P E C D U T R A U M A T I S É C E R V I C A L

L A M A R C H E E D O U A R D

Prise en charge du traumatisé vertébro-médullaire

Spinal Cord Injury = SCI

Définition 40 cas/millions d’hab soit 12000 cas/an aux USA France : 1000-2000 cas / an 55% rachis cervical, 15% jonction thoraco-lombaire Hommes 80,6 %, âge moyen 41 ans Causes : AVP 39,2% , chutes 28% tetraplegie incomplete (40.8%) > complete paraplegia (21.6%)>

incomplete paraplegia (21.4%) > complete tetraplegia (15.8%).

1ère cause de décès : pneumopathie / septicémie, surtout la 1ère année

Espérance de vie en augmentation

National Spinal Cord Injury Statistical Centre, 2011

Classification des SCI

Lésions primaires : le traumatisme

Lésions secondaires :

Quelques minutes après le trauma

Maxi J4 à J6

Score ASIA et échelle de Frankel

10 groupes de muscles

28 territoires sensitifs

Grade A = déficit S/M complet

grade E aucun déficit

PRONOSTIC

Meilleur (seul ?) indice de récupération neurologique :

caractère incomplet de la lésion médullaire

Mortalité à 1 an : 5 % Geisler, Spine, 2001 ; 26 : S68

PRONOSTIC

Récupération neurologique

= gain > 10 points ASIA moteur à 1 an

(Tétra = les mains et para = les jambes)

Friggeri SFAR 2006

Pré hospitalier

Doit être considéré comme suspect de lésion rachidienne instable

: tout patient décrivant une douleur rachidienne ou un symptôme sensitif ou

moteur tout patient victime d’un traumatisme sévère :

Chute > 5 m Éjection d’un véhicule Choc frontal entre 2 véhicules Minimum une personne décédée Traumatologie autoroutière

contexte (plongeon, AVP, noyade…) tout patient inconscient après un traumatisme (SCI 5-10 %)

Prévalence des SCI chez les polytrau 2 à 5 % et 10% si TC 1/3 des trauma du rachis passent inaperçus lors de la PEC

Chiles, N Engl J Med 1996 ; 334 : 514 Anesthesiology. 2006 Jun; 104(6):1293-318

Evaluation initiale

2 questions :

1/ quel est le niveau lésionnel

moteur et sensitif ?

2/ les lésions sont-elles

complètes ou incomplètes ?

examen de référence

Score ASIA (american spinal injury association)

Score ASIA

Score ASIA (grades A à E) 10 groupes de muscles et 28 territoires sensitifs

Grade A = déficit S/M complet, grade E aucun déficit

http://boneandspine.com/wp-content/uploads/2009/08/asia-score-chart.png

Position latérale de sécurité

Position modifiée de Haines

Prévenir l’aggravation des lésions existantes Prévenir les agressions secondaires d’origines systémiques

Objectif : immobilisation du rachis

PEC SMUR

Immobilisation axe tête-cou-tronc sans traction

Collier cervical semi rigide, appui occipito-sterno-mentonnier

Relevage sur plan dur / monobloc à 4

Matelas à dépression

fréquence des lésions complètes de 20%

3% complications neuro lors du ramassage du patient

(vs 12 % en 1983 (SOFCOT 2002 ))

Guidelines, Neurosurgery 2002 ; 50 : S1-S199 SFAR Conférence d’experts, 2003 Amar, J Am Coll Sur 1999 ; 188 : 550

Rappels physio

Système sympathique : T1 T6 Diaphragme : C3 C5 Muscles inspiratoires principaux Intercostaux : T1 T11 Scalènes : C3 C8

Muscles inspiratoires accessoires : SCM et trapèze : C1 C2 C4 et XI paire crânienne

Muscles expiratoire : Paroi abdo T6 L1 et grand pectoral C5T1

Lésion > C2 : respiration glosso pharyngée Lésion entre C3 et C5 : respiration abdo paradoxale Lésion > C5 : variable, muscles expiratoires

Indications de l’intubation

Atteinte cervicale haute symptomatologique

Inhalation gastrique

Hypoventilation alvéolaire

Détresse respiratoire

Traumatisme grave

GSG ≤ 8 (Advanced Trauma Life Support)

Agitation ou douleur intense

Risques de la laryngoscopie

Conséquences dynamiques de la laryngoscopie Mouvements de rotation et d’extension /flexion Exposition et introduction de la sonde Mobilité: O-C1 (m=7° à 11°) et C1-C2(m=5° à 9°

Watts, Anesthesiology, 1997

aggravation neurologique : Post AG : 2,0 % Post nasofibroscopie : 2,4% Principalement en rapport avec une méconnaissance du diagnostic

Can J Anaesth 1992,39:114-117 Anesthesiology 1993,78:580-582

Niveau fracturaire, morphologie du sujet, lésion maxillo-faciale, épistaxis,

hématome pharyngé associé… Estomac plein

Intubation en urgence

Induction en séquence rapide après préO2 : Etomidate 0,3-0,4 mg/kg ou kétamine 3-4 mg/kg

Célocurine 1 mg/kg si trauma < 24H

Technique de Baltimore = 4 mains + 1 aide

IOT avec laryngoscopie directe +/- Eschmann

Stabilisation manuelle en ligne sans traction = MILS

8th ed. Chicago: 2008. American College of Surgeons CoT. Advanced Trauma Life Support Student Course Manual

Pas de Sellick mais BURP ok

Crosby, Anesthesiology 2006;104:1293-318

SFAR Conférence d’experts, 2003

Monitoring EtCO2

Manual in line stabilization

Manuel in line stabilization (MILS)

But : limiter l’aggravation de lésions instables

Meilleure exposition et OB vs collier rigide

Mais…

délai d’IOT, grade cormack et taux d’échec

recommandée en France et USA Anesthesiology. 2009;110:24–31

J Trauma. 2011 Jul; 71(1):32-6

SFAR 2013

Manœuvre de Sellick

Non recommandée par la SFAR

risque d’aggravation neurologique

risque d’IOT difficile avec la MILS

mais

inhalation si estomac plein

complications respi (pronostic)

Réa cardio vasculaire PPM = PAM - PIM

objectif PAM :

80 mmHg pendant 7 jours (F) et < 110 mmHg

85-90 mmHg pendant 7 jours (US)

Colloïde 1000 ml si PAS < 90 mmHg

NAD précoce

Monitorage par KTa

Attention variations PA aux changements de position

Atropine si bradycardie (max J4)

Guidelines, Neurosurgery 2002 ; 50 : S1-S199 SFAR Conférence d’experts, 2003

Examens complémentaires

Radio face / profil / BO (grade I) si faible cinétique

TDM si TC, polytraumatisme, déficit neuro, haute cinétique

Indication d’IRM en urgence = lésion neurologique à TDM normale, à visée pré op

Sans urgence : clichés dynamiques > J8

Guidelines, Neurosurgery 2002 ; 50 : S1-S199

Intérêt de l’IRM

Visualisation dans les différents plans de l’espace

Eléments disco-ligamentaires

Moelle :

lésions médullaires primaires :

hématome épidural, contusion

lacération

compression extrinsèque

secondaires : œdème

Corrélées au pronostic fonctionnel

Selden Neurosurgery 1999 ; 44 : 785

PEC chirurgicale

Objectifs :

décompression médullaire : réduction, libération du canal

Stabilisation

Technique :

ostéosynthèse chirurgicale

contention orthopédique (halo crânien, corset…)

Corset de Böhler Etrier de Gardner

Halo

Quand opérer ?

En urgence (< 6-8H) : lésion médullaire incomplète (tous étages)

aggravation progressive

Fracture instable

Pas de risque hémorragique, diminution des complications respi

Différée : lésions instables sans déficit neuro

Débat : lésion médullaire complète

Meilleure récupération motrice à 1 an si chirurgie < 24H

Fehlings, Spine 2006, 31 ; suppl 11 : S28-S35

PEC anesthésique au bloc

En urgence ou programmée

A récupérer : NFS et coag du jour

Fonction rénale

Rhabdomyolyse ?

Gaz du sang

RAI à jour

Culots globulaires, PFC et plaquettes en réserve

TOPOGRAPHIE DE LA CHIRURGIE ? CERVICAL ? Voie antérieure +++

Mais parfois les deux

DV et sonde armée

PEC anesthésique au bloc

SNG en place 1 à 2 VVP de gros calibre pour remplissage Accélérateur réchauffeur de perfusion : prévention hypothermie ++ 1 voie avec octopus pour amines +- AIVOC 1 PAS (si DV: pas de fémorale!) Cell Saver 1 Vigiléo/Massimo… Sondage urinaire Air pulsé Prévention des escarres +++ à tout niveau de la PEC antibioprophylaxie EXACYL (The efficacy of antifibrinolytics in the reduction of blood loss during complex

adult reconstructive spine surgery. Spine (Phila Pa 1976) 2001;26:1152–6

Place de la naso fibroscopie

Permet une surveillance neurologique

mouvement du rachis cervical vs VM, la LD, le ML et Combitube® (cadavres lésés en C3) puis confirmé sur patient indemnes Brimacombe et al. [21

A préférer en cas de fracture instable surtout C1-C2

MAIS NON SANS RISQUES :

Estomac plein

CI la sédation +/- l’AL risque d’inhalation

Risque de toux mouvement du rachis cervical

Coopération optimale nécessaire

Secrétions et sang ↑ difficulté

Technique oéprateur dépendante : expérience

Pas de preuve de supériorité comparée à la laryngocsopie directe sur le pronostic neurologique

Rappel sur les vidéos laryngoscopes

Groupe 1 : Glidescope et MacGrath

Recours fréquent au mandrin

Morbidité pharyngolaryngée

Conduit opérateur : morbidité pharyngolaryngé, intro sonde aspi et mandrin

Rappel sur les vidéos laryngoscopes

Groupe 2 : lame anatomique AirtraQ et Pentax

intérêt de l’Airtraq dans l’ID, l’obésité, facilite l’INT, SDL

Validés en pré hospitalier

Rappel sur les vidéos laryngoscopes

Groupe 3 : pas de lame LMA Ctrach

1 à 2% d’échec vs LMA Fastrach 10-15%

Intubation vigile sous AL

Validé en pré hospitalier

Succès démontré après échec de l’Airtraq chez l’obèse

Place des Glottiscope dans l’IOT du SCI

Moindre mobilisation du rachis Airtraq

Meilleure exposition glottique sauf si sécrétions importantes, saignement

Diminition du score d’intubation difficile surtout pour l’Airtraq

Diminution réactivité neuro végétative et HD

Délai d’IOT plus long sauf pour Airtraq

Courbe d’apprentissage rapide Combes X et al. Unanticipated difficult airway in anesthetized patients : prospective validation of a management

algorithm. Anesthesiology 2004 ; 100 :1146-50.

Dhonneur G ,et al. Video-assisted versus conventional tracheal intubation in morbidly obese patients. Obes Surg 2009 ; 19 : 1096-101.

Alexandria Journal of Medicine (2012) 48, 179–185

Br J Anaesth. 2009 May; 102(5):654-61

Anesthesiology. 2007 Jul;107(1):53-9

Br J Anaesth. 2008 Nov; 101(5):723-30

Spine (Phila Pa 1976). 2012 Mar 15;37(6):476-81

PEC des VAS au bloc

Pré O2, attention à la ventilation au masque Pas de différence McIntosh, MacCoy, Miller Ketamine ou etomidate Célo si <24H ou Rocuronium 1,2 mg/kg Naso fibroscopie si maitrisée, si lésion C1C4, sous

sédation + AL en l’absence de CI, voie orale Airtraq si maitrisé + MILS Laryngoscopie directe + MILS IOT impossible : LMA Fastrach/Ctrach ou Combitube IOT impossible et VMD : cricothyroïdotomie ou

trachéotomie MAPAR 2010, Intubation et traumatisme cervical : le classique et les nouveautés SFAR 2013 Ann Emerg Med. 2003 Nov; 42(5):697-704)

Installation en dorsal: tête aux pieds

Decubitus ventral

Protection oculaire

LESIONS CORNEENNES 34 à 61% CECITE rare : OACR 0,01 à 0,2 % Compression directe, PIO

NEVRITE OPTIQUE ISCHEMIQUE Fréquente,bilatérale, irréversible, post>>ant Par augmentation de la PIO

FdR de NOI : DV Durée > 6 H hpoTA (hypovolémie, anémie (sg>1L), PAM<65 ? pression veineuse : DV, Tredenlenburg, hypervolémie

Actualisation SFAR 2009

Prévention

Conf d’actualisation SFAR 2009

Occlusion palpébrale dès la PC

Larmes artificielles, sparadrap

Vérification des points d’appui

Têtière adaptée si disponible sans compression oculaire

Position de la tête neutre, surélevée environ 15°

Surveillance rapprochée consignée

Pas de chiffre seuil d’anémie ou HypoTA recommandé

« normo-tout »

Thromboprophylaxie (SFAR)

90 % des thromboses veineuses avant 3 mois

Prévention :

BAV et CPI pendant 2 semaines

HBPM 0,4 ml < H36

Pendant 3 mois minimum

Complications respiratoires les 5 premiers jours

Incidence 36 à 80%, diminuée par le transfert en centre spécialisé

80% des décès dont 50% d’origine infectieuse

Surtout les 5 premiers jours :

Atelectasies (36.4%), hypersécrétion

(46% tétra vs 36% para)

pneumonie (31.4%)

Détresse respiratoire (22.6%) à J4 J5 (43% C1C4)

Bronchospasme (perte tonus sympathique)

Œdème pulmonaire mixte

EP (H+72)

soit 90% des intubations avant J3

The Journal of Spinal Cord Medicine. 2007; 30(4)309-318

Prévention The Journal of Spinal Cord Medicine. 2007; 30(4)309-318

Chirurgie < 8H post trauma Eviter sevrage ventilatoire post op précoce surtout si :

CV < 15 mL/kg, toux faible, fumeurs, âge >45 ans, comorbités

Ceinture abdo ( VT +15%, toux, expectoration) Anticholinergique si spasticité SNG et monito des RG Monito CV (IOT si < 10 ml/kg) et PaCO2 VPP PEP 10-15 cmH20, BIPAP(AI5 PEP3), humidificateur Bêta2mimétiques, mucolytiques (bicar, Mucomyst en aérosols) Kiné respi, cough assist, Si IOT :

AT fréquentes Vt >15ml/kg ? par palier 100ml jusqu’à levée des atélectasie et PI < 40 (60 cas = pas de

PNO) PEP élevée non recommandée Fibro aspiration en dernier recours (Hypoxia, HypoTA, infection, lésions muqueuses,

hémorragie, perforation, stimulation vagale avec bradycardie sévère, anxiété et crainte du patient, stimulation des sécrétions bronchiques)

Intérêt de la trachéotomie

sténoses subglottiques, sinusites, PAVM liées à l’intubation

Confort du patient, AT efficaces

Améliore le sevrage VM ( espace mort, RVA)

réhabilitation (fauteuil, déglutition, communication etc)

Place de la trachéotomie

Facteurs prédicitifs de trachéotomie : Lésion C2 à C4 (63% de PNP) ASIA A Tétraplégie complète Age > 45 ans Tabagisme actif et ATCD respiratoire PNP active Comorbidités

Etude retrospective 66 patients >16 ans avec CSCI ventilés,

1990 à 2010 Trachéo : durée VM, durée de séjours, infections Facteurs prédictifs de VM > 7jours :

Injury Severity Score is >32 complete SCI PAO2/FIO2 ratio is <300 à J3 J Trauma Acute Care Surg. 2012 Oct;73(4):880-4.

Place de la trachéotomie

Précoce sur tout si atteinte >C5 complète

PaO2/FiO2 < 300 à J3

> 7 jours post chir par abord antérieur pour trachéo percutnanée plutot que chirurgicale

Grade E SFAR 2013

Sevrage standart

Electromyographie du diaphragme à la stimulation magnétique transcrânienne peut-être utile pour prévoir l’autonomie respiratoire (grade E SFAR)

Stimulation phrénique implantée pour lésion >C3 ?

CONCLUSIONS

Tout TC et polytraumatisé est un traumatisé vertébro médullaire jusqu’à preuve du contraire

Ne pas agraver les lésions, traiter les défaillances vitales, prévenir les ACSOS, bilan clinique fiable

Ramassage et immobilisation soigneuse

PAM > 80 mmHg, NAD précoce +++

PEC des VAS : technique la mieux maitrisée

Orientation du traumatisé vertébro médullaire vers un centre de référence

Bibliographie

Comparison of the C-MAC®, Airtraq®, and Macintosh laryngoscopes in patients undergoing tracheal intubation with cervical spine immobilization. McElwain J, Laffey JG. Br J Anaesth. 2011 Aug; 107(2):258-64. Epub 2011 May 17.

Anesthetic considerations in acute spinal cord trauma. Dooney N, Dagal A. Int J Crit Illn Inj Sci. 2011 Jan; 1(1):36-43. Comparison of the Glidescope, the Pentax AWS, and the Truview EVO2 with the Macintosh laryngoscope in experienced

anaesthetists: a manikin study. Malik MA, O'Donoghue C, Carney J, Maharaj CH, Harte BH, Laffey JG. Br J Anaesth. 2009 Jan; 102(1):128-34.

Comparison of Macintosh, Truview EVO2, Glidescope, and Airwayscope laryngoscope use in patients with cervical spine immobilization. Br J Anaesth. 2008 Nov ;101(5):723-30. doi: 10.1093/bja/aen231. Epub 2008 Sep 9 .

Tracheal intubation in patients with cervical spine immobilization: a comparison of the Airwayscope, LMA CTrach, and the Macintosh laryngoscopes. Malik MA, Subramaniam R, Churasia S, Maharaj CH, Harte BH, Laffey JG. Br J Anaesth. 2009 May; 102(5):654-61. Epub 2009 Mar 31.

Endotracheal intubation in patients with cervical spine immobilization: a comparison of macintosh and airtraq laryngoscopes. Maharaj CH, Buckley E, Harte BH, Laffey JG. Anesthesiology. 2007 Jul; 107(1):53-9.

Airway scope laryngoscopy under manual inline stabilization and cervical collar immobilization: a crossover in vivo cinefluoroscopic study. Aoi Y, Inagawa G, Hashimoto K, Tashima H, Tsuboi S, Takahata T, Nakamura K, Goto T. J Trauma. 2011 Jul; 71(1):32-6.

Comparison of the laryngeal view during intubation using Airtraq and Macintosh laryngoscopes in patients with cervical spine immobilization and mouth opening limitation Korean Journal of Anesthesiology. 2010 Nov; 59(5)314-318

Tracheal intubation in patients with rigid collar immobilisation of the cervical spine: a comparison of Airtraq and LMA CTrach devices. Anaesthesia. 2009 Dec ;64(12):1332-6. doi: 10.1111/j.1365-2044.2009.06053.x. Epub 2009 Oct 22

Santoni BG, Hindman BJ, Puttlitz CM, Weeks JB, Johnson N, Maktabi MA, et al. Manual in-line stabilization increases pressures applied by the laryngoscope blade during direct laryngoscopy and orotracheal intubation. Anesthesiology. 2009;110:24–31

Comparison of different video laryngoscopes for emergency intubation in a standardized airway manikin with immobilized cervical spine by experienced anaesthetists. A randomized, controlled crossover trial.

Resuscitation. 2012 Jun ;83(6):740-5. doi: 10.1016/j.resuscitation.2011.11.024. Epub 2011 Dec 7 . The impact of manual in-line stabilisation on ventilation and visualisation of the glottis with the LMA CTrach: a randomised

crossover trial. Anaesthesia. 2009 Aug ;64(8):894-8. doi: 10.1111/j.1365-2044.2009.05935.x. Ann Emerg Med. 2007 Sep;50(3):236-45. Epub 2007 Mar 6. Manual in-line stabilization for acute airway management of suspected cervical spine injury: historical review

and current questions. Ann Emerg Med. 2007 Sep;50(3):236-45. Epub 2007 Mar 6. Manoach S, Paladino L SFAR 2003

Est-il possible de se passer de radio lors d’un traumatisme du rachis cervical ?

5 critères cliniques : (VPN 99,9 %)

- absence de tension de la ligne médiane cervicale

- absence de déficit neurologique focalisé

- vigilance normale

- absence d’intoxication

- absence de lésion ou de douleur « distrayante »

Hoffman, NEJM 2000 ; 343:94-9

Glottiscope et collier cervical

Airtraq vs Macintosh et collier philadelphia IOT à la 1ère exposition : 96% vs 40% POGO score 84% vs 6% (Pourcentage de l’orifice glottique observable lors d’une

laryngoscopie) Korean Journal of Anesthesiology. 2010 Nov; 59(5)314-318

Airtraq vs LMA Ctrach et collier rigide Délai d’expo : 12 vs 37 sec Délai d’IOT : 25 vs 66 sec incidence des lésions muqueuses

Anaesthesia. 2009 Dec;64(12):1332-6

LD versus Glidescope Extension rachis = NS

Anesth Analg. 2008 Mar;106(3):935-41

Macintosh vs Masques laryngés : peu d’études

Airtraq vs Macintosh

Diminution du délai d’IOT, de l’IDS, des moyens associés et variations HD

Anesthesiology. 2007 Jul;107(1):53-9

LM, Airtraq, Glidescope, LMA, stylet lumineux sur cadavres avec lésion C5C6 instable

Étude des mouvements du rachis dans 3 axe

Mouvement du rachis : Stylet lumineux> Airtraq > LMA > MacIntosh

Taux d’échec, délai d’IOT = NS

Spine (Phila Pa 1976). 2012 Mar 15;37(6):476-81