Place de la sphinctérotomie endoscopique dans la

pancréatite aiguë biliaire

B. de Singly, DES 12 février 2010

Pancréatite aiguë

Association d’une •  Douleur abdominale (épigastrique le plus

souvent) intense, transfixiante •  Lipase > 3 N mesurée dans les 48 heures

après le début des symptômes

Évaluation de l’amylasémie et de la lipasémie pour le diagnostic initial de la pancréatite aiguë - 2009 (HAS)

Score de gravité

•  Cliniques et biologiques : – Score de Ranson, Imrie – CRP à la 48 ème heure (> 150 mg/L) – Scores de réanimation

•  SOFA •  Apache II

•  Radiologique: score de Balthazar Ces scores ne prennent pas en compte

l’étiologie Wu. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population based study Gut 2008;57:1698–1703

Etiologies de la PA

Autres

• Tumeur, TIPMP • Génétiques • Médicamenteux (Pancréatox) • Infectieux • Métabolique • MICI, autoimmmune, éosinophiles • Traumatique, CPRE, chirurgie

Hammel P, DES 2009

Origine biliaire •  Clinique :

–  femme, obésité, lithiase connue, pas d’alcool •  Bio : élévation précoce ASAT-ALAT (VPP 85 %) •  Score de Blamey

VPP > 83 % si 3 éléments positifs et absence d’alcool –  Âge > 50 ans, Sexe féminin –  Amylasémie > 10 N, PAL > 2N, ALAT > 3N

Blamey SL. The early identification of patients with gallstone associated pancreatitis using clinical and biochemical factors only. Ann Surg 1983;198:574-8.

Origine biliaire •  Imagerie :

– Échographie abdominale – Scanner abdominal –  IRM abdominale (Se 94 %, Spé 98 %)

Dilatation du canal biliaire Calcul dans la vésicule Collections

Makary. The role of magnetic resonance cholangiography in the management of patient with gallstone pancreatitis. Annals of Surgery. 2005;241: 119-124

Origine biliaire

•  Echo endoscopie – Sensibilité 93 % pour détection de la lithiase

du cholédoque, VPN 100 % – Diagnostic microlithiase – Recherche lithiase enclavée dans le collet – Morbidité < 1 % Pré sélection de patients pour CPRE ?

Maged K Rizk, Henning Gerke. Utility of endoscopic ultrasound in pancreatitis: A review. World J Gastroenterol 2007 December 21; 13(47): 6321-6326

Physiopathologie de la PA biliaire

•  Obstruction du canal biliaire et/ou pancréatique responsable d'un reflux de bile dans le canal de Wirsung

•  Hyperpression canalaire secondaire à un spasme oddien

•  Béance oddienne post migratoire

Acute pancreatitis. Jean-Louis Frossard. LancetVol 371 January 12, 2008

Évolution de la PA biliaire

•  Relation non établie entre gravité de la PA et durée de présence d'un calcul biliaire dans la papille ou le type ou la taille des calculs biliaires

•  3000 formes graves/an en France dont 300 décès •  Migration spontanée de la lithiase dans 80 % des

cas en 4 à 5 jours •  Mais 50 % de récidive à 6 mois sans traitement

complémentaire

Conférence de consensus sur la pancréatite aiguë. GCB. 2001;25:1S122-7

Place de la SE

•  Place d’un traitement spécifique précoce pour diminuer gravité de l’évolution?

•  La désobstruction précoce pourrait améliorer l’évolution de la PA en diminuant la gravité et les complications obstructives retardées

Technique de la SE

Complications de la CPRE

5 à 10 % de morbidité •  Pancréatite aiguë : 2 à 6 % •  Angiocholite : 0.6 à 1.5 % •  Perforation : < 1 % •  Hémorragie : 1 à 2 %, risque maximum

dans les 72 heures

Barthet. Complications à court terme de la CPRE diagnostique et thérapeutique. GCB, vol 26, n° 11, novembre 2002

Etude américaine

•  121 PAB dont 44 % sévères (critères de Glasgow modifiés)

•  PAB = lithiase (US) ou cholestase

Neoptolemos. Controlled trial of urgent CPRE and SE versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet. 1988

Groupe A = CPRE +/- SE dans les 72 h

Groupe B = conservateur

Patients/PA sévère 59 / 25 62 / 28

CPRE réalisée/SE 52 (88 %)/19 (32 %) 14 (23 %)/3 (5 %)

Complications 10 (17 %) 21 (34 %)

Complications si PA sévère

6 (24 %) 17 (61 %)

Mortalité 1 (2 %) 5 (8 %)

P = 0,03

P < 0,01

Etude d’Hong-Kong

•  195 patients, SE si calcul, 41 % PA grave

PA biliaire et non biliaire !! Critères personnels de gravité de la PA Fan ST. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993; 328: 228-32.

CPRE +/- SE dans les 24 h Conservateur +/- SE

Patients 97 98

CPRE réalisée SE

87 (90 %) 37 (38 %)

27 (28 %) 7 (7 %)

Morbidité 18 % 29 %

Mortalité 5 % 9 %

P = 0,001

Etude polonaise •  Abstract seulement, seul essai avec bénéfice

dans PA peu grave •  280 PA biliaires, duodénoscopie à tous dans les

24 heures

Nowak A. Final results of the prospective, randomised, controlled study on endoscopic sphincterotomy versus conventional management in acute biliary pancreatitis. Gastroenterology 1995; 108: A380.

Groupe 1 Calcul dans la papille, SE

Groupe 2 Pas de calcul SE

Groupe 3 Pas de calcul Pas de SE

Patients 75 103 102 Complications 17 % 36 % Mortalité 2 % 13 %

Etude allemande •  238 PAB (13.5 % de PA sévère selon critères de

Glasgow modifiés), pas de stratification fonction sévérité •  PAB = lithiase (écho ou TDM) ou cholestase

•  Pas de différence entre les groupes Folsch UR. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med 1997; 336: 237-42

CPRE +/- SE dans les 72 h Traitement conservateur

Patients 126 112

CPRE réussie SE

121 (96 %) 58 (46 %)

22 (20 %) 13 (12 %)

Morbidité 58 (46 %) 57 (51 %)

Mortalité 14 (11 %) 7 (6 %)

Etude argentine

•  103 patients avec PAB, 37 % PA grave •  PAB = lithiase (écho ou TDM)

Oria A. Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute galstone pancreatitis and biliopancreatic obstruction. Annals of Surgery. Volume 245, Number 1, January 2007

CPRE + SE dans les 72h Traitement conservateur

Patients 51 52

CPRE réalisée SE Normal

51 38 (75 %) 9 (18 %)

2

Morbidité 21 % 18 %

Mortalité 6 % 2 % N S

N S

Méta analyse

Petrov M. A Meta-Analysis of Randomized Trials. Ann Surg 2008;247: 250–257

Indications SE

Indication validée •  Pancréatite aiguë biliaire avec

–  Angiocholite –  et/ou ictère obstructif

Indications discutées •  PA biliaire grave dans les 72 heures •  PA biliaire à un stade précoce •  PA biliaire non grave Place de l’écho-endoscopie diagnostique ?

Conférence de consensus. HAS. 2001

Antiagrégants et antibiothérapie

•  Procédure à haut risque saignement : 2.5-5%

•  Pas de majoration sous Aspirine et AINS

•  Antibiothérapie prophylactique systématique chez les patients à risque cardiaque moyen et élevé

•  A discuter au cas par cas sinon Recommandations SFED. 2005

Antibioprophylaxie et endoscopie. Recommandations SFED. 2004

Geste chirurgical associé?

•  Pas de place en urgence (délétère) •  Cholécystectomie laparoscopique

– A faire dans les 7 à 10 jours pour la PAB non compliquée après normalisation du bilan

– A distance dans la PAB grave – SE seule en cas de très haut risque

opératoire •  Exploration de la VBP associée

Conférence de consensus sur la pancréatite aiguë. GCB 2001;25:1S122-7 Uhl W. Acute gallstone pancreatitis: timing oflaparoscopic cholecystectomy in mild and severe disease. Surg Endosc 1999;13: 1070-6.

Etude en cours •  EEPAB n°2 - Echo-endoscopie dans la

pancréatite aiguë. –  Coordonnateur : Professeur Frédéric Prat –  Nombre total de patients à inclure : 160 –  Résumé des objectifs : montrer une diminution

significative au huitième jour de la gravité de la pancréatite aiguë biliaire (diminution du SOFA)

PA grave

EE +/- SE Traitement conservateur

Ou CPRE +/- SE si obstruction biliaire

Randomisation

Bibliographie •  Ayub. 2004. Endoscopic retrograde CP in gallstone-associated acute pancreatitis. Cochrane •  Barthet. Complications à court terme de la CPRE diagnostique et thérapeutique. GCB vol 26 n°11 2002 •  Conférence de Consensus : Pancréatite aiguë. GCB. 2001;25 : 177-82 •  Fan ST. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993; 328: 228-32. •  Folsch UR. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J Med

1997; 336: 237-42. •  Frossard, Acute Pancreatitis. Lancet 2008; 371: 143–52 •  Maged K Rizk. Utility of endoscopic ultrasound in pancreatitis: A review. World J Gastroenterol 2007 December 21; 13(47):

6321-6326 •  Hammel P. Pancréatites aiguës et chroniques. DES 14 février 2009 •  Makary MA. The role of magnetic resonance cholangiography in the management of patients with gallstone pancreatitis.

Ann Surg 2005;241: 119–124 •  Neoptolemos. Controlled trial of urgent CPRE and SE versus conservative treatment for acute pancreatitis due to

gallstones. Lancet. 1988 •  Nowak A, J. Final results of the prospective, randomised, controlled study on endoscopic sphincterotomy versus

conventional management in acute biliary pancreatitis. Gastroenterology 1995; 108: A380. •  Oria A. Early endoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute galstone pancreatitis

and biliopancreatic obstruction. Annals of Surgery. Vol 245, N°1, January 2007 •  Petrov M. Early CPRE versus conservative management in acute biliary pancreatitis without cholangitis. A Meta-Analysis of

Randomized Trials. Ann Surg 2008;247: 250–257 •  Sharma V.K. Metaanalysis of randomized controlled trials of CPRE and endoscopic sphincterotomy for the treatment acute

biliary pancreatitis. Am J Gastroenterol 1999 ; 94 : 3211-3214 •  Verma D. EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis. Gastrointestinal endoscopy. 2006 Vol 64 N 2 •  Wu. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population based study Gut 2008;57:1698–

1703

SOFA score