Promotion 2010-2012/ Ecole IADE Hopital Salpétrière LOXYMETRIE DE POULS.

Promotion 2010-2012/ Ecole IADE Hopital Salpétrière

L’OXYMETRIE DE

POULS


ASPECT LEGISLATIF

• 1989 : la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) recommande l’utilisation de l’oxymétrie pulsée au bloc opératoire puis en 1990 en SSPI

• 1994 : un décret rend obligatoire son utilisation chez les patients anesthésiés et intubés. Il fait partie des éléments de sécurité préconisés par la SFAR au regard des incidents répertoriés en anesthésie

• 2005 : un décret du 20 juillet 2005 abroge celui de décembre 1994. Il mentionne dans l’article D. 6124-94 les moyens qui permettent d’assurer la surveillance clinique continue ainsi que le matériel d’anesthésie et de suppléance. Il précise, par ailleurs, dans l’article D. 6124-96 le contrôle continu du débit d’oxygène administré, de la teneur en oxygène du mélange gazeux inhalé ainsi que de la saturation du sang en oxygène


Définitions (1)

• L ’oxymètre de pouls est un monitorage non invasif, permettant la mesure en continu de la saturation en oxygène de l ’hémoglobine artérielle (SaO2).

• L ’oxymétrie de pouls combine les principes de la pléthysmographie et de la spectrophotométrie pour mesurer la composante pulsatile : Saturation pulsatile en Oxygène (SpO2).


Définitions(2)

• La Saturation artérielle en Oxygène (SaO2) est définie comme le rapport de l ’oxyhémoglobine (HbO2) à toutes les hémoglobines :

SaO2 = HbO2 / (Hb + HbO2 + HbCO2 + Hb anormales)

avec:

- HbCO2 = Hémoglobine réduite

- Hb anormales = carboxyhémoglobine (HbCO), méthémoglobine (MetHb), sulfohémoglobine (SulfHb)


Définitions(3)

• La Saturation pulsée en Oxygène (SpO2) est définie comme le rapport de l ’oxyhémoglobine (HbO2) à la somme de l ’hémoglobine et de l ’oxyhémoglobine :

SpO2 = HbO2 / (Hb + HbO2)

Attention : Les dyshémoglobines ne sont pas prises en compte.


Valeurs normales

SaO2 = 96% soit SpO2 = 98%

NB : Les dyshémoglobines ne sont pas prises en compte, donc chez un gros fumeur écart est majoré :

avec un taux de carboxyhémoglobine (HbCO) de 10%, la SpO2 est normale voire paradoxalement plus élevée.


PRINCIPAUX TERMES MEDICAUXRELATIFS AU TRANSPORT DE L’OXYGENE

• HYPOXEMIE : la PaO2 est inférieure à 60 - 70 mmHg, en air ambiant (FiO2 = 21%)La forme extrême est représentée par l'anoxémie qui est l'absence d'O2 dans le sang artériel

• HYPOXIE : diminution de l'apport d' O2 aux tissus

• ISCHEMIE : diminution ou arrêt de la circulation artérielle dans un territoire localisé

• ANOXIE : interruption de l'apport d'O2 aux tissus, conséquence de l'anoxémie et / ou d'une ischémie

• HYPEROXIE : la PaO2 est supérieure à 100 mmHg, en air ambiant (FiO2 = 21%)


LE TRANSPORT DE L’OXYGENE : rappels

Le sang artériel transporte l’oxygène sous deux formes :

• L'O2 combiné à l'hémoglobine (oxyhémoglobine) représente environ 98,5% de l’O2 total transporté

• L'O2 dissout dans le plasma dans les conditions normales représente environ 1,5% de l'O2 total transporté

La fixation de l’O2 à l’hémoglobine (Hb) est lâche et réversible. Les éléments qui modifient l ’affinité de l ’oxygène pour l ’hémoglobine sont :

- la PaCO2

- le pH- laTempérature- les 2-3 DPG ( diphosphoglycogénique,

enzyme intra érythrocytaire libérées lors de transfusion massive)


Courbe de dissociation de l ’hémoglobine

Courbe de Barcroft : schéma


Courbe de Barcroft : explications

• Le déplacement vers la droite de la courbe entraîne une diminution de l’affinité de l’Oxygène pour l’hémoglobine, et donc une diminution de la fixation de l’O2 sur l’hémoglobine

meilleure délivrance d’O2 aux tissus.[survient si pH diminué (acidose), Hyperthermie, Hypercapnie, augmentation du 2-3 DPG]

• Le déplacement vers la gauche de la courbe entraîne une augmentation de l’affinité de l’Oxygène pour l’hémoglobine, et donc une augmentation de la fixation de l’O2 sur l’hémoglobine et donc une hémoglobine hyper affine

moins d’O2 délivré aux tissus. [survient si pH augmenté (alcalose), Hypothermie, Hypocapnie, diminution du 2-3 DPG]


Corrélation entre SaO2 et PaO2

• Notion de P 50 : C’est la Pression partielle en Oxygène pour laquelle l’hémoglobine est saturée à 50%

PaO2 = 27 mmHg


Corrélation entre SpO2 et PaO2

les valeursSpO2

(en %)

PaO2

(en mmHg)

99 à 100 95 à 650

95 80

90 60

70 40

50 25


PRINCIPES

L’oxymétrie de pouls repose sur la mesure de l’absorption lumineuse de la lumière à travers le lit vasculaire :

• la spectrophotométrie utilise deux flux lumineux:

infrarouges pour une absorption maximum par l ’HbO2 rouge pour une absorption maximum par l ’Hb

• la pléthysmographie qui identifie le flux pulsatile afin de filtrer l ’absorption veineuse et capillaire et ne mesurer que l ’absorption artérielle

importance de la position des deux diodes qui produisent le flux lumineux et de la photodiode située en regard qui capte ce flux


PRINCIPES (suite)

• Importance de la position du capteur• Respect du type de capteur recommandé pour des sites

spécifiques• Sites préconisés:

frontal

digital

nasal

auriculaire• particularités en pédiatrie : paume de la main et coup de

pied


OXYMETRE DE POULS

SPECTROPHOTOMÉTRIE

Capillairesartér iels

2 diodes émettrices = Emission de faisceaux lumineux rouge + inf ra-rouge

1 photodiode = Photoréceptrice

% SpO2 Pouls

Moniteur, calibré aut omatiquementtransf orme les signaux reçus en %Seules les limites d’alarmes de la SpO2 et de la FC sont à rent rer.

8


APPAREI LLAGEMoniteur

Capteurs

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INTERETS

• Permet une détection « précoce et fiable » des hypoxémies pouvant survenir au cours de la période péri anesthésique. Les signes cliniques pouvant être tardifs et parfois difficiles à détecter.

• Permet la mesure de la Fréquence Cardiaque par le signal pulsatile.

• Permet d ’évaluer la perfusion périphérique grâce à l’amplitude de la courbe de pléthysmographie.

• L’oxymétrie pulsée est donc une technique de monitorage à la mise en œuvre simple et non invasive. L ’appareil est peu encombrant et transportable (batteries).


INTERETS

Surveillance respiratoire et hémodynamique

• Surveillance de la ventilation (spontanée ou assistée)• Surveillance de la qualité de l ’hématose (échanges

gazeux)• Reconnaissance précoce et fiable des hypoxémies

pouvant survenir au cours de la période péri anesthésique. Les signes cliniques pouvant être tardifs et parfois difficiles à détecter.

• Détection du pouls et de la fréquence des pulsations• Reconnaissance de l ’absence de pouls (Signe de

compression vasculaire)• Détection de l ’arrêt cardiaque chez le patient porteur

d ’un pace maker


LIMITES

• Limites liées à la qualité du signal :

Vasoconstriction ou bas débit local (collapsus, hypo perfusion périphérique, froid, capteur trop serré, Pression Artérielle Non Invasive)

Interférences par des pulsations veineuses

Arythmies cardiaques

Circulation Extra Corporelle (CEC)

Artéfacts (agitation du patient, tremblements)

Interférences électriques (bistouri électrique chirurgical

Interférences optiques (néons et scialytiques)

Utilisation de colorant (bleu de méthylène)

Présence de vernis à ongles


LIMITES

• Limites liées à son interprétation :Ne détecte pas l ’hyperoxie

La diminution de la PaO2 n ’est pas corrélée à la diminution de la SaO2 du fait de la non linéarité de la courbe de dissociation de l ’hémoglobine

La carboxyhémoglobine est prise en compte comme de l ’oxyhémoglobine (surestimation de la SaO2) : intoxication au monoxyde de carbone, gros fumeurs

La présence de méthémoglobine entraîne une sous estimation de la SaO2

Une diminution quantitative et qualitative de l ’hémoglobine entraîne une sur estimation de la SaO2


LIMITES

• Autres limites :

L ’exactitude de la mesure se situe autour de 2% pour une SpO2 comprise entre 80 et 100% et la fiabilité s ’amenuise avec une désaturation plus prononcée


LES INCIDENTS

• Risque de lésions ischémiques (nécrose) notamment par les capteurs réutilisables. Elles sont dues à une mauvaise circulation périphérique, une compression trop forte ou une durée de pose du capteur trop longue

Risque accru chez l ’enfant (peau fragile)

Axe d’action : Changement du positionnement du capteuret du site

• Risque de brûlures essentiellement dus chez l’adulte à l’utilisation de capteurs endommagés, notamment à des fils dénudés !

Axe d’action : Contrôle de la qualité du matériel utilisé (matériovigilance)


CONCLUSION

• L’oxymétrie de pouls est un excellent monitorage de la fonction respiratoire et hémodynamique.

• Devenue obligatoire pour la surveillance des patients au cours de la période péri anesthésique, ses indications s ’étendent au delà des sites anesthésiques : en réanimation, en unités de soins intensifs, en pré hospitalier …

• Cependant, elle ne peut être un élément de surveillance isolé et vient en complément de la surveillance clinique, para clinique (capnographie, PANI, ECG) et contextuelle (retrait du capteur, garrot…).


BibliographieBibliographie

• « Anesthésie Réanimation Chirurgicale » Kamran Samii – 3ème édition

Flammarion

• « Monitorage périopératoire de l’oxygène et du gaz carbonique » D. Tassaux

Encyclopédie médico-chirurgicale

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