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[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (byncsa). 1 ACADEMIE DE PARIS Année 2015 MEMOIRE pour l’obtention du DES d’Anesthésie-Réanimation Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD par HAMDAOUI Ismahane Présenté et soutenu le 07 septembre 2015 DETERMINANTS DU TAUX POST-OPERATOIRE DE BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE AU DECOURS D’UN REMPLISSAGE VASCULAIRE IMPORTANT LORS DE LA CHIRURGIE ABDOMINALE MAJEURE. Travail effectué sous la direction du Docteur Etienne Gayat, relu et signé par Monsieur le Professeur Alexandre Mebazaa.
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ACADEMIE DE PARIS
Année 2015
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD
par
HAMDAOUI Ismahane
Présenté et soutenu le 07 septembre 2015
DETERMINANTS DU TAUX POST-OPERATOIRE DE BRAIN NATRIURETIC PEPTIDE AU DECOURS D’UN REMPLISSAGE VASCULAIRE IMPORTANT LORS
DE LA CHIRURGIE ABDOMINALE MAJEURE.
Travail effectué sous la direction du Docteur Etienne Gayat, relu et signé par Monsieur le Professeur Alexandre Mebazaa.
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RESUME
Introduction : La chirurgie abdominale majeure pose des problèmes spécifiques de
prise en charge anesthésique, en particulier la gestion de la volémie avec des pertes
liquidiennes importantes. La CHIP (Chimiothérapie-Hyperthermie Intra-Péritonéale)
associe ces problèmes à celui de l’hyperthermie péritonéale qu’elle induit. Ces
modifications peuvent entraîner des modifications des hormones de stress
notamment le Brain Natriuretic Peptide (BNP). Or, l’augmentation du taux de BNP en
post-opératoire a été associée à un risque accru d’événement cardiaque post-
opératoire. Les déterminants du taux de BNP dans le contexte de la chirurgie
abdominale majeure en l’absence de symptomes d’insuffisance cardiaque restent
inconnus. Ainsi, l’objectif de cette étude était de déterminer les facteurs influençant le
taux de BNP post-opératoire au décours d’un remplissage vasculaire important lors
d’une chirurgie abdominale majeure. Matériel et méthodes : Cette étude
monocentrique et rétrospective a été réalisée dans le Département d’Anesthésie-
Réanimation de l’hôpital Lariboisière. L’ensemble des patients de plus de 18 ans
ayant reçu une prise en charge anesthésique pour chirurgie abdominale majeure
(CHIP, Duodéno-Pancréatectomie Céphalique, Amputation Abdomino-Périnéale,
Lewis Santy ou Gastrectomie Totale) entre janvier 2012 et avril 2015 et ayant eu un
dosage de BNP à J1 puis à J2, J3 ou J7 ont été inclus. Un groupe contrôle composé
de patients de plus de 18 ans ayant reçu une prise en charge anesthésique pour une
chirurgie de prothèse de hanche ou de genou a été constitué. Résultats : 159
patients ont été inclus : 78 en chirurgie abdominale majeure (dont 90% de CHIP) et
81 en orthopédie. Il existe une très forte corrélation positive entre BNP pré-opératoire
et BNP post-opératoire (r=0,84 [0,84-0,93] ; p<0,001). Une corrélation entre
remplissage per-opératoire et BNP post-opératoire n’a été retrouvée que chez les
patients de chirurgie abdominale majeure (r= 0,26 [0,03-0,46] ; p=0,03), ces derniers
ayant reçu en médiane 7.25 L (6.0 to 9.5] durant la chirurgie. Un remplissage
dépassant 0.3 ml/kg/min semble associé à une nette augmentation du BNP post-
opératoire. Discussion : Cette étude montre que le déterminant essentiel du BNP
post-opératoire est le BNP pré-opératoire. Toutefois, un remplissage per-opératoire
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supérieur à 0.30ml/kg/min semble influencer le taux de BNP post-opératoire. Ainsi le
taux pré-opératoire et le remplissage per-opératoire devraient être pris en
considération dans l’interprétation du taux de BNP post-opératoire. SOMMAIRE
Sommaire………………………………………………………………………………… Abréviations……………………………………………………………………………… Introduction………………………………………………………………………………..
1- Physiologie du BNP dans la période péri-opératoire
2- Utilisation du BNP pour la gestion péri-opératoire des patients Matériel et méthode……………………………………………………………………
1- Profil de l’étude
2- Critères d’inclusion
3- Critères de non-inclusion
4- Méthode de recueil
5- Analyse statistique Résultats…………………………………………………………………………………
1- Population incluse
2- Evolution du taux de BNP en péri-opératoire
3- Etude du taux de BNP post-opératoire
4- Coorélation entre BNP post-opératoire et ETT pré-opératoire Discussion………………………………………………………………………………
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Conclusion……………………………………………………………………………… Bibliographie……………………………………………………………………………….. ABREVIATIONS :
• BNP : Brain Natriuretic Peptide
• CHIP : Chimiothérapie hyperthermie intra-péritonéale
• HTA : Hypertension artérielle
• IC 95% : Intervalle de confiance à 95%
• ALR : Anesthésie loco-régionale
• ETT : Echographie trans-thoracique
• IV : Intra-veineuse
• VPP : Valeur prédictive positive
• VPN : Valeur prédictive négative
• FEVG : Fraction d’éjection ventriculaire gauche
• VG : Ventricule gauche
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INTRODUCTION : La chirurgie abdominale majeure peut provoquer une exsudation et un troisième
secteur important. Il faut donc adapter le remplissage vasculaire et s’attacher à
maintenir une hémodynamique correcte pour assurer la viabilité des structures
digestives et minimiser la toxicité systémique de certains antimitotiques [1].
Toutefois, il faut garder à l’esprit qu’un remplissage excessif favorise l’œdème local
et comporte un risque d’œdème pulmonaire [2].
La découverte d’une pathologie digestive tumorale récidivante est souvent synonyme
d’évolution fatale à brève échéance. La médiane de survie d’une carcinose
péritonéale traitée par chimiothérapie isolée est par exemple de 6 mois en cas de
cancer colique [3]. Par contre, l’association d’une hyperthermie avec certains agents
antitumoraux in loco, administrés dans le même temps opératoire qu’une chirurgie
d’exérèse complète ou de réduction , ouvre des perspectives plus séduisantes [4].
L’association d’une chirurgie de cytoréduction avec une CHIP [Chimiothérapie
hyperthermie intra-péritonéale] est une situation encore plus particulière dans la
mesure où l’anesthésiste devra prendre en considération un problème spécifique de
la CHIP : la compensation des pertes liquidiennes induites par le geste chirurgical
mais aussi par l’hyperthermie péritonéale [5].
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La CHIP est agressive à plusieurs niveaux :
- L’agression chirurgicale directe : liée aux résections multiples et étendues
comportant au minimun une omentectomie, une appendicectomie (risque
carcinologique) et une cholécystectomie (risque de nécrose post-opératoire). Les
résections diaphragmatiques ont un retentissement sur la fonction respiratoire post-
opératoire immédiate.
- L’agression liée à la CHIP : responsable de dommages tissulaires importants.
Ils provoquent une inflammation systémique et des déperditions hydro-électrolytiques
par fuite capillaire et intra abdominale majeure.
- La durée importante de la procédure et de l’anesthésie : viscérolyse souvent
supérieure à 5 heures, durée totale de l’intervention de 8 à 10 heures ou plus.
- La chimiothérapie IV comporte une toxicité propre (vasoconstriction coronaire
du 5FU, thrombopénie post-opératoire) qu’il convient de ne pas négliger.
Ainsi, selon Kadji et al.[6], la CHIP induit une hyperthermie avec une médiane de pic
de température à 38,1° (35,7 à 40,2°). Cette hyperthermie est suivie de modifications
hémodynamiques : augmentation de la fréquence cardiaque, diminution de la PAm
d’environ 10% de son taux de base, diminution du pH, augmentation du taux de
lactates, augmentation de l’EtCO2 et augmentation de la VO2.
Le BNP est un marqueur reconnu de dysfonction cardiaque [7-8]. Les deux
mécanismes d’augmentation du BNP sont la nécrose cardiomyocytaire (relargage
passif) et l’étirement du muscle cardiaque (excrétion active). Il a été suggéré que les
mouvements volémiques induits par la chirurgie majeure étaient associés à des
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mouvements de taux de BNP. Ainsi, Berri et al. [9] ont montré que lors d’une
pancréatectomie, on observe des modifications du taux de BNP après le remplissage
puis après un retour à un état stable. Par ailleurs, de nombreuses études ont
démontré une association indépendante entre le taux de BPN et la morbi-mortalité
post-opératoire en chirurgie majeure [10-11].
L’objectif de ce travail était déterminer les facteurs influençant le taux de BNP au
décours d’un remplissage vasculaire important lors d’une chirurgie abdominale
majeure.
1- Physiologie du BNP dans la période péri-opératoire :
Le BNP est sécrété par les ventricules en réponse à une surcharge en volume ou en
pression. Le stimulus principal de la synthèse et de la sécrétion de BNP est
l’étirement des myocytes [12]. Sa concentration est élevée chez les patients
présentant une hypertrophie ventriculaire ou une insuffisance cardiaque congestive
et est corrélée avec la sévérité de la dysfonction ventriculaire [13]. Le BNP agit par
l’intermédiaire de neuropeptides récepteurs. Son élimination se fait par endocytose et
par protéolyse.
Le BNP a une demi-vie courte de l’ordre de 20 minutes, alors que le NT proBNP a
une demi-vie plus longue (60 à 120 minutes). Figure 1
Certains facteurs extra-cardiaques influent sur la concentration plasmatique de BNP.
Une insuffisance rénale altère la clairance du BNP alors que sa production est
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stimulée par la surcharge hydro-sodée, expliquant notamment l’augmentation du
BNP chez l’insuffisant rénal oligoanurique [14]. Il a également été démontré que les
états inflammatoires stimulaient la sécrétion de BNP via des cytokines pro-
inflammatoires [15] et que la clairance du BNP était altérée chez les patients en choc
septique [16].
Figure 1. Clivage des peptides natriurétiques
Le BNP est vasodilatateur, natriurétique et diurétique. Il inhibe le tonus sympathique,
le système rénine angiotensine et la synthèse de nombreux vasoconstricteurs :
catécholamines, angiotensine II, aldostérone et endothéline 1. Ses effets
vasodilatateurs induisent une baisse de la pression artérielle, en particulier en cas
d’hypervolémie [17].
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Le tableau 1 rappelle les principaux déterminants du taux plasmatique de BNP et
met en regard de ces déterminants les facteurs associés à la chirurgie abdominale
majeure avec ou sans CHIP qui peuvent influer sur ces déterminants.
Tableau 1. Déterminants du taux de BNP
Déterminants du taux de BNP : Facteurs liés à la CHIP :
Hypertrophie ventriculaire gauche -
Augmentation du stress pariétal Inflammation
Surcharge de pression Remplissage vasculaire
Surcharge de volume Remplissage vasculaire
Ischémie du myocarde Spasme coronaire du 5 FU
Insuffisance rénale Fonctionnelle ou organique (chimiothérapie)
Sepsis Sur dispositifs médicaux, péritonite ou fistule digestive
Augmentation du stress métabolique Augmentation de la V02 lors de l’hyperthermie
Age>75 ans -
Sexe féminin -
Obésité -
Catécholamines Recours possible aux catécholamines exogènes
Néoplasie Par définition
Hypoxémie Pneumopathie, épanchement pleural, atélectasie
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Ventilation mécanique (PEP) Au cours de la chirurgie
2- Utilisation du BNP pour la gestion péri-opératoire des patients
L’utilisation de marqueurs biologiques en péri-opératoire n’a cessé de croître [18]. Le
dosage du BNP est principalement réalisé pour évaluer le risque et faire le diagnostic
des évènements cardiaques périopératoires [19]. Certaines études ont mis en
évidence une association indépendante entre un BNP préopératoire élevé et une
morbimortalité cardiovasculaire ainsi qu’une mortalité globale [20-21]. Pour Suttie et
al. [22], le dosage du BNP en post-opératoire immédiat est un meilleur facteur
prédictif qu’en pré-opératoire car le stress physiologique de l’anesthésie et de la
chirurgie rendrait le taux post-opératoire plus indicatif d’un stress cardiaque récent.
Dans leurs analyse, Rodseth et al. démontrent que l’addition du dosage post-
opératoire de BNP au dosage pré-opératoire augmente significativement la prédiction
du risque de mortalité ce qui permet au médecin d’intervenir en administrant des
béta-bloquants, de l’aspirine ou des statines…[23]
Logeart et al.[24] ont montré que si des valeurs de BNP<80 pg/ml ont une VPN de
moins de 90% pour éliminer l’insuffisance cardiaque comme cause de dyspnée , des
valeurs supérieures à 300 pg/ml ont une VPP de 88% pour affirmer le diagnostic
d’insuffisance cardiaque. Des valeurs seuils de BNP ont été calculées à partir de
courbes ROC, elles varient entre 35 pg/ml et 550 mg/ml [25-28]. Les auteurs
recherchaient avec le dosage préopératoire de BNP une orientation diagnostique ou
la reconnaissance préopératoire des patients à risque.
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Les indications de chirurgie de cytoréduction avec CHIP sont en constante
augmentation. Ce type de chirurgie est souvent associé à des perturbations
hémodynamiques : l’anesthésiste doit maintenir une normovolémie et compenser
l’hypothermie pendant la phase de cytoréduction puis gérer les conséquences de
l’hyperthermie pendant la phase de chimiothérapie intra-péritonéale. Les
complications cardio-vasculaires per-opératoires sont diverses : état de choc
d’origine hypovolémique et inflammatoire, syndrome coronaire aigu sur vasospasme
lié au 5FU, embolie pulmonaire, syndrome cave supérieur… Ainsi, les utilisations
possibles du BNP dans la période péri-opératoire de ces patients sont décrites dans
le tableau 2.
Beaucoup d’auteurs recommandent, pour ce type de chirurgie, une stratégie de
remplissage plutôt libérale [29-30]. Pour d’autres [31-32], la morbi-mortalité est
réduite lorsqu’on utilise une stratégie de remplissage restrictive. Le BNP pourrait être
un marqueur d’excès de remplissage après un stress chirurgical [33]. Lobo et al. ont
démontré qu’une balance positive en Na+ et en eau en per-opératoire augmente le
délai de retour à une fonction gastro-intestinale normale et prolonge la durée
d’hospitalisation [34]. Le dosage du BNP pourrait dépister les complications
iatrogènes liées à un excès de remplissage [35].
Tableau 2. Intérêts du dosage de BNP dans la période péri-opératoire :
En pré-opératoire : En post-opératoire :
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Stratification du risque cardio-vasculaire Stratification du risque cardio-vasculaire
Diagnostic d’une anomalie cardiaque Evaluation de la tolérance au remplissage
Diagnostic en cas de dyspnée Diagnostic en cas de dyspnée
Management du remplissage post-opératoire
Diagnostic en cas de dyspnée
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MATERIEL ET METHODES :
1- Profil de l’étude :
Cette étude monocentrique et rétrospective a été réalisée dans le Département
d’Anesthésie-Réanimation de l’hôpital Lariboisière entre janvier 2012 et avril 2015. Il
s’agit d’une étude ancillaire à partir des données du registre « Biomarcoeur » (Comité
d’Evaluation de l’Ethique des projets de Recherche Biomédicale du GHU Paris Nord,
n° IRB00006477).
2- Critères d’inclusion :
L’ensemble des patients de plus de 18 ans ayant reçu une prise en charge
anesthésique pour : CHIP, Duodéno-Pancréatectomie Céphalique, Amputation
Abdomino-Périnéale, Lewis Santy ou Gastrectomie Totale entre janvier 2012 et avril
2015 (Groupe A). Un groupe contrôle composé de patients de plus de 18 ans ayant
reçu une prise en charge anesthésique pour une chirurgie de prothèse de hanche ou
de genou a été constitué (Groupe B).
3- Critères de non-inclusion :
Les patients dont le BNP n’a pas été dosé en périopératoire immédiat n’ont pas été
inclus dans l’étude.
4- Méthode de recueil :
Le BNP plasmatique était dosé en période préopératoire puis à J1, J2, J3 et J7. La
détermination quantitative du BNP plasmatique était réalisée à l’aide de l’automate
ARCHITECT BNP. Le dosage utilise des microparticules immunologiques
chimioluminescentes pour une détermination quantitative du BNP humain sur tube
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EDTA. Une valeur de BNP était considérée comme normale lorsqu’elle était
inférieure à 10. Le recueil des données cliniques a été réalisé de façon rétrospective.
Pour réaliser notre étude, les informations de la base de données ont été recueillies à
l’aide des dossiers archivés des patients.
5- Analyse statistique :
Les données sont rapportées sous forme de médiane avec écart inter-quartile et
compte avec pourcentage en fonction du type de variable. Pour l’ensemble des
analyses statistiques, le taux de BNP a été log-transformé. L’association entre le taux
de BNP post-opératoire et d’autres facteurs (comme le taux de BNP pré-opératoire et
le remplissage per-opératorie) a été étudiée par la détermination du coefficient de
corrélation de Pearson associé à son intervalle de confiance à 95%. Les
caractéristiques des groupes ont été comparées à l’aide des tests de Wilcoxon et de
Fisher. Une valeur de p <5% était considérée comme significative. L’ensemble des
analyses a été effectué à l’aide du logiciel R (The R Foundation, Vienne, Autriche).
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RESULTATS
1- Population incluse :
Entre janvier 2012 et avril 2015, 305 patients ont bénéficié d’une chirurgie
abdominale majeure et 78 ont eu un dosage de BNP post-opératoire immédiat
(Groupe A). Durant la même période, 81 patients ayant bénéficié d’une prothèse
totale de hanche ont eu un dosage de BNP en post-opératoire immédiat (Groupe B)
Dans le groupe A, le BNP médian pré-opératoire était de 36 pg/mL [21.5-93.5]. Dans
le groupe B, le BNP médian pré-opératoire était de 189.5 pg/ml [71.5-382.25]. Les
patients du groupe A ont reçu 7250ml [6000-9500] p<0,0001 de remplissage en per-
opératoire. (Tableau 3).
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Tableau 3. Caractéristiques des patients inclus
Chirurgie digestive
majeure
(n=78)
Groupe contrôle
orthopédie
(n=81)
p
Age (années) 62 (54.9 to 69) 83 (71.2 to 88.7) <0.0001
Sexe féminin 45 (57.7) 52 (64.2) 0.4
BMI 25.2 (22.7 to 28.6) 25.6 (23.3 to 29) 0.69
Diabète 7 (9) 24 (29.6) 0.001
ICC 3 (3.8) 18 (22.2) 0.00062
Valvulopathie 9 (11.5) 13 (16) 0.41
HTA 35 (44.9) 54 (66.7) 0.0056
IRC 5 (6.4) 20 (24.7) 0.0015
Cardiopathie ischémique 6 (7.7) 30 (37) <0.0001
Volume de remplissage 7250 (6000 to 9500) 1500 (1000 to 2000) <0.0001
Durée (min) 582 (459.5 to 639.8) 140 (100 to 190) <0.0001
Remplissage (ml/kg/min) 0.2 (0.2 to 0.2) 0.2 (0.1 to 0.2) 0.0069
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2- Evolution du taux de BNP en péri-opératoire :
Figure 2. BNP post-opératoire à J1, J2 et J3
Groupe A : patients de chirurgie digestive
Groupe B : patients de chirurgie orthopédique
Comparaison des taux de BNP post-opératoires à J1, J2 et J3 en fonction du taux de BNP pré-opératoire. La ligne centrale représente la médiane et les boîtes représentent les 25èmes et 75èmes percentiles.
BNP pré-opératoire 36 (21.5 to 93.5) 189.5 (71.5 to 382.2) <0.0001
BNP J1 45 (23 to 89) 187 (83.2 to 405) <0.0001
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Dans le groupe A, le niveau de BNP post-opératoire augmente chez tous les patients
avec un pic à J2 post-opératoire alors que dans le groupe B, on note une
augmentation de ce taux de BNP post-opératoire beaucoup moins significative
(Figure 2).
3- Etude du taux de BNP post-opératoire
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Figure 3. Corrélation entre BNP pré-opératoire et BNP post-opératoire
Calcul du coefficient de corrélation linéaire entre BNP pré-opératoire et BNP post-opératoire.
La Figure 3 montre que le coefficient de corrélation de Pearson entre BNP pré-
opératoire et BNP post-opératoire est calculé à 0,89 [0,84-0,93] (p<0,001).
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Figure 4. Corrélation entre BNP post-opératoire et remplissage per-opératoire
La Figure 4 montre :
- Dans le groupe A : l’analyse du coefficient de corrélation de Pearson montre une
corrélation positive significative entre le taux de BNP post-opératoire et le volume de
remplissage per-opératoire. (r= 0,26 [0,03-0,46] ; p=0,03).
- Dans le groupe B : l’analyse du coefficient de corrélation de Pearson montre une
corrélation négative entre le taux de BNP post-opératoire et le volume de
remplissage per-opératoire. (r= -0,21 [-0,43-0,04] ; p=0,10).
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Figure 5. BNP post-opératoire en fonction du remplissage per-opératoire
Comparaison des taux de BNP post-opératoires selon le volume de remplissage per-opératoire lors d’une chirurgie abdominale majeure. Les concentrations de BNP sont stratifiées par date. Les 10ème , 25ème , 50ème , 75ème et 90ème percentiles des valeurs de BNP sont calculées pour la période post-opératoire immédiate et pour J+1.
La Figure 5 montre que le taux de BNP post-opératoire est maximal pour un
remplissage per-opératoire supérieur à 0.3ml/kg/min.
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4- Coorélation entre BNP post-opératoire et ETT pré-opératoire :
Figure 6. Comparaison des taux de BNP post-opératoires selon la FEVG lors de l’ETT pré-opératoire lors d’une chirurgie abdominale majeure.
Les concentrations de BNP sont présentées par date. Les 10ème , 25ème , 50ème , 75ème et 90ème percentiles des valeurs de BNP sont calculées pour la période pré-opératoire immédiate et pour J+1.
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La Figure 6 montre que les patients ayant une fonction ventriculaire gauche altérée
en pré-opératoire sont ceux qui ont l’augmentation du taux de BNP post-opératoire la
plus significative.
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DISCUSSION :
Notre étude confirme que le taux de BNP post-opératoire est fortement associé au
taux de BNP pré-opératoire. En chirurgie abdominale majeure, il semble également
exister une relation entre un remplissage vasculaire supérieur à 0.3ml/kg/min et une
augmentation significative du taux de BNP post-opératoire. Par ailleurs,
l’augmentation post-opératoire est la plus importante chez les patients présentant
une dysfonction systolique à l’échocardiographie pré-opératoire.
La période péri-opératoire est une période critique en terme de stress : saignement,
intubation, hypoxémie, hypothermie, douleur… Tous ces facteurs induisent une
réponse inflammatoire intense, une hypercoagulabilité et une activation du système
sympathique. Tous ces facteurs favorisent l’ischémie myocardique, l’arythmie et la
décompensation ventriculaire. Ce stress physiologique de l’anesthésie et de la
chirurgie sur les ventricules rend le niveau post-opératoire de BNP plus indicatif que
le niveau pré-opératoire sur un stress cardiaque récent.
Pour expliquer cette différence, on émet l’hypothèse que les patients du groupe B ont
bénéficié d’un remplissage vasculaire beaucoup moins important du fait de leurs
comorbidités cardio-vasculaires plus importantes mais on peut également penser
que cette diminution du taux de BNP post-opératoire serait liée à la perte du tonus
sympathique secondaire à l’ALR réalisée chez ces patients de chirurgie
orthopédique. L’ALR a pour conséquence de diminuer la pré et la post-charge, ce qui
va diminuer l’étirement du myocarde. Ceci entraîne une diminution de volume et de
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pression sur le ventricule donc une diminution de la sécrétion de BNP. De petits
changements sur la fonction ventriculaire peuvent modifier le taux de BNP
plasmatique.
Les données des patients suggèrent que l’augmentation du BNP post-opératoire
correspond à une balance hydro-sodée positive dans la période péri-opératoire. Le
pic du BNP post-opératoire est maximal à H24 dans les deux groupes, et ceci est
plus particulièrement vrai chez les patients ayant une fonction VG altérée. Ce résultat
nous engage à doser le BNP à H24 plutôt qu’en post-opératoire immédiat comme il
est d’usage de le faire sur ce type de chirurgie.
Notre étude a montré que chez les patients de chirurgie digestive lourde ayant une
dysfonction myocardique à l’ETT, l’augmentation du taux de BNP en post-opératoire
est importante ; alors que chez les patients du groupe B, le taux de BNP post-
opératoire reste quasiment identique.(Figure 5) Cette étude confirme donc que les
anomalies à l’ETT sont corrélées aux niveaux de BNP.
L’intégration des biomarqueurs dans la pratique clinique peut être d’une aide unique
au diagnostic en l’absence des traditionnels symptômes. Dans certaine circonstance,
comme l’excès de remplissage, il serait possible que l’augmentation du taux de BNP
précède l’augmentation du taux de Troponine [37]. Dans ce cas, les patients à risque
de défaillance cardiaque pourrait être identifiés et pourraient bénéficier d’une fenêtre
pour une intervention thérapeutique.
Limites de l’étude
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Cette étude est une étude rétrospective. Les dosages des taux plasmatiques de BNP
n’ont pas été réalisés de manière systématique chez tous les patients, ce qui crée un
biais de recrutement. On peut également reprocher à cette étude son effectif
relativement réduit et le fait qu’elle soit monocentrique, ce qui limite sa validité
externe. On peut également repprocher à cette étude son absence de données sur la
fonction diastolique des patients, on ne peut donc pas répondre à la question de
l’implication de la fonction diastolique sur la tolérance au remplissage.
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CONCLUSION : L’interprétation du taux de BNP post-opératoire, chez un patient ne présentant pas
de symptômes cardio-vasculaire, doit se faire avec prudence. Ce taux est fortement
influencée par l’état antérieur du patient, en particulier sa fonction cardiaque et son
taux de base de BNP. La balance hydro-sodée péri-opératoire semble influencer ce
taux post-opératoire en particulier chez les patients de chirurgie abdominale majeure,
et devrait être pris en compte dans l’interprétation des valeurs obtenues en post-
opératoire. Enfin, il semble que le pic de BNP soit obtenue après 24H et non en post-
opératoire immédiat.
Ainsi, le dosage post-opératoire du BNP pourrait être utilisé comme une aide à la
gestion du remplissage post-opératoire. Une augmentation du BNP après un
remplissage excessif, c'est-à-dire supérieur à 0.3ml/kg/min, pourrait indiquer un
étirement myocardique, ce qui permettrait d’administrer les fluides avec précaution. Il
faut également être prudent sur le remplissage per-opératoire chez les patients ayant
déjà initialement une dysfonction ventriculaire gauche à l’ETT pré-opératoire.
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