Le SAOS chez l’adulte

Prise en charge anesthésique

Jean-François Payen

CHU Grenoble Ann Fr Anesth Réanim 2010

Les Troubles Respiratoires Nocturnes

• Syndrome d’Apnée du Sommeil Obstructif

• Syndrome Obésité Hypoventilation

• Syndrome d’Apnée du Sommeil Central

1) Syndrome Obésité Hypoventilation ± SAOS

• Poids Taille

– IMC > 30 kg/m²

• Gaz du sang diurne

– PaCO2 > 6 kPa (ou 45 mmHg)

• Insuffisance Respiratoire Chronique

• Insuffisance cardiaque non compensée

– Systolique, diastolique

– HVG

• Aucune symptomatologie neurologique

• EFR Diurne

– PaCO2 < 4.7 kPa (ou 35 mmHg)

– Abaissement de la DLCO

• Instabilité Ventilatoire

2) Syndrome d’Apnée Centrale Hypoxie intermittente, Fragmentation du sommeil, Absence d’effort respiratoire

Réduction ou cessation du flux

Augmentation de l’effort respiratoire

Hypoxie intermittente

Eveil

Activation cardiovasculaire

Hypoxie intermittente, Fragmentation du sommeil, Augmentation de l’effort

respiratoire

3) Syndrome d’Apnée Obstructive du sommeil (SAOS)

Collapsibilité des voies aériennes supérieures

HypopnéeHypopnée

Respiration

normale

Respiration

normale

LIDLID

Apnée

• Somnolence diurne et/ou 2 critères : ronflement sévère et quotidien sensation d’étouffement pendant le sommeil éveils nocturnes répétés sommeil non réparateur fatigue diurne altération concentration nyctiurie • 15 [apnées + hypopnées] / h de sommeil (IAH)

IAH > 15 SAOS léger

> 25 SAOS modéré

> 35 SAOS sévère

7-10% femmes, 9-14% hommes, 40-70 ans

70% obésité (BMI >30)

30-80% patients ont un SAOS méconnu

Co-morbidités: diabète

obésité

HTA résistante au traitement

AVC

Le SAOS et l’anesthésie

Obes Res 2005;13:254-266

Chest 2006;129:198-205

Can J Anesth 2006;53:299-304

Sleep 2003;26:1060-1065

Anesthesiology 2014

Sommeil

Gold, Chest 1996 Eastwood, Anesthesiology 2005

Anesthésie

Memtsoudis, Anesth Analg 2011

1998-2007 2 610 441 orthopédie : 2,5% SAOS 3 441 262 chirurgie générale : 1,5% SAOS Score de propension

Q1- Pourquoi dépister le SAOS en préopératoire?

Memtsoudis, Anesth Analg 2011

1998-2007 2 610 441 orthopédie : 2,5% SAOS 3 441 262 chirurgie générale : 1,5% SAOS Score de propension

Inhalation bronchique x 1,4 SDRA x 1,6-2,4 Embolie Pulmonaire x 0,9-1,2 Intubation/VM x 1,9-5,2

Q1- Pourquoi dépister le SAOS en préopératoire?

Meta-analysis of the association between OSA and postoperative

outcome Kaw, Br J Anaesth 2012

* : ACFA, arrêt cardiaque, ischémie

*

• 101 SAOS: 36 inconnu

32 connu, pas de CPAP

33 connu, CPAP

• 101 sains

• Prothèse hanche ou genou

• Complications post-op sévères :

détresse respiratoire

ischémie myocardique

troubles du rythme

incidence (%)

Gupta, Mayo Clin Proc 2001

Mutter, Anesthesiology 2014

1571 SAOS inconnu 2640 SAOS connu + CPAP 16277 sains

Complications respiratoires x 1,3-3,2 (SAOS connu et inconnu) Complications cardiovasculaires x 1,1-4,1 (SAOS inconnu)

Tous les ronfleurs ne sont pas des SAOS !

Q2-Comment dépister le SAOS en préopératoire ?

Signes nocturnes du SAOS – Ronflement ancien, quotidien et sévère (50 db !)

– Aggravé par le décubitus dorsal, l’alcool, les sédatifs

– Apnées avec mouvements des M. Inf, constatées par le conjoint

– Reprise bruyante de la respiration

– Réveil soudain avec gorge sèche (suffocation)

– Nyctiurie >1

– Sueurs nocturnes

– Céphalées matinales

Signes diurnes du SAOS – Hypersomnolence diurne (échelle d’Epworth, test d’OSLER) – Troubles de mémoire et de concentration – Troubles sexuels – Troubles du comportement (irritabilité, dépression, fatigue

chronique) – Accidents de la route

• Snoring. Avez-vous un ronflement sonore (parole, porte close) ? • Tiredness. Etes-vous fatigué, somnolent pendant la journée ? • Observed. Avez-vous des pauses respiratoires observées pendant votre sommeil ? • Pressure. Avez-vous une hypertension artérielle, traitée ou non ?

• BMI > 35 kg/m2 ? • Age > 50 ans ? • Neck > 40 cm ? • Gender : male ?

STOP-Bang : si 0-2 réponses positives = SAOS peu probable si 3-8 réponses positives = SAOS probable

STOP questionnaire : si 0-1 réponse positive = SAOS peu probable si 2-4 réponses positives = SAOS probable

Anesthesiology 2008

ST-Bang (n = 177)

Abrishami, Can J Anaesth 2010

• Confirmation par étude de la ventilation nocturne

– Oxymétrie nocturne :

• examen simple à obtenir • forte VPP mais faible VPN • peut suffire en cas de forte suspicion de SAOS

Flux aérien • canule nasale de pression • sons trachéaux • thermistance buccale SpO2 et FC

Mécanisme • mouvements thoraco-abdominaux • position

Investigation Ambulatoire

– Polygraphie ventilatoire (> 3 signaux)

• Confirmation par étude de la ventilation nocturne – Oxymétrie de débrouillage

– Polygraphie ventilatoire

– Polysomnographie au laboratoire du sommeil

• EEG, EOG, EMG • pour PPC au long cours

• Confirmation par étude de la ventilation nocturne – Oxymétrie de débrouillage

– Polygraphie ventilatoire

– Polysomnographie au laboratoire du sommeil

• EEG, EOG, EMG • pour PPC au long cours

• BMI • Sévérité du SAOS • Désaturations nocturnes • Traitement avec CPAP

• HTA • Evaluation cardiaque si: ATCD cardiaque chirurgie majeure • Evaluation respiratoire si: fumeur ou ex-fumeur obésité (BMI > 30 kg/m2) dyspnée d’effort BPCO, asthme • Critères d’intubation difficile

Informations en préopératoire

Q3- Optimisation préopératoire d’un patient SAOS

Estimation du risque péri-opératoire

Points 1) Sévérité du SAOS : mineur 1 modéré 2 sévère 3 2) Chirurgie et anesthésie prévues : superficielle / sédation ou AG 1 périphérique / ALR 1 périphérique /AG 2 ORL /AG 3 majeure /AG 3 2bis) Recours aux morphiniques en post-opératoire : aucun 0 faible dose 1 forte dose ou ALR avec morphiniques 3

Score (0-6) ≥ 4 = risque postopératoire accru

Gross, Anesthesiology 2014

-1 si CPAP

+1 si PaCO2 >50 mmHg

• CPAP nasale: Peut être efficace en 15 jours Bénéfices attendus : Réduction de l’œdème des parties molles Compliance au traitement

Recommandations au patient : venir à l’hôpital avec sa machine reprise de la machine en SSPI

• Prémédication : Pas de benzodiazépines ni de morphiniques

Préparation à l’intervention

Sedative premedication before surgery - A multicenter randomized study vs. placebo

Beydon, ACCPM 2015

478 patients Zopiclone 7,5 mg vs. alprazolam 0,5 mg vs. placebo

Rétrognathie Œdème voile palais Pharynx rétréci Cou court et épais

15-40% d’ITD

Q4- Faut-il craindre une intubation difficile ?

0

5

10

15

20

25

30

IAH>70 70>IAH>40 40<IAH

% 90 patients SAOS, UPPP vs. 90 témoins

La ventilation au masque peut être difficile

Langeron O et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000

• 1502 patients

• 75 cas (5%)

• Facteurs prédictifs indépendants

– barbe

– édentation

– âge > 55 ans

– BMI > 26 kg/m2

– ronflement

Kheterpal S et al. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. Anesthesiology 2006

• 22660 patients

• 313 cas (1,4%) avec un grade 3, 37 cas (0,16%) avec un grade 4

• Facteurs prédictifs indépendants

– barbe

– Mallampati III ou IV

– âge > 57 ans

– limitation de la protrusion

mandibulaire

– BMI 30 kg/m2

– ronflement

Does Difficult Mask Ventilation Predict Obstructive Sleep Apnea? A Prospective Pilot Study to Identify the Prevalence of OSA in Patients with Difficult Mask Ventilation Under General Anesthesia

Plunkett, J Clin Sleep Med 2011 9/10 patients avec ventilation difficile sont SAOS

SSPI

100

90

80

70

SpO2(%)

O2 (5 l/min)

PPC

Q5- Gestion post-opératoire

Wilson, Anesthesiology 2002

Chung, Anesthesiology 2008

211 patients, chirurgie générale 19% complications respiratoires IHA >15 vs IHA <5 OR 4.2 (1.5-11.2)

163 enfants amygdalectomie pour SAOS 21% complications: désaturation obstruction des VAS

Brown, Anesthesiology 2004

46 enfants amygdalectomie pour SAOS CHEOPS 6

Sensibilité morphine/sédatifs Collapsibilité des VAS

Risque d’apnées prolongées en post-opératoire

Extubation et installation post-opératoire

• En salle d’opération si pas d’ATCD cardiorespiratoire

• Sujet parfaitement réveillé

• Posture adéquate : latérale or demi-assise

Isono, Anesthesiology, 2002

Oxygénation et CPAP post-opératoire

• Oxygénothérapie

• CPAP dès l’admission en SSPI

• Sonde nasopharyngée

Analgésie post-opératoire

• ALR périmédullaire sans morphiniques

• Infiltrations AL +++

• kétamine, néfopam, AINS

• Si PCA morphine : bolus 0,5mg, pas de perfusion continue

Abolition du sommeil paradoxal puis rebond vers la 3ème nuit postop

Is postoperative intensive care monitoring necessary after UPPP ?

Mickelson, Otolaryngol Head Neck Surg 1998

Overnight hospital stay is not always necessary after UPPP

Spiegel, Laryngoscope 2005

Non ronfleurs

Ronfleurs légers

Ronfleurs sévères

• SpO2 min (%)

• Durée SpO2 <90%

• Désaturations avec ronflement (n/h)

88 + 2

18 + 22

0,2 + 0,3

88 + 3

9 + 12

0,1 + 0,3

80 + 12 *

52 + 42 **

15 + 28 **

Gentil, Anesth Analg, 1995

Rosenberg, Br J Anaesth 1994

Surveillance post-opératoire

Chirurgie du SAOS * Pang, J Laryngol Otol 2006 118 patients 13% complications * Kim, Laryngoscope 2005 90 patients, UPPP 21% complications

Chirurgie périphérique/SAOS connu * Gupta, Mayo Clin Proc 2001 65 patients orthopédie 32% complications * Chung, Anesthesiology 2008 147 patients 27% complications

Chirurgie du SAOS * Pang, J Laryngol Otol 2006 118 patients 13% complications * Kim, Laryngoscope 2005 90 patients, UPPP 21% complications

Chirurgie périphérique/SAOS connu * Gupta, Mayo Clin Proc 2001 65 patients orthopédie 32% complications * Chung, Anesthesiology 2008 147 patients 27% complications

Surtout : désaturation artérielle dans les 3ères h post-op si IAH élevé

• Antécédents cardiorespiratoires • Mauvaise compliance à la CPAP • Morphine à fortes doses

Autres cas : SSPI pendant 3 h puis service de soins (± SpO2)

Surveillance protégée (USC, réanimation, SSPI 24/24) si :

Ambulatoire

Stierer, J Clin Sleep Med 2010 2139 patients 4,8% à risque SAOS Pas de réadmission liée au SAOS

Mehta, Gastrointest Endosc 2014

Chest 2016

Anesthesiology 2014

By-pass gastrique Gastroplastie

IMC < 50 kg/m2

poche gastrique et

orifice de drainage

IMC > 50 kg/m2

poche gastrique

(division estomac) +

malabsorption

(anastomose jéjunum

proximal)

Gastrectomie long.

IMC < et > 50 kg/m2

Restriction 75% vol

gastrique soit un vol

résiduel de 60 à 250

ml

Coelioscopie pour ces techniques

Q6- Risques du SAOS en chirurgie bariatrique ?

Eikermann, Open Respir Med J 2010

36 SAOS vs. 59 non SAOS Trendelenbourg 25° FetO2 >90% Propofol, fentanyl, cisatracurium puis isoflurane, remifentanil

Précautions supplémentaires ?

Ahmad, Anesth Analg 2008 40 obèses: 31 SAOS vs. 9 non SAOS IMC 35-75 Propofol, desflurane, remifentanil PCA morphine (1 mg/10 min) Oxygène nasal 3 l/min pendant 24h Hypoxémie 24ères h = ΔSpO2 >4% pendant >10s

Futier, Anesthesiology 2011

66 patients, IMC >40 Chirurgie bariatrique Préoxygénation VNI (AI+PEP) VNI+recrutement Propofol, remifentanil +celocurine

Conclusion

• Terrain à risque pour l’anesthésie : morbidité cardio-vasculaire (HTA, angor)

intubation et ventilation difficile obstruction postopératoire VAS si obésité : gestion de l’hypoxémie

• Dépistage en préopératoire • CPAP en postopératoire