VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE EN REANIMATION

CHEZ L’ADULTE

Julien Bordes, le 25 janvier 2010DESC Réanimation médicale

DEFINITIONS• VENTILATION PAR OSCILLATIONS A HAUTE FREQUENCE

= HFO

= HIGH FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION

• VENTILATION A HAUTE FREQUENCE: > 100/min

• Fessler H et al, Resp Care 2007

• AUTRES TYPES DE VENTILATION A HAUTE FREQUENCE (HF)

– VENTILATION PAR PRESSION POSITIVE A HF

– VENTILATION PAR JET A HF

– VENTILATION PAR PERCUTION A HF

HFO: PRINCIPES

• INSUFFLATION A HAUTE FREQUENCE DE VOLUMES COURANTS INFERIEURS A L’ESPACE MORT ANATOMIQUE

• MAINTIEN D'UN NIVEAU CONSTANT DE PRESSION ALVEOLAIRE

VENTILATEUR 3100B SENSORMEDICS

RATIONNEL• CONCEPT DE VENTILATION PROTECTRICE

• FAIBLE VOLUME COURANT (VT)

=LIMITER LA SURDISTENSION ALVEOLAIRE

• RECRUTEMENT ALVEOLAIRE : « OPEN LUNG »

=LIMITER L’OUVERTURE/FERMETURE ALVEOLAIRE

D’après D. Jallal et al, Réanimation 2004

20-40 L/min

OSCILLATION DE LA MEMBRANE Vt3-10 HertzPuissance

HFO: MECANISMES

PRESSION DE DISTENSION25-35 CM H20

20-

15-

10-

5-

0-

------------------------Paw

PEP

-----------------------Paw

----------PIC

---------PIC

VMC HFO

Pression cm H2O

HFO: MECANISMES

• OXYGENATION ET VENTILATION SONT REGLEES INDEPENDEMMENT

• DETERMINANT DE L’OXYGENATION ARTERIELLE– PRESSION MOYENNE– FIO2

• DETERMINANT DE L’EPURATION DE CO2– FREQUENCE– AMPLITUDE

HFO: MECANISMES

HFO: MECANISMESECHANGES GAZEUX

1 ventilation alvéolaire directe par convection

2 dispersion de Taylor

3 convection par effet Pendeluft

4 asymetrie des profils de vitesse

5 oscillations cardiogéniques

6 diffusion moléculaire de l’O2 et du CO2D’après D. Jallal et al, Réanimation 2004

TRAVAUX CLINIQUES

• HFO = mode de ventilation dans le SDRA

• Technique alternative, « rescue ventilation »

• HFO versus VMC?• Peu de données…

• EN NEONATALOGIE ET EN PEDIATRIE

• Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants.

• Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD000104.

TRAVAUX CLINIQUESHISTORIQUEMENT

• DIMINUTION DE L’INCIDENCE DES PATHOLOGIES PULMONAIRES CHRONIQUES

CHEZ L’ADULTE AU COURS DU SDRAETUDES DE COHORTE

1997 20032001 2000

IO = index d’oxygénation = [FIO2 x mean airway pressure x 100]/PaO2)

ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEESHFO VS VMC

• Etude prospective randomisée multicentrique

• Objectif = équivalence des 2 techniques

• 148 patients

• HFO n=75• Pmoy = Pmoy en VMC + 5cm H2O, F=5 Hz

• VMC n=73• Pression contrôlée, Vt = 6-10ml/kg

Pmoy PAFI

Devenir à J30

ETUDES PROSPECTIVES RANDOMISEESHFO VS VMC

• Etude prospective randomisée multicentrique

• Objectif = pronostic à J30

• 61 patients

• HFO n=37• Pmoy = Pmoy VMC + 5cm H2O, F=5 Hz

• VMC n=24• Vt = 8ml/kg

Critical Care, 2005

HFO OXYGENATION ET INFLAMMATION

2005

• Etude prospective randomisée

• Comparer HFO vs DV– Echanges gazeux– Inflammation

• 39 patients

• 3 groupes: – HFO DD– HFO DV– VMC DV

HFO OXYGENATION ET INFLAMMATION

2005

HFO DV

VMC DV

HFO DD

2005

HFO ET DECUBITUS VENTRAL

• Hypothèse: HFO prévient la baisse du PaFi après DV• Etude prospective randomisée• Comparer HFO vs VMC après DV• 43 patients• 3 groupes:

– DV en VMC puis DD en VMC n=15– DV en VMC puis DD en HFO n=13– DD en VMC puis DD en HFO n=15

2007

HFO ET DECUBITUS VENTRAL

2007

L’HFO après le DV permet de maintenir le bénéfice du recrutement alvéolaire

« OPENING THE LUNG AND KEEPING THE LUNG OPEN »

SYNTHESE DES TRAVAUX CLINIQUESHFO et SDRA

• Amélioration des échanges gazeux

• Utilisation précoce de l’HFO

• Absence de réponse = surmortalité

• Complémentaire du décubitus ventral

• Effet sur l’inflammation?

• Effet sur la mortalité?

2004

• SEDATION PROFONDE ET CURARISATION

• RISQUE DE PNEUMOTHORAX• Controversé• 21,8%!!!

HFO: PRECAUTIONS D’EMPLOI

CHEST 2004

• RETENTISSEMENT HEMODYNAMIQUE

• ASSOCIATION AVEC D’AUTRES TECHNIQUES• Décubitus ventral• Monoxyde d’azote

HFO: PRECAUTIONS D’EMPLOI

Varkul et al , Successful Use of Combined High-frequency Oscillatory Ventilation, Inhaled Nitric Oxide, and Prone Positioning in the Acute Respiratory Distress Syndrome, Anesthesiology 2001.

L’HFO EN PRATIQUE

• HFO si échec de la VMC

• Quels critères?– FIO2 > 60% et PEP = 15 cmH20

– IO > 25

– Acidose sévère avec Pplat > 30 cmH20 et FR>25/min

D’après D. Jamal et al, Réanimation 2004

• Quels critères?– FIO2 > 70% et PEP = 14 cmH20

– pH < 7,25 avec vt = 6ml/kg et Pplateau > 30 cm H20

D’après H. Fessler al, Crit Care Med 2007

HFO: REGLAGES

FIO21

Pression moyennePmoy VMC + 5

Fréquence5Hz

DeltaP = PaCO2 + 20cmH20

TI =33%

Débit de 40L/min

CONCLUSION

• LIMITER LES LESIONS PULMONAIRES ASSOCIEES A LA VMC

• IMPACT SUR LE PRONOSTIC?

• MODALITES?• Très hautes fréquences > 10Hz Fessler et al, CCM 2008

• Modalités de recrutement Pellicano et al, ICM 2009

• TECHNIQUES ADJUVANTES?• Combinaison des techniques Lubnow et al, J of Crit Care 2010

Comparison of Two Methods of High Frequency Oscillatory Ventilation in Individuals With Acute Respiratory Distress Syndrome

Enrollment: 100Study Start Date: November 2006Study Completion Date: June 2009Primary Completion Date: May 2009 (Final data collection date for

primary outcome measure)

Outcome Measures: Number of ventilator free days [ Time Frame: Measured at 28 days ]Changes in plasma concentration of IL-6 [ Time Frame: Measured at 3 days ]

High-Frequency Oscillatory Ventilation Associated With Inhaled Nitric Oxide in Children