DÉMARCHE INÉDITE EN PSYCHIATRIE MILITAIRE

DANS L’ABORD DU TROUBLE DE STRESS POST-TRAUMATIQUE : PERTINENCE D’UN CYCLE D’HÔPITAL DE

JOUR SPÉCIFIQUE

Dr Carole MILAN-CHERY, Praticien hospitalier, Service de psychiatrie, Hôpital d’Instruction des Armées Sainte-Anne, TOULON35èmes Journées d’Etude de l’AIRRVendredi 29 septembre 2017

Du suivi individuel au groupe

Contexte épidémiologique– 50 cas environ de TSPT suivis dans le service

– 626 cas de psychotraumatismes en arrêt maladie prolongé depuis plus d’un an au sein de l’armée de terre

– En inflation

Objectifs– Soulager durablement la souffrance du traumatisé par une

approche plurielle et intégrative en soutenant les ressources créatives et les compétences relationnelles du blessé

– Aider à se dégager d’un passé qui n’a de cesse à faire retour

– Diversifier l’offre de soins, tout en proposant de développer des solutions alternatives à l’hospitalisation complète et à la consultation voire à l’arrêt maladie prolongé

– Réintroduire du collectif dans une pathologie qui isole

– Retour à une autonomie

Etapes de la mise en place d’un pôle de soins psychiques ambulatoire inédit, pour les blessés psychiques militaires en service

Conjonction de personnels motivés, d’une direction d’hôpital ouverte

et de locaux disponibles

– Equipe pluridisciplinaire, connaissant le milieu sur le plan opérationnel, et dont

les formations spécifiques étaient mises à contribution pour des ateliers

thérapeutiques variés

– Formation en thérapie systémique, en éducation thérapeutique, en Techniques

d’Optimisation du Potentiel, en EMDR

– 4 médecins (dont 1 interne et 3 seniors), 1 psychologue et 2 infirmières DE

Population de patients concernés

Pour des patients plus ou moins consolidés ayant peu répondu aux

thérapeutiques validées ou pour qui on vise une meilleure qualité de vie

Critères d’éligibilité Plutôt les TSPT complexes

– La file active des patients est recrutée sur proposition des psychiatres de l’HIA Sainte

Anne

– Diagnostic était donc validé non remis en question

Le cadre

Groupe fermé sur 4 mois à raison d’un mardi par quinzaine

Les patients étaient reçus de 9h à 16h30

Plusieurs catégories d’activités ont été incluses dans le projet thérapeutique et dispensées au moment qui nous semblait opportun Une activité nécessitait idéalement deux soignants

Séquence pour un patient éligible

Information détaillée du patient avec remise d’une brochure tryptique par son psychiatre référent

Signature d’un contrat écrit

Au cours de la première journée, échelle d’autoévaluation des sources de bien être quotidien

Evaluation individuelle écrite des patients à la fin de chaque journée dites « modules »

Au terme de la prise en charge, la même échelle qu’initialement a été administrée aux patients afin de mesurer les progrès accomplis

La demi-journée introductive du cycle

Présentation du programme se déroulant sur 8 journées complètes

Entourage invité (familial, amical) visant à favoriser l’adhésion du patient – Toute la famille est touchée par le traumatisme

– Un traumatisme introduit le chaos, la menace et insécurise

– Dans les familles dites « chacun pour soi », où les frontières sont rigides, on ne parle pas du traumatisme mais il peut s’encrypter comme un organisateur en creux

Information sur les voies de réinsertion et de réparation après une blessure psychique

Le contenu : déroulement d’une journée type

Matinée

9h-9h30 Accueil

9h30-11h Parole par la médiation

11h15-12h15 Psycho-éducation

Repas

Après-midi

14h15-15h15 Technique

d’Optimisation du

Potentiel

15h30-16h30 Atelier sommeil puisAtelier prévention des

addictions

Expression évolutive par la médiation

Programme évolutif vers une complexité croissante

Première médiation utilisée : jeu de stratégie et d’ambiance

Deuxième médiation utilisée : photolangage

Troisième médiation utilisée : dialogue sonore

Quatrième médiation utilisée : Derrière le masque

LA FIN

Pourquoi on aime tellement regarder le soleil qui se couche ?

Sur un lac doré, derrière une montagne rose

Ou sur une plage déserte un soir d’été

Cette boule de feu plongeant doucement dans la mer lointaine

Le soleil qui se lève, c’est l’expectation, le début

Mais les débuts sont vides, nous les comprenons

Les débuts sont là pour donner du sens aux fins

Nous sommes toujours fascinés par les fins

Même si ce ne sont que des fausses fins

Comme la fin d’un voyage ou d’un film

On sait bien qu’à la fin d’un film, l’histoire continue après

Il faut juste l’écrire

Le soleil qui se couche doucement un soir d’été

Nous ramène chaque fois vers cette fascination de la fin

La fin de la journée ou la fin sans fin ?

Regarder le soleil qui se couche nous aide à mieux comprendre

Que nous ne comprenons rien de la fin, car la fin c’est la fin

Et à la fin, il n’y a rien

Jules Delavigne, Conclusions, 2008

Psychoéducation

Techniques d’Optimisation du Potentiel

Ateliers de prévention des troubles du sommeil

Ateliers de prévention des addictions

Premier bilan d’activité

6 patients ont intégré le cycle

L’âge des participants allait de 33 à 52 ans

1 militaire du rang, 4 sous-officiers et un officier.

2 en activité et 4 en congé longue durée pour maladie

2 gendarmes et 4 issus de l’armée de terre.

2 divorcés avec enfants, 3 étaient mariés avec enfants et un en concubinage

Traumatismes : dans les années 1991 et 1992, missions en Afghanistan en 2009 et 2012 et au Mali en 2012 et 2014).

Syndrome de répétition chez 5 d’entre eux, évitement pour 2 d’entre eux, altérations cognitives pour 4 d’entre eux, ainsi que les altérations de l’éveil

5 présentaient une comorbidité dépressive, 2 une comorbidité anxieuse, 3 des troubles addictifs

1 patient n’avait pas adhéré à l’EMDR

L’ensemble des 6 patients est allé au bout du suivi convenu

Effets de la dynamique de groupe d’un point de vue systémique

Travail d’affiliation : recomposition de liens d’attachement

Oscillations entre sentiment d’appartenance et individuation de chacun des

membres du groupe

Groupe exposé à des évènements

Attachement sécure/préoccupé

Groupe en or !

Temporalité idéale

Plus-value à la pratique clinique plus usuelle

Pas de retraumatisation secondaire dans le soin

Ouverture du champ des possibles

Regard neuf sans préconstruits

Ritualiser une quotidienneté qui avait volé en éclat

Les soignants rompent avec des formes de pouvoirs

Repérer les résonances de chacun

Résultats préliminaires de nos évaluations

Au plan addictologique : – 1 patient ayant une dépendance faible au tabac, 1 autre ayant une dépendance

moyenne à cette substance

– 1 patient ayant une consommation d’alcool à risque avec un usage de médicaments problématique

– 2 patients présentant des signes d’alcoolodépendance probable dont l’un d’eux pouvant présenter un rapport au jeu problématique

Scores des échelles d’autoévaluation des petites sources de bien-être quotidien des participants augmentés ou stables en fin de cycle d’hôpital de jour

Patients satisfaits de la prise en charge

Les principaux objectifs de l’hôpital de jour semblent atteints

Ecueils dont découlent des ajustements envisagés

Temps de trajet venant entraver le recrutement de patients éligibles

Départ de personnels très complémentaires

Angoisse de séparation venant autant de certains patients que de

certains soignants

Crainte de ne pas retrouver de « golden group »

Conclusion

Existence d’un besoin de prise en charge des patients psychotraumatisés

Outil créatif, attractif et réaliste, expérimental centré sur le patient psychotraumatisé et ses interactions et orienté vers le processus de changement

Ne pas se cantonner à l’individuel afin de ne pas renforcer la déchirure des liens

Fruit d’un travail collectif, réalisé dans la pluridisciplinarité, en perpétuelle évolution et amené à progresser également

Dispositif très engageant au plan soignant – Temps consacré de préparation

– D’activité

– Courage nécessaire