Les traumatismes vertébro-médullaires

M. Kihal

I. Définition - Généralités :

A. Qu’est ce qu’un traumatisme vertébro-médullaire ?

Un traumatisme vertébro-médullaire est une fracture du rachis cervical et/ou du rachis

thoraco-lombaire qui s’accompagne d’une atteinte concomitante ou secondaire de la

moelle épinière avec apparition de troubles neurologiques de gravité variable.

Le traumatisme peut seulement être à impact rachidien ou être à impact multiple et

c’est le cas du polytraumatisé ou du polyfracturé ; qui est encore plus grave avec un

taux de mortalité élevé [6].

La notion de l’atteinte médullaire concomitante ou secondaire est en rapport avec

l’instabilité de la fracture rachidienne, où les troubles neurologiques peuvent

apparaitre ou s’aggraver à tout moment.

Le ramassage et le transport du traumatisé du rachis joue un rôle capital pour éviter

l’apparition ou l’aggravation de ses troubles neurologiques.

La prise en charge du traumatisé vertébro-médullaire commence sur les lieux de

l’accident ; elle doit être médicalisée avec procédés d’immobilisation et premiers soins

de réanimation.

Un traumatisé vertébro-médullaire développe souvent des troubles respiratoires et

cardio-vasculaires.

Ces troubles sont expliqués au chapitre suivant de physiopathologie.

Les lésions du rachis à différents étages seront étudiées.

La compression médullaire à l’origine de troubles neurologiques doit être levée le plus

tôt possible.

B. Physiopathologie :

1. Lésions médullaires :

Après un traumatisme médullaire quelque soit son degré, on retrouve des

manifestations cliniques fonctionnelles à type de paralysie plus ou moins complète.

Il n’y a pas de parallélisme entre ces manifestations cliniques et les lésions

anatomiques médullaires.

Les lésions médullaires peuvent être de 3 ordres :

a- La commotion médullaire ou le « choc spinal » :

- Il s’agit d’un bloc de conduction où tous les reflexes sont abolis, mais sans lésion

véritable de la moelle.

- Il dure de quelques minutes à quelques heures voire quelques jours (48h).

- Il est important de faire la part des choses entre ce choc spinal et la vraie atteinte

neurologique à caractère complet ou incomplet [6, 11] ; il faut attendre en

principe sa résolution à 48 heure après le traumatisme.

- L’indication chirurgicale urgente de décompression et stabilisation dépendra

alors de l’instabilité des lésions osseuses en place.

b- La contusion médullaire :

- C’est la lésion la plus fréquente, on retrouve notamment : l’hémorragie qui est

constante avec l’œdème et la nécrose ainsi que le ramollissement.

- L’hémorragie est sous forme de pétéchies multiples disséminées au niveau de la

substance grise et de la substance blanche (fig.1).

- Les lésions peuvent s’étendre vers le haut et vers le bas ; ce sont des lésions

secondaires des zones saines, liées notamment à l’hypoxie locale et à la

souffrance médullaire [6].

- La nécrose médullaire qui est constante peut aboutir à une myélomalacie centrale

(ramollissement blanc ischémique) [11].

- Enfin, la contusion médullaire peut être secondaire à une compression

extrinsèque par un fragment osseux vertébral (fracture instable) et détermine un

sillon transversal plus ou moins profond et situé en avant de la moelle.

c- La rupture médullaire :

- Les ruptures ou sections de moelle sont plus rares, on peut les observer

notamment au niveau du rachis thoracique à cause de sa grande rigidité.

- On retrouve parfois à distance du traumatisme la syringomyélie post traumatique

qui est une cicatrisation cavitaire formée par l’entremise des lymphocytes avec

les macrophages [11].

Fig.1 : La contusion médullaire et son évolution dans le temps de une heure à huit semaines

selon Senegas.

2. Les lésions radiculaires :

Les lésions radiculaires peuvent être isolées ou associées aux lésions

médullaires.

Elles sont comme les lésions nerveuses périphériques avec les 3 grands types ;

la neurapraxie, l’axonotmesis et le neurotmesis. Ce dernier est le plus fréquent

chez le traumatisé médullaire (lésion d’avulsion radiculaire).

Les mêmes principes de conduite à tenir s’appliquent pour leur éventuelle

récupération fonctionnelle.

3. Conséquences des lésions médullaires :

Les lésions médullaires sont à l’origine de troubles hémodynamiques

importants :

a- Troubles respiratoires :

- Par atteinte du diaphragme qui va empêcher le mécanisme de la toux.

- Par atteinte des muscles intercostaux qui va entraver la respiration par

hypoventilation.

- On aura alors une hypercapnie avec modification de l’équilibre acido-basique.

b- Troubles cardio-vasculaires :

- Les troubles cardio-vasculaires sont en rapport avec la perte du mécanisme de

compensation sympathique.

- On retrouve notamment une bradycardie, voire une asystolie qui peuvent

survenir suite à des stimulations vagales comme lors de l’aspiration bronchique

ou lors de l’introduction du laryngoscope.

- Les hypotensions sont également fréquentes.

- La thrombose veineuse profonde est possible avec éventuelle embolie

pulmonaire.

c- Troubles médullaires locales :

- Perte de l’autorégulation du débit sanguin médullaire qui va entrainer une

diminution de la perfusion locale ainsi qu’une hypoxie.

- Il s’en suit alors une souffrance médullaire étendue avec propagation aux zones

saines sus-jacentes, ce qu’on appelle les lésions médullaires secondaires.

- Il s’agit de destruction neuronale de la substance grise et de la substance blanche

de la moelle.

d- Autres troubles :

- Le mécanisme de régulation thermique est habituellement perturbé.

- L’infection urinaire est fréquente.

- La dénutrition est également fréquente.

4. Implications thérapeutiques :

De ces explications physiopathologiques liées à l’atteinte médullaire, on peut

aisément déterminer la conduite à tenir pour prévenir la persistance et

l’aggravation des troubles hémodynamiques et les troubles neurologiques :

- Lever l’obstacle osseux ou la compression de la moelle le plutôt possible

(matelas gonflable, billot lordosant ensuite chirurgie précoce de

décompression-stabilisation des lésions rachidiennes).

- Médication anti-œdème par l’administration précoce et massive de

corticoïdes en intraveineux.

- Lutter contre l’hypoxémie par une bonne oxygénation.

- Garder une bonne hématose avec un état circulatoire correct par les

perfusions et éventuelle médication telle la dopamine (amines pressives).

II. Examen clinique du traumatisé médullaire :

Il faudra tout d’abord essayer de cerner les éléments de gravité du traumatisme

médullaire :

- Les circonstances de l’accident : heure de l’accident, accident de circulation, chute de

lieu élevé…

- Les conditions de ramassage et de transport.

- Le terrain du patient.

Pour la prise en charge initiale, il faut :

- Etablir un bilan lésionnel complet, locomoteur, crânio-céphalique et thoraco-

abdominal.

- Prendre de bonnes voies d’abord veineuse pour le remplissage et l’administration de

methylprédnisolone.

- Traiter la détresse respiratoire et neurologique.

- Pour l’atteinte médullaire, il faut établir une évaluation clinique par le score

ASIA et par la classification de Fränkel :

1. Score ASIA :

- Le score ASIA est un score d’évaluation de la motricité et de la sensibilité pour les

membres supérieurs et les membres inférieurs ; il teste les racines de C5 à T1 et de L2

à S1.

- La cotation internationale de 0 à 5 du testing musculaire est appliquée pour 5 muscles-

clés du membre supérieur et du membre inférieur (fig.2).

- Le score total maximal à l’état normal est de 25 pour chaque membre (score total de

100 pour les 4 membres à l’état normal).

2. Classification de Fränkel :

- Elle classe les atteintes médullaires et/ou radiculaires par ordre de gravité croissante

en 5 stades pour les membres inférieurs en paraplégie (4 stades en fait, car le dernier

stade E est l’état normal) :

Fränkel A : Paralysie complète motrice et sensitive.

Fränkel B : Paralysie complète motrice et incomplète sensitive.

Fränkel C : Paralysie incomplète motrice et incomplète sensitive, sans possibilité

de marche si le patient pouvait se mettre debout

Fränkel D : Paralysie incomplète motrice et incomplète sensitive, avec possibilité

de marche si le patient pouvait se mettre debout

Fränkel E : C’est l’état Normal sans paralysie.

- Le toucher rectal est indispensable pour apprécier le caractère complet ou

incomplet de l’atteinte : sensibilité de la marge anale, sensation anale profonde,

contraction volontaire ou béance du sphincter anal. Si tout est normal, cela signifié de

façon certaine que l’atteinte est incomplète [6].

Fig.2 : Le testing musculaire du membre supérieur et du membre inférieur pour établir le

score ASIA.

3. Les syndromes incomplets de l’atteinte médullaire :

- On cite les 5 syndromes médullaires à caractère incomplet :

Le syndrome central : apanage des lésions médullaires de l’étage cervical

avec prédominance de l’atteinte motrice au membre supérieur.

Le syndrome de Brown-Séquard : c’est l’atteinte classique motrice

homolatérale et sensitive thermoalgique controlatérale.

Le syndrome antérieur de la moelle : c’est une atteinte variable motrice

et thermoalgique.

Le syndrome du cône médullaire : c’est l’atteinte du cône et des racines

lombaires ; elle touche les membres inférieurs avec une aréflexie vésicale.

Le syndrome de queue de cheval : c’est l’atteinte des racines

lombosacrées ; elle touche également les membres inférieurs avec une

aréflexie vésicale.

III. Anatomie pathologie des lésions osseuses vertébrales :

L’étude de l’anatomie pathologique, c’est le diagnostic des lésions radiologiques

par la prescription de l’imagerie.

A. Le mécanisme des lésions vertébrales :

a. Le rachis cervical :

On distingue principalement 3 mécanismes ; traumatisme en hyper flexion,

traumatisme en hyperextension et traumatisme mixte appelé le « coup de lapin »

qui est une hyperflexion suivie d’une hyperextension ou le « coup de fouet » qui

est une hyperextension suivie d’une hyperflexion lorsque le véhicule reçoit le

choc par en arrière (fig.3 d).

Il peut s’agir surtout d’accidents de circulation mais aussi d’autres accidents

domestiques et sportifs (fig.4).

Les chutes de lieux élevés sont également une cause fréquente (fig.5 a).

(a) (b) (c) (d)

Fig.3 : Les accidents de circulation sont à l’origine de lésions vertébrales cervicales graves.

Le mécanisme en hyperflexion (a et b), le mécanisme en hyperextension (c), et le mécanisme

mixte en « coup de lapin » ou en « coup de fouet » (d).

a) (b) (c) (d) (e)

Fig.3 : Les autres accidents domestiques et sportifs qui sont à l’origine de lésions vertébrales

cervicales. La chute dans les escaliers avec mécanisme d’hyperflexion (a), chute sur le bord

de la baignoire avec mécanisme d’hyperextension (b), accidents sportifs en hyperextension (c

et d), et plongeon en eau peu profonde avec mécanisme d’hyperflexion (e).

b. Le rachis thoracique et lombaire :

On retrouve plusieurs mécanismes mais souvent avec une grande vélocité

violence notamment pour le rachis thoracique.

Les accidents de circulation sont au premier plan avec surtout des

mécanismes combinés (fig.4 a et b ).

Les chutes de lieux élevés sont au second plan, avec parfois un mécanisme

pure de compression axiale ou de compression-flexion (fig.4 d et e).

On peut citer également lors des chutes de lieux élevés, le mécanisme de

compression latérale, d’extension, de flexion-distraction, et de flexion-

rotation (fig.5).

Pour les fractures du rachis thoracique qui sont plus dangereuses en raison

de la présence de la cage thoracique qui rigidifié ce segment vertébral,

Argenson = a décrit le mécanisme de cisaillement lié au volant du véhicule

ou à la ceinture de sécurité (fig.6). C’est la fameuse fracture-cisaillement de

type III de Denis appelée « seat belt fracture » ou fracture de la ceinture de

sécurité.

a) (b) (c) (d) (e)

Fig.4 : Les mécanismes de fractures du rachis thoraco-lombaire. L’accident de circulation

avec l’éjection du passager et mécanisme de compression-rotation (a), le passager arrière et le

mécanisme de flexion-rotation (b), la chute en flexion sur la charnière cervico-thoracique (c),

la chute sur les pieds de lieu élevé avec mécanisme de compression (d) et mécanisme de

compression-flexion (e).

a) (b) (c) (d) (e) (f)

Fig.5 : Les mécanismes de fractures du rachis thoraco-lombaire. Le mécanisme de

compression latérale (a), le mécanisme d’extension (b), le mécanisme de flexion-distraction

(c), le mécanisme de flexion-rotation et ses lésions (d, e et f).

a) (b) (c) (d)

Fig.6 : Les mécanismes de fractures du rachis thoracique. Le choc antérieur dû au volant et le

mécanisme de translation antéro-postérieure (a), le mécanisme de cisaillement oblique dû à la

ceinture de sécurité (b), la présence de la cage thoracique qui aggrave et complique les lésions

en donnant la compression médullaire ainsi que l’hémothorax (c et d).

B. Lésions osseuses et disco-ligamentaires élémentaires :

1. Les lésions osseuses vertébrales :

Aussi bien pour le rachis cervical que pour le rachis thoraco-lombaire, les traits de

fracture sont divers et nombreux ; on note la fracture sagittale, frontale, horizontale et

comminutive fig.7 et 8).

a) (b) (c) (d) (e)

Fig.7 : Les différents traits de fracture du rachis cervical. La fracture sagittale multiple de

l’atlas (a), la fracture frontale postérieure de l’axis (b), la fracture frontale oblique antérieure

de l’axis (c), la fracture horizontale de l’axis (d), et la fracture-tassement du rachis cervical

inférieur (e).

a) (b) (c) (d)

Fig.8 : Les différents traits de fracture du rachis thoraco-lombaire. La fracture sagittale de

l’arc antérieur et de l’arc postérieur (a), la fracture frontale du corps vertébral (b), la fracture-

tassement (horizontale) du corps vertébral avec fragment postéro-supérieur neurotoxique(c),

et la fracture horizontale de Chance avec propagation des lésions vers l’arc postérieur (d).

Toutes ces fractures décrites peuvent être la source de lésions médullaires, l’instabilité

fracturaire sera étudiée au chapitre suivant.

2. Les lésions osseuses et disco-ligamentaires :

Les lésions disco-ligamentaires peuvent être isolées sans lésions osseuses associées ;

ce sont les entorses graves et les luxations vertébrales qui sont l’apanage exclusif du

rachis cervical (fig.11 et 12).

Elles sont souvent à l’origine de lésions médullaires, on note particulièrement la

luxation occipito-cervicale et la luxation C1-C2 (fig.11).

Les lésions disco-ligamentaires sont réputées par leur grande instabilité.

Les lésions disco-ligamentaires peuvent être associées à des lésions osseuses et

l’instabilité est alors plus grande ; la fameuse fracture « tear drop » en est la parfaite

illustration (fig.9).

La fracture en « tear drop » se voit surtout à l’étage cervical mais aussi à l’étage

thoracique et lombaire. Cette fracture mérite une lecture minutieuse des radiographies

car les lésions disco-ligamentaires peuvent passer inaperçues (l’intérêt de l’IRM).

a) (b) (c) (d)

Fig.9 : Les lésions disco-ligamentaires sont à l’origine de troubles médullaires. Lésion disco-

ligamentaire avec tassement du corps vertébral (a), la fracture en « tear drop » et le

mécanisme lésionnel (b et c), autre variété de la fracture « tear drop » (d).

C. Notion de stabilité de la fracture du rachis :

Avant d’aborder cette notion de stabilité des lésions vertébrales, il est utile de rappeler

les structures entourant le canal rachidien ; car c’est celui-ci qui doit être ménagé pour

éviter toute apparition de troubles médullaires.

Denis a individualisé dans le plan sagittal 3 colonnes rachidiennes, antérieure,

moyenne et postérieure. Le canal rachidien est situé entre la 2ème

et la 3ème

colonne et

toute atteinte de cette partie risque de donner des troubles neurologiques (fig.10 a).

Roy Camille en avait défini plus simplement le risque neurologique ; si le segment

vertébral moyen (SVM) et/ou le segment mobile rachidien (SMR) sont touchés il y a

alors instabilité avec possibilité de présence de fragment osseux neurotoxique

intracanalaire (fig.10 b et c).

a) (b) (c)

Fig.10 : Les éléments osseux et disco-ligamentaires conditionnant l’atteinte médullaire. Les 3

colonnes de Denis, l’antérieure, la moyenne et la postérieure (a), le segment vertébral moyen-

SVM (b), et le segment mobile rachidien-SMR (c).

Le SVM comprend le mur postérieur du corps vertébral, les 2 pédicules, les 2 lames et

les 2 apophyses articulaires.

Le SMR comprend le ligament vertébral commun antérieur, le disque intervertébral, le

ligament vertébral commun postérieur, la capsule articulaire, le ligament jaune

interlamaire, le ligament interépineux et le ligament surépineux (fig.10 c).

a) (b) (c)

Fig.11 : Les lésions disco-ligamentaires et osseuses donnant une compression médullaire. La

luxation C1 – C2 (a), la compression médullaire selon le mécanisme lésionnel en flexion et en

extension (b), la fracture comminutive du corps vertébral (burst fracture) pouvant donner une

compression médullaire (c).

a) b) c) d)

Fig.12 : Les lésions osseuses et disco-ligamentaires donnant une compression médullaire.

L’atteinte du SVM lors de la fracture de la vertèbre thoracique se trouvant très à l’étroit et de

la vertèbre lombaire donnant un éclatement (a), la compression médullaire lors de l’atteinte du

SMR (b), la fracture comminutive du corps vertébral bourrant le canal sur le scanner(c), et le

canal médullaire à l’état normal (d).

Vaccaro en 2006 a insisté par une nouvelle classification sur l’importance de

l’intégrité du complexe ligamentaire postérieur sur la stabilité de la fracture thoraco-

lombaire. Si celui-ci est atteint en le vérifiant même avec une IRM, l’indication

opératoire est retenue (fig.13).

Le complexe ligamentaire postérieur comprend le ligament vertébral commun

postérieur, la capsule articulaire, le ligament jaune interlamaire, le ligament

interépineux et le ligament surépineux (fig.10 c).

a) b) c) d)

Fig.13 : Les lésions du complexe ligamentaire postérieur conditionnent l’instabilité

fracturaire. La burst fracture instable de type de II de Denis (a), la fracture par flexion-

distraction de type III de Denis (b), la fracture de Chance (c), et la luxation ou l’entorse grave

sans fracture au niveau du rachis cervical (d).

Denis en 1983 a classé les fractures du rachis thoraco-lombaire en 4 types de gravité

croissante. Il y a seulement le type I qui est une fracture stable (fracture par

compression-tassement) et le type II (fracture par compression éclatement) quand il

n’y a pas d’atteinte de l’arc postérieur ; tous les autres types et sous-types sont des

fractures instables. Le type III est la fracture par flexion-distraction ou par cisaillement

(fig.6) et le type IV est la fracture-dislocation par flexion-rotation, c’est la plus

dangereuse (fig.14).

Magerl en 1992 a classé les fractures du rachis thoraco-lombaire en 3 types, également

de gravité croissante. Le type A est la fracture par compression, le type B est la

fracture par flexion-distraction et le type C est la fracture par rotation (fig.15). Chaque

type a 3 sous-types de gravité croissante.

A B C

Fig.13 : La fracture-dislocation de type IV de Denis avec ses 3 sous-types. La fracture par

flexion-rotation (A), la fracture par cisaillement (B), et la fracture par flexion-distraction (C).

Fig.13 : La classification de Magerl. Le type A ou fracture par compression, le type B ou

fracture par flexion-distraction et le type C ou fracture par rotation.

D. Particularités des fractures du rachis cervical :

Les traumatismes du rachis cervical sont réputés pour leur gravité sur le plan

fonctionnel en raison de l’atteinte médullaire fréquente. Ils sont pourvoyeurs de

tétraplégies.

On cite notamment :

1. La luxation occipito-atloïdienne :

- Elle survient lors du « coup de fouet » dans les accidents de circulation avec collision

par en arrière (fig.14 a).

- C’est un traumatisme grave et pouvant poser un problème de diagnostic.

- Le traitement peut être une réduction orthopédique suivi de traction ou chirurgical

avec craniotomie et arthrodèse.

2. La fracture-éclatement de l’atlas ou fracture de Jefferson :

- Cette fracture est également grave en raison des lésions médullaires qu’elle peut

occasionner (fig.14 b).

- Son diagnostic est généralement facile avec les radiographies standards (bouche

ouverte et incidences dynamiques) et le scanner.

- En cas de lésion médullaire associée, le traitement est chirurgical (réduction avec

arthrodèse C1-C2).

a) b) c) d)

Fig.14 : Les traumatismes graves de C1 – C2. La luxation occipito-atloïdienne (a), la fracture-

éclatement de l’atlas (b), la fracture de l’apophyse odontoïde (c et d).

3. La fracture de l’apophyse odontoïde :

- C’est une fracture très instable et qui peut être très agressive sur la moelle, avec un

déplacement C1-Apophyse odontoïde soit en avant soit en arrière (mécanisme en

flexion ou en extension).

- Son traitement est surtout chirurgical par vissage, laçage et arthrodèse (fig.14 et 16).

4. La fracture des pédicules de l’axis ou fracture de Hangman :

- Cette fracture est très instable et elle peut être neurotoxique.

- Elle connait une classification (Levine) en 3 grades de gravité croissante.

- Le grade III est appelée la « fracture du pendu » (fig.15).

- La traction trans-crânienne peut être utilisée mais le traitement est surtout chirurgical.

5. La luxation atloïdo-axoïdienne (C1-C2) :

- C’est une entorse grave particulièrement dangereuse en raison de l’éventuelle atteinte

bulbo-médullaire (fig.15 et 16).

- Son traitement est surtout chirurgical par arthrodèse C1-C2.

a) b) c)

Fig.15 : Les traumatismes graves de C1 – C2. La fracture-luxation de type III de Hangman

appelée la « fracture du pendu » (a et b), et la luxation atloïdo-axoïdienne C1-C2 (c).

a) b) c) d)

Fig.16 : La stabilisation chirurgicale des lésions de C1 – C2. L’arthrodèse occipito-atloïdienne (a), le

laçage sans arthrodèse de C1-C2 (b), le laçage avec arthrodèse et vissage de C1-C2 (c et d).

6. Les lésions du rachis cervical bas de C3 à C7 :

- Les fractures et les luxations sont fréquentes et peuvent être également très

neurotoxiques.

- Toutes les composantes du mécanisme sont retrouvées : la compression, la flexion-

extension-distraction et la rotation.

- Les lésions rotatoires sont la fameuse luxation apophysaire uniarticulaire et la fracture-

séparation des massifs articulaires qui peuvent passer inaperçues.

- La réduction orthopédique de ces lésions peut être effectuée en urgence (fig.19),

ensuite le traitement sera surtout chirurgical ; plaque vissée avec arthrodèse (fig.21 d).

E. Particularités des fractures du rachis thoraco-lombaire :

Les fractures de la charnière thoraco-lombaire de T10 - L2 sont les plus fréquentes ; la

localisation sur L1 est au premier plan.

Les fracture de l’étage thoracique sont les plus graves, on retrouve notamment les

fractures-dislocations de type III et IV de Denis ou de B et C de Magerl, avec des

lésions médullaires très fréquentes (fig.17).

Elles surviennent chez les sujets jeunes et surtout lors des accidents de circulation et

parfois aussi lors de chute de palmiers en saison de la récolte de dattes.

a) b) c) d)

Fig.17 : Les particularités des lésions du rachis thoracique. Luxation antérieure de T11

associée à une fracture-luxation de C2 avec troubles neurologiques complets (a et b), et

luxation totale de T3 avec troubles neurologiques complets (c et d).

I- Prise en charge préhospitalière :

Les premiers soins sur les lieux de l’accident jouent un rôle essentiel dans la

prévention de l’aggravation des lésions médullaires. Il s’agit le plus souvent

d’accidents graves donnant le contexte de polytraumatisme avec possibilité de

méconnaissance des lésions rachidiennes d’autant si le traumatisé est dans le coma.

Ainsi, il y a une « façon de faire » pour le ramassage pour éviter toute manipulation

malencontreuse qui aggraverait les lésions en place (fig.18).

Le transport d’évacuation du blessé doit être « médicalisé » avec une première

réanimation à bord.

Un premier examen clinique est alors effectué pour une appréciation globale de l’état

du blessé.

a) (b) (c)

Fig.18 : La mise en condition et le ramassage du traumatisé du rachis. Mise en place

systématique d’une minerve autour du cou (a), le ramassage du blessé en rectitude et traction

par 4 personnes (b), et ramassage en pont de traction par 4 personnes (c).

II- Prise en charge hospitalière

Au niveau des « Urgences », la prise en charge doit être précoce et complète.

Il faut rapidement s’enquérir des éléments habituels : interrogatoire, prise de bonnes

voies d’abord veineuse, examen clinique complet, mise en place des 4 « tuyaux » et

commencer la réanimation.

L’examen neurologique précis avec la cotation et le testing doit être répété.

Les examens complémentaires seront alors demandés :

- De première intention : radiographies standards de tout le rachis, du crâne, du bassin et

du thorax et en fonction des signes d’appel, ainsi que le bilan biologique.

- De deuxième intention : le scanner et l’IRM ou autres…

L’immobilisation provisoire du rachis est maintenue et la réanimation est poursuivie :

- Le schéma de Bracken est installé : administration de corticoïdes en intraveineux

(methylprédnisolone) à dose de 30 mg/kg pendant les 30 premières minutes de

l’accident ensuite à dose de 5,4 mg/kg/heure pendant 24 à 48 heures.

- L’ion calcium et les inhibiteurs calciques ainsi que d’autres produits ont été utilisés

par certains auteurs [6].

Le délai opératoire idéal demeure avant la 6ème

heure post-traumatique, aussi bien pour

la réduction par manœuvres externes pour le rachis cervical (fig.19 et 20) que pour la

décompression avec la stabilisation chirurgicale (fig.21 et 22).

a) b) c) d)

Fig.19 : La réduction orthopédique par manœuvres externes dans les luxations du rachis

cervical. Luxation uni-articulaire du rachis cervical bas (a), la réduction grâce à la traction

trans-crânienne par la manipulation de l’étrier du coté de la luxation (b), la réduction en

flexion ou en extension selon le sens de la luxation (c et d).

a) b)

Fig.20 : La réduction orthopédique par la traction trans-crânienne dans les luxations et

fractures-luxations du rachis cervical. Le dispositif de traction avant la réduction (a), la

réduction est obtenue grâce à la traction trans-crânienne selon 3 niveaux en fonction de l’effet

recherché ; position neutre, flexion ou extension (b).

Pour le rachis cervical, la voie d’abord pour la réduction (la décompression) et la

stabilisation peut être antérieure ou postérieure (fig.21). La laminectomie n’est pas

obligatoire [6].

a) b) c) d)

Fig.21 : La réduction chirurgicale instrumentale dans les luxations et fractures-luxations du

rachis cervical. La réduction instrumentale par voie antérieure (a), la réduction postérieure par

manœuvre de levier grâce à une spatule (b), la réduction postérieure grâce une « pince à

champs » (c), et la stabilisation par plaque postérieure (d).

Pour le rachis thoraco-lombaire, la voie d’abord habituelle en urgence est la voie

postérieure ; la laminectomie en cas de lésion médullaire est par contre ici obligatoire

(fig.22). Le temps de réduction comprendra également des manœuvres instrumentales

et la stabilisation solide se fera avec un montage court ou long selon les cas.

a) b) c) d)

Fig.22 : Le traitement chirurgical des fractures thoraco-lombaires. La laminectomie avec la

préparation de l’ancrage des vis pédiculaires (a), la laminectomie avec l’extraction ou le

refoulement de fragments osseux (b), la stabilisation de la fracture par les vis pédiculaires

reliées à 2 tiges parallèles (c et d).

IX. Conclusion :

Les traumatismes vertébro-médullaires demeurent des accidents graves avec un

contexte de polytraumatisme.

Leur prise en charge doit être très précoce et multidisciplinaire en raison des lésions

associées fréquentes crânio-céphaliques et thoraco-abdominales.

Le traitement médical avec l’administration massive de corticoïdes dans les 3

premières heures pour éviter l’aggravation des troubles neurologiques reste de mise.

Le délai opératoire des 6 heures post traumatiques pour la réduction et la stabilisation

osseuse demeure l’idéal.

La surveillance avec une réanimation post opératoire intempestive du blessé

médullaire est essentielle.

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Skeletal trauma 4th ed Saunders-Elsevier 2009.

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Elsevier 2009.

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