Les uvéites infectieuses Service dOphtalmologie Hôpital Pitié-Salpétrière Paris.

Les uvéites infectieuses

Service d’OphtalmologieHôpital Pitié-Salpétrière

Paris

Atteintes rétiniennes infectieuses

• Parasitaires : toxoplasmose, toxocarose

• Virales : HSV, VZV, CMV

• Bactériennes : Tuberculose, syphilis, lyme, maladie de Whipple, bartonellose, leptospirose

• Fungique : candidose, aspergillose

Histoire naturelle• Protozoaire Toxoplasma gondii• coccidie à parasitisme intracellulaire obligatoire• Hôte définitif : le chat -> reproduction sexuée conduit à

l’élimination d’oocystes infectants fg

• Hôtes intermédiaires, tous les mammifères dont l’homme, les oiseaux, reptiles -> reproduction asexuée

• Contamination : ingestion (kystes, oocystes) par conso. de viandes mal cuites ou de fruits et légumes mal lavés, eau de boisson du réseau urbain (Canada) et respiratoire par inhalation => toxoplasmose aquise, transmission maternofoetale

La toxoplasmose congénitale

• La plupart des atteintes oculaires sont liées à une infection congénitale

• Le parasite est transmis in utéro après une primo-infection chez une mère séronégative

• La fréquence de l’infection du nné dépend du stade de la grossesse

• La gravité de l’atteinte du fœtus dépend également du stade Diapositive 7

• Traitement : de la mère et de l ’enfant réduit le risque d ’atteinte grave Diapositive 8

Atteinte du foetus

• Maximum de fœtopathie avant la 26ème semaine (couvreur J presse med 1999)

• Incidence de l ’atteinte OPH dépend de la gravité de l ’infection congénitale à la naissance : 94% si atteinte neurologique, 65,9% si atteinte extraneurologique.

• Chez 10% des enfants l ’atteinte est purement OPH• Les enfants asymptomatiques peuvent présenter une

atteinte OPH dans 85% dans un délai moyen de 8,3 ans

• Le traitement des femmes enceinte pendant la grossesse réduit de façon significative le risque et la gravité des atteintes fœtales. (FoulonW, Am J Obst gynecol 1999)

• Avant la 26-28ème sem de grossesse chez femmes traitées, on retrouve 16% d ’infection congénitale dont 3% de calcif intracraniennes et 4.3% d ’atteinte oculaire (Berrebi Lancet 1994)

• Le traitement des nné présentant une lésion oculaire pendant 1an réduit la fréquence des récidives (13% vs 44%) (Mets MB, Am J Oph 1996)

Toxoplasmose acquise

• Beaucoup plus fréquente chez le sujet immunocompétent que l ’on ne le croyait

• Epidémie de toxoplasmose au Canada par contamination de l ’eau de boisson, 20% d ’atteinte oculaire associées aux symptômes systémiques de toxoplasmose acquise.

• Atteinte oculaire présente quelques caractéristiques différentes de la toxoplasmose congénitale récurrente

Toxoplasmose acquise vs congénitale (AJO oct 99)

• Incidence sous estimée

• Signes cliniques généraux présents (fièvre, ganglions), adulte

• Sérologie IgG +++, IgM ou IgA

• Possible inflammation sans foyer rétinien, foyer sans cicatrice

• récidive 57% à 2 ans Diapositive 10

• Enfants, adulte jeunes• Sérologie IgG+, IgM-• Foyer à proximité d ’une

cicatrice• récidive : 48% à 3 ans• traitement ne prévient pas

les récidives

Toxo acquise Toxo congénitale

Toxo acquise récidivante

Le diagnostic de l’atteinte oculaire

• Clinique : foyer rétinochoroïdien

• Angiographie

• Production locale d’anticorps dans l’HA par le calcul du coefficient de Desmond toujours d’actualité

• c= Ac HA / Ig HA > 3

Ac S / Ig S

• recherche des antigènes par PCR dans l’humeur aqueuse est parfois utile, la PCR est positive dans 30% des toxoplasmoses avec un coeff+

• recherche de toxoplasma gondii en PCR dans le vitré dans les cas difficiles (Montoya J, RemingtonJ ophtalmology 1999)

Clinique

• Segment antérieur : calme ou inflammation modérée, parfois granulomateuse Diapositive 6

• Hyalite d ’importance variable• Foyer rétinochoroidien unique ou multiple,

présence d ’une cicatrice au voisinage Diapositive 7

• Atteinte du nerf optique Diapositive 9

• Complications : vaculites Diapositive 8, occlusion vasculaire, MER, DSR, DR

• Toxoplasmose extensive pseudo ARN Diapositive 18

Toxoplasmose extensivecorticoinduite

Toxoplasmose extensivede l ’ID

Angiographie

• Foyer rétinochoroïdien hypofluorescent devenant hyperfluorescent de la périphérie Diapositive 13

• Complication possible : vasculite et occlusion vasculaire, décollement exudatif Diapositive 22, MER, OM…

• ICG : foyer hypofluorescent avec de nombreux foyers satellites. Diapositive 14

Toxoplasmose : quand traiter ?• Traitement indiqué dans les formes graves:

– Toxoplasmose du sujet immunodéprimé thérapeutique ou SIDA

– Toxoplasmose aquise (semble réduire la fréquence des récidives).

– Baisse de l’acuité visuelle importante

– Foyer choriorétinien en zone 1

– Complications vasculaires

– Toxoplasmose du nerf optique

– Inflammation intraoculaire importante

– Gros foyer supérieur à 1 DP

– Complications rétiniennes (DR, MER,..)

• Traitement des toxoplasmoses périphériques reste discuté

Toxoplasmose : comment traiter ?• Ne jamais utiliser les corticoïdes seuls

mais en association avec les antiparasitaires +++

• Association de deux antiparasitaires efficaces

• Corticoïdes après 48h si nécessaire

Molécules : pyrimetamine, sulfadiazine, azithromicine, hydroxynaphtoquinone..et Bactrim®

Diagnostics différentiels

Rétinite nécrosante aiguë (ARN syndrome)

• Nécrose rétinienne touchant surtout l’immunocompétent mais aussi l’immunodéprimé

• Virus en cause HSV 1, 2; VZV• Age de survenue varié mais deux pics de fréquence : 20-

30 ans (plutôt HSV2) et 50-60 ans (HSV1 et VZV)• Atteinte unilatérale avec une bilatéralisation secondaire

dans 1/3 des cas (qq jours à plus de 10 ans)

Signes cliniques• Signes fonctionnels : mouches volantes, brouillard visuel,

BAV• Segment antérieur : uvéite granulomateuse ou non,

hypertonie oculaire Diapositive 37

• Segment postérieur : hyalite souvent marquée gênant l ’examen du FO, rétinite périphérique (plage blanc jaunâtre, rondes, granuleuses, confluent en placard), extension vers le pole postérieur rapide, DSR, artérites marquées avec occlusions vasculaires hémorragiques, œdème papillaire. Diapositive 38

Signes généraux associées

• ATCD de zona retrouvé fréquemment chez le sujet ID

• Des céphalées et une raideur de la nuque doivent faire réaliser une ponction lombaire et une IRM cérébrale à la recherche d ’une méningoencéphalite herpétique

Examens complémentaires

• Aucun examen complémentaire ne doit retarder la mise en route du traitement.

• Bilan sanguin : sérologie HIV, numération des lymphocytes, PCA pour coef de charge et PCR, PL, IRM

• Angiographie à la fluorescéine, bilan de l ’artérite occlusive et de l ’ ischémie rétinienne

Traitement• Urgence thérapeutique++++

• Antiviral iv aciclovir 10 mg/kg/8h ou en cas de lésion grave, de résistance à l ’aciclovir, d ’un patient VIH+ : Foscarnet

• Héparine SE hypo

• Si lésion menace la macula, patient monophtalme discuter les IVT de ganciclovir.

• Bolus de solumédrol dès que l ’infection virale est contrôlée

Complications• Le pronostic est souvent mauvais dans les ARN

évolués en raison de la survenue:– D ’une nécrose maculaire– D ’une neuropathie optique– D ’un décollement de la rétine (40% des cas), ces DR sont

grave ++ car associés à des vastes perte de substance, tractions vitréorétiniennes, PVR très évolutive.

• Evolution AV 30% des patients ont plus de 5/10

Traitement des complications

• Laser argon : intérêt sur les nécroses limitées, résultats plus aléatoires sur les nécroses étendues

• Cerclage et vitrectomie préventive très discuté

• Chirurgie curative du DR non standardisée

Rétinite nécrosante à VZV (PRN)

• Nécrose rétinienne gravissime survenant sur un terrain ID

• ATCD de Zona très fréquent (75% des cas)

• Evolution péjorative avec risque de cécité car l ’atteinte est bilatérale dans 70% des cas

• Le patient se plaint d ’une constriction du CV rapide associé à une BAV

Examen clinique

• Segment antérieur calme dans 62% des cas

• FO : vitré clair, plage de nécrose profonde jaune, hémorragiques touchant à la fois la périphérie et le pôle postérieur, extension à toute la rétine en quelques jours, neuropathie optique, artérite occlusive.

• Evolution rapidement péjorative vers la nécrose totale et le DR (80% des cas)

Traitement

• URGENT +++, pas d ’aciclovir du fait de la résistance fréquente du VZV sur ce terrain.

• Association de ganciclovir iv + foscarnet i.v. + injections intravitréeennes de ganciclovir

• Le cas échéant chirurgie du DR

• Bilan neurologique impératif (PL et IRM cérébrale) car méningo encéphalite fréquemment associée

CMV et greffe d ’organe• Infection à CMV représente une source importante de

mortalité et de morbidité• Plus fréquente chez les greffés du rein (incidence de 1 à

5%), elle est responsable d ’infection clinique et d ’une augmentation du rejet du greffon

• Le traitement préventif par aciclovir ou ganciclovir en réduit l ’incidence

• La mortalité est élevée en cas d’infection avérée malgré le traitement antiviral.

• L’atteinte rétinienne est rare mais probablement sous estimée.

L’infection à CMV au cours du SIDA

• Infection fréquente pouvant toucher plusieurs organes (tube digestif, poumon, SNC)

• La rétinite à CMV est l’infection opportuniste la plus fréquente et touche 40% des patients très immunodéprimés

• Avant l’ère des traitements antiretroviraux, la rétinite à CMV survenait dans les 13 mois à partir du seuil de lymphocytes CD4+<50cell/ml et la survie n excédait pas 6 mois.

La rétinite à CMV à l’ère des traitements antirétroviraux

• La mise en route des traitements antirétroviraux incluant une antiprotéase a profondément changé l’histoire naturelle de l’infection à CMV

• Les années 1996-1997 ont été marquées par une chute spectaculaire de l’incidence des infections à CMV de 80%

• Pour les patients déjà infectés, la mise en route du traitement antirétroviral a permis d’allonger de façon considérable le délai moyen de rechute et a transformé leur condition de vie

La rétinite à CMV

• Survient :– Lorsque les lymphocytes CD4+<50/mm3– Dans les 3 premiers mois du traitement antirétroviral– En cas d ’échappement au traitement antiVIH

• Souvent asymptomatique, les FO systématiques sont recommandés dans les situations à risques

Formes cliniques

• Forme fulminante œdémateuse– associe une nécrose rétinienne hémorragique avec un

vitré clair Diapositive 58

• Forme indolente Diapositive 60

– foyers grisâtres non hémorragiques progression lente• Forme périvasculaire Diapositive 59

• Neuropathie optique

Aspect clinique sous traitement antirétroviral

• Dans les premiers mois du traitement, une rétinite peut apparaître avec une rétinite œdémateuse et une hyalite parfois dense

• Après reconstitution immunitaire la rétinite cicatricielle peut s’accompagner d ’une inflammation du segment antérieur, une hyalite avec papillite, œdème maculaire cystoïde, membrane épimaculaire ou néovascularisation prérétinienne ou papillaire non ischémique (uvéite liée à la reconstitution immunitaire) Diapositive 61

Le traitement d’attaque• Par voie générale:

– Ganciclovir 5 mg/kg 2 perf/j

– Foscarnet 90 mg/kg 2 perf/j ou 60 mg/kg 3 perf/j

• Même efficacité clinique : cicatrisation en 3 semaines environ

• Toxicité– Hématologique pour ganciclovir

– Rénale pour foscarnet

• Intolérance : IVT 1000 à 2000 g 2 fois/semaine

• Survie meilleure avec le foscarnet (12,6 mois vs 8,5 mois)

Traitement d’entretien conventionnel

• Ganciclovir (5 mg/kg) ou foscarnet (90 mg/kg) i.v. 1 fois/semaine

• Ganciclovir IVT 1000 à 2000 g 1 fois par semaine • Rechute dans un délai moyen de 47 à 53 jours Diapositive 66

• Ganciclovir oral 3 g/j soit 12 gélules/j

à 3 g/j les rechutes sont plus précoces et plus

fréquentes que i.v.

la posologie à 6g/j est à l’étude

Dispositif intravitréen de ganciclovir

• Délivre 1 g/heure de ganciclovir en continu pendant 8 mois.

• Délai moyen de progression 226j DIV contre 72 j avec ganciclovir i.v.

• Traitement local qui peut être associé au ganciclovir per os si atteinte systémique

• La bilatéralisation de la rétinite (40%) -> implantation du 2ème œil

• Complications : hémorragie intravitréenne, endophtalmie (rare), décollement de rétine dans 18% des cas (27% si traitement i.v.) Diapositive 67

Cidofovir

• HPMPC analogue nucléotidique anti-CMV plus puissant que ganciclovir

• Voie générale : 5 mg/kg 1 fois par semaine en attaque et une fois tout les 15 j en entretien+probénécide

• Efficace délai moyen de progression 115 j• Néphotoxique+++• En IVT 20 g toutes les 5 à 6 semaines

• délai moyen de progression 64j • Effets secondaires (inflammation, hypotonie) Diapositive 68

Traitement de la rétinite à CMV à l’ère des antiprotéases

• Dépend de la reconstitution immunitaire

• Si elle est insuffisante : Charge virale VIH non contrôlée, CD4+ bas, lymphoprolifération négative=> traitement antiCMV

• Reconstitution immunitaire => arrêt du traitement antiCMV

Tuberculose

• Interrogatoire+++ car l’atteinte oculaire est lié dans la grande majorité des cas à une tuberculose latente.

• Difficulté importante pour relier un contage tuberculeux et une uvéite.

• Le diagnostic repose souvent sur un faisceaux d’arguments

• Les nouveaux tests (quantiferon) en cours d’évaluation

Ocular manifestations associated with tuberculosis(B Bodaghi from Current opinion Oph 1999)

Tuberculides of conjunctiva and eyelids, tuberculous chancre andgumma of lidsConjunctivitisInterstitial keratitisPhlyctenular conjunctivitisNecrotizing scleritisTuberculomaGranulomatous uveitisGranulomatous choroiditisRetinal vasculitisRetinal and/or vitreous hemorrhages (Eales’ disease)PapilledemaOptic neuritis, neuroretinitis

ICG angiographic features associated with choroidal tuberculosis (fromWolfensberger et al.)

- Hypofluorescent areas in the early and intermediate phases ofICG-sangiography that either became isofluorescent (type 1hypofluorescence) or remained hypofluorescent (type 2hypofluorescence) in the late phase

- Numerous, small, focal, hyperfluorescent spots

- Choroidal vessels that appeared fuzzy in the intermediate phasebecause of leakage

- Diffuse choroidal hyperfluorescence

Syphilis

• • Infection systémique

• • Agent pathogène : tréponème pâle

• • Large spectre d’atteinte oculaire

• • Inflammation / Manifestations neuro OPH

• • Survenue lors de la phase chronique

• • Pièges diagnostiques multiples et variés

Uvée et Syphilis IIaire

•• Peut prendre tous les masques

•• UA unilatérale, G ou nonG, hyphéma, hypopion

•• Icyclite transitoire témoin d ’une réaction de Jarish-Herxheimer

•• Hyalite et UP avec VR, OMC, DSR, choriorétinite

Rétine et Syphilis IIaire

• Rétinochoroïdite, pseudoRP, pseudohistoplasmose Diapositive 60

•Fibrose périrétinienne avec MER

• Rupture de la MB avec néovascularisation et maculopathie disciforme

• Neurorétinite syphilitique : papillite, hémorragies péripapillaires, dilatation veineuse, exsudats maculaires Diapositive 62

• VR (5% de toutes les VR), thrombose/ischémie Diapositive 61

Syphilis et SIDA• Séroprévalence 20% des homosexuels• Epidémie actuelle depuis 2004, avec flambée de nouveaux

cas dans toutes les grandes capitales Européennes et aux USA

• Atteinte OPH associé à une neurosyphilis dans plus de 70% des cas

• Uvéite antérieure granulomateuse ou non, hyalite, rétinite, lésion placoide au niv de l ’EP, papillite

• Neuropathie optique• Diagnostic clinique, sérologie, PL, réponse au traitement• Traitement : peni G iv 21 jours dose totale 440 MU/j +

probenecid

Diagnostic Sérologique

• Tests (tréponèmes-)• VDRL

• Tests (tréponèmes+)• FTA-ABS (IFI)

• TPHA (microHA)

Diagnostic Sérologique

•• Faux + (TNT) : 2% adulte jeune, 10% P âgées - Etiologies : infection virale, vaccination, hyper toxicomanie, grossesse, diabète - 75% : anticoagulants circulants ou Ac anticardiolipines (LED, GS, Behçet, Lyme, SIDA)

•- Réaction croisée (tests spécifs) avec bejel, pinta et Lyme, VDRL sera - si Lyme

•• Tests spécifiques restent positifs après guérison/ VDRL se négative

Traitement

• • Identique à une neuro si uvéite. Faire PL

• • Pénicilline G : 21 MU/j en perf IV, 3 semaines / ! Réaction JH

• • Pas de tt alternatif si neuroS

• • Discuter modalités de la corticothérapie locale et générale

Maladie des griffes du chat

• Bartonella henselae:– contamination au contact des chats ou des chiens– Rare en France, fièvre, lymphadénopathie régionale – Atteinte oph : conjonctivite, neuropathie optique

(neurorétinite), rétinite nécrosante, syndrome oculo glandulaire de Parinaud,

– Diagnostic sérologique– traitement : céphalosporines, tétracyclines,

clarithromycine, azithromycine

Clinique

Diagnostic

• Sérologie IFD sensibilité 84 à 88% (réactivité croisée avec B quintana)

• Anapath ganglion : petit bacille gram- coloration Warthin-Starry

• B Henselae MO

• PCR sang, ganglion, LCR, vitré

Traitement

• Phase aiguë : Bactrim, ciprofloxacine• Formes plus graves : Rifadine+ bactrim,

ciprofloxacine, gentamicine iv pendant 7 à 14j (Margileth AM. Pediatr Infect Dis 1992;11:372-387)

• Prévention : désinfection systématique des plaies liées aux chats, traitement mensuel des chats contre les puces, en cas de griffure infectée : bactrim 14j

Maladie de Lyme• Borrelia burgdorferi :contamination par piqûre de

tique– Phase 1 : érythème migrant, fièvre, myalgie, arthralgies

Diapositive 88

– Phase2 :arthrite, myocardite, méningite, polyneuropathie, encéphalite

– Atteinte OPH : conjonctivite (phase1), uveite postérieure, vascularite Diapositive 90, papillite, NORB, Diapositive 89

– Diagnostic : sérologique, réaction croisée avec syphilis– Traitement : céphalosporine 3G, tetracycline

Épidémiologie

• Décrite en 1977 à Lyme (connecticut)

• Bactérie Borrelia burgdorferi sensu lato et B garinii, afzelli

• Transmise par des tiques (Ixodes) du Daim, chien, chat, renard…)

• cause 16000 infection/an aux USA• France environ 10 000 cas par an : région à

risques : Alsace, Ile de France (Rambouillet, Fontainebleau), Ile et Vilaine, Indre

Maladie de Lyme

Diagnostic

• Sérologie : ELISA, IFD, WB• Teste la souche ospA B burgdorferi (USA)

alors que l ’europe et asie ont majoritairement B garinii et B afzelii (CDC

MMMWR june 1999)

• La sérologie est négativée par une antibiothérapie précoce.

• Une sérologie négative n ’élimine pas le diagnostic

• PCR est positive dans le sang, LCR et l ’œil

Maladie de Whipple• Tropheryma whippelii: contamination peu claire,

contact avec le sol ou les animaux?– Signes généraux : arthrite, spondiliite, diarrhée, mal

absorption, lymphanénopathie, fièvre, endocardite, péricardite, méningoencéphalite

– conjonctivite, kératite, uvéite granulomateuse, hyalite, papillite, choroidite, rétinite, vasculites occlusive, néovascularisation. Diapositive 72

– Diagnostic sur biopsie ganglionnaire ou duodénale, vitrectomie. Diapositive 73

– Traitement : Bactrim, rifampicine pendant 1 an.

Candidose oculaire

• Terrain+++ toxicomanes, KT central

• Septicémie : fièvre, pustulose du cuir chevelu, folliculite de la barbe, infection du point de piqûre.

• Localisations viscérales : arthrite, abcès cerveau, valvulopathie…

• Atteinte choriorétinienne avec ensemencement secondaire du vitré, inflammation majeure

Traitement

• Vitrectomie a visée diagnostique et thérapeutique

• Amphotéricine B en IVT et iv

• Triflucan iv puis po pendant 3 à 6 mois

Choroïdites infectieuses

• Bactérienne : tuberculose, sépticémie bactérienne

• Parasitaires : Pneumocystose (pneumocystis carinii), cryptococcose

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