Séminaire TAG-2005- Les comorbidités du patient anxieux [email protected].
OBESITE INFANTILE Cas...
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OBESITE INFANTILE Cas pratiques • Pr DUBERN, pédiatre, Hôpital TROUSSEAU. • Mme ODERDA, psychologue clinicienne , Hôpital TROUSSEAU. • Mme CHANTEREAU, diététicienne, Hôpital TROUSSEAU DU Obésité – 11 mai 2020 http://nutritiongastro-trousseau.aphp.fr/
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OBESITE INFANTILECas pratiques
• Pr DUBERN, pédiatre, Hôpital TROUSSEAU.•Mme ODERDA, psychologue clinicienne, Hôpital TROUSSEAU.•Mme CHANTEREAU, diététicienne, Hôpital TROUSSEAU
DU Obésité – 11 mai 2020
http://nutritiongastro-trousseau.aphp.fr/
Introduction
• Situations cliniques très fortement inspirées de cas réels….
• Permettant d’aborder la prise en charge de l’obésité à différents âges de la vie avec ses problématiques
• Ces situations cliniques donnent lieu à des réflexions multidisciplinaires
Cas 1 :Julien, 11 ans
• Originaire des Antilles• Père: 44 ans, P=80 kgs; T=178 cm• Mére: 42 ans, P=70 kgs; T=165 cm
• Pas d’antécédents particuliers• Essai de PEC par une diététicienne en ville
• Consultation à sa demande car gêne pour l’activité sportive… et gêne esthétique.
Julien, 11 ans
• Examen clinique– P=70 kgs, T=155 cm– PpT=180% ; IMC=29 kg/m²
• Acanthosis nigricans, quelques vergetures sur les flancs
• Histoire pondérale
Julien, 11 ans
• Au plan diététique :– Erreurs diététiques avec hyperphagie, panel alimentaire très
restreint
• Activité physique faible (sport au collège uniquement; grande sédentarité: jeux vidéos; internet…)
• Au plan psychologique :– Julien n’accepte pas son surpoids/obésité. Il lui est difficile
d’accepter d’être différent des autres, d’être « hors-norme ».
On n’accepte pas : « on fait avec » mais cela est dépendant des assises narcissiques, de la personnalité, de l’étayage familial et social…
Julien, 11ans
Evolution :
• Diminution de la densité énergétique de l’assiette puis rectification des quantités
• Augmentation progressive de l’activité physique et du sport (1h par jour)
• Stabilisation secondaire de l’excès de poids (phase statique à l’âge de 15 ans)
Il souhaite faire un séjour en centre diététique.
Qu’en pensez-vous?
Il souhaite faire un séjour en centre diététique.
Qu’en pensez-vous?
Envisageable ?
Motivation?
Séparation?
Durée?
Centre
Séjour en centre diététique pendant 9 mois
Que pensez-vous de l’évolution?
Favorable
Effet à long terme?
Gestion du retour au domicile
Julien, 11ans • Recherche systématique de mutation de
MC4R– Diagnostic de mutation I102S à 16 ans– Effet fonctionnel in vitro (rétention
intracytoplasmique)• Évolution
– Perdu de vue entre 15 et 18 ans– 18 ans, P=78kg; T=180 cm– IMC=24 kg/m²– Sportif (activité sportive > 2h/jour)– Alimentation normale sans restriction
Centre
Favorable
Pas d’effet délétère de la mutation MC4R
Mais patient encore adolescent
Centre
Question: Evolution lors de l’entrée dans la vie professionnelle (AP, alimentation..)
Cas 2- Antonin – 7 ans
• Syndrome de Prader Willi, diagnostic en période néonatale
• Hypotonie néonatale, NE pendant 1 mois• Endocrino: ttt par GH à 1 an; ectopie testoculaire
(chirurgie)• Suivi pneumologie, pas de SAOS• Suivi en orthopédie, Pas de scoliose• PEC multidisciplinaire• Famille cadrante, compliante; Multiples activités
périscolaires,• Scolarité en milieu ordinaire avec AVS
Antonin 7 ans
ID patient
8003853559Nom
NERETSexe
GarçonPrénom
ANTONINNaissance
22/04/2011
22 ans
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1 264 mois2522402282162041921801681561441321201089684726048362412
cm
190 190
185 185
180 180
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140 cm
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-3 DS
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>1 a
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019
MÈRE Taille :
Poids :
Dr Maryvonne Bouchard - Groupe Français d'Auxologie - Pr Michel Sempé
PÈRE Taille :
Poids :
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FR
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.com
TAILLE (cm)en écarts-types DS
POIDS (kg)en écarts variants σv
Itinéraires staturo-pondéraux de la naissance à 22 ans
PC PAL - GrowthXP 2.5.0.430
AP-H
P, A
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Hôp
itaux
de
Paris
(AP-
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50:1
0
Cs à 7 ans
P=26,400 (+5,4)T=118,5 (+8,5)IMC 18,8 (> 97eme P)
Que faire devant cette prise de poids?
• Prise de poids excessive– Pas de changement à la maison (ritualisation)– Pas de vols, de colères– Stable sur le plan endocrinien– Multiples activités périscolaires
– Difficultés à l’école et à la cantine (quantités, resservi) à PAI
ID patient
8003853559Nom
NERETSexe
GarçonPrénom
ANTONINNaissance
22/04/2011
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MÈRE Taille :
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Dr Maryvonne Bouchard - Groupe Français d'Auxologie - Pr Michel Sempé
PÈRE Taille :
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TAILLE (cm)en écarts-types DS
POIDS (kg)en écarts variants σv
Itinéraires staturo-pondéraux de la naissance à 22 ans
PC PAL - GrowthXP 2.5.0.430
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Cas 3 : Anais, 14ans• Adressée à l’âge de 13 ans et 10 mois
pour chirurgie bariatrique (anneau)– Atcds familiaux
• Mère : 52 ans; IMC 30,7 kg/m2• Père: 52 ans: SP• Parents séparés• Enfant unique du couple• SP, DNID, HC du côté paternel
Anais, 14 ans• Atcds personnels
– Asthme contrôlé avec seretide, ventoline– Atcds de SAS amélioré après adenoïdo-
amygdalectomie à 12 ans• Histoire de l’obésité
– IMC > 97éme P à l’âge de 4 ans– Rebond adiposité à 3 ans– PEC locale avec séjour en centre à 13 ans
pendant 3 mois• Reprise de poids au retour au domicile
• Examen clinique– P=120,5 kg; T=159 cm; IMC 47,7 kg/m2– Obesité massive– Céphalées fréquentes souvent après l’effort– Pubère depuis l’âge de 12 ans. Pas de
troubles des régles.– Pas d’autres comorbidités– Scolarité normale mais difficultés scolaires
Anais, 14 ans
• Evaluation psychologique– Anais vit très bien son obesité actuelle– Demande de chirurgie à réevaluer car semble
ne pas avoir envisagé les enjeux d’une telle intervention.
• Evaluation diététique– Anais a peu de capacité d’analyse de son
comportement alimentaire actuel et de ses PEC antérieures.
– N’a aucune idée des modifications alimentaires que la chirurgie impose
Anais, 14 ans
• Examen clinique– P=120,5 kg; T=159 cm; IMC 47,7 kg/m2– Obesité massive– Pubère depuis l’âge de 12 ans. Pas de
troubles des régles.
• Que pensez vous de sa demande?• Quelle attitude adoptez vous?
Anais, 14 ans
Adolescence = période spécifique entre l’enfant et l’adulte
1) Modifications corporelles– Développement pubertaire et pic de croissance
• Augmentation rapide de la masse maigre • Besoins énergétiques jusqu’à 2900 Kcal/24h chez le garçon
entre 15 et 18 ans– Pic de masse osseuse atteint avant la 20éme année
• 40 à 45% de la masse osseuse totale est acquise au cours de la puberté
• Rétention calcique quotidienne de 220 à 350 mg/j (vs 100 mg/j dans l’enfance)
• Besoins en calcium augmentés entre 1200 à 1500 mg/j– Besoins en fer augmentés
• Expansion du volume sanguin +++ chez le garçon• Apparition des 1éres règles chez la fille
– Risque de carences• vitamine D; vitamine B9,B12 en cas de régime restrictif ou
spécifique
(Fullmer et al., J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011)
2) Modifications de l’image corporelle– Préoccupations majeures autour de l’image du corps
3) Période de découverte et de construction de l’identité– Prise de distance par rapport au statut d’enfant– Besoin d’autonomie– Période de tests, d’expérimentations, prises de risque
(alcool, cannabis, sexualité..)– Modifications des goûts (alimentaires, vestimentaires,
musicaux, idéologiques..)4) Absence de projection à long terme, recherche de
« solutions magiques »,…
• Critères médicaux– OK pour la chirurgie: IMC > 40 kg/m2
• Mais projet un peu prématuré– Pas de comorbidité majeure– Maturation du projet limitée
• Décision: – Evaluation globale et préparation pendant au moins
12 mois– Participation aux groupes préparatoires
Anais, 14 ans
Préparation à la chirurgie bariatrique
• Suivi en consultation ³ 12 mois
• Évaluation médico-psycho-socio-diététique– recherche et corrections de comorbidités (SAS, HTA, H.
pylori, etc.)– recherche de TCA graves ou de tb psychiatriques (CI à la
chirurgie)– compliance, motivation, attentes (idées magiques),
craintes, contexte familial– capacités à suivre les contraintes diététiques– entretiens individuels et en groupes*– discussion des dossiers (réunions équipe adulte)
• Consentement éclairé de l’adolescent et de ses deux parents indispensables (autorité parentale)
• Suivi et préparation pendant 2 ans et demi au total– Stabilisation globale mais difficile du poids (poids max
139kgs, IMC 55 kg/m2)– HTA traitée par Loxen– Hépatomégalie stéatosique avec insulinorésistance– Mise en place d’une contraception
Anais, 14 ans
On ne peut effacer une quinzaine d’années parfois passées avec unpoids supérieur aux normes, en une opération…Les adolescents qui demandent cette chirurgie se sont construitsavec cette différence.
Cette intervention implique donc une bonne préparation des patients etpour cela, il faut du temps !
L’attente est souvent difficile à vivre pour eux, comme pour lessoignants qui les accompagnent…Pourtant, pouvoir mettre à l’épreuve leur capacité de frustration estune préparation indispensable à la chirurgie.
Prudence et patience sont donc de rigueur, car il faut garder à l’espritque nos patients ne sont qu’au début de leur vie et de leur parcoursmédical…
• RCP n°2 à 16 ans– 139 kgs, IMC 54 kg/m2– Diététique
• Prise de conscience lors des groupes préparatoires • S’approprie les conseils (travail sur les sensations,
mastication..)• Très bonne évolution
– Psychologue• Evolution tout à fait satisfaisante• Beaucoup d’élaborations; parle de ses hésitations sur le type
de chirurgie en les expliquant• Très bonne évolution
Anais, 14 ans
Evolution post-chirurgie• Anneau gastrique à 16 ans et demi (P max 141
kg, 66% MG)• Pas de complication post-opératoire• Suivie pendant prés de 3 ans
– Resserage progressif de l’anneau– Suivi diététique difficile (mastication)– Perte de poids progressive
• Dernière consultation à 19 ans• Poids : 124 kg 200. Taille : 160 cm; IMC : 48.5 kg/m²• masse grasse 63 kg (+ 3.5 kg ; 50.7%), masse musculaire
58.1 kg (+ 100g)
• Relais chez les adultes. Situation stable,
Mars 2016
Modalités de la transition
- Moment difficile (« passage ») avec risque important de perdus de vue- Actuellement, suivi en pédiatrie au moins 1 an après la chirurgie et jusquà 18 ans- Pas de transition au moment de la chirurgie car perdus de vue +++
• Chaque patient est différent : Déterminants variés de la prisepondérale, personnalité propre,…
• Il n’y a donc pas UN SEUL TYPE DE PRISE EN CHARGE APROPOSER.
• Les pédiatres et médecins d’adultes ont la crainte d’engendrer destroubles alimentaires chez leur patient.
• Le jeune patient obèse oblige à prendre en compte sonenvironnement familial : il ne consulte jamais seul !
• Enfin, il ne faut pas oublier que les patients portent bien souventplus que leur poids…
Conclusion
![OBESITE INFANTILE Cas cliniques - obesite-paris.comobesite-paris.com/docs/cas_cliniques_DUpitie[2017].pdf · • Situations cliniques très fortement inspirées de cas réels….](https://static.fdocuments.fr/doc/165x107/5b98e73d09d3f253748d15ee/obesite-infantile-cas-cliniques-obesite-pariscomobesite-pariscomdocscascliniquesdupitie2017pdf.jpg)