Pupulim L. Becker CD. IMAGERIE DES Terraz S....

IMAGERIE DES

PARASITOSES HEPATIQUES

Pupulim L.

Becker CD.

Terraz S.

Hôpitaux Universitaires de Genève

JFR 2008

© Hôpitaux Universitaires de Genève 2

Le foie peut être le siège de plusieurs parasitoses:

INTRODUCTION

• hydatidose

• echinoccocosealvéolaire

• amibiase

* La prévalence dépend de la région géographique

• douve hépatique

• ascaradiose

• schistossomiase

• opistorchiase


Suspicion d’atteinte parasitaire du foie:

fièvre + douleurs de l’hypochondre droit + hépatomégalie + éosinophilie

CliniqueINTRODUCTION

Selon les structures hépatiques atteintes,

la clinique comprend également:

splénomégalie, ictère, hypertension portale


Le diagnostic s’appuie sur:

• antécédents personnels: profession, loisirs, voyages

• bilan biologique: cytolyse, bilirubinémie

• bilan infectieux: hémogramme, sérologie

• IMAGERIE

CliniqueINTRODUCTION


Les anomalies en imagerie sont variables et peuvent être groupées, selon l’atteinte principale, en:

1. Atteinte du parenchyme

2. Atteinte des canaux biliaires

3. Atteinte vasculaire (veine porte)

ImagerieINTRODUCTION


1. Atteinte du parenchyme:

Lésions kystiques

Hydatidose

Echinococcose alvéolaire

Formation d’abcès

Amibiase

ImagerieINTRODUCTION


2. Atteinte des canaux biliaires:

Imagerie

Obstruction

Ascaridiase

Angiocholite

Fasciolase

Clonorchiase

INTRODUCTION


3. Atteinte vasculaire:

Imagerie

Hypertension portale

Schistosomiase

INTRODUCTION


INTRODUCTION Imagerie

En plus du diagnostic, il est important

de détecter par l’imagerie les

complications liées aux atteintes

parasitaires


LÉSIONS KYSTIQUES

Agent: Ecchinococcus

granulosus

HYDATIDOSE

Région endémique: Méditerranée, Afrique, Moyen-Orient, Australie, Nouvelle-Zélande


HYDATIDOSE

Hôte définitif:

chien ou autre carnivore

- contamination par ingestion de viscères des animaux infectés porteur des kystes

kydatiques

- le ver adulte habite l’intestin et les œufs sont éliminés par les selles

Cycle


Hôte intermédiaire:

mouton ou humain

- contamination par ingestion d’eau ou de végétaux contaminés

HYDATIDOSE Cycle


Ingestion des kystes

(dans le foie)

Ingestion des œufs (dans les

selles)

DEFINITIF

INTERMEDIAIRE

4. Formes embryonnaires contenues dans les kystes

5. Fixation du scolex àl’intestin

1. Développement de l’adulte dans l’intestin

3. Transformation des œufs en kystes dans le foie

2. Œufs dans les selles

HYDATIDOSE Cycle


Histologie des kystes:

Les kystes filles sont accolés à la paroi interne du kyste et contiennent les formes immatures qui sont

développées à partir de la couche germinative

HYDATIDOSE


En imagerie, l’aspect le plus fréquent est celui d’une lésion kystique multi-loculée (kystes filles)

HYDATIDOSE Imagerie


La distribution des kystes filles à la périphérie d’une lésion

kystique principale évoque fortement une hydatidose

HYDATIDOSE

Axial T2 TC


kyste fille visible à la périphérie d’une lésion kystique plus grande

HYDATIDOSE Imagerie


La couche externe fibreuse (péri-kyste) peut se calcifier. La morphologie des calcifications est alors semi-lunaire

NB La mort du parasite entraîne une calcification dense et complète du kyste

HYDATIDOSE


La paroi des kystes et de leurs septa sont spontanément hyperdenses au scanner, même en l’absence de

calcification franche

HYDATIDOSE


Locales:

-Communication biliaire

-Thrombose de la veine porte

- Croissance exophytique

- Rupture péritonéale

Complications

HYDATIDOSE


Complications

À distance:

-atteinte d’autres organes: poumon (15% des cas); os; reins; rate; cerveau

- atteinte thoracique trans-diaphragmatique

- perforation dans l’intestin

- extension vers la paroi abdominale

- anaphylaxie: rupture dans la circulation sanguine ou la cavité péritonéale

HYDATIDOSE


Communication biliaire

-Une communication est souvent présente (jusqu’à 90% des cas)

-Elle doit être recherchée, pour guider le traitement chirurgical

- Peut être responsable d’une cholangite

HYDATIDOSE



Voies biliaires dilatées à côté du kyste pouvant être suggestives d’une communication

HYDATIDOSE

T2 coronalT2 coronal



Présence de graisse formant un niveau àl’intérieur du kyste également suggestif d’une

communication

T2 avec suppression de graisse T1

HYDATIDOSE



Une franche rupture avec extravasation du contenu kystique dans les voies biliaires peut

survenir dans 5 à 15 % des cas

HYDATIDOSE

T2 coronalT2 axialT2 axial



La communication peut être explorée par ponction du kyste et injection de contraste dans la cavité

HYDATIDOSE

Attention au risque anaphylactique: surveillance anesthésique obligatoire


Agent: Ecchinococcusmultilocularis

ECCHINOCCOCOSE ALVEOLAIRE

LÉSIONS KYSTIQUES

Régions endémiques: Europe Centrale, Japon, Canada, Etats-Unis, Russie


ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE

• Lésion généralement caractérisée par de

multiples petits kystes

•S’agrandit par prolifération exophytique qui

lui confère un aspect alvéolaire


•L’hôte définitif est le renard (parfois chien, chat), alors que l’hôte intermédiaire est un

rongeur sauvage

• L’homme peut être l’hôte intermédiaire par ingestion de fruits, d’eau ou de plantes

contaminées

ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE Cycle


DEFINITIF

INTERMEDIAIRE

Ver adulte dans l’intestin

Rongeurs infectés: formes embryonnaires contenues dans

les kystes

Elimination des oeufs

Contamination des fruits, végétaux

ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE Cycle


•La lésion infiltre progressivement le parenchyme hépatique

•Elle est constituée en général de 2 parties:

Kystique: vésicules avec formes embryonnaires

Solide: constituée de nécrose, de granulomes et de calcifications



L’aspect en imagerie est variable

5 types ont été décrits:

Type 1: multiples petits kystes accolés

Type 2: multiples petits kystes + composante solide

Type 3: composante solide autour d’un grand kyste

Type 4: lésion solide

Type 5: gros kyste unique

ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE Imagerie


Aspect le plus typique en imagerie:

lésion solide et infiltrante, avec présence

de calcifications et sans rehaussement,

associée à plusieurs petits kystes ronds

ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE Imagerie


Le scanner montre une lésion hypodense invasive et irrégulière



Le scanner est particulièrement utile pour démontrer les calcifications qui

sont présentes dans 90% des cas



En IRM, la lésion est le plus souvent hypointense en pondération T1



En pondération T2, le signal est plus variable, mais souvent hyperintense



Les petits kystes sont visibles grâce à une hyperintensité de signal très marquée en T2



Normalement, la lésion n’est pas rehaussée par le contraste ou très faiblement


© Hôpitaux Universitaires de Genève

Ces images ont été aimablement fournies par le Dr. Olivier Rager – Service de Médecine Nucléaire de

l’Hôpital Universitaire de Genève

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Le PET-CT au 18FDG est utile pour détecter les zones parasitaires encore actives et

permet d’évaluer l’efficacité du traitement



Une infiltration de la région hilaire est observée dans la moitié des cas



Une thrombose ou une hypoperfusion avec atrophie des segments tributaires sont possibles si l’infiltration hilaire

comprime les branches portales



Le caractère invasif de la lésion peut également provoquer une dilatation des

voies biliaires


T2 coronal


Parfois, la lésion hépatique se présente avec un aspect pseudo-tumoral


TC T2 axial


L’invasion peut atteindre les veines portes, sus-hépatiques ou la veine cave inférieure (flèches), ouvrant le diagnostic

différentiel d’une tumeur maligne


T1 sagittalTC axial


FORMATION D’ABCES

AMIBIASE

Agent: Entamoebahistolytica

Régions endémiques: Inde, Afrique, Amérique du Sud


-On estime qu’environ 10% de la

population mondiale est infectée

AMIBIASE


-L’abcès hépatique est la complication extra-intestinale la plus fréquente (8,5%)

- La clinique est plus marquée que l’abcès pyogène:

fièvre élevée, douleurs importantes

AMIBIASE


- Les abcès amibiens ont un contenu d’aspect « chocolat » (hémorragie intra-kystique fréquente)

- La sérologie est positive dans 90% des cas et le traitement amibicide est très efficace, capable d’éviter le drainage

AMIBIASE


En échographie, la lésion est hypoéchogène et hétérogène

AMIBIASE


• Le scanner montre une lésion ronde bien délimitée, le plus souvent sous-capsulaire

• Une paroi de 3 à 15 mm d’épaisseur qui se rehausse après contraste est typique

AMIBIASE


• Un œdème péri-lésionnel et des espaces péri-portaux adjacents est souvent présent

AMIBIASE


Des troubles de perfusion peuvent être observés, traduisant une inflammation

marquée avec hyperémie locale

AMIBIASE


Rarement, les lésions se compliquent par une extension extra-hépatique vers

le thorax, le péricarde ou un viscère intra-abdominal

AMIBIASE


ATTEINTE BILIAIRE

Ascaridiase

Agent:

Ascaris lumbricoidis

Régions endémiques: régions tropicales et sub-tropicales


• Elle résulte d’une migration des parasites des anses intestinales vers les voies biliaires

• Cette migration est plus fréquente chez les patients avec une infestation massive

ASCARIDIASE

Ascaris lumbricoides


•Cette migration peut être responsable d’une obstruction biliaire, d’une cholangite

ou d’une abcédation hépatique

• Le passage dans la vésicule peut se compliquer par une cholécystite

ASCARIDIASE


• L’aspect en imagerie est typique

• On met en évidence une image tubulaire de 3-6 mm d’épaisseur, le plus souvent

dans le cholédoque. La lumière intestinale du vers est parfois visible

•La détection d’autres vers dans les anses intestinales est un argument

supplémentaire pour le diagnostic

ASCARIDIASE Voies biliaires


• La cholangio-IRM permet souvent de faire le diagnostic de l’atteinte des voies biliaires

ASCARIDIASE Voies biliaires

T2 axial Cholangio-IRM


ATTEINTE BILIAIRE

Fasciolase

Agent:

Fasciolahepatica

Régions endémiques: Amérique du Sud et certaines régions de l’Europe et de l’Asie


FASCIOLASE

• F. Hepatica est un trématode qui infecte habituellement les ovins et les bovins. L’homme est infecté par accident lors d’ingestion d’eau ou de plantes contaminées par des métacercaires

• Les douves peuvent traverser la paroi intestinale et migrer vers le foie par pénétration capsulaire

• Dans un second temps, elles vont coloniser les canaux biliaires

Fasciola hepatica


FASCIOLASE

• Après le passage transcapsulaire (phase aiguë), il y a la formation de petits nodules irréguliers et

de localisation sous-capsulaire

•Les lésions sous-capsulaires peuvent être très nécrotiques ou à l’origine d’abcès

• Ces nodules peuvent être confondus avec de petites métastases


FASCIOLASE

•Lors de la colonisation des voies biliaires, les

douves peuvent être visualisées en échographie

ou en cholangio-IRM sous forme de débris

. L’échographie permet également l’observation

des mouvements du parasite


Multiples granulomes nécrotiques au sein du parenchyme

hépatique après le passage de la capsule (phase aiguë)

FASCIOLASE


A la phase biliaire, les débris parasitaires sont visibles sous la forme d’images lacunaire au

niveau de la voie biliaire principale

FASCIOLASE


ATTEINTE BILIAIRE

Clonorchiase

Agent:

Clonorchissinensis

Régions endémiques: Russie, Corée du Sud, Chine, Taiwan, Vietnam


•Clonochis sinensis est une douve qui envahit les petits canaux biliaires de

l’homme

•La contamination se fait par ingestion de poisson crû contaminé par les formes

larvaires

CLONORCHIASE


• La larve monte dans les canaux biliaires par l’ampoule de Vater et peut y habiter

pendant 15 à 20 ans

• La présence des douves est à l’origine d’une inflammation chronique des canaux biliaires avec sténose des petits canaux biliaires, généralement sans atteinte des

canaux principaux

CLONORCHIASE


Complications

• obstruction des canaux biliaires

• cholangite pyogénique récurrente

•hyperplasie adénomateuse

• cholangiocarcinome

•infestation des canaux pancréatiques

CLONORCHIASE


CLONORCHIASE

Cholangite pyogénique récurrente = complication tardive fréquente de la clonorchiase

L’hyperplasie adénomateuse produit une quantitéimportante de mucine dans les canaux biliaires

La mucine, combinée aux parasites et à leurs œufs, provoque une stase biliaire, favorisant la colonisation

bactérienne

Les bactéries favorisent la formation de calculs intra-canalaires composés de sels de bilirubinate

(différents des calculs de la vésicule biliaire à contenu cholestérolique)


Cholangite pyogénique récurrente avancée avec des calculs hyperdenses occupant la quasi-totalité des voies

biliaires intrahépatiques qui sont dilatées

CLONORCHIASE


ATTEINTE VASCULAIRE

Schistossomiase

Agents:

Schistossoma mansoni

Régions endémiques: Est asiatique, Pacifique

S. hematobium S. japonicum

Région endémique: Afrique, Venezuela, Brésil, Surinam

Région endémique: Méditerranée


SCHISTOSSOMIASE

•Les schistosomes colonisent l’intestin et déposent des œufs dans les veines

mésentériques

•Les œufs embolisent dans le foie par la veine porte et causent une réaction inflammatoire avec

formation de granulomes et de fibrose progressive


SCHISTOSSOMIASE

• A la phase aiguë, l’imagerie est peu contributive au diagnostic

• Au stade d’infection chronique, l’invasion des espaces pré-sinusoïdaux et la fibrose sont à l’origine d’une cirrhose

et d’une hypertension portale


SCHISTOSSOMIASE

• La cirrhose de la schistossomiase confère au

foie un aspect en «dos de tortue», réalisant une

mosaïque polygonale du parenchyme

hépatique associée à une surface irrégulière


REFERENCES

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5. Bude RO, Bowerman RA. Biliary ascaris. Radiology 2000;214:844-847.

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9. Lim JH et al. Biliary parasitic diseases including clonorchiasis, opistorchiasis and fascioliasis. Abdom Imaging 2008;33:157-165.

10.Van Beers B et al. Hepatobiliary Fascioliasis: noninvasive imaging findings. Radiology 1990;174:809-810.

11.Lim JH. Radiologic findings of clonorchiasis. AJR 1990;155:1001-1008.

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