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Benatta MA, Senoussi F, Belghanem.F, Kezzoula D, Kordjani S, Rebiai S, Kellou N, Lagoune H, Meddah A, Guelmami S,Amalou K,Kecili N.

XXVII èmes Journées Nationales d’Hépato-Gastroentérologie et d’Endoscopie Digestive

Oran Decembre 2015

Les précoupes et les stents pancréatiques précoces

dans le cathétérisme biliaire sélectif difficile

a propos de 85 papilles naïves

« Early Precut and pancreatic stents in difficult native papilla biliary cannulation »

Digestive Endoscopy Unit Of The Central Hospital of Army , Algeria. Gastroenterology Department of Professor Jean Charles Grimaud North Hospital,

University of The Mediterranean, Marseille, France. With many thanks to Professor Marc Barthet and Ariadne Desjeux.

•Le Cathétérisme biliaire sélectif (CBS) Est un prérequis en vue de tout traitement endoscopique

Sphinctérotomie endoscopique biliaire (SEB),

d'extraction de calcul

et de mise en place de stent biliaire.

• Ce CBS peut s’avéré difficile même pour les plus expérimentés.

• L’Echec des techniques standards apres :

Temps > 10 min ,

Tentatives itératives 5 a 10 fois ou

Passages ou injections dans le Canal Pancreatique Principal (CPP) 3 a 5 fois,

•Des techniques spécialisées (Tsp ) a type de Précoupe et stents pancréatiques (SP) sont alors utilisés

Introduction

Matériels et méthodes

•Etude rétrospective dont l’objectif était d’évaluer ces techniques en cas de CBS difficiles.

•De Janvier 2014 (date d’inclusion de la 1ere malade avec papille naïve chez laquelle le CBS s’était avéré difficile et qui a nécessiter la mep d’un SP) à Septembre 2015.

Par un seul et même opérateur. Sous sédation

Méthodes susceptibles de prévention de la Pancréatites Aigues Post CPRE systématiques

Administration d’AINS par voie rectale (100mg).

Prothèse pancréatique plastique prophylactique en cas de geste à haut risque

Limiter les tentatives de CBS .

CBS au FG +/- FG ou stent pancréatique

Première mise en place de SP rapportée dans le pays At our knowledge

Précoupe a l’aiguille sur SP ou

STP sur SP si Sphinctérotome dans le CPP


En cas de CBS difficile au fil guide ou au sphinctérotome sur fil guide

Temps < 10 mn ou Tentatives Nbr < 05 fois ou Passages dans le CPP < 3 fois ou Wirsungographie = 01

un SP est placé Precocémment des l’acces au CP

le CB est reprogrammé (48 a 72 h).

CBS sur SP au fil guide ou au sphinctérotome sur fil guide

Précoupes Précoces

Si échec

Si échec

Si échec

Si Possible

Techniques de Précoupes : Papillotomie/Fistulotomie

Iconographie Personnelle Iconographie Personnelle

OP OP



Fistulotomie :

Incision du segment intraduodenal de la VBP

Papillotomie : Dissection plan par plan le long

de la portion intraduodenale de la papille

Iconographie Personnelle



Techniques de Mise en Place de Stent Pancréatique Matériels et méthodes

Wirsungographie ou Passages non desirés du FG dans le CPP

FG est maintenu dans le CPP et un SP (5 - 7 Fr) est placé

SP en place




Iconographie Personnelle Iconographie Personnelle Iconographie Personnelle

Techniques de Précoupe sur Stent Pancréatique

SEB est réalisée sur SP Obtention du CBS Papillotomie ou STP sur SP

Techniques standards sur SP Techniques Précoupe sur SP

Le SP permet de Dévier un FG ou

un sphincterotome dans laVBP

Si échec

Nos Stents Pancréatiques Matériels et méthodes

After extraction, 5f pancreatic stent after one week . It doesn’t look so different from the usually used stents ; These PS have advantages to be tailor-made and less expensive.

Nasal biliary and pancreatic tubes made of polyurethane

Benatta MA. From nasal drainage tubes to biliary and pancreatic stents. HepatoBiliary Surg Nutr 2015 (1) http://www.thehbsn.org/article/view/6707


•Ont été Identifiés les CB réalisés chez les patients avec papilles naïves quelque soit l’indication.

•Les taux

de succés du CBS,

celui du recours aux techniques de précoupes (papillotomies, fistulotomies, sphinctérotomies

transpancréatiques) pratiquées et la mise en place de stents pancréatiques au cours de CBS difficiles

•Les causes de difficultés et d’échec de ces CBS

•Les complications: perforations ,hémorragies ,angiocholites et la Pancreatite post CB (En cas de douleurs ,

bilan pancréatique :amylasemie ,lipasemie et NFS …).

Paramètres revus

130 CB ont ete réalisés dont 95 CB chez 85 patients avec papille naïve parmis lesquels 91 etaient a visée de CBS .

Résultats

Démographiques Age (ans) Patient nombre Sexe (m/f) Indications Lithiase cholédoque Stenose Maligne Stenose de nature indeterminée Fistule sur KHF

05 exclus pour interruption des CB 03 ne ce sont pas presentés au 2éme CB/01 ne s’est pas présenté au 3éme CB 01 deces le jour du 2éme CB

18 a 106

80 40/40

50 23 04 03

Caractéristiques des Patients

CBS Faciles

Techniques standard

41/74 (55%)

CBS Difficile Techniques spéciales

33 / 74 (45%)

CBS obtenue 74/80 patients Tx de succes de 92,5 %

CBS 33 / 33 (100%)

Précoupes et SP 7/29 (24 %)

Précoupes seules

22 /29 (76%)

Fistulotomies 20/22 (90 %)

Fistulotomies et papillotomies 02/22 (10%)

2EM CB,CBS obtenue 03/33 patients (09%)

3EM CB,CBS obtenue 01/33 patients (03%)

Précoupes et stents 02/03

Papillotomie/Fistulotomie

SP seul

01/03

Précoupes (Papillotomie) et SP

1ER CB,CBS obtenue 29/33 patients ( 88%)

Résultats Techniques et Résultats

SP/Papillotomie 6/7 (86 %)

SP/Fistulotomie 1/7 (14 %)

Echec 06/80 07,5% 6 CB

1. Infundibulum saillant ( cause tumorale ou non) 14

2. Papilles intradiverticulaires ou paradiverticulaires 07 04

3. Très petite papille (et plate) 06

4. Passages itératifs (< 03 fois) dans le wirsung 05

5. Infiltration et compression duodénales 02 01

6. Stenose distale du cholédoque 01

Difficultés / Echécs Résultats

Causes Difficultés Nbr Echecs Nbr

La cause la plus fréquente : de difficultés du CBS était l’infundibulum saillant celle des échecs était les papilles intra diverticulaires ;

Parfois l’hyperkinesie (ne répondant pas au Glucagan) se surajoutait aux difficultés sus citées

Echecs chez 06/80 patients soit 07,5% considérés comme définitifs des le 1er CB (sans aucune précoupe)

La précoupe Sphinctérotomie précoce améliore de facon significative le Taux primaire de CBS ,

comparée à la persistence de techniques standards, en cas de cannulation difficile.

La précoupe Sphinctérotomie précoce n’accroit pas le risque de pancreatites post-ERCP et en fait

pourrait meme réduire ce risque entre des mains experimentées. (2)

Discussion Précoupes/Indications

Discussion Fistulotomie/Indications

Le choix de la précoupe dépend de la morphologie endoscopique de la Papille. Katsinelos (3)

Papillotomie ou TPS : Type I [with no visible intramural segment of the common bile duct (CBD)]

Type II [with an intramural segment of the CBD at the limit of visibility]

Fistulotomie is the ideal indication for the Type III [with a long intramural segment of the CBD that protrudes into the duodenal

lumen, sometimes covering the papilla]

Le recours précoce a la fistulotomie “Early fistulotomy” est une méthode sure et éfficace.Lim JU (4). Elle est déconseillée pour le type I et II (risque de perforation et de pancréatites)

Néanmoins nous l’avons réalisée pour le type III : D’emblée pour le type II quand les autres précoupes avaient échouer

Katsinelos P, Dig Dis Sci 2012; 57: 3286–3292 (5)

Discussion Fistulotomie/Complications

Il a été constaté une difference

statistiquement significative (p = 0.006)

des Tx de complications en faveur de la

Fistulotomie

En Comparant /papillotomie /TPS / Fistulotomie

Katsinelos P.Dig Dis Sci 2012; 57: 3286–3292 (5) Lim JU. Dig Dis Sci 2012;57:1384–90 (4) Lopes L.Gastrointest Endosc 2014;80:634-41 (6)

20/22 Patients soit

91% des le premier CB

02/80 soit 2,5 %

00

Nos CB

Le CBS : Katsinelos P (4) 92.3 % Lim JU (3) 94.4% Lopes L (5) 96% Pancréatites : Katsinelos P(4) 2,6% Lopes L (5) 3.9% Lim JU (3) 4.2% Hémorragies : Lim JU (3) 6.9% Katsinelos P (4) 2,6% Perforation : Lim JU (3) 1.4%

Discussion Fistulotomie/CBS

Discussion

Deviere J. Pancreatic Stents.Gastrointest Endosc Clin N Am. 2011;21:499-510 (7)

•Cannulation Difficile Slivka (8) et Goldberg et al (9)

• Case of a diverticulum Fogel et al (10)

Stent Pancréatique/Indications

L’Echec des tentatives de mise en place d’un SP

= accentue le risque de Pancréatite . Choksi NS (11)

Faciliter le CBS en cas de

SP seulement si l’occasion de passage dans le CP se presente

Discussion

10/11 patients soit 91%


Goldberg et al. (9)

•Final CBS 38/39 patients 97%

•23/39 patients avec precoupe sur SP 59%

•16/39 patients sans precoupe 41%

Nos CB


Stent Pancréatique/Résultats

Only 5% developed mild pancreatitis.

Complications according the Needle-knife precut papillotomy with small incision over pancreatic stent : NKPP-SIPS

Discussion Précoupes sur SP

Nos Précoupes sur SP

10

10/10

2/10

0/10

2/10

0/10

0/10

Kubota K. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci 2014 ; 20 : 382-8 (12)

•Le Tx de CBS au FG est autour de 80% Halttunen J (13). Il n’était que de 55% dans nos CB et ce probablement

en raison du recours précoce aux TSp .

•Quand les TSp sont utilisées ,suite a un echec de CBS, le Tx final de succes est au dessus de 94% (13). Avec les

TSp en l’occurrence la fistulotomie et le SP, le Tx de succes final était de 92,5% dans nos CB.

•Dans quelques etudes le succes global de CBS atteignait les 100% (13).Les TSp (précoupe et SP :10 patients , SP

seule 01 patient ,précoupes seules 22 patients ) ont permis l‘obtention du CBS qui s’est avéré difficile

initialement chez 33/33 patients soit un Tx de succes 100 %.

•Le taux d’echec de CBS des papilles ‘‘ naives’’ varie de 1% a 10%. Dans nos CB il etait de 07,5%.

Discussion

• En cas d’echec de CBS Il n’ y a pas de consensus relatif a la procedure alternative optimale ; le choix de la

technique de Précoupe est basé sur la morphologie endoscopique de la papille et sur l’expérience de

l’endoscopiste.

•La mise en place d’un SP des que l’occasion d’un passage dans le CP se présente permet de transformer ce qui

pourrait apparaitre comme un échec du CBS en un facteur de réussite de ce dernier;

•Le SP peut faciliter le CBS en cas d’echec des précoupes seules ;

•Dans nos CB , Fistulotomies seules et precoupes a l’aiguille sur SP ont eté des techniques sures et éfficaces

Conclusion

Si La technique idéale en cas de CBS difficile est

celle qui le réussit le plus fréquemment , le plus

rapidement et au prix du moins de complications

Celle qui parait correspondre a cette description

dans notre courte serie est:

Conclusion


The winner

La précoupe Sphinctérotomie a

l’aiguille sur Stent Pancréatique

1.Benatta MA. From nasal drainage tubes to biliary and pancreatic stents. HepatoBiliary Surg Nutr 2015. 2.Sundaralingam, P., Masson, P., & Bourke, M. J. Early Precut Sphincterotomy Does Not Increase Risk During Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography in Patients With Difficult Biliary Access: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2015;13(10):1722-1729. 3.Katsinelos, P., Lazaraki, G., Chatzimavroudis, G., Zavos, C., & Kountouras, J. The endoscopic morphology of major papillae influences the selected precut technique for biliary access. Gastrointest Endosc 2015; 81:1056. 4.Lim JU, Joo KR, Cha JM, Shin HP, Lee JI, Park JJ, et al. Early use of needle-knife fistulotomy is safe in situations where difficult biliary cannulation is expected. Dig Dis Sci 2012;57:1384–90. 5.Katsinelos P, Comparison of three types of precut technique to achieve common bile duct cannulation: a retrospective analysis of 274 cases. Dig Dis Sci 2012; 57: 3286–3292 6.Lopes L, Dinis-Ribeiro M, Rolanda C. Early precut fistulotomy for biliary access: time to change the paradigm of “the later, the better”? Gastrointest Endosc 2014;80:634-41. 7.Deviere J. Pancreatic Stents.Gastrointest Endosc Clin N Am. 2011;21:499-510 8.Slivka A. A new technique to assist in bile duct cannulation [letter].Gastrointest Endosc 1996;44:636. 9.Goldberg E, Titus M, Haluszka O, Darwin P. Pancreatic duct stent placement facilitates difficult common bile duct cannulation. Gastrointest Endosc 2005; 62: 592-596 10.Fogel EL, Sherman S, Lehman GA. Increased selective biliary cannulation rates in the setting of periampullary diverticula: main pancreatic duct stent placement followed by pre-cut biliary sphincterotomy. Gastrointest Endosc 1998; 47: 396-400 11. Choksi NS, Fogel EL, Cote GA, Romagnuolo J, Elta GH, Scheiman JM, et al. The risk of post-ERCP pancreatitis and the protective effect of rectal indomethacin in cases of attempted but unsuccessful prophylactic pancreatic stent placement. Gastrointest Endosc 2015;81 : 150-155,. 12.Kubota K, Sato T, Kato S, et al. Needle-knife precut papillotomy with a small incision over a pancreatic stent improves the success rate and reduces the complication rate in difficult biliary cannulations. J Hepato-Biliary-Pancreat Sci 2014 ; 20 : 382-8. 13.Halttunen J, Meisner S, Aabakken L et al. Difficult cannulation as defined by a prospective study of the Scandinavian Association for Digestive Endoscopy (SADE) in 907 ERCPs. Scand J Gastroenterol 2014;49: 752–758

Réferences

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