Prophylaxie de la MTEV

Particularités du patient âgé

E. PAUTASE. PAUTAS Court séjour GériatriqueHôpital Charles FoixGH Pitié-Salpêtrière-Ch Foix (AP-HP)Ivry-sur-Seine

Inserm UMR S1140 – Université paris Descartes

UFR Médecine – Paris 6 – Sorbonne Université

Conflits d’intérêtConflits d’intérêt

- Consultant pour les laboratoires Sanofi, Léo, Bayer, Merck :

* mise en place et réalisation de formations sur pathologies

thrombo-emboliques et anticoagulants

* steering comitee de l’étude IRIS (Léo)

- Interventions dans symposiums ou réunions FMC organisés par

Sanofi-Aventis, Léo, GSK, Bayer, Merck :

* pathologies thromboemboliques et anticoagulants chez le sujet âgé

Objectifs pédagogiquesObjectifs pédagogiques

– Situations à risque de MTEV à ne pas manquer

– Adaptation des héparines à dose préventive ?

– Petit mot sur compression veineuse MI

Thromboprophylaxie chirurgie orthopédique

SFAR 2011, APHP 2014

Thromboprophylaxie autres chirurgies

SFAR 2011, APHP 2014

sein, coelio longue,

laparotomie

abdo-pelvien Kc ou lourde

neurochir, vasculaire,

bariatrique

AFSSAPS 2009

Prévention milieu médical

NB : ajouter AVC aux indications obligatoires

=> le patient âgé est … la cible privilégiée de la prévention

Enoxaparine20 ou 40 mg/j

vsplacebo

1102 patients

ETEVphlébo

J10 et J90

placebo : 14,9%20 mg : 15%40 mg : 5,5 %

Samama NEJM 1999

Daltéparine5000 UI/j

vsplacebo

3706 patients

ETEécho-doppler

J21

placebo : 5%HBPM : 2,8 %

LeizoroviczCirculation 2004

Fondaparinux2,5 mg/j

vsplacebo

849 patients

ETEVphlébo

J7 à J15

placebo : 10,5%fondaparinux : 5,6%

Cohen BMJ 2005

MEDENOX / PREVENT ARTEMIS

Prévention milieu médical

=> Indications AMM

enoxaparine (Lovenox ®) 4000 UI SC/j

ou daltéparine (Fragmine ®) 5000 UI SC/j

ou fondaparinux (Arixtra ®) 2,5 mg SC/j

durée < 14 jours

Population âgée des études de thromboprophylaxiePopulation âgée des études de thromboprophylaxie

ARTEMIS MEDENOX / PREVENT

Âge moyen

73 ± 10 ans 68 ± 10 ans

554 > 75 ans 1126 > 75 ans(50,2 %) (30,4 %)

Âge moyen

74 ± 8 ans

439 ≥ 75 ans(51,7 %)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

DV

T %

0 0

4

0

6,4

8,7

[40-49] [50-59] [60-69]

18,5

9,3

17,8

6,4

[70-74] [75-79]

19,7

1,9

17,8

3,1

[80-84] >= 85

Placebo

Enox 40 mg

Medenox : TVP (%) / âgeMedenox : TVP (%) / âge

AgeAge

Placebo : 0,7 % vs Daltéparine : 1,1 % p = 0,12

Prevent : résultats sous-groupe > 75 ansKucher Arch Int Med 2005

Événements thrombo-emboliques, écho-doppler J21

Placebo

Daltéparine 5000 U/j

4,96 %

2,77 %

- 45 %

8 %

4,2 %

- 52 %

Tous âgesn = 3706

> 75 ansn = 1226

RRR

Hémorragies majeures > 75 ans

0- 20- 40 + 20 + 40

Critère principal : ETE à J15

Différence %

< 65 ans

65-74 ans

≥ 75 ans

Fondaparinux better Placebo better

Artemis : résultats sous-groupes âge

AOD en prévention milieu médical ?

Ageno, Thromb Haemost 2011

Cohen, N Engl J Med 2013

Falck-Ytter, Chest 2012

Rivaroxaban MAGELLAN 10 mg /24h pdt 30 j vs enoxaparine 6-14 j

Safety CRB 2,8% vs 1,2% à J10 (p<0,001)

4,1% vs 1,7% à J35 (p<0,001)

=> idem J10, supérieur J35 mais augmentation du risque hémorragique

Apixaban ADOPT 2,5 mg x2 /24h – 30 j vs enoxaparine 6-14 j

Hémorr. maj. 0,47% vs 0,19% RR 2,58 (95%IC 1,02-7,24, p=0,04)

non inférieur mais augmentation du risque hémorragique

=> pas d’AMM

ConclusionConclusion

Problématique très fréquente

Etudes solides avec nombreux patients âgés

Pas de raison objective de ne pas respecter les ind ications

Traitement préventif de MTEV

chez les patients âgés “médicaux”

Questions pratiques ?

Durée thromboprophylaxie

• Persistance du risque de MTEV : prolongation > 14 jours

mais réévaluation régulière du risqueAFSSaPS 2009Hull Ann Intern Med 2010

• AVC : 14 jours

au-delà ?

dépend de la récupération effective et espérée

dépend de pathologies associées

AFSSaPS 2009

Questions pratiques ?

Sujet âgé immobile pour autre cause

- 471 sujets institutionnalisés - âge moyen 85 ± 8 ans

- recueil rétrospectif des TVP ou EP diagnostiquées sur 10 ans

- immobilisation = lit ou fauteuil, prolongée > 3 mois

Gatt Thromb Haemost 2004

Questions pratiques ?

Sujet âgé immobile pour autre cause

- 150 000 résidents de nursing home dans 6 états USA

- Enquête questionnaire

- Evènements thromboemboliques veineux = 1/100 pts-années

considéré comme ne pouvant justifier prophylaxie pour tous

Kahn Chest 2012

Questions pratiques ?

Adaptation de posologie HBPM

RCP Enoxaparine EMEA 2017

… uniquement sur des arguments pharmacologiques

mais…

Pharmacologie héparines

Xa

IIa

II

FibrineFibrinogène

UFH

AT

LMWHAT

FondaparinuxAT

Cascadecoagulation

Pharmacologie héparines

ATXa

P

P Pentasaccharide Chaîne d’héparine

Activité anti-Xa +++

Génération de thrombine (F.IIa)

Fg

Fibrine

Pharmacologie héparines

P

Pentasaccharide

P P

PP

Dépolymérisationchimique

Digestionenzymatique

HNF

PP

HBPM

Pharmacologie héparines

HNF : élimination mixte rein / SRE

HBPM : élimination prépondérante rein

Fondaparinux : élimination uniquement rein

=> Risque théorique accumulation quand IR

Age Placebo Enoxaparine 20 mg/j

Enoxaparine40 mg/j

50-59 ans 1/25 (4%) 0/20 (0%) 0/22 (0%)

60-69 ans 3/47 (6,4%) 7/68 (10,3%) 6/69 (8,7%)

70-79 ans 20/110 (18,2%)

18/117(15,4%)

8/105(7,6%)

> 80 ans 19/101 (18,8%)

18/75(24%)

2/85(2,3%)

Oger Thromb Haemost 2002

Résultats Médénox en fonction de l’âgeEvénements thromboembolique veineux

Questions pratiques ?

Adaptation de posologie HBPM

HNF : aucune circonstance où meilleure que HBPM

Fondaparinux :

contre-indiqué si Cl Créat < 20 ml/mn

1,5 mg conseillé si Cl Créat < 50 ml/mn… pas

disponible en France

Pas d’alternative à HBPM

Questions pratiquesSurveillance biologique ?

=> Pas de surveillance de l’activité anti-Xa

Compression élastique prophylactique ?

Geerts WH, Chest 2008

- essais non en aveugle- diversité des moyens de compression veineuse- compliance médiocre, peut même gêner la déambulation- efficacité seulement montrée sur TVP

- méthode diagnostique principale obsolète

Mais avec commentaires…

Essai CLOTS contrôlé randomisé

AVC : CE vs rien (en intention de traiter)

Critère : survenue d’une TVP proximale symptomatique ou non

Écho-doppler 7-10 j puis 25-30 j

CLOTS trial, Lancet 2009

2518 patients (âge moyen 76)

1256 avec CE(916 portées)10% TVP

1262 sans CE

10,5% TVP

NS

Compression élastique prophylactique ?

AFSSAPS 2009Sajid MS, Eur J Vasc Endovasc Surg 2006

Compression élastique prophylactique ?

Take home messages

• Interdit de « rater » les indications médicales oblig atoires

• Discuter durée thromboprohylaxie au cas par cas

• Utiliser HBPM uniquement

• Problématique adaptation posologie pour IR sévère ?

• Pas de preuve pour compression en milieu médical