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Techniques d’imagerie main et poignet
Ph thelen RIM Maussins Nollet
Bilan de débrouillage radiologique
Bilan à la fois :
– systématique : le scaphoïde est de loin l’os le plus fracturé
il est également l’os du carpe qui va poser des problèmes de consolidation
– orienté par la clinique
Cliché de face : poignet de face
Idéalement : coude à 90°, avant bras horizontal et main à plat
Cliché de face : que voir ? • 3 arcs de Gilula
– décalage, interruption
• Espace scapho-lunaire et luno-triquétral < 2 mm
• Doute: comparatif
Position neutre
• Lunatum – Corne postérieure : pointue – Corne antérieure : ronde ou carrée
Cliché de face • Radius :
– Facette articulaire regarde vers le bas et l’avant – Bord antérieur – Bord postérieur :
recouvrant le carpe • Superposition :
Bascule postérieure • Index radio-ulnaire 0 ou négatif
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Cliché de profil : • idéalement : fait à distance entre 2 planches • pas en traumatique
Cliché de profil : critères de réussite
• Avant bras et poignet même axe
• Radius et ulna superposés
• Alignement lunatum, capitatum, M3
• Styloïde ulnaire au milieu de la tête ulnaire
mesure des distances et des angles
• Angle radio-lunatum – 20°ext- 15°flexion – Normal:10°de flexion
• Angle le plus important détermine la déformation en DISI ou VISI
mesure des distances et des angles
• Angle scapho-lunatum – 30-70° de flexion
– my : 47° de flexion
DISI (dorsal intercalated segment instability)
• De profil : un angle scapho-lunaire angle > 70°
• le scaphoïde étant en flexion (horizontalisé) saillie postérieure du pole proximal
• et le semi-lunaire en extension
• Radio-lunaire >20° SL>80°
Cliché poing fermé
• Avantages : – horizontalisation du scaphoïde : fracture dans
l’axe du rx – Meilleure visualisation de l’hamulus de
l’hamatum
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Cliché poing fermé Cliché poing fermé Face stricte
Inclinaison ulnaire
Flexion 4° et 5° doigts pour avoir une pronation plus marquée : dégagement de l’interligne entre scaphoïde et lunatum
Cliché de face, Poing fermé, inclinaison ulnaire Kapandji ( ou poing fermé pronation 45°) Tubercule distal Profil
Malgré ces clichés : 2 à 5 % des fractures passent inaperçues
Fracture du scaphoïde
• Quoi rechercher? – rechercher la fracture – rechercher un déplacement : décalage de la
corticale > 1mm – Rechercher un DISI (bascule dorsale du semi-
lunaire)
Fracture du scaphoïde
B4
Fracture du scaphoïde
• Diagnostic positif sans problème • Diagnostic facile
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Fracture du scaphoïde
• Plus compliqué • Diagnostic plus difficile
densification
• Bilan radio négatif • Refaire des clichés à 10 jours après
immobilisation? • Changer d’imagerie
– TDM
– IRM
Fracture du scaphoïde
Scanner SCANNER SOUS PLATRE
scanner
• Appréciation du déplacement
Scanner 3D
Fracture - Luxation dorsale Trans scaphoidienne
+ Fr du capitatum
Bilan au scanner
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Place de l’IRM oedème osseux contusion
• Simple contusion ou fracture du spongieux ?
• Au stade précoce fracture du scaphoïde en IRM • Fracture et œdème • Etude prospective (n=32)
– IRM fait le diagnostic de fracture du scaphoïde (moyenne 3,5 jours)
Fractures du scaphoïde complications
• cal vicieux • retard de
consolidation • Pseudarthrose
• Risque de nécrose
Cal vicieux • Cal vicieux en
flexion – Incongruence
articulaire – Mesure longueur
scaphoïde par rapport au capitatum et comparatif ou mieux scanner
pseudarthrose
• Difficulté diagnostique – Retard ou véritable pseudarthrose – Trait plus large puis résorption, géode – Puis évolution arthrosique
• Scanner – Meilleure analyse de la fracture – Arthroscanner (pseudarthrose
lâche ou fibreuse)
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pseudarthrose Nécrose du scaphoïde
• Post-traumatique • Maladie de Preiser
• Radiographie : – Positive tardivement – Densification fréquente au début – Résorption – Puis nécrose évidente
Nécrose du scaphoïde
• IRM : – Même sensibilité que scintigraphie – Plus spécifique
• T1 : hyposignal de la partie proximale • T2 : hypersignal ou hyposignal • Pas de vascularisation après gadolinium
T1 FS + GADO
Fracture du trapèze, trapézoïde
• Kapandji • Profil du pouce
• Cliché de profil – Arrachement dorsal
• Oblique ulnaire
Fractures du triquetrum Fractures du triquetrum
Arrachement osseux sur l’attache du ligament extrinsèque
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Fracture du pisiforme • Fracture du corps :
– gros traumatismes – luxations et/ou impactions carpo-
métacarpiennes (M4, M5) • Fracture de l’hamulus
– fissure de stress – chute sur la paume – cliché poing fermé – incidence 1° commissure
Fracture de l’hamatum
• incidence du canal carpien – pisiforme, hamatum en dedans – crête du trapèze en dehors
Fracture de l’hamatum Fracture de l’hamatum
Diagnostic sur scanner et IRM Suspecté en échographie
Fracture du lunatum
Radiographie négative : imagerie en coupes++
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Fracture du capitatum • rare isolée • associée à luxation trans-scapho-péri-lunaire
Instabilité carpienne • Instabilité scapho lunaire • Instabilité luno triquétrale • Instabilité medio-carpienne
Clichés dynamiques • face paume/plaque en IU (flexion des 4 et 5°
doigts) • Face paume/plaque en IR • Poing fermé • Profil en extension et flexion
Raccourci vers SOL.lnk
IU IR
arthro-scanner
injection successive des 3 compartiments au début non communicants
• coupes fines • reconstructions dans les trois plans en fait analyse sur
consoles • Bilan fait en général à distance du traumatisme
Le cartilage Perforation ligamentaire précise l’extension antérieure ou postérieure contrairement à l’arthrographie simple
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Lésion ligament scapho-lunaire
• La plus fréquente
• Rupture du ligament scapho-lunaire avec autres atteintes ligamentaires
• évolue vers une déformation en DISI
Perforation SL
Perforation SL
Appréciation de l’extension antéro-postérieure Perforation intermédiaire et dorsale
Ligament scapho-lunaire
Conséquence :DISI
La poussée proximale du
capitatum lors des efforts de serrage écarte progressivement le scaphoïde et le lunatum.
La hauteur du carpe diminue et le lunatum bascule en extension (DISI)
DISI (dorsal intercalated segment instability)
• De profil : un angle scapho-lunaire angle > 70° • le scaphoïde étant en flexion (horizontalisé) saillie
postérieure du pole proximal • et le semi-lunaire en extension • Radio-lunaire >20°
SL>80°
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Evolution : slac lésion
SLAC type 1 Arthrose stylo-scaphoïdienne
SLAC type 2 Arthrose radio-scaphoïdienne
SLAC type 3 Arthrose radio-scaphoïdienne + luno-capitatum.
• Les radios normales dans plus de 50% des cas.
• Moins d’1 cas sur 2
instabilité en flexion palmaire du lunatum : VISI (volar intercalated segment instability).
INSTABILITE LUNO-TRIQUETRALE
Ligament luno-triquetral Complexe triangulaire
• Fibrocartilage triangulaire (TFC)
• Ligts radio-ulnaires dorsal et palmaire
• Ménisque homologue • Ligt latéral interne • Gaine ECU
• Perforations ↑ avec âge
dorsal
palmaire
Tendinopathie de l’EUC • Spécifique du tennis avec lift
• prédominant (golf, rodéo, etc..)
• Douleur le long du trajet ECU
• Douleur en supination +++
• Ressaut en pronosupination
• Vacuité de la gouttière en pronation
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Echographie • Sondes de haute fréquence • Examen comparatif et dynamique • Doppler-couleur
• tendons – Fléchisseurs, extenseurs (ECU et extenseurs doigts) – Court extenseur et long abducteur
• Corticale, arrachements osseux • Entorses (Métacarpo-phalangienne du pouce) • Kyste et diverticule synovial • interventionnel
Atteinte tendineuse Tendinopathie de DE QUERVAIN Épaississement du rétinaculum Hypertrophie des tendons Hypervascularisation Mais aussi Fléchisseur radial du carpe
Extenseur ulnaire du carpe Examen statique et dynamique Décollement du rétinaculum Fissuration du tendon
Atteinte des poulies digitales des fléchisseurs Bilan dynamique Décollement du tendon par rapport à la corticale Comparatif Topographie de l’atteinte de la poulie
Echographie
ECU
Kyste synovial Dorsal++ Scapho lunaire Palmaire+ gouttière du pouls Détection par l’échographie en profondeur Ponction infiltration sous contrôle
Entorse de la métacarpo-phalangienne du pouce Bilan de l’atteinte du LCM Arrachement osseux Rupture du ligament Effet Stener
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ligaments extrinsèques dorsaux
arrachement osseux dorsal sur le triquétrum
normal
conclusion • bilan radiologique de base orienté sur la fracture
du scaphoïde et triquetrum • ACCORD sur un bilan accessible et reproductible
But : verticalisation du scaphoïde
conclusion • bilan négatif
– Scanner légitime pour éliminer une fracture surtout si suspicion scaphoïde
– Sinon attendre 10 jours et refaire bilan
• place de l’IRM? – à définir! place de l’IRM en France! – les indications des IRM seront plus importantes dans
l’avenir. – surtout si machines dédiées aux membres – Bilan ligamentaire et osseux en aigu
conclusion
IRM plus complète que le scanner
– bilan osseux – bilan ligamentaire – bilan tendineux
mais en précoce!
conclusion
• Place de l’arthroscanner
– fait à distance du traumatisme – comme pour l’épaule, la cheville, le genou… – bilan d’un poignet toujours symptomatique – examen d’imagerie de référence pour le
cartilage et les lésions ligamentaires – difficile de l’envisager en aigu
conclusion
Echographie :
exploration des tendinopathies du poignet et de
la main entorse du pouce et des doigts