RECOMMANDATIONS

ET PRISE EN CHARGE DIETETIQUE

DES ADULTES OBESES

Sophie GougisDiététicienne

Pitié-Salpétrière ParisDU 04/12/17

Conseil nutritionnel :contrat d’objectif et stratégie

• Individualiser la prescription en fonctionde la situation clinique, chaque cas estparticulier

• Procéder par étapes en étant réaliste etpragmatique

• Inscrire la prise en charge dans la durée

• Fixer des objectifs pondéraux réalistes

• Refuser la répétition de l’échec

Diététique : les principes

• Agir avant tout sur les comportements• Des priorités:

• Etre attentif aux conduites alimentaires• Rythme alimentaire• Densité calorique/taille des portions• Évaluation des apports

Des objectifs personnalisés• Troubles du comportement alimentaire• Lutter contre les effets de la restriction• Faire face à l’impulsivité alimentaire• Situation économique, culture

Les conduites alimentaires

Apprendre au patient à écouter les signaux de son organisme :

• Reconnaître la faim, la différencier de l’envie de manger

• Reconnaître le message de la satiété en mangeant lentement, savoir s’arrêter de manger lorsqu’on n’a plus faim

• Retrouver le goût des aliments, le plaisir de mange r, la convivialité

• Identifier les facteurs déclenchant les envies de m anger

• Identifier les « situations à risque » et les contour ner en les anticipant

Les conduites alimentaires

Retrouver un rythme alimentaire :

• Au moins 2 à 3 repas équilibrés, éviter de sauter d es repas

• Collations selon faim et/ou envie de manger

• Ne pas arriver affamé au moment des repas

• Manger lentement

• Se servir une seule fois

Les conduites alimentaires

Bonne organisation en amont du repas :

• Etablir une semaine de menus simples avec

• Liste de courses

• Prévoir d’acheter des aliments en portions individuelles (fromage, saucisson tranché, petit pain individuel, chocolat, biscuit…)

• Stocker les aliments dans une même pièce

• Eviter les stocks d’aliments trop importants

Diversifier l’alimentation

• Pas d’interdit alimentaire

• Réintroduire les aliments tabous:Viandes rouges, fromages, matières grasses, pain et féculents, chocolat…

• Consommation en 5 occasionsdans la journée fruits et légumes

• Consommation d’1 produit laitier /repas

Faire face aux épisodes d’impulsivité alimentaire

Impulsivité primaire :

• Aider le patient à mieux évaluer son comportement alimentaire

• Conseils pour anticiper les situations alimentaires « à risque » afin de mieux les contourner

• Activité de détente• Activité physique : Qi Gong...• Thérapie comportementale, psychothérapie

Faire face aux épisodes d’impulsivité alimentaire

Impulsivité secondaire à la restriction :

• Aider le patient à s’éloigner des solutions miracle• Lever la restriction cognitive• Pas d’interdit alimentaire• Déculpabiliser, valoriser

Faire face aux épisodes d’impulsivité alimentaire

• Préserver une collation plaisir aux « heures critiques » de la journée, en quantité limitée, avec plaisir, sans culpabilité :

– 1 barrette individuelle de chocolat – 1 sachet individuel de biscuits– 1 tranche de pain avec 1 portion individuelle

de fromage– ……

Réduire la densité lipidiquede l’alimentation

• Cuisine des aliments avec peu ou pas de matière gra sse :

Faire revenir les aliments à sec ou badigeonner légèrement le fond de la poêle avec un pinceau d’hu ile

• Quantifier la consommation d’huile :

– Se servir d’1 cuillère à soupe plutôt que de verser à la bouteille

– Se limiter à un rajout d’une seule matière grasse s ur un repas (équivalences)

– Limiter les sauces d’accompagnement :

Laisser les sauces de côté dans l’assiette au self ou chez des amis…Eviter de saucer la vinaigrette au fond du saladier …

• Eviter le cumul d’aliments gras sur un même repas

Réduire la densité lipidiquede l’alimentation

• Eviter le cumul d’aliments gras sur une journée ou sur un repas :

• 1 cuillère à soupe d’huile par repas :• ou 1 noix de beurre• ou 1cuillère à café de mayonnaise• ou 1 cuillère à soupe de crème fraîche

• 1 portion de fromage = 30 à 40g(en limiter la consommation)

Réduire la densité lipidiquede l’alimentation

Equivalences occasionnelles :

• 1 part de charcuterie 30 à 40g= 1 portion de fromage

• 1 petite assiette de frites = 1 part de féculents + 1 ½ c à soupe d’huile

• ½ avocat = 2 c à soupe d’huile

• 1 poignée de cacahuètes= 1 c à soupe d’huile

Réduire la densité lipidique de l’alimentation

Equivalences occasionnelles :

2 boules de sorbet = 1 fruit

2 boules de glace =1 portion de fromage+ 1 fruit

1 croissant = ¼ baguette + 1 c à s d’huile

4 biscuits secs = ¼ baguette + 1c à s d’huile

1 barre chocolatée = 1 fruit + 1c à soupe d’huile

Réduire la densité glucidiquede l’alimentation

• Limiter ou supprimer les boissons sucrées :

• Réserver sodas et jus de fruits (même 100% pur jus) à l’occasion, pour le plaisir sans oublier les boissons light.

• 20 cc de jus de fruits ou 20 cc soda= 4 morceaux de sucre(= 1 fruit)

• Apprendre à boire de l’eau aux repas

Réduire la densité alcooliquede l’alimentation

• Limiter la consommation de boissons alcoolisées : apéritif, vin, bière, cidre…

• 1 verre de vin = 70 cal• 1 coupe de champagne = 70 cal• 1 whisky (baby) = 90 cal• Bière 1 demi (25cc) = 100 cal

Réduire la densité caloriquede l’alimentation

• Privilégier un bon volume alimentaire peu gras aux repas :légumes, pain ou féculents, légumes secs, laitages ½ écrémé…

�Afin de permettre un meilleur rassasiement et d’éviter les fringales entre les repas

Densité calorique et Coût

• S’adapter au budget alimentaire du patient

• Connaître pour mieux conseiller les produits alimentaires des magasins discount

• Equivalences protidiques meilleur rapport qualité/prix : abats, thon au naturel en boîte, maquereaux au vin blanc, œufs…

Réduire la taille des portions

• Lecture des grammages sur les emballages

• Apprentissage de la lecture des étiquetages nutritionnels

Le sel

• Ne pas resaler systématiquement les plats sans les avoir goûté.

• Limiter les aliments salés s’ils sont consommés en excès :

pain, fromages, jambon, charcuterie

Restaurer la capacité d’évaluer les apports et corriger la sous -estimation

• En consultation :

– Livret « Suvimax »– Aliments factices– Emballages

• Au domicile :

• Prescription chiffrée dans un 1° temps pour certains patients en fonction de la dépense énergétique au r epos DER (formule d’Harris et Bénédict – formule de Black )

Mesure de la dépense énergétique au repos

• Formule de Black :

• HOMME = [1,083 x Poids(kg) 0,48 x Taille(m)0,50 x Age(an)-0,13] x (1000/4,1855)

• FEMME = [0,963 x Poids(kg) 0,48 x Taille(m)0,50 x Age(an)-0,13] x (1000/4,1855)

• La formule de Black et al est actuellement la formule de référence, en particulier dans le cas des sujets en surpoids et des personnes âgées (de plus de 60 ans)

Suivi diététique

• Négociation évolutive, par étape sur la base d’uncontrat établi sur le long terme

• Déculpabilisant

• Reconnaissant les succès comme les difficultés

• Gratifiant

• Prenant en compte l’éventuelle angoisse liée à lalevée de la restriction

• Tolérant des épisodes d’impulsivité alimentaire

• Veillant à la réintroduction progressive des interd its alimentaires

Les Points clés• Comportemental :

• Etre à l’écoute des signaux envoyés par l’organisme• Identifier les facteurs déclenchant les envies de manger• Lever la restriction cognitive• Prise en charge des TCA• Diminuer l’impulsivité alimentaire (thérapies éventuelles)

• Diététique :

• Diminuer la densité calorique de l’alimentation• Equilibre alimentaire

• Activité physique :

• Régulière, adaptée

Cas pratiques

• Patient n’ayant jamais suivi de régime :

Conseils généraux, pas de prescription chiffrée:

– Alimentation équilibrée (conseils PNNS)– Expliquer l’ effet « yoyo » d’une restriction trop

importante pour ne pas être tenté de suivre un régime fantaisiste.

– Résumé à 2 ou 3 objectifs simples en fonction des habitudes du patient (ex : manger lentement, manger moins gras, moins salé…)

– Activité physique régulière

Exemples d’objectifs nutritionnels

• Manger lentement; durée minimum d’un repas de 20 mn• Reconnaître la sensation de satiété

• Limiter l’apport de matières grasses : – cuisine avec peu ou sans matière grasse – 1 cuillère à soupe d’huile / repas / personne– éviter le cumul sur un même repas d’une entrée de charcuterie

et d’un plateau de fromages

• Limiter l’apport de boissons sucrées : soda light

• Eviter de resaler dans l’assiette

• Marche quotidienne avec podomètre : 10000 pas/j

Cas pratiques

• Hyperphagie prandiale :

- Conseils comportementaux- Aider à une meilleure évaluation des apports

alimentaires- Objectifs simples (manger lentement, se servir une

seule fois, ressentir la satiété…)

Exemples d’objectifs nutritionnels

• Manger lentement, durée d’un repas : 20 mn

• Réfléchir à la satiété

• Se servir une seule fois des plats

• Eviter de laisser des restes sur la table

• Préserver un bon volume alimentaire aux repas tout en diminuant la densité calorique

• Ne pas resaler dans l’assiette

Cas pratiques

• Patient restreint :

• Restriction flexible (bien tolérée) :

– Conseils, pas de prescription chiffrée– Corriger les carences si elles existent– Mettre en garde contre une restriction plus importante– S’orienter davantage sur les conseils d’activité

physique pour la stabilisation du poids sur le long terme

Exemples d’objectifs nutritionnels

• Ne pas se restreindre davantage

• Diversifier l’alimentation : consommer du pain ou des féculents à chaque repas

• Sortir de table en étant rassasié

• Marche quotidienne avec podomètre : 10000 pas/j• Réfléchir à une autre activité physique de loisir

Cas pratiques

• Patient restreint :

• Restriction rigide (intolérance avec déshinibition) :

– Conseils comportementaux– Refuser la répétition de l’échec– Reprendre schéma sur la restriction cognitive– Soit 2 ou 3 objectifs (manger avec plaisir, sans

interdit alimentaire, sans culpabilité, retrouver un rythme alimentaire…)

– Soit prescription chiffrée afin de mieux gérer les angoisses liées à la levée de la restriction

Exemples d’objectifs nutritionnels

• Pas de régime strict, pas d’interdit alimentaire. Manger varié avec plaisir, sans culpabilité en toute convivialité

• Augmenter le volume des repas avec légumes verts et féculents pour être mieux rassasié

• Instaurer une collation plaisir pour diminuer l’impulsivité alimentaire : thé avec 3 à 4 biscuits secs….

• Marche quotidienne avec podomètre : 10000 pas/j• Réfléchir à une autre activité physique de loisir

Cas pratiques

• Patient évaluant difficilement ses apports alimentaires :

– Carnet alimentaire à étudier

Cas pratiques

• Troubles du comportement alimentaire : Compulsions

– Conseils comportementaux, pas de prescription chiffrée dans un 1° temps

– Revaloriser et déculpabiliser– Instaurer une relation de confiance– 2 ou 3 objectifs simples (manger lentement, instaurer

des collations à heures fixes…)

Exemples d’objectifs nutritionnels

• Réfléchir à la sensation de faim; la différencier de l’envie de manger; reconnaître les facteurs déclenchant les envies

• S’arrêter de manger quand on n’a plus faim

• Instaurer une collation plaisir aux heures critiques (18 h…) :1 laitage et 1 compote; 1 barrette individuelle de chocolat…à préparer d’avance sur un petit plateau

• Prévoir des aliments en portions individuelles

• Anticiper les situations à risques

• Déculpabiliser

• Carnet alimentaire avec idées associées aux prises alimentaires

• Marche quotidienne avec podomètre : 10000 pas/j• Réfléchir à une autre activité physique de loisir

Cas pratiques

• Troubles du comportement alimentaire : Grignotages

- Conseils comportementaux, éventuelle prescription chiffrée

- Aider à une meilleure évaluation des apports, avec carnet alimentaire

- Prendre conscience des prises alimentaires, des facteurs déclenchant les envies

- Vérifier si les repas sont équilibrés et assez volumineux- Organiser et anticiper les situations à risque : télé,

ordinateur…préparer d’avance une collation quantifiée sur une assiette

Exemples d’objectifs nutritionnels

• Carnet alimentaire pour une meilleure évaluation des apports

• Identifier les facteurs déclenchant les envies de manger • Organiser et préparer d’avance une collation sur une

assiette : 1 fruit, 1 sachet individuel de biscuits secs, 1 tartine de pain avec 1 portion individuelle de fromage…avant de s’installer à la télé ou devant l’ordinateur

• Eviter les « allers et venus » dans la cuisine