TCCL et commotions cérébrales: Évolution des recommandations.

Pierre Frémont, MD, PhD, FCMF Dip Med Sport (ACMSE)

Mai 2017

∗ Honoraires de Janssen

∗ Ex-président (2013-2014), Académie canadienne de Médecine du Sport et de l’Exercice

∗ Membre, Groupe de Travail sur les Commotions Cérébrales, MELS, gouvernement du Québec (2014-2015)

∗ Président, Collaboration canadienne sur les Commotions Cérébrales

∗ Membre, Comité Fédéral-Territorial-Provincial de Sport Canada sur les commotions cérébrales dans le sport.

∗ Professeur titulaire, Département de réadaptation, Faculté de Médecine, Université Laval.

Affiliations / Conflit d’intérêts

Suite à cette session, le participant va…

∗ Avoir une compréhension harmonisée des construits de CC et de TCCL

∗ Pouvoir adapter un protocole de gestion des CC à la réalité de son milieu

∗ Comprendre le rôle du professionnel de santé en lien avec l’approche multidisciplinaire des CC

Objectifs:

∗ Est-ce que vous ou un de vos proches a déjà subi une commotion cérébrale?

∗ Typiquement, à quel stade d’évolution voyez-vous les enfants affectés par une commotion cérébrale?

Deux questions pour vous:

∗ Minimiser l’incidence des CC.

∗ Optimiser l’identification précoce des possibles CC

∗ Établir une prise en charge optimale des CC.

∗ Établir un accès optimal à l’expertise et aux outils

∗ Établir une stratégie de communication

∗ Établir un processus périodique de révision

La structure de cette présentation est inspirée des objectifs proposés par la CCC concernant la gestion des CC.

Source: Frémont et al. Brit J Sport Med 2015; 49: 88–89.

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Un sujet en pleine évolution!

Un timing parfait!

∗ Une blessure qui affecte le fonctionnement du cerveau.

∗ Elle est induite par la transmission directe ou indirecte d’une force traumatique à la tête

∗ Certaines caractéristiques communes: ∗ L’apparition rapide et la résolution spontanée de

perturbations des fonctions neurologiques, ∗ Des manifestations cliniques de sévérité variable

pouvant ou non inclure une perte de conscience.

9

Commotion cérébrale

Adapté de Zurich 2013

Classification des traumatismes cranio-cérébraux (TCC)

La définition du TCCL inclut les valeurs normales pour: • État de conscience • Amnésie • Perte de

conscience

Source: Orientation ministérielle pour le TCCL 2005-2010 Le MD du Québec, 01-2016

Et pourtant…

La définition du TCCL (datant de 2005) exige la présence d’une composante anormale…

Source: Le MD du Québec, 01-2016

Qu’avons-nous appris depuis 2005?

Manifestation Fréquence

Mal de tête ou « pression dans la tête » 88 %

Étourdissement (problème d’équilibre) 65 %

Problème de concentration 45 %

Confusion / désorientation 34 %

Intolérance au bruit / à la lumière 31 %

Nausées 25 %

Problème de mémoire 20 %

Perte de conscience 5 %

Manifestations les plus fréquentes des CCs: Adapté de Castile et al. BJSM 2012; 46: 603-10

Les 3 éléments utilisés pour la classification

des TCC

∗ Amnésie, perte ou altération de l’état de conscience n’ont pas de valeur pronostique.

∗ Aucun critère isolé ne permet de prédire qui aura une évolution moins favorable.

Les critères de classification des TCC ont-ils une valeur pronostique pour le TCCL?

Zemek et al. JAMA. 2016; 315: 1014-25

Spectre des tableaux cliniques associés aux TCC

TCCL TCCM TCCS

CC

CC sans critère de TCCL

(majorité des cas)

???

CC avec critère de

TCCL

La définition de la CC tient compte de toutes

les manifestations possibles des TCC

Spectre des tableaux cliniques associés aux TCC

TCCL TCCM TCCS

CC

La définition à retenir en 2016 comporte une lecture inclusive du tableau des

TCC qui comporte les valeurs normales

Ainsi, bien qu’elles soient le résultat de 2 construits

différents, la CC et le TCCL correspondent au même

problème de santé

Les différents syndromes cliniques liés aux CC

La CC d’évolution favorable:

7-10 jours dans 80-90% des cas

La CC d’évolution

lente:

Peu / pas d’amélioration après 7-10 jours

BERLIN

Enfants: > 4 sem Adultes: > 2 sem

Le syndrome post-CC (SPC):

Sx persistent

après plusieurs semaines; souvent

compliqué de Sx anxio-dépressifs

L’ECT

Tableau neuro- dégénératif

plusieurs années après

une exposition répétée à des

TCC

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Définitions et

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∗ « Spearing » au football

∗ Limite d’âge pour la mise en échec au hockey

∗ Commotions cérébrales à l’entrainement

∗ Casques et protecteurs buccaux

Quelques exemples pour lesquels nous avons des données…

Un exemple d’intervention préventive déterminante: l’interdiction du contact initial avec

la tête au football (1976):

Source: Mueller and Colgate, Annual survey of football injury research 1931-2008, 2009

Dès 1975-1984, une réduction de 60% des décès

Une étude historique sur la mise en échec au hockey…

Québec Alberta

Âge d’introduction de la mise en échec

Niveau Bantam (14-15 ans)

Niveau Pee-Wee (12-13 ans)

Partie 1 de l’étude: Pee-Wee

Avec la mise en échec: 3x plus de blessures en général 3,8x plus de commotions cérébrales

Partie 2 de l’étude: Bantam

Une fois la mise en échec permise dans les 2 provinces: Pas de différence significative

Source: Emery et coll., 2010 et 2011

Depuis cette étude le hockey de niveau pee-wee se joue sans mise en échec à la grandeur de l’Amérique du Nord.

∗ « Incidence of Concussion During Practice and Games in Youth, High School, and Collegiate American Football Players » :

∗ Plus de 57 % des CC au football collégial et universitaire surviennent à l’entrainement… et non pendant les matchs.

∗ Chez les plus jeunes, approximativement 50% des CC surviennent à l’entrainement.

Les commotions cérébrales à l’entrainement au football…

Dompier et al. JAMA Pediatr. 2015; 169(7): 659-65

∗ Aucune évidence d’un effet protecteur des équipements sur l’incidence des CC,

∗ Cependant, les casques et les protecteurs buccaux préviennent les traumatismes crâniens, des tissus mous, dentaires et oro-faciaux.

∗ La « COMPENSATION DU RISQUE: ∗ L’amélioration des équipements protecteurs s’est

traduite par des techniques de jeu plus dangereuses… ∗ Ce qui s’est traduit par une augmentation de certaines

blessures dont les CC.

À propos des casques et des protecteurs buccaux…

Berlin!

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Définitions et

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∗ Suite à la transmission directe ou indirecte d’une force traumatique à la tête: ∗ Apparition rapide et la résolution spontanée

de perturbations des fonctions neurologiques, ∗ Des manifestations cliniques de sévérité

variable pouvant ou non inclure une perte de conscience…

∗ Les principales manifestations à rechercher sont…

24

Tous les acteurs potentiels doivent savoir reconnaître une possible CC!!!

Adapté de Zurich 2013

Manifestations les plus fréquentes des CCs:

Adapté de Castile et al. BJSM 2012; 46: 603-10

• Mal de tête ou « pression dans la tête »• Étourdissement (problème d’équilibre)• Problème de concentration• Confusion / désorientation• Intolérance au bruit / à la lumière• Nausées• Problème de mémoire• Perte de conscience

En présence de manifestations d’une possible CC suite à une collision, une chute ou un contact il faut:

∗ Présumer de la présence d’une CC,

∗ Retirer la personne de toute activité à risque,

∗ Maintenir la personne en dehors de l’activité à risque (aucun retour le jour même)

∗ Surveiller l’apparition de manifestations sévères ou progressives.

Tous les acteurs potentiels doivent connaître la conduite initiale!

Qui doit aller à l’urgence?

Source: Concussion Recorgnition Tool (traduit par l’INESSS) http://fecst.inesss.qc.ca/fileadmin/documents/Publications/Scat3-pocket-FR.pdf

Est-ce que toutes les CC ont des manifestations immédiates?

Duhaime et coll, J Neurosurgery 2012

79,2

12,5 8,3

Apparition des manifestations d'une CC (%)

ImmédiateLe même jourLe lendemain

Suite à un traumatisme, les

manifestations d’une CC peuvent apparaître

tardivement!

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Définitions et

notion de protocole

Retirer - Maintenir hors du jeu - Surveiller

Repos avec surveillance des symptômes (48-72 heures)

Activité physique d’intensité légère sous le seuil des Sx

Reprise graduelle des activités mentales à domicile

Activité physique progressive jusqu’à une intensité modérée si

absence de symptômes

Retour progressif à l’école* avec ajustements pédagogiques

Retour complet à l’école* sans récidive de symptômes

Activités physiques d’intensité modérée avec introduction d’exercices techniques propres à l’activité pratiquée

Activité physique d’intensité élevée avec entrainement SANS CONTACT propre à l’activité pratiquée

* Note: Le terme « École » peut être substitué pour toute forme de travail mental qui caractérise l’occupation habituelle de l’individu affecté par une commotion cérébrale.

Autorisation médicale de retour à l’entrainement sans restriction

Protocole de repos et de retour graduel aux activités

Berlin: le repos initial devrait être de +/- 48 heures.

Berlin: l’activité cognitive ET

physique légère sous le seuil des

Sx peut être introduite

graduellement par la suite.

Berlin: Une autorisation

médicale reste la norme proposée!

Nous savons que l’exacerbation répétée des symptômes retarde la guérison.

Danger !!! Zone de symptômes

Inte

nsité

Temps

Seuil d’apparition ou d’exacerbation des symptômes

Activité

Adapté de: Lisa Fisher, http://fowlerkennedy.com/ and www.sjhc.london.on.ca

L’activité cognitive ou physique prématurée

dans cette zone perturbe la guérison

C’est le seuil d’exacerbation des symptômes qui doit guider la progression !

Danger !!! Zone de symptômes

Inte

nsité

Temps

Seuil d’apparition ou d’exacerbation des symptômes

L’activité précoce sous le seuil des

symptômes favorise la guérison

Adapté de: Lisa Fisher, http://fowlerkennedy.com/ and www.sjhc.london.on.ca

Le but est de graduellement augmenter l’intensité et la durée.

Danger !!! Zone de symptômes

Inte

nsité

Temps

Seuil d’apparition ou d’exacerbation des symptômes

Activité

Adapté de: Lisa Fisher, http://fowlerkennedy.com/ and www.sjhc.london.on.ca

Ces images peuvent aider à faire comprendre cet important principe!

∗ Critères initiaux d’évaluation en urgence. ∗ Retrait et observation. ∗ Gestion par protocole dans les milieux pour la période

initiale de 7-10 jours. ∗ Gestion idéalement appuyée par suivi cognitif en

présence d’histoire complexe ou co-morbidité. ∗ Faciliter un accès rapide à une évaluation en absence

d’amélioration après 7-10 jours.

La gestion initiale des CC en résumé:

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Définitions et

notion de protocole

Dans cette section, je vais traiter en particulier du rôle du

professionnel de santé pour:

• L’autorisation de retour au jeu (RAJ) • Les cas d’évolution moins favorable

3 questions clés: ∗ Est-ce que tous les symptômes

ayant initialement suggérés la présence d’une CC sont résolus ?

∗ Est-ce que le retour complet aux activités scolaires normales a été réalisé sans récidive de symptômes?

∗ Est-ce que des activités physiques d’intensité élevée en endurance et en force ont été réalisées sans récidive de symptômes?

Comment formuler une recommandation de retour au jeu?

Source: Rapport du GTCC, MEESR, 2015

Ensuite: Considérez les possibles facteurs aggravants

Enchaînement • CC multiples• CC rapprochées dans le temps• Date de la plus récente CC

Seuil • CC survenant avec des forces d’impact décroissantes.

Récupération • Récupération de plus en plus lenteComorbidité • Migraine

• Dépression ou autre trouble de santé mentale• TDA / TDAH ou autre difficulté d’apprentissage• Trouble du sommeil

Sport et comportement

• Activité à haut risque (sport de combat)• Style de jeu dangereux (ex: bagarreur)

Médication • Médication psychoactive, anticoagulants

Âge • Enfant ou adolescent (<18 ans)

Adapté de Zurich, 2012

Dans cette section, je vais traiter en particulier du rôle du

professionnel de santé pour:

• L’autorisation de retour au jeu (RAJ)• Les cas d’évolution moins favorable

∗ Notion de «symptômes post-commotionnels persistants»: ∗ > 2 semaines pour les adultes ∗ > 4 semaines pour les enfants.

∗ Au-delà de cette période: réévaluation et traitement individualisé. ∗ Porter une attention particulière aux conditions suivantes:

∗ dysfonction du système nerveux autonome ∗ déconditionnement physique ∗ problème du rachis cervical ∗ dysfonction vestibulaire ∗ troubles de l’humeur

Symptômes persistants: les messages de Berlin:

McCrory et al. Br J Sports Med Published Online First: [26/04/2017].

∗ Confirmez l’absence de signaux d’alerte.

∗ Vérifiez la conduite appliquée depuis l’incident.

∗ Est-ce que les étapes ont été respectées?

∗ Est-ce que le seuil de symptômes a été respecté?

∗ Le non-respect du protocole initial et l’entrée répétée en zone de symptômes sont des constats fréquents!

Étape 1:

Étape 2: documentez l’histoire personnelle et l’évolution des symptômes.

http://bjsm.bmj.com/content/47/5/259.full.pdf

Berlin: Au-delà de la phase aiguë (1-3 jours) le SCAT est peu utile, mais le suivi des Sx reste utile

∗ L’utilisation systématique de tests présaison (ou « baseline test ») n’est pas recommandée.

∗ Le SCAT5: ∗ Utile pour évaluer si une CC est présente dans la suite immédiate de la

blessure, ∗ Pas essentiel d’avoir une mesure présaison (« baseline test ») pour

interpréter le résultat de ce test. ∗ L’utilité du SCAT est réduite de façon significative 3-5 jours après la

blessure. ∗ De façon similaire, les tests neuropsychologiques présaison (incluant les

évaluations neurocognitives informatisées) ne sont pas recommandés de façon systématique pour l’ensemble des évaluations.

Outils de suivi: messages de Berlin

McCrory et al. Br J Sports Med Published Online First: [26/04/2017].

∗ Le meilleur indicateur d’une récupération lente suite à une CC est la sévérité des symptômes au cours des premières journées suite à la blessure.

∗ L’utilité de l’échelle des symptômes pour le suivi de l’évolution des CC est établie.

Outils de suivi: messages de Berlin (suite)

McCrory et al. Br J Sports Med Published Online First: [26/04/2017].

∗ Un examen neurologique normal! ∗ Signe neurologique = investigation

∗ La présence d’éléments anxieux ou dépressifs: ∗ L’anxiété est souvent présente de façon précoce. ∗ Éduquer sera un traitement souvent efficace!!!

∗ Une atteinte cervicale ou oculo-vestibulaire… ∗ Une intolérance à l’effort ∗ Des difficultés cognitives/scolaires

Étape 3 recherchez…

L’importance de rechercher les conditions associées au niveau cervical et vestibulaire.

Schneider et coll. BJSM 2014; 48 (17): 1294-8

11/15 73%

1/14 7%

« Intention to treat »: 3/16 (18%) 3.91x plus de RAJ (IC95% 1.34 to 11.34)

∗ Dominance des symptômes vestibulaires: ∗ Augmenté en situation

d’information visuelle sur plusieurs plans (3D)

∗ Signes: ∗ Les tests sollicitant le réflexe

oculo-vestibulaire augmentent les symptômes

Dépistage de l’atteinte vestibulaire

∗ Test de saccade: ∗ L’examinateur génère les

mouvements. ∗ Positif si saccade de

correction.

∗ Test actif de ROV horizontal: ∗ Rotation active 20-30˚ D et G

à +/- 180 mouvements/min en fixant un point fixe à 1 mètre.

∗ Positif si reproduit les symptômes.

Tests sollicitant le réflexe oculo-vestibulaire (ROV)

Étape 4: individualisez l’approche

∗ Éduquez pour améliorer la compliance au protocole et le respect de la « Zone symptomatique ».

∗ Gérez l’anxiété précocement! ∗ Considérez l’impact des co-morbiditées (ex: TDA)

∗ Initiez un traitement de la douleur si nécessaire.

∗ Référez pour une réadaptation cervicale ou vestibulaire si nécessaire.

∗ Considérez une référence en clinique multidisciplinaire

L’approche multidisciplinaire individualisée des commotions cérébrales…

∗ Chiropraticien ∗ Ergothérapeute ∗ Kinésiologue ∗ Médecin (du sport) ∗ Neuropsychologue ∗ Physiothérapeute ∗ Psychologue ∗ Thérapeute athlétique

Oculo-vestibulaire

Système nerveux

autonome

Atteintes cervicales

Anxiété et troubles de

l’humeur

Céphalées post-traumatique

Symptômes persistants

Domaine cognitif

Adapté de Collins et al. 2014

∗ Rendez-vous disponible au bon moment: ∗ En présence d’ATCD pertinents (ex: CC multiples ou TDA) ∗ En absence d’amélioration 4 semaines.

∗ Gérez douleur, humeur et co-morbidités ∗ Composante cervicale ou symptômes vestibulaires: ∗ Référez en réadaptation cervico-vestibulaire.

∗ Symptômes persistants: ∗ Considérez une référence en clinique multidisciplinaire.

Accès aux soins: en résumé…

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Définitions et

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Tout ce qui précède peut être géré dans le cadre d’un protocole multidisciplinaire …

∗ Une approche centrée sur un intervenant pivot (ex: infirmière en GMF).

∗ Cette présentation comporte l’essentiel de l’information nécessaire à développer une approche adaptée à votre réalité et à vos ressources.

Pourquoi ne pas mettre en place un protocole dans votre milieu?

Dans la suite de ses recommandations, la CCC a développé un guide pour aider

les milieux à implanter un protocole de

gestion des CC.

Un guide maintenant disponible

Voir: http://casem-acmse.org/fr/ressources-proposees-par-la-ccc/

∗ En lien avec: ∗ L’évolution rapide des

connaissances et des recommandations.

∗ L’expérience acquise lors de l’utilisation du protocole.

Un processus périodique de révision doit être prévu à même le protocole!

1

Berlin 2017!

∗ La gestion de la grande majorité des CC peut être effectuée sur la base d’une éducation et de protocoles fondés sur des principes simples et peu couteux.

∗ Les ressources et l’expertise devraient être centrées sur les cas n’évoluant pas de façon favorable après 10-14 jours en portant une attention aux conditions suivantes:

∗ Dysfonction du système nerveux autonome et déconditionnement ∗ Problème du rachis cervical ∗ Dysfonction oculo-vestibulaire ∗ Troubles de l’humeur ∗ Difficultés cognitives / scolaires

Conclusions générales

Merci!

Prochaine édition 16-10-2017 (www.ulaval.ca/mooc)