OBESITE INFANTILE

Cas cliniques

• Dr DUBERN, pédiatre nutritionniste

• Madame CHANTEREAU, diététicienne

• Madame ODERDA, psychologue clinicienne

DU Obésité – Année 2017

http://nutritiongastro-trousseau.aphp.fr/

Introduction

• Situations cliniques très fortement inspirées de cas réels….

• Permettant d’aborder la prise en charge de l’obésité à différents âges de la vie avec ses problématiques

• Ces situations cliniques donnent lieu à des réflexions multidisciplinaires

Cas 1 :

Jérémie, 8 ans

• Mère: 41a, P=82kgs, T=160cm;• Père: 42a, P=95kgs, T=186cm; • 1 sœur: 14a, 42kgs, 161cm;

• Atcds personnels = terrain atopique avec polyallergie alimentaire et asthme sévère– « panier repas » à l’école primaire

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Jérémie

Que pensez vous de cette courbe

d’IMC?

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146%

Jérémie

Âge début obésité = 2 ans

Age du rebond = 4 ans

Phase dynamique

Jérémie, 8 ans

• Examen clinique: –P=49,7 kgs, T=140,7cm,

–PpT=146%; IMC=25.1

–Acanthosis nigricans, gonalgie à l’effort,

–Pas de SAS

–Tanner P1

Jérémie, 8 ans

• Sur le plan diététique

– Hyperphagie avec tendance au grignotage

– Alimentation hyperlipidique

• Pas d’activité sportive

– TV>3h par jour

• Sur le plan psychologique

– Consultation à la demande du pneumologue

– Le poids lui donne une place

– Pas de réelle demande de la famille et de l’enfant

Image corporelle (ou estime de soi corporelle)

Elle désigne la perception systématique, cognitive, affective,

consciente et inconsciente qu’un individu a de son corps,

perception qu’il acquiert au cours de son développement et à

travers ses relations sociales (Eide, 1982).

… La première de ses relations étant la relation précoce à lapremière figure d’attachement : c’est en fonction de la manièredont cette figure d’attachement s’occupe de l’enfant et assure sespremiers soins que l’enfant va pouvoir construire un sentiment

de sécurité nécessaire au fondement de son narcissisme, de sonestime de soi.

Quand ce sentiment de sécurité interne n’est pas assez solide, outrop attaqué par la suite, les enfants souffrent de leur image…

Ce peut être, bien sûr, le cas chez les enfants obèses, souvent

l’objet de discrimination dès leur entrée en collectivité.

Ce peut être aussi le cas à l’adolescence, période durantlaquelle l’image corporelle serait le facteur le plus relié à

l’estime de soi à l’’’’adolescence.

Perron et al., 1999; Seidah et al., 1997

Toutefois, l’enfant obèse n’a pas nécessairement ni une

mauvaise image corporelle, ni une mauvaise estime de lui-

même.

Jérémie, 8 ans

• Demandez-vous des examens complémentaires, et si oui, lesquels?

– NON

– Surveiller l’évolution de la gonalgie (épiphysiolyse de hanche?). Si doute, Rx bassin et genou

Jérémie, 8 ans

• Quelle prise en charge proposez-vous?

– Augmentation AP

– Arrêt du grignotage

– Objectif = stabilisation de l’excès de poids

BOY

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Jérémie

145%

152%

146%

160%

155%

- Correction partielle des erreurs diététiques

- Moindre contrôle de la part de la famille

-Activité sportive régulière (foot, rugby)

-Difficultés scolaires

-Se sent bien avec sa surcharge pondérale

Que pensez-vous de l’évolution pondérale?

Une telle évolution est classique en pédiatrie.

C’est pourquoi, il est important de prendre encompte :

– la demande d’abord de l’enfant,

– sa maturité et son autonomie,

– Et enfin son entourage familial…

car la spécificité de la prise en charge pédiatrique

réside bien dans le fait que le patient ne consulte

jamais seul !

Cas 2 :

Julien, 11 ans

• Originaire des Antilles

• Père: 44 ans, P=80 kgs; T=178 cm

• Mére: 42 ans, P=70 kgs; T=165 cm

• Pas d’antécédents particuliers

• Essai de PEC par une diététicienne en ville

• Consultation à sa demande car gêne pour l’activité sportive… et gêne esthétique.

Julien, 11 ans

• Examen clinique– P=70 kgs, T=155 cm

– PpT=180% ; IMC=29 kg/m²

• Acanthosis nigricans, quelques vergetures sur les flancs

• Histoire pondérale

Julien, 11 ans

• Au plan diététique :– Erreurs diététiques avec grignotage, hyperphagie

• Activité physique faible (sport au collège uniquement; grande sédentarité: jeux vidéos; internet…)

• Au plan psychologique :– Julien n’accepte pas son surpoids/obésité. Il lui est difficile d’accepter

d’être différent des autres, d’être « hors-norme ».

On n’accepte pas: « on fait avec » mais cela est dépendant des assises narcissiques, de la personnalité, de l’étayage familial et social…

Julien, 11ans

Evolution :

• Correction progressive des erreurs diététiques

• Augmentation progressive de l’activité physique et du sport (1h par jour)

• Stabilisation secondaire de l’excès de poids (phase statique à l’âge de 15 ans)

Il souhaite faire un séjour en centre diététique.

Qu’en pensez-vous?

Il souhaite faire un séjour en centre diététique.

Qu’en pensez-vous?

Envisageable ?

Motivation?

Séparation?

Durée?

Centre

Séjour en centre diététique pendant 9 mois

Que pensez-vous de l’évolution?

Favorable

Effet à long terme?

Gestion du retour au domicile

Julien, 11ans

• Recherche systématique de mutation de MC4R

– Diagnostic de mutation I102S à 16 ans

– Effet fonctionnel in vitro (rétention intracytoplasmique)

• Évolution

– Perdu de vue entre 15 et 18 ans

– 18 ans, P=78kg; T=180 cm

– IMC=24 kg/m²

– Sportif (activité sportive > 2h/jour)

– Alimentation normale sans restriction

Centre

Favorable

Pas d’effet délétère de la mutation MC4R

Mais patient encore adolescent

Adolescence =

période spécifique entre l’enfant et l’adulte

• Modifications de l’image corporelle

– Préoccupations majeures autour de l’image du corps

• Période de découverte et de construction de l’identité

– Prise de distance par rapport au statut d’enfant

– Besoin d’autonomie

– Période de tests, d’expérimentations, prises de risque (alcool, cannabis, sexualité..)

– Modifications des goûts (alimentaires, vestimentaires, musicaux, idéologiques..)

• Absence de projection à long terme, recherche de « solutions magiques »,…

Centre

Question:

Evolution lors de l’entrée dans la vie professionnelle (AP, alimentation..)

Cas 3 :

Cécile, 16 ans

• Mère: 42a, P=62kgs, T=163cm

• Père: 44a, P=>100, T=180cm; pas de SP dans l’enfance

• 2 sœurs: RAS

• GMM et GMP obèses

• Atcds personnels = torsion de trompe en 2003 (cycles irréguliers)

Cécile, 16 ans

• PEC en ville (2003-2005): corrections des erreursdiététiques, lutte contre la sédentarité– Amélioration de l’excès de poids

• Examen HDJ: 16 ans 4 mois

– P=76,6 kgs, T=156,5 cm, PpT=170%; IMC=31,5

– Vergetures, genu valgum

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Cécile E

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PEC en ville

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Cécile

Que proposez-vous?

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BM

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Cécile E

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HDJ

Cécile

Dg de mutation MC4R avec annonce du diagnostic à la suite de l’HDJ

Perte de poids progressive

Alternance périodes hyperphagie/restriction avec activité sportive intense.

• Que lui proposer sur le plan alimentaire?

En fonction de son histoire avec l'alimentation, des pistes à mettre en place progressivement

– Le travail sur la sensation de faim et du rassasiement

– La sensation de soif

– Manger en famille pour éviter l'isolement

– Manger lentement

– Travailler en parallèle avec une psychologue sur l’estime de soi++ (différentes thérapies possibles selon problématique psychique)

Restriction Alimentaire sévère

Contrôle des apports

Déséquilibre énergétique

Frustration

Augmentation de la sensibilité

aux stimuli alimentaires

Prise de poids

Impulsivité alimentaire

Au plan psychologique, des restrictions alimentaires répétées peuvent entraîner :

�Perturbations thymiques

� Perturbation de l’image du corps

� Mésestime de soi chronique (« Je n’arrive pas à me

contrôler, je suis nulle »)

� Humeur dépressive

�Replis sur soi, isolement, désinsertion sociale(déscolarisation)

� Troubles du comportement alimentaire secondaires

Les enfants et adolescents obèses n’ont pas

nécessairement de troubles du comportement

alimentaires à l’origine de leur obésité.

Cas 4 :

Anais, 14ans

• Adressée à l’âge de 13 ans et 10 mois pour chirurgie bariatrique (anneau)

– Atcds familiaux

• Mère : 52 ans; IMC 30,7 kg/m2

• Père: 52 ans: SP

• Parents séparés

• Enfant unique du couple

• SP, DNID, HC du côté paternel

Cas 4 :

Anais, 14ans

• Atcds personnels

– Asthme contrôlé avec seretide, ventoline

– Atcds de SAS amélioré après adenoïdo-amygdalectomie à 12 ans

• Histoire de l’obésité

– IMC > 3éme P à l’âge de 4 ans

– Rebond adiposité à 3 ans

– PEC locale avec séjour en centre à 13 ans pendant 3 mois

• Reprise de poids au retour au domicile

Cas 4 :

Anais, 14ans

• Examen clinique

– P=120,5 kg; T=159 cm; IMC 47,7 kg/m2

– Obesité massive

– Céphalées fréquentes souvent après l’effort

– Pubère depuis l’âge de 12 ans. Pas de troubles des régles.

– Pas d’autres comorbidités

– Scolarité normale mais difficultés scolaires

Cas 4 :

Anais, 14ans

• Evaluation psychologique

– Anais vit très bien son obesité actuelle

– Demande de chirurgie à réevaluer car semble ne pas avoir envisagé les enjeux d’une telle intervention.

• Evaluation diététique

– Anais a peu de capacité d’analyse de son comportement alimentaire actuel et de ses PEC antérieures.

Cas 4 :

Anais, 14ans

• Examen clinique

– P=120,5 kg; T=159 cm; IMC 47,7 kg/m2

– Obesité massive

– Pubère depuis l’âge de 12 ans. Pas de troubles des régles.

• Que pensez vous de sa demande?

• Quelle attitude adoptez vous?

Cas 4 :

Anais, 14ans

• Critères médicaux

– OK pour la chirurgie: IMC > 40 kg/m2

• Mais projet un peu prématuré

– Pas de comorbidité majeure

– Maturation du projet limitée

• Décision:

– Evaluation globale et préparation pendant au moins 6 mois

– Participation aux groupes préparatoires

Adolescence = période spécifique entre l’enfant et l’adulte

1) Modifications corporelles– Développement pubertaire et pic de croissance

• Augmentation rapide de la masse maigre

• Besoins énergétiques jusqu’à 2900 Kcal/24h chez le garçon entre 15 et 18 ans

– Pic de masse osseuse atteint avant la 20éme année

• 40 à 45% de la masse osseuse totale est acquise au cours de la puberté

• Rétention calcique quotidienne de 220 à 350 mg/j (vs 100 mg/j dans l’enfance)

• Besoins en calcium augmentés entre 1200 à 1500 mg/j

– Besoins en fer augmentés

• Expansion du volume sanguin +++ chez le garçon

• Apparition des 1éres règles chez la fille

– Risque de carences

• vitamine D; vitamine B9,B12 en cas de régime restrictif ou spécifique

(Fullmer et al., J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011)

2) Modifications de l’image corporelle

– Préoccupations majeures autour de l’image du corps

3) Période de découverte et de construction de l’identité

– Prise de distance par rapport au statut d’enfant

– Besoin d’autonomie

– Période de tests, d’expérimentations, prises de risque (alcool, cannabis, sexualité..)

– Modifications des goûts (alimentaires, vestimentaires, musicaux, idéologiques..)

4) Absence de projection à long terme, recherche de « solutions magiques »,…

Préparation à la chirurgie bariatrique

• Suivi en consultation ≥ 6 mois

• Évaluation médico-psycho-socio-diététique– recherche et corrections de comorbidités (SAS, HTA, H. pylori, etc.)

– recherche de TCA graves ou de tb psychiatriques (CI à la chirurgie)

– compliance, motivation, attentes (idées magiques), craintes, contexte familial

– capacités à suivre les contraintes diététiques

– entretiens individuels et en groupes*

– discussion des dossiers (réunions équipe adulte)

• Consentement éclairé de l’adolescent et de ses deux parents indispensables (autorité parentale)

Détails des séances de groupes

1ère séance : Le médecin présente les différents types de chirurgie, leurs

risques et leurs spécificités de prise en charge, en présence des parents).2ème séance : « 1er groupe de parole », avec la psychologue. Il s’agit de

partager les attentes des adolescents vis-à-vis de la chirurgie.

3ème séance : 1er groupe diététique.

4ème séance : « 2ème groupe de parole », en présence du « patient

ressource ».

5ème séance : 2ème groupe diététique.

6ème séance : « Dernier groupe de parole », servant de débriefing après la

rencontre du « patient ressource » et amenant les jeunes à se mettre en

scène (jeux de rôles).

7ème séance : Débriefing médical visant à reprendre toutes les questions des

adolescents.

Evaluation psychologique

• Indispensable

• Points essentiels à évaluer :

- Compréhension des enjeux de la chirurgie et attentes raisonnées,

- Capacité de compliance en post-chirurgie,

- Contexte familial favorable,

- Inscription dans un projet professionnel pérenne,

- Eventuels TCA, troubles de l’humeur, addictions…voire inscriptions dans pathologies psychiatriques (psychose, personnalité borderline)

(Apovian et al, Obesity research, 2005)

On ne peut effacer une quinzaine d’années parfois passées avecun poids supérieur aux normes, en une opération !

Les adolescents qui demandent cette chirurgie se sont construits

avec cette différence.

Cette intervention implique donc une bonne préparation despatients et pour cela, il faut du temps !

L’attente est souvent difficile à vivre pour eux, comme pour lessoignants qui les accompagnent…Pourtant, pouvoir mettre à l’épreuve sa capacité de frustration

est une préparation indispensable à la chirurgie.

Prudence et patience sont donc de rigueur, car il faut garder àl’esprit que nos patients ne sont qu’au début de leur vie et deleur parcours médical…

Cas 4 :

Anais, 14ans

• Suivi et préparation pendant 2 ans et demi au total

– Stabilisation globale mais difficile du poids (poids max 139kgs, IMC 55 kg/m2)

– HTA traitée par Loxen

– Hépatomégalie stéatosique avec insulinorésistance

– Mise en place d’une contraception

Cas 4 :

Anais, 14ans

• RCP n°1 à 15 ans et demi

– 137 kgs, IMC 53,5 kg/m2

– Diététique

• Connaissance théorique de l’équilibre alimentaire et des modifications à mettre en place incontestable

• Mais incapable de s’approprier les conseils ni même de parler des freins qu’elle rencontre pour stabiliser son poids.

• Interrogations sur ces capacités de frustration

– Psychologue

• Adolescente joyeuse, joviale ne se plaignant de rien

• Cependant, détresse plus profonde mise en évidence par rapport à son corps et à sa relation avec les autres.

• Elaborations autour de la chirurgie peu poussées pour le moment.

Cas 4 :

Anais, 14ans

• RCP n°2 à 16 ans

– 139 kgs, IMC 54 kg/m2

– Diététique

• Prise de conscience lors des groupes préparatoires

• S’approprie les conseils (travail sur les sensations, mastication..)

• Très bonne évolution

– Psychologue

• Evolution tout à fait satisfaisante

• Beaucoup d’élaborations; parle de ses hésitations sur le type de chirurgie en les expliquant

• Très bonne évolution

Tom, 13 ans

• Histoire de l’obésité– Prise de poids rapide dés les 1ers mois de vie

– 3 ans et 11 mois: bilan d’obésité• P=65,5 kg; T=112,5 cm

• Genu varum

• Bilans endocrinien et métabolique normaux

• SAS avec apnées obstructives (ronflements nocturnes; somnolence la journée)

– Adénoïdectomie en janvier 2000 avec amélioration du SAS

Tom, 13 ans

– A 4 ans: séjour à Margency

• Perte de poids de 15 kg en 6 mois

• Difficultés avec la famille (non adhésion au projet; prise de poids massive durant les permissions)

– Puis pendant 1 an, PEC de l’obésité en milieu hospitalier (service de nutrition, puis psychopathologie)

• Stabilisation du poids difficile

• Agitation et troubles du comportement

• Conflits entre la mère et les équipes (suspicion de maltraitance)

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Quel bilan étiologique demanderiez-vous?

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Tom

Centre

Quel bilan étiologique demanderiez-vous?

Suspicion de syndrome génétique

-Dosage leptine

-Etude des gènes Lep, LepR, MC4R, POMC, PCSK1

-Caryotype; Recherche de PWS+++ si retard

-IRM cérébrale

Tom, 13 ans

– A 6 ans 10 mois: Trousseau• P=88 kg500; 140 cm• Mis sous OPP• Dyspnée d’effort à un étage; ronflement nocturne• Polyphagie avec impulsivité• Bilan étiologique négatif en dehors d’une

brachymétacarpie• Leptine = 30 ng/ml• Polysomnographie: apnées centrales

Que proposez-vous pour la PEC?– Séjour en centre diététique?– Médicament?

Tom, 13 ans

– A 6 ans 10 mois: Trousseau• P=88 kg500; 140 cm• Mis sous OPP• Dyspnée d’effort à un étage; ronflement nocturne• Polyphagie avec impulsivité• Bilan étiologique négatif en dehors d’une

brachymétacarpie• Leptine = 30 ng/ml• Polysomnographie: apnées centrales

Que proposez-vous pour la PEC?– Séjour en centre diététique? NON dans ce contexte– Médicament? Pas de médicament en pédiatrie

Tom, 13 ans

– Pendant 1 an, maintien au domicile avec mesure éducative (Action Educative en Milieu Ouvert)

• Poids maintenu entre 90 et 100 kgs

– A 8 ans 2 mois: Séjour centre 6 mois

• P=105 kg500; 149 cm (IMC 47,5 kg/m²)

• Perte de poids de 17 kg (P=88 kg 500; 151 cm; IMC = 38,8)

– Pendant l’Eté : reprise de poids rapide• 8 ans et demi: 104 kg ; 151 cm (IMC 45,6 kg/m²)

– Pendant 9 mois, Séjour en centre• M +2 : 9 ans, 87 kg 200; 153 cm (IMC 37)

• M+9 : 9 ans et demi, 72 kg; 155 cm (IMC 30)

• AEMO levée en janvier 2005

Tom, 13 ans

- Perdu de vue à la sortie pendant 6 mois

- Nouvelle consultation à la demande de l’école

• 10 ans et 1 mois;

• P=117 kg ; T=155,5 cm (IMC = 48,7)

• Difficultés scolaires; agitation

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Centres

Que pensez-vous de l’évolution pondérale?

Tom, 13 ans

– Pendant 1 an et demi: suivi en consultation mais absence d’efficacité de la PEC

• Internat éducatif

• Prise de poids massive

– M+6: 120 kgs; 155,5 cm (IMC=49,6)

– M+12: 148 kgs; 159 cm (IMC = 58,5)

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Tom

Tom, 13 ans

• A 11 ans et demi: Suspicion de SAS

– P=166 kg 900; 163,5 cm (IMC 62,4)

– SAS à l’enregistrement du sommeil

– Mise en évidence d’un DNID à l’HGPO

• G t0 14 mmol/l; insulinémie 30,1 µU/l

• HbA1c: 10%

– Echographie cardiaque: dilatation VD, HVG de fonction normale; pas d’HTAP

• Que pensez vous d’une chirurgie de l’obésité dans son cas?

• Quelles dimensions et problématiques sont à prendre en compte?

Plusieurs dimensions :

• Ce qu’il veut: est il capable de le savoir?

• Ce qu’il risque si on ne fait rien: le réalise t’il?• Ce qu’il risque avec la chirurgie: le réalise t’il?• Qu’est ce qui peut changer après une perte de poids

chez ce jeune?

• Quel comportement alimentaire redoute t’on ?

• Quel type de chirurgie proposer?

Tom, 13 ans

• Réunions multidisciplinaires pendant 1 an

– Équipes pédiatrique/adulte/chirurgie/anesthésie

– Discussion

• Indication de la chirurgie bariatrique?

• Quel type de chirurgie?

– Gastroplastie

– Bypass

– Autre type de chirurgie

– Evaluation psychologique; rencontres entre la famille et l’équipe multidisciplinaire

– PEC préopératoire (bilan classique; amygdalectomie)

Tom, 13 ans

• Réalisation d’une sleeve-gastrectomie à l’âge de 12 ans 9 mois

Résection verticale de plus des 2/3 de l’estomac

Pas de malabsorption

Tom, 13 ans

• Suites opératoires

– Immédiates simples

– Séjour à Bullion en post opératoire (1 mois)

• Disparition du DNID avec arrêt de la metformine

• Perte de poids progressive

– Poids preopératoire: 166 kg 800

– M+1: 156 kg 100 ( - 10kgs)

• Supplèmentation vitaminique et oligoéléments

– Retour au domicile 1 mois plus tard• Poursuite de la perte de poids

• Compliance acceptable (diététique; suivi)

BOY

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Tom Sleeve gastrectomie

• A partir du retour au domicile– Compliance thérapeutique difficile

– Modification du comportement alimentaire (↓ quantités, réduction du seuil de satiété)

– Amélioration de la qualité de vie

– Reprise de poids progressive (P=169 kgs 24 mois plus tard ).

– Refus d’une nouvelle chirurgie (pb de la compliance)

– Suivi impossible entre le service de nutrition adulte/pédiatrie

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Age (yrs)

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Teddy

Tom Sleeve gastrectomie

• Poursuite de la réflexion autour de la chirurgie bariatrique de l’enfant et l’adolescent

– A quel âge ?

– Quel type de chirurgie ?

– Centre expert nécessaire

• Collaboration étroite au sein du centre intégré

avec discussion entre pédiatres et nutritionnistes…

Et organisation de la transition vers service adulte.

Modalités de la transition

- Moment difficile avec risque important de perdus de vue

- Actuellement, suivi en pédiatrie au moins 1 an après la chirurgie et jusqu’à 18 ans

- Pas de transition au moment de la chirurgie car perdus de vue +++

Conclusion

• Chaque patient est différent : Déterminants variés de laprise pondérale, personnalité propre,…

• Il n’y a donc pas UN SEUL TYPE DE PRISE EN CHARGE APROPOSER.

• Les pédiatres et médecins d’adultes ont la crainted’engendrer des troubles alimentaires chez leur patient.

• Le jeune patient obèse oblige à prendre en compte sonenvironnement familial : il ne consulte jamais seul !

• En cela, il ne faut pas oublier que les patients portent biensouvent plus que leur poids…