REANIMATION DU NOUVEAU-NE EN SALLE

DE NAISSANCE

Caroline Paricio

DESC Réanimation Médicale

INTRODUCTION

- Concerne 5 à 10% des nouveau-nés

- 1 à 10% des nouveau-nés nécessitent une ventilation invasive

Saugstad OD. Eur J Pediatr 1998; 157

Palme-Kilander C. Acta Paediatr 1992; 81

4 catégories d’action - premiers pas permettant la stabilisation

- Ventilation

- Massage cardiaque

- Administration de fluides et de médicaments

PLAN

- Adaptation à la vie extra-utérine

- Principe de la réanimation en salle de naissance

- Assurer une ventilation efficace

- Hémodynamique du nouveau-né

- Qui réanimer ?

ADAPTATION A LA VIE EXTRA-UTERINE

Passage de la vie materno-dépendante

intra-utérine à l’autonomie aérienne

Instauration d’une respiration efficace

Modification du système circulatoire

Autonomisation de la thermorégulation

Remplacement de la nutrition parentérale transplacentaire par l’alimentation digestive.

Phénomènes circulatoires

. Un seul régime de pression

- circulation en parallèle schéma

- 2 shunts : FO et CA

- 3 impératifs 1 Privilégier le cerveau et le cœur2 Court-circuiter le poumon

3 Assurer un débit sanguin maximal au

niveau du placenta

. L’hémodynamique a 3 caractéristiques :

- Fonctionnement à haut régime avec FC et Qc élevés

- Pression basse car RV basses

- Flux sanguin circulant dépend essentiellement de la FC

POUMONS

CŒUR DROIT CŒUR GAUCHE

ORGANES

PLACENTA

Phénomènes circulatoires

. Un seul régime de pression

- circulation en parallèle

- 2 shunts : FO et CA

- 3 impératifs 1 Privilégier le cerveau et le cœur2 Court-circuiter le poumon

3 Assurer un débit sanguin maximal au

niveau du placenta

. L’hémodynamique a 3 caractéristiques :

- Fonctionnement à haut régime avec FC et Qc élevés

- Pression basse car RV basses

- Flux sanguin circulant dépend essentiellement de la FC

Phénomènes respiratoires

. Cinq caractéristiques

1. 17 – 24 SA structure canalaire

24 – 26 SA structure alvéolaire

2. Les voies aériennes sont remplies de liquide pulmonaire

3. RVP élevées

4. Sécrétion de surfactant dès 20 – 22 SA

5. 12 – 15 SA apparition de mouvements respiratoires

Modification à la naissance

. Interruption de la circulation placentaire

= clampage du cordon

Augmentation des résistances vasculaires systémiques

Diminution des pressions dans le cœur droit

Modification à la naissance

. Installation des mouvements respiratoires

. Pressions initiales considérables

. Vasodilatation brutales des artères pulmonaires

PROFONDES MODIFICATIONS CIRCULATOIRES

Modification à la naissance

. Thermorégulation

A la naissance il faut craindre le refroidissement

Phénomène de conduction : surfaces froides

Phénomène de convection : air froid

évaporation (peau et poumons) : attention au prématuré

radiation : échange de chaleur avec objet environnant

Modification à la naissance

. Régulation glycémique

Le glucose fœtal vient de la mère par diffusion facilitée.

Après clampage du cordon :

Mobilisation des réserves de glycogène hépatique

sécrétion de glucagon

sécrétion d’insuline

. Adaptation rénale

. Adaptation digestive

Asphyxie néonatale

. Définitions

Association d’une hypoxie et d’une hypercapnie

Toute situation pathologique ou l’état initial du nouveau-né est perturbé et son adaptation cardio-respiratoire à la vie extra-utérine est compromise par suite de phénomènes

anoxiques et/ou ischémiques survenus avant ou pendant l’accouchement.

Asphyxie néonatale . Ventilation et circulation pulmonaire

A la naissance, les alvéoles sont remplies de liquides

nécessité d’évacuer ce liquide

nécessité d’une évacuation rapide

difficulté d’évacuation si expansion pulmonaire insuffisante ou absente

A la naissance, le débit sanguin pulmonaire doit augmenter fortement pour que s’installe une hématose satisfaisante

en cas d’asphyxie : vasoconstriction des AP

si asphyxie modérée : amélioration en O2 pure

si asphyxie sévère : nécessité de techniques supplémentaires

Préparation

. Savoir anticiper

- La plupart des réanimation néonatales peuvent être anticipées.

- Le personnel susceptible pratiquer les soins au nouveau-né doit être formé.

- Connaître les facteurs de risque d’asphyxie néonatale

.Être toujours prêt

- Préparation minimale pour chaque naissance

- Deux personnes entraînées doivent pouvoir intervenir

. Savoir anticiper

- La plupart des réanimation néonatales peuvent être anticipées.

- Le personnel susceptible pratiquer les soins au nouveau-né doit être formé.

- Connaître les facteurs de risque d’asphyxie néonatale

.Être toujours prêt

- Préparation minimale pour chaque naissance

- Deux personnes entraînées doivent pouvoir intervenir

Préparation

Préparation de la salle

1. Matériel d’asepsie et de lavage de main 2. Allumage de la table de réa et mise en route du chauffage 3. Vérifier le matériel d’aspiration (vide entre -100 et 150

mmHg).4. Vérifier le matériel de ventilation manuelle

(02,ballon,masque)5. Vérifier matériel d’intubation (sonde trachéale ,

laryngoscope ,pince de magill ,moustache…)6. Vérifier le matériel de perfusion dont celui du KTVO 7. Préparer les solutés et les drogues (adrénaline , narcan ,

bica42%°, dopamine, G10%, albumine, sérum physio , aiguilles seringues..)

8. Incubateur, stéthoscope, habillage…

Préparation

. Information médicale : 5 renseignements fondamentaux

- Existence d’une SFA ?

- Caractère clair ou teinté du LA

- Administration de médicaments dépresseurs à la mère ?

- Notion d’accouchement hémorragique

- Notion d’accouchement à risque (fœtal) élevé ?

Évaluation : Score d’Apgar

. Développé par Virginia Apgar en 1952

Le score d’Apgar

. Ne doit pas être utilisé pour décider à quel moment il est nécessaire de mettre en œuvre une réanimation

. Ne décide pas de la réanimation mais reste un bon moyen d’évaluer l’efficacité de celle-ci

. N’identifie pas précisément l’asphyxie pernatale et ne prédit pas l’invalidité de développement neurologique

Paneth N. J Pediatr 2001; 138 : 791-2

. Même chose pour le prématuré

. Valeur de l’Apgar > mesure du pH au cordon

Casey-B. New Engl J Med 2001; 344: 567-71

Le score d’Apgar

American academy of pediatrics : Pediatrics 1996; 98: 141-2

Pour un usage adéquat du score d’Apgar

. Utile pour déterminer l’état de l’enfant à la naissance

. Ne doit pas être utilisé seul si les dégâts neurologiques ont été causés par l’hypoxie ou par un tt perpartum inadapté

. Peut être modifié par la maturité de l’enfant, les médications maternelles,les problème neuromusculaires, les malformations cérébrales, les problèmes cardiorespiratoires, les infections, …

Le score d’Apgar

American academy of pediatrics : Pediatrics 1996; 98: 141-2

. Score d’Apgar et risque d’invalidité

Score bas à 1 min : ne peut être corrélé à l’avenir de l’enfantScore bas à 5 min : traduits les effets de la réanimation, il

indique la sévérité du problème; peu corrélable au futur neuro

Si Apgar à 5 min entre 0 et 3 : risque augmenté d’IMC, à terme, de 0.3 à 1%

Si Apgar à 5 min entre 7 et 10 : NormalSi Apgar à 5 min entre 4 et 6 : intermédiaire, pas grand

risque d’anomalie neurologique ultérieure.

La règle A B C

. Principe généraux de secourisme

A : Airway : assurer la liberté des voies aériennes

Positionner correctement l’enfant Aspirer la bouche, le nez et pf la trachée

Si nécessaire intubation

B : Breathing : provoquer les mouvements respiratoires

Stimulations tactiles (talon, frictionner le dos,…) Ventilation en pression positive

C : Circulation : assurer un minimum circulatoire suffisant

MCE Médicaments cardiotropes

retour

Aspiration

En cas de liquide teinté

Aspiration pharyngée tête à la vulve

- Objectif : diminuer le risque d’inhalation de LM responsable d’apnées, de bradycardies, aggravation d’une hypoxie, de lésions des voies aériennes

Aspiration bouche et pharynx

Aspiration trachéale si méconium

Carson BS. AM J Obstetr Gynecol 1996; 126(6) : 712-5

Wiswel TE. Pediatrics 2000; 105: 1-7

Vain NE. Lancet 2004; 364: 597-602

Oxygénation

. Introduction

. 20ième siècle : air comprimé en salle de naissance

. Utilisation de l’oxygène pour renverser l’état anaérobique

. 1951: O2 responsable de rétinopathie

CONTREVERSE

Oxygénation

. Production de radicaux libres

. Anoxie ischémie accumulation hypoxanthine dans les tissus ( métabolite purine)

. Reperfusion / réoxygénation

Hypoxanthine + O2 = production de radicaux libres

Altérations membranaires et de ses composants

apoptose / nécrose

Études chez l’hommeNombreuses études comparent la ventilation du nouveau-né en salle de naissance avec 100% d’O2 versus 21%.

. 2 méta analyses : - Davis PG. Lancet 2004; 364: 1329-33

- Saugstad OD. Biol neonate 2005; 87: 27-34

= diminution de la mortalité du nouveau-né réanimé à 21%

. Guidelines - Pediatrics 2000; 106: 3-16Études encore insuffisantes pour justifier un changement

Cas du prématuré : - Lundstrom T. Arch Dis Child 1995 O2 non nécessaire, débit sg cérébrale G1air >G2O2, pas de différence en terme de devenir.

Ventilation en pression positive au ballon

. Ballon de 250 à 750 ml, masque adapté (nez + bouche)

. Indications - Apnée, gasp

- FC < 100bpm

- cyanose persistante malgré FiO2 100%

. PPI 20 à 30 mmHg ( jusqu’à 40 en cas de pathologie pulmonaire)

. FR 40 à 60 /min Surélévation du thorax EFFICACITE Rosissement des lèvres Accélération cardiaque

. Si insuffisant intubation endotrachéale

Pediatrics 2000; 106: 3-16

Néopuff

Intubation . Indications

- Ventilation au ballon inefficace ou prolongée > 15min

- Nouveau-né suspect de Hernie Diaphragmatique (CI à la ventilation au masque)

- Liquide amniotique méconial

- Toute DR grave, prématuré < 28 SA et/ou < 1000g

. Matériel - Laryngoscope - Lame droite de Miller 00 et 0

- Pince de Magill- Sonde d’intubation sans ballonnet, taille 2.5 à 3.5- Repère à la narine : 7 + 1cm/kg de poids

Pediatrics 2000

Intubation

. Après intubation

- Vérifier la bonne position de la sonde : expansion bilatéral du thorax, voix étouffée, bruit de la respiration entendu dans la sonde, si sonde transparente voire la buée dans la sonde.

- Fixation soigneuse après application de Benjoin

- Mise en place d’une sonde nasogastrique

- Aspiration trachéale et branchement au respirateur

Massage cardiaque externe

. Indication après 30 secondes de ventilation efficace si :

- FC < 60/min - FC entre 60 et 80 sans augmentation du rythme

Se rappeler que contrairement à l’adulte l’arrêt cardiaque est Se rappeler que contrairement à l’adulte l’arrêt cardiaque est souvent secondaire à un défaillance respiratoire donc la souvent secondaire à un défaillance respiratoire donc la

ventilation efficace est primordial !!!ventilation efficace est primordial !!!

. Technique

- Dépression de 1,5 à 2cm- Fréquence 90/min- 2 doigts, 1cm en dessous de la ligne mamelonnaire

Médicaments

Adrénaline

. Indications

Arrêt cardiaque, bradycardie profonde < 60/min avec ventilation efficace, hypotension.

En intra-trachéale en première intention puis IV sur KTVO

Dose recommandée

0.01 à 0.03 mg/Kg à répéter toutes les 3-5 minutes

Bicarbonate de sodium

Pas un médicament de première ligne en cas de réanimation cardio-respiratoire.

A utiliser après avoir assuré une ventilation et une circulation adéquate.

- FC < 60/min malgré une ventilation à 100% d’O2 , un MCE et l’administration d’adrénaline.

- Acidose métabolique objectivée

- SFA

Posologie 1 à 2 mmol/Kg d’une solution à 0,5 mmol/ml

Expansion volémique

. Indications

- Pertes sanguines- État de choc

. Soluté de choix : Critalloïde type sérum physiologique

CG O Rh- si perte sanguine importante

. Volume initial : 10 ml/Kg/dose sur 10min à répéter en fonction de la clinique

Perfusion

. Tout nouveau-né - Instable- Nécessitant un transfert > 45 min et

ne pouvant être alimenté ou sucré par vois entérale- Hypoglycémie ne pouvant pas être

corrigée par voie entérale ou SNG

. Voie d’abord

- Cathéter veineux ombilical = voie d’urgence et de réanimation

- VVP, voie intra-osseuse

Evaluation du nouveau-né A évaluer en 30 seconde MAX

Celle-ci se fait à partir de 3 éléments principaux :

1. Les mouvements respiratoires (respire ou pas) si pas de respiration ventilation au masque voir intubation

2. FC : si > 100 / min si < 100/min ventilation au masque

même si ventilation spontanée 3. Couleur (rose, cyanose centrale ou pâleur) : O2 (fiO2 à 80% au min au début, au tuyau à 1,5cm

avec un débit à 4 -6l)

Algorithme Rapidité, asepsie, normothermie