pour l’obtention du DES...
Transcript of pour l’obtention du DES...
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
ACADEMIE DE PARIS
Année 2012
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Didier Journois
par
Gaëlle Bouroche
Présenté et soutenu le 10 avril 2012
Intérêt de la pupillométrie pour prédire la réaction à l’incision chirurgicale
Travail effectué sous la direction du Dr Valérie Billard et validé par le Dr Bourgain
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
Table des matières
INTRODUCTION ................................................................................................................................................ 1
PATIENTS ET METHODES .................................................................................................................................. 4
1 - PATIENTS .......................................................................................................................................................... 4 2 - PROTOCOLE D’ANESTHESIE ................................................................................................................................... 4 3 - MESURES .......................................................................................................................................................... 5 4 - ANALYSE STATISTIQUE ......................................................................................................................................... 7
RESULTATS ....................................................................................................................................................... 8
1 - POPULATION...................................................................................................................................................... 8 2 - REACTIVITE CLINIQUE A L’INCISION ......................................................................................................................... 8 3 - PUPILLOMETRIE .................................................................................................................................................. 9 4 - RDP ET REACTION A L’INCISION DE TOUT TYPE ........................................................................................................ 10 5 - RDP ET MOUVEMENT A L’INCISION ...................................................................................................................... 11 6 - RDP ET VARIATION HEMODYNAMIQUES ................................................................................................................ 13 7 - RDP ET VARIATIONS RESPIRATOIRES ..................................................................................................................... 15 8 - RDP COMME FACTEUR PREDICTIF ? ...................................................................................................................... 17 9 - DETERMINATION DU SEUIL A RECOMMANDER ......................................................................................................... 18
DISCUSSION ................................................................................................................................................... 20
1 - IMPLICATIONS CLINIQUES DE LA REACTIVITE AUX STIMULATIONS NOCICEPTIVES .............................................................. 20 2 - INCIDENCE DE LA REACTIVITE ET PATIENTS A RISQUE ................................................................................................. 21 3 - RDP OU CET REMIFENTANIL POUR PREDIRE LA REACTION A L’INCISION ? ...................................................................... 22 4 - LIMITES ET INTERETS DE NOTRE ETUDES ................................................................................................................. 22 5 - PERSPECTIVES .................................................................................................................................................. 23
CONCLUSION .................................................................................................................................................. 26
BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................................. 27
ANNEXES ........................................................................................................................................................ 30
LETTRE D’INFORMATION ......................................................................................................................................... 30
RESUME ......................................................................................................................................................... 31
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
1
Introduction
L’anesthésie générale comporte trois composantes : la perte de conscience,
l’analgésie et si besoin la curarisation. Nous disposons d’un monitorage fiable et
précis de la curarisation. La profondeur de l’anesthésie peut-être estimée par
différents paramètres calculés à partir de l’analyse de l’électro-encéphalogramme
(BIS, Entropie ou SEDLine)1–5. En revanche, nous ne disposons pas actuellement de
monitorage fiable et validé de l’analgésie6. L’anesthésiste se base sur la fréquence
cardiaque, la pression artérielle, la formation de larmes ou de sueur7, en particulier
en réponse à une stimulation douloureuse comme l’incision chirurgicale, mais ces
signes ne sont ni sensibles, ni spécifiques. De plus ils sont rétrospectifs, permettant
seulement une adaptation a posteriori de l’analgésie.
Or une analgésie insuffisante ou au contraire trop profonde peut avoir des
conséquences néfastes pour le patient.
La tendance naturelle des cliniciens est souvent de surdoser
systématiquement les patients peu fragiles (ASA I-II), et de rester à la limite du sous-
dosage, par crainte des effets indésirables des morphiniques, pour les patients
ASA III-IV, puis de réajuster l'analgésie a posteriori, en fonction des réactions du
patient. Il serait donc intéressant de trouver un monitorage simple et fiable de
l’analgésie afin de pouvoir administrer des doses de morphinique adaptées aux
besoins de chaque patient en fonction des différents temps de la chirurgie.
Sous anesthésie générale, le patient ne peut pas exprimer sa douleur et le
plus souvent ne s'en souvient pas. Mais les stimulations douloureuses ont des effets
sur le système nerveux autonome parasympathique ou surtout sympathique qui
peuvent déboucher sur une méthode de monitorage8. La variabilité de fréquence
cardiaque ou la forme de l'onde de pouls ont été intégrées dans des prototypes
comme l'ANI9,10 (Analgesia Nociception Index, MetroDoloris, Lille) ou le SPI11,12
(Surgical Plethysmographic Index, Datex GE).
Une stimulation douloureuse provoque aussi une dilatation de la pupille13,14.
Le diamètre de la pupille dépend de la contraction des muscles lisses de l’iris :
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
2
l’activation du système parasympathique (à partir du noyau pupillo-constricteur du
tronc cérébral) entraîne une constriction de la pupille alors que l’activation du
système sympathique (α) (au niveau de la moelle thoracique) provoque une
dilatation15,16. Chez le sujet anesthésié, la stimulation douloureuse entraînant une
inactivation du parasympathique est donc responsable d’une dilatation de la pupille
(réflexe de dilatation pupillaire ou RDP) 17.
Cette réaction est inhibée de façon dose dépendante par l’approfondissement
de l’anesthésie. Ainsi chez l’enfant, la concentration alvéolaire moyenne de
sévoflurane permettant d’inhiber la dilatation de la pupille à l’incision chirurgicale
chez 50% des patients est proche de la MACBAR (concentration alvéolaire moyenne
permettant d’abolir la réponse hémodynamique à l’incision chez 50% des patients)18.
En pédiatrie, lors d’une anesthésie au sévoflurane et à l’alfentanil, la dilatation
pupillaire est un indice de nociception plus sensible et plus rapide que les variations
hémodynamiques (pression artérielle systolique, diastolique et fréquence
cardiaque)19. Il a aussi été montré chez l’adulte que la dilatation pupillaire est plus
importante que les modifications hémodynamiques lors d’une stimulation
douloureuse20,21.
La pupillométrie peut aussi être utilisée afin de déterminer le niveau sensitif
d’une péridurale associée à une anesthésie générale, chez l’adulte22,23 et chez
l’enfant24.
La pupillométrie en mesurant la réactivité pupillaire à une stimulation
douloureuse calibrée permet de monitorer la qualité de l’analgésie. Il existe une
relation linéaire entre la dilatation pupillaire à une stimulation douloureuse (un
tétanos à 100 Hz pendant 10 secondes à une intensité de 60 mA) et la concentration
de rémifentanil au site effet25, lors d’une anesthésie générale associant propofol,
rémifentanil et curarisation. Cette corrélation existe aussi avec la concentration
d’alfentanil en association avec l’isoflurane20. Le fentanyl administré par voie
péridurale ou intraveineuse diminue aussi le RDP26. En revanche, la lidocaïne
intraveineuse ne le modifie pas27.
Alors que le principe de l'utilisation de la pupillométrie est connu depuis plus
de 10 ans, la technique a été récemment relancée par l’association, dans un même
moniteur, d'une mesure du diamètre pupillaire en temps réel et d'un générateur de
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
3
tétanos électrique, semblable à celui d'un curamètre, offrant une stimulation
nociceptive calibrée et reproductible. Cette combinaison permet d’établir des
corrélations entre la réponse à ce stimulus et la réaction attendue aux stimulations
chirurgicale comme l’incision, et donc d’adapter l’analgésie a priori. La pupillométrie
pourrait ainsi être le Graal décrit par Molliex5.
Les équipes de Barvais et de Mazerolles ont montré que l’utilisation du RDP
permet une titration individuelle du rémifentanil permettant d’obtenir une stabilité
hémodynamique et du BIS à l’incision chirurgicale (posters ESA 2006a et SFAR
2011b) lors d’une anesthésie associant propofol et rémifentanil. Cependant le choix
du seuil retenu pour le RDP semble devoir être adapté en fonction du type de
chirurgie.
Barrois a montré que la titration per-opératoire du rémifentanil en fonction du
RDP au cours d’une chirurgie gynécologique majeure permet une diminution de la
consommation de morphiniques en per et en postopératoire (SFAR 2011c).
Afin de mieux caractériser l’intérêt de la pupillométrie en anesthésie, nous
nous proposons de réaliser une étude prospective, observationnelle, étudiant la
place de la pupillométrie dans la prédiction de la réponse à l’incision chez des
patients opérés de chirurgie mammaire ou dermatologique, sous anesthésie
générale avec masque laryngé.
a Perrin et al. Individual titration of effect site remifentanil concentration for skin incision using pupil
reflex dilation. Congrés de l’ESA 2006 b Mazerolles et al. La pupillométrie peut-elle évaluer l’intensité de la nociception lors de différentes
incision chirurgicales. Congrès de la SFAR sept 2011 c Barrois et al. Evaluation de l’utilisation de la pupillométrie dans l’optimisation de l’analgésie lors d’une
chirurgie gynécologique majeure. Congrès de la SFAR sept 2011
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
4
Patients et Méthodes
Il s’agit d’une étude pilote, prospective, observationnelle, monocentrique
menée à l’Institut Gustave Roussy (IGR) de Villejuif, réalisée avec l’accord du comité
d’éthique local (Commission Scientifique des Essais Thérapeutiques de l’IGR). Une
lettre d’information était remise aux patients avant de recueillir leur consentement
(voir annexe).
1 - Patients
Quarante et un patients pris en charge pour une chirurgie mammaire ou
dermatologique avec une anesthésie générale sans curare et pose d’un masque
laryngé ont été inclus. Les critères d’exclusion étaient : la présence d’une
neuropathie ou d’une rétinopathie diabétique, une pathologie ou un implant oculaire,
la réalisation en association à l’anesthésie générale d’un bloc paravertébral ou d’une
infiltration réalisée avant l’incision et le refus du patient.
2 - Protocole d’anesthésie
Les patients étaient monitorés de façon classique (fréquence cardiaque,
pression artérielle non invasive, saturation en oxygène, analyseur de gaz,
spirométrie).
L’anesthésie était assurée par l’équipe d’anesthésie de la salle selon les
protocoles habituels. Elle associait sevoflurane (après induction au propofol) ou
propofol en AIVOC (selon le modèle de Schnider), avec du rémifentanil en AIVOC
(selon le modèle de Minto). L’AIVOC était réalisée avec une base primea (Fresenius
Kabi, Orchestra® base primea) ciblant le site effet. Après insertion d’un masque
laryngé, ajustement de la pression du ballonnet et contrôle de la pression de fuite,
les patients étaient ventilés en mode volume contrôlé avec un mélange 02/air. Le
choix de l’hypnotique était laissé à l’anesthésiste en charge du patient afin d’être
dans des conditions qui se rapprochent le plus possible de la pratique courante dans
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
5
notre service et d’évaluer la technique dans les conditions réelles d’utilisation
(approche pragmatique28).
Si l’administration de dropéridol était indiquée, elle était faite après la
réalisation des mesures puisque ce médicament constricte la pupille et bloque le
réflexe de dilatation pupillaire29.
Si un ajustement des doses d’anesthésiques ou d’antalgiques était nécessaire
en prévision de l’incision, il était réalisé au moins deux minutes avant les mesures de
réactivité pupillaire afin d’atteindre un équilibre stable des concentrations avant les
mesures et de le conserver jusqu’à l’incision.
3 - Mesures Les mesures de pupillométrie étaient réalisées avec le vidéo pupillomètre
AlgiScan™, appareil marqué CE et commercialisé depuis septembre 2010 par la
société IdMed®. L’œil controlatéral était maintenu fermé. Le pupillomètre était
appliqué sur l’œil de manière à le maintenir dans l’obscurité. La pupille était placée
au centre de l’écran. Après dégraissage de la peau, deux électrodes étaient placées
sur le nerf ulnaire. Leur impédance était mesurée automatiquement par l’appareil qui
ne délivrait la stimulation que si l’impédance était suffisamment basse. Le diamètre
pupillaire de base (qui est de l’ordre de 2 mm sous anesthésie générale) et ses
variations en réponse à une stimulation douloureuse étaient mesurés en temps réel
avec une précision garantie par le fabricant de 0,05 mm.
Dans les cinq minutes précédant l’incision, de façon indépendante,
l’investigateur réalisait trois mesures successives de réponse pupillaire à une
stimulation tétanique de 60 mA maintenue pendant cinq secondes réalisée sur le nerf
ulnaire. Pour chaque mesure, on notait le diamètre pupillaire à l’état de base et le
pourcentage de dilatation en réponse au tétanos et la moyenne des trois mesures
était utilisée pour l’analyse. Les mesures étaient réalisées aux mêmes concentrations
prédites (pour les agents intraveineux) et à la même Fet (pour les agents inhalés)
que l’incision. L’équipe responsable de l’anesthésie du patient était aveugle du
résultat des mesures.
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
6
Le vidéo pupillomètre AlgiScan®
Exemple de résultats de pupillométrie
Pendant les dix minutes qui suivaient l’incision, l’existence d’une réponse
motrice, cardio-vasculaire ou laryngée était notée. La réponse cardio-vasculaire était
définie par l’augmentation de la fréquence cardiaque et/ou de la pression artérielle.
Une augmentation d’au moins 20% était considérée comme cliniquement
importante8. La réponse laryngée était définie comme une augmentation d’au moins
20% de la pression de pic ou un laryngospasme associant disparition de la courbe
de capnographie, apparition de fuites audibles à l’inspiration et effondrement de la
ventilation minute.
Si l’anesthésiste en charge du patient le jugeait nécessaire, il était autorisé à
approfondir l’anesthésie ou l’analgésie et ces modifications étaient relevées.
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
7
4 - Analyse statistique
Le RDP moyen avant l’incision était comparé entre les patients ayant réagi à
l’incision et ceux qui n’ont pas réagi en considérant d’abord l’existence d’au moins un
type de réponse, quel qu’il soit, ou la nécessité d’augmenter les concentrations de
rémifentanil dans les dix minutes suivant l’incision puis en considérant chaque type
de réponse séparément.
Etant donné le faible effectif, une analyse non paramétrique a été choisie et le
RDP a été comparé entre les répondeurs et les non répondeurs par un test de Mann
Whitney (avec le logiciel de statistiques R). Les résultats sont exprimés en médiane
et [interquartile]. Un p<0,05 était considéré comme significatif.
La sensibilité et la spécificité du RDP pour prédire une réponse à l'incision
puis pour prédire chaque type de réponse ont été calculées pour des seuils de RDP
croissants et représentées sur une courbe ROC (avec le logiciel Excel).
Pour chaque type de réactivité, la concordance avec le pourcentage de
dilatation pupillaire a été évaluée par le calcul de la probabilité de prédiction (Pk) du
RDP30,31. Le Pk est un test non paramétrique de corrélation qui permet de mesurer
une association. Si la réponse est binaire (oui/non), le Pk correspond à l’aire sous la
courbe (AUC) de la courbe ROC. Les valeurs du Pk vont de 0 à 1. Une valeur à 0,5
signifie que le paramètre ne prédit pas mieux la réponse que le hasard. Une réponse
à 1 signifie que le paramètre prédit la réponse de façon systématiquement correcte.
Les Pk et leur erreur standard (SE Pk) par la technique du Jackknife ont été calculés
avec la macro Excel développé par Smith et corrigée par Desmet. Nous avons testé
si les valeurs différaient de 0,5 en comparant la valeur (Pk – 0,5)/ (SE Pk) à une loi
t de Student32. Le paramètre était jugé plus fiable que la chance si le p était < 0,05.
La concentration de morphinique étant réputée pour certains comme le
principal facteur prédictif de la réponse aux stimulations douloureuses33, la
concordance entre la concentration cible de rémifentanil et les différents types de
réponse a été également estimée par le calcul des Pk, de façon similaire au calcul fait
avec le RDP.
Enfin, le seuil de RDP offrant le meilleur compromis entre sensibilité et
spécificité (i.e. valeur maximum de la somme sensibilité + spécificité) a été déterminé
pour chaque type de réponse à l'incision.
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
8
Résultats
1 - Population
Quarante et un patients de classe ASA 1 ou 2 ont été inclus. Leurs
caractéristiques sont données dans le tableau 1. Il s’agissait majoritairement de
chirurgie sénologique (tumorectomie, mastectomie, changement de prothèse). Tous
les patients recevaient du rémifentanil en AIVOC, quinze patients recevaient du
sévoflurane et vingt-six du propofol en AIVOC.
Sexe (F/H) 40/1
Age (années) 53 [46 – 64]
Poids (kg) 65 [56 – 73]
Taille (m) 1,62 [1,58 – 1,64]
BMI 24 [21,7 – 27,8]
Tableau 1 : caractéristiques des patients. Les données sont exprimées en médiane et [25ème
- 75
ème interquartile]
2 - Réactivité clinique à l’incision
Dans les dix minutes qui suivaient l’incision, vingt-cinq patients ont présenté
au moins un type de « réaction » à l’incision. Quatre patients ont bougé (10%). Deux
patients seulement ont eu une augmentation d’au moins 20% de leur fréquence
cardiaque mais n’ont pas bougé. Vingt deux patients ont eu une élévation ≥ 20% de
pression artérielle systolique (PAS) et vingt trois patients ont eu une élévation ≥ 20%
de pression artérielle diastolique (PAD). Trois des quatre patients qui ont bougé ont
eu une élévation ≥ 20% de pression artérielle. Trois patients ont présenté un
laryngospasme et treize patients ont eu une élévation ≥ 20% de leur pression de pic.
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
9
3 - Pupillométrie
Le diamètre pupillaire de base était de 2,0 mm [1,7 - 2,2]. Le diamètre
pupillaire de base en fonction de la concentration de rémifentanil prédite au site effet
est illustré sur la figure 1. Aucune influence nette de la concentration de rémifentanil
sur le diamètre pupillaire avant stimulation ne peut être distinguée.
Figure 1 : diamètre pupillaire de base (mm) en fonction de la concentration de rémifentanil prédite au site effet (ng/ml). Les résultats sont exprimés en valeurs individuelles et médianes
Après stimulation on observait une dilatation de 13% [7 – 24] par rapport au
diamètre de base. Le RDP était d’autant plus amorti que la concentration de
rémifentanil prédite au site effet était élevée (figure 2).
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
10
Figure 2 : Variation du RDP (%) en fonction de la concentration de rémifentanil prédite au site effet (ng/ml). Les résultats sont exprimés en valeurs individuelles et médianes.
4 - RDP et réaction à l’incision de tout type
Le RDP avant incision a d'abord été comparé entre les patients ayant
présenté au moins un type de réponse à l'incision (mouvement, variation de PA
≥ 20%, laryngospasme ou nécessité d'approfondir l'analgésie) et ceux n'ayant
présenté aucune réaction ni changement de doses. Vingt-cinq patients (61%) ont
présenté une réaction à l’incision. Le RDP avant l’incision était plus important chez
les patients qui ont « réagi » à l’incision (RDP = 18% [12 - 30] versus RDP = 7% [5 -
17]; p = 0,004) (figure 3). Les caractéristiques des patients en fonction de la
survenue ou non d’une réaction à l’incision sont données dans le tableau 2.
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
11
Figure 3 : RDP (%) chez les patients qui ont réagi ou non à l’incision, la réaction à l’incision étant définie comme un mouvement, une élévation d’au moins 20% de la PAS, la survenue d’un laryngospasme ou un besoin d’augmentation du rémifentanil, les résultats sont exprimés en valeurs individuelles et médianes, (RDP = 18% [12 - 30] versus RDP = 7% [5 - 17]; p = 0,004)
Réaction n = 25
Pas de réaction n = 16
p
Age (ans) 53 [46 - 64] 53 [48 - 61] 0,68
BMI 25 [23 - 28] 24 [21 - 26] 0,23
RDP (%) 18 [12 - 30] 7 [5 - 17] 0,004
Diamètre de base (mm) 2,0 [1,7 - 2,2] 2,0 [1,9 - 2,1] 0,94
Cet rémi (ng/ml) 2,0 [1,5 - 2,5] 2,0 [2,0 - 3,0] 0,19
Tableau 2 : caractéristiques des patients en fonction de la survenue ou non d’une réaction à l’incision, exprimées en médiane et [25
ème – 75
ème interquartile]
5 - RDP et mouvement à l’incision Pour les quatre patients (10%) qui ont bougé dans les dix minutes suivant
l’incision chirurgicale, le RDP avant l’incision était plus important que pour les
patients qui n’ont pas bougé (41% [34 - 46] versus 12% [7 - 20]; p = 0,008) (figure 4),
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
12
alors que les diamètres pupillaires de base étaient similaires (2,1 mm [2,1 – 2,2]
versus 1,9 mm [1,7 - 2,1]; p = 0,11)
Figure 4 : RDP (%) en fonction de la survenue ou non d’un mouvement à l’incision. Les résultats sont exprimés en valeurs individuelles et médianes, (RDP = 41% [34 - 46] versus RDP = 12% [7 - 20]; p = 0,008)
Les caractéristiques des patients en fonction de la survenue ou non d’un
mouvement à l’incision sont données dans le tableau 3.
Mouvement
n = 4
Pas de mouvement
n = 37
p
Age (ans) 52 [49 - 55] 53 [47- 64] 0,61
BMI 25,4 [22 - 28] 24 [21,7 - 27,8] 0,96
RDP (%) 41 [34 - 46] 12 [7 - 20] 0,008
Diamètre de base (mm) 2,1 [2,1 - 2,2] 1,9 [1,7 - 2,1] 0,11
Cet remi (ng/ml) 2,0 [1,2 - 2,7] 2,0 [2,0 - 2,5] 0,75
Tableau 3 : caractéristiques des patients en fonction de la survenue ou non d’un mouvement à l’incision, exprimées en médiane et [25
ème – 75
ème interquartile]
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
13
6 - RDP et variation hémodynamiques Dans les dix minutes qui suivent l’incision, seuls deux patients ont eu une
augmentation d’au moins 20% de leur fréquence cardiaque par rapport à la valeur de
base, avant l’incision, tandis que vingt deux patients ont eu une élévation d’au moins
20% de leur pression artérielle systolique (PAS), vingt trois patients ont eu une
élévation d’au moins 20% de leur pression artérielle diastolique (PAD).
Les variations hémodynamiques en fonction du RDP sont représentées dans
la figure 5.
Figure 5 : Evolution hémodynamique en fonction du RDP, A : évolution de la FC (%) en fonction du RDP (%), B : évolution de la PAS (%) en fonction du RDP (%), C : évolution de la PAM (%) en fonction du RDP (%), D : évolution de la PAD (%) en fonction du RDP (%)
A
B
C D
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
14
Le RDP avant l’incision était plus important chez les sujets ayant une
augmentation de leur pression artérielle (RDP = 15% [11 - 29] versus RDP = 9% [5 -
19]; p = 0,05) (figure 6), alors que les diamètres pupillaires de base étaient similaires.
Les caractéristiques des patients en fonction de la survenue ou non d’une élévation
tensionnelle à l’incision sont données dans le tableau 4.
Figure 6 : RDP (%) en fonction de la survenue ou non d’une élévation tensionnelle à l’incision. Les résultats sont exprimés en valeurs individuelles et médianes, (RDP = 15% [11 - 29] versus RDP = 9% [5 - 19]; p = 0,05)
Augmentation PAS < 20%
n = 19
Augmentation PAS ≥ 20%
n = 22
p
Age (ans) 55 [49 - 64] 52 [45 - 62] 0,5
BMI 25 [23 - 29] 24 [21,7 - 26,6] 0,4
RDP (%) 15 [11 - 29] 9 [5 - 19] 0,05
Diamètre de base (mm) 2,0 [1,9 - 2,1] 2,0 [1,7 - 2,2] 0,94
Cet rémi (ng/ml) 2,5 [2,0 - 3,0] 2,0 [1,5 - 2,5] 0,19
Tableau 4 : caractéristiques des patients en fonction de la survenue ou non d’une élévation tensionnelle, exprimées en médiane et [25
ème – 75
ème interquartile]
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
15
7 - RDP et variations respiratoires Un laryngospasme est survenu dans les dix minutes suivant l’incision chez
trois patients (7%). Le RDP avant l’incision n’était pas plus important chez les sujets
qui ont présenté cette réponse (RDP = 30% [23 - 38] versus RDP = 12 [2 - 21]; p =
0,09) (figure 7). Par contre le diamètre pupillaire de base était plus grand et la Cet
rémifentanil avant l’incision était plus faible. Les caractéristiques des patients en
fonction de la survenue ou non d’un laryngospasme sont données dans le tableau 5.
Figure 7 : RDP (%) en fonction de la survenue ou non d’un laryngospasme. Les résultats sont exprimés en valeurs individuelles et médiane, (RDP = 30% [23 - 38] versus RDP = 12 [2 - 21]; p = 0,09)
Laryngospasme
n = 3
Pas de laryngospasme
n = 38
p
Age (ans) 46 [46 - 60] 53 [48 - 64] 0,74
BMI 24 [22 - 24] 24,5 [21,7 - 27,9] 0,4
RDP (%) 30 [23 - 38] 12 [7 - 21] 0,09
Diamètre de base (mm) 2,3 [1,3 - 2,5] 2,0 [1,7 - 2,1] 0,01
Cet remi (ng/ml) 1,0 [1,0 - 1,0] 2,0 [2,5 - 2,5] 0,02
Tableau 5 : caractéristiques des patients en fonction de la survenue ou non d’un laryngospasme, exprimées en médiane et [25
ème – 75
ème interquartile]
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
16
Treize patients (32%) ont présenté une élévation d’au moins 20% de leur
pression de pic pendant les dix minutes suivant l’incision. Le RDP avant l’incision
était plus important chez les sujets qui ont présenté une élévation de leur pression de
pic (RDP = 18% [14 - 40] versus RDP = 10% [6 - 20]; p = 0,02) (figure 8). Chez ces
patients, le diamètre pupillaire de base était aussi plus grand et la concentration
prédite de rémifentanil plus faible. Les caractéristiques des patients en fonction de la
survenue ou non d’une élévation de la pression de pic sont données dans le
tableau 6.
Figure 8 : RDP (%) en fonction de la survenue ou non d’une élévation des pressions de pic. Les résultats sont exprimés en valeurs individuelles et médiane, (18% [14 - 40] versus 10% [6 - 20]; p = 0,02)
Elévation Ppic < 20% n = 28
Elevation Ppic ≥ 20% n = 13
p
Age (ans) 58 [46 - 64] 52 [49 - 54] 0,88
BMI 25 [22,8 - 28,4] 23 [19,9 - 24,4] 0,02
RDP (%) 10 [6 - 20] 18 [14 - 40] 0,02
Diamètre de base (mm) 1,9 [1,7 - 2,1] 2,1 [2,0 - 2,3] 0,02
Cet remi (ng/ml) 2,5 [2,0 - 3,0] 2,0 [1,0 - 2,5] 0,05
Tableau 6 : caractéristiques des patients en fonction de la survenue ou non d’une élévation de la pression de pic d’au moins 20%, exprimées en médiane et [25
ème –
75ème
interquartile]
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
17
8 - RDP comme facteur prédictif ?
La sensibilité et la spécificité du RDP pour prédire les différents types de
réponse à l’incision ont été représentées à l’aide de courbes ROC. Elles montrent
que le RDP est très performant pour prédire le mouvement, un peu moins pour
prédire un laryngospasme et encore moins pour prédire une réaction
hémodynamique (figure 9).
Figure 9 : Courbes ROC du RDP pour prédire un mouvement, une élévation tensionnelle, un laryngospasme ou une « réaction » à l’incision
Le RDP est néanmoins un facteur prédictif statistiquement significatif pour les
3 types de réactivité comme en témoigne le calcul de la probabilité de prédiction (pk).
Le Pk du RDP est de 0,9 (IC 95% [0,8 - 1], p<0,001) pour le mouvement à l’incision,
de 0,7 (IC 95% [0,5 - 0,8], p<0,02) pour une augmentation d’au moins 20% de la
PAS, de 0,8 pour le laryngospasme (IC 95% [0,5 - 0,8], p<0,01) et pour la
réaction tous types inclus à l’incision (IC95% [0,6 - 0,9], p<0,01).
En comparaison, le calcul du Pk montrait que la concentration cible de
rémifentanil était un facteur prédictif statistiquement significatif de l’élévation de la
fréquence cardiaque (Pk = 0,09, p<0,001) ou de la PAM (Pk = 0,28, p<0,01)
lesquelles variaient en sens inverse de cette concentration. En revanche la
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
18
concentration de rémifentanil ne permettait pas de prédire le mouvement ou la
réponse laryngée.
9 - Détermination du seuil à recommander Les performances du RDP en termes de sensibilité, spécificité et valeur
prédictive de la réponse à l’incision ont été calculées pour différents seuils (tableaux
7 à 10).
Toutes réactions Sensibilité Spécificité VPP VPN
Seuil à 10% 80 69 80 69
Seuil à 15% 56 69 74 50
Seuil à 20% 44 88 85 50
Seuil à 25% 36 94 90 48
Seuil à 30% 24 100 100 46
Tableau 7: Sn (%), Sp (%), VPP et VPN du RDP pour prédire la survenue d’une « réaction » à l’incision pour différents seuils de RDP
Mouvement Sensibilité Spécificité VPP VPN
Seuil à 10% 100 43 16 100
Seuil à 15% 100 60 21 100
Seuil à 20% 100 75 31 100
Seuil à 25% 75 81 30 97
Seuil à 30% 75 92 50 97
Tableau 8 : Sn (%), Sp (%), VPP et VPN du RDP pour prédire la survenue d’un mouvement à l’incision pour différents seuils de RDP
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
19
Augmentation PAS ≥ 20% Sensibilité Spécificité VPP VPN
Seuil à 10% 77 58 68 69
Seuil à 15% 50 58 58 50
Seuil à 20% 41 79 65 54
Seuil à 25% 32 84 70 52
Seuil à 30% 23 95 83 51
Tableau 9 : Sn (%), Sp (%), VPP et VPN du RDP pour prédire la survenue d’une élévation tensionnelle à l’incision pour différents seuils de RDP
Laryngospasme Sensibilité Spécificité VPP VPN
Seuil à 10% 100 42 12 100
Seuil à 15% 100 58 16 100
Seuil à 20% 67 71 16 96
Seuil à 25% 67 79 20 97
Seuil à 30% 33 87 17 94
Tableau 10 : Sn (%), Sp (%), VPP et VPN du RDP pour prédire la survenue d’un laryngospasme à l’incision pour différents seuils de RDP
Le seuil le plus pertinent (valeur plus importante de la somme sensibilité +
spécificité) est de 20% pour le mouvement, de 15% pour le laryngospasme et de
10% pour l’élévation de la pression artérielle ainsi que pour la réaction tous types
inclus.
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
20
Discussion Cette étude préliminaire montre que le réflexe de dilatation pupillaire en
réponse à une stimulation calibrée par un tétanos de 60 mA maintenue cinq
secondes, peut être un facteur prédictif significatif de la réponse clinique à l’incision,
qu’il s’agisse d’une réponse tous types confondus, d’une réponse motrice, d’une
augmentation de pression artérielle ou d’une réponse laryngée.
1 - Implications cliniques de la réactivité aux stimulations nociceptives Le caractère prédictif du RDP, apporté par l’utilisation d’une stimulation de
substitution, devrait permettre d’adapter les doses de morphinique et donc d’éviter
ces manifestations à l’incision. Cette prévention, adaptée aux besoins de chaque
patient, peut constituer un bénéfice clinique pour tous les types de réaction.
La survenue d’un mouvement à l’incision risque de provoquer un dérapage du
geste chirurgical et une morbidité additionnelle dans laquelle la responsabilité de
l’anesthésiste est clairement engagée. L’intérêt de prévenir la réponse motrice
s’applique donc à toutes les chirurgies ne nécessitant pas de curarisation.
La réactivité respiratoire dont l’acmé est le laryngospasme avec fermeture
complète des cordes vocales est une complication spécifique du masque laryngé34,35.
Elle peut induire des désaturations sévères (avec risque de complications
ischémiques cardiaques ou cérébrales) ou enclencher une situation de crise
associée à une morbidité inutile (intubation en urgence, traumatisme dentaire,
induction rapide avec hypotension secondaire…). La prévention du laryngospasme
par un ajustement individuel du niveau d’analgésie avant l’incision chirurgicale peut
donc constituer un progrès en particulier dans des situations à haut risque
(asthmatique, fumeur, enfant…). Toutefois, la stimulation de substitution utilisée pour
mesurer le RDP doit être aussi faible que possible afin de ne pas elle-même induire
cette réaction. Au cours de la phase d’apprentissage qui a précédé le démarrage de
notre étude, nous avons observé un laryngospasme secondaire à la stimulation
tétanique et qui a dû être traité par l’approfondissement en urgence de l’analgésie.
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
21
La réactivité cardiovasculaire peut être particulièrement délétère. Un pic
hypertensif36 augmente le saignement et s’il est important, peut être responsable de
complications cardio-vasculaires : infarctus, œdème pulmonaire ou accident
vasculaire cérébral hémorragique. La tachycardie, en augmentant le travail et donc la
consommation d’oxygène du myocarde peut provoquer une ischémie myocardique.
Mais pour cette réactivité aussi, la stimulation de substitution doit être adaptée pour
ne pas provoquer la réaction qu’on cherche à prévenir.
La survenue de douleur per-opératoire, par défaut d’analgésie, risque de
provoquer une sensibilisation du système nerveux central et périphérique, entraînant
des douleurs chroniques invalidantes37. A l’inverse un excès d’analgésie peut-être
responsable d’une instabilité hémodynamique (bradycardie, hypotension), d’un retard
de réveil, mais aussi de douleurs chroniques (par activation des récepteurs NMDA
par les morphiniques38,39,40).
2 - Incidence de la réactivité et patients à risque
L’incidence de réponse à l’incision dans notre étude peut apparaître élevée
(10% de réponse motrice et plus de 50% de réponses tous types confondus).
Ceci peut être dû au type de chirurgie (principalement de la chirurgie
mammaire réputée peu douloureuse et permettant un réveil rapide) ou à la prise en
charge de certains patients fragiles avec une marge thérapeutique étroite. Ainsi les
trois patients qui ont eu un laryngospasme après l’incision avaient une concentration
cible de rémifentanil au moment de l’incision plutôt faible (Cet = 1 ng/ml ou 1,5 ng/ml)
et la cible n’avait pas été augmentée avant l’incision en raison d’une hypotension. La
prise en compte du RDP chez ces patients et plus généralement chez tous les
patients hypotendus avant l’incision pourrait permettre de discriminer ceux qui ont
des besoins analgésiques bas de ceux qui risquent d’avoir un niveau d’analgésie
insuffisant et bénéficierait d’un traitement vasopresseur permettant d’augmenter la
dose de morphinique.
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
22
3 - RDP ou Cet rémifentanil pour prédire la réaction à l’incision ?
En l'absence d'une estimation de l'analgésie telle que peut l'apporter le RDP
ou d'autres paramètres en cours d'évaluation comme l'ANI (Analgesia Nociception
Index) ou le SPI (Surgical Plethysmographic Index), il n'est aujourd'hui pas possible
d'estimer l'analgésie pour chaque individu avant d'avoir appliqué la stimulation
douloureuse, mais seulement d'estimer la probabilité de réagir. Cette probabilité
diminue avec la concentration au site effet de morphinique33 .
Le fait que le RDP diminue aussi avec la concentration de morphinique
comme nous l'avons observé et comme cela a déjà été montré par Barvais25 suggère
que le RDP peut être lui aussi corrélé à la probabilité de réagir aux stimulations
douloureuses et renforce le rationnel de l'utilisation du RDP pour ajuster l’analgésie.
Nos résultats montrent que la Cet rémifentanil permet de prédire uniquement
la réponse hémodynamique alors que le RDP prédit aussi la réponse motrice et
respiratoire. Il semble donc plus performant que la Cet rémifentanil pour prédire la
réponse. Ceci peut être dû aux interactions hypnotique-morphinique qui sont
majeures et ne sont bien sûr pas prises en compte dans la Cet rémifentanil6.
4 - Limites et intérêts de notre études
Cette étude n’est qu’une étude observationnelle avec un faible effectif de
patients et présente donc des biais et des limites (manque de puissance, problème
de validité des tests statistiques, absence de lien de causalité..).
Les Pk des courbes ROC sont à interpréter avec prudence (faible effectif, peu
de patients qui bougent ou qui présentent un laryngospasme). Néanmoins pour le
mouvement à l’incision, l’intervalle de confiance du Pk est de [0,8-1], ce qui en fait un
indicateur intéressant. Les courbes ROC doivent être confirmées sur un effectif plus
important.
Le RDP n’était pas statistiquement plus élevé chez les patients ayant présenté
un laryngospasme, probablement en raison d’un manque de puissance dû au faible
effectif et au petit nombre de patients dans ce groupe.
Par ailleurs, l’administration des hypnotiques n’est pas standardisée, avec
l’utilisation de deux types d’agents différents et l’absence de monitorage de la
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
23
profondeur de l’anesthésie. Nous avons fait ce choix afin d’être plus représentatifs de
la réalité. Une interaction existe entre hypnotiques et morphiniques. La concentration
en morphinique modifie à la fois la réactivité clinique et les valeurs des paramètres
dérivés de l’EEG33. Il est fort probable que le choix et la concentration des
hypnotiques influencent aussi le monitorage de l’analgésie. Bourgeois a d’ailleurs
montré un effet du sévoflurane sur le RDP en pédiatrie18. Notre effectif est trop faible
pour pouvoir faire une étude de corrélation avec les hypnotiques ou modéliser ces
interactions. Il y actuellement peu d’études portant sur l’effet des hypnotiques sur le
RDP et il serait intéressant d’en réaliser d’avantage.
L’intérêt et le seuil de RDP varient en fonction du type de chirurgie ou du
paramétrage du tétanos, nos résultats ne sont donc pas forcément extrapolables à
un autre type de chirurgie ou à d’autres types de stimulations de substitution.
De nombreuses études étudient le RDP de manière descriptive, en
s’intéressant à l’effet de telle ou telle drogue. Finalement peu d’auteurs se sont
intéressés à l’intérêt de la réponse au tétanos comme critère prédictif. Notre étude
est donc particulièrement intéressante de ce point de vue.
5 - Perspectives
Plusieurs questions restent en suspens.
D'après notre étude, le tétanos semble être une stimulation du même ordre
d'intensité que l'incision, permettant son utilisation comme stimulation de substitution.
Mais tout reste à étudier sur l'utilisation du RDP au cours de la chirurgie. Barrois
& cold ont montré que son utilisation permettait une titration descendante de la
concentration cible de rémifentanil en gynécologie et une épargne morphinique. Mais
d'autres études sont nécessaires pour d'autres types de chirurgie. De plus, Barvais et
col ont montré que le RDP était plafonné pour des concentrations de rémifentanil
~2 ng/ml25. Son utilité pour des chirurgies nécessitant des concentrations plus hautes
reste à montrer.
d Barrois et al. Evaluation de l’utilisation de la pupillométrie dans l’optimisation de l’analgésie lors
d’une chirurgie gynécologique majeur. Congrès de la SFAR sept 2011
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
24
Le choix du seuil de RDP à considérer comme critère de décision reste à
déterminer. Certains auteurs ont déjà montré qu’il varie en fonction du type de
chirurgiee. Nous montrons ici (sous réserve de notre petit effectif) qu’il varie aussi en
fonction du type de réponse au stimulus nociceptif de l’incision auquel on s’intéresse.
Le seuil dépend également de l’intensité et de la durée choisies pour le tétanos.
Plusieurs études ont porté sur le RDP pendant la chirurgie ou après tétanos,
mais il existe une grande hétérogénéité dans les réglages même au sein d’une
équipe. Larson et son équipe utilisent selon les études une stimulation de 60 mA
pendant trois secondes29, cinq secondes22 ou dix secondes26, une stimulation de 60
à 70 mA pendant cinq secondes17,20,21 ou pendant dix secondes41 ou encore une
stimulation de 140 mA pendant 800ms24. La stimulation utilisée par l’équipe de
Barvais est toujours de dix secondes mais avec une intensité de 60 mA25,23 ou de
80 mAf,g,h. Mazerolles utilise 80 mA pendant cinq secondesi et Yang16 une intensité
croissante pendant 0,1s chez le volontaire sain mais 70 mA pendant deux secondes
chez le donneur d’organe. Certains auteurs préfèrent eux se servir de l’incision
chirurgicale comme stimulus18,19,j. Compte tenu de la grande hétérogénéité des
pratiques dans la littérature il est actuellement difficile de proposer un seuil
consensuel.
Il semble d’après nos résultats que le seuil de 15% puisse être un seuil
intéressant pour une stimulation de 60 mA pendant cinq secondes. Il permet en effet
d’avoir une sensibilité de 100% pour la survenue d’un mouvement ou d’une réaction
laryngée à l’incision avec une valeur de prédictive acceptable. Mais ce seuil doit être
validé par une étude avec un plus grand effectif, randomisée avec un groupe
standard et un groupe dans lequel le rémifentanil serait titré pour obtenir un RDP
< 15% avant l’incision.
e Mazerolles et al. La pupillométrie peut-elle évaluer l’intensité de la nociception lors de différentes
incision chirurgicales. Congrès de la SFAR sept 2011 f Perrin et al. Individual titration of effect site remifentanil concentration for skin incision using pupil
reflex dilation. Congrès de l’ESA 2006 g Dhif et al. Rapid prediction of individual remifentanil requirement before skin incision using pupil
reflex dilation. Congrès de l’ESA 2008 h Perrin et al. Utilisation de la pupillométrie pour la prédiction de la concentration individuelle de
remifentanil necessaire à l'incision cutanée. Congrès de la SFAR 2008 i Mazerolles et al. La pupillométrie peut-elle évaluer l’intensité de la nociception lors de différentes incision chirurgicales. Congrès de la SFAR 2011 j Barrois et al. Evaluation de l’utilisation de la pupillométrie dans l’optimisation de l’analgésie lors d’une chirurgie gynécologique majeur. Congrès de la SFAR 2011
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
25
Nous avons également prévu de réaliser une étude comparant plusieurs
intensités de tétanos en chirurgie mammaire afin de mieux caractériser les variations
du RDP en fonction de l’intensité du stimulus nociceptif utilisé. Cela permettra de
déterminer le meilleur indicateur (intensité et seuil) de la réaction à l’incision.
Le monitorage idéal en anesthésie doit entre autres prédire la réponse des
patients avec une bonne sensibilité et spécificité, être facile d’utilisation, d’un coût
d’utilisation modéré et ne doit pas être artefacté par l’environnement6. Le monitorage
du RDP en réponse à un tétanos avant l’incision semble répondre à tous ces critères,
mais d’autres études sont nécessaires avant de pouvoir l’utiliser pleinement en
pratique clinique. Ces études doivent porter sur l’influence de l'agent hypnotique
choisi, sur le seuil à recommander, le type de réactivité considéré et le réglage
optimal de l'appareil.
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
26
Conclusion
Le Réflexe de Dilatation Pupillaire en réponse à un tétanos de 60mA pendant
cinq secondes semble un bon indicateur prédictif de la réaction du patient à l’incision,
particulièrement pour le mouvement, lors d’anesthésies au sévoflurane ou au
propofol avec du rémifentanil et mise en place d’un masque laryngé. Mais cette
étude est une étude observationnelle sur un faible effectif de patients et doit être
confirmée par une étude randomisée incluant plus de patients (l’étude actuelle
permettra de calculer le nombre de patients à inclure dans la prochaine étude).
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
27
Bibliographie
1. Gan TJ, Glass PS, Windsor A, et al. Bispectral index monitoring allows faster emergence and improved recovery from propofol, alfentanil, and nitrous oxide anesthesia. BIS Utility Study Group. Anesthesiology. 1997;87(4):808–815.
2. Glass PS, Bloom M, Kearse L, et al. Bispectral analysis measures sedation and memory effects of propofol, midazolam, isoflurane, and alfentanil in healthy volunteers. Anesthesiology. 1997;86(4):836–847.
3. Lubke GH, Kerssens C, Phaf H, Sebel PS. Dependence of explicit and implicit memory on hypnotic state in trauma patients. Anesthesiology. 1999;90(3):670–680.
4. Kissin I. Depth of anesthesia and bispectral index monitoring. Anesth. Analg. 2000;90(5):1114–1117.
5. Drover D, Ortega HR. Patient state index. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;20(1):121–128.
6. Molliex S. [Monitoring the depth of anesthesia: the quest for the Holy Grail...]. Ann Fr Anesth Reanim. 2001;20(9):743–744.
7. Russell IF. Midazolam-alfentanil: an anaesthetic? An investigation using the isolated forearm technique. Br J Anaesth. 1993;70(1):42–46.
8. Guignard B. Monitoring analgesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;20(1):161–180.
9. Le Guen M, Jeanne M, Sievert K, et al. The Analgesia Nociception Index: a pilot study to evaluation of a new pain parameter during labor. International Journal of Obstetric Anesthesia. 2012. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22360936. Consulté mars 10, 2012.
10. Logier R, Jeanne M, De Jonckheere J, et al. PhysioDoloris: a monitoring device for analgesia / nociception balance evaluation using heart rate variability analysis. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2010;2010:1194–1197.
11. Bonhomme V, Uutela K, Hans G, et al. Comparison of the surgical Pleth IndexTM with haemodynamic variables to assess nociception-anti-nociception balance during general anaesthesia. Br J Anaesth. 2011;106(1):101–111.
12. Huiku M, Uutela K, van Gils M, et al. Assessment of surgical stress during general anaesthesia. Br J Anaesth. 2007;98(4):447–455.
13. Chapman CR, Oka S, Bradshaw DH, Jacobson RC, Donaldson GW. Phasic pupil dilation response to noxious stimulation in normal volunteers: relationship to brain evoked potentials and pain report. Psychophysiology. 1999;36(1):44–52.
14. Ellermeier W, Westphal W. Gender differences in pain ratings and pupil reactions to painful pressure stimuli. Pain. 1995;61(3):435–439.
15. Mazerolles M. La pupillométrie permet-elle de mesurer la profondeur d’anesthésie ? Le Praticien en Anesthésie Réanimation. 2009;13(2):109–115.
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
28
16. Yang LL, Niemann CU, Larson MD. Mechanism of pupillary reflex dilation in awake volunteers and in organ donors. Anesthesiology. 2003;99(6):1281–1286.
17. Larson MD, Tayefeh F, Sessler DI, Daniel M, Noorani M. Sympathetic nervous system does not mediate reflex pupillary dilation during desflurane anesthesia. Anesthesiology. 1996;85(4):748–754.
18. Bourgeois E, Sabourdin N, Louvet N, et al. Minimal alveolar concentration of sevoflurane inhibiting the reflex pupillary dilatation after noxious stimulation in children and young adults. British Journal of Anaesthesia. 2012. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22265901. Consulté février 29, 2012.
19. Constant I, Nghe M-C, Boudet L, et al. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. Br J Anaesth. 2006;96(5):614–619.
20. Larson MD, Kurz A, Sessler DI, et al. Alfentanil blocks reflex pupillary dilation in response to noxious stimulation but does not diminish the light reflex. Anesthesiology. 1997;87(4):849–855.
21. Larson MD, Sessler DI, Washington DE, et al. Pupillary response to noxious stimulation during isoflurane and propofol anesthesia. Anesth. Analg. 1993;76(5):1072–1078.
22. Larson MD, Sessler DI, Ozaki M, McGuire J, Schroeder M. Pupillary assessment of sensory block level during combined epidural/general anesthesia. Anesthesiology. 1993;79(1):42–48.
23. Huybrechts I, Barvais L, Ducart A, et al. Assessment of thoracic epidural analgesia during general anesthesia using pupillary reflex dilation: a preliminary study. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2006;20(5):664–667.
24. Larson MD, Fung RS, Infosino AJ, Baba A. Efficacy of epidural block during general anesthesia. Anesthesiology. 2006;105(3):632–633.
25. Barvais L, Engelman E, Eba JM, et al. Effect site concentrations of remifentanil and pupil response to noxious stimulation. Br J Anaesth. 2003;91(3):347–352.
26. Larson MD, Berry PD. Supraspinal pupillary effects of intravenous and epidural fentanyl during isoflurane anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 2000;25(1):60–66.
27. Larson MD, Kurz A, Sessler DI, et al. Lidocaine does not depress reflex dilation of the pupil. Reg Anesth. 1997;22(5):461–465.
28. Schwartz D, Lellouch J. Explanatory and pragmatic attitudes in therapeutical trials. J Clin Epidemiol. 2009;62(5):499–505.
29. Larson MD. The effect of antiemetics on pupillary reflex dilation during epidural/general anesthesia. Anesth. Analg. 2003;97(6):1652–1656.
30. Smith WD, Dutton RC, Smith NT. Measuring the performance of anesthetic depth indicators. Anesthesiology. 1996;84(1):38–51.
31. Smith WD, Dutton RC, Smith NT. A measure of association for assessing prediction accuracy that is a generalization of non-parametric ROC area. Stat Med. 1996;15(11):1199–1215.
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
29
32. Weil G, Passot S, Servin F, Billard V. Does spectral entropy reflect the response to intubation or incision during propofol-remifentanil anesthesia? Anesth. Analg. 2008;106(1):152–159, table of contents.
33. Struys MMRF, Vereecke H, Moerman A, et al. Ability of the bispectral index, autoregressive modelling with exogenous input-derived auditory evoked potentials, and predicted propofol concentrations to measure patient responsiveness during anesthesia with propofol and remifentanil. Anesthesiology. 2003;99(4):802–812.
34. Voyagis GS, Photakis D, Kellari A, et al. The laryngeal mask airway: a survey of its usage in 1,096 patients. Minerva Anestesiol. 1996;62(9):277–280.
35. Flick RP, Wilder RT, Pieper SF, et al. Risk factors for laryngospasm in children during general anesthesia. Paediatr Anaesth. 2008;18(4):289–296.
36. Desai RG, Muntazar M, Goldberg ME. Strategies for managing perioperative hypertension. Curr. Hypertens. Rep. 2009;11(3):173–177.
37. Perkins FM, Kehlet H. Chronic pain as an outcome of surgery. A review of predictive factors. Anesthesiology. 2000;93(4):1123–1133.
38. Larcher A, Laulin JP, Celerier E, Le Moal M, Simonnet G. Acute tolerance associated with a single opiate administration: involvement of N-methyl-D-aspartate-dependent pain facilitatory systems. Neuroscience. 1998;84(2):583–589.
39. Célèrier E, Laulin J, Larcher A, Le Moal M, Simonnet G. Evidence for opiate-activated NMDA processes masking opiate analgesia in rats. Brain Res. 1999;847(1):18–25.
40. Simonnet G, Rivat C. Opioid-induced hyperalgesia: abnormal or normal pain? Neuroreport. 2003;14(1):1–7.
41. Leslie K, Sessler DI, Smith WD, et al. Prediction of movement during propofol/nitrous oxide anesthesia. Performance of concentration, electroencephalographic, pupillary, and hemodynamic indicators. Anesthesiology. 1996;84(1):52–63.
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
30
Annexe
Lettre d’information
Protocole d'étude sur la pupillométrie
Lettre d’information au patient
Madame, Monsieur,
Vous allez bénéficier d’une intervention chirurgicale sous anesthésie générale à
l’Institut de Cancérologie Gustave Roussy. Quand vous serez endormi (e), nous surveillerons
en permanence vos réactions pendant la chirurgie (mouvement, hypertension, tachycardie …)
et nous ajusterons les doses d’anesthésique pour bloquer ces réactions. Or, les doses
nécessaires pour bloquer les réactions à une stimulation douloureuse sont extrêmement
variables d’un patient à l’autre et jusqu’à présent, aucun appareil de surveillance ne permet de
prévoir avant d’avoir commencé la chirurgie si un patient va réagir ou non. Lorsqu’un patient
« réagit », l’anesthésiste approfondit l’analgésie aussi vite que possible afin d’inhiber cette
réaction, mais il serait préférable de pouvoir prédire qu’un patient va réagir avant de
commencer la chirurgie ce qui permettrait d’anticiper l’approfondissement de l’analgésie de
façon adaptée aux besoins de chacun.
Récemment, sont apparus sur le marché des appareils qui mesurent la réactivité d’un
patient endormi par l’analyse du diamètre de ses pupilles : lorsque la pupille se dilate de plus
de 30% dans les secondes qui suivent une stimulation standardisée, on suppose que
l’analgésie est insuffisante et doit être approfondie. Ces appareils sont déjà utilisés par
plusieurs équipes en France et en Europe ; ils sont autorisés pour un usage clinique et aucun
effet indésirable lié à leur utilisation n’a été décrit à ce jour.
Avant d’en généraliser l’utilisation, il convient de vérifier leur sensibilité et leur
spécificité c'est-à-dire de répondre aux questions :
- Est-ce que le pupillomètre dépiste tous les patients qui réagissent ?
- Est-ce que le pupillomètre ne dépiste que les patients qui réagissent ?
- Quels sont les réglages qui permettent le mieux de prédire que le patient va réagir à
la stimulation de la chirurgie ?
Au stade actuel des connaissances, il est prématuré de se baser sur la dilatation de la
pupille pour ajuster l’analgésie au cours de votre intervention. Vous allez donc avoir une
anesthésie générale classique avec ajustement de l’analgésie pendant la chirurgie selon vos
réactions. Nous mesurerons juste le diamètre de votre pupille avant le début de l’intervention
afin de le corréler a posteriori à vos réactions et aux doses d’analgésique qui vous auront été
nécessaires. Toutes les données recueillies sont rendues anonymes et ne seront interprétées
qu'après votre réveil.
Vous pouvez refuser l’utilisation de cet appareil pendant votre intervention, ce refus
n’entrainera aucune modification de votre prise en charge. Nous nous tenons bien sûr à votre
disposition pour répondre à toutes vos questions concernant ce système de monitorage et
l’évaluation que nous menons.
[IAR Paris]. h.
p://ins3tut-‐ar.org Licen
ce (by-‐nc-‐sa).
31
Résumé
Introduction : Il n’existe actuellement aucun moyen d’optimiser l’analgésie en prévision d’un
stimulus nociceptif en fonction des besoins réels du patient. Le monitorage du réflexe
de dilatation pupillaire (RDP) en réponse à un tétanos semble pouvoir être un
monitorage intéressant de l’analgésie. Notre étude évalue la place du RDP dans la
prédiction de la réaction à l’incision en chirurgie mammaire ou dermatologique.
Patients et méthodes C’est une étude prospective, observationnelle, incluant des patients sous
anesthésie générale (hypnotique et rémifentanil) avec un masque laryngé. Le RDP
est mesuré avant l’incision et sa corrélation avec la survenue après l’incision d’une
réaction de tous types, d’un mouvement, d’une élévation de la PAS, d’un
laryngospasme est étudiée.
Résultats 41 patients ont été inclus. Le RDP avant l’incision était plus élevé chez les
patients qui présentaient, à l’incision, un mouvement, une élévation de la PAS ou de
la pression de pic ou une réaction de quelque type que ce soit. Avec un seuil à 15%
pour un tétanos de 60mA pendant 5 secondes, la VPN était de 100% pour le
mouvement et le laryngospasme.
Discussion Le RDP semble donc être un test intéressant pour prédire de manière simple
et fiable le comportement des patients à l’incision. Il pourrait permettre de titrer les
morphiniques pour une adaptation optimale aux besoins de chaque patient.
Néanmoins l’effectif de cette étude est faible et les résultats doivent être validés dans
une étude plus importante.