Prise en charge des commotions cérébrales · PDF file • Résulte en...

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  • Dre Caroline Poulin D.C., M.Sc., FRCCSS(C) Chiropraticienne Professeure département chiropratique, UQTR

    Prise en charge des commotions cérébrales

    Congrès 25e anniversaire du département de chiropratique 29 septembre 2018

  • Préambule

    • Présentation • Public cible • Présentation fondée sur les données probantes • Pourquoi les chiropraticiens devraient-ils être formés?

  • Plan de présentation

    1. Introduction, définition, présentation des outils 2. Évaluation clinique 3. Gestion des cas simples

    • repos • retour aux activités intellectuelles • retour au sport • gestion chiropratique

    4. Gestion des symptômes persistants, 3 causes possibles: • physiologique • occulo-vestibulaire • cervicale

  • Introduction

    • Évolution très rapide des connaissances 10 ans • Importance détection et intervention rapide

    • Fragilité après 1er impact • Conséquences sérieuses

    • Évaluation spécifique • Gestion spécifique • Rôle du chiropraticien

  • Commotion cérébrale ou TCCL?

  • Source: Le MD du Québec, 01-2016

    Traumatisme cranio-cérébral léger (TCCL)

  • Spectre des tableaux cliniques associés aux TCC

    TCCL TCCM TCCS

    CC

    CC sans critère de TCCL

    (majorité des cas)

    ???

    CC avec critère de TCCL

    2 construits différents, même problème de santé.

    Le TCCL est utilisé surtout en milieu hospitalier alors que le terme

    commotion cérébrale est utilisé dans le milieu sportif et au MEES

  • Manifestation Fréquence

    Mal de tête ou « pression dans la tête » 88 %

    Étourdissement (problème d’équilibre) 65 %

    Problème de concentration 45 %

    Confusion / désorientation 34 %

    Intolérance au bruit / à la lumière 31 %

    Nausées 25 %

    Problème de mémoire 20 %

    Perte de conscience 5 %

    Adapté de Castile et al. BJSM 2012; 46: 603-10

    Les 3 éléments utilisés pour la classification

    des TCC

    Manifestations les plus fréquentes des CCs:

  • Commotion cérébrale

    • Résulte en des Sx cliniques impliquant ou non une perte de conscience • Imagerie standard habituellement normale • L’absence de Sx ne garantit pas l’absence du dx

    • 20% des cas les Sx surviennent 24h-48h après le choc • 1 athlète sur 2 ne révèlera pas ses Sx pour ne pas être retiré du jeu •Perte de privilèges « je ne ferai plus partie de l’équipe partante », « Je vais passer pour un faible », « Le coach va rire de moi »

    • DONC: retirer l’athlète du jeu dès qu’il y a un coup à la tête et le garder sous observation 48h

    • AUCUN RETOUR AU JEU LE JOUR MÊME

  • Prévention? éducation

    • Éduquer pour faire en sorte que les joueurs parlent de leurs symptômes

    • Etablir un protocole avec les entraineurs/dirigeants AVANT LE DÉBUT DE LA SAISON

    • Retrait du jeu immédiat (adrénaline) • Parents… • Communication

    (INESSS, 2018)

  • Prévention? Législation

    • Obligations: • Donner de l’information • Retirer l’athlète du jeu dès qu’un CC est suspectée • Suivi strict du protocole de retour au jeu

    • tous les états Américains ont une loi • Ontario: Rowan’s Law depuis mars 2018 • https://www.ontario.ca/laws/statute/S18001 • France: carton bleu

  • Incidence

    • 1,6-3,8M cas/année É.-U (Zuckerman, 2015). sous-estimé • Épidémie silencieuse: 80% des CC ne seraient pas

    diagnostiquées (Ellemberg) • Pour chaque TCCL chez les pros, 5650 chez les jeunes • Au Canada, en 1998, 70,4% des joueurs de football et

    62,7% des joueurs de soccer universitaires présentent des Sx au cours de la saison

  • Consensus statement on concussion in sport- the 5th international conference on concussion in sport held in Berlin, October 2016. (McCrory et al., British journal of Sports medicine, 2017)

  • Évolution des lignes directrices cliniques

  • Définition actuelle (Berlin 2016)

    • La commotion cérébrale est un traumatisme crânien induit par des forces biomécaniques

    • Plusieurs caractéristique communes peuvent être utilisées pour en définir la nature clinique:

    • Peut être causé par un impact direct à la tête, au visage au cou ou indirect transmettant une force à la tête

    • Est habituellement le résultat d’une altérations rapide des fonctions neurologiques, de courte durée, résolution spontanée.

    • Les conséquences peuvent mener à des changements neuropathologiques.

    • Les SSX aigus reflètent davantage une perturbation fonctionnelle qu’une lésion structurelle.

    • Provoque une cascade neuro-métabolique • Crise énergétique

  • • Pathophysiologie: environnement métabolique précaire du cerveau, perte de capacité d’autorégulation pression de perfusion intra-crânienne et cérébrale

    • Oedème cérébral suivi d’une hernie • perte de conscience puis décès en 2-5 min • relativement rare • taux de mortalité 100%

    Syndrome du 2e impact

  • Évaluation d’une commotion cérébrale

  • Évaluation d’une CC

  • Gestion sur le terrain

    • La vie ou sécurité du patient est-elle en danger? • Étapes 1-4 du SCAT5

    • Etape 1: drapeaux rouges: ✓ douleur cervicale ✓ vision double ✓ faiblesse/paresthésies jambes/bras ✓ maux de tête sévère, s’aggravent ✓ convulsions ✓ perte de conscience ✓ état de conscience se détériore ✓ vomissements ✓ agitation/combativité croissante

    quoi ne pas faire quand le monde entier vous regarde??? https://www.youtube.com/watch?v=xVDbw1TJpg0&feature=youtu.be

    • immobiliser • transport urgences

    https://www.youtube.com/watch?v=xVDbw1TJpg0&feature=youtu.be

  • Étape 2: signes observables

    • étendu immobile sur la surface de jeu

    • équilibre, démarche, coordination motrice lente ou erratique

    • désorienté, confusion, incapable de répondre aux questions

    • regard absent • blessure tête/faciale

  • Étape 3: mémoire questionnaire Maddocks

    • Dans quel stade sommes-nous? • A quelle demie? • Qui a marqué le dernier? • Contre quelle équipe avez-vous joué la semaine dernière? • Votre équipe a-t-elle gagné son dernier match?

  • Étape 4

    • Évaluation de la colonne cervicale

    • douleur au repos? oui/non

    • si pas de douleur au repos, ADM active normale? oui/non • sensibilité et motricité normale membres? oui/non

  • Évaluation hors terrain ou clinique. Etapes 1 et 2

    Antécédent CC? est-ce que l’athlète a déjà été:

    • Hospitalisé pour une blessure à la tête? • Dx ou traitement de céphalées ou migraines? • Dx de TDA ou TDAH • Dx de dépression, anxiété ou autre trouble

    psychiatrique? • Médication:

    laisser le patient remplir lui même

  • Recommandation INESSS (2018)

  • Étape 3: Cognitif , mémoire

    • 3 essais, peu importe résultat

    • si trop facile liste de 10 mots • rythme: 1 mot/seconde

  • Étape 3: concentration

    répéter les séries de nombres à l’envers

  • Étape 4: dépistage neurologique et équilibre

    calculer le nombre d’erreur pendant 20 sec.

  • Étape 6: Décision

    • Le diagnostic est basé sur le jugement clinique d’un professionnel de la santé

    • Le SCAT 5 ne devrait pas être utilisé seul, et ne peut permettre d’exclure une CC

    • Les symptômes peuvent évoluer dans le temps. Répéter l’évaluation

    • Si aucun symptômes, attendre 48 hrs avant d’ exclure possibilité d’une CC

  • Évaluation du rachis cervical

    • Dès la 1ère consultation • relation évidente entre la tête et le cou • Plusieurs lésions du rachis cervical peuvent créer des symptômes que l’on peut

    attribuer à tort à la commotion • Donc les maux de tête et étourdissement fréquemment associés à la CC pourraient en

    fait être le résultat de l’entorse cervicale survenue au même moment (Marshall 2015)

    Examen

    • Sx reproduits lors mouvement cou

    • Douleur mise sous tension tissus

    • Diminution ADM ou mobilité articulaire

  • Défi diagnostic: Brain or Strain? (Merrick 2010)

    • Commotion • Mal de tête • Étourdissement • Sensibilité lumière et bruit • Problème d’équilibre • Fatigue • Trouble de concentration • Perte de mémoire • Irritabilité, tristesse, anxiété

    Whiplash • Douleur/raideur au cou • Mal de tête • Étourdissement • problème d’équilibre • Fatigue • Trouble de concentration • Perte de mémoire • Stress post-traumatique

  • Vertige cervicogénique

    • Dysfonction cervicale causant: • Céphalée • vertiges/étourdissements • Troubles de l’équilibre • Nausées • Troubles visu