc.) ou présentant des difficultés pour la technique chirurgicale, les patients porteurs de sténoses non athéroscléreuses ou les resténoses après chirurgie carotidienne.

I. LES STÉNOSES DE LA CAROTIDE

Les sténoses de la carotide peuvent être différenciées selon leur nature, leur caractère symptomatique ou asymptomatique et leur degré de sténose. La principale cause de sténose carotidienne est athéroscléreuse. Nous aborderons également dans ce rapport des causes plus rares telles que les sténoses postradiothérapie cervicale, les resténoses postchirurgicales, les dissections carotidiennes.

I.1. Nature des sténoses

I.1.1. Sténoses athéroscléreuses

Les sténoses athéroscléreuses de la carotide représentent 96 à 97 % des sténoses de la carotide pour lesquelles un geste de revascularisation a été proposé dans le registre CAROTIDE-ARHIF (27). Elles siègent essentiellement au niveau de la bifurcation



carotidienne ou à l’origine de la carotide interne. Elles sont fréquentes : leur prévalence pour les sténoses supérieures à 50 % est de 5 à 10 % des sujets de plus de 65 ans dans la population générale, et de 20 à 30 % des patients ayant une coronaropathie ou une artériopathie des membres inférieurs symptomatiques (2).

I.1.2. Sténoses radiques (postradiothérapie cervicale)

L’existence de sténoses carotidiennes extracrâniennes au décours d’une irradiation thérapeutique de la région cervicale (néoplasies cervicales essentiellement ORL, lymphomes, irradiation des chaînes ganglionnaires) a été rapportée pour la première fois en 1966 par Heidenberg (28,29). Le mécanisme physiopathologique qui a été proposé pour expliquer le développement de sténoses carotidiennes au décours d’une radiothérapie cervicale est une « accélération » de processus athérosclérotiques (30). Ces lésions athéroscléreuses radio-induites ont pu être reproduites expérimentalement chez l’animal, elles sont de plus favorisées par les régimes riches en graisse et par l’hypercholestérolémie (31). Les patients présentant de telles lésions sont plus jeunes que ceux atteints de lésions athéroscléreuses classiques. Ce sont des « longs » survivants de leur néoplasie, et les lésions artérielles radio-induites se développent entre 5 et 10 ans après l’irradiation (31). Deux études ont rapporté un taux respectif de sténose carotidienne (carotide interne, carotide commune), de 11,7 à 75 % (32,33), respectivement 6 ans en moyenne ou 4 à 20 ans après radiothérapie cervicale. Ces études illustrent la fréquence élevée des sténoses carotidiennes chez les patients ayant eu une radiothérapie cervicale, et insiste sur la nécessité d’un dépistage et d’une surveillance. Les sténoses radiques de la carotide progresseraient plus rapidement que les sténoses non radiques. En 2004, Cheng et al. (34) ont suivi prospectivement pendant 3 ans, par écho-doppler pulsé, 95 patients (130 artères carotides) porteurs de sténose radique asymptomatique de la carotide inférieure à 50 % ; ces patients avaient été irradiés en moyenne 7,6 ans avant. Les résultats ont été comparés à ceux de 74 patients (95 artères carotides) porteurs de sténose athéroscléreuse asymptomatique de la carotide inférieure à 50 %. À 3 ans, le taux moyen de non-progression (ajusté sur le sexe, l’âge et les comorbidités) était de 65 % pour les artères irradiées, et 87 % dans le groupe contrôle (p = 0,035). Le taux de progression d’une sténose inférieure à 50 % vers une sténose supérieure ou égale à 50 % était de 15,4 % par an pour les artères irradiées, et 4,8 % par an dans le groupe contrôle. Trois infarctus cérébraux sont survenus dans le groupe sténose radique contre 11 dans le groupe contrôle, mais le groupe contrôle était plus âgé ; de plus, un seul des 3 infarctus cérébraux du groupe sténose radique était associé avec une sténose supérieure à 50 %. La morbi-mortalité des patients porteurs de sténoses carotidiennes d’origine radique serait principalement de nature carcinologique (et non pas du fait du risque cérébro-vasculaire). Ainsi, dans l’étude observationnelle française de Marcel et al. conduite de 1996 à 2004 (35), 41 patients consécutifs (88 % hommes, âge moyen 69 ans) porteurs de sténoses carotidiennes supérieures ou égales à 70 % Nascet (50 % des sténoses sont symptomatiques), et ayant eu une irradiation cervicale au moins 2 ans auparavant (délai médian de 13 ans) ont été suivis durant 28 mois (délai médian). Durant ce suivi, 15 patients décédèrent (36,6 %), dont les 2/3 du fait de l’évolution de la maladie carcinologique ou du fait de l’apparition d’une autre néoplasie. Durant cette période, 5 patients (12,2 %) présentèrent un infarctus cérébral (dont 2 au décours d’une procédure de revascularisation carotidienne), et 2 patients eurent un infarctus du



myocarde. Le fait d’avoir une néoplasie (récurrence ou nouvelle localisation) était le seul facteur indépendant de risque de mortalité (OR 95 % CI = 5,59 : 1,03 – 30,2). L’existence d’une chirurgie cervicale carcinologique complétée par une radiothérapie cervicale représente une difficulté pour un nouvel abord chirurgical, en vue du traitement d’une sténose carotidienne, et a fait classer ce type de patient sous le label de « cou hostile ». Les raisons en sont : - l’existence d’une cicatrice fibreuse cervicale correspondant à la chirurgie

antérieure, elle rend la dissection chirurgicale plus difficile, et à plus haut risque de lésion des nerfs crâniens (30) ;

- l’artère irradiée est fibrosée, et la plaque athéroscléreuse sera pour le chirurgien plus difficile à cliver. D’un point de vue anatomopathologique, il existe une fibrose de la paroi artérielle (média et intima) et une destruction de la limitante élastique interne (31) ;

- l’état cutané secondaire à la radiothérapie (peau inflammatoire, difficultés de cicatrisation, nécessité de lambeau cutané) ;

- la présence d’une trachéotomie (foyer infectieux) ; - la présence de modifications des rapports anatomiques, notamment dans le cas de

chirurgies carcinologiques reconstructrices (laryngotomie, mandibuloplastie) ; - les sténoses postradiothérapies sont plus étendues, à la fois sur la carotide

commune et interne (33,36).

I.1.3. Resténoses postchirurgicales

Dans la littérature (mais il existe peu de données récentes), le chiffre de 10 % est énoncé pour exprimer la fréquence des resténoses supérieures à 50 % après une chirurgie carotidienne (37,38). Ces resténoses surviennent précocement après la chirurgie (entre 1 et 2 ans), contrairement aux sténoses postradiothérapie qui surviennent entre 5 et 10 ans après la radiothérapie (37). Au-delà des 5 premières années après la chirurgie, le risque tardif de resténose est faible, de l’ordre de 1 % par an (38). Les resténoses postchirurgie carotidienne : - sont attribuées à une hyperplasie par prolifération myointimale (39) ; Cette

hyperplasie myointimale serait précoce, et expliquerait les récidives précoces alors que les resténoses plus tardives seraient attribuées à la progression de la maladie athéroscléreuse (40,41) ;

- sont d’autant plus fréquentes que la technique chirurgicale était une endartérectomie directe sans patch de fermeture ; leur fréquence a été réduite par les patchs de fermeture (37) ;

- elles se développent principalement durant les premières années, puis le risque décroît. Les délais moyens de survenue sont de 13 mois dans la série de McDonnell et al. (42), 25 mois dans la série de Vitek et al. (43), à 48 mois dans celle d’Alric et al. (39), 92 mois dans celle de Cohen et al. (44) ;

- elles sont en général responsables de sténoses peu serrées et généralement asymptomatiques (39). Seulement 25 % des cas étudiés par Frericks et al. (38) sont des sténoses symptomatiques responsables d’infarctus cérébraux.

Le traitement chirurgical des resténoses carotidiennes est certes possible, mais rendu plus difficile par la dissection préalable de la région cervicale et de la paroi artérielle, et par la fibrose ; le risque de lésion des nerfs crâniens apparaît plus important (39). Certains auteurs mentionnent les difficultés pour le chirurgien à trouver lors de la réintervention un plan de clivage au sein de la plaque (45). Le traitement endovasculaire a, de ce fait, était proposé comme une alternative à la reprise chirurgicale.



I.2. Caractère symptomatique ou asymptomatique

Sténose symptomatique : est considérée comme symptomatique, une sténose carotidienne qui a été responsable d’un infarctus cérébral, d’un AIT ou d’un accident rétinien (amaurose transitoire ou ischémie rétinienne) dans le territoire ipsilatéral d’aval. Sténose asymptomatique : est considérée comme asymptomatique, une sténose carotidienne qui n’a pas été responsable d’un infarctus cérébral ou d’un AIT ou d’un accident rétinien (amaurose transitoire ou ischémie rétinienne) dans le territoire ipsilatéral d’aval. Cela sous-entend l’absence de signe clinique déficitaire dans le territoire d’aval.

I.3. Degré de sténose

Rappel sur les mesures NASCET – ECST Deux méthodes de calcul du degré des sténoses carotidiennes sont classiquement utilisées. Il s’agit d’une part de la méthode américaine NASCET qui a servi comme référence pour l’étude NASCET, et d’autre part de la méthode européenne utilisée dans l’étude ECST. Le schéma ci-dessous résume les 2 méthodes (d’après le rapport de l’Anaes en 1997 (2) :

NASCET ECST

Même s’il existe une relation mathématique entre les degrés de sténose mesurés selon NASCET ou ECST, l’existence dans la littérature de ces deux méthodes de mesure rend difficile l’analyse comparative des résultats des différentes études. De façon à harmoniser la mesure du degré de sténose, et ainsi la lecture de ces études, Rothwell et al. (46) ont présenté en 2003 une compilation des données individuelles des patients inclus dans les études NASCET, ECST, VA 309. Rothwell et al. (46) ont réalisé une relecture des angiographies des patients inclus dans ECST, et recalculé le degré de sténose selon la méthode NASCET. Les résultats des 6 092 patients des deux études ont été recalculés à partir du degré de sténose NASCET. La méthode de mesure ECST a été abandonnée, les auteurs proposant de garder dorénavant la méthode NASCET. C’est également la pratique actuelle française que d’exprimer le degré de sténose selon NASCET. Dans ce rapport, sauf pour l’étude ECST, les degrés de sténose sont exprimés selon la méthode NASCET.

Estimation de la limite du bulbe

Artère carotide interne

Artère carotide externe

A - B C - B

A C



II. L’ANGIOPLASTIE CAROTIDIENNE

II.1. Introduction

L’angioplastie carotidienne fut initialement pratiquée afin de proposer une alternative au traitement chirurgical pour : - les patients « supposés » avoir un risque chirurgical élevé selon les critères de

NASCET, et/ou exclus des essais thérapeutiques chirurgicaux (critères de NASCET). La notion de « haut risque chirurgical » ne repose pas sur des difficultés techniques, mais sur les risques découlant de la fragilité du terrain du patient ;

- les patients présentant des difficultés pour la technique chirurgicale (bifurcation carotidienne haut située, lésions cutanées) ;

- les patients ayant une sténose carotidienne postirradiation cervicale (36) ; - les resténoses après traitement chirurgical (45). Plusieurs avantages avaient été alors espérés par rapport au traitement chirurgical conventionnel : - la possibilité de traiter des patients ayant une forte comorbidité, et donc ayant un

risque chirurgical important compte tenu des critères de NASCET ; - la réduction des complications chirurgicales issues de la dissection de la région

jugulo-carotidienne : réduction des lésions des nerfs crâniens, des hématomes de la loge de dissection ;

- la possibilité de réaliser ce geste endovasculaire sous anesthésie locale, et donc de diminuer la morbi-mortalité imputable à l’anesthésie générale que requerrait alors la chirurgie (47) ;

- la possibilité de réduire les coûts financiers et les durées d’hospitalisation.

II.2. Description technique

II.2.1. Historique

L’angioplastie carotidienne est une technique en évolution depuis 15 ans. Les premières procédures ont été réalisées simplement par angioplastie au ballonnet. Dans un deuxième temps, elles ont été réalisées avec pose d’une endoprothèse (stent) pour réduire les risques de dissection, stabiliser la zone pariétale de l’angioplastie, et réduire le risque de resténose. Depuis quelques années, la procédure est le plus souvent accompagnée d’une protection cérébrale visant à réduire la migration d’emboles en aval du vaisseau traité. Actuellement, toutes les angioplasties carotidiennes sont effectuées avec pose d’une endoprothèse ; les angioplasties simples au ballonnet ne sont plus réalisées.

II.2.2. Déroulement de la procédure

La procédure se déroule le plus souvent sous anesthésie locale inguinale. Le patient est traité par une association d’antiagrégants plaquettaires, le plus communément de l’aspirine et du clopidogrel 48 à 72 heures avant la procédure. Parfois une dose de charge de clopidogrel est utilisée (300 mg) quelques heures avant la procédure (par exemple dans l’étude italienne de Verzini et al. (48). Cette association d’antiagrégants sera conservée 1 mois après la procédure. Le traitement antiagrégant (classiquement de l’aspirine) étant ensuite maintenu définitivement. L’abord artériel se fait le plus fréquemment par ponction fémorale. Un abord par voie humérale est occasionnellement rapporté par Kastrup et al. (49). Exceptionnellement,



un abord carotidien direct peut être discuté (avis d’experts). La procédure est classiquement réalisée sous anticoagulation intraveineuse (héparine). Avant la pose du stent, une prédilatation carotidienne avec un ballonnet de type coronaire est réalisée si nécessaire pour permettre le passage du stent. Les stents utilisés sont dédiés au traitement carotidien (marquage CE). La dilatation carotidienne est réalisée le plus souvent sous couvert de l’injection intraveineuse d’atropine pour prévenir les bradycardies et les chocs vagaux. Après largage du stent, une dilatation carotidienne par ballonnet est réalisée pour permettre l’expansion de la prothèse. Le largage du stent sans prédilatation est le plus souvent possible. À la fin de la procédure, une angiographie carotidienne avec temps intracrâniens est réalisée pour visualiser d’éventuelles sténoses résiduelles, et juger du résultat de la procédure. Cependant, certains auteurs utilisent pendant la procédure, lorsque la sténose est décrite comme ulcérée ou irrégulière ou s’il existe un thrombus, des fibrinolytiques (urokinase) ou des antiagrégants tels que l’abciximab : REOPRO°(18,50). Il s’agit d’utilisations et d’indications réalisées selon des protocoles spécifiques d’une équipe, dans le cadre d’études non randomisées et/ou non contrôlées.

II.2.3. Protection cérébrale

Il s'agit de systèmes temporaires, mis en place en aval de la sténose pour piéger les emboles pouvant se détacher de la plaque traitée par angioplastie, et migrer en distalité. Ces systèmes de protection visent à réduire les embolies cérébrales en aval du vaisseau traité. Le système de protection cérébrale a été notamment développé par Théron et al. avec la réalisation d’un cathéter coaxial à 3 lumières (51). Une des lumières permettait de gonfler en aval de la sténose un ballon de protection, une autre lumière permettait après la dilatation d’effectuer un lavage et un reflux de sang vers la carotide externe. Ce système de protection fut alors novateur, car il permettait de plus un abord fémoral unique. Plusieurs systèmes ont été développés. Actuellement, il existe 2 principes de protection cérébrale : soit les systèmes avec protection du lit d’aval (ballons occlusifs et filtres de protection), soit les systèmes avec inversion du flux d’aval (système PARODi, MOMA). La mise en place du système de protection peut être de réalisation délicate. Pour les systèmes avec protection du lit d’aval, le matériel doit en effet franchir en premier la sténose, ce qui est une source accrue d’embolie distale ou de dissection. Les complications techniques rapportées lors de l’utilisation de filtres sont (3,52-54) : - nécessité d’une prédilatation pour permettre le passage du système de protection, ce

qui représente un risque accru de migration d’aval ; - impossibilité de passer le filtre ; - difficulté pour le retrait du filtre ; - spasme artériel ; - réduction sévère du flux d’aval. Aucune étude prospective randomisée d’angioplastie carotidienne avec stent ne compare les résultats de cette procédure avec ou sans système de protection cérébrale. Les systèmes de protection ne sont pas non plus comparés entre eux. Certains restent actuellement opposés au concept de protection cérébrale.



III. LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE

La chirurgie carotide est réalisée selon différentes procédures chirurgicales et de protection cérébrale (avis d’experts) : - les techniques de chirurgie restauratrice sont dominées par l'endartérectomie, dont

les modalités sont diverses : endartérectomie avec ou sans angioplastie, la fermeture directe étant peu pratiquée en raison des resténoses plus fréquentes, endartérectomie par retournement ou avec transposition sur la carotide externe ; les pontages en matériel veineux ou prothétique sont plus souvent proposés dans le traitement des resténoses ou des sténoses radiques ;

- l'utilisation de shunt comme protection cérébrale est fonction des habitudes ou du type d'anesthésie. Pour certains, il est systématique devant une occlusion carotide controlatérale, pour d'autres, il est décidé en peropératoire en fonction du reflux carotide, voir des modifications EEG. Il est plus ciblé par la pratique de l'anesthésie locorégionale, fonction de l'apparition d'un trouble neurologique.

IV. LES MÉTHODES D’ANESTHÉSIE

Classiquement, la chirurgie carotidienne était réalisée sous anesthésie générale, alors que les traitements endovasculaires étaient réalisés sous anesthésie locale. Actuellement, de plus en plus de chirurgies carotidiennes sont réalisées sous anesthésie locorégionale. Aucune étude n’a comparé avec une méthodologie correcte la chirurgie et l’angioplastie carotidienne en fonction de la modalité anesthésique. L’anesthésie locale ou locorégionale (47) : - permet d’évaluer neurologiquement le patient durant la procédure (cela permet en

l’absence de déficit neurologique de réduire l’utilisation de shunt durant l’opération) ;

- permet d’autre part de réduire les variations hémodynamiques per et postprocédurales.

À l’inverse, l’anesthésie générale réduit l’anxiété du patient, augmente le confort de l’opérateur, et permettrait d’augmenter la tolérance à l’hypoxie en réduisant le métabolisme cérébral (47).

V. ESTIMATION DU NOMBRE D ’ACTES RÉALISÉS EN 2004 ET 2005 EN FRANCE

Cette estimation a été réalisée à partir des données du PMSI (consulté sur le site de l’ATIH le 28-7-2006). En 2004 et 2005, les établissements publics et privés pouvaient coder les actes réalisés en se basant soit sur le CdAM, soit sur la CCAM. En conséquence, les données présentées s’appuient sur ces 2 classifications.

V.1. Endartérectomies

En France, le nombre d’endartérectomies réalisées sur la carotide interne extracrânienne et la bifurcation, dans les établissements de santé publics ou privés, peut être estimé à 15 630 en 2005 (859 actes codés en CdAM et 14 771 actes codés en CCAM) (tableau 3). D’après les données du registre ARHIF2 (27), en 2003, 69,1 % des sténoses opérées étaient asymptomatiques.

2 Registre concernant toutes les interventions de chirurgie ou d’angioplastie de la bifurcation carotidienne pratiquées en Île de France.



Tableau 3. Fréquence des actes d’endartérectomie réalisés en France en 2004 et 2005 sur la carotide interne extracrânienne et la bifurcation, dans les établissements de santé publics et privés.

Code Libellé Nombre d’actes 2004 2005

Codage CdAM

K570 Endartérectomie de bifurcation carotidienne, quel que soit le procédé utilisé

4072 540

K571 Endartérectomie et angioplastie d’élargissement de la bifurcation carotidienne

1764 319

Sous-total 5836 859

Codage CCAM

EBFA012 Thromboendartérectomie de la bifurcation carotidienne sans angioplastie d’élargissement par cervicotomie, sans dérivation vasculaire

2574 3720

EBFA006 Thromboendartérectomie de la bifurcation carotidienne sans angioplastie d’élargissement par cervicotomie, avec dérivation vasculaire

428 604

EBFA016 Thromboendartérectomie de la bifurcation carotidienne avec angioplastie d’élargissement par cervicotomie, sans dérivation vasculaire

2040 3715

EBFA002 Thromboendartérectomie de la bifurcation carotidienne avec angioplastie d’élargissement par cervicotomie, avec dérivation vasculaire

837 1694

EBFA008 Thromboendartérectomie de la bifurcation carotidienne par retournement, par cervicotomie, sans dérivation vasculaire

2610 4776

EBFA015 Thromboendartérectomie de la bifurcation carotidienne par retournement, par cervicotomie, avec dérivation vasculaire

219 262

Sous-total 8708 14771

Total

14544 15630

V.2. Angioplasties

En 2004 et 2005, les actes de dilatation intraluminale de la bifurcation carotidienne et de la carotide interne extracrânienne (libellés EBAF009, EBAF003, EBAF011 et EBAF001 de la CCAM), n’étaient « facturables » que dans le cadre du protocole EVA-3S. Les données disponibles font état de 63 actes d’angioplastie sans pose de prothèse et de 477 actes d’angioplastie avec pose de prothèse réalisés en France en 2004, dans les établissements de santé publics et privés (tableaux 4 et 5) ; pour la même période, le nombre de patients inclus dans l’étude EVA-3S était inférieur à 200. En 2005, le nombre d’actes d’angioplastie avec pose de prothèse réalisés dans les établissements de santé publics et privés est plus faible, ceq ui s’explique par l’interruption d’ EVA-3S en septembre 2005.



Tableau 4. Fréquence des actes d’angioplastie sans pose de prothèse réalisés en France en 2004 et 2005, sur la carotide interne extracrânienne et la bifurcation, dans les établissements de santé publics et privés.


Codage CdAM

K572 Angioplastie d’élargissement isolée de la bifurcation carotidienne 63 22

Codage CCAM

EBAF009 Dilatation intraluminale de la bifurcation carotidienne sans pose d’endoprothèse, par voie artérielle transcutanée

Pas de données

Pas de données

EBAF003 Dilatation intraluminale de l’artère carotide interne extracrânienne sans pose d’endoprothèse, par voie artérielle transcutanée

Pas de données

Pas de données

Tableau 5. Fréquence des actes d’angioplastie avec pose de prothèse réalisés en France en 2004 et 2005, sur la carotide interne extracrânienne et la bifurcation, dans les établissements de santé publics et privés.


Codage CdAM : pas de code

Codage CCAM

EBAF011 Dilatation intraluminale de la bifurcation carotidienne avec pose d’endoprothèse, par voie artérielle transcutanée

344 171

EBAF001 Dilatation intraluminale de l’artère carotide interne extracrânienne avec pose d’endoprothèse, par voie artérielle transcutanée

133 233

Total

477 404



MÉTHODE

I. MÉTHODE GÉNÉRALE

La méthode de travail de la HAS est fondée sur l’analyse de la littérature et l’avis de professionnels réunis dans un groupe de travail, et l’analyse critique d’un second groupe d’experts auquel le rapport est soumis pour lecture. Faisant suite à la recherche bibliographique et à l’analyse de la littérature, un document de travail exposant la problématique, la méthodologie et les résultats de l’analyse des études publiées a été rédigé. Ce document a été discuté lors de 3 réunions par les membres du groupe de travail. Le groupe de lecture, consulté par courrier, a ensuite donné son avis sur le document. Les groupes de travail et de lecture ont été constitués en faisant appel aux sociétés savantes. Chacun des groupes a été constitué de façon à réunir des professionnels de santé de diverses compétences, ayant un mode d’exercice public ou privé, et provenant de régions différentes. La liste des membres de ces groupes, leurs disciplines respectives et leur provenance géographique sont présentées aux premières pages du présent rapport. Les membres des groupes de travail et de lecture appartiennent aux sociétés savantes ou organismes professionnels suivants (listés par ordre alphabétique) :

- Collège des économistes de la santé ; - Collège des enseignants de radiologie de France ; - Collège français de chirurgie vasculaire ; - Fédération française de neurologie ; - Société de chirurgie vasculaire de langue française ; - Société française d’anesthésie-réanimation ; - Société française de cardiologie (dont Groupe athérome et cardiologie

interventionnelle) ; - Société française de médecine vasculaire ; - Société française de neurologie ; - Société française neurovasculaire ; - Société française de radiologie (dont Société française d’imagerie cardio-

vasculaire et société française de neuroradiologie).

II. RECHERCHE DOCUMENTAIRE

II.1. Sources d’informations

Bases de données bibliographiques automatisées Medline (National library of medicine, États-Unis) ; Embase (Elsevier, Pays-bas) ; Pascal (CNRS-INIST, France).

Autres sources The Cochrane Library (Royaume-Uni) ; National Guideline Clearinghouse (États-Unis) ; HTA Database (International network of agencies for health technology assessment – INAHTA) ; Sociétés savantes compétentes dans le domaine étudié ; BDSP (Banque de données en santé publique, Rennes) ; Internet : moteurs de recherche.



II.2. Stratégie et résultats de la recherche

La stratégie d’interrogation de Medline et Pascal précise les termes de recherche utilisés pour chaque sujet ou types d’étude et la période de recherche. Les termes de recherche sont soit des termes issus d’un thésaurus (descripteurs du MESH pour Medline), soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils sont combinés en autant d’étapes que nécessaire à l’aide des opérateurs « ET » « OU» « SAUF ». La recherche a porté sur les publications en langue française et anglaise parues entre 2003 et 2006 pour les sténoses athéroscléreuses symptomatiques, entre 1997 et 2006 pour les autres sténoses. Une veille documentaire a été réalisée jusqu’en janvier 2007. Une présentation synthétique (tableau 6) reprend les étapes successives, et souligne les résultats en termes de : - nombre total de références obtenues ; - nombre d’articles analysés ; - nombre d’articles cités dans la bibliographie finale. Cette interrogation a été complétée par une recherche au niveau des sommaires des périodiques des 6 derniers mois, les références citées dans les articles retenus, la littérature grise et les sites Internet pertinents.



Tableau 6. Stratégie de recherche documentaire.

Termes utilisés

Période de recherche

Nombre de

références

Recommandations 1997 – juil 2006 M, E : 14 Étape 1 (Carotid Arteries! OU Carotid Stenosis OU Carotid Artery

Diseases) ET (Stents OU Angioplasty !) ET Endarterectomy! (descripteur)

ET Étape 2 Guideline* OU Practice guideline OU Health planning

guidelines OU Recommendation [titre] OU Consensus development conferences OU Consensus development conferences, NIH OU Consensus conference [titre, résumé] OU Consensus statement [titre, résumé]

Méta-analyses, Revues de littérature 1997 – juil 2006 M, E : 12 Étape 1 ET

Étape 3

Meta analysis OU Meta analysis [titre] OU Review literature OU Systematic review OU Review effectiveness [titre]

Essais contrôlés 1997 – juil 2006 M, E : 103 Étape 1 ET Étape 4 Controlled clinical trial OU Randomized controlled trial* OU

Single-blind method OU Single blind procedure OU Double-blind method OU Double blind procedure OU Random allocation OU Randomization OU Random* [titre] OU Controlled study OU Major clinical study OU Cross-over studies OU Crossover procedure

Études cas-témoin, études de cohorte 1997 – juil 2006 M, E : 79 Étape 1 ET Étape 5 Cohort Studies OU Cohort Analysis OU Longitudinal Study

(ies) OU Follow-Up Studies OU Follow Up OU Prospective Study (ies)

Essais cliniques 2003 – juil 2006 M, E : 73 Étape 1 ET Étape 6 clinical trial OU case-control stud* OU retrospective stud*

OU comparative study OU versus [titre] compar* [titre]

Nombre total de références obtenues 281 Nombre total d’articles analysés 180 Nombre d’articles cités 130

M : Medline ; E : Embase ; P : Pascal.



III. ANALYSE CRITIQUE DE LA LITTÉRATURE

III.1. Évaluation clinique

III.1.1. Sélection des articles

À l’issu de la recherche bibliographique systématisée, 281 références ont été identifiées. Les études ont été ensuite sélectionnées selon leur niveau de preuve et leur qualité méthodologique à l’aide des grilles de lecture du Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations (55). L’abondance et le niveau de preuve des études étaient très variables selon la nature des sténoses, ce qui a conduit à réaliser une sélection différente selon les cas : - sténoses athéroscléreuses symptomatiques : ont été sélectionnées principalement

les études randomisées comparant les différentes options de traitement ; les études non randomisées (comparatives ou non) sur l’angioplastie parues depuis 2002 ont été également analysées : ces études ne permettent pas de comparer la chirurgie et l’angioplastie, mais elles fournissent une photographie de l’utilisation de l’angioplastie en dehors des grands essais cliniques ;

- sténoses athéroscléreuses asymptomatiques : ont été sélectionnées les études randomisées comparant les différentes options de traitement ainsi que les études non randomisées sur l’angioplastie ;

- autres sténoses : en l’absence d’étude randomisée ou non comparant chirurgie et angioplastie, et compte tenu de la pauvreté de la littérature, les études non comparatives prospectives ou rétrospectives ont été analysées.

Pour ce qui concerne l’angioplastie, dans les études retenues, l’angioplastie était réalisée avec ou sans stent, avec ou sans protection cérébrale. Pour les sténoses autres que athéroscléreuses symptomatiques, seules les études donnant des résultats spécifiques pour chaque type de sténose ont été analysées. De plus, les études dont les cas ont été inclus dans une publication ultérieure, retenue pour l’analyse ont été exclues. Ont été retenus également les documents de synthèse (recommandations pour la pratique clinique, rapports d’évaluation technologique, revues systématiques) français ou internationaux publiés depuis 2003, concernant la prise en charge des sténoses carotidiennes et l’angioplastie de la carotide.

III.1.2. Données analysées

Pour chacune des études retenues, les données suivantes ont été analysées : - caractéristiques générales et schéma de l’étude : auteur, année, type d’étude et

objectifs, pays, nombre de centres, effectifs, nature et degré de la sténose, caractère symptomatique ou non, caractéristiques des patients et comorbidités, critères d’inclusion et de non-inclusion, schéma de l’étude, durée de suivi ;

- critères d’évaluation : o critère principal : classiquement, les essais sur le traitement des sténoses

carotidiennes prennent comme critère de jugement principal le taux cumulé de mortalité (de toutes causes) et d’AVC (ipsi- et controlatéral) au 30ème jour : il s’agit du TCMM (taux cumulé de morbi-mortalité à J 30). Cependant, la définition précise du critère principal varie d’une étude à l’autre : à titre



d’exemple dans les études randomisées comparant la chirurgie carotidienne au traitement endovasculaire, le critère principal était AVC invalidants et mortalité à J 30 pour CAVATAS, critère composite AVC + mortalité + infarctus du myocarde à J 30 pour SAPPHIRE, mortalité et AVC ipsi et controlatéral à J 30 pour EVA-3S, mortalité et infarctus cérébral ipsilatéral entre la randomisation et J 30 pour SPACE. De plus, la définition des évènements neurologiques peut varier d’une étude à l’autre : par exemple, dans l’étude NASCET était considéré comme AVC un déficit neurologique persistant plus de 24 heures, alors que pour ECST, ce déficit devait persister plus de 7 jours. Par ailleurs, la déclaration d’évènements neurologiques peut varier, celle-ci étant plus fréquente si le protocole prévoit qu’un neurologue assure le suivi neurologique du patient ;

o critères secondaires : taux de succès (généralement défini par l’absence de

sténose résiduelle postprocédure supérieure à 30 %), complications périopératoires et à long terme (notamment survie, taux de resténose et d’infarctus cérébral ipsilatéral) ;

- résultats : dans les tableaux et dans le texte, les résultats exprimés en

pourcentages sont calculés par rapport au nombre de patients inclus dans les études, et non par rapport au nombre de procédures effectuées.

III.1.3. Résultats de la sélection des articles

À l’issue de cette sélection, 75 articles ont été retenus. Le résultat de cette sélection en fonction du type de sténose est résumé dans le tableau 7.

Tableau 7. Études retenues en fonction du type de sténose.

Type de sténose Période de recherche

Revues systématiques

Méta-analyses

Études comparatives randomisées

Études comparatives

non randomisées

Études non

contrôlées

Sténoses athéroscléreuses symptomatiques

2002 – 2006 3 3 3

Sténoses athéroscléreuses asymptomatiques

1997 – 2006 - - 4

6* 30†

Sténoses radiques 1997 – 2006 - - - - 12

Resténoses postchirurgie

1997 – 2006 - - - 2 12

* : Une étude n’incluait que des sténoses asymptomatiques ; † : 4 études n’incluaient que des sténoses asymptomatiques.

En plus de ces études, 7 recommandations pour la pratique clinique ou rapports d’évaluation technologique ont été analysés (1,3,56-60). Leur méthodologie est résumée dans le tableau 18 en annexe 1.



III.2. Évaluation médico-économique

L’analyse critique de la littérature médico-économique a été réalisée à partir d’une recherche documentaire des travaux comparant l’angioplastie et l’endartérectomie carotidiennes portant sur la période 1990 – 2006. Compte tenu du petit nombre d’articles recensés sur le sujet (8 études), l’ensemble des travaux retrouvés a été analysé. Étant donné la diversité d’approches méthodologiques et des conclusions de l’analyse clinique, les résultats des articles retenus doivent être interprétés avec précaution. Les limites méthodologiques de cette analyse ont été systématiquement rappelées dans le rapport. Un rapport du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) en Belgique (57), et un autre provenant du Medical Service Advisory Committee (MSAC) en Australie (61) ont fait état d’une revue des études cliniques et médico-économiques comparant l’angioplastie de la carotide (ACS) et l’endartérectomie de la carotide (EC). Six travaux de nature médico-économique ont été identifiés dans ces rapports dans la période de 1990 – 2004. La HAS a effectué une revue de la littérature clinique et médico-économique qui s’est étendue jusqu’au mois d’octobre 2006. Deux études supplémentaires de type médico-économique ont été retrouvées (62,63).



RÉSULTATS DE L ’ÉVALUATION CLINIQUE

I. STÉNOSES ATHÉROSCLÉREUSES SYMPTOMATIQUES

On peut estimer le risque de récidive d’infarctus cérébral ipsilatéral des sténoses athéroscléreuses symptomatiques à environ 13 % par an. Ces données, anciennes, sont issues du bras médical de l’étude NASCET pour lequel le taux cumulé d’infarctus cérébral ipsilatéral dans le groupe non opéré était de 26 % à 2 ans (25).

I.1. Traitement chirurgical des sténoses

I.1.1. Études publiées depuis 2002

La chirurgie carotidienne est le traitement de référence des sténoses symptomatiques athéroscléreuses de la carotide extracrânienne, depuis les résultats des grandes études randomisées (étude NASCET 1998 (25), étude ECST 1998 (26)) qui ont comparé le traitement chirurgical au traitement médical seul. La description de ces études est dans le rapport Anaes 2003 (3). Depuis 2002, la compilation des grandes séries chirurgicales publiée par Rothwell et al. est venue confirmer la place de la chirurgie carotidienne (46). Les mêmes Rothwell et al. (64) ont analysé les facteurs pouvant influer sur l’efficacité de la chirurgie à partir des résultats des 5 893 patients inclus dans les études NASCET et ECST. Enfin, Alamowitch et al. ont évalué le rapport bénéfice/risque de la chirurgie chez la femme (65). En 2003, Rothwell et al. (46) ont réalisé une compilation des données des études ECST (n = 3 018), NASCET (n = 2 885), ainsi que de l’étude des vétérans VA 309 (n = 189) pour réaliser une nouvelle analyse incluant 6 092 patients porteurs de sténoses carotidiennes symptomatiques. Il s’agit d’une méta-analyse sur données individuelles. Pour lever le problème du calcul du degré de sténose qui était différent dans les études NASCET et ECST, les auteurs ont recalculé le degré de sténose selon la méthode NASCET, en réalisant une relecture des images d’angiographies pour les patients inclus dans l’étude ECST. Les degrés de sténose ont donc été harmonisés et calculés selon la méthode NASCET. Les résultats ont été stratifiés selon 5 degrés de sténose : inférieure à 30 % (n = 1 746, 29 %), 30-49 % (n = 1 429, 24 %), 50-69 % (n = 1 549, 25 %), 70-99 % (n = 1 095, 18 %) et subocclusion (n = 262, 3 %). Une subocclusion (near-occlusion des anglo-saxons) était définie comme une sténose carotidienne sévère, avec visualisation d’une réduction du flux sanguin dans la carotide d’aval (retard d’injection par le produit de contraste et/ou visualisation de la vascularisation hémisphérique ipsilatérale par les anastomoses cérébrales) et d’un rétrécissement poststénotique de la carotide d’aval (diamètre inférieur à la carotide interne controlatérale). Rappelons que pour le suivi, la définition des « évènements neurologiques » différait entre NASCET-VA 309 (durée des symptômes supérieure à 24 heures) et ECST (durée des symptômes supérieure à 7 jours). Les 3 groupes de patients, malgré quelques différences dans les critères d’inclusion des essais, étaient globalement comparables. Le risque peropératoire d’AVC ou de mort ne différait pas en fonction des études. L’analyse statistique a été réalisée en intention de traiter. Le critère de jugement était le taux cumulé de mortalité et d’AVC à J 30. Étaient considérés comme AVC des manifestations neurologiques ou oculaires durant plus de 24 heures (critère NASCET).



Les résultats montrent : - pour les sténoses inférieures à 30 %, la chirurgie était délétère par rapport au

traitement médical, et augmentait le risque d’infarctus cérébral ipsilatéral et d’AVC périopératoire et de décès à 5 ans (réduction absolue du risque –2,2 %, p = 0,05) ;

- pour les sténoses de 30 – 49 %, la chirurgie n’apportait pas de bénéfice par rapport au traitement médical (réduction absolue du risque d’infarctus cérébral ipsilatéral et d’AVC périopératoire et de décès à 5 ans de 3,2 %, p = 0,6) ;

- pour les sténoses de 50 – 69 %, la chirurgie apportait un bénéfice modeste par rapport au traitement médical (réduction absolue du risque d’infarctus cérébral ipsilatéral et d’AVC périopératoire, et de décès à 5 ans de 4,6 %, p = 0,04) ;

- pour les sténoses supérieures à 70 %, le traitement chirurgical apportait un bénéfice très net (réduction absolue du risque d’infarctus cérébral ipsilatéral et d’AVC périopératoire, et de décès à 5 ans de 16 %, p < 0,001) ;

- pour les sténoses subocclusives, il était difficile de tirer une conclusion, compte tenu du faible échantillon (n = 262), et du peu d’événements durant le suivi. Une légère tendance en faveur de la chirurgie (réduction absolue du risque de 5,6 %) se dégageait à 2 ans, elle était cependant non significative (p = 0,19), et n’était pas confirmée à 5 ans (réduction absolue du risque –1,7 %, p = 0,9).

Le risque opératoire d’AVC ou de mort avant J 30 était de 7 % dans le groupe chirurgie. Le nombre de patient à traiter pour éviter un infarctus cérébral ipsilatéral et un AVC peropératoire ou un décès à 5 ans était de 6 pour les sténoses de 70 – 99 %, et de 22 pour les sténoses de 50 – 69 %. Les résultats de ces études chirurgicales ont conduit en 1997 l’Anaes (2) à faire la recommandation suivante : « Il y a indication à opérer les sténoses carotidiennes symptomatiques supérieures à 70 % sous réserve d’un risque chirurgical inférieur à 7,5 % (niveau de preuve I, recommandation de grade A). » En 2004, Rothwell et al. ont réalisé une analyse de sous-groupe chez les 5 893 patients inclus dans les études NASCET et ECST (64). Il apparaît que trois paramètres modifient l’efficacité de la chirurgie : le sexe, l’âge et le délai entre le déficit neurologique et le traitement : - la chirurgie est plus efficace chez les hommes que chez les femmes : réduction

absolue à 5 ans du risque actuariel de présenter un infarctus cérébral ipsilatéral (p = 0,003) ;

- la chirurgie est plus efficace chez les patients âgés de plus de 75 ans en comparaison avec les patients de moins de 65 ans : réduction absolue à 5 ans du risque actuariel de présenter un infarctus cérébral ipsilatéral (p = 0,03) ;

- la chirurgie est plus efficace lorsque la patient est opéré précocement (avant 2 semaines) que lorsqu’il est opéré après 12 semaines : réduction absolue à 5 ans du risque actuariel présenter un infarctus cérébral ipsilatéral (p = 0,009).

Le nombre de patients à traiter, porteurs de sténoses carotidiennes symptomatiques supérieures à 50 %, pour éviter un AVC ipsilatéral à 5 ans, est de (64) : - 9 hommes contre 36 femmes ; - 5 patients de plus de 75 ans contre 18 patients âgés de moins de 65 ans ; - 5 patients randomisés à moins de 2 semaines après le symptôme neurologique

contre 125 patients randomisés à plus de 12 semaines. La chirurgie carotidienne peut donc être considérée comme une urgence pour des patients ayant des sténoses symptomatiques supérieures à 50 %, vus dans les 2 semaines suivant un AIT ou un infarctus cérébral modéré ou régressif. L’étude d’Alamowitch et al. (65) a étudié le risque et le bénéfice de la chirurgie carotidienne pour les sténoses symptomatiques chez les femmes, en analysant les



résultats des patients inclus dans l’étude NASCET et dans l’étude ACE (1 208 femmes, âge moyen 66,4 ans – 2 825 hommes, âge moyen 66,5 ans) : - la mortalité à J 30 était plus élevée chez les femmes que chez les hommes (2,3 %

versus 0,8 %, p = 0,002) du fait d’une augmentation des AVC mortels (1,5 % versus 0,4 %), témoignant d’un risque opératoire accru chez les femmes ;

- le TCMM à J 30 était plus élevé chez les femmes que chez les hommes (7,6 % versus 5,9 %), mais de façon non significative ;

- pour les sténoses supérieures ou égales à 70 %, le bénéfice du traitement chirurgical à long terme par rapport au traitement médical était identique pour les femmes et les hommes, avec une réduction du risque absolue d’infarctus cérébral ipsilatéral à 5 ans de 15,1 % (p = 0,007) pour les femmes, et de 17,3 % (p < 0,001) pour les hommes ;

- pour les sténoses de 50 – 69 %, il n’existe pas de bénéfice au traitement chirurgical chez les femmes (du fait d’une réduction du taux d’infarctus cérébral chez les femmes dans le groupe traitement médical), avec une réduction du risque absolue de 3 % (p = 0,94) chez les femmes, contre 10 % (p = 0,02) chez les hommes.

I.1.2. Littérature synthétique

La méthodologie utilisée dans les recommandations internationales est résumée dans le tableau 18 (Annexe 1). En 2005, l’American Academy of Neurology recommandait (1) : - la chirurgie carotidienne est recommandée, et est efficace pour les sténoses

athéroscléreuses symptomatiques supérieures à 70 % (niveau A). Il est recommandé que le patient ait une espérance de vie supérieure à 5 ans, et que le risque chirurgical attendu (TCMM) soit inférieur à 6 % (niveau A) ;

- la chirurgie carotidienne n’est pas recommandée pour les sténoses symptomatiques inférieures à 50 % (niveau A), et dans cette indication le traitement médical est préféré (niveau A) ;

- la chirurgie carotidienne peut être envisagée pour les sténoses symptomatiques de 50 – 69 % (niveau B), en tenant compte des données cliniques et angiographiques individuelles. Dans cette indication, les femmes tirent peu de bénéfice de la chirurgie. Les patients ayant un AIT ou un infarctus cérébral hémisphérique tirent plus de bénéfice que ceux ayant des évènements rétiniens (niveau C) ;

- la chirurgie carotidienne doit être réalisée sans délai pour les patients ayant une sténose serrée, et ayant présenté un AIT ou un infarctus cérébral datant de moins de 2 semaines (niveau C).

Les recommandations belges de 2005 émises par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (57) concernant les sténoses carotidiennes symptomatiques étaient : - la chirurgie carotidienne est efficace pour les patients symptomatiques ayant

présenté récemment un infarctus cérébral non handicapant, et porteurs d’une sténose carotidienne ipsilatérale de 70 – 99 % (Niveau de preuve I). Cela inclut les patients âgés et les femmes (Niveau de preuve I) ;

- la chirurgie carotidienne n’est pas efficace pour les patients symptomatiques ayant présenté récemment un infarctus cérébral non handicapant, et porteurs d’une sténose carotidienne ipsilatérale inférieure à 50 % ou supérieure à 99 % (subocclusion) (Niveau de preuve I) ;

- la chirurgie carotidienne peut être efficace pour les patients symptomatiques ayant présenté récemment un infarctus cérébral non handicapant et porteurs d’une sténose carotidienne ipsilatérale de 50 – 69 % (Niveau de preuve I). Les femmes ayant peu de facteurs de risque vasculaire et les patients n’ayant que des symptômes rétiniens et peu de facteurs de risque vasculaire tirent peu de bénéfice de la chirurgie (Niveau de preuve I) ;



- la chirurgie est le traitement de première intention. Les recommandations de l ’American Heart Association et de l’American Stroke Association publiée en 2006 sont similaires (59) : - chez les patients ayant présenté un infarctus cérébral ou un AIT dans les 6 mois, et

ayant une sténose carotidienne sévère de 70 – 99 %, la chirurgie carotidienne est recommandée, et doit être effectuée par un chirurgien ayant un taux cumulé de morbi-mortalité inférieur à 6 % (Classe I, niveau A) ;

- chez les patients ayant présenté récemment un infarctus cérébral ou un AIT, et ayant une sténose carotidienne de 50 – 69 %, la chirurgie est recommandée en tenant compte des données particulières du patient (âge, comorbidités, sexe, etc.) (Classe I, niveau A) ;

- quand la sténose carotidienne est inférieure à 50 %, il n’y a pas d’indication à la chirurgie (Classe III, niveau A) ;

- lorsqu’il existe une indication chirurgicale, il est préférable de réaliser la chirurgie dans les 2 semaines plutôt que de la différer (Classe IIa, niveau B).

D’après les études cliniques et les recommandations pour la pratique clinique les plus récentes, il apparaît que : - la chirurgie carotidienne est très efficace pour les sténoses athéroscléreuses

symptomatiques de 70 – 99 % ; les hommes et les femmes tirent un bénéfice équivalent de la chirurgie dans cette indication. Concernant la prise en charge des rares sténoses dites « subocclusives », les données disponibles ne permettent pas de conclure quant à la nécessité ou non d’une intervention (petit échantillon, peu d’évènements) ;

- la chirurgie est efficace pour les sténoses carotidiennes symptomatiques de 50 – 69 %. Dans cette indication, les femmes tirent peu de bénéfice de la chirurgie ;

- la chirurgie carotidienne n’est pas utile pour les sténoses inférieures à 50 %, elle est délétère, et ne doit pas être réalisée pour les sténoses inférieures à 30 % ;

- pour les patients atteints d’AIT ou d’infarctus cérébral modéré ou régressif (population incluse dans NASCET et ECST), il y a bénéfice à réaliser au plus tôt la chirurgie carotidienne lorsqu’elle est indiquée (< 2 semaines) par rapport à un traitement différé ;

- les patients âgés de plus de 75 ans tirent plus de bénéfice de la chirurgie que les patients de moins de 65 ans, et d’autant plus chez les hommes ;

- dans les études NASCET et ECST, le TCMM observé par les équipes chirurgicales était de l’ordre de 6 %.

L’avis du groupe de travail est en accord avec l’analyse de la littérature. Le GT a souligné la difficulté de définir précisément les sténoses dites « subocclusives ». Il a également insisté sur la nécessité d’opérer au plus tôt (< 15 jours) les patients atteints d‘AIT ou d’infarctus cérébraux modérés ou régressifs.

I.2. Traitement endovasculaire des sténoses

I.2.1. Études randomisées comparant chirurgie et angioplastie carotidienne

Lors de la rédaction du précédent rapport de l’Anaes concernant l’angioplastie carotidienne en 2003 (3), nous ne disposions alors que de trois études prospectives randomisées comparant la chirurgie carotidienne au traitement endovasculaire : - l’étude CAVATAS en 2001 (17) ;



- l’étude de Brooks et al. en 2001 (18) ; - l’étude de Naylor et al. en 1998 (19). Seule l’étude CAVATAS était multicentrique, et comportait un nombre important de patients. C’est sur la base de ces études que portaient les conclusions du rapport de 2003. À cette date, seuls les résultats oraux et préliminaires de l’étude SAPPHIRE étaient disponibles. Depuis, nous disposons des résultats de 3 autres études prospectives randomisées : - l’étude SAPPHIRE en 2004 (66) ; - l’étude française EVA-3S en 2006 (20) ; - l’étude allemande SPACE en 2006 (67). De plus, les résultats tardifs de l’étude CAVATAS ont été publiés (68). La méthodologie et les résultats de ces études sont résumés dans les tableaux 8 et 9.

I.2.1.1. Études publiées déjà présentées dans le rapport Anaes 2003 (3) Étude CAVATAS L’étude CAVATAS (17) (Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study), est une étude internationale (Europe, Amérique du Nord, Australie) prospective, randomisée, multicentrique (23 centres), ayant comparé la chirurgie à l’angioplastie carotidienne, incluant 504 patients. Les patients présentaient des sténoses de la carotide commune, de la bifurcation et de la carotide interne, que les investigateurs considéraient comme « redevables d’un traitement » et « éligibles soit pour le traitement chirurgical soit pour le traitement endovasculaire » (dans les critères d’inclusion, il n’est pas précisé de degré de sténose). La lecture des résultats montre que toutes les sténoses étaient supérieures à 50 % ECST, que le degré de sténose moyen était de 85 – 86 % ECST, et 75 – 77 % NASCET. Les patients présentaient des sténoses carotidiennes symptomatiques (97 %) avec des symptômes déficitaires depuis moins de 6 mois (90 %) ; les sténoses asymptomatiques représentaient 3 % des patients. Le critère principal de jugement était les AVC invalidants, et la mortalité à J 30. Les critères secondaires étaient les AVC ipsilatéraux avec des symptômes durant plus de 7 jours et le critère « AVC ipsilatéral invalidant + mortalité à J 30 ». Il était choisi de ne pas comptabiliser les symptômes neurologiques régressant en moins de 7 jours. Le choix du matériel et des stents, ainsi que du traitement anticoagulant et antiagrégant plaquettaire, était laissé à la libre appréciation de l’opérateur. Le traitement antiagrégant ne comportait qu’un seul antiagrégant. Les radiologues devaient avoir une expérience contrôlée dans le traitement endovasculaire (pas obligatoirement dans le territoire carotidien). La technique chirurgicale comportait la pose d’un patch dans 63 % des cas. L’analyse statistique a été réalisée en intention de traiter. L’angioplastie n’était complétée par la pose d’un stent que dans 26 % des cas. Il n’était pas utilisé de protection cérébrale. Les résultats ne montraient aucune différence significative en termes d’AVC ou de mortalité à J 30 entre les 2 groupes : - 8 % d’AVC dans le groupe angioplastie (n = 251) et 8 % dans le groupe chirurgie

(n = 253) (NS) ; - 4 % d’AVC majeurs dans le groupe angioplastie, et 4 % pour la chirurgie (NS) ; - 7 décès (4 %) pour l’angioplastie, et 4 (2 %) pour la chirurgie (NS) ; - le taux cumulé AVC majeur + décès était de 10 % pour l’angioplastie, contre 9,9 %

dans le groupe chirurgical (NS).



Cependant, tous les décès du groupe angioplastie étaient attribuables à des AVC majeurs, contre 1 sur 4 dans le groupe chirurgical. L’angioplastie réduisait les atteintes des nerfs crâniens dues à la dissection chirurgicale : 0 % contre 9 % (p < 0,0001) ainsi que les hématomes périphériques : 1 % contre 7 % (p < 0,0015). Dans le groupe angioplastie, on observait un taux important d’échecs lors de la procédure (27/251, soit 10,75 %), dont 4 se compliquaient d’AVC. Il existait, à un an de suivi, un taux important de resténose serrées (supérieures à 70 %) dans le groupe angioplastie : 25 (14 %) contre 7 (4 %) (p < 0,001) dans le groupe chirurgical. Une surveillance du résultat à moyens termes fut réalisée par échographie-doppler (réalisation d’une échographie-doppler 1 mois, puis 1 an après la procédure), et fut rapporté en 2005 concernant 173 patients traités par angioplastie, et 174 traités chirurgicalement (68). Les résultats échographiques n’étaient pas contrôlés par une autre technique de neuro-imagerie. À 1 an, il existait significativement plus de resténoses supérieure ou égale à 70 % dans le groupe angioplastie que dans le groupe chirurgie (18,5 % versus 5,2 % : p = 0,0001). Une sténose résiduelle supérieure ou égale à 70 % était présente à 1 mois chez 6,5 % des patients angioplastiés, et à 1 an 18,5 % des patients angioplastiés avaient soit une sténose supérieure ou égale à 70 % (14,5 %), soit une occlusion carotidienne 4 %. Par contre, dans le groupe chirurgie, 1,7 % avaient une sténose supérieure ou égale à 70 % à 1 mois, et 5,2 % avaient à 1 an soit une sténose supérieure ou égale à 70 % (4,1 %), soit une occlusion (1,1 %). Les résultats pour l’angioplastie à 1 mois étaient meilleurs si elle comportait la pose d’un stent : taux de sténose supérieure ou égale à 70 % de 6,7 % si angioplastie seule, contre 2,5 % si angioplastie avec stent : p < 0,001. Néanmoins, chez les patients ayant eu une angioplastie avec stent (26 %), il existait plus de sténose supérieure ou égale à 70 % à 1 an que dans le groupe chirurgical (22 % versus 5,2 % : p = 0,002). À un an de suivi, parmi les patients du groupe angioplastie qui présentaient une resténose supérieure ou égale à 70 %, 15,6 % présentaient des épisodes neurologiques transitoires, mais aucun infarctus cérébral invalidant ou fatal (comparativement, aucun des 9 patients du groupe chirurgie qui présentaient à 1 an une resténose supérieure ou égale à 70 % n’eurent de symptômes neurologiques). Conclusion de l’étude Cavatas : - il s’agit historiquement de la première étude randomisée, avec un grand nombre de

patients, comparant la chirurgie à l’angioplastie ; - ses résultats datent, car la technique alors utilisée ne correspond plus à la pratique

actuelle de l’angioplastie carotidienne (seulement 26 % de stents) ; - dans cette étude, il n’existe aucune différence entre les 2 groupes quant aux

critères primaires et secondaires ; - le TCMM élevé du groupe chirurgie (9,9 %) fut une surprise, et contraste avec les

résultats des grandes études chirurgicales NASCET et ECST ; - le taux important de resténose supérieure ou égale à 70 % dans le groupe angioplastie

est en rapport direct avec la technique (stent dans seulement 26 % des cas). Étude de Brooks et al. L’étude de Brooks et al. (18) est une étude américaine prospective, randomisée et contrôlée, monocentrique (Lexington, Kentucky, États-Unis), ayant comparé la chirurgie carotidienne à l’angioplastie avec pose de stent (Wallstent, Boston Scientific) sans protection cérébrale, incluant des patients symptomatiques, porteurs de sténoses carotidiennes serrées supérieures à 70 % ; les symptômes cliniques étant survenus dans un délai inférieur à 3 mois. L’effectif était modeste : 104 patients ont été



randomisés, 51 dans le groupe endartérectomie et 53 dans le groupe angioplastie. La chirurgie était réalisée sous anesthésie générale. Les résultats en termes d’AVC et de mortalité étaient superposables dans les deux groupes : on observait seulement 1 décès dans le groupe chirurgical, et 1 AIT dans le groupe angioplastie. Aucun AVC mineur ou majeur n’était noté dans les 2 groupes. Parmi les opérés, on notait 4 atteintes des nerfs crâniens. En revanche, les complications extraneurologiques étaient importantes dans le groupe angioplastie : - 3 hématomes au point de ponction fémoral nécessitant une évacuation ; - 1 amputation de membre chez un patient porteur d’une artériopathie oblitérante

des membres inférieurs ; - 3 hématomes rétropéritonéaux secondaires à l’utilisation d’abciximab (Réopro®)

durant la procédure. Étude de Naylor et al. Étude britannique monocentrique (Leicester), mono-opérateur, prospective, randomisée et contrôlée (19). Le but était de comparer les bénéfices du traitement chirurgical à ceux du traitement endovasculaire chez des patients porteurs de sténoses carotidiennes symptomatiques serrées (supérieures à 70 %). Le traitement endovasculaire consistait en une angioplastie avec pose d’un stent (self-expanding Wallstent). Vingt-trois patients ont été inclus et randomisés, mais l’étude a été prématurément interrompue par le comité de surveillance après que 17 patients aient été traités (10 par endartérectomie et 7 par voie endovasculaire), du fait d’un taux anormalement élevé de complications neurologiques dans le groupe angioplastie. On observait dans le groupe angioplastie 5 infarctus cérébraux, dont 3 considérés comme majeurs à l’évaluation neurologique de J 30. En revanche, aucune complication et aucun AVC n’était noté dans le groupe chirurgical (p = 0,0034). Quatre des 5 infarctus cérébraux étaient survenus pendant la procédure endovasculaire. L’angioplastie carotidienne était réalisée par un radiologue vasculaire ayant déjà réalisé 4 000 angioplasties périphériques et 8 angioplasties carotidiennes sans complication. L’équipe chirurgicale affichait pour la même période un TCMM de 2,4 %. Cette étude a eu initialement un impact négatif sur l’angioplastie. Avec le recul, la portée de cette petite étude monocentrique, dominée par des problèmes techniques, reste anecdotique.

I.2.1.2. Études publiées après le rapport Anaes 2003 Les études suivantes ont été publiées après le rapport de l’Anaes (3). Étude SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy) (66) L’étude SAPPHIRE est une étude américaine prospective, multicentrique (29 centres), de non-infériorité, comparant l’angioplastie carotidienne avec stent (Smart ou Precise®, Cordis) et protection cérébrale systématique (Angioguard ou Angioguard XP®, Cordis) à la chirurgie carotidienne, chez des patients présumés être à haut risque chirurgical et ayant soit une sténose symptomatique supérieure à 50 %, soit une sténose asymptomatique supérieure à 80 %. Le degré de sténose était évalué sur les données de l’échographie-doppler. Cette étude était financée par Cordis°.



Les chirurgiens devaient avoir réalisé en moyenne 30 chirurgies carotidiennes annuellement et les angioplasticiens devaient avoir une bonne expérience des « interventions sur la carotide » (64 procédures en moyenne [20 à 700]). Les patients étaient inclus sans limite supérieure d’âge, et devaient avoir au moins 1 critère associé de « haut-risque chirurgical » : insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, occlusion de la carotide controlatérale, antécédent de chirurgie cervicale ou d’irradiation cervicale, récidive de sténose post-endartérectomie, âge supérieur à 80 ans. Les patients étaient randomisés dans une proportion de 1/1 entre les 2 bras thérapeutiques après avis du neurologue, du chirurgien vasculaire et de l’angioplasticien, ces 2 derniers estimant que soit la chirurgie soit l’angioplastie était indifféremment réalisable chez le patient. Pour l’angioplastie, le patient recevait l’association de clopidogrel 75 mg + aspirine (100 à 300 mg) 3 jours avant, puis pendant 2 à 4 semaines après la procédure. La période de suivi était de 3 ans. Le critère principal de jugement était original, il s’agissait d’un critère composite à 1 an : le « taux d’évènements cardio-vasculaires majeurs à 1 an ». Ce critère associait « mortalité + AVC + infarctus du myocarde (IDM) à J 30 » ou la mortalité ou les AVC homolatéraux entre J 31 et 1 an. La distinction était faite pour les infarctus du myocarde entre infarctus sans ou avec onde Q. La définition de l’infarctus du myocarde était une ascension des enzymes cardiaques CPK à 2 fois la normale avec élévation des CPK-MB. L’analyse était effectuée en intention de traiter. La randomisation fut prématurément interrompue en juin 2002, du fait des difficultés de recrutement : 151 patients furent opérés, et 156 eurent une angioplastie avec protection cérébrale. La protection cérébrale fut utilisée avec un taux de succès de 95,6 %. Seuls 28,3 % des patients étaient porteurs de sténoses symptomatiques. Par ailleurs, au sein des patients randomisés, 7 % avaient une sténose radique et 25 % une resténose post-endartérectomie. Les patients traités par angioplastie avaient significativement plus d’antécédents coronariens ou cardiaques (p < 0,05). À J 30, aucune différence significative n’était observée entre le groupe angioplastie et le groupe chirurgie pour la mortalité (1,2 % versus 2,5 %, p = 0,39), les AVC (3,6 % versus 3,1 %, p = 0,77), les infarctus du myocarde avec ou sans onde Q, le critère composite « mortalité + AVC + IDM » (4,8 % versus 9,8 % : p = 0,09). La différence entre les 2 groupes pour les IDM avec onde Q (0 % contre 1,2 % groupe chirurgical) et pour les IDM sans onde Q, prise isolément n’est pas statistiquement significative. L’étude CAVATAS retrouvait un résultat similaire puisqu’il était observé 3 IDM (non mortels) (1 %) dans le groupe chirurgical et aucun dans le groupe angioplastie, la différence n’étant pas significative. Le TCMM des équipes chirurgicales était de 5,6 %, ce qui est comparable aux résultats chirurgicaux de NASCET, mais ce qui est élevé pour des sténoses dont 70 % sont asymptomatiques (mais les patients étaient dits à haut risque chirurgical). Les auteurs concluaient à la non-infériorité de l’angioplastie vis-à-vis de la chirurgie. À 1 an de suivi, seul le critère composite « mortalité + AVC + IDM à J 30 + mortalité-AVC ipsilatéral de J 31 à 1 an » fait apparaître un léger bénéfice en faveur de l’angioplastie : 12,2 % contre 20,1 % (log-rank test pour non-infériorité, p = 0,05). Il n’existe pas de différence significative pour la mortalité (7,4 % versus 13,5 %, p = 0,08), les AVC (6,2 % versus 7,9 % : p = 0,06) ou le critère « AVC-mortalité à J 30 + mortalité-AVC ipsilatéral de J 31 à 1 an. »



Critiques méthodologiques de l’étude SAPPHIRE : - recrutement interrompu en 2002 du fait d’une difficulté pour inclure les patients ; - publication tardive des résultats, présentés oralement en 2002, il faut attendre 2004

pour la publication dans le New England Journal of Medecine : la méthodologie statistique et les résultats ont varié entre la présentation orale et la publication (69) ;

- un grand nombre de patients a été enrôlé (n = 747), et seulement 334 furent randomisés. Parmi les 413 patients non randomisés, 406 furent traités par angioplastie, et ont été inclus dans un registre (69) ;

- population hétérogène de patients (mélange de patients symptomatiques et asymptomatiques, et multiplicité des étiologies de sténose) (69) ;

- seulement 28,3 % des patients ont une sténose symptomatique ; - la puissance de l’étude est faible pour établir une quelconque différence entre les 2

traitements ; - critère de jugement principal composite et non conventionnel ; - évaluation du degré de sténose par échographie-doppler : seuls les patients du

groupe angioplastie ont eu une artériographie cérébrale. Conclusion sur l’étude Sapphire : - SAPPHIRE est une étude randomisée prospective comparant pour la première fois

l’angioplastie carotidienne avec stent et protection cérébrale à la chirurgie carotidienne ;

- le critère principal d’évaluation associait « mortalité + AVC + infarctus du myocarde (IDM) à J 30 » ou la mortalité ou les AVC homolatéraux entre J 31 et 1 an ;

- il n’existe pas de différence entre les 2 traitements lorsque l’on analyse des critères de jugement classiques à J 30 ;

- cette étude comporte de nombreuses limites méthodologiques. Étude EVA-3S (Endartérectomie Versus Angioplastie chez des patients ayant une sténose carotide athéroscléreuse serrée symptomatique) (20,70-72). Cette étude française a été initiée par la Direction à la recherche clinique de l’assistance publique des hôpitaux de Paris, et est dirigée dans le cadre d’un PHRC par le Pr J-L MAS (Hôpital Sainte-Anne, Paris). Il s’agit d’une étude prospective, ouverte, multicentrique (30 centres, dont des centres publics et privés), randomisée, comparant la chirurgie carotidienne à l’angioplastie avec stent. C’est une étude de « non-infériorité » (α unilatéral = 0,05, β = 0,20). L’hypothèse de départ était fondée sur un TCMM à J 30 de 5,6 % dans le groupe chirurgical. L’angioplastie était considérée équivalente si la différence absolue de TCMM à J 30 entre les 2 bras ne dépassait 2 % (limite de non-infériorité). Il était initialement prévu d’inclure 900 patients, porteurs d’une sténose carotidienne athéroscléreuse supérieure ou égale à 60 %, symptomatique (AIT ou infarctus cérébral < 120 jours). Le degré de sténose carotidienne était mesuré selon la méthode NASCET, par angiographie digitalisée ou par l’association d’une échographie-doppler et d’une angiographie-IRM. Les critères d’exclusion étaient : les patients sévèrement handicapés (score de Rankin supérieur ou égal à 3), les sténoses carotidiennes non athéroscléreuses, les lésions « en tandem » sévères, une précédente revascularisation, des antécédents de problèmes hémorragiques, une HTA ou un diabète non contrôlés, une contre-indication aux anticoagulants ou aux antiagrégants plaquettaires, une espérance de vie de moins de 2 ans, une intervention chirurgicale ou percutanée programmée dans les 30 jours avant ou après la procédure. Il n’existait



pas de limite supérieure d’âge et l’existence d’une sténose ou d’une occlusion carotidienne controlatérale n’était pas un critère d’exclusion. Les patients étaient randomisés dans une proportion de 1/1 entre les 2 bras thérapeutiques après avis du neurologue, du chirurgien vasculaire et de l’angioplasticien, ces 2 derniers estimant que soit la chirurgie soit l’angioplastie était indifféremment réalisable chez le patient. Le critère de jugement principal était le taux de décès et d’AVC ipsi et controlatéral dans les 30 jours suivant la procédure. La période de suivi prévue était de 2 à 4 ans, avec tous les 6 mois une consultation neurologique et une échographie-doppler. Le traitement endovasculaire était effectué par des angioplasticiens ayant réalisé au moins 12 angioplasties carotidiennes avec stent ou au moins 35 angioplasties avec stent des troncs supra-aortiques, dont au moins 5 stenting carotidiens. Les centres qui remplissaient tous ces critères sauf ceux de l’angioplasticien pouvaient participer à l’étude : les angioplasties étaient alors faites en binôme avec un tuteur jusqu’à ce que le tuteur considère l’angioplasticien local comme autonome, et que ce dernier ait atteint les critères généraux requis de l’étude. Le traitement chirurgical était effectué par des chirurgiens vasculaires ayant réalisé 25 chirurgies carotidiennes l’année précédente. L’utilisation de système de protection cérébrale était initialement recommandée, mais non obligatoire. Le choix des matériels était laissé à l’appréciation des angioplasticiens à l’intérieur d’une liste définie et validée par le Comité technique de l’étude. Le matériel était susceptible d’être modifié en fonction des innovations technologiques. Le patient recevait l’association de clopidogrel 75 mg et d’aspirine (100 à 300 mg) 3 jours avant la procédure, et pendant 1 mois après la procédure. À partir de janvier 2003, le Comité de surveillance de l’étude a imposé que les procédures d’angioplastie soient systématiquement réalisées avec un système de protection cérébrale, car le taux de complications à J 30 était 3 fois plus élevé dans le groupe angioplastie sans protection cérébrale (71). Quatre-vingts patients avaient été alors randomisés dans le groupe angioplastie, 73 avaient été réalisées : 58 avec protection cérébrale et 15 sans protection (l’angioplastie n’avait pu être réalisée chez 6 autres patients, et 1 autre avait présenté un AVC entre la randomisation et la procédure). Le TCMM à J 30 dans le groupe « angioplastie avec protection cérébrale » était de 10,3 % (n = 6/58) contre 26,7 % (n = 4/15) dans le groupe « angioplastie sans protection cérébrale » : Odds ratios 2,5 (IC95 % 0,6 – 10,8). Deux des 6 AVC du groupe angioplastie avec protection cérébrale étaient dus à des hémorragies cérébrales tardives, et 4 à des infarctus cérébraux (seulement 2/4 des infarctus cérébraux sont survenus le jour de la procédure). Dans les 2 groupes, il n’existait pas d’ « effet-centre » pour expliquer les complications de procédure. L’étude EVA-3S a été prématurément interrompue en septembre 2005 par le Comité de surveillance. Au total, 527 patients ont été inclus (45 % d’AIT, 55 % d’infarctus cérébraux), 262 dans le groupe chirurgie et 265 dans le groupe angioplastie. Les résultats montrent que : - sur le critère principal « AVC + décès à J 30 », il y a significativement plus

d’évènements dans le groupe angioplastie : 9,6 % contre 3,9 % : Odds Ratio = 2,5 (IC95 % 1,2 – 5,1) ;

- il existe plus d’AVC à J 30 dans le groupe angioplastie : 8,8 % contre 2,7 % : Odds Ratio = 3,3 (IC95 % 1,4 – 7,5). Dans le groupe angioplastie, les AVC sont survenus essentiellement le jour de la procédure ;

- la mortalité est identique à J 30 dans les 2 groupes (0,8 % dans le groupe angioplastie contre 1,2 % : NS) ;



- il existe plus d’AVC handicapants et de décès dans le groupe angioplastie : 3,4 % versus 1,5 % : Odds Ratio = 2,2 (IC95 % 0,7 – 7,2, p = 0,26) ;

- il existe une augmentation du risque absolu d’AVC et de décès de 5,7 % dans le bras angioplastie. Un AVC ou un décès supplémentaire survenait lorsque 17 patients étaient traités par angioplastie avec stent à la place de la chirurgie ;

- il y a plus d’AIT à J 30 dans le groupe angioplastie : 2,3 % contre 0,8 % : Odds Ratio = 3,0 (IC95 % 0,6 – 14,6, p = 0,28), et plus d’atteinte des nerfs crâniens dans le groupe chirurgical (10,4 % versus 1,5 %, p < 0,001) ;

- aucun « effet-centre » n’était noté, dans aucun des bras thérapeutiques. Les résultats sont confirmés après 6 mois de suivi : le taux d’évènements « AVC + décès » est de 6,1 % dans le groupe chirurgie, contre 11,7 % dans le groupe angioplastie (p = 0,02). Concernant la technique d’anesthésie utilisée, la majorité des interventions chirurgicales était réalisée sous anesthésie générale (73 % contre 27 % sous anesthésie locorégionale), alors que les procédures endovasculaires étaient principalement réalisées sous anesthésie locale (70,9 % contre 22,7 % sous neurolept analgésie, et 6,5 % sous anesthésie générale). Les procédures chirurgicales étaient des endartérectomies dans 70,8 %, des éversions dans 24,5 % et un bypass dans 4,5 %. Dans le groupe angioplastie avec stent, les patients reçurent après la procédure une double antiagrégation plaquettaire dans 85,4 % des cas, et 14,6 % ne reçurent qu’un seul antiagrégant. Les résultats du traitement n’étaient cependant pas différents (TCMM = 9 % si double antiagrégation, contre 11,1 % si simple antiagrégation : NS). Concernant le matériel utilisé durant les procédures endovasculaires : - 5 types de stents étaient utilisés (principalement Carotid Wallstent Monorail dans

57 %, Acculink 28,5 % et Precise RX 10,6 %) ; - 7 types différents de protection cérébrale étaient utilisés.

Pour ce qui concerne l’expérience des opérateurs : 15,8 % des patients ont été traités par des opérateurs ayant réalisé plus de 50 procédures, 45,4 % par des opérateurs ayant réalisé moins de 50 procédures, et 38,8 % par des opérateurs durant leur « période d’apprentissage ». Les complications du traitement endovasculaire (TCMM à J 30) étaient identiques quel que soit le niveau d’expérience de l’opérateur : respectivement 12,2 %, 11 % et 7,1 % (différence non significative) (72). Des critiques furent émises concernant la décision prise par le Comité de surveillance d’EVA-3S de rendre obligatoire l’utilisation de la protection cérébrale à partie de 2003. Elles sont notamment exprimées dans la méta-analyse de la Cochrane Review de 2005 (73) : - l’étude n’avait pas été conçue pour comparer l’angioplastie avec et sans protection

cérébrale ; - le nombre de patients traités par angioplastie était faible ; - les patients traités par angioplastie sans protection cérébrale étaient

significativement plus âgés que ceux traités avec protection cérébrale (72,7 ans versus 66,0 : p = 0,013) ;

- parmi les 4 AVC survenus dans le groupe angioplastie sans protection cérébrale, seulement 2 sont survenus le jour même de la procédure ;



- dans le groupe « angioplastie avec stent + protection cérébrale », on note 3 infarctus cérébraux et 2 hémorragies cérébrales survenues tardivement (7° et 10° jour après la procédure). Ces hémorragies semblent plus imputables à un syndrome de reperméabilisation carotidienne qu’à l’utilisation de la protection cérébrale ;

- enfin, d’un point de vue statistique, la limite inférieure de l’IC95 % de l’Odds Ratio était compatible avec une absence de différence entre les bras, avec et sans protection.

On peut par ailleurs se poser la question de savoir si l’expérience des opérateurs était comparable entre les 2 groupes (les équipes chirurgicales étaient expérimentées alors que le nombre requis d’angioplasties était de 12 dont 5 avec un tuteur pour les angioplasticiens). Synthèse de l’étude EVA-3S : - EVA-3S est une étude « institutionnelle » prospective, randomisée, comparant

l’angioplastie avec stent et protection cérébrale à la chirurgie ; - le critère principal d’évaluation était le taux d’AVC ipsi et controlatéral et la mortalité

à J 30 ; - cette étude a été prématurément interrompue par le Comité de surveillance, car il

existait significativement plus d’évènements à J 30 dans le groupe angioplastie avec stent ;

- les équipes chirurgicales ont eu le TCMM à J 30 le plus faible (3,9 %) de toutes les études randomisées de chirurgie carotidienne (9,9 % dans l’étude CAVATAS, de l’ordre de 6 % dans NASCET et ECST) ;

- le TCMM à J 30 du groupe angioplastie avec stent (9,6 %) est élevé, comparable à l’étude CAVATAS (10 %), alors que la technicité de l’angioplastie dans l’étude EVA-3S est plus « évoluée » comportant systématiquement la pose d’un stent et dans 92 % des cas une protection cérébrale ;

- la supériorité de la chirurgie est confirmée à 6 mois : le taux d’AVC + décès est de 6,1 % dans le groupe chirurgie, contre 11,7 % dans le groupe angioplastie (p = 0,02).

Étude SPACE (Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy Trial) (67,74) Il s’agit d’une étude prospective, internationale, multicentrique, randomisée, conduite de 2001 à 2006. Il s’agit d’une étude essentiellement conduite en Allemagne (27 centres sur 35). Cette étude randomisée comparait l’angioplastie carotidienne avec stent et éventuellement protection cérébrale à la chirurgie carotidienne pour des patients âgés de plus de 50 ans, présentant une sténose carotidienne symptomatique, dont le degré de sténose mesuré par échographie-doppler + angiographie non invasive (TDM ou ARM) était estimé supérieur à 70 % méthode ECST ou supérieur à 50 % méthode NASCET. Le financement de l’étude était mixte, associant des fonds institutionnels (Ministère allemand de la recherche et sociétés savantes) et des fonds issus de l’industrie pharmaceutique (Sanofi-Aventis, Boston-Scientific, Guidant). La conduite de l’étude et l’analyse des résultats étaient indépendantes des sponsors. La sténose carotidienne était considérée comme symptomatique du fait de la survenue d’un infarctus cérébral ou d’un AIT, encéphalique ou rétinien, dans les 180 jours précédents. Le patient était évalué avant la randomisation par une équipe pluridisciplinaire. L’étude était contrôlée par un neurologue, et le suivi était effectué par



un neurologue. Les angioplasticiens devaient fournir la preuve de la réalisation de 25 actes consécutifs d’angioplasties ou de stenting (il n’est pas précisé « angioplastie carotidienne »). Les chirurgiens devaient fournir les résultats de 25 actes consécutifs de chirurgie carotidienne. Le critère de jugement principal était le taux cumulé d’infarctus cérébral ipsilatéral (durée des symptômes supérieure à 24 heures) et de décès entre la randomisation et J 30. Le matériel utilisé était laissé au libre choix de l’angioplasticien, et l’utilisation d’un système de protection cérébrale était laissée à l’appréciation de l’opérateur. Les modalités de l’anesthésie étaient laissées au libre choix des opérateurs pour les 2 méthodes. Il s’agit d’une étude de « non-infériorité » qui, compte tenu d’un taux attendu d’évènements de 5 % et d’une puissance de 80 % (α = 5 %), devait initialement inclure 1 900 patients. L’analyse était effectuée en intention de traiter (le seuil de non-infériorité était fixé à 2,5 % d’évènements). En 2005, après une analyse intermédiaire (prévue dans le protocole) sur les 1 200 premiers patients inclus, il fut décidé d’interrompre les inclusions. À cette date, 599 patients (âge moyen 67,6 ans) avaient été inclus dans le groupe angioplastie, et 584 (âge moyen 68,2 ans) dans le groupe chirurgie. Parmi les 599 patients inclus dans le groupe angioplastie, 567 angioplasties avaient été réalisées (en intention de traiter), dont 27 % avec une protection cérébrale. À J 30, le taux cumulé « infarctus cérébraux ipsilatéraux + décès » était pour le groupe angioplastie de 6,84 % (n = 41), contre 6,34 % (n = 37) dans le groupe chirurgie : analyse en différence absolue = 0,51 (IC90 % – 1,89 – + 2,91, p = 0,09), OR = 1,09 (IC95 % 0,69 – 1,72) (la limite supérieure de l’intervalle de confiance est supérieure à 2,5 %, ce qui ne permet pas de conclure à la non-infériorité). Le taux de tous les AVC ipsilatéraux était de 6,68 % dans le groupe angioplastie, contre 5,99 % pour la chirurgie (NS), et le taux de décès était de 0,67 % pour l’angioplastie, contre 0,86 % pour la chirurgie (NS). Si l’on étudie les résultats en fonction de l’âge des patients (inférieur ou supérieur à 75 ans), il apparaît que pour les patients de moins de 75 ans, la différence entre les 2 techniques, pour le critère principal en valeur absolue, est faible (5,92 % pour l’angioplastie avec stent contre 5,94 % pour la chirurgie), mais là encore, la méthodologie choisie ne permet pas de conclure à l’équivalence, puisque la différence pour la non-infériorité dépasse 2,5 % (Odds Ratio 90 % CI = - 0,02 : - 2,65 – + 2,56). Les résultats (comparaison non ajustée) de l’angioplastie avec stent apparaissent plus mauvais pour les patients âgés de plus de 75 ans, puisque le critère principal est atteint par 11,01 % (12/109) des patients de plus de 75 ans, contre 5,92 % (29/490) pour ceux âgés de moins ou de 75 ans (p non fourni). Par analogie avec l’étude EVA-3S, le taux cumulé à J 30 « mortalité + tous AVC » était de 7,68 % (n = 46) dans le groupe angioplastie avec stent contre 6,51 % (n = 38) dans le groupe chirurgie (Odds Ratio = 1,19 ; IC95 % : 0,75 – 1,92). Par ailleurs, le résultat de l’angioplastie avec stent était comparable dans les 2 études SPACE et EVA-3S pour le critère « mortalité + AVC invalidant » : dans l’étude SPACE, le taux « tous AVC ipsilatéraux invalidants + mortalité » à J 30 (4,67 %) est proche du taux « AVC ipsi et controlatéral invalidant + mortalité » à J 30 (3,4 %) obtenu dans EVA-3S. Pour l’angioplastie, la survenue du critère principal à J 30 était identique pour les patients traités avec protection cérébrale et pour ceux traités sans protection cérébrale (7 % avec protection [11/151] versus 7 % sans protection [28/416]).



Il a été décidé d’interrompre le recrutement, car la différence absolue entre les 2 groupes était très faible, et que pour respecter la puissance de 80 % de cette étude, il a été estimé que le nombre de patients à inclure serait de 2 500 (ce qui paraissait difficile, car il avait fallu 4 ans pour en inclure 1 200). Les auteurs concluent que l’étude SPACE a échoué à démontrer la non-infériorité de l’angioplastie par rapport à la chirurgie, tant sur le critère primaire que sur les critères secondaires, et qu’il existe une tendance en faveur du traitement chirurgical. Synthèse de l’étude SPACE : - l’étude SPACE est une étude randomisée, prospective, comparant l’angioplastie

avec stent (avec éventuellement protection cérébrale) à la chirurgie carotidienne, incluant la plus importante population (1 200) de patients ;

- le critère principal d’évaluation était le taux cumulé d’infarctus cérébraux ipsilatéraux et la mortalité entre la randomisation et J 30 ;

- la méthodologie choisie ne permet pas de conclure à la non-infériorité de l’angioplastie avec stent par rapport à la chirurgie : à J 30, le taux cumulé « infarctus cérébraux ipsilatéraux + décès » était pour le groupe angioplastie avec stent de 6,84 % contre 6,34 % dans le groupe chirurgie : analyse en différence absolue = 0,51 (IC90 % - 1,89 – + 2,91, p = 0,09) (limite de non-infériorité 2,5 %) ;

- au cours de cette étude, une protection cérébrale n’était utilisée que dans seulement 27 % des cas. Néanmoins, le TCMM à J 30 dans les groupes avec et sans protection cérébrale ne différait pas de manière significative.

La comparaison des méthodologies des études EVA-3S et SPACE montre des différences : - le choix du critère principal qui est pour EVA-3S le taux cumulé à J 30 « tous

AVC + mortalité » et pour SPACE « infarctus cérébraux ipsilatéraux + mortalité » entre la randomisation et J 30 ;

- l’utilisation de la protection cérébrale : obligatoire dans EVA-3S à partir de 2004 tandis qu’elle est laissée libre dans SPACE ;

- le délai entre l’inclusion et l’évènement neurologique : il est de 120 jours dans EVA-3S, et de 180 jours dans SPACE ;

- le degré de sténose mesuré selon la méthode NASCET est supérieur ou égal à 60 % pour EVA-3S et supérieur à 50 % pour SPACE ;

La comparaison des méthodologies des études EVA-3S et SPACE montre également des similitudes : - les critères d’inclusion sont comparables, et toutes deux n’incluent que des

sténoses carotidiennes symptomatiques ; - les méthodologies sont proches (études de « non-infériorité », prospectives,

randomisées, contrôlées), et le critère principal de jugement est comparable et conventionnel (ce n’est pas un critère composite) ;

- elles correspondent aux pratiques actuelles (reflètent plus les pratiques actuelles que l’étude CAVATAS), puisque toutes les angioplasties sont réalisées avec pose d’un stent. L’intervention devait être réalisée dans les 14 jours suivant la randomisation dans les 2 études.



Si l’on compare les résultats des 2 récentes études prospectives et randomisées EVA-3S et SPACE aux résultats des grandes études chirurgicales NASCET et ECST, on remarque : - le TCMM à J 30 du groupe « chirurgie » de SPACE (6,34 %) est proche de celui de

NASCET, alors que le TCMM du groupe « chirurgie » d’EVA-3S (3,9 %) est le plus bas taux enregistré dans une étude randomisée ;

- le TCMM à J 30 du groupe « angioplastie » de SPACE (7,7 %) et d’EVA-3S (9,6 %) est plus élevé que dans les études non contrôlées.



Tableau 8. Méthodologie des études prospectives randomisées comparant la chirurgie carotidienne à l’angioplastie pour les sténoses symptomatiques.

Auteurs, année Pays Période

n Sténose Sympto

Angioplastie avec stent

Protection Cérébrale

Durée suivi

Type étude Degré sténose

Critère primaire

Naylor et al., 1998(19)

Royaume-Uni 23 100 % 100 % Wallstent 100 %

0 - Monocentrique > 70 % NR

Brooks et al., (18) États-Unis 104 100 % 100 %

0 - Monocentrique > 70 % AVC + décès J 30

CAVATAS Investigators, 2001(17)

Royaume-Uni 504 97 % 26 %

0 5 ans Multicentrique, équivalence

Sténose méritant

traitement > 50 % ECST

décès + AVC invalidants à J 30 (AVC : symptômes > 7 jours)

Yadav et al., 2004(66) (Sapphire)

États-Unis 2000 – 2002

334 28,3 % 100 % Cordis 100 %

100 % 3 ans Multicentrique, non-infériorité

> 50 % Critère composite à 1an : mortalité-AVC-IDM à J 30 + (mortalité + AVC ipsilatéral de J31 à 1 an)

EVA-3S Investigators, 2004 (20,70,71)

France 2000 – 2005

527 100 % 100 % libre choix matériel

91,9 % 2-4 ans Multicentrique, non-infériorité

≥ 60 % .tous AVC + décès J 30 .AVC + décès J 30 + AVC ipsilatéral durant suivi

SPACE (67,74) Allemagne 2001–2006

1 200 100 % 100 % libre choix matériel

27 % 2 ans Multicentrique, non-infériorité

> 50 % infarctus cérébraux ipsilatéraux + décès entre la randomisation et J 30

AVC : Accident vasculaire cérébral ; IDM : Infarctus du myocarde.



Tableau 9. Résultats des études prospectives randomisées multicentriques comparant la chirurgie carotidienne à l’angioplastie pour les sténoses symptomatiques.

Auteurs, année évolution Résultats Angio versus

Chirurgie

AVC chir J 30

AVC Angio J 30

Mortalité Chirurgie

J 30

Mortalité Angio J 30

Naylor et al., 1998(19)

Interrompue Comité

surveillance

- 0 5 0 -

Brooks et al., (18) Complète 0 % versus 2 %

1 0 0 0

CAVATAS Investigators, 2001(17)

Complète 10 % versus 9,9 % (NS)

8 % 8 % 2 % 4 %

Yadav et al., 2004 (66) (Sapphire)

Interrompue Difficulté

recrutement

12,2 % versus 20,1 % : p = 0.05 (log-rank test pour

non-infériorité p = 0.05)

3,1 % (5) 3,6 % (6) NS

2,5 % (4) 1,2 % (2) NS

EVA-3S Investigators, 2004 (20,70,71)

Interrompue Comité

surveillance

9,6 % versus 3,9 %

Odds 95 % CI 2,5 (1,2 – 5,1)

2,7 % 8,8 % 1,2 % 0,8 %

SPACE (67,74) Interrompue 6,84 % versus 6,34 %

Odds 90 % CI 0,51 (- 1,89 – 2,91) p = 0.09

5,99 % (AVC ipsi)

6,51 %

(tous AVC)

6,68 % (AVC ipsi)

7,68 % (tous AVC)

0,86 % 0,67 %

AVC : Accident vasculaire cérébral ; NS : Non significatif.

I.2.1.3. Étude prospective présentée (n’ayant pas donné lieu à publication) Étude Wallstent (75) Étude multicentrique prospective randomisée comparant la chirurgie carotidienne à l’angioplastie avec stent, incluant des patients symptomatiques porteurs de sténoses serrées de 60 – 90 %. Les symptômes cliniques étaient survenus moins de 3 mois avant la randomisation. Les patients étaient randomisés dans une proportion de 1/1 entre la chirurgie et l’angioplastie avec stent. Cette étude a été interrompue par le promoteur industriel après que 219 patients aient été randomisés. À J 30, le taux cumulé « AVC + décès » était de 10,2 % dans le groupe angioplastie, contre 3,5 % dans le groupe chirurgie. À un an de suivi, 12,2 % des patients du groupe angioplastie avaient présenté un AVC ipsilatéral, contre 3,6 % des patients opérés (p = 0,22). Les résultats de cette étude, qui ont fait l’objet de présentations et d’abstracts, n’ont jusqu’à présent pas donné lieu a publication. De ce fait, les facteurs éventuels pouvant contribuer à pondérer ces résultats très défavorables pour l’angioplastie restent inconnus.



I.2.1.4. Méta-analyse de la Cochrane Review Cette méta-analyse, publiée en 2005 (73) incluait 1 269 patients appartenant à 5 études prospectives randomisées, comparant l’angioplastie carotidienne à la chirurgie carotidienne pour des sténoses symptomatiques (CAVATAS, SAPPHIRE, série de Naylor, étude de Brooks et al., étude Wallstent), ainsi qu’une autre étude de Brooks et al. (76) incluant 85 patients porteurs de sténoses asymptomatiques. Elle ne retrouvait aucune différence significative entre les 2 traitements à J 30 et 1 an (calcul de l’Odds Ratio par la méthode fixed-effect Peto) : - « AVC + décès » à J 30 : OR = 1,33 (IC95 % = 0,86 – 2,04), angioplastie versus

chirurgie ; - « AVC invalidant + décès » à J 30 : OR = 1,22 (IC95 % = 0,61 – 2,41), angioplastie

versus chirurgie ; - « AVC + décès + infarctus myocarde » à J 30 : OR = 1,04 (IC95 % = 0,69 – 1,57),

angioplastie versus chirurgie ; - « AVC + décès » à 1 an : OR = 1,01 (IC95 % = 0,71 – 1,44), angioplastie versus

chirurgie ; - le risque d’atteinte des nerfs crâniens était significativement réduit par l’angioplastie :

OR = 0,13 (IC95 % = 0,06 – 0,25), angioplastie versus chirurgie.

I.2.2. Études non randomisées et/ou non contrôlées traitant de l’angioplastie carotidienne

Depuis les précédentes recommandations de l’Anaes de 2003 (3), plusieurs études non randomisées, et/ou non contrôlées ont été publiées concernant l’angioplastie carotidienne. Ces études sont de faible niveau de preuve, mais elles « illustrent » l’état des pratiques concernant le sujet. À leur lecture, nous constatons qu’il existe un contraste entre les difficultés qu’eurent les études randomisées prospectives (EVA-3S, SPACE, SAPPHIRE, etc.) pour inclure de nouveaux patients et le grand nombre de patients (supérieur à 6 000) qui furent traités dans le cadre de ces registres ouverts ; ceci illustre le fait que la technique de l’angioplastie carotidienne continue à se développer. Ces études offrent par ailleurs une estimation des complications de l’angioplastie, mais elles ne permettent pas de conclure sur leur fréquence. La lecture de ces études fait apparaître plusieurs réserves méthodologiques : - mélange des étiologies des sténoses (des sténoses radiques, des resténoses

postchirurgie sont mêlées dans des proportions variables aux sténoses athéroscléreuses) ;

- association de sténoses symptomatiques et des sténoses asymptomatiques ; - hétérogénéité des méthodes de mesure des degrés de sténose ; - certaines sous-entendent que le caractère contrôlé d’une étude (par un neurologue)

explique l’augmentation des évènements (77). Au total, 29 études ont été identifiées incluant au total 10 127 patients (48,50,52-54,62,77-99) (tableaux 10 et 11) (301 patients de l’équipe de Cao (48,94) apparaissent dans 2 études)3. Nous pouvons constater à leur lecture que : - la technique de l’angioplastie carotidienne s’est développée de part le monde ces

dernières années. Certaines équipes font état de plusieurs centaines de patients traités

3 Les études publiées depuis 2002, incluant un nombre suffisant de patients (> 100 patients), sont détaillées en annexe 3 (*). Les autres études sont simplement listées dans le tableau.



dans un seul centre (48,77,93,96). Pour certaines équipes, cette technique est devenue le traitement prépondérant pour revasculariser une carotide (73,5 % des cas pour la période 2004–2006 pour l’équipe de Verzini et al. (48)) ;

- l’angioplastie était réalisée chez des groupes de patients hétérogènes, symptomatiques ou non (taux de sténoses symptomatiques variant de 17 à 100 % des patients). Au total, pour les 27 études qui le mentionnent, les sténoses carotidiennes traitées étaient symptomatiques dans 43 % des cas. La nature des sténoses carotidiennes traitées était variable ;

- à l’exception d’une étude (52), l’angioplastie était réalisée essentiellement avec pose d’un stent ;

- une protection cérébrale était utilisée dans 24 des 28 études. Pour les équipes qui l’employait, la protection cérébrale était utilisée avec une fréquence variable (24,5 % à 100 % des cas) (tableau 10).

L’analyse des résultats de ces études fait apparaître les points suivants (tableau 11) : - le taux de succès de la procédure variait de 94 à 100 % (le taux de succès étant en

général la somme de la réussite de la procédure + absence de sténose résiduelle supérieure à 30 % (50)) ;

- le TCMM variait de 1,1 % à 11,3 %, la mortalité de 0 à 6,7 % et le taux d’AVC de 0,2 à 11,3 % ;

- le taux de resténose intra-stent à 1 an variait de 2,3 % (90) à 6,3 % (92) ; - les complications de l’angioplastie avec stent augmenteraient avec l’âge, notamment

au-delà de 75-80 ans (84,85). Un AIT hémisphérique, un AVC seraient également des facteurs de risque indépendant de complications neurologiques ou de décès à J 30 (77). En revanche, l’aspect morphologique de la plaque carotidienne n’est pas apparu comme prédictif de complications (96) ;

- les complications ischémiques neurologiques apparaîtraient précocement (82,94) ; les complications hémorragiques surviendraient de façon différée de quelques jours par rapport aux complications ischémiques (97) ;

- l’étude de Verzini et al. (48) indique que 40 % des complications ischémiques graves (AVC fatals ou invalidants) surviendraient durant le cathétérisme de la crosse aortique pendant la première période de l’étude (et ne seraient donc pas évitées par le système de protection cérébrale) ;

- les complications techniques liées au système de protection cérébrale étaient rapportées dans 2 études (4 cas/442 dans l’étude de Cremonesi et al. (52), et 9 cas/753 dans l’étude de Reimers et al. (53)). Il s’agissait de dissections distales traitées par un stent, de dissection-occlusion ou de l’impossibilité de retirer le système de protection. Ces complications sont restées asymptomatiques. La durée de déploiement du filtre de protection est apparue comme un facteur de risque indépendant d’AVC ou de mortalité à J 30 (97) ;

- un syndrome d’hyperperfusion cérébrale est une complication rare survenant dans 1,1 % des cas (50).



Tableau 10. Méthodologie des 28 études non randomisées et/ou non contrôlées publiées depuis 2002, concernant l’angioplastie carotidienne pour les sténoses athéroscléreuses.

Auteurs, année Période Pays

Méthode N patients Degré sténose (Nascet)

Sténoses sympto

stent Protection cérébrale

Double AAG plaquettaire

Bush et al., 2003 (78) États-Unis 1999 – 2002

Monocentrique prospectif

48 > 70 % 29 % 100 % Cordis°

0 100 %

Becquemin et al., 2003 (79) (*)

France 1995 – 2002

Monocentrique prospectif comparatif

107 > 70 % sympto 80 % asympto

Nascet, Artério

32,7 % 100 % 40 % 100 %

Cremonesi et al., 2003 (52) (*)

Italie 1999 – 2002

Registre consécutif 442 > 75 % diag ?

57 % 77 % 100 % 100 % ticlopidine + ASA

Kastrup et al., 2003 (80) (*)

Allemagne 1999 – 2001

Prospectif Monocentrique

63 70 % echoG

100 % 100 % Cordis°

0 100 %

Setacci et al., 2003 (81) (*)

Italie 2000 – 2003

Rétrospectif Monocentrique

183 NR 64 % 100 % Wallstent° Acculink°

100 % 100 %

Tan et al., 2003 (82) (*) Royaume-Uni 1999 – 2002

Rétrospectif 201 70 % Nascet, échoG

84,8 % 100 % 66,2 % non

Abou-Chebl et al., 2004 (50) (*)

États-Unis Non précisé

Rétrospective, monocentrique 450 NR 63 % 100 % 48,5 % 100 %

Debette et al., 2004 (83)

France 1999 – 2001

Monocentrique prospectif

39 > ou égal 70 % EchoG-ARM

30,7 % 100 % Scheider

24,5 % 100 %

Hobson et al., 2004 (84) (*)


Prospectif multicentre

Préliminaire CREST

749 ≥ 50 % sympto ≥ 70 % asympto

30,7 % 100 % Acculink Guidant°

88,1 % Accunet Guidant°

100 %

Kastrup et al., 2004 (85)


Prospectif monocentrique

Patients > 75 ans

53 ≥70 % 57 % 100 % 100 % 100 %

Lin et al., 2004 (86) États-Unis 2002 – 2004

Rétrospectif monocentrique


24 % 100 % 100 % 100 %

-





Sténoses sympto



McKevitt et al., 2004 (87)

Royaume-Uni 1993 – 2003

Monocentrique rétrospectif

101 - 58,3 % - - 100 %

Powell et al., 2004 (88) États-Unis 2000 – 2003

Monocentrique rétrospectif

69 - 38 % 100 % Wallstent

96 % 96 %

Reimers et al., 2004 (53) (*)

Europe 1999 – 2002

Prospectif 5 centres européens

753 ≥ 70 % 26,1 % 99 % 100 % filtres 79,2 %

100 %

Theiss et al., 2004 Pro-CAS (89) (*)


Prospectif multicentre

3270 > 70 % (92 %)

56 % 97 % 64 % 93 %

Bergeron et al., 2005 (90) (*)

France 1991 – 2003


1 opérateur

193 > 60 % sympto > 80 % asympto

Nascet

40 % 100 % 50 % non

Bush et al., 2005 (91) (*)



139 NR 32 % 100 % 100 % -

CaRESS, 2005 (92) (*) États-Unis NR

Prospectif Non randomisées

143 - 31 % 100 % 100 % Wallstent° ou GuardWire°

100 %

Kastrup et al., 2005 (77) (*)


Prospectif monocentrique


Echographie

57 % 100 % 60,9 % oui

Yen et al., 2005 (93) (*) États-Unis 2000 – 2002

Prospectif monocentrique 174 ≥ 60 % sympto ≥ 80 % asympto

36 % 100 % 100 % 100 %

Cao et al., 2006 (94) (*) Italie 2001 – 2004


Cas-témoins appariés

301 ≥ 60sympto > 70 % asympto

26 % 100 % 100 % 100 %

Gray et al., 2006 (95) Étude ARCHeR (*)


Prospectif multicentrique


23,8 % 100 % Acculink Guidant°

72,7 % Filtre Accunet

Guidant°

100 %

Hill et al., 2006 (54) Étude MAVERIC

International 2001 – 2002l

Registre prospectif multicentrique


NR 100 % Medtronic°

94,3 % Filter

Medtronic°

-





Sténoses sympto



Reiter et al., 2006 (96) (*)

Autriche 1997 – 2005

Registre prospectif, consécutif monocentrique

698 ≥ 70 % Nascet 30 % 100 % 33 % NR

Safian et al., 2006 (97) Étude CREATE(*)

États-Unis 2004

Registre prospectif multicentrique


17,4 % 100 % Stent

Protégé°

97,8 % Système SPIDER°

100 %

Hauth et al., 2006 (98)

Allemagne 2000

Registre prospectif monocentrique

91 NR 70 % 100 % 0 % 100 %

Park et al., 2006 (62) États-Unis 2003 – 2005

Registre rétrospectif monocentrique

46 > 50 % sympto > 80 % asympto

22 % 100 % 100 % 100 %

Verzini et al., 2006 (48) (*)

Italie 2001 – 2006


570 ≥ 60 % sympto > 70 % asympto

22 % 100 % 100 % 100 %

Protack et al. 2007 (99) (*)



127 ≥ 80 % 51 % 100 % 93 % 100 %

(*) Études détaillées en annexe 2. NR = Non Renseigné.



Tableau 11. Résultats des 28 études non randomisées et/ou non contrôlées, publiées depuis 2002 concernant l’angioplastie carotidienne pour les sténoses athéroscléreuses.

Études N patients

Contrôle Neurologue

systématique

TCMM J 30

mortalité AVC succès

Bush et al., 2003 (78) 48 NR 2 % 0 2 % 96 %

Becquemin et al., 2003 (79) (*) 107 non 2,6 % 0 2,6 % 94 %

Cremonesi et al., 2003 (52) (*) 442 oui 1,1 % 0 1,1 % -

Kastrup et al., 2003 (80) (*) 63 - 8 % 2 % 6 % -

Setacci et al., 2003 (81)(*) 183 oui 3,27 1,09 % 3,27 % NR

Tan et al., 2003 (82) (*) 201 oui 5,46 % 2 % 3,46 % -

Abou-Chebl et al., 2004 (50)(*) 450 oui NR NR NR NR

Debette et al., 2004 (83) 39 non 10,3 % 0 10,3 % 95 %

Hobson et al., 2004 (84) (*) 749 oui 4,4 % 0,8 % 3,6 % 99,7 %

Kastrup et al., 2004 (85) 53 oui 11,3 % 0 11,3 % 100 %

Lin et al., 2004 (86) 68 oui à J 1 2,8 % 1,4 % 1,4 % 97 %

McKevitt et al., 2004 (87) 101 oui 9,7 % 6,7 % 3 % -

Powell et al., 2004 (88) 69 non 1,3 % 0 1,3 % 96 %

Reimers et al., 2004 (53) (*) 753 non 3,58 % 0,53 % 3,18 % -

Theiss et al., 2004 (89) Registre Pro-Cas(*)

3270 variable 2,8 % 0,6 % (18) 2,5 % -

Bergeron et al., 2005 (90) (*) 193 oui 3,6 % 1,02 % 2,6 % 96,3 %

Bush et al., 2005 (91) (*) 139 NR 3,2 % 2,7 % 0,7 % -

CaRESS, 2005 (92) (*) 143 NR 2,1 % 0 2,1 % - Kastrup et al., 2005 (77) (*) 299 oui 9,4 % 1,17 % 10 % -

Yen et al., 2005 (93) (*) 174 non 3,2 % 2,3 % 1,6 % 100 %

Cao et al., 2006 (94) (*) 301 non 5,9 % - 5,4 % 95 %

Gray et al., 2006 (95) Étude ARCHeR(*) 581 oui 7,6 % 2,1 % 5,5 % 98,8 %

Hill et al., 2006 (54) Étude MAVERIC 51 oui 5,92 % 2 % 3,92 % 94,2 %

Reiter et al., 2006 (96)(*) 698 oui 2,9 % 2,9 % 0,2 % 96,1 %

Safian et al., 2006 (97) Étude CREATE (*)

419 oui 5,24 % 1,9 % 3,34 % 97,4 %

Hauth et al., 2006 (98) 91 oui 5,5 % 2,2 % 3,3 % 100 %

Park et al., 2006 (62) 46 non 2 % 0 2 % 100 %

Verzini et al., 2006 (48)(*) 570 non 5 % 0,5 % 4,56 % 95 % Protack et al. 2007 (99) 127 non 7 % 1 % 6 % 97 %

(*) Études détaillées en annexe 2. NR = Non Renseigné. Pour le contrôle neurologique systématique, nous avons répondu « non » quand tous les patients n’ont pas été vus par un neurologue, et que seuls les patients suspectés de présenter une complication neurologique étaient présentés au neurologue.



I.2.3. Les patients à risque chirurgical

I.2.3.1. Analyse de la littérature L’angioplastie a été initialement proposée à des patients considérés comme à risque chirurgical élevé : - soit en raison de comorbidités qui les avaient fait exclure des études randomisées

NASCET et ECST ; - soit en raison des caractéristiques anatomiques de la sténose qui rendaient la

chirurgie techniquement plus difficile. Cette notion de haut risque chirurgical soulève deux types de difficultés : d’une part la définition du haut risque, d’autre part l’intérêt de l’angioplastie avec stent chez ces patients. La définition du « haut risque » est variable selon les équipes. Le tableau 19 en annexe 3 présente la définition du « haut risque » dans chacune des études d’angioplastie incluse dans ce rapport. Dans ce tableau, les éléments qui constituent pour la plupart des auteurs la notion de « haut risque » sont : - les antécédents de chirurgie cervicale, de trachéotomie, de brûlure cutanée, et en

particulier brûlure causée par la radiothérapie (12/13 études) ; - la resténose postchirurgicale et l’occlusion de la carotide controlatérale

(respectivement 11/13 études et 10/13 études) ; - l’insuffisance cardiaque sévère (avec fraction d’éjection (FE) inférieure ou égale

à 30 %) et l’insuffisance respiratoire sévère. La comparaison de la chirurgie et de l’angioplastie chez les patients à haut risque a été peu évaluée dans la littérature : - l’étude SAPPHIRE (66)(cf. § 1.2.1.2) a montré une équivalence des deux

traitements à J 30 en termes de décès, d’AVC et d’infarctus du myocarde, avec un bénéfice de l’angioplastie à 1 an sur le seul critère composite « mortalité-AVC-IDM à J 30 + mortalité-AVC ipsilatéral De J 31 à 1 an ». Les limites méthodologiques de cette étude ont déjà été discutées dans le chapitre 1.2.1.2 ;

- l’étude CaRESS est une étude comparative non randomisée : aucune différence significative n’a été retrouvée à J 30 et à 1 an.

Ces deux études mêlaient patients symptomatiques et asymptomatiques et divers types de sténoses. Narins et Illig (100) ont réalisé une revue systématique des études (quelle que soit leur méthodologie), où l’angioplastie et la chirurgie étaient réalisées chez des patients considérés comme étant à haut risque. La recherche bibliographique portait sur le période 1966 – mars 2006 ; les critères d’inclusion et d’exclusion des études n’étaient pas précisés. La plupart des études étaient rétrospectives et monocentriques. La revue individualisait 2 types de risque : - risque anatomique : resténose postchirurgie, sténose radique, bifurcation haute et

plaque distale, conditions anatomiques particulières au niveau de la crosse de l’aorte ou de la sténose, trachéotomie, immobilité du cou, paralysie récurrentielle controlatérale ;

- risque médical : âge avancé (≥ 80 ans), occlusion de la carotide controlatérale, pathologie cardiaque, pathologie respiratoire sévère et pathologie rénale.



Les conclusions de cette revue de la littérature sont les suivantes : 1) Risque anatomique : - resténose postchirurgicale : l’angioplastie avec stent est une alternative à la

chirurgie mais le bénéfice de l’angioplastie par rapport à la chirurgie apparaît modeste ;

- sténose radique : l’angioplastie avec stent est une alternative à la chirurgie, mais il n’est pas certain que l’angioplastie soit associée avec un TCMM moindre que la chirurgie ;

- bifurcation haute et plaque distale : la présence d’une sténose haute complique techniquement la chirurgie, alors qu’elle n’affecte pas les performances de l’angioplastie ;

- conditions anatomiques particulières au niveau de la crosse de l’aorte ou de la sténose (calcifications, tortuosités vasculaires) : ces conditions anatomiques particulières n’affectent généralement pas les résultats de la chirurgie, mais rendent l’angioplastie complexe et risquée ;

- autres facteurs de risque anatomique (trachéotomie, immobilité du cou, paralysie récurrentielle controlatérale) : ces facteurs compliquent techniquement la chirurgie, alors qu’ils n’affectent pas les performances de l’angioplastie.

2) Risque médical - âge avancé : le risque de complications neurologiques après chirurgie augmente

peu avec l’âge alors qu’après angioplastie, au-delà de 80 ans, le risque d’AVC est significativement augmenté ;

- occlusion de la carotide controlatérale : les données de la littérature sont pauvres. Pour la chirurgie, les données sont contradictoires. En ce qui concerne l’angioplastie, les données d’une série rétrospective de cas sur 471 patients n’ont pas montré d’augmentation des évènements indésirables après angioplastie en présence d’une occlusion de la carotide controlatérale. Les auteurs concluaient que l’angioplastie avec stent était une alternative à la chirurgie dans ce cas, mais que le bénéfice de l’angioplastie par rapport à la chirurgie est probablement modeste ;

- pathologie cardiaque : des études de faible niveau de preuve ont montré que la chirurgie carotidienne combinée à un pontage coronarien augmentait le risque d’AVC, de décès et d’infarctus du myocarde par rapport à la chirurgie carotidienne seule, et que les résultats de l’angioplastie chez des patients présentant une cardiopathie ischémique sévère étaient plutôt favorables. Les auteurs concluaient que la décision devait se prendre au cas par cas de façon pluridisciplinaire ;

- autres facteurs de risque médical : pathologie respiratoire sévère, insuffisance rénale ; l’insuffisance rénale semble être un facteur de risque pour la chirurgie et l’angioplastie.

Les auteurs concluaient qu’en cas de comorbidités, la discussion devait se faire au cas par cas de façon pluridisciplinaire. Ils insistaient sur la nécessité en premier lieu de définir pour chaque patient l’indication d’une revascularisation, quelle qu’en soit la technique.



I.2.3.2. Avis du groupe de travail Le groupe de travail a admis de manière consensuelle : - que certains facteurs techniques ou anatomiques pouvaient contre-indiquer la

chirurgie, notamment une paralysie récurrentielle controlatérale (en raison du risque de lésion du nerf laryngé ipsilatéral), la présence d’une trachéotomie (en raison du risque infectieux), l’immobilité du cou (difficultés d’exposition de la bifurcation), des lésions tissulaires sévères ou des sténoses carotidiennes inaccessibles ;

- que certaines conditions cliniques, hémodynamiques ou thérapeutiques pouvaient être considérées comme à haut risque chirurgical :

o risque clinique : insuffisance cardiaque avec FE inférieure ou égale à 30 %, insuffisance respiratoire sévère, cardiopathie ischémique instable, cardiopathie valvulaire sévère ;

o risque hémodynamique : occlusion de la carotide controlatérale. Le groupe de travail estime cependant que la présence d’une occlusion de la carotide controlatérale ne constitue pas une contre-indication à la chirurgie. Elle peut faire discuter une revascularisation avec shunt ou une angioplastie, sans qu’il y ait de preuve de la supériorité d’une de ces stratégies dans cette indication ;

o risque thérapeutique : la nécessité de maintenir un traitement par aspirine + clopidogrel peut modifier la stratégie thérapeutique et doit s’appuyer sur les recommandations des sociétés savantes.

I.2.4. Littérature synthétique concernant la place de l’angioplastie dans les sténoses athéroscléreuses

Les recommandations internationales sont variables et traduisent l’hétérogénéité des pratiques. La méthodologie utilisée dans ces recommandations est résumée dans le tableau 18 (Annexe 1). Ces recommandations sont toutes antérieures à la publication d’EVA-3S et SPACE. Les recommandations de l’American Heart Association de 2006 (59) indiquent : « Chez les patients ayant des sténoses carotidiennes symptomatiques serrées supérieures à 70 % pour lesquels l’accès chirurgical est difficile, ou pour lesquels il existe des circonstances médicales qui augmentent grandement le risque chirurgical, ou pour lesquels il existe des circonstances particulières comme une sténose induite par la radiothérapie ou une resténose postchirurgie carotidienne, l’angioplastie n’est pas inférieure à la chirurgie, et peut être envisagée (Classe Iib, niveau de preuve B). L’angioplastie est raisonnable lorsqu’elle est réalisée par un opérateur ayant un taux connu de morbidité et de mortalité peropératoire compris entre 4 % et 6 % (Classe Iia, niveau de preuve B). » Les recommandations belges de 2005 émises par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (57) concernant l’angioplastie carotidienne étaient : - l’efficacité de l’angioplastie carotidienne avec stent et protection cérébrale n’est pas

déterminée. Il s’agit d’un traitement expérimental, qui doit être réalisé selon les règles de la recherche clinique, et le patient doit être informé du caractère expérimental, et doit donner son consentement éclairé ;

- l’angioplastie carotidienne avec stent et protection cérébrale peut être une alternative à la chirurgie carotidienne pour les patients présumés à haut risque pour la chirurgie (resténose, sténose haute, autre étiologie que l’athérosclérose). Cependant les indications de l’angioplastie ne sont pas connues ;



- pour être une alternative à la chirurgie, l’efficacité de l’angioplastie devra être démontrée.

Les recommandations italiennes de 2006 émises par l’ICCS-SPREAD Joint Committee (ICSS : Italian Consensus Carotid Stenting) (60) sont favorables à l’angioplastie carotidiennes, et notent : - compte-tenu des données actuellement insuffisantes, l’angioplastie carotidienne ne

doit pas systématiquement remplacer la chirurgie carotidienne pour le traitement des sténoses carotidiennes (grade A) ;

- l’angioplastie avec stent, réalisée dans de bonnes conditions, doit être utilisée à la place de la chirurgie carotidienne en présence de comorbidités sévères, de conditions vasculaires sévères (grade A) ;

- l’angioplastie avec stent ne doit pas être réalisée en présence d’un thrombus endoluminal, lorsque du matériel thrombo-embolique est suspecté, et en présence de tortuosités vasculaires importantes (grade B) ;

- pour les sténoses carotidiennes symptomatiques supérieures à 50 % Nascet, la chirurgie carotidienne ou l’angioplastie avec stent peuvent être réalisées par des équipes ayant un TCMM à J 30 inférieur à 6 % (et inférieur à 2 % pour les complications graves mortalité et AVC fatals).

D’après les études cliniques comparant la chirurgie et l’angioplastie avec stent et les recommandations pour la pratique clinique les plus récentes, il apparaît que « l’angioplastie avec stent » n’est pas une technique de première intention pour le traitement des sténoses athéroscléreuses symptomatiques de la carotide ≥ 60 % : les résultats récents des études randomisées européennes multicentriques comparant la chirurgie et l’angioplastie avec stent dans cette indication (étude française EVA-3S et étude allemande SPACE) n’ont pas démontré la non-infériorité de l’angioplastie avec stent par rapport à la chirurgie en termes de mortalité et d’AVC à J 30. L’avis du groupe de travail est en accord avec l’analyse de la littérature. Les membres du groupe ont conclu de manière consensuelle que la chirurgie de la carotide était actuellement la technique de référence lorsqu’une revascularisation carotidienne est indiquée pour une sténose symptomatique athéroscléreuse de la bifurcation carotidienne, et que l’angioplastie n’était pas indiquée en première intention. Les membres du groupe ont estimé de manière consensuelle que l’angioplastie carotidienne avec stent, réalisée en respectant les bonnes pratiques de réalisation de cet acte (cf. chapitre Aspects organisationnels concernant l’angioplastie), pouvait être discutée si le chirurgien jugeait l’intervention contre-indiquée pour des raisons techniques ou anatomiques ou si les conditions médico-chirurgicales étaient jugées à risque après discussion pluridisciplinaire, avec notamment avis du chirurgien vasculaire et consultation neurologique (cf. chapitre 1.2.3.2).

I.2.5. Risque de resténose après angioplastie de la carotide

La seule étude randomisée prospective ayant étudié le risque de resténose après angioplastie était CAVATAS (68) (cf. § 1.2.1.1) qui montrait un taux important de resténose ≥ 70 % après angioplastie à 1 an (18,5 % versus 5,2 % , respectivement pour l’angioplastie et la chirurgie, p = 0,0001). Le taux de resténose supérieure ou égale à 70 % dans le groupe angioplastie était en rapport direct avec la technique d’angioplastie principalement utilisée dans CAVATAS (pose d’un stent dans seulement 26 % des cas).



L’étude de cas-témoins réalisée par Cao et al. (94) (cf. § 1.2.2) montrait après 18 mois de suivi moyen, un taux de resténose non significativement différent entre angioplastie avec stent et protection cérébrale, et la chirurgie (1,3 % versus 3,3 % : p = 0,2). Le risque de resténose après angioplastie avec stent a, par ailleurs, été étudié dans une revue systématique de la littérature totalisant 4 185 patients (101) et une série de cas incluant 138 patients (102). La récente revue de la littérature réalisée par l’équipe allemande de Kastrup (101) a étudié le risque de resténose ≥ 50 % après une angioplastie carotidienne avec stent. Une recherche bibliographique (source PubMed) a permis d’identifier 34 études publiées de 1990 à 2004 (études comportant au moins 25 angioplasties, avec suivi systématique par échographie pour détecter des sténoses récidivantes supérieures ou égales à 50 % : il s’agissait principalement d’études non contrôlées et de 5 études multicentriques). Au total, 4 185 patients (moyenne d’âge de 70 ans, 66 % d’hommes) ont été suivis après une angioplastie carotidienne avec stent (suivi moyen de 13 mois). Les sténoses étaient symptomatiques dans 49 % des cas. Les étiologies comprenaient notamment 6 % de sténoses radiques, 24 % de resténoses postchirurgicales et 70 % de sténoses athéroscléreuses de novo. Le taux cumulé de resténose supérieure ou égale à 50 % à 1 et 2 ans était respectivement de 6 % et 7,5 %. Pour les études considérant des resténoses plus serrées (supérieures à 70 – 80 %), le risque à 2 ans était de 4 %. Dans une étude américaine récente (102), 138 patients ayant eu une angioplastie carotidienne avec stent durant la période 1998 – 2002 ont été suivis prospectivement par échographie-doppler (durée moyenne de suivi de 16 mois). Pour les 112 patients ayant achevé le suivi (25 perdus de vue, soit 18 %), une resténose supérieure ou égale à 80 % était retrouvée chez 4 % (n = 5). La courte période de suivi et le nombre de perdus de vue limitent cette étude. Au total, nous ne disposons pas actuellement des résultats tardifs des études randomisées prospectives (EVA-3S, SPACE, etc.) qui nous permettront de connaître le risque de resténose après une angioplastie carotidienne avec stent. L’analyse de la littérature réalisée par Gröschel indique un taux de resténose supérieure ou égale à 50 % de 6 % à 1 an dans les séries d’angioplastie avec stent. L’avis du groupe de travail est en accord avec l’analyse de la littérature.

I.2.6. Intérêt de la protection cérébrale

L’intérêt de l’utilisation d’une protection cérébrale n’est pas l’objet d’un consensus : - aucune étude randomisée n’a comparé les résultats de l’angioplastie avec stent

avec et sans protection cérébrale ; - l’étude SAPPHIRE (protection cérébrale Cordis°) im posait l’utilisation d’une

protection cérébrale alors que l’étude SPACE la laissait au libre choix de l’angioplasticien. Pour ce qui concerne l’étude EVA-3S, l’utilisation d’une protection cérébrale était libre au début de l’étude, et n’a été imposée qu’à partir de 2003 (71) (cf. § 1.2.1.2).

Dans l’étude SPACE (67), parmi les 567 patients traités par angioplastie, la survenue du critère principal à J 30 (AVC ipsilatéral + décès) était identique pour les patients traités avec protection cérébrale 7 % (11/151) et pour ceux traités sans protection cérébrale 7 % (28/416).



En dehors des résultats des études randomisées sus-citées, nous disposons de la revue systématique de Kastrup et al. (49) et de 3 séries de cas (84,85,93) évaluant l’intérêt de la protection cérébrale, publiées depuis 2002. Revue de la littérature de Kastrup et al. (49) Kastrup et al. ont réalisé une revue systématique de la littérature qui incluait toutes les séries d’angioplasties carotidiennes publiées entre 1990 et 2002. Le but de cette revue était de comparer les résultats des angioplasties avec stent réalisées avec et sans protection cérébrale. Les auteurs identifièrent 54 études publiées (recherche PubMed). Il s’agissait d’études monocentriques, incluant plus de 10 patients, dans lesquelles la procédure d’angioplastie carotidienne était systématiquement réalisée avec pose d’un stent. Au total, 2 357 patients étaient inclus dans 40 études sans utilisation de protection cérébrale, contre 839 dans 14 études avec protection cérébrale. Les études retenues explicitaient leurs taux d’événement à J 30, et les résultats étaient affichés en fonction ou pas de l’utilisation de la protection. Dans les études, le plus souvent, les résultats ne permettaient pas de faire une séparation entre sténoses carotidiennes symptomatiques et asymptomatiques. Les études qui répétaient des résultats de patients déjà présentés étaient écartées au profit de la dernière publication. Ces 2 populations étaient comparables en âge, facteurs de risque (HTA 79 % – 73 %, dyslipidémie 57 % – 66 %, tabac 53 % – 43 %, coronaropathie 51 % – 43 %, occlusion de la carotide controlatérale 9 % – 7 % : NS), proportions de sténoses symptomatiques et asymptomatiques et d’évènements qualifiants. À J 30, l’analyse a fait apparaître une réduction des événements dans le groupe angioplastie avec protection cérébrale : taux cumulé de morbi-mortalité J 30 de 1,8 % versus 5,5 % (p < 0,001) dans le groupe angioplastie sans protection. Ce résultat s’explique par une décroissance des AVC mineurs (0,5 % contre 3,7 % dans le groupe sans protection, p < 0,001) et des AVC majeurs (0,3 % versus 1,1 % dans le groupe sans protection, p < 0,05) alors que la mortalité n’était pas différente dans les 2 groupes. L’absence de protection cérébrale augmentait par 3 le risque d’AVC et de mort, et augmentait par 6 le risque d’AVC mineur (calcul des Odds Ratios non fourni). Cette étude rapporte des résultats encourageants pour l’utilisation de la protection cérébrale. Elle comporte des limites méthodologiques dues à la compilation rétrospective de séries hétérogènes ; il existe de plus la possibilité que des études aux résultats plus en défaveur de la protection n’aient pas été publiées. Séries de cas Les études de Hobson et al. (84) et de Kastrup et al. (85) portant sur des sujets âgés (respectivement 99 patients de plus de 80 ans, et 53 patients de plus de 75 ans) rapportaient chez ces sujets âgés un taux plus élevé de complications neurologiques lors des procédures avec protection cérébrale, et notaient que tous les AVC majeurs étaient attribuables à la mise en place de la protection cérébrale. Les effectifs étaient cependant trop faibles pour conclure. Dans l’étude rétrospective de Lin et al. (86) incluant 68 patients traités par angioplastie avec stent et protection cérébrale systématique, les auteurs rapportent que dans 61 % des cas, le matériel de protection cérébrale contenait en fin de procédure des débris athéroscléreux macroscopiques. Dans l’étude de Cremonesi et al. (52), dans 69 % des cas (304/442), le système de protection contenait à la fin de la procédure des débris athéroscléreux macroscopiquement visibles (17,7 % d’entre eux supérieur ou égal à 2 mm).



Dans l’étude la plus récente de Kastrup et al. (103), 206 patients consécutifs traités entre 1999 et 2005 par angioplastie avec stent avec protection cérébrale (n = 139) ou sans protection cérébrale (n = 67) eurent une IRM (1,5 T) avec séquences de diffusion (DWI) juste avant et 48 heures après la procédure d’angioplastie. La réalisation de ces séquences d’IRM-DWI avait pour but de rechercher des zones d’ischémie cérébrale en aval de la carotide traitée. Les examens étaient étudiés par 2 lecteurs en aveugle des données cliniques (mais 1 seul était en aveugle de l’utilisation de la protection cérébrale) (concordance interobservateur très bonne : k = 0,94 pour l’existence de nouvelles lésions DWI). L’utilisation de la protection cérébrale réduisait significativement l’apparition de lésions d’ischémie cérébrale en IRM de diffusion, puisque l’on observait des lésions chez 49 % des patients « avec protection » contre 67 % chez les patients « sans protection » : p < 0,05. Cependant, les lésions en diffusion étaient fréquentes dans les 2 groupes. Le nombre de lésions DWI était significativement plus élevé chez les patients « sans protection cérébrale. » (p < 0,05) Dans les 2 groupes, les répercutions cliniques n’étaient cependant pas différentes puisque le taux cumulé à J 30 « mortalité + tous décès » était de 7,5 % dans le groupe « sans protection », contre 4,3 % dans le groupe « avec protection cérébrale. » (p = 0,3) Dans les 2 cas, tous les AVC survenaient le jour de la procédure. Le grand nombre de lésions DWI chez les patients traités « avec protection » (49 %) peut être expliqué de 2 façons : - les systèmes de protection ne sont pas parfaits, et laissent passer des petits

fragments emboliques ; - les guides et cathéters utilisés avant et pour le déploiement de la protection

cérébrale favorisent les migrations emboliques. Dans l’étude CREATE (97) (cf. tableaux 10 et 11), la difficulté de déploiement de la protection cérébrale se traduisant par un allongement de la durée de déploiement du filtre de protection cérébrale apparaissait comme un facteur de risque indépendant d’AVC et de mortalité (OR 95 % CI non fourni, p = 0,0 35). La majorité des procédures d’angioplastie avec stent sont actuellement réalisées avec protection cérébrale (entre 24,5 et 100 % des cas). Néanmoins, il n’y a pas de consensus scientifiquement établi concernant la nécessité de réaliser les angioplasties carotidiennes + stent avec une protection cérébrale. En effet, il n’existe pas d’étude randomisée prospective comparant les résultats de l’angioplastie carotidienne + stent avec ou sans protection cérébrale. De plus, il faut souligner l’hétérogénéité des systèmes de protection cérébrale, utilisés dans les études analysées. L’avis du groupe de travail est en accord avec l’analyse de la littérature. Les membres du groupe ont estimé de manière consensuelle que l’utilisation d’une protection cérébrale devait se discuter en fonction des conditions anatomiques et cliniques du patient (en particulier devant une sténose symptomatique, longue et serrée).

I.3. Conclusion concernant les sténoses carotidienn es athéroscléreuses symptomatiques

Lorsqu’une revascularisation carotidienne est indiquée pour une sténose symptomatique athéroscléreuse de la bifurcation carotidienne, la chirurgie est actuellement la technique de référence.



L’angioplastie avec stent n’est pas indiquée en première intention. La chirurgie carotidienne est indiquée : - pour les sténoses carotidiennes athéroscléreuses symptomatiques évaluées entre

70 – 99 % « NASCET », la compilation des résultats des études NASCET et ECST (études randomisées comparant la chirurgie au traitement médical seul) a montré que la chirurgie est indiquée avec un bénéfice équivalent pour les hommes et les femmes ;

- pour les rares sténoses dites « subocclusives », le groupe de travail a souligné la difficulté de définir cette entité ; concernant la prise en charge de ces sténoses, les données disponibles ne permettent pas de conclure quant à la nécessité ou non d’une intervention (petit échantillon, peu d’évènements) ;

- pour les sténoses évaluées entre 50 et 69 %, la chirurgie peut être indiquée, mais avec un moindre bénéfice en particulier chez les femmes ;

- la chirurgie carotidienne n’est pas utile pour les sténoses inférieures à 50 %, et elle est délétère, et ne doit pas être réalisée pour les sténoses inférieures à 30 % ;

- pour les patients atteints d’AIT et d’infarctus cérébral modéré ou régressif (population incluse dans NASCET et ECST), il y a bénéfice à réaliser au plus tôt la chirurgie carotidienne lorsqu’elle est indiquée (< 2 semaines) par rapport à un traitement différé ; selon les membres du groupe de travail, il y a indication à opérer au plus tôt (< 2 semaines) les patients atteints d‘AIT ou d’infarctus cérébral modérés ou régressifs ;

- les patients âgés de plus de 75 ans tirent plus de bénéfice de la chirurgie que les patients de moins de 65 ans, et d’autant plus chez les hommes ;

- dans les études NASCET et ECST (1991), le TCMM observé par les équipes chirurgicales était de l’ordre de 6 %. Dans l’étude française EVA-3S (2006), il est de 3,9 %.

L’angioplastie carotidienne avec stent, réalisée en respectant les bonnes pratiques de réalisation de cet acte (cf. chapitre Aspects organisationnels concernant l’angioplastie), peut être discutée dans les conditions suivantes (avis du groupe de travail) : - si le chirurgien juge l’intervention contre-indiquée pour des raisons techniques ou

anatomiques (paralysie récurrentielle controlatérale, immobilité du cou, trachéotomie, lésions tissulaires sévères ou sténoses carotidiennes inaccessibles) ;

- si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risque après discussion pluridisciplinaire, avec notamment avis du chirurgien vasculaire et consultation neurologique (cf. chapitre Aspects organisationnels concernant l’angioplastie) :

o risque clinique : insuffisance cardiaque avec FE ≤ 30 %, insuffisance respiratoire sévère, cardiopathie ischémique instable, cardiopathie valvulaire sévère ;

o risque hémodynamique : occlusion de la carotide controlatérale. Le groupe de travail estime cependant que la présence d’une occlusion de la carotide controlatérale ne constitue pas une contre-indication à la chirurgie. Elle peut faire discuter une revascularisation avec shunt ou une angioplastie avec stent, sans qu’il y ait de preuve de la supériorité d’une de ces stratégies dans cette indication ;

o risque thérapeutique : patients recevant déjà un traitement antiagrégant associant aspirine et clopidogrel qui ne peut être interrompu. Cependant, ce double traitement anti-agrégant ne constitue pas une contre-indication formelle à la chirurgie et il convient de s’appuyer sur les recommandations des sociétés savantes.



II. STÉNOSES ATHÉROSCLÉREUSES ASYMPTOMATIQUES

Toute la discussion concernant le choix des options thérapeutiques à proposer à un patient porteur d’une sténose asymptomatique repose sur le fait que le risque de présenter un infarctus cérébral ipsilatéral est faible, à moyenne et longue échéance chez ces patients. D’après les données issues du bras médical de l’étude ACAS (15) (cf.. § 2.1.1), ce risque peut être estimé à environ 2 % par an (estimation de 11 % à 5 ans pour un suivi moyen de 2,7 ans) chez des patients porteurs de sténose asymptomatique ≥ 60 %. Les résultats d’une étude canadienne prospective portant sur 106 patients asymptomatiques suivis en moyenne pendant 10 ans (de 5 à 18 ans) permettent d’évaluer ce risque à 1 % par an (104). Au cours de cette étude, le risque actuariel de présenter un AVC ipsilatéral pour un patient porteur d’une sténose asymptomatique de 50 – 99 % était de 9,3 % à 10 ans (95 % CI : 1 – 18), et de 16,6 % à 15 ans (95 % CI : 1 – 32). Le risque de mort vasculaire et d’infarctus du myocarde était de 10,1 % à 10 ans (95 % CI : 4 – 16), et de 24 % à 15 ans (95 % CI : 14 – 34). Cette étude de bonne qualité méthodologique, mais limitée par un échantillon faible confirme que le risque d’AVC ipsilatéral est faible (1 % par an), et reste faible sur les 10 – 15 ans. Les données concernant le traitement des sténoses asymptomatiques de la carotide reposent essentiellement sur 2 grandes études prospectives randomisées internationales comparant le traitement chirurgical au meilleur traitement médical possible. Il s’agit : - de l’étude européenne ACAS (15) ; - de l’étude nord-américaine ACST (105). La méthodologie et les résultats de ces études sont résumés dans le tableau 12. Nous évoquerons également l’étude américaine plus ancienne des vétérans (13). Même si les études suscitées sont en faveur du traitement chirurgical, le traitement des sténoses asymptomatiques de la carotide reste toujours l’objet de controverses, car la question demeure de savoir : - si le bénéfice chirurgical demeurerait face à un traitement médical plus actuel de

prévention (statines, nouveaux antihypertenseurs, etc.) ; - si les bons résultats des équipes chirurgicales des essais prospectifs sont réalistes

et reproductibles dans la « pratique courante », autrement dit si le risque évolutif naturel des sténoses asymptomatiques justifie le risque opératoire.

II.1. Comparaison de la chirurgie carotidienne au t raitement médical pour les sténoses asymptomatiques

II.1.1. Études comparatives randomisées

Étude des Vétérans (13) Il s’agit d’une étude prospective (1983-1991), randomisée, multicentrique (11 centres) réalisée aux États-Unis, comparant pour des sténoses asymptomatiques supérieures ou égales à 50 %, la chirurgie carotidienne immédiate (intervention réalisée dans les 10 jours suivant la randomisation) au meilleur traitement médical disponible. Les patients (n = 444, 100 % d’hommes) avaient un âge moyen de 64,5 ans. Le degré de sténose carotidienne était mesuré sur les données de l’artériographie cérébrale. Les patients étaient randomisés, dans une proportion 1/1, entre soit le traitement chirurgical (n = 211), soit le traitement médical seul (se résumant essentiellement à 325 mg d’aspirine) (n = 233). La durée de suivi était de 4 ans en moyenne. Le critère de



jugement était le taux d’évènements neurologiques (ipsi et controlatéraux) associant AIT, cécité monoculaire transitoire et AVC. L’analyse était réalisée en intention de traiter. Dans le groupe chirurgical, à J 30, le TCMM était de 4,7 %, la mortalité était de 1,9 % (4 décès/211, 4 IDM), le taux d’AVC non fatal était de 2,4 % (5 AVC non fatal/211, dont 3 compliquant l’artériographie), le taux d’AIT était de 0,9 % et le taux d’IDM non fatal était de 1,9 %. À J 30, le TCMM du groupe médical était de 1,3 % (1 mort par suicide + 1 AVC + 1 AIT). Au terme du suivi (moyenne de 47 mois), 27 évènements neurologiques (12,8 %) étaient observés dans le groupe chirurgical contre 57 (24,5 %) dans le groupe médical : réduction du risque absolu de 11,6 % (p < 0,002) et réduction du risque relatif de 0,51 (95 % CI : 0,32 – 0,81). Si l’on considère seulement les AVC ipsilatéraux, il existait une tendance non significative en faveur du groupe chirurgical (4,7 % versus 9,4 % : p < 0,06). La réduction du nombre d’évènements se fait surtout pour les AIT et les cécités monoculaires transitoires. Les résultats à 4 ans n’étaient pas influencés par le degré de sténose carotidienne. Cette étude date de 1993, elle ne concerne que des hommes, elle montre un bénéfice du traitement chirurgical, mais intègre dans son critère de jugement les accidents ischémiques transitoires sur lesquels porte la plus grande part du bénéfice. Étude nord-américaine ACAS (15) Il s’agit d’une étude prospective (1987-1993), multicentrique (39 centres), internationale (États-Unis et Canada), randomisée, comparant pour des sténoses asymptomatiques supérieures ou égales à 60 %, la chirurgie carotidienne immédiate au meilleur traitement médical disponible. La méthodologie et les résultats de cette étude sont résumés dans le tableau 12. Les 1 662 patients étaient randomisés, dans une proportion 1/1, entre soit le traitement chirurgical (réalisé dans les 15 jours), soit le traitement médical seul (se résumant essentiellement à 325 mg d’aspirine). Les patients étaient examinés par un neurologue le lendemain de l’intervention chirurgicale. Les critères de jugement changèrent en cours d’étude : initialement le critère de jugement était « AIT + infarctus cérébral ipsilatéral» et « tous AIT + AVC + mortalité » durant la période périopératoire (30 jours). Dans un deuxième temps (mars 1993), le critère de jugement devint le taux « infarctus cérébral ipsilatéral + tous AVC et décès durant la période périopératoire ». Les analyses étaient réalisées en intention de traiter. Durant l’étude, 9 % des patients ne reçurent pas le traitement assigné par la randomisation : 101/825 assignés à la chirurgie (45 retraits de consentement, 12 états cardiaques trop sévères, 33 exclusions après l’artériographie, etc.) et 45/804 dans le groupe médical (ils furent opérés tout en restant asymptomatiques). Durant la période périopératoire, la morbi-mortalité du groupe « traitement médical » était de 0,4 %, et celle du « groupe chirurgical » de 2,3 % (19/724). Dans le groupe chirurgical, 17 des 19 patients eurent un AVC et 2 décédèrent (1 AVC et 1 IDM). Parmi ces évènements, 5 infarctus cérébraux (dont 1 fatal) compliquèrent l’artériographie préopératoire (réalisée chez 414 patients), soit un taux de complication de 1,1 % postartériographique. La durée moyenne de suivi fut de 2,7 ans (5 ans était initialement prévu, mais seulement 35 % des patients furent suivis pendant plus de 4 ans). À partir des évènements observés durant le suivi, les résultats furent estimés à 5 ans.



À 5 ans, le risque estimé d’infarctus cérébral ipsilatéral + tous AVC et décès durant la période périopératoire était estimé à 5,1 % dans le groupe chirurgical, contre 11,0 % dans le groupe médical : Odds Ratio = 0,53 (95 % CI 0,22 – 0,72 : p = 0,004). La réduction du risque relatif d’AVC ipsilatéral à 5 ans était de 53 % par rapport au groupe médical. Ce bénéfice apparaissait après 1 an de suivi. Les résultats à 5 ans n’étaient pas statistiquement significatifs pour les items a) tous AVC + mortalité période périopératoire, b) tous AVC majeurs + mortalité périopératoire, c) tous AVC + mortalité. Il semblait que les hommes tiraient plus de bénéfice du traitement chirurgical (réduction à 5 ans « AVC + décès » de 65 % chez les hommes, contre 17 % chez les femmes), mais cette tendance n’était pas statistiquement significative (p = 0,12). Les résultats à 5 ans n’étaient pas influencés par le degré de sténose carotidienne. Les résultats de l’étude ACAS contribuèrent à l’augmentation du nombre d’endartérectomies carotidiennes réalisées aux États-Unis, mais suscitèrent beaucoup de scepticisme du fait de plusieurs critiques : - les résultats sont estimés à 5 ans, il s’agit d’une projection statistique à partir des

résultats observés durant les 2,7 ans de suivi ; - la réduction estimée à 5 ans du risque relatif d’AVC ipsilatéral de 53 % contraste

avec la plus faible réduction du risque absolu de 5,9 % (5,1 % groupe chirurgie versus 11,0 % dans le groupe médical) ;

- 9 % des patients n’ont pas eu le traitement assigné par la randomisation ; - le TCMM à J 30 est extrêmement faible 1,1 % (si l’on enlève les 1,2 %

d’évènements compliquant l’artériographie diagnostique). Ce résultat risque d’être peu reproductible en dehors d’une étude prospective chez des patients, et par des chirurgiens non sélectionnés.

Intégrant ces éléments, en 1997, des experts canadiens (Canadian Stroke Consortium) (106) estimaient qu’il n’existait pas suffisamment de bénéfice pour recommander la chirurgie carotidienne chez des patients porteurs de sténose asymptomatique ≥ 60 %, et rejetaient l’idée d’un dépistage des sténoses asymptomatiques dans la population générale et chez les sujets à risque. Étude européenne ACST (105) Étude prospective (1993-2003), multicentrique (126 centres), internationale (principalement européenne), randomisée, comparant la chirurgie carotidienne immédiate au meilleur traitement médical seul disponible, pour des sténoses carotidiennes asymptomatiques ≥ 60 %. La méthodologie et les résultats de cette étude sont résumés dans le tableau 12. Les 3 120 patients étaient randomisés soit dans le groupe « chirurgie immédiate » (n = 1 560 ; 50 % opérés à 1 mois, 88 % opérés la première année, et 91 % à 5 ans), soit dans le groupe «chirurgie retardée (4 % de patients opérés par an) ou pas de chirurgie » (n = 1 560). Ce dernier groupe correspondant au groupe « médical. » Dans le groupe « chirurgie retardée ou pas de chirurgie », 229 patients ont eu une chirurgie carotidienne ipsilatérale. Les chirurgiens étaient retenus pour participer si, sur leurs 50 derniers patients ayant eu une chirurgie carotidienne, le TCMM était inférieur à 3 %. Les patients étaient asymptomatiques depuis au moins 6 mois. Les sténoses étaient évaluées par échographie-doppler. Les critères de jugement principaux étaient la mortalité et la morbidité périopératoire (AVC et infarctus du myocarde) et les AVC durant la période de suivi. Le suivi était de 5 ans. L’analyse était faite en intention de traiter. Dans le groupe « chirurgie immédiate », 1 348 patients furent opérés avec à J 30 un TCMM de 2,8 %.



Dans le groupe « chirurgie différée ou pas de chirurgie », 229 patients furent opérés avec un TCMM à J 30 de 4,5 % (différence non significative par rapport au TCMM du groupe « chirurgie immédiate »). Il est intéressant de noter que 50 % de ces interventions furent réalisées du fait de la survenue de symptômes neurologiques (on ne sait pas s’ils sont homolatéraux), et donc ces sténoses devinrent des sténoses « symptomatiques », ce qui peut partiellement expliquer que le TCMM dans ce sous-groupe soit plus élevé et plus proche des études concernant les sténoses symptomatiques. Pour l’ensemble des procédures chirurgicales des 2 groupes, le TCMM à J 30 était de 3,1 %. Ce taux de complications postopératoires semble plus proche de la réalité que le taux exceptionnellement bas de l’étude ACAS. Aucun effet-centre n’était observé (51 évènements périopératoires survenant dans 39 centres, dont aucun n’ayant un taux supérieur à 3 %). Parmi les évènements enregistrés dans ACST, 50 % des AVC étaient des AVC mortels ou invalidants. Au terme du suivi (durée moyenne de 3,4 ans), la réduction absolue du risque « AVC + mort périopératoire » était de 5,35 % (IC95 % = 3,0 – 7,8 %) en faveur du traitement chirurgical immédiat (6,4 % pour le groupe chirurgie immédiate versus 11,78 % pour le groupe chirurgie différée ou pas de chirurgie : p < 0,0001). À 5 ans, dans le groupe chirurgie immédiate, il existait une réduction du risque absolu de mort périopératoire et d’AVC mortel et invalidant (2,1 % versus 4,2 %, soit un bénéfice de 2,1 % (IC95 % = 0,6 – 3,6 %)), du risque d’AVC (3,8 % versus 11 %, soit une différence de 7,1 % (CI 95 % 4,95 – 9,39, p < 0,0001), des AVC ischémiques carotidiens ipsilatéraux (13 versus 62, p < 0,0001) et controlatéraux (11 versus 35, p = 0,0004). Que ce soit en termes de mortalité, d’AVC ou d’AVC fatals, le bénéfice du traitement chirurgical n’apparaissait que tardivement, à partir de la 2ème° année de suivi (c’est à 2 ans que les courbes de Kaplan-Meier entre les 2 groupes se croisent en faveur du traitement « chirurgie immédiate »). À 5 ans, les hommes (n = 2 044) avaient une nette réduction du risque d’AVC carotidien dans le groupe « chirurgie immédiate » (2,38 % versus 10,6 % : p < 0,0001 (95 % CI 5,64 – 10,78). Pour les femmes (n = 1 076), le bénéfice n’apparaissait significatif à 5 ans que soustraction faite d’AVC d’origine cardio-embolique dans le groupe « chirurgie immédiate » (8 cas versus 28, p = 0,001). Le bénéfice de la chirurgie était le même quel que soit le degré de sténose carotidienne : réduction du risque d’AVC à 5 ans de 2,1 % versus 9,5 % pour les sténoses inférieures à 80 % (p < 0,0001 : 95 % CI 4,41 – 10,44), et de 3,2 % versus 9,6 % pour les sténoses supérieures à 80 % (p < 0,0001 : 95 % CI 3,61 – 9,13). Pendant l’étude, le traitement médical se modifia significativement dans le sens d’une plus grande utilisation des antiagrégants plaquettaires (90 % des survivants en 2002 – 2003), des antihypertenseurs (81 %) et des hypocholestérolémiants (56 % contre 17 % en 1993 – 1996). Le traitement médical utilisé dans l’étude ACST est plus en accord avec nos pratiques actuelles que celui des essais ACAS ou des Vétérans.



Tableau 12. Récapitulatif des 2 études randomisées comparant la chirurgie au traitement médical pour les sténoses asymptomatiques.

ACAS (15)

ACST (105)

Période 1987 – 1993 1993 – 2003

Pays Amérique du Nord, multicentrique (39 centres)

Europe, multicentrique (126 centres)

n 1 662

(hommes 66 %)

3 120

(hommes 66 %)

sténose ≥ 60 %, artériographie ou échographie ≥ 60 %, écho-doppler

Randomisation 1/1 « chirurgie dans les 30 jours »

ou médical (325 mg aspirine)

1/1 « chirurgie immédiate » ou

« chirurgie différée ou pas de chirurgie »

Durée de suivi Prévu 5 ans, obtenu 2,7 ans Prévu 5 ans, obtenu 3,4 ans

Âge moyen 67 ans, inclusion de 40 à 79 ans 68 ans

Critère principal AVC

Infarctus cérébral ipsilatéral +

Tous AVC et mortalité période périopératoire

Tous AVC (ipsi, controlat, vertébro-basilaire) + mortalité

TCMM J 30 2,3 %

(dont 1,2 % complications artériographie)

3,1 %

Résultats Estimation à 5 ans

Infarctus cérébral ipsilatéral + AVC périop + mortalité

5,1 % chirurgie contre 11,0 % groupe médical : Odds Ratio 0,53 (95 % CI 0,22 –

0,72 : p = 0,004)

Réduction AVC + mort périopératoire

en faveur du traitement chirurgical immédiat

(6,4 % versus 11,78 % : p < 0,0001) à 5 ans

Bénéfice apparaissant après 1 an

de suivi

Bénéfice tardif

apparaissant au-delà de 2 ans

Pas d’influence du degré de sténose

sur le résultat

Pas d’influence du degré de sténose

sur le résultat

Critiques estimation des résultats à 5 ans - 9 % n’ont pas eu le traitement assigné

évaluation échographique - dans le groupe « pas de chirurgie » 229 patients eurent

une chirurgie Les caractéristiques (démographie, facteurs de risque vasculaire) des populations de ACAS et ACST sont identiques. Cependant, dans l’ACST, le nombre de patients inclus est double, et le suivi est plus prolongé. La publication récente en 2006 du registre suédois, concernant la chirurgie carotidienne pour les sténoses asymptomatiques confirme que la morbi-mortalité pour ce type de chirurgie effectuée dans la pratique courante est faible, comparable, voire inférieure à celle des essais randomisés ACAS et ACST (107). De 1994 à 2003, 671 patients (âge moyen 70 ans, 63,5 % d’hommes) ont été inclus dans le registre prospectif suédois (Swedish Vascular Registry) pour une chirurgie carotidienne effectuée pour une sténose asymptomatique. Étaient exclues les resténoses postchirurgicales asymptomatiques et les interventions combinées (avant chirurgie cardiaque ou thoracique). Le degré de sténose n’était pas colligé. Ces 671 patients représentent 11 % des patients opérés pour une chirurgie carotidienne durant la période. Les résultats chirurgicaux n’étaient pas contrôlés.



Pour l’ensemble de la période les résultats font apparaître un TCMM à J 30 de 2,1 % (3 morts + 13 AVC). Mais l’on observe une décroissance significative de la morbi-mortalité opératoire entre la période 1994 – 1998 (n = 330) (TCMM J 30 = 3,3 %) et la période 1999 – 2003 (n = 341)(TCMM J 30 = 0,9 %) (p = 0,026). Durant la période 1999 – 2003, les auteurs ne rapportent aucun décès et seulement 3 AVC. Les analyses multivariées identifièrent l’âge comme seul facteur de risque indépendant de morbi-mortalité (pour les sujets de plus de 75 ans : OR 95 % CI = 2,85 : 1,44 – 5,62). Durant la période 1994 – 2003, le TCMM à J 30 pour les 5 511 interventions effectuées pour une sténose carotidienne symptomatique était de 4,3 % (107). Ce registre montre une grande différence entre la Suède et la France pour la pratique chirurgicale pour les sténoses carotidiennes puisqu’en Suède, celle-ci est essentiellement réalisée pour des sténoses carotidiennes symptomatiques. À la suite des résultats d’ACST, la proportion de chirurgie pour des sténoses carotidiennes asymptomatiques augmenta en 2004 en Suède, pour représenter 20 % des chirurgies carotidiennes (107). Pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques supérieures ou égales à 60 %, les conclusions des études ACAS et ACST sont proches, en faveur du traitement chirurgical : - montrant à 5 ans une réduction du risque d’AVC de même niveau de grandeur :

5,9 % pour ACAS et 5,4 % pour ACST ; cette réduction correspond à une réduction de 50 % par rapport à l’évolution sous traitement médical ;

- les femmes tirent moins de bénéfice de la chirurgie que les hommes ; - le résultat de la chirurgie est indépendant du degré de sténose carotidienne au-

delà de 60 %, contrairement aux études portant sur des sténoses symptomatiques ;

- le bénéfice du traitement chirurgical ne se manifeste qu’à long terme (1 an pour ACAS, 2 ans pour ACST), alors que pour les sténoses carotidiennes symptomatiques, le bénéfice de la chirurgie apparaît précocement après l’intervention.

L’avis du groupe de travail est en accord avec l’analyse de la littérature. Le groupe de travail a souhaité préciser que le taux attendu de morbi-mortalité à J 30 de l’équipe chirurgicale devait être inférieur à 3 %. Il estime par ailleurs qu’un certain nombre de paramètres peuvent guider la décision (espérance de vie, paramètres hémodynamiques et anatomiques et évolutivité du degré de sténose).

II.2. Comparaison de la chirurgie carotidienne à l’ angioplastie pour les sténoses asymptomatiques

II.2.1. Études randomisées comparant la chirurgie carotidienne à l’angioplastie carotidienne pour les sténoses asymptomatiques

L’angioplastie carotidienne avec stent pour les sténoses asymptomatiques a connu durant les 10 dernières années un essor considérable. Cependant, aucune étude prospective randomisée multicentrique de grande taille n’a comparé la chirurgie carotidienne à l’angioplastie avec stent dans cette indication. Nous ne disposons actuellement que d’une seule étude prospective monocentrique, incluant un petit nombre de patients pour comparer ces 2 techniques dans cette indication (76). Certaines études prospectives randomisées concernant l’angioplastie carotidienne avec stent pour les sténoses symptomatiques ont mélangé des sténoses symptomatiques et asymptomatiques dans leurs critères d’inclusion, mais la lecture



des résultats ne permet pas de scinder les résultats en fonction du caractère symptomatique ou non (108). Par exemple, l’étude SAPPHIRE incluait 73 % de patients porteurs de sténoses asymptomatiques, mais exprimait les résultats de façon globale (66). L’étude de Brooks et al. (Lexington, Kentucky, États-Unis) (76) est une étude prospective (non sponsorisée) d’équivalence, de petite taille (n = 85), randomisée, comparant l’angioplastie carotidienne avec stent à la chirurgie chez des patients porteurs de sténoses asymptomatiques supérieures à 80 % (sténose mesurée selon la méthode NASCET sur des clichés d’angiographie). Les patients étaient randomisés dans une proportion de 1/1 entre la chirurgie (réalisée sous anesthésie générale) (n = 42) ou l’angioplastie avec stent (n = 43). Le suivi était de 2 ans. L’angioplastie était réalisée sous anesthésie locale, sous couvert de l’association d’aspirine et de clopidogrel ; la pose d’un stent était obligatoire, mais aucune protection cérébrale n’était utilisée. Les résultats de cette étude sont très favorables et équivalents entre les 2 groupes, puisque dans les 2 groupes, aucun AIT ou AVC ou décès n’a été constaté à J 30 (il semble qu’une IRM était réalisée dans les 30 jours pour confirmer l’absence d’ischémie cérébrale, mais les résultats ne sont pas produits), et qu’aucun AVC ou AIT n’ait été constaté durant les 2 ans de suivi. On note simplement 3 atteintes des nerfs crâniens dans le groupe chirurgie (aucune pour l’angioplastie). La durée moyenne d’hospitalisation était identique dans les 2 groupes. Les données de la littérature analysée ne permettent pas de préciser la place de l’angioplastie avec stent dans la prise en charge des sténoses carotidiennes athéroscléreuses asymptomatiques. Aucune étude randomisée multicentrique de grande taille, permettant de juger chez un patient recevant le traitement médical optimal, l’angioplastie carotidienne avec stent par rapport au traitement médical seul ou par rapport à la chirurgie pour les sténoses asymptomatiques, n’est disponible. Le groupe de travail a estimé qu’il n’y avait pas actuellement d’indication démontrée à l’angioplastie avec stent pour les sténoses athéroscléreuses asymptomatiques de la carotide. Des études comparatives randomisées comparant les trois alternatives thérapeutiques (traitement médical, angioplastie, chirurgie) doivent être mises en place. Dans l’attente de ces études, si une revascularisation est jugée nécessaire (sténoses asymptomatiques supérieures ou égales à 60 %), le groupe de travail estime qu’exceptionnellement, une angioplastie avec stent pourrait être proposée au terme d’une discussion pluridisciplinaire au cours de laquelle le chirurgien juge l’intervention contre-indiquée. Cette décision devrait prendre en compte le risque naturel d’évolution de la maladie sous traitement médical optimal. Dans ce cas, les données relatives à ces patients devraient être recueillies dans un registre national prospectif qu’il conviendrait de mettre en place.

II.2.2. Études non randomisées et/ou non contrôlées concernant l’angioplastie carotidienne pour des sténoses asymptomatiques

Nous avons identifié seulement 2 études qui fournissent des résultats concernant des angioplasties réalisées pour des sténoses exclusivement asymptomatiques.



Dans le registre prospectif allemand Pro-CAS (89), 1 436 angioplasties avec stent ont été réalisées pour des sténoses asymptomatiques, et les résultats sont individualisés par rapport aux 1 834 angioplasties réalisées pour des sténoses symptomatiques. Les caractéristiques de ce registre ont été détaillées préalablement. Sur ce grand nombre d’angioplasties réalisées pour des sténoses asymptomatiques, il était constaté : 7 morts (0,5 %), 19 AVC majeurs (1,3 %), 11 AVC mineurs (0,8 %). Le TCMM était de 2,4 %. Dans la récente étude américaine de Marine et al. (109), les résultats de 93 patients (âge moyen 70 ans ± 10) porteurs de sténose carotidienne asymptomatique supérieure à 70 % (sténose mesurée selon la méthode NASCET) traités par angioplastie avec stent ont été comparés aux résultats de 145 patients (moyenne d’âge 70 ans ± 10) ayant eu une chirurgie de la carotide pour la même indication. Il s’agit d’une étude comparative, non randomisée, rétrospective, non contrôlée, monocentrique (Saint-Louis, États-Unis) réalisée de 2003 à 2005. La chirurgie carotidienne était durant cette période le traitement de référence (proposé en première intention), et l’angioplastie avec stent était proposée aux patients « à haut-risque » (60 % du fait des facteurs de risque, 28 % du fait d’une resténose postchirurgicale, 16 % du fait d’une lésion haute, 15 % en raison d’un cou « hostile »). La définition du caractère asymptomatique de la sténose n’est pas explicitée (pas de consultation neurologique préalable, examen neuroradiologique ?). La sténose carotidienne était évaluée par échographie-doppler. Les angioplasties carotidiennes étaient réalisées par la même équipe de chirurgie vasculaire qui réalisait les interventions chirurgicales (l’un des membres étant considéré comme le proctor, et était systématiquement présent). L’angioplastie carotidienne comportait la pose d’un stent dans 100 % des cas, et l’utilisation d’une protection cérébrale dans 91,4 %. Les 2 techniques étaient réalisées principalement sous anesthésie locorégionale (90,2 % des angioplasties, 63 % des interventions chirurgicales). Une consultation neurologique n’était réalisée au décours de la procédure que lors de la suspicion de complication. Il n’apparaît aucune différence significative entre les 2 techniques concernant la mortalité à J 30 (1 décès dans chaque groupe) ou le taux d’AVC à J 30 (1 dans le groupe angioplastie (1,1 %) contre 3 (2,1 %) dans le groupe chirurgie, dont 1 ayant conduit au décès). Le taux de succès technique (considéré comme l’absence de sténose résiduelle supérieure à 30 % sur l’angiographie de contrôle) était de 100 % pour la chirurgie, et de 98,9 % pour l’angioplastie (1 angioplastie a du être convertie en chirurgie [dissection de la carotide interne]). Dans les complications locales des angioplasties, on note 5 hémorragies de ponction (4 hématomes de ponction fémorale, dont un ayant nécessité une intervention chirurgicale et 1 hématome rétropéritonéal ayant nécessité une transfusion. Comparativement, parmi les 145 patients opérés, on notait 2,8 % (n = 4) d’atteinte des nerfs crâniens et 4,1 % d’hématomes cervicaux (n = 6), dont 2 nécessitèrent une réintervention.



II.3. Autres indications du traitement des sténoses asymptomatiques (revascularisation combinée avec une chirurgie cardio-vasculaire)

Se pose également le problème du traitement des sténoses carotidiennes (le plus souvent asymptomatiques) chez des patients devant avoir une intervention de chirurgie lourde, en particulier une intervention de chirurgie cardiaque avec CEC (pontage coronaire, chirurgie prothétique valvulaire). La nécessité d’une revascularisation carotidienne préalable peut être argumentée par le risque d’infarctus cérébral hémodynamique lors de la chirurgie cardiaque sous CEC. Nous disposons d’études chirurgicales et d’études d’angioplastie carotidienne avec stent dans cette indication, mais aucune étude randomisée comparant les 2 techniques dans cette indication n’a été réalisée. La présence d’une sténose carotidienne asymptomatique chez des patients devant avoir une chirurgie cardiaque avec CEC augmenterait le risque de présenter un infarctus cérébral par 3 (essentiellement par infarctus hémodynamique lors de l’hypotension induite par la CEC, accidents thrombo-emboliques) (110). La prévalence des sténoses carotidiennes supérieures à 50 % chez des patients coronariens tritronculaires est estimée à 25 % (110). Il n’y a par contre pas de donnée formelle sur le nombre de procédures de revascularisations carotidiennes réalisées avant une intervention cardiaque. L’étude canadienne de Hill et al. (111) estime que durant la période 1992 – 2001, 0,51 % des chirurgies coronaires furent combinées avec une chirurgie carotidienne. Dans l’étude monocentrique (Cleveland) américaine de Hertzer et Mascha, 13 % (n = 303) des interventions de chirurgie carotidienne, réalisées de 1976 à 2002, furent combinées à une intervention de revascularisation coronaire. Dans 80 % des cas, les sténoses carotidiennes étaient asymptomatiques (112). Dans l’étude non contrôlée monocentrique britannique de Randall et al. conduite de 1998 à 2005 (110), 52 patients en attente d’une chirurgie cardiaque furent préalablement traités par angioplastie carotidienne avec stent avec protection cérébrale pour a- une sténose supérieure à 80 % sur l’artère carotide vascularisant l’hémisphère cérébral dominant, b- une sténose bilatérale des carotides, dont la somme est supérieure à 150 %, c- une sténose symptomatique supérieure à 70 %, d- une sténose carotide asymptomatique supérieure à 50 % associée à une occlusion controlatérale. Entre l’angioplastie et la chirurgie cardiaque, un délai de 14 jours était requis (double antiagrégation plaquettaire au décours de la pose du stent). Si l’angioplastie carotidienne n’était pas réalisable, le patient n’était pas traité par chirurgie carotidienne. L’étude était contrôlée par un neurologue indépendant au décours de l’angioplastie ou de la chirurgie cardiaque. Aucun évènement neurologique n’était noté au décours de l’angioplastie. Trois patients sont décédés entre les 2 procédures (1 décès survenu à domicile, non contrôlé par une autopsie, attribué au statut cardiaque précaire du sujet, et 2 décès ont été attribués de façon documentée à l’aggravation du statut cardiaque des patients). À J 30, pour les patients ayant eu les 2 procédures (n = 49), les auteurs rapportent 4 décès (2 AVC fatals, 2 morts d’origine cardiaque) et 3 AVC (ils étaient tous homolatéraux à la carotide traitée par voie endovasculaire, mais survinrent dans les 24 – 48 heures suivant la chirurgie cardiaque). À J 30, le taux cumulé « tous AVC + mortalité » était de 14,3 %. En analyse en intention de traiter, ce même taux était de 19,2 % (10/52). Les auteurs concluent en reconnaissant que malgré l’absence de complication immédiate de la procédure endovasculaire, le taux élevé de morbi-mortalité à J 30 ne permet pas de conclure quant au bénéfice de cette attitude. Ils



s’interrogent sur le fait de savoir si le délai requis après l’angioplastie, du fait de la prise de clopidogrel n’a pas été délétère au vu des 3 patients décédés avant la chirurgie. Selon les auteurs, un essai randomisé testant l’utilité des procédures de revascularisation carotidienne avant une intervention cardiaque devrait être réalisé. L’étude canadienne de Hill et al. (111), portant sur 131 762 chirurgies de revascularisation coronaire réalisées de 1992 à 2001 (dont 0,51 % combinée avec une chirurgie de revascularisation carotidienne) confirme le même surcroît de mortalité et de morbidité neurologique lorsque les deux interventions sont combinées. La mortalité hospitalière était de 4,9 % (CI 95 %, 3,3 – 6,6) et la morbidité par AVC périopératoire était de 8,5 % (CI 95 %, 6,4 – 10,6), soit un taux cumulé de morbi-mortalité de 13,3 % (CI 95 %, 10,4 – 15,6) lorsque les interventions étaient combinées, contre 3,3 % de mortalité (CI 95 %, 3,2 – 3,4) et 1,8 % de morbidité par AVC (CI 95 %, 1,7 – 1,8) pour les revascularisations coronaires seules. Après ajustement, il existait une augmentation du risque relatif d’AVC et de décès de 2,67 (CI 95 %, 2,19 – 3,26) lorsque les deux interventions chirurgicales étaient combinées. Avant une chirurgie lourde (notamment chirurgie cardiaque), la découverte d’une sténose asymptomatique serrée fait discuter un geste de revascularisation prophylactique. Les données de la littérature ne permettent pas de conclure sur la nécessité d’une revascularisation carotidienne prophylactique et sur la séquence des deux interventions. La décision est à prendre au cas par cas. Si une indication est retenue, elle doit respecter les recommandations valables pour les sténoses asymptomatiques. L’interrogation du groupe de travail a montré une hétérogénéité des pratiques qui justifierait le recueil des données dans un registre prospectif.

II.4. Littérature synthétique

Les recommandations internationales sont variables et traduisent l’hétérogénéité des pratiques. La méthodologie utilisée dans ces recommandations est résumée dans le tableau 18 (Annexe 1). Les recommandations de l’American Academy of Neurology publiées en 2005 concernant les sténoses carotidiennes asymptomatiques sont (1,59) : - il est raisonnable d’envisager la chirurgie carotidienne pour des patients porteurs

d’une sténose asymptomatique de 60 – 99 %, ayant une espérance de vie de 5 ans et avec un risque de morbi-mortalité chirurgicale inférieur à 3 % (Niveau A) ;

- pendant la période périopératoire, le risque d’AVC est accru. Le bénéfice de la chirurgie carotidienne apparaît après plusieurs années.

Les recommandations belges de 2005 émises par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (57) concernant les sténoses carotidiennes asymptomatiques sont : - les patients porteurs de sténoses carotidiennes asymptomatiques ont un faible

risque d’infarctus cérébral ipsilatéral, et un risque de complications périopératoires qui peut être plus élevé que le risque naturel ;

- pour les sténoses carotidiennes inférieures à 60 %, le traitement chirurgical n’est pas indiqué (Niveau de preuve I) ;



- pour les patients porteurs de sténoses supérieures à 60 %, la chirurgie carotidienne peut être une option thérapeutique dans des conditions précises : le patient doit être informé que le bénéfice entre le traitement médical optimal et le traitement chirurgical est faible à 5 ans, le taux attendu de morbi-mortalité chirurgical doit être inférieur à 4 %, et le patient doit avoir une espérance de vie satisfaisante (Niveau de preuve I) ;

- la chirurgie carotidienne ou l’angioplastie ne doivent pas être réalisées pour des patients âgés de plus de 75 ans, porteurs de sténose asymptomatique.

Les recommandations italiennes de 2006 émises par l’ICCS-SPREAD Joint Committee (ICSS : Italian Consensus Carotid Stenting) (60) concernant les sténoses carotidiennes asymptomatiques notent : - une équipe pluridisciplinaire doit évaluer les patients pour lesquels une angioplastie

ou une chirurgie carotidienne est requise ; - pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques supérieures ou égales à 60 %

Nascet, la chirurgie carotidienne ou l’angioplastie avec stent peuvent être réalisées par des équipes ayant un TCMM à J 30 inférieur ou égal à 3 % (et inférieur ou égal à 1 % pour les complications graves mortalité et AVC fatals) ;

- les complications neurologiques doivent être évaluées par un spécialiste en pathologie neurovasculaire ;

- pour les sténoses asymptomatiques, l’équipe pluridisciplinaire doit étudier l’option de ne pas revasculariser la carotide, et de choisir le meilleur traitement médical.

II.5. Conclusion concernant les sténoses carotidien nes athéroscléreuses asymptomatiques

Le risque de présenter un infarctus cérébral ipsila téral est estimé à 2 % par an chez les patients porteurs de sténoses asymptomatiq ues supérieures ou égales à 60 %. Pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques inf érieures à 60 %, le traitement chirurgical n’est pas indiqué. Pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques sup érieures ou égales à 60 %, les conclusions des études ACAS et ACST sont proche s, en faveur du traitement chirurgical : - montrant à 5 ans une réduction du risque d’AVC de même niveau de grandeur :

5,9 % pour ACAS, et 5,4 % pour ACST ; cette réduction correspond à une réduction de 50 % par rapport à l’évolution sous traitement médical ;

- le TCMM à J 30 dans l’étude ACST (3,1 %) apparaît comme plus proche de la pratique courante ;

- les femmes tirent moins de bénéfice de la chirurgie que les hommes ; - le résultat de la chirurgie est indépendant du degré de sténose carotidienne au-

delà de 60 %, contrairement aux études portant sur des sténoses symptomatiques ;

- le bénéfice du traitement chirurgical ne se manifeste qu’à long terme (1 an pour ACAS, 2 ans pour ACST), alors que pour les sténoses carotidiennes symptomatiques le bénéfice de la chirurgie apparaît précocement après l’intervention ;

- le taux attendu de morbi-mortalité à J 30 de l’équipe chirurgicale doit être inférieur à 3 % (avis du groupe de travail).

Le groupe de travail estime qu’un certain nombre de paramètres peuvent guider la décision (espérance de vie, paramètres hémodynamiques et anatomiques et évolutivité du degré de sténose).



Avant une chirurgie lourde (notamment chirurgie cardiaque), la découverte d’une sténose asymptomatique serrée fait discuter un geste de revascularisation prophylactique. Les données de la littérature ne permettent pas de conclure sur la nécessité d’une revascularisation carotidienne prophylactique et sur la séquence des deux interventions. La décision est à prendre au cas par cas. Si une indication est retenue, elle doit respecter les recommandations valables pour les sténoses asymptomatiques. L’interrogation du groupe de travail a montré une hétérogénéité des pratiques qui justifierait le recueil des données dans un registre prospectif. Actuellement, il n’existe pas d’indication démontré e à l’angioplastie avec stent pour les sténoses asymptomatiques de la carotide . Dans cette indication aucune étude randomisée multicentrique de grande taille permettant de juger chez un patient recevant le traitement médical optimal, l’angioplastie carotidienne avec stent par rapport au traitement médical seul ou par rapport à la chirurgie, n’est disponible. Des études comparatives randomisées comparant les trois alternatives thérapeutiques (traitement médical seul, angioplastie, chirurgie) doivent être mises en place. Dans l’attente de ces études, si une revascularisation est jugée nécessaire (sténoses asymptomatiques supérieures ou égales à 60 %), le groupe de travail estime qu’exceptionnellement, une angioplastie avec stent pourrait être proposée, au terme d’une discussion pluridisciplinaire au cours de laquelle le chirurgien juge l’intervention contre-indiquée. Cette décision devrait prendre en compte le risque naturel d’évolution de la maladie sous traitement médical optimal. Dans ce cas, les données relatives à ces patients devraient être recueillies dans un registre national prospectif qu’il conviendrait de mettre en place.

III. STÉNOSES CAROTIDIENNES EXTRACRÂNIENNES RADIQUES (POSTRADIOTHÉRAPIE CERVICALE ) ET RESTÉNOSES POSTCHIRURGICALES

III.1. Littérature synthétique

Les recommandations de l’American Heart Association de 2006 (59) indiquent : « Chez les patients ayant des sténoses carotidiennes symptomatiques serrées supérieures à 70 % pour lesquels l’accès chirurgical est difficile, ou pour lesquels il existe des circonstances médicales qui augmentent grandement le risque chirurgical, ou pour lesquels il existe des circonstances particulières comme une sténose induite par la radiothérapie ou une resténose postchirurgie carotidienne, l’angioplastie n’est pas inférieure à la chirurgie, et peut être envisagée (Classe Iib, niveau de preuve B). L’angioplastie est raisonnable lorsqu’elle est réalisée par un opérateur ayant un taux connu de morbidité et de mortalité peropératoire compris entre 4 % et 6 % (Classe Iia, niveau de preuve B) ». La méthodologie utilisée dans les recommandations internationales est résumée dans le tableau 18 (Annexe 1). En 2005, un groupe d’experts américains en pathologie neurovasculaire (The Brain Attack Coalition) écrivait dans ses recommandations au sujet de l’angioplastie carotidienne (113) : « Il y a un consensus (general agreement) pour dire que l’angioplastie carotidienne est une option thérapeutique acceptable pour les patients supposés être à haut risque chirurgical (resténose postchirurgie carotidienne, sténose postradiothérapie, dysplasie fibro-musculaire, sténose inaccessible, pathologie carotidienne controlatérale, pathologie cardiaque ou respiratoire associée. » (Recommandation non gradée) (avis d’experts).



La revue systématique de Narins et Illig (100) réalisée de 1966 à 2006, incluait toutes les études réalisées par chirurgie ou angioplastie chez des patients considérés à risque médico-chirurgical. Les critères d’inclusion et d’exclusion des études n’étaient pas précisés. Les conclusions de cette revue étaient les suivantes : - l’angioplastie avec stent est une alternative à la chirurgie en cas de resténose

postchirurgicale, mais le bénéfice de l’angioplastie par rapport à la chirurgie apparaît modeste ;

- l’angioplastie avec stent est une alternative à la chirurgie en cas de sténose radique, mais il n’est pas certain que l’angioplastie soit associée avec un TCMM moindre que la chirurgie.

III.2. Études cliniques

III.2.1. Traitement des sténoses carotidiennes extracrâniennes radiques (postradiothérapie cervicale)

Aucune étude comparant la chirurgie à l’angioplastie n’a été identifiée. Seules des études non contrôlées sont disponibles.

III.2.1.1. Études concernant la chirurgie Les résultats des 5 séries chirurgicales publiées durant les 10 dernières années (28,114-117) (les séries antérieures ne sont pas incluses) sont résumés dans le tableau 13.



Tableau 13. Récapitulatif des études chirurgicales concernant les sténoses radiques.

Pays Période

caractéristiques n Age (ans)

Sténose sympto

techniques Suivi (mois) Succès* AVC J 30

Mortalité J 30

Nerfs crâniens

Rockman et al., 1996 (28)


Rétrospectif Non consécutif monocentre

10 67 30 % 14 interventions 10 endartérectomies + patch 4 pontages veineux AG 70 %

2 patients suivis > 5 ans

100 % 10 % - 0

Kashyap et al., 1999 (114)



24 62 73 % 26 interventions 20 endartérectomies + patch AG 100 %

6 patients suivis > 18 mois

- 0 0 25 %

Friedell et al., 2001 (115)



10 70 50 % 11 interventions 11 endartérectomies 8 patch AG 75 %

- 90 % 1 occlusion

asympto

0 0 0

Cazaban et al., 2003 (116)

France 1992 – 2000


11 68 27 % 11 interventions 72 % éversion

- - 0 0 10 %

Lesèche et al., 2003 (117)

France 1990 – 2002

Rétrospectif Consécutif monocentre

27 66,7 60 % 30 interventions 20 endartérectomies 12 patch 10 pontages AG 60 %

40 mois - 3,7 % 3,7 % 0

AG : Anesthésie générale ; AVC : Accident vasculaire cérébral ; * : Le succès étant défini par l’absence de sténose résiduelle supérieure à 30 %.



Ces séries montrent que les sténoses carotidiennes postradiothérapie sont rares puisqu’elles représentent 2,8 % pour Lesèche et al. (117) et 3 % pour Kashyap et al. (114) des interventions de chirurgie carotidienne réalisées dans leur centre durant la période. Ces études chirurgicales ont en commun : - d’être des études rétrospectives incluant de faibles effectifs de patients, et de

s’étendre sur des périodes longues dépassant la décennie (modification des techniques opératoires, multiplicité des opérateurs, etc.) ;

- elles font apparaître une faible mortalité et un faible taux d’évènements. Les atteintes des nerfs crâniens sont peu fréquentes ;

- les caractéristiques des populations de patients sont identiques : 50 % ont eu une dissection chirurgicale préalable (à visée carcinologique), 50 % ont été exclusivement traités par radiothérapie, il s’agit majoritairement (80 %) d’hommes ;

- les conclusions de ces équipes chirurgicales indiquent que la chirurgie carotidienne est faisable et grevée de peu d’évènements pour les sténoses carotidiennes postradiothérapie.

L’étude française de Hassen-Khodja et al., publiée en 2004 au nom du groupe de recherche français de chirurgie vasculaire (118) est une étude rétrospective multicentrique (n = 14 centres) incluant 64 patients (âge moyen de 64,4 ans), de 1993 à 2002, traités pour une sténose carotidienne postradiothérapie (80 % symptomatiques). Les traitements sont essentiellement chirurgicaux (80 %), mais 13 patients (20 %) ont été traités par angioplastie. Les techniques chirurgicales sont multiples (13 techniques, y compris l’utilisation dans 5 cas d’une sternotomie). Les résultats sont exprimés globalement, sans différencier le traitement chirurgical du traitement endovasculaire. Les complications pour ces 64 patients font apparaître 1 décès imputable à 1 AVC, 2 hémorragies intracrâniennes par syndrome de reperfusion, 1 AIT, 3 atteintes des nerfs crâniens. On ne peut pas extraire de cet article une comparaison entre les 2 méthodes de traitement.

III.2.1.2. Études concernant le traitement endovasculaire L’angioplastie carotidienne a été proposée dans cette indication comme une alternative à la chirurgie du fait de ces difficultés d’abord chirurgical. Malgré l’absence d’étude comparative (qui auraient été rendues très difficiles, compte tenu du petit nombre de patients concernés, les patients porteurs de sténose radique ont été généralement exclus des grands essais concernant la chirurgie carotidienne), l’angioplastie carotidienne est devenue dans les années 1990 – 2000 une « indication communément acceptée » pour traiter les sténoses carotidiennes d’origine postradique (30). Pour juger de l’angioplastie carotidienne dans cette indication, nous disposons essentiellement de quelques séries de cas, monocentriques, de petits effectifs, exclusivement consacrées à cette indication. La méthodologie et les résultats des 7 séries publiées qui totalisent 101 patients (29,30,36,87,99,119,120) sont résumés dans le tableau 14.



Tableau 14. Récapitulatif des études concernant l’angioplastie pour des sténoses radiques.

Études Période Pays

n Age (ans)

Sympto localisation stent Protection cérébrale

Suivi (mois)

Succès* mortalité AVC

Al-Mubarak et al., 2000 (119)

États-Unis 1994-1998

14 patients (15 sténoses et

procédures)

61 71 % 7 carot int 5 carot commun

2 les 2

100 % 0 18 mois 100 % 0 7,1 % (n = 1)

Houdart et al., 2001 (36)

France 1998-2000

7 patients (10 sténoses et procédures)

- 86 % (sténose > 70 %

NASCET par artériographie)

carot. Int (7), carot. Com (3)

100 % 2/7 8 mois 100 % (aucune sténose > 20 %)

0 0

Ting et al., 2004 (30)

Chine 1998-2002

16 patients (18 sténoses et procédures)

6 ± 8 76 % (sténose > 70 %

angio-TDM, ARM,

artériographie)

carot. Int (3), carot. Com (7), carot int

et com (8)

100 % 5/16 30 mois 94 % 5,9 % (n = 1)

5,9 % (n = 1)

McKevitt et al., 2004 (87)

Royaume-Uni 1993-2003

17 - - - - - - - 0 0

Harrod-Kim et al., 2005 (29)


16 patients (19 sténoses, 23 procédures)

65 69 % sténose > 70 %

- 100 % 0 28 mois 100 % 0 6,4 % (n = 1)

Cohen et al., 2005 (120)

Israël 2002-2004

8 patients (10 sténoses)

55 33 % sténose > 70 %

- 100 % 100 % 16 mois 100 % 0 0

Protack et al. 2007 (99)


23 patients 71 43,5 % Sténose > = 80

% (écho-

doppler + ARM ou TDM)

carot. Int (10), carot. Com (6),

carot int et com (6)

100 % 52 % 14,4 mois

96 % 1 échec

0 4 %

* : Succès défini par l’absence de sténose résiduelle postprocédure supérieure à 30 %.



Dans l’étude de Al-Mubarak et al. (119), 14 patients ont été traités entre 1994-1998 par angioplastie avec stent pour une sténose carotidienne « radique » survenue après une néoplasie cervicale (13 chirurgies cervicales radicales, 4 trachéotomies). Les sténoses ont été découvertes en moyenne 12,5 ans après l’irradiation cervicale. 71 % des patients étaient symptomatiques. Une protection cérébrale n’a jamais été utilisée. Les procédures furent un succès dans 100 % des cas. Aucune complication durable n’a été observée au décours des procédures, aucun décès, aucun AVC majeur, 1 seul AVC mineur. Dans l’étude française de Houdart et al. (36), 7 patients porteurs de 10 sténoses carotidienne ont été traités entre 1998 et 2000 par angioplastie avec stent pour une sténose carotidienne « radique » survenant après une néoplasie cervicale (6 cancers du larynx, 1 lymphome). Cette néoplasie avait été traitée par chirurgie (n = 4) et radiothérapie cervicale (n = 7). Six sur 7 étaient symptomatiques. Une protection cérébrale n’a été utilisée que 2 fois. Aucune complication durable n’est observée au décours des procédures, aucun décès, aucun AVC. Dans l’étude chinoise réalisée à Hong-Kong de 1998 à 2002 (30), 16 patients (15 hommes et 1 femme, 3 ayant eu un cancer du larynx et 13 un cancer naso-pharyngé) furent traités par angioplastie avec stent pour 18 sténoses postradiothérapie (délai moyen de 12 ± 6 ans). Il s’agissait dans 78 % des cas de sténoses symptomatiques supérieures ou égales à 70 %. Les patients ont été évalués par un neurologue avant et après la procédure. Parmi les 16 patients, les auteurs rapportent 1 seul AVC fatal (TCMM = 5,9 %) et un AIT. La surveillance par échographie-doppler, réalisée tous les 6 mois durant 30 mois en moyenne enregistra 3 cas asymptomatiques (17,6 %) de resténose supérieure à 50 %. Dans l’étude de Harrod-Kim et al. (Saint-Louis) (29) réalisée de façon prospective de 1996 à 2004, 16 patients (dont 11 hommes) furent traités par angioplastie avec stent sans protection cérébrale pour 19 sténoses postradiothérapie (délai moyen non indiqué). Il s’agissait dans 69 % des cas de sténoses symptomatiques supérieures à 70 %. Parmi les 16 patients, les auteurs rapportent 1 seul AVC non fatal (TCMM = 6,2 %), aucun AIT et aucun décès. Durant la surveillance (28 mois en moyenne), 4 resténoses furent observées et retraitées. Durant le suivi, 2 carotides sont occluses. Dans l’étude israélienne de Cohen et al. (120) réalisée de 2002 à 2004 (le caractère prospectif ou consécutif des patients n’était pas mentionné), 8 patients (dont 6 femmes) furent traités par angioplastie avec stent et protection cérébrale systématique pour 10 sténoses postradiothérapie (délai moyen depuis la radiothérapie de 6,7 ± 2,3 ans). Les néoplasies étaient des cancers thyroïdiens (n = 4), laryngés (n = 2), parotidien (n = 1) et parathyroïdien (n = 1). Il s’agissait dans 33 % de sténoses symptomatiques supérieures à 70 %. Aucune complication ne fut constatée pendant ou au décours de la procédure, ainsi que durant le suivi (moyen de 16 mois) : aucun AIT, aucun AVC et aucun décès. Cent pour-cent des procédures étaient considérés comme des succès (sténose résiduelle inférieure à 30 %). Durant la surveillance par doppler, aucune resténose ne fut observée. Les 17 cas rapportés par McKevitt et al. (87) sont extraits d’une étude incluant 103 patients traités pour des sténoses carotidiennes. Les résultats des 17 patients ayant une sténose d’origine postradiothérapique (isolément explicités) sont très bons, puisqu’aucun AVC ou décès ne fut constaté lors de la procédure. Dans leur ensemble, ces petites séries retrouvent de très bons résultats pour l’angioplastie avec stent réalisée pour des sténoses radiques : la mortalité est quasi-



nulle, et le taux d’AVC très faible (3 cas rapportés). Leur portée scientifique reste cependant limitée (faible effectif, suivi court). L’étude américaine de Protack (99) illustre le risque important de resténose après le traitement endovasculaire dans cette indication. Dans cette étude, 23 patients ont été traités par voie endovasculaire pour une sténose radique. Ils sont issus d’un registre ouvert prospectif non contrôlé monocentrique (Rochester) comportant 150 patients (dont 127 sténoses athéroscléreuses) traités entre 1999 et 2006 par angioplastie avec stent, éventuellement avec protection cérébrale. Les résultats à J 30 de ces 23 patients ne montrent aucun décès, et 1 seul AVC, soit un TCMM de 4 %. Dans un cas, la procédure n’a pu être effectuée (échec technique). Durant la courte période de suivi (en moyenne 14,4 mois), 43 % des patients présentèrent une resténose supérieure à 50 %. Deux patients présentèrent une occlusion de la carotide traitée. À 3 ans, seulement 28 % n’avaient pas de resténose supérieure à 50 %. Trois patients furent retraités par voie endovasculaire. Les résultats cliniques sont cependant meilleurs puisqu’à 3 ans, 87 % des patients demeuraient asymptomatiques. Deux patients décédèrent (8,7 %) après la 5ème année de suivi.

III.2.1.3. Conclusion Les interventions de revascularisation des sténoses carotidiennes survenant chez des patients ayant eu une radiothérapie cervicale sont rares (3 % des interventions de revascularisation pour sténose carotidienne). Les alternatives thérapeutiques pour le traitement des sténoses carotidiennes radiques symptomatiques ou asymptomatiques sont le traitement médical seul ou associé à un geste de revascularisation par endartérectomie ou par angioplastie avec stent. Aucune étude comparative de bonne qualité méthodologique, randomisée, prospective permettant de choisir entre ces options n’est disponible dans la littérature. Des études de faible niveau de preuve, le plus souvent rétrospectives, incluant de petits effectifs de patients, ont montré de bons résultats en termes de mortalité (de 0 à 5,9 %) et d’AVC à J 30 (0 – 10 %) pour l’angioplastie avec stent et la chirurgie. En pratique, le choix de la stratégie thérapeutique doit se discuter en fonction du caractère symptomatique ou non de la sténose, de son degré de sévérité, de l’espérance de vie (en particulier du pronostic carcinologique), de l’état cutané et de paramètres anatomiques (avis du groupe de travail). Ce choix thérapeutique doit être discuté en concertation pluridisciplinaire, avec notamment l’avis du chirurgien vasculaire et une consultation neurologique.

III.2.2. Traitement des resténoses carotidiennes postchirurgicales

Aucune étude prospective randomisée contrôlée comparant la chirurgie carotidienne au traitement endovasculaire pour les resténoses postchirurgicales n’est disponible. Néanmoins, 2 études ont comparé de manière rétrospective la chirurgie et l’angioplastie. Nous avons par ailleurs analysé les séries publiées depuis 1999. Au total, nous disposons de résultats pour 249 patients pour la chirurgie, et 285 patients pour l’angioplastie. La méthodologie et les résultats de ces études sont résumés dans les tableaux 15 et 16. Ces études : - comportent de faibles effectifs de patients ; - mélangent pour moitié des sténoses symptomatiques et asymptomatiques ; - ont de nombreux biais méthodologiques.



III.2.2.1. Études comparatives non randomisées comparant chirurgie et angioplastie (comparaison historique) Deux études monocentriques américaines (121,122) ont comparé rétrospectivement la chirurgie à l’angioplastie chez des patients atteints de resténose postchirurgicale, dont la majorité était symptomatique (tableau 16). L’angioplastie était réalisée essentiellement avec stent et le plus souvent sans protection cérébrale. L’étude d’AbuRahma et al. (121) a tenté de comparer les résultats de 58 interventions chirurgicales et de 25 angioplasties (23 patients), réalisées de 1996 à 2000, pour des resténoses postchirurgicales. Le traitement de première intention était la chirurgie, l’angioplastie était retenue pour les patients « à haut risque » ayant des comorbidités ou des atteintes préalables des nerfs crâniens. Les résultats à J 30 ont fait apparaître un taux significativement plus élevé d’AVC dans le groupe angioplastie (5 [20 %] contre 2 [3,4 %] pour la chirurgie, p = 0,024) ainsi que d’AVC majeur (4 [16 %] contre 1 [1,7 %] pour la chirurgie, p = 0,027) ; un seul décès a été constaté et ce, dans le groupe angioplastie. Si les résultats de l’angioplastie ne prennent en compte que les 13 dernières procédures (exclusion des 12 premières considérées comme étant la période d’apprentissage de l’opérateur), les résultats de l’angioplastie deviennent alors identiques à ceux de la chirurgie en termes d’AVC et de mortalité à J 30 (aucun AVC et aucun décès à J 30). Dans le groupe chirurgical, 17,2 % des patients présentèrent des atteintes des nerfs crâniens. Il paraît très difficile de tirer des conclusions des résultats entre les 2 groupes, car dans cette étude rétrospective, les angioplasties étaient réalisées chez des patients récusés pour la chirurgie. De la même façon, l’étude de Bowser et al. (122) a tenté de comparer les résultats de 52 angioplasties avec stent (50 patients, d’âge moyen 70 ans) à 27 interventions chirurgicales (27 patients, âge moyen 66,5 ans) effectuées pour des récidives de sténoses carotidiennes. La méthodologie de cette étude rétrospective, monocentrique (Tampa, Floride – États-Unis), non randomisée, ne permet pas de comparer les 2 techniques, car les interventions chirurgicales ont été réalisées de 1993 à 2002, et les angioplasties uniquement de 1997 à 2002, et que 33 % des candidats à l’angioplastie avaient été récusés par les chirurgiens. Dans le groupe angioplastie, les auteurs ont rapporté 1 décès (2 %) (ce décès était imputable à une hémorragie cérébrale, la procédure avait comporté une dilatation au ballon d’une sténose sylvienne en tandem), 2 AVC et 2 AIT (TCMM 5,7 %). Au décours de l’angioplastie, une surveillance par échographie-doppler était réalisée tous les 6 mois : elle identifiait 8 cas (16 %) de resténose supérieure à 50 % dans l’année, une nouvelle procédure fut réalisée chez 4 patients. Dans le groupe chirurgie, aucun décès n’était constaté à J 30, un AVC ipsilatéral était rapporté et attribué à une réaction allergique avec hypotension liée au dextran (TCMM 3,7 %). Cinq patients (18 %) ont développé une resténose supérieure à 50 % dans les 8 à 36 mois suivant la chirurgie ; une angioplastie a été réalisée chez deux d’entre eux.

III.2.2.2. Séries de cas concernant la chirurgie Cinq séries de cas ont été identifiées et analysées totalisant 249 patients. La méthodologie et les résultats de ces études sont résumés dans le tableau 15. L’étude de Hill et al. (40) est une étude rétrospective monocentrique américaine (Stanford) ayant inclus 40 patients consécutifs opérés de 1993 à 1998 pour une resténose postchirurgicale supérieure à 50 %. Ces patients représentaient 11,36 % des interventions de chirurgie carotidienne réalisées durant la même période (n = 350). Lors de la 1ère chirurgie carotidienne, l’utilisation d’un patch de fermeture n’avait été faite que dans 23 % des cas.



Les résultats chirurgicaux étaient excellents : aucun décès, aucun AVC, aucune atteinte durable des nerfs crâniens ne fut constatée à J 30. L’étude de Abou-Zamzam et al. (123) est un registre rétrospectif américain monocentrique (Portland) non contrôlé, dans lequel 56 patients ont été opérés pour une resténose postchirurgicale de 1990 à 2000. Ces interventions représentaient 6 % des chirurgies carotidiennes réalisées par ce centre pendant cette période. Les résultats sont donnés spécifiquement pour les resténoses postchirurgicales : à J 30, les auteurs ont constaté 3 AVC (5,34 %) et 1 seul décès (imputable à 1 AVC), soit un TCMM à J 30 de 5,4 %. Seulement 1 patient présenta une atteinte transitoire des nerfs crâniens. Trois patients (5,4 %) présentèrent durant le suivi (suivi moyen de 29 mois) une resténose supérieure à à 80 %, et 1 seul présenta un AVC. L’étude de Domenig et al. (124) est un registre prospectif américain monocentrique (Boston) dans lequel 86 patients ont été opérés pour une resténose postchirurgicale de 1990 à 2001. Ces interventions représentaient 4,4 % des chirurgies carotidiennes réalisées par ce centre pendant cette période. Les résultats sont donnés spécifiquement pour les resténoses postchirurgicales : à J 30, les auteurs ont constaté 2 AVC (2,3 %) et aucun décès. Enfin, la récente étude américaine monocentrique (Albany) de Mehta et al. (41) (registre prospectif, analyse rétrospective) a rapporté les résultats de 59 patients opérés pour une resténose supérieure à 70 % postchirurgicale entre 1981 et 2002. Ces interventions chirurgicales pour resténose ne représentaient que 0,84 % des indications de chirurgie carotidienne réalisées durant la même période (n = 7 001). Ces interventions consistaient soit en une artériotomie longitudinale (37 %), soit en une éversion carotidienne (63 %). Les résultats chirurgicaux sont bons, car aucun décès et seulement 1 AVC ont été constatés à J 30, et seulement 2 cas d’atteintes des nerfs crâniens. Au total, le traitement chirurgical des resténoses postchirurgie de la carotide est souvent présenté comme délicat (difficultés techniques). Cependant les résultats des séries chirurgicales ici présentées retrouvent des résultats favorables avec une mortalité, un taux d’AVC (de 0 à 5,35 %).

III.2.2.3. Séries de cas concernant l’angioplastie Au total, 8 séries de cas totalisant 212 patients ont été identifiées (tableau 16). L’angioplastie était réalisée en cas de resténose, chez des groupes de patients hétérogènes, symptomatiques ou non (taux de sténoses symptomatiques variant de 20 à 60 % des patients). À l’exception d’une étude (42), l’angioplastie était réalisée essentiellement avec stent ; seule l’étude de Cohen et al. (44) incluait l’utilisation d’une protection cérébrale. Le délai moyen entre la chirurgie et la réintervention par angioplastie variait de 13 à 92 mois. Le taux de succès de la procédure, généralement défini par l’absence de sténose résiduelle immédiate de plus de 30 %, variait de 95 à 100 %. En termes de morbi-mortalité, à J 30, le taux d’AVC variait de 0 à 6,3 %, et la mortalité de 0 à 4 %. L’étude australienne de Léger et al. (125) (étude rétrospective, monocentrique, n’incluant que 8 patients traités par angioplastie avec stent pour une resténose chirurgicale) est la seule à noter un contraste entre un excellent résultat immédiat de l’angioplastie (100 % succès, aucun AVC ou décès) et un taux de resténose très élevé (75 % ayant une sténose asymptomatique supérieure à 60 %) constaté durant le suivi (20,2 mois en moyenne).



Les resténoses intra-stent sont vraisemblablement plus fréquentes chez les patients traités par angioplastie avec stent pour une resténose postchirurgicale. Ainsi, dans l’étude italienne rétrospective de Setacci et al. (81) (cf. tableaux 10 et 11) concernant 183 patients traités par angioplastie avec stent dont 39 % pour une resténose postchirurgicale, une resténose précoce intrastent apparaît dans 5 % durant le suivi (durée médiane de 12,5 mois), avec pour seul facteur de risque prédictif dans les analyses multivariées le fait que l’étiologie de la sténose soit une resténose postchirurgicale (OR 95 % CI = 16,3 : 3,09 – 129,1 : p = 0,005).

III.2.2.4. Conclusion Les alternatives thérapeutiques pour le traitement des resténoses carotidiennes postchirurgicales symptomatiques ou asymptomatiques sont le traitement médical seul ou associé à un geste de revascularisation par endartérectomie ou par angioplastie. Aucune étude comparative de bonne qualité méthodologique, randomisée, prospective, permettant de choisir entre ces options n’est disponible dans la littérature. Des études de faible niveau de preuve (études comparatives rétrospectives ou séries de cas), incluant de petits effectifs de patients, ont montré de bons résultats en termes de mortalité (de 0 à 4 %) et d’AVC à J 30 (0 – 6,3 %) pour l’angioplastie et la chirurgie. Néanmoins, il manque de résultats à long terme pour les deux techniques. En pratique, le choix de la stratégie thérapeutique doit se discuter en fonction du caractère symptomatique ou non de la sténose, de son degré de sévérité, de l’espérance de vie et de paramètres anatomiques (avis du groupe de travail). Ce choix thérapeutique doit être discuté en concertation pluridisciplinaire, avec notamment l’avis du chirurgien vasculaire et une consultation neurologique.



Tableau 15. Récapitulatif des études concernant le traitement chirurgical des resténoses carotidiennes.

Auteurs, année Pays

Période

N Âge

(ans)

Méthode Sympto Degré resténose Délai

Réintervent

AVC J 30 Décès J 30

Hill et al., 1999 (40) États-Unis 1993 – 1998

40 72 RétrosP monocentre

50 % 50 % 72 mois 0 0

Abou-Zamzam et al. 2002 (123)


56 67 Registre Rétrospectif

monocentrique

73 % 80 % pour asymptomatique

echoG

78 mois 5,35 % 1,78 % (n = 1, provoqué

par AVC)

Cazaban et al., 2003 (116)

France 1992 – 2000

8 71 Rétrospectif Non consécutif

monocentre

50 % > 70 % 78 mois 0 0

Domenig et al., 2003

(124) États-Unis

1990 – 2001 86 69,5 Registre

Prospectif Monocentre

50 % NR 70 mois 2,3 % 0

Mehta et al., 2005 (41)


59 69 RétrosP monocentre

31 % 70 % échoG + ARM

ou artério

49 mois 1,7 % 0



Tableau 16. Récapitulatif des études concernant le traitement endovasculaire des resténoses carotidiennes.

Auteurs, année Pays

Période

N Âge

(ans)

Méthode Sympto Degré resténose Délai chirurgie –

angioplastie (mois)

Stent Protec-tion

Céré-brale

Suivi (mois)

Succès*

(sténose

< 30 %)

AVC

J 30

Mortalité

J 30

Études comparatives non randomisées

AbuRahma et al., 2001 (121)

États-Unis

1996 – 2000

23 71 RétrosP 72 % Asympto > 80 % 43 (6-238) 100 % 0 NR - 20 % 4 %

Bowser et al., 2003 (122) États-Unis

1997 – 2002

50 70 RétrosP 60 % asympto > 80 % sympto > 50 %

50 ± 8 91,2 %

12 % NR - 4 % 2 %

Séries de cas

Lanzino et al., 1999 (45) États-Unis

1993 – 1998

21 69 RétrosP 47,6 % 75 % en moyenne 57 (8-220) 74 % 0 NR 95 % 0 0

Hobson et al., 1999 (37) (*) États-Unis

1996-1999

16 66,3 RétrosP 50 % 81 % des sténoses ≥70 %

15 (5-31) 100 % 0 NR 100 % 0 0

Vitek et al., 2001 (43) États-Unis 99 70 - 60 % 79 % en moyenne 25 ± 36 100 % - NR

99 % 3 % 1 %

Leger et al., 2001 (125) Australie

1996 – 98

8 63 RétrosP 25 % > 80 % 15 100 %

Walls-tent

0 20,2 100 % initial

Resténose tardive 75 %

0 0

Alric et al., 2002 (39) France

1997 – 2000

17 69,3 RétrosP 23,5 % 100 % des sténoses > 70 %

48 (6-264) 94 % 0 16 100 % 0 0

McDonnell et al., 2004 (42) Irlande

1994 – 2001

25 68 ProsP

20 % 100 % des sténoses > 90 %

13 (1-23) 0 0 NR 97 % 0 0

Rockman et al., 2004 (126) États-Unis

1998 – 2002

16 - RétrosP 40 % asympto > 80 % sympto > 50 %

NR 100 % 0 NR - 6,3 % 0

Cohen et al., 2005 (44) Israël

2000 – 2002

10 72,5 - 40 % 77 % en moyenne (60-95 %)

92 (48-144) 100 % 100 % NR 100 % 0 0

NR : Non renseigné ; *Succès : Défini par l’absence de sténose résiduelle postprocédure supérieure à 30 %.



RÉSULTATS DE L ’ÉVALUATION MÉDICO -ÉCONOMIQUE

La revue de la littérature clinique comparant l’endartérectomie carotidienne (EC) et l’angioplastie carotidienne avec pose de stent (ACS) a montré que la supériorité de l’ACS, comme sa non-infériorité n’étaient pas prouvées par rapport à l’EC. En outre, elle a révélé que les populations pouvant bénéficier de ces techniques étaient différentes : ainsi, l’ACS pourrait être réservée à une population non éligible à l’EC, donc présentant des critères cliniques et des niveaux de risques différents de la population éligible à l’EC. Dans ce contexte d’absence d’efficacité prouvée sur des populations identiques, l’évaluation médico-économique de ces deux stratégies thérapeutiques apparaît non contributive. Toutefois, afin de proposer une évaluation complète (à la fois clinique et économique) de la place de l’ACS dans la prise en charge des sténoses de la carotide interne extracrânienne et de la bifurcation carotidienne, les études économiques sur le sujet ont été recensées, et sont présentées brièvement dans ce chapitre.

I. LITTÉRATURE RECENSÉE

Les travaux comparatifs présents dans la littérature avaient comme objectif d’estimer les avantages médico-économiques de l’ACS, en postulant une diminution du séjour d’hospitalisation pour l’ACS, et en prenant en compte d’autres postes de dépenses spécifiques à cette stratégie. Sur un total de huit travaux, cinq études étaient des analyses de type coût-résultats (18,62,76,127,128), deux études étaient des minimisations de coûts (61,63), Une seule étude était de type coût efficacité (129) (tableaux 20 à 25 – annexe 4). Les méthodologies cliniques de ces travaux étaient différentes : - Quatre études étaient des études observationnelles non randomisées

(62,63,127,128) ; - Deux correspondaient à des études ancillaires d’essais cliniques randomisés

(18,76) ; - Une étude se fondait sur simulation simple et la dernière étude sur une

modélisation de type markov (66,129). La population-cible différait entre les études : - Patients avec et sans symptômes (62,127) ; - Patients avec et sans symptômes, mais avec une sténose carotidienne

supérieure à 60 % (128) ; - Patients symptomatiques (18) ; - Patients symptomatiques à haut risque avec des critères d’inéligibilité NASCET4

(63) ; - Patients asymptomatiques ; (76) - Patients de plus de 70 ans. (129)

4 Critères d’inéligibilité à l’étude NASCET : Patients avec une déficience mentale ; ne pouvant donner leur consentement éclairé ; Absence de visualisation des deux carotides et leurs branches intracrâniennes. Présence : d’une lésion intracrânienne plus sévère que la lésion accessible chirurgicalement ; d’une insuffisance rénale, hépatique ou respiratoire ou cancer avec risque de décès dans les cinq ans ; d’un infarctus cérébral avec séquelles ; de symptômes non attribuables à une maladie athérosclérotique, d’une valve cardiaque ou des troubles du rythme vraisemblablement associés à des symptômes d’événements cardio-emboliques ; d’un antécédent d’EC ipsilatérale.



Sept des huit travaux analysés (18,61-63,76,127,128) considéraient les données d’efficacité et les coûts de l’hospitalisation initiale. Une seule étude les estimait sur l’espérance de vie des patients (129). Les types de coûts mesurés divergeaient entre les différents travaux. Étaient retenus : - Les coûts variables hospitaliers et les charges hospitalières imputées à la prise en

charge du patient, sans considérer les honoraires médicaux dans 2 études (18,76),

- Les coûts directs de l’hospitalisation initiale dans 3 études (63,127,128), - Les coûts directs, indirects et totaux de l’hospitalisation initiale dans une étude (62), - Les coûts hospitaliers initiaux, les coûts des complications cardiaques et

neurologiques à court et à long terme dans une étude (129) Critères d’efficacité/efficience, coût-efficacité Les indicateurs de résultats cliniques étaient communs aux études randomisées et non randomisées : la survenue d’un AVC majeur ou mineur et le décès, la durée de séjour exprimée en DMS ou médiane de séjour. Le taux de « retour à une activité normale » a été utilisé dans deux des études analysées (18,76). Le critère de coût-efficacité dans l’étude de Kilaru était le coût/QALY (129). Dans les travaux publiés avant 2002, la durée moyenne de séjour utilisée pour les analyses oscillait entre 1,5 et 5 jours pour l’ACS, et 3 à 4 jours pour l’EC (18,127,128). Dans les travaux publiés après 2002, elle était de 1,2 à 1,5 jours pour l’ACS, et de 1,7 à 4 jours pour l’EC (62,63,76,129). Le taux de survenue d’événements majeurs selon Jordan et al. (127) était de 8,6 % pour l’EC, et de 4,6 % pour l’ACS. Il était de 3 % pour l’EC, et de 2,2 % pour l’ACS selon Ecker et al. (63). Dans les autres études, la survenue d’événements majeurs à 30 jours ne dépassait pas 2 % pour les deux stratégies étudiées, cependant dans le travail de Park et al. (62) le taux d’évènements majeurs en cas d’EC était de 10 %.

II. RÉSULTATS DES ÉTUDES

Les études de coût-résultat parce qu ‘elles n’ont pas mis en évidence des différences significatives d’efficacité entre les stratégies, étaient en réalité des études de comparaison de coûts. Les coûts directs estimés par Jordan et al. (127) étaient très supérieurs à ceux des autres études, ils étaient de 30 140 $ pour l’ACS, et de 21 670 $ pour l’EC. Les coûts directs estimés dans les autres travaux oscillaient entre 3 417 $ et 10 628 $ pour l ’ACS, et entre 5 409 $ et 10 148 $ pour l’EC. Dans tous ces travaux, sauf celui de Gray et al. (128), les résultats étaient favorables à l’EC. Dans l’étude de Park et al. (62) les coûts totaux lors de l’hospitalisation initiale (l’addition de coûts directs et les coûts indirects) étaient de 12 112 $ pour l’ACS, et de 17 402 $ pour l’EC. Dans l’étude de coût-efficacité de Kilaru et al. (129), les coûts directs par patient traité, en tenant compte de l’espérance de vie des patients, étaient de 35 789 $ pour l’ACS, et de 28 772 $ pour l’EC. Les auteurs ont estimé 8,2 QALYs pour l’ACS, et 8,36 QALYs pour l’EC, donc un gain de 0,16 QALYs pour l’EC. Du point de vue médico-économique, la stratégie EC était dominante totale, car moins chère et plus efficace.



III. CONCLUSION

Les études médico-économiques comparant la ACS et l’EC sont peu nombreuses. Elles présentent des différences substantielles, que ce soit en termes de méthodologie, de population-cible, de niveau d’efficacité, et de type de coûts, ce qui rend leur comparaison difficile. Le résultat attendu d’une moindre consommation de ressources dans le cas de l’ACS, résultant d’une diminution de la durée d’hospitalisation, n’est pas confirmé. Seul un des travaux analysés présente des coûts en faveur de l’ACS. La mise en place éventuelle d’un registre national d’actes d’angioplastie réalisés sur la carotide recueillant des données cliniques, pourrait être complété par des informations de nature économique liées plus particulièrement à la réalisation de l’acte : le coût du dispositif implantable (stent), le coût du dispositif de protection embolique. Le coût lié à l’intervention des professionnels et à l’utilisation des services adaptés, ainsi que les coûts de logistique et de structure dépendront du type d’établissement fréquenté, et en partie de la durée d’hospitalisation.



ASPECTS ORGANISATIONNELS CONCERNANT L ’ANGIOPLASTIE AVEC STENT

Seuls les modalités pratiques de réalisation de l’angioplastie avec stent sont abordées dans ce rapport.

I. ASPECTS LIÉS AU PATIENT

I.1. Évaluation préprocédure, sélection des patient s

Ce chapitre est basé sur avis d’experts. L’évaluation des patients doit comporter les points suivants : - consultation neurologique préalable (qui permettra de définir le caractère

symptomatique ou non, examen clinique, appréciation du handicap moteur ou cognitif) avec examens neuroradiologiques (au mieux IRM encéphalique, sinon TDM cérébral) pour rechercher d’éventuels signes d’ischémie cérébrale ;

- évaluation du degré de sténose : selon le niveau d’équipement des centres, il est souhaitable de disposer des résultats concordants sur le degré de sténose de 2 techniques non invasives (échographie-doppler + ARM ou angio-scanner). L’angiographie numérisée ne doit être proposée qu’en cas de discordance ;

- nécessité de disposer d’une imagerie de la crosse : les membres du groupe de travail estiment indispensable de disposer d’une imagerie de la crosse (habituellement imagerie en coupes) avant de proposer une « angioplastie avec stent », afin d’estimer les difficultés de navigation endovasculaire pouvant conduire à des complications neurologiques ;

- nécessité d’une consultation d’anesthésie avant la procédure ; - discussion de l’indication d’angioplastie avec stent en concertation

pluridisciplinaire (chirurgiens vasculaires, neurologues, radiologues, anesthésistes, cardiologues, médecins vasculaires, etc.), avec notamment avis du chirurgien vasculaire. Les conclusions de cette concertation doivent être retranscrites dans le dossier médical ;

- information du patient sur les modalités et le déroulement de la procédure, ainsi que sur les risques de la procédure.

I.2. Traitement médical périprocédure

- de façon consensuelle dans la littérature (85,89,92,94), le patient est traité par une association de 2 antiagrégants plaquettaires durant la période péri et postangioplastie immédiate. En général, l’association de 75 mg de clopidogrel et d’aspirine est débutée 3 jours avant la procédure ; les membres du groupe de travail soulignent que le traitement antiagrégant peut être administré sous forme d’une dose de charge la veille du traitement (48). Le patient est traité par deux antiagrégants plaquettaires (classiquement aspirine et clopidogrel) pendant 1 mois (67) (3 mois pour certains), puis par un seul antiagrégant plaquettaire (généralement de l’aspirine) (1) ;

- pour prévenir une bradycardie sévère, le patient peut être traité par de l’atropine IV durant la procédure (lors de la dilatation carotidienne) (85,89,92,94) ;

- de façon consensuelle dans la littérature, le patient est traité par anticoagulant (Héparine IV) durant la procédure (85,89,92,94) ;

- nous n’avons trouvé aucune indication dans la littérature quant au choix du mode d’anesthésie. Les membres du groupe de travail recommandent de réaliser l’angioplastie avec stent sous anesthésie locale et sédation.



I.3. Surveillance postprocédure

Ce chapitre est basé sur avis d’experts. - au décours immédiat de la procédure d’angioplastie avec stent, plusieurs

paramètres doivent être surveillés pendant 12 à 24 heures dans une unité de soins continus avec monitoring cardio-vasculaire :

o tension artérielle ; o fréquence cardiaque (du fait du risque de syndrome vagal

postangioplastie) ; o examen neurologique pour dépister une complication neurologique ; o examen du point de ponction artérielle pour dépister un hématome de

ponction, palpation des pouls périphériques ; o recherche d’une douleur cervicale postangioplastie ;

- la durée minimale d’hospitalisation au décours de la procédure ne fait l’objet d’aucune recommandation ou d’aucun consensus dans la littérature ; les membres du groupe de travail estiment raisonnable de prévoir une hospitalisation d’au moins 48 heures ;

- une évaluation neurologique du patient doit être faite par un neurologue au décours de la procédure (24 – 48 heures) pour détecter une complication neurologique ;

- une échographie-doppler de contrôle doit être réalisée avant la sortie du patient ou au cours du premier mois pour vérifier la perméabilité du stent ;

- un examen de neuroradiologie (TDM ou IRM encéphalique) n‘est pas justifié au décours de la procédure en l’absence de complication neurologique.

I.4. Contre-indications de l’angioplastie avec stent

Parmi les documents analysés de recommandations ou d’évaluation technologique (tableau 18 – annexe 1), seules les recommandations italiennes de 2006 (60) précisaient les contre-indications de l’angioplastie avec stent : il était noté que l’angioplastie avec stent ne doit pas être réalisée en présence d’un thrombus endoluminal, lorsque du matériel thrombo-embolique est suspecté, et en présence de tortuosités vasculaires importantes (grade B). Les données d’une revue systématique de la littérature (100) ont montré que l’angioplastie avec stent était complexe et risquée, en cas de conditions anatomiques particulières au niveau de la crosse de l’aorte ou de la sténose (calcifications, tortuosités vasculaires), et chez le sujet de plus de 80 ans. Le groupe de travail a retenu comme contre-indications principales les difficultés anatomiques rendant difficile la navigation endovasculaire au niveau de la crosse aortique ou de la sténose carotidienne, ainsi que la présence d’un thrombus au niveau de la sténose. Il a également considéré que la réalisation d’une angioplastie carotidienne avec stent était à plus haut risque chez les patients âgés de 80 ans et plus.

II. ASPECTS LIÉS À L ’OPÉRATEUR

II.1. Analyse de la littérature

Il est difficile de déterminer d’après la littérature quel est le niveau d’expérience requis pour un angioplasticien.



Si l’on se réfère aux principales études randomisées d’angioplastie carotidienne, on constate que ces critères varient en fonction des études (tableau 17).

Tableau 17. Niveau d’expérience requis pour l’angioplasticien dans les études randomisées comparant angioplastie et chirurgie dans les sténoses symptomatiques de la carotide

Étude Auteurs, année

Niveau d’expérience pour l’angioplasticien

CREST Hobson et al., 2004 (130)

Pas de nombre minimal d’actes mais les opérateurs devaient fournir leurs résultats portant sur 10 à 30 angioplasties carotidiennes (avec un taux requis de complications de 6 à 8 %) puis participer à une étude préliminaire dans laquelle ils pouvaient réaliser jusqu’à 20 angioplasties avec le matériel (stent et protection cérébrale) de la firme Guidant°

CAVATAS, 2001 (17)

Pas de nombre minimal d’actes, mais nécessité pour le radiologue interventionnel d’une formation préalable à l’angioplastie et à la neuroradiologie

SAPPHIRE Yadav et al., 2004 (66)

Pas de nombre minimal d’actes, mais 64 angioplasties étaient réalisées en moyenne (20 à 700) par les angioplasticiens de l’étude

EVA-3S, 2004 (70,71)

Au moins 12 angioplasties carotidiennes avec stent ou au moins 35 angioplasties avec stenting des troncs supra-aortiques dont au moins 5 stenting carotidiens

SPACE (67) Réalisation de 25 procédures consécutives d’angioplasties ou de stenting (il n’est pas précisé « angioplastie carotidienne »)

Certains auteurs considèrent que la période de formation d’un angioplasticien est d’environ 12 angioplasties avec stent (121). Dans l’étude italienne de Cao et al. (94), la période d’apprentissage est évaluée à 50 angioplasties carotidiennes avec stent. Selon les auteurs, l’expérience requise pour un angioplasticien va du simple au quadruple. Les exigences en termes de compétences pour les angioplasticiens varient également selon les recommandations : il pouvait s’agir de critères de morbi-mortalité (59), de critères de formation théorique et pratique, incluant un nombre minimum d’actes d’angiographies diagnostiques (56,58). Seule la recommandation des sociétés américaines de Cardiologie interventionnelle, de Chirurgie vasculaire, de Médecine vasculaire (58) précisait le nombre minimal d’angioplasties avec stent carotidiennes requis pour être un angioplasticien autonome. Les recommandations de l’American Heart Association (59) précisaient que « lorsqu’une angioplastie carotidienne avec stent est réalisée, elle doit l’être par un angioplasticien ayant un taux connu de morbidité périopératoire et de mortalité compris entre 4 et 6 % comparable aux résultats des études concernant la chirurgie carotidienne (Classe IIa, niveau de preuve B). » En 2005, les sociétés américaines de Cardiologie interventionnelle, de Chirurgie vasculaire, de Médecine vasculaire ont publié des recommandations très précises concernant l’angioplastie carotidienne avec stent (58) indiquant : - les médecins réalisant des interventions carotidiennes doivent avoir les

compétences théoriques concernant la pathologie cérébro-vasculaire, l’anatomie vasculaire et cérébrale ;

- ils doivent également avoir une compétence technique quant au cathétérisme et au maniement de la radiologie (Rayons X), des produits de contraste, du matériel endovasculaire ;



- ils doivent avoir été formés préalablement à l’angiographie cérébrale diagnostique (connaissance de l’anatomie, connaissance de la pathologie vasculaire et des complications possibles intracrâniennes), et avoir réalisé 30 angiographies cérébrales diagnostiques assistées par un tuteur, dont 15 en tant qu’opérateur principal ;

- ils doivent avoir été formés à la technique de l’angioplastie carotidienne (cathétérisme de la crosse aortique, maniement du système de protection cérébrale, franchissement de la sténose, déploiement d’un stent, angioplastie au ballon, utilisation de cathéter de 0,014’’, etc.) ; ils doivent connaître les résultats angiographiques attendus et les éventuelles complications, et avoir pratiqué préalablement 25 angioplasties carotidiennes assistées par un tuteur, dont la moitié en tant qu’opérateur principal avant d’être déclarés indépendants ;

- une formation médicale permanente est requise. En 2006, la Société américaine de neurologie, l’Association américaine de neurochirurgie, la Société américaine de radiologie interventionnelle, la Société américaine de neuroradiologie ont publié un consensus pour « définir le training minimum et l’expérience requise pour réaliser des interventions endovasculaires extracrâniennes, et tout particulièrement l’angioplastie carotidienne avec stent (56). Elles concluaient que : - l’opérateur devait avoir une compétence théorique (neuro-sciences) et technique

suffisante pour réaliser des angiographies à visée diagnostique ou thérapeutique, et recommandaient pour tous ces praticiens une période de formation aux neuro-sciences de 6 mois ;

- l’opérateur devait avoir suivi une formation pour l’angiographie diagnostique (représentant un total d’au moins 100 angiographies diagnostiques réalisées) avant de débuter une formation pour des angiographies interventionnelles comme l’angioplastie carotidienne ;

- une formation et un entraînement étaient nécessaires pour réaliser des angiographies interventionnelles.

Il s’agit là de principes généraux utiles rappelant essentiellement que l’opérateur doit avoir une formation neurologique lui permettant de connaître la pathologie neurovasculaire. » En 2005, un groupe d’experts américains en pathologie neurovasculaire (The Brain Attack Coalition) donnait cette description de l’angioplasticien (113) : « l’angioplastie avec stent doit être uniquement réalisée par un praticien ou une équipe ayant l’expérience et l’entraînement pour l’angiographie cérébrale, la physiopathologie cérébro-vasculaire, l’hémodynamique et les interventions neurovasculaires. » Aucun nombre minimal d’angioplasties carotidiennes n’était précisé. Les recommandations italiennes de 2006 émises par l’ICCS-SPREAD Joint Committee (ICSS : Italian Consensus Carotid Stenting) (60) estiment que le nombre annuel minimal requis pour maintenir la compétence d’un opérateur est de 50 angioplasties carotidiennes avec stent documentées en tant qu’opérateur en premier.

II.2. Avis du groupe de travail

Le groupe de travail considère que les compétences requises pour pouvoir réaliser des angioplasties avec stent sont les suivantes : - connaissances concernant l’anatomie et la pathologie cérébro-vasculaire ; - compétence technique suffisante pour réaliser des angiographies cérébrales à

visée diagnostique ;



- compétence en navigation endovasculaire, notamment cathétérisme des troncs supra-aortiques, et pratique de gestes d'angioplastie avec mise en place de stents ;

- nombre minimum d’actes réalisés : il n’y a pas de consensus dans la littérature en ce qui concerne le nombre minimum requis d’angioplasties avec stent. Néanmoins, le groupe de travail estime qu’une expérience d’au moins 25 angioplasties avec stent de la carotide est nécessaire.

Si un opérateur ne réunit pas l’ensemble de ces compétences, il lui est nécessaire de travailler en partenariat ou sous tutorat.

III. ASPECTS LIÉS AU CENTRE

III.1. Analyse de la littérature

En 2003 dans les recommandations de l’Anaes (3), le groupe de travail concluait de la manière suivante, concernant les structures et plateaux techniques nécessaires : - « …structure d’hospitalisation permettant une approche pluridisciplinaire de la

pathologie carotidienne avec des compétences en chirurgie vasculaire, neurologie, radiologie vasculaire et/ou neuroradiologie, cardiologie, médecine vasculaire ;

- structure ayant un plateau technique avec un équipement adéquat en radiologie et chirurgie vasculaire et neurologie. »

En 2005, les sociétés américaines de Cardiologie interventionnelle, de Chirurgie vasculaire, de Médecine vasculaire ont publié des recommandations concernant le plateau technique requis pour réaliser des angioplasties carotidiennes avec stent (58). Le centre doit disposer : - d’une salle d’angiographie digitalisée, numérisée avec capacités de soustraction,

de road mapping et d’images orthogonales (bi-plan). La salle doit disposer d’un monitoring des fonctions vitales et de personnel de surveillance (nature non précisée) ;

- d’un matériel complet de cathétérisme avec plusieurs types de cathéters et de guide, des ballons d’angioplastie (ballons pour angioplastie coronaire et ballons pour angioplastie non coronaire), des stents (de 2 à 12 mm de diamètre), des cathéters et des guides de plusieurs longueurs, des systèmes de protection cérébrale, des pacemakers temporaires.

La salle interventionnelle doit comporter un matériel de réanimation (dont un défibrillateur, des drogues vaso-actives), et un personnel apte à réaliser une surveillance neurologique péri et postprocédure. Les recommandations belges de 2005 émises par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (57) précisaient que le traitement chirurgical ou endovasculaire des sténoses carotidiennes devrait être mis en oeuvre dans des centres dans lesquels 625 interventions chirurgicales ont été réalisés dans les 5 ans (ou 125 par an, le rationnel étant que cela correspond à 3 % des cas annuels effectués en Belgique ???) (avec une mortalité attendue faible : inférieure à 15 cas sur 5 ans).



III.2. Avis du groupe de travail

La structure d’hospitalisation doit permettre une approche pluridisciplinaire de la pathologie carotidienne avec des compétences en chirurgie vasculaire, neurologie, radiologie vasculaire et/ou neuroradiologie, cardiologie, médecine vasculaire. Les centres doivent disposer des compétences pour pouvoir prendre en charge un accident vasculaire aigu ou d’un accès à une unité spécialisée neurovasculaire (accès documenté par une entente écrite). La salle interventionnelle doit disposer : - d’une angiographie numérisée avec capacités de soustraction, d’une table mobile

et d’un arceau commandé par l’opérateur ; - d’un matériel complet de cathétérisme, en particulier de matériel pour le

cathétérisme de l’origine de la carotide commune ; - d’un matériel de monitoring des fonctions vitales, d’anesthésie-réanimation et de

personnel de surveillance. La présence d’un anesthésiste est recommandée.

IV. CONCLUSION

L’indication de l’angioplastie avec stent doit être discutée en concertation pluridisciplinaire (chirurgiens vasculaires, neurologues, radiologues, anesthésistes, cardiologues, médecins vasculaires, etc.), avec notamment avis du chirurgien vasculaire et consultation neurologique. Les conclusions de cette concertation doivent être retranscrites dans le dossier médical. Avant réalisation de l’angioplastie avec stent, il est nécessaire d’avoir évalué le degré de sténose par des techniques non invasives (échographie-doppler + ARM ou angio-scanner), et de disposer d’une imagerie de la crosse. Une consultation d’anesthésie doit être réalisée. L’angioplastie avec stent doit être réalisée dans les conditions suivantes : - chez un patient habituellement sous anesthésie locale et sédation, traité par une

association de 2 antiagrégants plaquettaires et anticoagulant ; - par un opérateur ayant une expérience d’au moins 25 angioplasties avec stent de

la carotide, des connaissances concernant l’anatomie et la pathologie cérébro-vasculaire, une compétence en navigation endovasculaire, notamment cathétérismes des troncs supra-aortiques, et pratique de gestes d'angioplastie avec mise en place de stent et une compétence technique suffisante pour réaliser des angiographies cérébrales à visée diagnostique. Si un opérateur ne réunit pas l’ensemble de ces compétences, il lui est nécessaire de travailler en partenariat ou sous tutorat ;

- dans un centre disposant des compétences pour pouvoir prendre en charge un accident vasculaire aigu ou disposant d’un accès à une unité spécialisée neurovasculaire (accès documenté par une entente écrite). La salle interventionnelle doit disposer d’une angiographie numérisée avec capacités de soustraction, d’une table mobile et d’un arceau commandé par l’opérateur, ainsi que du matériel d’anesthésie-réanimation. La présence d’un anesthésiste est recommandée ;

- l’utilisation d’une protection cérébrale n’est pas systématique, mais doit se discuter en fonction des conditions anatomiques et cliniques du patient.



Après une angioplastie carotidienne avec stent : - plusieurs paramètres doivent être surveillés pendant 12 à 24 heures dans une

unité de soins continus avec monitoring cardio-vasculaire dont la tension artérielle, l’état neurologique du patient, la fréquence cardiaque, le point de ponction artérielle ;

- une évaluation neurologique du patient doit être faite par un neurologue au décours immédiat de la procédure et 24 heures après ;

- une échographie-doppler de contrôle doit être réalisée avant la sortie du patient ou au cours du premier mois pour vérifier la perméabilité du stent ;

- le patient est traité par 2 antiagrégants plaquettaires pendant un mois après la procédure, puis par un seul antiagrégant plaquettaire.



CONCLUSION ET PERSPECTIVES

I. CONCLUSION

Les sténoses de la carotide représentent un enjeu important de santé publique : elles sont fréquentes (5 à 10 % des sujets de plus de 65 ans ont une sténose supérieure à à 50 % dans la population générale), et elles peuvent se compliquer d’infarctus cérébral pouvant entraîner la mort ou un handicap sévère. Ces sténoses se différencient selon leur nature (essentiellement athéroscléreuse), leur caractère symptomatique ou asymptomatique et leur sévérité. Leur traitement peut être médical seul ou associé à un geste de revascularisation. Les techniques de revascularisation des sténoses de la bifurcation carotidienne comprennent la chirurgie (essentiellement endartérectomie) et le traitement endovasculaire (angioplastie avec stent). Les techniques de revascularisation sont toujours associées à la prise en charge des facteurs de risque vasculaire et au traitement médical.

I.1. Place de la chirurgie dans la stratégie de pri se en charge des sténoses de la bifurcation carotidienne

I.1.1. Sténoses athéroscléreuses symptomatiques

Les conclusions du rapport 2003 de l’Anaes restent inchangées. Les études comparatives randomisées NASCET et ECST ont montré que la chirurgie était le traitement de référence des sténoses athéroscléreuses symptomatiques serrées de la carotide : le bénéfice est très net pour les sténoses supérieures ou égales à 70 % ; il est moindre, mais existe également pour les sténoses entre 50 et 69 %. Il n’y a pas d’indication à opérer les sténoses inférieures à 50 % (études comparatives randomisées de bonne qualité méthodologique). Les patients ayant présenté un AIT ou un infarctus cérébral modéré ou régressif doivent être opérés au plus tôt (< 2 semaines) (avis du groupe de travail).

I.1.2. Sténoses athéroscléreuses asymptomatiques

La chirurgie n’est pas indiquée pour les sténoses athéroscléreuses asymptomatiques inférieures à 60 %. Elle peut être proposée pour les sténoses asymptomatiques supérieures ou égales à 60 % en fonction de différents paramètres (espérance de vie, paramètres hémodynamiques et anatomiques, évolutivité du degré de sténose), et pour les équipes chirurgicales dont le taux attendu de morbi-mortalité à J 30 est inférieur à 3 % (avis du groupe de travail). Les études comparatives randomisées ACAS et ACST ont montré que la chirurgie entraînait une réduction du risque d’AVC à 5 ans de l’ordre de 6 % par rapport au traitement médical seul, indépendamment du degré de sténose ; le bénéfice du traitement chirurgical ne se manifeste qu’à long terme (2 ans), et est moindre chez les femmes. Avant une chirurgie lourde (notamment chirurgie cardiaque), les données de la littérature ne permettent pas de conclure sur la nécessité d’une revascularisation carotidienne prophylactique et sur la séquence des deux interventions ; la décision est à prendre au cas par cas (avis du groupe de travail).



I.1.3. Sténoses radiques et resténoses postchirurgicales

La chirurgie peut être proposée pour le traitement des sténoses radiques et des resténoses postchirurgicales, lorsqu’un geste de revascularisation est indiqué. Des études de faible niveau de preuve, non contrôlées, le plus souvent rétrospectives, incluant de petits effectifs de patients ont montré de bons résultats en termes de mortalité et d’AVC à J 30. Néanmoins, aucune étude comparant les différentes modalités thérapeutiques n’est disponible dans la littérature. En pratique, le choix de la stratégie thérapeutique doit se discuter en fonction du caractère symptomatique ou non de la sténose, de son degré de sévérité, de l’espérance de vie et de paramètres anatomiques (avis du groupe de travail). Ce choix thérapeutique doit être discuté en concertation pluridisciplinaire, avec notamment l’avis du chirurgien vasculaire et une consultation neurologique.

I.2. Place de l’angioplastie dans la stratégie de p rise en charge des sténoses de la bifurcation carotidienne

I.2.1. Sténoses athéroscléreuses symptomatiques

L’angioplastie avec stent est un traitement de seconde intention des sténoses athéroscléreuses symptomatiques serrées de la carotide lorsqu’un geste de revascularisation est nécessaire. Les résultats récents des études randomisées européennes (étude française EVA-3S et étude allemande SPACE), comparant la chirurgie et l’angioplastie avec stent dans cette indication n’ont pas pu montrer la non-infériorité de l’angioplastie par rapport à la chirurgie, en termes de mortalité et d’AVC à J 30. L’angioplastie carotidienne avec stent, réalisée en respectant les bonnes pratiques de réalisation de l’acte, peut être discutée dans les conditions suivantes (avis du groupe de travail) : - si le chirurgien juge l’intervention de chirurgie carotidienne contre-indiquée pour

des raisons techniques ou anatomiques (paralysie récurrentielle controlatérale, immobilité du cou, trachéotomie, lésions tissulaires sévères ou sténoses carotidiennes inaccessibles) ;

- si les conditions médico-chirurgicales sont jugées à risque après discussion pluridisciplinaire, avec notamment avis du chirurgien vasculaire et consultation neurologique :

o risque clinique : insuffisance cardiaque avec FE ≤ 30 %, insuffisance respiratoire sévère, cardiopathie ischémique instable, cardiopathie valvulaire sévère ;

o risque hémodynamique : occlusion de la carotide controlatérale. Le groupe de travail estime cependant que la présence d’une occlusion de la carotide controlatérale ne constitue pas une contre-indication à la chirurgie. Elle peut faire discuter une revascularisation avec shunt ou une angioplastie avec stent, sans qu’il y ait de preuve de la supériorité d’une de ces stratégies dans cette indication ;

o risque thérapeutique : patients recevant déjà un traitement antiagrégant associant aspirine et clopidogrel qui ne peut être interrompu. Cependant, ce double traitement anti-agrégant ne constitue pas une contre-indication formelle à la chirurgie et il convient de s’appuyer sur les recommandations des sociétés savantes.



I.2.2. Sténoses athéroscléreuses asymptomatiques

Il n’y a pas d’indication démontrée à l’angioplastie carotidienne avec stent dans les sténoses athéroscléreuses asymptomatiques de la carotide. Aucune étude randomisée multicentrique de grande taille permettant de juger chez un patient recevant le traitement médical optimal, l’angioplastie carotidienne avec stent par rapport au traitement médical seul ou par rapport à la chirurgie pour les sténoses asymptomatiques, n’est disponible. Néanmoins, exceptionnellement, si une revascularisation est jugée nécessaire (sténoses asymptomatiques supérieures ou égales à 60 %), une angioplastie avec stent pourrait être proposée au terme d’une discussion pluridisciplinaire au cours de laquelle le chirurgien juge l’intervention contre-indiquée. Cette décision devrait prendre en compte le risque naturel d’évolution de la maladie sous traitement médical optimal. Dans ce cas, les données relatives à ces patients devraient être recueillies dans un registre national prospectif qu’il conviendrait de mettre en place (avis du groupe de travail).

I.2.3. Sténoses radiques et resténoses postchirurgicales

L’angioplastie représente une alternative à la chirurgie pour le traitement des resténoses postchirurgicales et des sténoses radiques, lorsqu’un geste de revascularisation est indiqué. Des études de faible niveau de preuve, non contrôlées, le plus souvent rétrospectives, incluant de petits effectifs de patients ont montré de bons résultats en termes de mortalité et d’AVC à J 30. Néanmoins, aucune étude comparant les différentes modalités thérapeutiques n’est disponible dans la littérature. En pratique, le choix de la stratégie thérapeutique doit se discuter en fonction du caractère symptomatique ou non de la sténose, de son degré de sévérité, de l’espérance de vie et de paramètres anatomiques (avis du groupe de travail). Ce choix thérapeutique doit être discuté en concertation pluridisciplinaire, avec notamment l’avis du chirurgien vasculaire et une consultation neurologique.

I.2.4. Contre-indications de l’angioplastie avec stent

L’angioplastie avec stent est contre-indiquée en cas de difficultés anatomiques rendant difficile la navigation endovasculaire au niveau de la crosse aortique ou de la sténose carotidienne ainsi qu’en présence d’un thrombus au niveau de la sténose. La réalisation d’une angioplastie carotidienne avec stent est à plus haut risque chez les patients âgés de 80 ans et plus (avis du groupe de travail).

II. PERSPECTIVES

Si la chirurgie de la carotide peut être considérée comme une technique validée, l’angioplastie avec stent apparaît comme une technique en évolution. Les progrès des techniques endovasculaires, la meilleure connaissance de leurs indications et contre-indications feront réévaluer à terme la place de l’angioplastie avec stent par rapport au traitement chirurgical et médical seul. Cette évaluation a mis en évidence le manque de données concernant la place respective des techniques de revascularisation dans la prise en charge des sténoses



symptomatiques considérées à « haut risque » et des sténoses asymptomatiques. Les éléments manquants actuellement sont notamment des données prospectives : - de comparaison entre la chirurgie et l’angioplastie avec stent chez des patients

présentant une sténose symptomatique athéroscléreuse, et considérés à haut risque ;

- de comparaison entre l’angioplastie avec stent, la chirurgie et le traitement médical seul chez des patients présentant une sténose athéroscléreuse asymptomatique ;

- concernant le traitement (quelles qu’en soient les modalités) des sténoses radiques et resténoses ;

- comparant l’utilisation ou non des systèmes de protection cérébrale. Le recueil des données nécessaires passe par : - la participation des équipes françaises aux études randomisées nationales et

internationales multicentriques (ex : étude ACST-2 comparant chez des patients recevant le traitement médical optimal, la chirurgie versus l’angioplastie, dans les sténoses athéroscléreuses asymptomatiques) ;

- la mise en place d’un registre des actes d’angioplastie réalisés sur la carotide. Il est souhaitable que soit mis en place un tel registre au niveau national dont les objectifs seraient de : - évaluer l’impact des recommandations sur la pratique ; - connaître le taux cumulé de morbi-mortalité à J 30 des actes d’angioplastie avec

stent ; - suivre l’évolution des technologies. Ce registre devrait recueillir des données minimales concernant le patient (âge, sexe, comorbidités, antécédents vasculaires), la sténose (étiologie, degré de sténose, caractère symptomatique ou asymptomatique), la procédure d’angioplastie (endoprothèse, protection cérébrale, anesthésie, traitement médical périprocédure, durée de la procédure), les résultats (durée de séjour, taux de succès technique, évènements à J 30), l’opérateur (spécialité, nombre d’angioplasties carotidiennes réalisées lors de la mise en place du registre). Ces informations cliniques seront au mieux complétées par des informations de nature économique liées plus particulièrement à la réalisation de l’acte : le coût du dispositif implantable (stent), le coût du dispositif de protection embolique. Les modalités de contrôle de ce registre doivent être définies. La HAS propose que le remboursement de l’activité d’angioplastie, et en particulier de l’acte et des GHS, soit conditionné à la participation au registre, avec des moyens permettant sa mise en œuvre. Il est souhaitable que les structures professionnelles représentatives mettent en place une formation sur les techniques d’angioplastie carotidienne.

III. CIBLES ET IMPACT ATTENDU DE CE RAPPORT

Ce rapport est destiné avant tout aux professionnels de santé, et répond également à une demande de l’UNCAM. Il peut également être un outil d’information pour les usagers et les industriels qui commercialisent des endoprothèses carotidiennes ou des systèmes de protection cérébrale.



Professionnels de santé Le présent rapport vise à permettre aux professionnels de santé : - d’acquérir (médecins en formation) ou de mettre à jour leurs connaissances en ce

qui concerne la prise en charge des sténoses de la carotide et les techniques de revascularisation ;

- d’adapter et d’harmoniser leurs pratiques ; - de mobiliser les moyens nécessaires à la mise en œuvre des techniques ; - de participer au recueil de données et études cliniques nécessaires à l’évaluation

des techniques. UNCAM Sur la base de ce rapport, la HAS a rendu à l’UNCAM un avis sur l’inscription des actes d’angioplastie à la Classification commune des actes médicaux, en précisant notamment les indications et les conditions de réalisation de l’angioplastie. Usagers Le présent rapport devrait permettre aux usagers d’être informé sur la prise en charge des sténoses de la carotide, sur les indications des techniques de revascularisation, sur leurs risques et leurs limites. Industriels Ce rapport doit permettre aux industriels qui commercialisent des endoprothèses carotidiennes et/ou des systèmes de protection cérébrale : - d’en connaître les indications retenues par la communauté scientifique sur la base des

données de la littérature ; - de mettre en œuvre les études cliniques nécessaires à l’évaluation des dispositifs.



ANNEXES

I. MÉTHODOLOGIE DES RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CL INIQUE OU RAPPORTS D’ÉVALUATION TECHNOLOGIQUE

Tableau 18. Méthodologie des recommandations et rapports d’évaluation technologique nationaux et internationaux.

Auteurs, année Titre Analyse méthodique

de la littérature Avis

d’experts Grade des recommandations

Recommandations de pratique clinique

Société américaine de neurologie, Association américaine de neurochirurgie, Société américaine de radiologie interventionnelle, Société américaine de neuroradiologie, 2004 (56)

Training, competency and credentialing standards for diagnostic cervicocerebral angiography, carotid stenting and cerebrovascular intervention

NR Oui Non

ANAES, 2003 (3) Dilatation endoluminale des

sténoses athéroscléreuses symptomatiques de la bifurcation carotidienne

Oui

Stratégie documentaire décrite

Période d’analyse : 1997 – 2002

Oui Grade A : ECR de forte puissance, MA d’ECR, analyse de décision basée sur des études bien menées grade B : ECR peu puissants, ECNR bien menées, ECo grade C : ECT, études comparatives comportant des biais importants, études rétrospectives, séries de cas

Centre fédéral d’expertise des soins de santé, 2005 (57)

Traitement endovasculaire de la sténose carotidienne

Oui



Oui Niveau I : essais comparatifs de grande puissance, méta-analyses

Niveau II : essais comparatifs peu puissants (risque alpha et bêta élevés)

Niveau III : essais comparatifs contemporains non randomisés, séries de cas consensus d’experts



Auteurs, année Titre Analyse méthodique

de la littérature Avis

d’experts Grade des recommandations

Société américaine de cardiologie interventionnelle, Société américaine de chirurgie vasculaire, Société américaine de médecine vasculaire (58)

Clinical competence statement on carotid stzenting : training and

credentialing for carotid stanting – multispecialityconsensus

recommendations

NR

Oui

Non

Subcommittee of the American Academy of Neurology, 2005 (1)

Carotid endarterectomy – An evidence based review

Oui



Oui

Niveau I : études randomisées, contrôlées, prospective (bonne qualité méthodologique) Niveau II : études prospectives « matched group study » Niveau III : autres études contrôlées Niveau IV : études non contrôlées, avis d’experts, case reports, séries de cas

American Heart Association – American Stroke Association Council, 2006 (59)

Recommandations pour la prévention secondaire des patients

ayant un AVC ou un AIT

Oui


Période d’analyse : < 2004

Oui Niveau A : plusieurs études randomisées, contrôlées, prospectives Niveau B : étude randomisée unique ou études non randomisées Niveau C : séries de cas, avis d’experts

ICCS-Spread Joint Committee, 2006 (60)

Carotid artery stenting – First consensus of the ICCS-Spread

Joint Committee

Oui

Stratégie documentaire non décrite

Oui Grade A : niveau de preuve élevé, basé sur des études contrôlées randomisées ou des études de cohorte Grade B : niveau de preuve moyen, basé sur d’autres types d’études Grade C : niveau de preuve faible, basé sur avis d’experts



II. ÉTUDES NON RANDOMISÉES ET/OU NON CONTRÔLÉES TRAITANT DE L’ANGIOPLASTIE CAROTIDIENNE

Étude de Becquemin et al. (79) Il s’agit d’un registre prospectif, français, monocentrique (mono-opérateur pour la chirurgie), non randomisé, dans lequel ont été inclus de 1995 à 2002 les patients porteurs de sténoses carotidiennes traités soit chirurgicalement (n = 348), soit par angioplastie avec stent (n = 107). Les patients avaient une sténose symptomatique supérieure à 70 % NASCET (32,7 % groupe angioplastie) ou une sténose asymptomatique supérieure à 80 % NASCET (67,3 % groupe angioplastie), diagnostiquée par échographie et artériographie cérébrale. La technique d’angioplastie a connu tous les développements de cette procédure (les 19 premières étant réalisées par ponction directe, ultérieurement les 46 dernières comprirent une protection cérébrale). Les résultats des procédures n’étaient pas contrôlés par un neurologue. Dans le groupe angioplastie, les auteurs rapportaient un TCMM à J 30 de 2,6 % (0 mort, 2 AVC légers, 1 AVC majeur). Dans 6 % des cas, la procédure n’avait pas été techniquement possible, et cela avait conduit à une « conversion » chirurgicale. Parallèlement, dans le groupe chirurgical, le TCMM était de 1,1 % (3 morts par infarctus du myocarde, 1 AVC mineur, 0 AVC majeur). Au terme du suivi (14 mois en moyenne), il n’existait entre les 2 groupes aucune différence significative en termes de mortalité ou de récidive neurologique (taux identique de survivants à 3 ans exempts d’AVC : 95,2 % groupe angioplastie versus 96,9 % pour la chirurgie : NS). Par contre, il existait un taux de resténose plus élevé dans le groupe angioplastie (7,5 % versus 1,4 % : p = 0,001). Étude de Cremonesi et al. 2003 (52) Il s’agit d’une série italienne monocentrique incluant 442 patients âgés de plus de 50 ans (le caractère prospectif strict n’est pas précisé) traités de 1999 à 2002 par angioplastie carotidienne, avec utilisation systématique d’un système de protection cérébrale et pose d’un stent dans 76,7 %, pour des sténoses carotidiennes supérieures à 75 % (méthode de mesure non précisée). Parmi les sténoses carotidiennes, 87 % étaient symptomatiques, et 13,3 % étaient des resténoses. Les résultats cliniques de la procédure étaient contrôlés par des neurologues indépendants. La procédure était considérée comme réussie s’il n’existait pas à son terme de sténose résiduelle supérieure à 30 %. Les critères de jugement choisis étaient le taux d’AVC + mortalité durant l’hospitalisation et à J 30 le taux d’AVC ipsilatéral + mortalité. Les modalités de financement de l’étude ne sont pas mentionnées. La procédure était considérée comme un succès dans 99,5 % des cas. À J 30, les auteurs rapportaient seulement 4 AIT (0,9 %), 4 AVC mineurs (0,9 %), 1 AVC majeur (0,2 %) et aucun décès, soit un TCMM à J 30 de 1,1 %. Parmi les complications rapportées (3,4 %), on observait 5 AVC, dont 1 AIC majeur et 4 hémorragies intracrâniennes (3/4 sont attribuées à un syndrome de reperfusion chez des patients hypertendus, 1 n’est explicable que par l’association des anticoagulants et antiagrégants durant la procédure), 1 fissuration carotidienne (survenue après la dilatation sur stent), 1 embolie d’origine cardiaque. Seulement 4 complications techniques de procédure étaient attribuées au système de protection cérébrale : 2 dissections traitées par la pose d’un stent, 1 occlusion par dissection, 1 impossibilité de retirer le système de protection (nécessitant une intervention chirurgicale). Ces complications sont restées asymptomatiques.



Les résultats de cette étude sont très en faveur de l’utilisation systématique du système de protection, affichant un TCMM à J 30 des plus bas, malgré l’utilisation de la protection cérébrale. Kastrup et al. 2003 (80) Dans l’étude allemande monocentrique de Kastrup et al. réalisée de 1999 à 2001, les résultats prospectifs de 100 angioplasties carotidiennes (ne sont incluses que les angioplasties ayant eu une évaluation neurologique) ont été comparés aux résultats rétrospectifs de 142 chirurgies carotidiennes, réalisées dans le même centre. Les sténoses incluses étaient supérieures à 70 %, mesurées par méthode échographique exclusive et étaient symptomatiques pour 63 %. Les procédures chirurgicales étaient réalisées sous anesthésie générale. Les modalités de financement de l’étude n’étaient pas mentionnées. Parmi les 63 procédures d’angioplastie réalisées pour des sténoses symptomatiques, le TCMM à J 30 était de 8 % (1 décès, 2 AVC majeurs, 2 AVC mineurs), et de plus 5 hématomes du point de ponction sont survenus nécessitant une intervention chirurgicale pour 3 et une transfusion pour 2. Étude de Setacci et al. (81) Il s’agit d’un registre rétrospectif, monocentrique, italien (Sienne) incluant 183 patients (âge moyen de 65,9 ans, 71 % hommes) durant la période 2000-2003, traités par angioplastie carotidienne avec stent et protection cérébrale. Les patients étaient porteurs soit de sténoses carotidiennes de novo, soit de resténoses postchirurgicales (39 %). Les sténoses étaient symptomatiques dans 64 % des cas. Les critères diagnostiques concernant le degré de sténose ne sont pas fournis. L’étude était contrôlée par un neurologue. À J 30, les auteurs rapportent 2 décès (1 %) imputables à des AVC et 4 AVC mineurs (2,2 %), soit un TCMM de 3,2 %. Au cours du suivi (qui fut relativement court, car la durée médiane était de 12,5 mois), une resténose intrastent (sténose supérieure à 50 %) survint chez 5 % des patients (9/181), et fut traitée par une nouvelle procédure endovasculaire. Ces resténoses intrastent étaient toutes asymptomatiques, et étaient apparues précocement durant le suivi (médiane de 5,2 mois), elles étaient toutes supérieures à 75 %. Les analyses statistiques multivariées ne retrouvèrent comme seul facteur prédictif du risque de resténose intrastent que l’existence d’une resténose postchirurgicale (OR 95 % CI = 16,3 : 3,09 – 129,1 : p = 0,005). Étude britannique de Tan et al. (82). Étude réalisée de 1999 à 2002, rétrospective, monocentrique (Sheffield – Royaume-Uni) contrôlée, incluant 201 patients consécutifs (âge moyen de 68 ans, 68 % d’hommes) traités par angioplastie avec stent pour des sténoses carotidiennes supérieures à 70 % Nascet (84,8 % symptomatiques). Une protection cérébrale était utilisée dans 66,2 % des cas, et un dispositif de fermeture percutané du point de ponction dans 98 % des cas. Les patients étaient vus systématiquement avant et après la procédure par un neurologue. Une artériographie avec aortographie (étude de l’accessibilité des troncs supra-aortiques) était systématiquement réalisée avant de porter l’indication d’angioplastie. Les modalités de financement de l’étude ne sont pas mentionnées. À J 30, les auteurs rapportent 4 décès (2 %), 8 AVC, dont 1 fatal soit un TCMM de 5,46 %. Par ailleurs 10 AIT (4,9 %) et 16 complications du point de ponction (7,8 %), dont 7 graves ont été rapportées. L’étude du décours temporel de ces complications



fait apparaître que 52,6 % des complications en général, et 44,4 % des complications neurologiques sont apparues dans les 6 heures suivant la procédure. Il y eut plus de complications neurologiques dans le groupe « sans protection cérébrale » (13 %) que lorsqu’une protection cérébrale était utilisée (6,7 %) (différence non significative). Quatre-vingt-sept pour-cent des patients quittaient l’hôpital le lendemain de l’angioplastie. Cette étude insiste sur la précocité d’apparition des complications au décours de l’angioplastie. Étude américaine de Abou-Chebl et al. (équipe Yadav) (50) Cette étude a pour but de préciser la fréquence et les facteurs de risque du syndrome d’hyperperfusion cérébrale compliquant l’angioplastie carotidienne. Il s’agit d’une étude monocentrique (Cleveland), rétrospective incluant 450 patients (moyenne d’âge de 72,7 ans) ayant eu une angioplastie avec stent et protection cérébrale (48,5 %) pour des sténoses qui étaient symptomatiques dans 63 % des cas. Les résultats des procédures étaient contrôlés par un neurologue. Dans 55 % des cas, il s’agissait de resténoses postchirurgicales et 13 % de sténoses radiques. Un syndrome d’hyperperfusion cérébrale survint seulement chez 5 patients (1,1 %). Il s’accompagnait pour 3 d’entre eux (0,6 %) d’une hémorragie cérébrale (2 décès). Les 5 patients avaient tous des sténoses très serrées (supérieure à 90 %), avaient tous une sténose controlatérale supérieure ou égale à 80 % ou une occlusion controlatérale, et avaient tous une HTA. Nous retrouvons là des notions classiques, à savoir la notion d’une précarité des paramètres hémodynamiques intracérébraux associés à une HTA. Notons que dans cette équipe, la procédure d’angioplastie carotidienne était réalisée dans 50 % des cas sous anti GPIIb/IIIa intraveineux (2/5 des patients en avaient reçu). Étude américaine de Hobson et al. (84) Étude prospective réalisée de 2000 à 2004, multicentrique (51 centres), incluant 749 patients (moyenne d’âge de 69,5 ans, 64 % d’hommes) traités par angioplastie avec stent et protection cérébrale (88,1 %) pour une sténose symptomatique supérieure ou égale à 50 % (30,7 %) ou asymptomatique supérieure ou égale à 70 % (69,9 %). Il s’agit de l’étude préliminaire de l’étude prospective randomisée américaine CREST. Le but de cet article est d’étudier l’influence de l’âge sur les résultats de l’angioplastie, et tout particulièrement chez les 99 patients âgés de plus de 80 ans. Les patients étaient tous examinés par un neurologue au décours de la procédure et à J 30. Cette étude a été réalisée avec la participation des laboratoires Guidant ° (les auteurs n’annoncent cependant pas de conflit d’intérêt). Sur l’ensemble des 749 patients, à J 30 les auteurs rapportaient 27 AVC (3,6 %) et 6 décès (0,8 %), soit un TCMM de 4,4 %. Aucune différence significative n’existait entre les sténoses symptomatiques (TCMM de 5,7 %) et asymptomatiques (TCMM de 3,7 %). Le taux de complications augmentait très significativement (p = 0,0006) avec l’âge : 1,7 % pour les 120 patients de moins de 60 ans, 5,3 % pour les 301 patients de 70-79 ans (Odds Ratio 95 %CI = 3,31 : 0,75 – 14,63) et 12,1 % pour les 99 patients de plus de 80 ans (Odds Ratio 95 %CI = 8,14 : 1,78 – 37,30). Le caractère symptomatique de la sténose, le degré de sténose, le sexe, l’utilisation de la protection cérébrale n’étaient pas des facteurs de confusion (analyses multivariées). Les auteurs considéraient que les patients âgés de plus de 80 ans étaient vraisemblablement « à plus hauts risques » pour l’angioplastie carotidienne (tortuosités vasculaires, plus grandes difficultés à l’utilisation de la protection cérébrale).



Dans un article complémentaire concernant cette même étude préliminaire de CREST, mais incluant 789 patients dans 60 centres (130), Hobson et al. rapportaient que parmi les 106 opérateurs actifs, on comptait 16 % de chirurgiens vasculaires, 23 % de neuro-radiologues interventionnels, 11 % de radiologues interventionnels, 7 % de neuro-chirurgiens, 3 % de neurologues et surtout 40 % de cardiologues. Le TCMM global était de 4,6 %, et n’était pas significativement différent selon les spécialités des opérateurs (5,3 % pour les chirurgiens vasculaires + neurochirurgiens contre 4,4 % pour les autres spécialistes). Un taux plus élevé de complications de l’angioplastie carotidienne chez les sujets âgés était également rapporté par l’équipe allemande de Kastrup et al. (85). Dans cette étude prospective, monocentrique, une angioplastie avec stent et protection cérébrale était réalisée chez 53 patients âgés de plus de 75 ans (âge moyen de 78 ans : 75 – 90 ans) pour une sténose carotidienne supérieure ou égale à 70 % (57 % symptomatique). Les résultats étaient contrôlés par un neurologue. À J 30, ils ne rapportaient aucun décès, mais 6 AVC (4 mineurs – 2 majeurs), soit un TCMM de 11,3 %. Aucune différence n’existait en fonction du caractère symptomatique de la sténose. Étude de Reimers et al. (53) Étude européenne multicentrique (5 centres expérimentés : 1 allemand et 4 italiens), incluant 753 patients consécutifs (74 % d’hommes, âge moyen 70 ± 8 ans), porteurs de sténoses carotidiennes supérieures ou égales à 70 % NASCET (examens permettant la mesure non explicités), symptomatiques dans 26,1 % des cas. Chez ces patients, ont été réalisées 808 procédures d’angioplastie carotidienne avec stent et protection cérébrale systématique. Cette étude n’était pas contrôlée. La présence dans les auteurs de l’équipe italienne de Cremonesi et la similitude des complications laisse à penser que les cas rapportés sont déjà inclus dans l’article de Cremonesi et al., publié en 2003 (52). Chez 753 patients, 815 procédures furent tentées, avec un taux de succès de 99 % (la notion de succès de procédure n’étant pas définie). Chez 62 patients, la procédure était bilatérale de façon simultanée. La procédure d’angioplastie associait toujours une protection cérébrale, il s’agissait de filtres distaux dans 78,6 %, de ballons distaux dans 17,66 % ou de ballons occlusifs proximaux dans 2,95 %, la mise en place de la protection cérébrale s’avérait possible dans 98 %. Selon les auteurs, l’utilisation de la protection fut responsable de 9 incidents qui restèrent asymptomatiques (7 dissections distales traitées par un stent, 1 dissection-occlusion, 1 impossibilité de retirer le système de protection). Le taux de décès à J 30 était de 0,53 %, le taux d’AVC était de 3,18 %. Six patients (0,8 %) présentèrent un infarctus du myocarde, dont 3 furent fatal. Registre prospectif allemand Pro-CAS (89) Durant 4 ans, de juillet 1999 à juillet 2003, les sociétés savantes allemandes (Sociétés allemandes de radiologie et d’angiologie) ont conduit un registre prospectif multicentrique (38 centres, Allemagne, Suisse, Autriche), dans lequel étaient inclus les patients qui étaient traités par une angioplastie carotidienne. Au total, 3 270 patients ont été inclus (56 % pour des sténoses symptomatiques et 44 % pour des sténoses asymptomatiques). Les modalités de suivi, l’évaluation neurologique, les modalités techniques de la procédure étaient laissées à la discrétion des centres, mais les patients devaient être inclus dans le registre avant la réalisation de la procédure. Les lésions carotidiennes étaient évaluées par une angiographie digitalisée (33 %), une angiographie-IRM (15 %), l’association angiographie digitalisée-angio RM (3 %), aucune de ces 2 techniques (48 %). Il existait une occlusion carotidienne controlatérale



dans 9 % des cas. L’étiologie était une resténose post dans 7 % des cas (le détail des autres étiologies n’est pas donné). La technique d’angioplastie comportait la pose d’un stent dans 97 % des cas, et l’utilisation d’une protection cérébrale dans 64 % des cas (à partir d’octobre 2000). Pour l’ensemble des procédures, la mortalité était de 18 cas (0,6 %) (dont 4 morts par infarctus du myocarde, et 11 par AVC majeur induit par la procédure), et 2,5 % des patients gardaient un déficit neurologique, dont 1,2 % provoqué par un AVC majeur. De plus, 6 % des patients présentèrent un déficit neurologique transitoire (AIT si durée inférieure à 24 heures). Les résultats de mortalité et d’AVC étaient plus élevés chez les patients porteurs de sténoses symptomatiques (mortalité 0,6 % – AVC 2,8 % : TCMM = 3,1 %) que chez les patients porteurs de sténoses asymptomatiques (mortalité = 0,5 % – AVC = 2,1 % : TCMM = 2,4 %). Lorsque les résultats étaient contrôlés par un neurologue, les taux de mortalité (0,7 %) et d’AVC (3,3 %) (TCMM = 3,5 %) étaient plus élevés que lorsqu’il n’y avait pas d’évaluation par un neurologue (mortalité = 0,3 %, AVC = 0,9 % : TCMM = 1,3 %). Étude française de Bergeron et al. (90) Étude rétrospective, monocentrique (Marseille), mono-opérateur, réalisée de 1991 à 2003, ayant inclus 193 patients (âge moyen 71,9 ans, 78 % d’hommes) (221 procédures), atteints de sténose symptomatique (40 %, principalement sous la forme d’AIT [87 %]) ou asymptomatique, traités par angioplastie carotidienne. Le but étant de préciser le suivi à long terme au décours de l’angioplastie (suivi moyen de 2,7 années). L’opérateur était unique, chirurgien vasculaire, et sélectionnait les patients soit pour la chirurgie carotidienne, soit pour l’angioplastie. Les patients traités par angioplastie étaient considérés comme à « haut-risque chirurgical », soit du fait de resténose, irradiation cervicale, occlusion controlatérale, soit du fait de comorbidités associées. L’angioplastie carotidienne comportait systématiquement un stent et l’utilisation d’une protection cérébrale a été réalisée systématiquement à partir de 1998 (109 procédures). Nous ne disposons pas de données concernant les modalités anesthésiologiques, la proportion de ponctions carotidiennes directes, les complications non neurologiques de la procédure. Le suivi comportait une évaluation par un neurologue indépendant et la réalisation d’une échographie-doppler tous les 6 mois. Les modalités de financement de l’étude ne sont pas mentionnées. À J 30, les auteurs rapportent un TCMM de 3,6 % comprenant 2 décès (1,04 %) dus à des hémorragies intracérébrales et 5 AVC (ou AIC ?) (2,6 %) (3 des AVC survenant durant la procédure). Le sexe masculin (p = 0,008), l’âge supérieur à 70 ans (p = 0,04), l’atteinte de la bifurcation carotidienne (p = 0,03), l’utilisation d’une protection cérébrale (p = 0,02), l’accès par vois fémorale par opposition à la ponction carotidienne (p = 0,01) étaient des facteurs de risque d’avoir une complication avant J 30 (analyses statistiques univariées par le test de Fisher). Durant le suivi (moyen de 2,7 ans), la mortalité par AVC était de 1,55 %. Les analyses de Kaplan-Meier montrent qu’à 10 ans, 90 % des sujets (aucun perdu de vue !) sont exempts de nouvel évènement neurologique, 98 % sont exempts de nouvel AVC ipsilatéral. Le taux de resténose intrastent (sténose supérieure à 50 % en échographie-doppler) était respectivement à 1, 2 et 4,5 ans de 2,3 %, 3,7 % et 5,9 %. Étude de Bush et al. (prénom Ruth) (91) Étude rétrospective, monocentrique (Houston – États-Unis), non contrôlée, réalisée de 2001 à 2004, comparant la chirurgie carotidienne réalisée sous anesthésie locale systématique (151 patients) à l’angioplastie carotidienne avec stent et protection cérébrale (139 patients) pour des sténoses carotidiennes essentiellement



asymptomatiques (66 % et 68 % respectivement) (degré de sténose non précisé). L’équipe de chirurgie vasculaire réalisait elle-même les 2 techniques de traitement. L’angioplastie était essentiellement réalisée chez des patients récusés du point de vue chirurgical (irradiation cervicale 4 %, resténose 18 %, chirurgie cervicale 8 %, comorbidités et notamment coronaropathie 60 %, etc.). Le critère de jugement était le taux cumulé de mortalité et d’AVC à J 30. Il n’existait pas de différence significative entre les 2 groupes : AVC 2,7 % dans les 2 groupes, et mortalité de 0,7 % pour l’angioplastie et 0,9 % pour la chirurgie. Le suivi échographique tous les 6 mois faisait apparaître un taux de resténose supérieure à 70 % plus élevé pour l’angioplastie (4,6 % versus 2,3 % : différence non significative). Les modalités de financement de l’étude ne sont pas mentionnées. Étude CaRESS (92) Étude prospective, multicentrique, non randomisée visant à comparer (étude d’équivalence) la chirurgie carotidienne à l’angioplastie avec stent et protection cérébrale chez des patients « à hauts risques », porteurs de sténoses carotidiennes symptomatiques ou asymptomatiques. Dans cette étude américaine, 397 patients (âge moyen de 71,4 ans) furent inclus et traités par angioplastie (n = 143) ou par chirurgie (n = 254). Les sténoses étaient asymptomatiques dans 69 % des cas. Le critère principal était le taux cumulé à J 30 et à 1 an « AVC + décès ». Notons qu’il existait plus de resténoses postendartérectomie ou postangioplastie dans le groupe « angioplastie » (36 %) que dans le groupe « chirurgie » (11 %, p < 0,01). Les méthodes de suivi, le contrôle et la validation des évènements n’étaient pas explicités. Au total, 52 % des angioplasties ont été réalisées par des chirurgiens, 44 % par des cardiologues interventionnels. Cette étude était sponsorisée par Boston Scientific et Medtronic. À J 30, le TCMM dans le groupe chirurgical était de 3,6 % contre 2,1 % dans le groupe angioplastie (NS). À un an, il n’existait pas de différence significative entre les 2 groupes, et le taux de resténose supérieure à 50 % n’était pas significativement différent (3,6 % chirurgie contre 6,3 % groupe angioplastie : NS). Étude de Kastrup 2005 et al. (77) L’équipe allemande de Kastrup et al. a étudié les facteurs pronostiques permettant d’évaluer les risques de complications neurologiques ou de décès après une angioplastie carotidienne. Il s’agissait d’une étude prospective monocentrique ayant inclus de 1999 à 2004 299 patients (inclus 63 patients préalablement publiés (80)), ayant un âge moyen de 69 ± 9 ans, porteurs de sténose symptomatique supérieure ou égale à 70 % (n = 170) ou asymptomatique supérieure ou égale à 90 %. Les patients étaient initialement évalués de façon collégiale entre neurologue-chirurgien vasculaire – angioplasticien, et étaient suivis par les neurologues. La procédure d’angioplastie était proposée soit lorsque les patients étaient à « haut risque chirurgical », soit en laissant le choix au patient, après lui avoir expliqué les risques des techniques. Les critères d’évaluation était la mortalité et les AVC à J 30 et les AIT à J 30. Les modalités de financement de l’étude ne sont pas mentionnées. À J 30, les auteurs rapportent 3,7 % d’AIT, AVC mineur 5,3 %, AVC majeur 0,7 % (il s’agit d’une complication hémorragique), mortalité 0,7 %. Pour ces 4 types d’évènements, il n’existait aucune différence significative entre les patients traités sans ou avec protection cérébrale : taux cumulé « AIT + AVC + mortalité » de 9,9 % lorsque la protection était utilisée, contre 11 % en l’absence de protection (p = 0,8 selon le test exact de Fisher). Pour ces 4 types d’évènements, les sténoses symptomatiques



présentent significativement plus de complications que les sténoses asymptomatiques (15,3 % versus 3,1 % : p < 0,01). Les analyses statistiques multivariées faisaient apparaître comme étant des facteurs de risque indépendants : l’âge avancé (OR = 1,06, IC95 % 1,01 – 1,11, p = 0,03), un AIT hémisphérique (OR = 4.7, IC95 % 1,6 – 13,3, p = 0,004), un AVC comme évènement précessif (OR = 8, IC95 % 2,6 – 24,4, p < 0,001). En conclusion, cette étude suggère : - que les patients porteurs de sténoses asymptomatiques ou de sténoses

symptomatiques révélées par des AIT rétiniens ont significativement moins de complications que les patients ayant des sténoses symptomatiques révélées par des AIT hémisphériques ou par des AVC (ou AIC ?) (OR = 5,69, IC95 % 2,03 –19,57, p < 0,001)) ;

- que les patients ayant des sténoses asymptomatiques ou des AIT rétiniens ont le même risque de complications (OR = 1,42, IC95 % 0,13 –9,09, p=0,6).

- Dans les analyses statistiques univariées, les facteurs de risque classique (HTA, diabète, coronaropathie, occlusion de la carotide controlatérale) n’apparaissaient pas significatifs.

L’étude de Kastrup et al. 2005 (77) est une des rares séries à afficher un TCMM élevé (proche de ceux retrouvés dans les études randomisées comparant l’angioplastie à la chirurgie carotidienne). En effet, pour les 170 sténoses symptomatiques à J 30, ils annoncent 15 AVC mineurs, 1 AVC majeur, 2 morts (dont 1 de cause non neurologique), soit un TCMM de 9,4 % (en excluant ce dernier décès : ce qui est méthodologiquement discutable). L’évaluation systématique par un neurologue est pour eux un élément explicatif de ce fort taux de complications. Étude de Yen et al. (Équipe US-Cleveland de Yadav) (93) Il s’agit d’une étude monocentrique prospective réalisée de 2000 à 2002, incluant 174 patients consécutifs traités par angioplastie avec stent et protection cérébrale systématique pour une sténose symptomatique supérieure ou égale à 60 % (n = 62, dont 16 % de resténose postchirurgie) ou asymptomatique supérieure ou égale à 80 % (n = 112, dont 34 % de resténose chirurgicale). Les patients étaient évalués par un neurologue avant la procédure. Les procédures se déroulèrent parfaitement : taux de succès de 100 % (défini comme sténose postprocédure inférieure à 30 %). À J 30, les auteurs rapportaient 2 AVC (1,14 %) et 4 décès (2,3 %) (1 patient est décédé d’un hématome 3,5 jours après la procédure). Il n’existait pas de différence entre les sténoses symptomatiques et asymptomatiques. Étude italienne de Cao et al. (94) Afin de comparer la morbi-mortalité per et postprocédurale précoce (30 jours) de l’angioplastie carotidienne par rapport à la chirurgie carotidienne, l’équipe italienne de Cao a analysé rétrospectivement les résultats de 301 angioplasties carotidiennes et 301 interventions de chirurgie carotidienne colligés de façon prospective de 2001 à 2004. Durant cette période, 855 interventions chirurgicales furent réalisées chez 732 patients, et 303 angioplasties furent réalisées chez 270 patients. Les patients étaient porteurs de sténoses carotidiennes symptomatiques supérieures ou égales à 60 % ou de sténoses asymptomatiques supérieures à 70 %. Les resténoses postchirurgicales et les sténoses postradiques étaient exclues. Au final, 301 cas d’angioplasties furent retenus et appariés à 301 cas de chirurgie carotidienne (sélectionnés parmi les 732 patients ayant eu une chirurgie), et appariés selon l’âge (+ 2 ans), le sexe, la présence d’une coronaropathie et les symptômes neurologiques ipsilatéraux. Les patients avaient un âge moyen de 71,6 ans + 7 (72 % d’hommes). Dans seulement 26 % des



cas, les sténoses carotidiennes étaient symptomatiques. L’angioplastie carotidienne comportait systématiquement la pose d’un stent et l’utilisation d’une protection cérébrale. La chirurgie était réalisée sous anesthésie générale (58 %) ou locale (42 %), et un shunt était utilisé dans 23 % des cas. Dans les 2 cas, les résultats n’étaient pas systématiquement contrôlés par un neurologue (une expertise neurologique n’était requise que dans les cas douteux). L’analyse était réalisée en intention de traiter. Les modalités de financement de l’étude ne sont pas mentionnées. L’angioplastie fut considérée comme un succès dans 95 % des cas (4 % nécessitèrent une conversion chirurgicale, 1 % sténose résiduelle supérieure à 30 %). Les résultats à J 30 de cette étude cas-témoinss font apparaître : - que le taux « mortalité + AVC invalidants » est triple dans le groupe angioplastie

(n = 9 soit 2,9 %, contre 3 soit 0,9 % dans le groupe chirurgie), mais que cette différence n’est pas significative (p = 0,4) (OR 95 % CI = 4 : 0,8 – 27,2) ;

- qu’il y a significativement plus d’AVC dans le groupe angioplastie (24 soit 7,9 %, contre 7 soit 2,3 % dans le groupe chirurgie : p = 0,001 ; OR CI 95 % = 5,2 : 1,7 – 18,03), mais qu’il s’agit essentiellement d’AVC non invalidants (16 soit 5,3 %, contre 5 soit 1,7 % dans le groupe chirurgie : p = 0,02 ; OR CI 95 % = 3,7 : 1,2 – 13,3) ;

- qu’il y a significativement plus d’AIT dans le groupe angioplastie (19 soit 6,3 %, contre 3 soit 1 % dans le groupe chirurgie : p = 0,0004 ; OR CI 95 % = 9,5 : 2,14 – 58,9) ;

- que le taux d’infarctus du myocarde est similaire dans les 2 groupes (3 % et 4 % : NS) ;

- qu’il y a moins d’atteinte des nerfs crâniens dans le groupe angioplastie (1 % versus 8 % : p = 0,04), mais plus d’hématomes locaux (3,9 % contre 0,7 % : p = 0,01) ;

- Après 18 mois de suivi moyen, le taux de resténose n’était pas significativement différent dans les 2 groupes (1,3 % pour l’angioplastie versus 3,3 % pour la chirurgie : p = 0,2).

Les auteurs ont abordé également dans cette étude le problème de la « courbe d’apprentissage » en montrant que si l’on restreignait l’analyse aux 201 dernières angioplasties (considérant les 100 premières comme la période d’apprentissage ?), alors ni les taux « AVC invalidants + mortalité » (2,5 % pour l’angioplastie versus 1,5 % pour la chirurgie : p = 0,7 NS,), ni le taux d’AVC (5,4 % pour l’angioplastie versus 1,9 % pour la chirurgie : NS) ne différaient entre les 2 techniques (est-ce imputable à l’expérience des opérateurs ou aux progrès des technologies ou aux deux ?). Durant l’angioplastie, les AVC survenaient essentiellement en perprocédure pendant la phase de cathétérisation et la phase de dilatation (2/3 des cas) ; 50 % des AVC invalidants survenaient pendant la cathétérisation des axes carotidiens avant la mise en place de la protection cérébrale. À contrario, peu d’évènements survenaient après le 1° jour. Cette étude, malgré des limites méthodologiques (analyse rétrospective, absence de randomisation, absence de contrôle systématique par un neurologue, population essentiellement de sténoses asymptomatiques) est une des premières à montrer que les évènements neurologiques sont plus fréquents dans l’angioplastie carotidienne, et qu’ils surviennent principalement durant la procédure (cathétérisation et angioplastie).



Étude ARCHeR (95) Il s’agit d’une étude prospective (somme de 3 études), multicentrique (48 centres), essentiellement américaine, non randomisée. De 2000 à 2003, 581 patients (âge moyen de 70,1 ans) considérés comme étant « à haut risque chirurgical» furent traités par angioplastie avec stent et protection cérébrale (72 %). Les stents (Acculink) et le système de protection (filtre Accunet) de la marque Guidant° étaient systématiquement utilisés. Les patients étaient soit porteurs de sténoses carotidiennes symptomatiques supérieures ou égales à 50 % Nascet (23,7 %), soit porteurs de sténoses asymptomatiques supérieures ou égales à 80 % Nascet. L’étude était contrôlée par un neurologue indépendant des opérateurs. Le critère de jugement principal était un critère composite à 1 an « mortalité J 30 + AVC J 30 + infarctus myocarde J 30 + AVC ipsilatéraux J 30 – J 365. » Un infarctus du myocarde était une élévation X2 des enzymes cardiaques CPK-MB. À 1 an, le taux de « mortalité J 30 + AVC J 30 + infarctus myocarde J 30 + AVC ipsilatéraux J 30 – J 365 » était de 9,6 % (CI95 % 7,2 – 12,0). Durant la période périopératoire, on notait 2,1 % de décès, 5,5 % d’AVC et 2,4 % d’infarctus du myocarde. Le taux cumulé à J 30 « mortalité + tous AVC » était de 7,6 % dans cette population de patients considérés comme « à haut risque chirurgical ». Notons que cette population était très hétérogène (35 % de resténose, 6,7 % de sténoses radiques, 15,7 % avant une chirurgie cardiaque,. etc.). Étude allemande de Kastrup (103) Dans une étude allemande récente de Kastrup (103), les auteurs ont étudié les risques et les facteurs de risque de récidive ischémique cérébral, dans les jours qui précèdent la réalisation d’une angioplastie carotidienne indiquée pour une sténose athéroscléreuse supérieure ou égale à 70 % récemment symptomatique (délai médian inférieur à 14 jours entre les symptômes et l’hospitalisation). Cette étude prospective monocentrique (Tübingen), réalisée de 1999 à 2005, incluait 131 patients consécutifs (98 hommes, âge moyen 69 ans) ayant eu une IRM de diffusion (1,5 T) à leur admission, et juste avant la réalisation de l’angioplastie carotidienne. Durant le suivi (durée moyenne de 7 jours), alors que tous étaient traités par 100 mg d’aspirine (et par une association d’antiagrégants 3 jours avant l’angioplastie), 4 patients présentèrent un AIT ipsilatéral à la sténose, aucun ne présenta d’infarctus cérébral, et la 2éme IRM de diffusion objectiva l’apparition de 15 nouvelles images ipsilatérales asymptomatiques (12 %). Les analyses statistiques multivariées montrèrent que le fait d’avoir une occlusion carotidienne controlatérale (OR 95 % CI = 4,6 : 1,0 – 20,4 ; p < 0,05) ou d’avoir présenté des symptômes déficitaires moteurs (OR 95 % CI = 5,6 : 1,2 – 26,3 ; p < 0,05) étaient des facteurs de risque de présenter des évènements ischémiques avant la réalisation de l’angioplastie carotidienne. Les auteurs concluaient que le faible taux d’évènements cliniques était vraisemblablement lié à l’utilisation d’antiagrégants plaquettaires (double antiagrégation 3 jours avant), et que l’intervention carotidienne devait être rapidement réalisée. Étude autrichienne de Reiter et al. (96) Il s’agit d’un registre prospectif monocentrique (Vienne), réalisé de 1997 à 2005, incluant 698 patients consécutifs (âge moyen 73 ans, 69 % d’hommes) traités par angioplastie avec stent pour des sténoses carotidiennes (étiologie non précisée) supérieures ou égales à 70 % Nascet (30 % de ces sténoses étaient symptomatiques) par 3 opérateurs. Les résultats étaient contrôlés par un neurologue indépendant. Les résultats font apparaître une morbi-mortalité faible à J 30, soit un TCMM de 2,9 % avec seulement 0,2 % de décès (2 AVC fatals). Les auteurs réalisaient systématiquement une échographie 1 jour avant la procédure, dans l’optique de rechercher des critères



morphologiques de la plaque carotidienne prédictifs de complications des procédures. Aucun des critères morphologiques échographiques (score Beletsky, score Gray-Weale) ne fut prédictif des complications. Étude CREATE (97) CREATE est un registre américain prospectif, multicentrique (35 centres américains) incluant 419 patients, traités en 2004 par angioplastie carotidienne avec stent et protection cérébrale. Les patients (âge moyen de 73,6 ans, 61,3 % d’hommes) étaient considérés comme étant à « haut risque pour une intervention chirurgicale », soit pour des raisons cliniques (76,3 %), soit pour des raisons anatomiques (53 %), soit les 2 (29 %). Les sténoses carotidiennes étaient essentiellement des sténoses asymptomatiques (17,4 % de sténoses symptomatiques), les étiologies étaient hétérogènes (24 % de resténoses postchirurgicales, etc.), elles étaient évaluées par échographie + angiographie. Le matériel utilisé était unique, le stent étant le stent Protégé° (ev3 Inc.) et le système de protection éta it le système SPIDER (ev3 Inc.°). L’étude était contrôlée par un neurologue indépendant avant, après et 30 jours après la procédure. Le critère de jugement principal était un critère composite associant à J 30 « mortalité + AVC ipsilatéral + infarctus du myocarde ». Un infarctus du myocarde était considéré comme une ascension d’au moins 3 fois des CPK-MB avec ou sans anomalie ECG. Le succès de la procédure était le bon déroulement technique (dont le déploiement de la protection) et l’absence de sténose résiduelle supérieure à 50 %. Le critère principal à J 30 fut atteint par 6,2 % des patients (1,9 % mort + 3,34 % AVC + 1 % IDM), avec un taux de succès de 97,4 %. Parmi les 8 morts de l’étude, 5 étaient dus à des AVC graves, dont 4 complications hémorragiques. Il est intéressant de noter que ces complications hémorragiques sont survenues de façon différée par rapport à la procédure (4 à 28 jours), à l’inverse des complications ischémiques (1 AVC fatal, 14 AVC non fatals) qui sont survenues pendant ou au décours de la procédure. Les analyses multivariées font apparaître comme étant des facteurs de risque indépendants d’AVC ou de mortalité : le caractère symptomatique de la sténose (OR 95 % CI = 2,88 ; 1,2 – 6,8 ; p = 0,015), une insuffisance rénale initiale (OR 95 % CI = 2,92 ; 1,2 – 6,9 ; p = 0,015), la durée de déploiement du filtre de protection (OR 95 % CI non fourni, p = 0,0 35). Pour les auteurs, la durée de déploiement du système de protection cérébrale est un bon marqueur de la complexité de la procédure (difficultés de cathétérisme, tortuosités vasculaires, complexité de la crosse aortique) (ces conditions anatomiques étant particulièrement fréquentes chez les sujets âgés). Étude de Verzini et al. (48) Il s’agit d’une étude italienne non randomisée prospective, réalisée de 2001 à 2006, monocentrique (Pérouse), incluant 570 patients (âge moyen de 72,1 ans, 70 % d’hommes) traités par « angioplastie avec stent et protection cérébrale » (627 procédures) pour une sténose carotidienne symptomatique supérieure ou égale à 60 % (22 % des cas) ou pour une sténose asymptomatique supérieure à 70 %. Toutes les procédures étaient réalisées par une équipe associant un chirurgien vasculaire et un radiologue interventionnel. Les résultats n’étaient pas systématiquement contrôlés par un neurologue au décours des procédures. Les résultats étaient analysés globalement sur la période 2001 – 2006, mais également scindés en 2 périodes (2001 – 2003 et 2004 – 2006) pour illustrer l’effet de la courbe d’apprentissage. Les résultats ont été analysés également en fonction des phases de la procédure (cathétérisme de la crosse, franchissement de la sténose, déploiement du stent-angioplastie, retrait du matériel).



Globalement le TCMM à J 30 était de 5 %, incluant 3 décès (0,5 %) (2 AVC fatals et 1 IDM), 8 AVC majeurs et 18 AVC mineurs (4,56 %). Plusieurs résultats sont notables dans cette étude : - dans la pratique de cette équipe chirurgicale, l’angioplastie carotidienne est

devenue prépondérante par rapport à la chirurgie : en 2001 l’angioplastie représentait 15 % des interventions de revascularisation carotidienne contre 73,5 % en 2006 ;

- parmi les 10 AVC fatals ou invalidants, 40 % sont survenus dans le territoire controlatéral ou vertébro-basilaire. Ils sont attribués à des accidents du cathétérisme de la crosse aortique, dont ils sont contemporains. Ils n’auraient pas pu être empêchés par le système de protection cérébrale. Les 60 % d’AVC fatals ou invalidants homolatéraux à la sténose sont par contre contemporains de la phase de déploiement du stent et de l’angioplastie (et non du passage au travers de la sténose du système de protection) ;

- les AVC mineurs sont survenus principalement au décours de la procédure (16/18 soit 89 %, dont 11 sont survenus entre la procédure et la 24ème heure) ;

- en cas d’AVC majeurs, le système de protection cérébrale contenait dans 72 % des cas du matériel embolique (contre 37 % au cours des autres procédures) ;

- les résultats s’améliorent avec l’expérience, puisque le TCMM à J 30 est de 8,2 % (198 procédures) pour la période 2001 – 2003 contre 2,7 % pour la période 2004 – 2006 (429 procédures) (p = 0,005, OR 95 % CI = 3,1 : 1,45 – 6,74). Aucun évènement majeur n’est survenu durant la 2ème° péri ode, pendant le cathétérisme de la crosse aortique illustrant l’amélioration des capacités de navigation dans la crosse.



III. DÉFINITION DU PATIENT À « HAUT RISQUE » DANS LES ÉTUDES ANALYSÉES

Tableau 19. Définition du patient à haut risque dans les études sur l’angioplastie analysées.

Create (97)

Archer (95) (92) (91) (90) Sapphire (66)

(86) (50) (87) (88) (83) (82) (78)

Cou à risque Antécédent de chirurgie cervicale, de trachéotomie, de Brûlure (y compris radique)

X X - X X X X X X X X X X

Cou obèse et court ou immobile X X - - - - - - - - - - X Paralysie laryngée controlatérale - X - - - - - - - - - - - Sténose à risque Sténose haute ≥ C2 X - - X - - X - - X - - X Sténoses multiples ipsilatérales (en tandem) X - - - X - - - - - - - X Resténose postchirurgicale X X X X - X X X X X X - X Occlusion carot. controlat. X X X X X X X - X - X - X Sténose inaccessible pour la chirurgie - X - - - - - - - - - - - État général à risque Âge élevé X (> 75 ans) - X (≥ 80 ns) - - X (≥ 80ans) - - - - - - - Insuff card (FE < 30 % ou NYHA ≥ III) X X X X X X X X - X - - - Insuff.rénale sous dialyse - X - - - - - X - - - - - Insuff. Respir. (BPCO ou VEMS < 1l) X X X X X X X X - X - - - Antécédent de pontage coronarien - - X - - - - - - - - - - IDM ou AVC dans les 3 mois précédents - - - X - - X - - X - - - IDM datant de moins de 30-45 j X X - - - - - - - - - - - Cardiopathie ischémique avec angor instable X X - - X - - - - - - - - Nécessité d’une revascularisation coronaire - X - - X - - - X X - - - Sténose ≥ 70 %pour ≥ 2 artères coronaires X - - - - - - - - - - - - Antécédent d’intervention à cœur ouvert - - - - - - - X - - - - - Lésion nerf crânien permanente controlatérale X - - - - - - - - - - - -



IV. DISTRIBUTION DES COÛTS PAR POSTE DE DÉPENSE DANS LES ÉTUDES MÉDICO-ÉCONOMIQUES ANALYSÉES

Tableau 20. Distribution des coûts par poste de dépense (en dollars) dans l’étude de Jordan et al. (127)

Postes de dépenses

ACS

EC

Procédure 13 579 4 408

Hospitalisation 10 491 12 995 Radiologie 6 071 4 267 Total 30 140 21 670

Tableau 21. Distribution des coûts par poste de dépense (en dollars) dans l’étude de Gray et al. (128)

Postes de dépenses ACS EC

Procédure 2 862 2 542

Autres charges Soins infirmiers réanimation 85 617

Soins infirmiers généraux 310 473 Radiologie 2 120 Pharmacie 59 209

Biologie 70 150 Thérapie respiratoire 2 67

Approvisionnement 22 66 Rééducation 2 19

Total 3 417 5 409

Tableau 22. Distribution des coûts par poste de dépense (en dollars) dans l’étude de Ecker et al. (63)


Coûts médecin Radiologie 2 067 26

Chirurgie 1 347 1 388 Évaluation/management 146 38

Médecine ? 37 217 Pathologie/Biologie 0 18

Total 3 221 1 760 Coûts hospitaliers

Bloc chirurgical 0 3 225 Radiologie 4 028 16

Dispositifs médicaux 2 047 275 Pharmacie 136 298

Biologie 100 409 Hôtellerie 622 1 338

Salle de réveil 0 374 EEG 0 191

Autres charges 382 529

Total 7 671 7 715



Tableau 23. Distribution des coûts par poste de dépense (en dollars) dans les études de Brooks et al. (18,76)

Postes de dépenses Brooks et al. , 2004 (76)

Brooks et al. , 2001 (18)

ACS

EC

ACS

EC

Soins infirmiers 327 1 187 400 1 059 Bloc de cathétérisme/bloc chirurgical 3 550 1 159 2 772 1 089

Radiologie 105 108 92 109 Pharmacie 66 470 55 629 Biologie 81 79 55 70 Total coûts variables 4 077 3 415 3 600 3 969 Charges « patient » 6 653 5 594 6 447 5 371

Tableau 24. Distribution des coûts par poste de dépense (en dollars) dans l’étude du MSAC (61)

MSAC 2006 (61)

Postes de dépenses

ACS

EC

Procédure Angiographie digitalisée 827,10 Endartérectomie 963,40 OU

Remboursement de la procédure 500 à 1 000 Transection et réanastomose

de la carotide interne 1008,20

Patching artériel 165,31 Bloc de cathétérisme 1 200 Bloc chirurgical 920 Coûts d’anesthésie 0 à 412,50 Coûts d’anesthésie 478,5

Sous total 2 527,10 à 3 439,60

2 527,21 à 2 572,01

Consommables Cathéter, guide et ballon 268 Patch 50 Stent 1200

Dispositif de protection embolique

1 680 à 2 200

Sous total 3 148 à 3 668

50

Hospitalisation

Hospitalisation (garde neurologie) 470 à 940 Hospitalisation (garde

vasculaire) 1 500

Sous total 470 à 940 1,500

Total 6 145 à 8 047,60 4 077,21 à

4 122,01

Tableau 25. Distribution des coûts par poste de dépense (en dollars) dans l’étude de Park et al. (62)


Coûts totaux 17 402 12 112

Coûts directs 10 522 7 227

Coûts indirects 6 879 4 884


HAS/Service évaluation des actes professionnels – Service évaluation médico-économique et santé publique

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RÉFÉRENCES

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