174 | La Lettre de l’Infectiologue • Tome XXIX - no 5 - septembre-octobre 2014

MISE AU POINT

Prise en charge de la galeManagement of scabies

G. Do-Pham*, G. Monsel**, O. Chosidow*

* Service de dermatologie, hôpital Henri-Mondor, Créteil ; université Paris-Est Créteil Val-de-Marne.

** Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpital de la Pitié-Salpê-trière, Paris.

La gale est une ectoparasitose causée par un acarien, Sarcoptes scabiei variété hominis. La prévalence de la gale est estimée à

100-300 millions de personnes à travers le monde, et son incidence aurait tendance à augmenter depuis les vingt dernières années. La prise en charge de la gale repose sur le traitement du patient mais également des sujets contacts.

Parasitologie

Le Sarcoptes scabiei var. hominis, arthropode de l’ordre des acariens, est un parasite humain obli-gatoire. La gale est généralement transmise par contact étroit, “peau à peau”, et est considérée comme une infection sexuellement transmissible. Dans la gale hyperkératosique généralisée (impro-prement appelée “gale norvégienne”), la transmis-sion peut également être indirecte, par la literie ou le linge, le sarcopte pouvant vivre jusqu’à 3 jours en dehors du corps humain (1, 2). Après la fécondation, la femelle pond entre 3 et 5 œufs par jour dans la couche cornée de l’épiderme. Les œufs éclosent en 3 à 4 jours en larves qui se transforment en adultes en 4 jours. Le cycle parasitaire dure de 14 à 21 jours, et la durée de vie d’un sarcopte est de 1 à 2 mois (3).

Épidémiologie

Des données épidémiologiques fi ables concernant la gale sont diffi ciles à obtenir. En effet, il existe un contraste entre l’impact en santé publique, notam-ment en institutions dans les pays occidentaux, et l’ab-sence d’un quelconque suivi épidémiologique. Dans les pays occidentaux, la gale touche toutes les classes sociales, sans distinction de sexe ou d’ethnie, ainsi que toutes les classes d’âge. Cependant, elle survient de plus en plus souvent par épidémies, notamment dans les établissements pour personnes âgées ou les structures pour personnes en situation précaire.

Clinique et diagnosticPrésentation clinique

Le prurit est la manifestation clinique la plus fréquente, à recrudescence nocturne et épargnant généralement le visage. L’apparition des signes cliniques survient 3 à 4 semaines après la transmission, mais la réin-festation chez un patient ayant déjà eu la gale peut provoquer des symptômes plus précoces. Les lésions sont préférentiellement localisées sur les espaces interdigitaux, les faces antérieures des poignets, les régions axillaires, le siège, les aréoles mammaires et les organes génitaux externes. Les lésions spéci-fi ques sont inconstantes : papules infl ammatoires prurigineuses, vésicules perlées, sillons et nodules scabieux (fi gures 1 et 2), qui siègent surtout en régions génitale (fi gure 3) et axillaire. Des lésions secondaires non spécifi ques (lésions de grattage, eczématisation, lichénifi cation, impétigo) sont plus fréquentes (1-3).

Variantes cliniques

Il existe des formes atypiques de gale, de diagnostic plus délicat. Celles-ci sont résumées dans le tableau I.

Complications

L’eczématisation est fréquente, pouvant parfois être sévère. L’utilisation de dermocorticoïdes peut modi-fi er le tableau initial, mimant d’autres dermatoses. Une surinfection peut également survenir (4).

Diagnostic

Le diagnostic est le plus souvent clinique, basé sur les signes et les symptômes (prurit nocturne), la présence de cas contacts dans l’entourage et la loca-lisation évocatrice des lésions (1-3).

Figure 1. Sillons scabieux en région interdigitale.

Figure 2. Vésicules perlées en zone interdigitale. Figure 3. Nodules scabieux.

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RésuméLes patients atteints de gale doivent être informés du caractère bénin de cette infestation, mais égale-ment de son caractère contagieux. Le diagnostic des formes sévères devrait être confirmé de manière systématique par un prélèvement parasitologique. Les traitements scabicides locaux (benzoate de benzyle) et antiparasitaires oraux (ivermectine) sont les traitements de choix de première intention. Les patients contacts doivent être systématiquement dépistés et traités. Les cas de gale hyperkératosique nécessitent une prise en charge spécialisée (hospitalisation et traitements itératifs).

Mots-clésGale

Contagiosité

Sujets contacts

Prurit

Scabicides

Ivermectine

Summary » Scabies is a highly conta-

gious disease. Topical scabicides and oral treatment (ivermectin) are the most common treat-ments of scabies. Because of the poor ovicidal activity of available treatments, these latter have to be repeated. Management of scabies also includes systematic treatment of close contacts, information and education of patients. Severe forms (crusted scabies) require confi rmation of diag-nosis by a parasitologic exam, hospitalization of patients, and repeated treatments.

KeywordsScabies

Contagiosity

Close physical contacts

Pruritous

Scabicides

Ivermectin

Tableau I. Variantes cliniques de la gale.

Variante Présentation clinique

Population Lésions Localisations préférentielles

Complications

Gale du nourrisson • Vésicules, pustules et nodules • Prurit parfois sévère (agitation)

• Palmoplantaire• Plis axillaires et inguinaux

• Eczématisation• Impétigo

Gale du sujet âgé • Prurit inconstant• Lésions eczématiformes• Éruption bulleuse

• Dos• Cuir chevelu

• Gale profuse, gale hyperkératosique (retard diagnostique)• Épidémies dans les établissements de santé

Gale des sujets précaires • Lésions excoriées extensives • Eczématisation • Impétigo

Gale de l’immunodéprimé • Prurit modéré, voire absent • Gale profuse

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Prise en charge de la galeMISE AU POINT

Le prélèvement parasitologique retrouve dans les sillons des œufs, larves et scybales. La confi rmation parasito-logique est indispensable dans les cas de gale généra-lisée et dans les épidémies de gale en établissement. L’examen au dermatoscope à fort grossissement (× 40) peut être utile, retrouvant les sillons ainsi que les parasites (image en structure triangulaire). À faible grossissement (× 20), on retrouve des images en “delta” ou en “accent circonfl exe”, correspondant à la tête et aux pattes avant du sarcopte (5).

Prise en charge

Indications thérapeutiques

Les patients atteints de gale, ainsi que tous les sujets contacts ou du cercle familial (membres du foyer et partenaires sexuels), même asymptomatiques, doivent être traités en même temps (1).

Moyens à disposition

Ceux-ci sont résumés dans le tableau II (6).

◆ Traitements topiquesLes scabicides autorisés en France sont le benzoate de benzyle à 10 % (actuellement en rupture de stock) et l’esdépalléthrine (pyréthroïde de synthèse). Dans le cadre de la rupture de stock de la lotion de benzoate de benzyle à 10 %, une spécialité d’émul-sion de benzoate de benzyle à 10 % est importée d’Allemagne, à titre exceptionnel et transitoire. Ces traitements ne sont pas remboursés par la Sécu-rité sociale. Leur effet est neurotoxique pour les para-sites. Le benzoate de benzyle doit être appliqué sur peau humide, sur l’ensemble du tégument – y compris paumes, plantes, organes génitaux et cuir chevelu – en respectant les muqueuses et le visage. Le produit est

laissé en place pendant 24 heures, puis rincé. En cas de lavage des mains, le produit doit être immédiatement réappliqué. Certains auteurs recommandent 2 applica-tions consécutives de 24 heures. Les effets indésirables les plus fréquents sont une irritation locale, voire un eczéma de contact. L’esdépalléthrine est pulvérisée sur le corps en évitant le visage, puis rincée 12 heures après. Le conditionnement en aérosol contre-indique son utilisation chez les sujets asthmatiques.D’autres traitements topiques ont également été étudiés : la perméthrine à 5 % a prouvé son effi cacité et constitue le traitement de référence aux États-Unis, à utiliser en première ligne selon la revue Cochrane (7). Elle n’est actuellement disponible en France qu’en autorisation temporaire d’utilisation (ATU).

◆ Traitement systémiqueL’ivermectine est un antiparasitaire oral à large spectre, initialement utilisé chez l’homme dans le traitement de l’onchocercose. L’ivermectine a obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans le traitement de la gale en 2003. Elle n’est pas autorisée chez l’enfant de moins de 15 kg et chez les femmes enceintes. L’AMM recommande actuellement une prise unique d’ivermectine, à jeun. Une seconde prise est indispensable, à J7 ou J10, en raison de sa faible activité ovicide (8). Son utilisation est particulière-ment adaptée pour le traitement des sujets contacts en cas d’épidémies de gale. Elle peut également être préférée aux traitements topiques en cas d’intolérance aux traitements locaux ou de mauvaise observance, dans les cas de gale profuse ou hyperkératosique, ainsi que dans les cas de gale chez l’immunodéprimé.

Mesures associées

Des recommandations ont récemment été émises par le Haut Conseil de la santé publique (disponibles sur le site de la Direction générale de la santé) [9].

Tableau II. Traitements disponibles pour la prise en charge de la gale (6).

Traitement Présentation Mode d’application Avantages Inconvénients Contre-indications

Benzoate de benzyle

Lotion 10 % Application unique sur peau humide (tout le tégument, y compris cuir chevelu et palmoplantaire)Laisser en place 24 h puis rincer

Peu coûteux Irritation cutanéeEczéma de contactNon remboursé

Femmes enceintes

Esdépalléthrine Lotion 0,6 % Pulvérisation sur tout le corps sauf le visageRincer 12 h après

– Non remboursé Patients asthmatiques

Perméthrine Crème 5 % Rincer après 8 h2e application 1 semaine après

– Pas d’AMM pour la gale

–

Ivermectine Comprimé à 3 mg

200 μg/kg en 1 prise unique, à répéter 7 à 10 jours après Remboursé par la Sécurité sociale

Coûteux Enfants de moins de 15 kg

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MISE AU POINT

◆ Traitement de l’entourageLes sujets contacts doivent être systématiquement dépistés et traités, qu’ils soient symptomatiques ou non. Le traitement du cas index et des sujets contacts doit être simultané. En fonction du contexte, les infections sexuellement transmissibles doivent être dépistées chez le patient et son (ses) partenaire(s).

◆ Traitement du lingeLes vêtements et le linge potentiellement conta-minés (utilisés depuis une semaine) doivent être isolés dans un sac occlus puis lavés à haute tempé-rature (> 50 °C).

◆ ÉducationLes patients doivent être informés du diagnostic de gale, et des traitements disponibles, éventuelle-ment au moyen d’une fi che d’information. La bonne compréhension et l’observance du traitement sont indispensables pour la guérison. Le traitement doit être appliqué sur tout le corps, y compris sur le cuir chevelu, les organes génitaux externes, et sous les ongles. Le traitement du visage est recommandé chez les nourrissons.

◆ SuiviAprès un traitement bien conduit, le prurit peut persister pendant plusieurs semaines. Les causes de prurit persistant sont résumées dans le tableau III.

Épidémies de gale en collectivité

Le cas index, pouvant présenter une forme plus sévère de gale, doit au mieux être isolé et hospitalisé dans une structure adaptée pour la réalisation du traitement. La déclaration n’est pas obligatoire mais le signalement

du cas aux autorités sanitaires (Agences régionales de santé) est recommandé. Une enquête épidémio-logique au sein de la collectivité doit être menée et, au minimum, tous les sujets contacts – y compris les soignants exposés − doivent être traités (1er cercle du patient) [10,11]. En fonction de la gravité de l’infes-tation et du nombre de cas, le traitement de tous les individus vivant ou travaillant dans la collectivité doit être discuté (2e voire 3e cercles). Les modalités de prise en charge de la gale sont résumées dans le tableau IV.

Gale hyperkératosique

La gale hyperkératosique (1, 2, 6) est une forme rare et sévère de gale caractérisée par une infestation massive de parasites. Les cas non diagnostiqués de gale hyperkératosique peuvent être à l’origine d’épi-démies de gale, notamment en institution, en raison d’un risque de contagiosité très élevé, y compris par le biais des surfaces inertes.

◆ Manifestations cliniquesLa gale hyperkératosique se présente le plus souvent sous la forme d’une dermatose hyperkératosique “farineuse” des mains et des pieds, associée à une éruption érythémato-papuleuse du tronc

Tableau III. Causes de prurit persistant.

Irritation cutanée • Eczématisation• Irritation secondaire à une application excessive de scabicides

Échec du traitement

• Traitement insuffi sant ou inapproprié • Résistance aux scabicides• Réinfestation (sujets contacts non traités, zones non traitées)

Autres causes• Prurit psychogène• Autre cause de prurit

Tableau IV. Modalités de traitement.

Situation clinique Traitement de 1re intention Alternative Mesures spécifi ques associées

Gale commune Benzoate de benzyle : 1 ou 2 applications sur 24 h

Ivermectine 200 μg/kg : 2 prises à J0 et à J7-J10

–

Enfants < 2 ans Benzoate de benzyle : 1 application de 12 h

Traitement du visage

Femme enceinte Benzoate de benzyle : 1 application de 12 h

–

Gale profuse Benzoate de benzyle : 2 applications

Ivermectine 200 μg/kg : 2 prises à J0 et à J7-J10

Traitement du visage

Gale hyperkératosique Scabicide et kératolytique (vaseline salicylée) : jusqu’à négativation du prélèvement

Ivermectine 200 μg/kg : 2 prises à J0 et à J7-J10

Isolement en hospitalisationTraitement du visage

Nombre d’exemplaires

Total en euros

L'annonce de la maladie : une parole qui engage (29 €)

Relation médecin-malade : enjeux, pièges et opportunités (29 €)

Frais de port 3,80 €

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M O D E D E P A I E M E N T

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Prise en charge de la galeMISE AU POINT

(dos inclus), du visage, du cou et du cuir chevelu. Les lésions peuvent être plus localisées, sur les doigts, les orteils et le visage.

◆ Prise en chargeLes patients atteints de gale hyperkératosique doivent être hospitalisés en isolement de contact, en raison du risque de contagiosité majeur. L’association d’un

traitement topique et d’un traitement systémique est recommandée. Les mesures associées sont essen-tielles : coupe et traitement des ongles (brossage par scabicides), traitement du linge, dépistage et traite-ment des sujets contacts. La répétition du traitement topique est basée sur la sévérité de l’infestation. Il doit être renouvelé jusqu’à la négativation du prélè-vement parasitologique. ■

1. Chosidow O. Clinical practices. Scabies. N Engl J Med 2006;354(16):1718-27.2. Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000;355(9206):819-26. 3. Heukelbach J, Feldmeier H. Scabies. Lancet 2006;367(9524):1767–74.4. Chosidow O, Sbidian E. Scabies fi nally getting the atten-tion it merits! Ann Dermatol Venereol 2012;139(6-7):425-7.5. Dupuy A, Dehen L, Bourrat E et al. Accuracy of standard dermo-scopy for diagnosing scabies. J Am Acad Dermatol 2007;56(1):53-62.

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http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Recommandations_HCSP_gale_conduite_a_tenir_nov_2012_.pdf

10. Castor C, Bernadou I. Épidémie de gale communautaire - Guide d’investigation et d’aide à la gestion. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire, 2008, 48 p. Disponible sur : http://www.invs.sante.fr/publications/2008/epidemie_gale_commmunautaire/index.html

11. Bouvresse S, Chosidow O. Scabies in healthcare settings. Curr Opin Infect Dis 2010;23(2):111-8.

Références bibliographiques

G. Do-Pham déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.