TABLEAU DE BORD EN REANIMATION Dr ROQUES Adrien DESC REANIMATION MEDICALE Marseille décembre 2004.
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TABLEAU DE BORD TABLEAU DE BORD EN EN
REANIMATIONREANIMATION
Dr ROQUES Adrien
DESC REANIMATION MEDICALE
Marseille décembre 2004
ORGANISATION SYSTEME DE SANTE FRANCAIS réaliser des dépenses médicales utiles pour des soins réalisés avec sécurité / normes
EVALUATION ACTIVITE EN REANIMATION
Colin. Lancet 1997; 349 : 791-7
- quantitative - qualitative ordonnance 96-346 du 24 avril 1996
décret n° 97-1165 du 16 décembre 1997
TABLEAU DE BORD EN TABLEAU DE BORD EN REANIMATION REANIMATION
EVALUATION ACTIVITE EN
REANIMATION
PERFORMANCE STRUCUTRES
procédures
résultats
TABLEAU DE BORDTABLEAU DE BORD
DOCUMENT SYNTHETIQUE EVOLUTIF
STRUCTURES PROCEDURES RESULTATS
OUTIL DE COMMUNICATION
INTEGRER DIMENSION DE QUALITE Thijs. Intensive Care Med 1997 ; 23 : 125-7
EVALUATION :EVALUATION :PROCEDURES ET RESULTATSPROCEDURES ET RESULTATS
IMPLICITE : pas de référentiel questionnement a posteriori processus de soins adéquat ? changer le processus de soin pour améliorer résultats ?
EXPLICITE : un référentiel évaluation à posteriori du processus de soins évaluation à priori des résultats / résultats prédits par modèle
Brook et al. N Eng J Med 1996; 335: 13: 966
The Quality of care ; How can it be assessed ?The Quality of care ; How can it be assessed ?Donabedian ;JDonabedian ;Jama 1988 : 260 : 1743-48ama 1988 : 260 : 1743-48
IMPLICITE EXPLICITE
rétrospectif prospectif
experts jugent à recommandations
posteriori à priori
centré sur individu non centré sur individu
Cher à utiliser Cher à développer
Peu reproductible Reproductible
Sensible Moins sensible
MESURE DE LA QUALITE DES SOINSMESURE DE LA QUALITE DES SOINS
Qualité des soins effectivement délivrés est proportionnelle à la satisfaction des patients et à leur conformité avec l’état de l’art.
Lohr . N Engl J Med 1990 : 322:1161-71.
- pertinence des soins - compétence des soignants - respect de l’autonomie et de la dignité des patients Brook R . Ann Int Med 1991 : 115-6
MESURE DE LA PERFORMANCE
- indicateurs de procédures
- indicateurs de résultats
- contrôle de la variété des cas ( case mix)
- espace de référence
- impact facteurs organisationnels
INDICATEURS DE STRUCTUREINDICATEURS DE STRUCTURE
RELATION MOYENS / MORTALITE
Baslos et al. Intensive Care Med 1996 ; 22 ; 664-9.
AMELIORATION PERFORMANCE
/ PRESENCE REANIMATEUR
Mantchous et al. Mayo Clin Proc 1997 ; 72 : 391-399.
RECOMMANDATIONS GENERALESRECOMMANDATIONS GENERALES
LES STRUCTURES
Données descriptives , peu modifiables
Données permettant d’apprécier la qualité Disponibilité ressources humaines, matérielles et
organisationnelles disponibles pour délivrer soins de qualité.
INDICATEURS DE PROCEDURESINDICATEURS DE PROCEDURES
PERFORMANCE MEDICALE AMELIOREE / STANDARDISATION ET MODE DE MANAGEMENT
Miranda et al. Springer Verlag ; 1998 ; p 29.
PERFORMANCE MEDICALE AMELIOREE / PLATEAU TECHNIQUE ET DEGRES SPECIALISATION
DMS REDUITE / COORDINATION MEDICALE Shortell et al. Med Care 1994 ; 32 : 508-25.
RECOMMANDATIONS GENERALESRECOMMANDATIONS GENERALES
LES PROCEDURES DE SOINS
Procédures médicales et paramédicales diagnostiques, thérapeutiques et préventives
Évaluation technique de la qualité : - indicateur de sur ou sous utilisation
- indicateur résultat patient, audit
Évaluation qualité relation soignants-soignés
- enquêtes de satisfaction
RECOMMANDATIONS GENERALESRECOMMANDATIONS GENERALES LES PROCEDURES DE SOINS (2)
Indicateurs descriptifs : explorent activité des soins
Registre de refus d’admission ou des procédures de limitations et arrêt thérapeutique active
Audits de procédures Taux d’observance de protocoles écrits
Pratiques préventives
INDICATEURS DE RESULTATSINDICATEURS DE RESULTATS
- Résultats patients
- Résultats finaux et intermédiaire
- Coûts
PERFORMANCE
SATISFACTION DES FAMILLES
INDICATEURS DE RESULTATSINDICATEURS DE RESULTATS
Interprétation possible si population admise bien décrite
CASE – MIX- Localisation et durée préalable de séjour- Statut chirurgical ou malade médical- Sévérité- Réserve physiologique- Diagnostics
TABLEAU DE BORD EN REANIMATIONTABLEAU DE BORD EN REANIMATIONSITUATION FRANCAISE EN 2000 SITUATION FRANCAISE EN 2000
Pinsard, Dalmasse, Fosse et GervaisPinsard, Dalmasse, Fosse et Gervais . .Commission Commission d’évaluation SRLF 1999d’évaluation SRLF 1999
Utilisation d’un tableau de bord : 63 % des services :
- 74 % en CHU
- 61 % en CHG
- 48 % en établissement privé
TABLEAU DE BORD EN REANIMATIONTABLEAU DE BORD EN REANIMATIONSITUATION FRANCAISE EN 2000 SITUATION FRANCAISE EN 2000
Pinsard, Dalmasse, Fosse et GervaisPinsard, Dalmasse, Fosse et Gervais . .Commission Commission d’évaluation SRLF 1999d’évaluation SRLF 1999
65 % des services intègrent : indicateurs de structures
82 % des services intègrent : indicateurs de procédures ( VM, VNI, Kt droit, EER, VVC )98 % des services intègrent : indicateurs de résultats ( Mortalité, DMS, Infct Noso, Iatrogènie, Freq
SAMR )
TABLEAU DE BORD EN REANIMATIONTABLEAU DE BORD EN REANIMATIONSITUATION FRANCAISE EN 2000 SITUATION FRANCAISE EN 2000
Pinsard, Dalmasse, Fosse et GervaisPinsard, Dalmasse, Fosse et Gervais . .Commission Commission d’évaluation SRLF 1999d’évaluation SRLF 1999
99 % des réponses : attente de facilitation et de standardisation par la SRLF
TABLEAU DE BORD EN REANIMATION TABLEAU DE BORD EN REANIMATION Recommandation de la SRLFRecommandation de la SRLF
Réanimation 2003: 75s-84sRéanimation 2003: 75s-84s
STRUCTURES
Type de structure
Type hôpital, Type service, SAU, USC
Utilisation de la structure
Nb lits autorisés, nb jours théoriques, nb journées réalisées, nb journées surveillance, taux occupation réel, oméga T / jour
Ressources matérielles
Fibroscope, nb respi / nb lits, conformité service
Ressources humaines
- personnel médical: nb ETP /nb lits, senior garde / nb lits, qualif chef
de service, nb ETP spécialistes, % qualifiés réa, % qualifiés réa de garde, % gardes par médecins du service, nb int DESC
- personnel paramédical : nb IDE présent / personnel théorique, nb AS /
personnel théorique, ETP secrétaire médicale, ETP surveillant, ETP IDE, ETP kiné, ETP puéricultrice, ETP aide-soignant
Ressources organisationnelles : tableau orga. service, plan de formation, nb
protocoles de soins écrits( med et inf ), nb protocoles écrits avec grille évaluation, % jours de formation effectués / nb autorisé, accès outils formation
Éventails pathologies traitées : âge moyen, % nb patients ventilés, % nb patients
ventilés > 48 h, diag. principal admission, mode admission, statut sortie réa, scores gravités ( SAPS2 ou PRISM), score défaillances organes ( LOD ou SOFA), état santé ant ( MC Cabe et / ou Knaus)
LES PROCEDURES ( 1)
Refus d’admission en réanimationRetrait VVCSevrage VMArrêt sédationÉvaluation journalière sédationÉvaluation journalière analgésieLimitation et arrêt des soinsAlbumineRelais quinolones IV / PO
LES PROCEDURES (2)
Contrôle radio SNGAudit interne pos / VVCDépistage SAMR admissionIsolements patients BMRVentilation non invasive IRA / IRCTransfusions culots globulairesAudit interne pos / transfusions CGProphylaxie ulcère de stressÉcho cœur / état de chocPrévention thromboses veineuses profondes
RESULTATS (1)
Résultats finaux :
SMR globalMortalité en réanimationMortalité hospitalière observéeDurée moyenne et médiane de séjour patients vivantsSatisfaction des famillesCoût ATB , Coût sédatifs, Coût PSL
RESULATS (2)Résultats intermédiaires :
Réadmission réa < 72 hSuccès VNI / IRA-IRCExtubation non prg, échec extubation prgIncidents / accidents transportComplications KTA, VVC ( PNO, infection)Pneumopathies nosocomialesEscarres 3-4 acquis
FAISABILITE DU TABLEAU DE FAISABILITE DU TABLEAU DE BORDBORD
8 services : évaluations de la faisabilité des items sélectionnés
Évaluation de la faisabilité de recueil de chaque item et non la charge de travail pour l’ensemble du tableau de bord
FAISABILITE DU TABLEAU DE FAISABILITE DU TABLEAU DE BORDBORD
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Nombre de lits du service
Nb de journées d'hospitalisation réalisées
Nb d'entrées
ETP de médecins dans le service
Nombre de respirateurs dans le service
Présence d'un fibroscope dans le service
Pourcentage de gardes effectuées par les médecins du service
Durée moyenne de séjour
Utilisation de l'OMEGA total
Age moyen des patients
Nb de patients ventilés
Diagnostic principal à l'admission selon la CIM 10
Mode d'admission
Mode de sortie
Utilisation de l'OMEGA jour
Nb de patients ventilés > 48h
SAPS II (moyen)
NB personnel présent par jour / nb d'effectif théorique
Nb de journées de surveillance
Taux d'occupation
Mc Cabe
Nb de protocoles standardisés avec grille d'évaluation
KNAUS
Nb de procédures écrites
LOD
SOFA
PRISM (median)
Faisabilité des indicateurs structure "évolutifs"Facile
Difficile
Non disponible
FAISABILITE DU TABLEAU DE FAISABILITE DU TABLEAU DE BORDBORD
0 1 2 3 4 5 6 7
Nb de contrôle radio de sonde gastriqueNb de malades nourris (entérale)
Nb de malades en état de chocNb de malades réfusés
Nb de procédures RamsayNb de malades sédatés
Nb de préscription albumineNb de sondes gastriques posées
Nb de dépistage SARM à l'admissionNb de dépistables
Nb de BPCO ayant eu VNINb de malades transfusés avec Hb < 7
Nb de malades transfusésNb de malades en limitation de soins
Nb de jours de sédationNb de screening journalier arrêt KTC
Nb de traitement quinolone IvNb de malades nourris en position 45°
Nb de porteursNb de prophylaxie par HBPM
Nb de BPCO relevant de prophylaxieNb de screening test de VS
Nb de procédures EVANb de malades sous analgésie
Nb de screening journalier arrêt sédationNb de préscription appropriées d'albumine
Nb de traitement quinolones IV > 3 joursNb de porteurs isolés dans les 48 h
Nb de BPCO ayant les critèresNb de malades sous prevention HD
Nb de malades en choc ayant eu une échocardiographieNb de KT posé selon protocole
Nb de KT poséNb de malades ayant l' indication prevention HD
Nb de malades transfusés avec respect procédure
Faisabilité indicateurs procédures
Facile
Difficile
Non disponible
FAISABILITE DU TABLEAU DE FAISABILITE DU TABLEAU DE BORDBORD
0 1 2 3 4 5 6 7
Nb d'intubationsCoût d'antibiotiques année 2Coût d'antibiotiques année 1
Coût de sédatifs année 2Coût de sédatifs année 1
Nb de patient réadmis dans les 72hMortalité hospitalière observée
Nb de réintubations précocesNb de CVC (VCS)
Nb de pneumothorax sur CVCNb de KT artériels
Nb de complications liées aux KT artérielsMortalité hospitalière prédite
Coût PSL année 2Coût PSL année 1
Nb d'extubations programméesNb d'extubations non programmées
Nb de succès VNI chez BPCONb de jours de CVC
Nb de jours de VMNb d'escarres acquises en réa
Nb d'escarres "importées"Satisfaction familles
Nb de transportsNb d'incidents liés au transportNb d'infections liées aux CVC
Nb de pneumopathies acquises sous VM
faisabilité indicateurs résultats
Facile
Difficile
Non disponible
FAISABILITE DU TABLEAU DE FAISABILITE DU TABLEAU DE BORDBORD
Au total : 70 % des items retenus sont jugés faciles à recueillir
CONCLUSIONCONCLUSION
TABLEAU DE BORD EN REANIMATION
- mieux évaluer efficacité de l’unité de réanimation
- démarche d’amélioration de la qualité des soins
- surcharge de travail ?