PERTINENCE DE L’HOSPITALISATION DANS LA PRISE EN CHARGE D’UN POIGNET TRAUMATIQUE

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JIQH 27 et 28 novembre 2006 PERTINENCE DE L’HOSPITALISATION PERTINENCE DE L’HOSPITALISATION DANS LA PRISE EN CHARGE DANS LA PRISE EN CHARGE D’UN POIGNET TRAUMATIQUE D’UN POIGNET TRAUMATIQUE Dr Loÿs DESCAMPS, Dr Jacques VERDEIL, Dr Loÿs DESCAMPS, Dr Jacques VERDEIL, Dr Nicole PERIER, Bernard BRINCAT Dr Nicole PERIER, Bernard BRINCAT CLINIQUE SAINT GEORGE. NICE CLINIQUE SAINT GEORGE. NICE

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PERTINENCE DE L’HOSPITALISATION DANS LA PRISE EN CHARGE D’UN POIGNET TRAUMATIQUE. Dr Loÿs DESCAMPS, Dr Jacques VERDEIL, Dr Nicole PERIER, Bernard BRINCAT CLINIQUE SAINT GEORGE. NICE. PRESENTATION de la Clinique St George. NICE. Privé, MCO, UPATOU Lits et places 327 (115 / 157 / 55) - PowerPoint PPT Presentation

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PERTINENCE DE L’HOSPITALISATION PERTINENCE DE L’HOSPITALISATION

DANS LA PRISE EN CHARGE DANS LA PRISE EN CHARGE

D’UN POIGNET TRAUMATIQUED’UN POIGNET TRAUMATIQUE

Dr Loÿs DESCAMPS, Dr Jacques VERDEIL, Dr Loÿs DESCAMPS, Dr Jacques VERDEIL,

Dr Nicole PERIER, Bernard BRINCATDr Nicole PERIER, Bernard BRINCAT

CLINIQUE SAINT GEORGE. NICECLINIQUE SAINT GEORGE. NICE

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• Privé, MCO, UPATOU• Lits et places 327 (115 / 157 / 55)

• 18 blocs opératoire

• Principales spécialités : Chir orthopédique Maternité Chir viscérale Cancérologie Cardiologie (interventionnelle) Chir gynécologique Chir vasculaire ORL Ophtamologie

PRESENTATION de la Clinique St George. NICEPRESENTATION de la Clinique St George. NICE

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MISE EN ŒUVRE DES EPP à la Clinique St MISE EN ŒUVRE DES EPP à la Clinique St GeorgeGeorge

PAR CME ET LA DIRECTION Définition des objectifs, cadrage de la démarche Présentation générale aux praticiens

• REFLEXION PAR SPECIALITE (Projet médical)

• CONTEXTE: Début des EPP en avril 2004 Absence d’outils et méthodes (avant le manuel V2) Planning : Visite des EV en Septembre 2005 Nécessité d’élaborer des outils simples Adhésion au programme des ACC de l’ANAES

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Thèmes EPP Clinique Saint George de la référence 44 :

« les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques »

Ref 44a

La pertinence des hospitalisations est évaluée

Pertinence de l’hospitalisation dans la prise en charge du poignet traumatique aux urgences

Ref 44b

La pertinence des actes à risque est évaluée

Pertinence de la césarienne

Ref 44c

La pertinence des prescriptions médicamenteuses est évaluée

Pertinence de la prescription d’antibioprophylaxie dans les prothèses de 1ère intention

Ref 44d

La pertinence des examens de laboratoire et d’imagerie est évaluée

Pertinence des examens complémentaires dans la prise en charge des reprises articulaires

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Référence 44 a :Référence 44 a :

PERTINENCE DE L’HOSPITALISATION PERTINENCE DE L’HOSPITALISATION

DANS LA PRISE EN CHARGE DANS LA PRISE EN CHARGE

D’UN POIGNET TRAUMATIQUED’UN POIGNET TRAUMATIQUE

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CHOIX DU THEME :CHOIX DU THEME :

• Fréquence de cette prise en charge aux urgences

• Choix d’une pathologie très simple dans sa clinique, son diagnostic et sa prise en charge

• Consensus de prise en charge : interne : protocolisation facile de la prise en charge malgré l’absence de recommandations nationales

• Sujet test validé (1ère EPP) par les acteurs de terrain

• Adaptation du thème aux critères de la V2: consensus sur les critères d’orientation du patient

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OBJECTIFS D’AMELIORATION :OBJECTIFS D’AMELIORATION :

• Lancer la dynamique de l’EPP dans la clinique

• Volonté de standardiser les prises en charge les plus fréquentes aux urgences

• Améliorer la qualité de la prise en charge et de la continuité des soins

• Valider le type d’orientation du patient à l’issue de sa prise en charge aux urgences: hospitalisation sortie avec RV consultation spécialisée différée retour à domicile

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• EQUIPE PROJET :Représentant de la spécialité : Médecin urgentiste

Groupe de travail (Médecins urgentistes et orthopédistes)

Direction gestion des risques et de la qualité : Soutien méthodologique Développement et suivi des actions

• GROUPE DE TRAVAIL TRANSVERSAL EPP CME et direction :

Dynamique de la démarche assurée par spécialité (CME) Synthèse mensuelle des groupes de travail (journées EPP) Coordination des actions et motivation des acteurs

ORGANISATION ORGANISATION

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MÉTHODE UTILISÉE : CHEMIN CLINIQUE (1)MÉTHODE UTILISÉE : CHEMIN CLINIQUE (1)

1. Décrire le processus complet de prise en charge sous forme d’une check-list chronologique: Interrogatoire (1ère fiche en traumatologie) Examen clinique à l’arrivée Examens complémentaires indispensables Diagnostic Décision thérapeutique Informations, orientation

2. Traduire en terme de résultats possibles

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MÉTHODE UTILISÉE : CHEMIN CLINIQUE (1)MÉTHODE UTILISÉE : CHEMIN CLINIQUE (1)

1. Décrire le processus complet de prise en charge sous forme d’une check-list chronologique: Interrogatoire (1ère fiche en traumatologie) Examen clinique à l’arrivée Examens complémentaires indispensables Diagnostic Décision thérapeutique Informations, orientation

2. Traduire en terme de résultats possibles

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MÉTHODE UTILISÉE : CHEMIN CLINIQUE (2)MÉTHODE UTILISÉE : CHEMIN CLINIQUE (2)

3. Rédiger (réviser)le protocole de prise en charge

4. Établir une grille d’évaluation permettant de scorer la pertinence de l’orientation : Coefficient de pondération (gravité) par critère Barème selon l’orientation :

Prise en charge immédiate (hospitalisation) si total ≥ 5

Corrélation entre l’orientation théorique du patient et l’orientation effective valide sa pertinence

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1. Etat cutané :

brèche cutanée 2dermabrasion 1absence de lésion cutanée 0

2.     Recherche de trouble vasculaire :

cubital 5radial 5pas de trouble vasculaire 0

3.     Recherche de trouble neurologique :

radial 5cubital 5médian 5pas de trouble neurologique 0

4.     Antalgiques : non scoré

5.     Radios :

fracture non déplacée 2fracture déplacée 5pas de fracture 0luxation 5

6.     Plâtre : non scoré

7.      Informations patient : non scoré

       Orientation conforme si :

H : Prise en charge immédiate par la clinique(Hospitalisation)  > ou = 5

RV : Prise en charge différée par la clinique

(Cs RV chir) S : Sortie avec Cs médecin traitant 

SERVICE DES URGENCES

< 5 (justifié)

< 5

LA PERTINENCE DE L’HOPITALISATIONGRILLE DE SCORING EVALUANT

DANS LA PRISE EN CHARGE D’UN TRAUMATISME DU POIGNET

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EVALUATION EVALUATION

% patients ayant bénéficié du chemin clinique Taux de renseignements des fiches Adéquation entre prise en charge et orientation

• Résultats de l’évaluation : Exhaustivité difficile à obtenir (adhésion des acteurs) Fiches remplies à 100%. Pas d’hospitalisation non justifiée Analyse des écarts : 13% de fractures anciennes non

déplacées reconvoquées chez le spécialiste. Amélioration de la fiche (risque infectieux …)

• Comparaison : Recommandations et données de la littérature Tentatives de benchmarking avec d’autres ES (trop précoce)

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IMPACT DE LA DEMARCHEIMPACT DE LA DEMARCHE

• Faisabilité : validation de la méthode par les acteurs Standardisation et optimisation de la traçabilité de la prise en charge Adhésion grâce à la simplicité des outils et aux résultats Abandon évaluation de la pertinence (scoring)

• Développement : fiche intégrée dans la pratique courante Fiches de chemin clinique pour prises en charge fréquentes (douleurs

thoraco-abdominales... avec critères évitant l’erreur diagnostique) Informatisées et intégrées directement au dossier patient Standard de formation professionnel (étudiant, remplaçant…)

• Réflexion multiprofessionnelle : Outil de prise en charge avec d’autres spécialités :

Urologie (prise en charge d’une colique néphrétique) Chirurgie viscérale (douleur abdominale) Cardiologie interventionnelle (prise en charge de l’insuffisance

coronarienne aigue)…

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Arbre décisionnel (Recommandations de la Société Européenne de

cardiologie)

Arrivée du patient aux URGENCES

Diagnostic de syndrome

coronarien aigu et Prise en charge

Suivi en service d’hospitalisation

Protocole de prise en charge

médicamenteuse*

Protocole de suivi thérapeutique et

biologique*

Protocole de Prise en charge d’une

douleur thoracique*

Service des urgences ou

d’hospitalisation

Urgentistes et cardiologue

Cardiologue interventionnel +

IDE service

Cardiologue interventionnel

Cardiologue interventionnel +

IDE service

Bloc cardio interventionel :Hors protocole

Sus décalage segment ST

Pas de sus décalage ST persistant (ST-)

PRISE EN CHARGE D’UN SYNDROME CORONARIEN AIGU QUOI / OU QUI COMMENT

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CONCLUSION (1)CONCLUSION (1)

• Intérêt des EPP sur les critères de la Référence 44 d’évaluation de la pertinence des pratiques : Variable selon les thèmes choisis Tendance à une évaluation médico économique Intérêt si débouche sur :

des actions pratiques applicables (check listes, …) des démarches pérennes (intégration des outils dans la pratique) des implications de l’ensemble des équipes concernées

• Remarques méthodologiques : Conduite des critères de la 44 non facilitée (contrairement à la réf 46) Thématiques peu souples en initiation de la démarche (réf 44 a et b) Collaboration médico administrative à afficher Actions de benchmarking précoces à évaluer Intérêt de partage des retours d’expérience

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CONCLUSION (2)CONCLUSION (2)

• Mise en œuvre de l’EPP repose sur : Politique affichée avec structure support identifiée Méthodologie de travail compréhensible, définie et connue Outils simples dans leur conception et leur utilisation

Choix de thèmes prioritaires et pertinents en pratique (fréquence, criticité, objectifs, améliorations)

Choix de recommandations ou BP existantes

Mobilisation transversale des acteurs

• Conditions de pérennisation de la démarche : Par des outils intégrables en pratique quotidienne Valorisation de la démarche Existence d’une base d’outils et de données échangeables Soutien institutionnel formalisé (plan de management des EPP)