Cardio-vasculaire La Lettre de l’Infectiologue. Cardio-vasculaire ●Augmentation du nombre...

Cardio-vasculaire

Cardio-vasculaire

La Lettre de l’Infectiologue

Cardio-vasculaire

●Augmentation du nombre d’implantations de pacemakers et surtout de défibrillateurs implantables

●Augmentation disproportionnée des infections de ces dispositifs➜ Taux variable de 0,1 à 19,9 % (4 % en moyenne)

●Staphylocoques dans 70 à 90 % des cas➜ Peu d’études sur les autres micro-organismes, petites séries, cas cliniques➜ Impact dilué parmi les infections à staphylocoque

●Méthode➜ Étude rétrospective de 2002 à 2009➜ 4 hôpitaux universitaires de Houston (Texas)

●Objectif➜ Identifier les micro-organismes autres que staphylocoques➜ Identifier les paramètres épidémiologiques, les facteurs de risque et les facteurs pronostiques

La Lettre de l’Infectiologue D'après Viola GM et al. Circulation 2010;121:2085-91.

1Contexte, méthode et objectif

Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables

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2Résultats (1)


504 dossiers

80 patients pour l’étude

SASM : Staphylococcus aureus sensible à la méticilline ; SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline ; SCN : staphylocoque à coagulase négative.

Infections polymicrobiennes 2 %

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●52 % défibrillateurs – 48 % pacemakers➜ Infection communautaire : 48 %➜ Infection associée aux soins : 49 %➜ Infection nosocomiale : 3 %

●Délai implantation/infection : 109 ± 27 sem.➜ Manipulation du matériel : 44 %

■Dont 5 % retrait partiel pour infection, rechute dans les 28 sem.■Dont 1 % drainage loge boîtier, rechute dans les 4 sem.

➜ Délai manipulation/infection : 29,5 ± 6 sem.

●Délai début des signes/hospitalisation : 48 ± 12,8 j➜ Signes locaux +++➜ 4/5 des patients sans fièvre➜ 15 % sepsis – 3 % sepsis sévère – 1 % choc septique

●Endocardite 16 % dont cœur droit 69 %


3Résultats (2)


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•Prédominance de BGN (n = 52), avec P. aeruginosa majoritaire (n = 19)➜ Pas de différence infection primaire versus post-manipulation

• 61 % de remplacement de matériel sur les 91 % de retrait complet : site controlatéral

•Aucune récidive à 6 mois, mais…➜ 6 patients parmi les 80 avaient présenté une infection avec retrait incomplet

du matériel dans les 28 sem.


4Résultats (3)


Cas N

Hospitalisationj (25–75

percentile)

Réanimation n (%)

Retrait n (%)

Durée AB j (25–75 percentile)

Décès n (%)

Complet Incomplet Aucun Totale Inadaptée

HC - 65 10 (6-12) 2 (3) 61 (94) 1 3 20 (14-25) 2 (0-4) 2 (3)

HC + 6 17 (5-23) 2 (33) 5 (83) 1 0 36 (29-45) 2,3 (0-4) 0 (0)

Endocardite 13 13 (10-15) 3 (23) 11 (92) 0 2 32 (26-41) 3 (0-4) 1 (8)

Total 80 12 (6-14) 6 (8) 73 (91) 2 5 24 (15-29) 2,1 (0-4) 3 (4)

HC : hémocultures

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●Infection de pacemakers ou défibrillateurs autre que staphylocoque = 16 %

●Prise en charge = retrait du matériel + antibiothérapie à adapter dès réception des résultats microbiologiques


5Conclusion


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●Mortalité des endocardites sur valve native (EVN) : 15 à 30 %●6 études observationnelles chirurgie versus traitement médical➜ Résultats divergents➜ Problèmes d’ajustement sur différents biais (indication opératoire, gravité, comorbidités,

expérience des intervenants…)

●Méthode➜ Cohorte prospective internationale de 06/2000 à 08/2005 (base de données ICE-PCS)➜ 1 859 patients avec EVN droite ou gauche 1 552 retenus pour l’étude

■720 (46 %) avec chirurgie précoce versus 832 (54 %) avec traitement médical

➜ Chirurgie précoce = remplacement ou réparation valvulaire pendant l’hospitalisation initiale

●Objectif➜ Évaluer le bénéfice de la chirurgie précoce sur la mortalité hospitalière

en ajustant l’analyse “sans omission de biais” (méthodes du score de propension et des variables instrumentales)

La Lettre de l’Infectiologue D’après Lalani T et al. Circulation 2010;121:1005-13.


Endocardite: place de la chirurgie

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●* ARR : une valeur négative représente le % de différence de mortalité en faveur de la chirurgie

●22 à 27 covariables et 5 variables indépendantes sont incluses dans les modèles pour ajustement

●Appariement 1 – 1 sur le score de propension (619 actes de chirurgie – 619 traitements médicaux)


7Résultats (1)

Endocardite : place de la chirurgie

Mortalité associée à la chirurgie précoce ou au traitement médical

Méthode d’ajustement ARR (%)* p OR IC95

Non ajusté – 8,6 < 0,001 0,53 0,40-0,70

Régression logistique – 5,9 < 0,001 0,56 0,38-0,82

Score de propension – 5,9 < 0,001 0,55 0,31-0,96

Variables instrumentales – 11,2 < 0,001 0,44 0,33-0,59

ARR : Absolute Risk Reduction ; OR : Odds-Ratio.

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8Résultats (2)

Mortalité : analyse en sous-groupes selon le score de propension et les complications

Chirurgie précoce (n) ARR (%) p

Score de propension

1er quintile 124 – 5,3 0,142

2e quintile 124 0,1 0,984

3e quintile 124 0,1 0,984

4e quintile 124 – 17,8 0,002

5e quintile 123 – 4,8 0,214

Complications paravalvulairesNon 482 – 3,1 0,06

Oui 137 – 17,3 < 0,001

Perforations valvulairesNon 516 – 6,2 0,002

Oui 103 – 3,5 0,392

EmbolisationNon 464 – 3,4 0,052

Oui 155 – 12,9 0,002

InfarctusNon 518 – 4,5 0,01

Oui 101 – 13,0 0,02

S. aureusNon 494 – 2,3 0,148

Oui 125 – 20,1 < 0,001

Insuffisance cardiaque congestiveNon 344 – 8,3 0,002

Oui 275 – 3,4 0,188

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●Quel est le bon moment pour la chirurgie dans les EVN ?➜ Le plus tôt possible quand il existe une indication formelle


9Conclusion

Endocardite : place de la chirurgie

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●D’après les recommandations les plus récentes : retrait précoce du cathéter veineux central (CVC)➜ Recommandations candidose invasive 2009 : chez le patient non neutropénique➜ Recommandations infection de cathéter 2009 : si candidémie associée au cathéter

●Nombreux biais dont la définition de “précoce”

●Méthode ➜ Sélection d’essais cliniques randomisés en double aveugle récents,

pour lesquels le retrait du CVC est clairement mentionné➜ 2 essais internationaux sélectionnés, dont 1 avec recommandation de retirer le CVC

avant le début du traitement (pas de recommandations spécifiques pour l’autre)

●Objectif➜ Impact du retrait précoce du CVC (24 à 48 h) sur le succès thérapeutique, l’éradication

mycologique, les rechutes, la survie à J28 et J42

La Lettre de l’Infectiologue D'après Nucci M et al. Clin Infect Dis 2010;51:295-303.


Candidémie

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Candidémie : schéma de l’étude

Micafungine n = 264

Amphotéricine B n = 267

Étude A n = 531

Micafungine 100 n = 191

Micafungine 150 n = 199

Étude B n = 578

Caspofungine n = 188

n = 1109

n = 842

Retrait > 48 h n = 180

Retrait ≤ 48 h n = 354

Pas de retrait n = 308

Pas de candidémien = 162

Âge ≤ 16 ansn = 39

Pas de CVCn = 66

Retrait ≤ 48 h n = 318

Retrait > 24 h et ≤ 48 h n = 36

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●Épidémiologie➜ C. albicans : 43,5 %

●Retrait du CVC associé à➜ APACHE II plus bas

●Maintien du CVC associé à➜ Insuffisance rénale➜ Bactériémie concomitante


12Résultats

Candidémie

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Retrait ≤ 24 h Retrait ≤ 48 h

Oui (n = 318)Non (n =

524)p Oui (n = 354)

Non (n = 488)

p

Succès thérapeutique 237 (74,5) 360 (68,7) 0,07 266 (75,1) 331 (67,8) 0,02

Candidémie persistante 30/292 (10,3) 66/493 (13,4) 0,20 34/328 (10,4) 62/457 (13,6) 0,18

Rechute de candidémie 18 (5,7) 42 (8,0) 0,21 22 (6,2) 38 (7,8) 0,42

Survie à J28 244 (76,7) 369 (70,4) 0,046 274 (77,4) 339 (69,4) 0,01

Survie à J42 228 (71,8) 341 (65,0) 0,046 256 (72,3) 313 (64,1) 0,01


13Résultats (1)

Candidémie : analyse univariée

APACHE IINeutropénie persistanteCorticothérapie

Idem pour - Succès thérapeutique- Âge- Insuffisance rénale- Chirurgie récente

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VariablesSuccès thérapeutique Survie à J28 Survie à J42

OR (IC95) p OR (IC95) p OR (IC95) p

Retrait CVC ≤ 24 h

Retrait CVC - - 1,15 (0,79-1,67) 0,45 1,19 (0,84-1,67) 0,33

Neutropénie persistante - - 0,36 (0,15-0,88) 0,03 0,38 (0,16-0,90) 0,03

Score APACHE II élevé - - 0,90 (0,88-0,93) < 0,001 0,91 (0,89-0,93) < 0,001

Insuffisance hépatique - - 0,23 (0,07-0,72) 0,01 NT NT

Chirurgie - - 1,46 (0,87-2,47) 0,16 1,97 (1,23-3,18) 0,005

Âge - - 0,98 (0,97-0,99) 0,02 0,98 (0,97-0,99) 0,02

Retrait CVC ≤ 48 h

Retrait CVC 1,20 (0,86-1,69) 0,26 1,23 (0,85-1,75) 0,27 1,25 (0,88-1,75) 0,20

Corticothérapie 0,64 (0,44-0,94) 0,02 0,77 (0,51-1,16) 0,21 0,70 (0,47-1,02) 0,06

Neutropénie persistante 0,42 (0,18-0,99) 0,04 0,36 (0,15-0,89) 0,03 0,38 (0,16-0,90) 0,03

Score APACHE II élevé 0,93 (0,91-0,96) < 0,001 0,90 (0,88-0,93) < 0,001 0,91 (0,89-0,93) < 0,001

Insuffisance hépatique NT NT 0,22 (0,07-0,72) 0,01 NT NT

Chirurgie 1,25 (0,80-1,95) 0,33 1,46 (0,86-2,46) 0,16 1,96 (1,22-3,17) 0,006

Âge 0,99 (0,98-1,01) 0,31 0,98 (0,97-0,99) 0,02 0,98 (0,97-0,99) 0,02


14Résultats (2)

Candidémie : analyse multivariée

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●Retrait précoce du cathéter lors d’une candidémie pas toujours aussi systématique que le préconisent les recommandations

●Balance bénéfice/risque à évaluer, en fonction du terrain, du contexte, de l’étiologie de la candidémie et du traitement antifongique


15Conclusion

Candidémie

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Contexte●Incidence des bactériémies sur cathéter veineux central (CVC) en Europe :

1 à 3,1/1 000 patients/j●Nombreux cathéters artériels (CA) en réanimation, peu d’études sur le risque

d’infections associées aux CA●Durée de vie des CA courte mais manipulations nombreuses●CVC : pas de changement systématique recommandé➜ Pas de changement systématique des CA par extrapolation (CDC 2002)

Objectif●Comparer le risque d’infection des CVC versus le risque d’infection des CA➜ Incidence➜ Facteurs de risque de colonisation ou infection des CVC et CA

La Lettre de l’Infectiologue D'après Lucet JC et al. Crit Care Med 2010;38:1030-5.

16Contexte et objectif

Infections de cathéter

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●20/12/2006 – 20/05/2008 : 5 hôpitaux français, 7 services de réanimation adulte

●Mise en place d’un CVC ou CA > 48 heures (hors KT pulmonaire, KT hémodialyse, insertion périphérique)

●Protocole de pose identique (recommandations françaises = recommandations CDC)

●Changement du pansement à H24, puis J3 ou J7 avec pansement standard versus pansement chlorhexidine selon randomisation en 4 bras (Timsit JF et al., JAMA 2009)

●Si suspicion d’infection associée au KT (IAC) : retrait du KT et mise en culture + hémocultures périphériques

●Définitions classiques➜ Colonisation➜ Sepsis associé au KT sans bactériémie➜ Bactériémie associée au KT

■NB : pulsotype requis si staphylocoque à coagulase négative.


17Méthode


IAC majeure

KT : cathéter.

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18Schéma et résultats


2 095 patients éligibles

1 636 patients inclus

1 525 patients ≥ 1 KT évaluables

27 541 KT-j analysés (1 617 CA et 1 915 CVC)

1 212 patients ≥ 1 CA1 403 patients ≥ 1 CVC1 090 patients ≥ 1 CA + ≥ 1 CVC

CA (n = 1 617) CVC (n = 1 915)

Colonisation IAC majeure Colonisation IAC majeure

Tous pansements 11,4 (n = 127) 0,99 (n = 11) 11,1 (n = 183) 1,09 (n = 18)

Pansement standard 17,8 (n = 90) 6,1 (n = 37) 16,2 (n = 123) 1,5 (n = 11)

Pansement CHGIS 1,6 (n = 8) 0,5 (n = 3) 6,8 (n = 60) 0,8 (n = 7)

Densité d’incidence pour 1 000 cathéter-jours

CHGIS : ChlorHexidine Gluconate-Impregnated Sponge.

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19Résultats

Infections de cathéter : probabilité de colonisation

Densité d’incidence de colonisation des cathéters ≥ 8 jours

CA < 8 jours versus ≥ 8 jours, p = 0,008

J5 J10 J15

CA

Tous pansements (%) 1,3 2,4 3

Pansement standard (%) 1,9 3,8 5,5

Pansement CHGIS (%) 0,8 1,3 0,9

CVC Tous pansements (%) 1,2 1,6 1,4CA versus CVC

≤ 7 jours NS

> 7 jours p = 0,0078

CA CVC RR

24,5 15,4 1,59 (1,17-2,17) [p = 0,0001]

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20Résultats

Infections de cathéter : facteurs de risque de colonisation en analyse multivariée

Type de KT Variables HR (IC95) p

CA

Insertion fémorale 2,40 (1,66-3,49) 0,0001

Insuffisance cardiaque 2,37 (1,22-4,60) 0,011

Insuffisance respiratoire 1,62 (0,99-2,63) 0,053

Variables HR (IC95) p

CVC

Choc septique 0,63 (0,41-0,96) 0,033

Trauma 1,89 (1,11-3,21) 0,018

Antibiothérapie dès l’insertion 0,69 (0,50-0,95) 0,021

Site d’insertion Jugulaire 3,09 (1,96-4,88)0,0001

Fémoral 7,05 (4,37-11,35)

HR : Hazard-Ratio.

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●Contrairement aux CVC, la probabilité de colonisation (et donc d’infection) des CA augmente dans le temps

●Ne pas maintenir les CA plus de 8 jours


21Conclusion


Cardio-vasculaire

●Infections de cathéter➜ Révision des recommandations pour les CA ?

●Candidémie➜ Recommandations à nuancer ? (et à harmoniser…)

●Infections de pacemakers et défibrillateurs implantables➜ Modification de l’antibiothérapie probabiliste des infections de pacemakers

et défibrillateurs implantables ?➜ Adaptation de l’antibiothérapie indispensable dès réception des résultats

●Endocardite et chirurgie➜ Toujours une incertitude sur le bénéfice de la chirurgie précoce dans les EVN➜ Ne pas la retarder quand l’indication est clairement présente

La Lettre de l’Infectiologue

22En résumé, pour la pratique…

Oui

Probable

Peu probable

Discussionouverte

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