Conduite à tenir devant une épaule traumatique...
Transcript of Conduite à tenir devant une épaule traumatique...
Conduite à tenir devant une épaule traumatique douloureuse ou impotente
• adressée aux urgences
• et à radiographies normales
P.Thoreux et H.Thomazeau
Le « Grand Classique » « arrêt réflexe »
• Le piège du médecin urgentiste Aboutit à une lecture « inversée » basée
sur la connaissance de ce classique • Donc…le rechercher de principe • 1 ou 2 pièges à connaître par articulation
Tu parles !!! En fait en rotation interne complète…
Drôle d’interligne ?? Vérifier le plan axial (Lamy ou TDM)
Luxation GH postérieure
Une fois éliminé ce grand standard
Les règles d’or en traumatologie
A. Anamnèse et terrain
B. Examen clinique
C. Méthodologie d’analyse radiologique
Anamnèse et terrain
• Age : – Enfant et adolescent = Décollement
épiphysaire ? – > 50 ans = traumatologie du vieillissement
(os, tendons) ? • Anamnèse :
– Energie cinétique – L’épaule était-elle préalablement douloureuse ? – Y-a-t-il eu traumatisme, même bénin : simple effort
de soulèvement par exemple ?
Ce sont des paramètres fondamentaux qui orientent la prise en charge dès le premier contact
Examen clinique
• Inspection et Palpation
dirigées par la connaissance anatomique
• Testings tendineux et ligamentaires
– Cliniques le plus souvent
– Parfois radiologiques
Examen radiologique méthodique
• Les dangers
– Clichés pluri-articulaires de « débrouillage »
– Clichés de petite taille…
– Clichés de mauvaise qualité
• Remèdes : soyez exigeants et critiques (staff du matin avec radiologue = idéal)
1- La radiographie est elle interprétable ?
• Critères de qualité à connaître
• Aucune conclusion sans ces critères de qualité
Critères de qualité
• La position de l’épaule • Le centrage du cliché • L’incidence du rayon • 2 incidences complémentaires / comparatif • La pénétrance
– Os – Parties molles
• Les connaissances anatomiques du relecteur
La radiographie • Ai-je bien prescrit la bonne radiographie ?
Bonne pratique d’examens complémentaires
• Face standard • Profil de coiffe (Lamy)
Plus de cliché transthoracique
2-La radiographie est interprétable, mais est-elle vraiment normale ?
La radiographie est-elle vraiment normale?
• 23 ans : accident de foot
Cette épaule s’est luxée et s’est réduite L’encoche en témoigne
Voilà comment se crée l’encoche au moment de la luxation
La radiographie est-elle vraiment normale?
Épaule aigüe hyperalgique pseudo traumatique par évacuation de calcification… Pas le problème du chirurgien…
• Femme de 42 ans
1994
1999
Surtout ne pas confondre avec : Fracture céphalique peu
déplacée
Surtout ne pas confondre avec :
Fracture « operculaire »
Non opéré 1 an plus tard
Plus visible en rotation interne
La radiographie est-elle vraiment normale ?
• Homme 75 ans
Méfiez vous des fractures « rondes » Métastase révélatrice arrivant aux urgences
3-Une radiographie interprétable et normale ne signifie pas « absence de lésion »
• Ne jamais dire : « il n’y a rien » • Retournez vers la clinique ….et
l’anatomie… • Il n’y a pas que l’os :
– Inspection – Palpation – Amplitudes passives/actives – Testing coiffe/deltoide/trapèze
Examen clinique • Siège de la douleur
– Epaule, région scapulaire • Inspection
– Amyotrophie, déformations • Liberté articulaire : Vérifier la rotation externe +++
Examen clinique
• Examen de la mobilité active – A comparer aux mobilités passives
• Y-a-t-il impotence ? – Les regarder se déshabiller, se comporter
Alors quelques diagnostics à évoquer
Penser aux lésions TR sans lésion radiologique
• Ruptures musculaires périphériques : – Grand pectoral: échographie, IRM
• Neuropathies aigues – Mécaniques : N. Suprascapulaire – Multiples : Parsonage-Turner – …
Penser à la rupture de la coiffe des rotateurs
• Plus de 40 ans • Traumatisme domestique (chute sur le moignon
de l’épaule) ou effort brutal ou prolongé • Douleurs et impotence • Sur une épaule préalablement un peu
douloureuse • Travailleur manuel (Patho professionnelle)
Le muscle supra-épineux
• Fosse sus-épineuse - trochiter
• Innervation : N supra-scapulaire
• Muscle moteur et stabilisateur
• Activité max à 60° d ’abduction
• 14% de la puissance développée par la coiffe
La coiffe des rotateurs
Le muscle infra-épineux • Fosse sous-épineuse - trochiter
• Tendon adhérent à la capsule
• Innervation : N supra-scapulaire
• Rotateur externe +
• Compression et centrage de la tête
• 22% de la puissance développée par la coiffe
La coiffe des rotateurs
Le muscle petit rond • Le plus court, le moins puissant
• Adhérent à la capsule post.
• Innervation : branche du N axillaire
• Rotateur ext en abduction
• 45% de la force en Rotation ext.
La coiffe des rotateurs
Le muscle Subscapulaire • Fosse Subscapulaire - trochin
• Renforcement fibreux
• Tendon adhérent à la capsule ant
• Portion inf musculaire
• Vascularisation riche/ circonflexe ant
• Innervation par N subscapulaire
• Rotateur interne
• Compression et stabilisation
La coiffe des rotateurs
Testing des tendons de la coiffe
• Supra Spinatus : ABD contre résistance • Infra Spinatus : RE active contre résistance,
coude au corps • Sub Scapularis : Manœuvre de Gerber • A part, Biceps : Palm Up test et supination
contrariée
Autres diagnostics rhumatologiques
• Arthrite septique (contexte médical) • Première poussée PAR • Ostéonécrose aseptique • Capsulite • Tendinite calcifiante • …
Quelques règles radiologiques
a. Une radiographie normale n’est pas synonyme d’absence de lésions : croire la clinique
b. Un arrachement osseux, même de petite taille est jusqu’à connaissance du contraire une lésion tendineuse ou ligamentaire grave
c. En cas de fracture, regardez d’abord tout sauf la fracture
d. Connaître les pièges radiologiques