L’otite moyenne L’otite moyenne chronique simplechronique simple

Le planLe plan

I.I. DéfinitionDéfinitionII.II. Rappel anatomiqueRappel anatomiqueIII.III. Rappel histologiqueRappel histologiqueIV.IV. PathogéniePathogénieV.V. Anatomie pathologiqueAnatomie pathologiqueVI.VI. Clinique TDD: OMOClinique TDD: OMOVII.VII. Diagnostique:positif et différentielDiagnostique:positif et différentielVIII.VIII. Évolution et complicationÉvolution et complicationIX.IX. Formes cliniquesFormes cliniquesX.X. Traitement Traitement

I.I. DéfinitionDéfinition

L’OM simple est une inflammation de la L’OM simple est une inflammation de la muqueuse de l’oreille moyenne,c’est-à-muqueuse de l’oreille moyenne,c’est-à-dire de la caisse du tympan,des cavités dire de la caisse du tympan,des cavités annexes et de la trompe annexes et de la trompe auditive,Prolongée au-dela de 3 mois et auditive,Prolongée au-dela de 3 mois et s’accompagnant soit d’effusion derrière s’accompagnant soit d’effusion derrière une membrane tympanique intacte une membrane tympanique intacte mais sans symptôme aigue,soit mais sans symptôme aigue,soit d’otorrhée s’écoulant à travers une d’otorrhée s’écoulant à travers une perforation tympanique .perforation tympanique .

II.II. Rappel anatomiqueRappel anatomique 1_la caisse de tympan1_la caisse de tympan 2_la trompe auditive2_la trompe auditive 3_la mastoïde3_la mastoïde

1.pars tensa

2.pars flaccida

3.triangle lumineux

4.annulus

5.spatule du manche marteau

6.Manche marteau

7.apophyse externe du marteau

8.enclume

11trompe auditive

III.III. Rappel histologiqueRappel histologique L’OM est tapissé par une muqueuse de L’OM est tapissé par une muqueuse de

type respiratoire dont l’épithélium type respiratoire dont l’épithélium comporte ;comporte ;

1_Des Cellules ciliées qui assurent la 1_Des Cellules ciliées qui assurent la propulsion du mucuspropulsion du mucus

2_Des cellules a mucus qui assurent 2_Des cellules a mucus qui assurent l’humidification de l’épithéliuml’humidification de l’épithélium

3_Des cellules basales de régénération.3_Des cellules basales de régénération.4_Des cellules intermédiaires4_Des cellules intermédiaires5_Des cellules a microvillosités5_Des cellules a microvillositésIl est important de noter la variation de Il est important de noter la variation de

distribution des divers types cellulaire distribution des divers types cellulaire dans l’OMdans l’OM

IV.IV. pathogéniepathogénie facteurs embryologiquefacteurs embryologique L’organogenèse de l’OM doit se concevoir L’organogenèse de l’OM doit se concevoir

comme un processus dynamique. comme un processus dynamique. Les anomalies de résorption et de condensation Les anomalies de résorption et de condensation

du mésenchyme sont responsables de trouble du mésenchyme sont responsables de trouble du développement de l’OM pouvant favoriser la du développement de l’OM pouvant favoriser la pérennisation de phénomène inflammatoire. pérennisation de phénomène inflammatoire.

Facteurs anatomiquesFacteurs anatomiques La compartimentation de l’OM conduit à séparer La compartimentation de l’OM conduit à séparer

la cavité tympanique en deux segments ;la cavité tympanique en deux segments ; L’un antéro inférieur, atrio tubaire (spacieux) et L’un antéro inférieur, atrio tubaire (spacieux) et

l’autre postéro supérieur antroattical(cloisonné)l’autre postéro supérieur antroattical(cloisonné) Cette dualité anatomique joue un rôle primordial Cette dualité anatomique joue un rôle primordial

dans l’histoire naturelle des OMC dans l’histoire naturelle des OMC

Facteurs histologiquesFacteurs histologiques La cellule souche est pluri potentielle La cellule souche est pluri potentielle Les traînée cellulaire muco ciliares Les traînée cellulaire muco ciliares

assurent la clairance de l’OM assurent la clairance de l’OM La lamina propria est le siège des La lamina propria est le siège des

phénomènes inflammatoires qui joue un phénomènes inflammatoires qui joue un rôle dans le développement du processus rôle dans le développement du processus otitique .otitique .

L’inflammation chronique est capable de L’inflammation chronique est capable de modifier le phénotype de cellules modifier le phénotype de cellules épithélialesépithéliales

Facteurs physiologiquesFacteurs physiologiques Le contrôle des échanges gazeux a Le contrôle des échanges gazeux a

l’intérieur de l’OM joue un rôle essentiel l’intérieur de l’OM joue un rôle essentiel dans la pression intra tympanique.dans la pression intra tympanique.

La trompe auditive ne peut assurer le La trompe auditive ne peut assurer le renouvellement de l’air des cavités renouvellement de l’air des cavités d’OM.elle ne jouerait qu’un valve d’OM.elle ne jouerait qu’un valve corrigeant les variation trop rapide de corrigeant les variation trop rapide de pressionpression

La clairance mucocilaire joue un rôle La clairance mucocilaire joue un rôle primordial dans la physiologie de l’OMprimordial dans la physiologie de l’OM

Toute métaplasie mucipare,en augmentant Toute métaplasie mucipare,en augmentant la charge de mucus,perturbe la fonction de la charge de mucus,perturbe la fonction de clairance.clairance.

Facteurs microbiologiquesFacteurs microbiologiques L’infection bactérienne semble L’infection bactérienne semble

responsable a la fois dans l’induction et responsable a la fois dans l’induction et dans le réchauffement et l’entretien dans le réchauffement et l’entretien d’une otite muqueuse ouverted’une otite muqueuse ouverte

Facteurs cellulairesFacteurs cellulaires Les cytokine,au cours des phénomène Les cytokine,au cours des phénomène

otitique ont responsables de la otitique ont responsables de la métaplasie sécrétoire.métaplasie sécrétoire.

Facteurs immunologiquesFacteurs immunologiques

V.V. Anatomie pathologiqueAnatomie pathologique 1_ 1_ Otite muqueuse ouverteOtite muqueuse ouverte Au plan histologique, la muqueuse tubaire, Au plan histologique, la muqueuse tubaire, tympanique et Mastoïdienne apparaît tympanique et Mastoïdienne apparaît oedémateuse avec un épithélium oedémateuse avec un épithélium hyperplasique, ou les cellules caliciformes hyperplasique, ou les cellules caliciformes sont plus nombreuses que Normalement sont plus nombreuses que Normalement avec diminution parallèle du nombre de avec diminution parallèle du nombre de cellulescellules

cillées. Le chorion contient des cellules cillées. Le chorion contient des cellules inflammatoires mononuclées,lymphocytes, inflammatoires mononuclées,lymphocytes, macrophages et plasmocytes en nombremacrophages et plasmocytes en nombre

généralement modère généralement modère

2_2_ Séquelle d'otite chroniqueSéquelle d'otite chronique disparition de la couche moyenne disparition de la couche moyenne

conjonctive du tympan avec ou sans conjonctive du tympan avec ou sans perforation, et/ou une lyse partielle au perforation, et/ou une lyse partielle au complète des osselets.complète des osselets.

Le fait essentiel est qu'il n'existe pas de Le fait essentiel est qu'il n'existe pas de lésions "inflammatoires lésions "inflammatoires

3_3_ TympanoseleroseTympanoselerose Au plan histologique, la lamina propria Au plan histologique, la lamina propria

devient dense,homogène, acellulaire et devient dense,homogène, acellulaire et avasculaire. Les fibres de collagène qui la avasculaire. Les fibres de collagène qui la composent apparaissent altérées composent apparaissent altérées modifications aboutissent a une modifications aboutissent a une infiltration calcaire de la muqueuse de la infiltration calcaire de la muqueuse de la caisse,..caisse,..

4_Otite adhésive4_Otite adhésive Les lésions observées montrent des Les lésions observées montrent des

zones inflammatoires très intenses au zones inflammatoires très intenses au sein d'un chorion très épaissi avec sein d'un chorion très épaissi avec disparition de I'épithélium muqueux de la disparition de I'épithélium muqueux de la membrane tympanique et de celui du membrane tympanique et de celui du promontoire. Ce feutrage conjonctif épais promontoire. Ce feutrage conjonctif épais emplit la plusemplit la plus

grande partie du mesotympanum et noie grande partie du mesotympanum et noie la chaîne ossiculaire la chaîne ossiculaire

VI.VI. Clinique :TDD • Otite muqueuse Clinique :TDD • Otite muqueuse ouverteouverte

Cette entité représente la forme la plus Cette entité représente la forme la plus caractéristique d'otite Chronique en ce caractéristique d'otite Chronique en ce qu'elle constitue une Inflammation qu'elle constitue une Inflammation chronique de la Muqueuse de l'oreille chronique de la Muqueuse de l'oreille moyenne avec otorrhée au travers moyenne avec otorrhée au travers d'une perforation tympanique. Elle d'une perforation tympanique. Elle réalise I'extension et/ou I'équivalent réalise I'extension et/ou I'équivalent Auriculaire des rhino sinusites Auriculaire des rhino sinusites chroniques chroniques

1_signes fonctionnels1_signes fonctionnels «Oreille humide » est sans doute le terme qui caractérise le«Oreille humide » est sans doute le terme qui caractérise le .mieux cette entité. Certes, une surdité existe, d’importance.mieux cette entité. Certes, une surdité existe, d’importance variable, souvent négligée. Mais c'est le plus souvent pour unevariable, souvent négligée. Mais c'est le plus souvent pour une otorrhée que le malade finit par consulter. Cette otorrhée estotorrhée que le malade finit par consulter. Cette otorrhée est habituellement minime, filante, inodore, mais permanente,habituellement minime, filante, inodore, mais permanente, mouillant parfois le conduit auditif externe et agaçant lemouillant parfois le conduit auditif externe et agaçant le patient. A I'occasion d'épisodes de réchauffement secondaires apatient. A I'occasion d'épisodes de réchauffement secondaires a une inflammation aigue de la sphère rhino sinusienne ou a uneune inflammation aigue de la sphère rhino sinusienne ou a une baignade, elle devient purulente, abondante, et parfois fétide etbaignade, elle devient purulente, abondante, et parfois fétide et blanchâtre, Ces deux derniers caractères ne traduisent nullement blanchâtre, Ces deux derniers caractères ne traduisent nullement

ici I'existence d'un cholesteatome, mais plutôtici I'existence d'un cholesteatome, mais plutôt l'hyperkératose et la macération du revêtement cutané dul'hyperkératose et la macération du revêtement cutané du conduit auditif externe.conduit auditif externe.

2_A l'otoscopie2_A l'otoscopie, , le tympan présente une le tympan présente une perforation non marginale,perforation non marginale,

soit anterosuperieure,soit centrale et soit anterosuperieure,soit centrale et réniforme A réniforme A travers cette perforation, la muqueuse travers cette perforation, la muqueuse apparaît oedémateuse, de couleur rose apparaît oedémateuse, de couleur rose orangé et luisante. orangé et luisante.

Les osselets sont en règle normaux mais Les osselets sont en règle normaux mais présentent parfois des lésions variables présentent parfois des lésions variables avec le degré et la durée du l’affection avec le degré et la durée du l’affection

Vaste perforation centrale gauche dénudant le manche du marteau chez un homme de 20 ans

Classification d’OMOClassification d’OMO Stade 1 = érythémateuseStade 1 = érythémateuse Stade 2 = érythémateuse sécrétanteStade 2 = érythémateuse sécrétante Stade 3 = polypoide non sécrétanteStade 3 = polypoide non sécrétante Stade 4 = polypoide sécrétanteStade 4 = polypoide sécrétante

audiométrie,audiométrie, la surdité de transmission la surdité de transmission varie entre 20 et 50dB. L'atteinte de la varie entre 20 et 50dB. L'atteinte de la conduction osseuse est assez tardive. conduction osseuse est assez tardive. La manométrieLa manométrie révèle un dysfonctionnement ou un révèle un dysfonctionnement ou un blocage complet de la trompe auditive, blocage complet de la trompe auditive, mais cela n'est pas constant. mais cela n'est pas constant.

radiologie, radiologie, la la tomodensitométrie,lorsqu'elle est tomodensitométrie,lorsqu'elle est demandée, montre souvent un flou de la demandée, montre souvent un flou de la région mastoïdienne, flou qui traduit la région mastoïdienne, flou qui traduit la réaction inflammatoire de la muqueuse, réaction inflammatoire de la muqueuse, ainsi que l'ostéite éventuellement ainsi que l'ostéite éventuellement surajoutée,C'est dans cette forme d'otite surajoutée,C'est dans cette forme d'otite que l'examen de la sphère que l'examen de la sphère ORL,particulièrement centré sur les sinus ORL,particulièrement centré sur les sinus et le rhinopharynx, revêt une importance et le rhinopharynx, revêt une importance capitale pour l'approche tant capitale pour l'approche tant pathogénique que thérapeutique de pathogénique que thérapeutique de I'affection..I'affection..

ÉvolutionÉvolution A.Non traitéeA.Non traitée

L'OMO revêt habituellement un caractère L'OMO revêt habituellement un caractère chronique particulièrement désespérant. chronique particulièrement désespérant. Les épisodes de réchauffement se Les épisodes de réchauffement se succèdent au gré des Infections succèdent au gré des Infections rhinopharyngées et des influences rhinopharyngées et des influences climatiques et saisonnières. climatiques et saisonnières.

d'otite externe par irritation du d'otite externe par irritation du revêtement cutané du conduitrevêtement cutané du conduit

Parallèlement, la surdité de transmission Parallèlement, la surdité de transmission s'aggrave lentement, avec s'aggrave lentement, avec éventuellement labyrinthisation.éventuellement labyrinthisation.

Dans Ies formes particulièrement graves, trois Dans Ies formes particulièrement graves, trois événementsévénements

OstéiteOstéite Elle peut s'installer a bas bruit et intéresser :Elle peut s'installer a bas bruit et intéresser : soit Ie cadre qu'elle érode dans sa partie sous-soit Ie cadre qu'elle érode dans sa partie sous-

ligamentaire ouligamentaire ou dans la région du mur de la logette .dans la région du mur de la logette . soit la mastoïde dont elle grignote la corticale et/ou lessoit la mastoïde dont elle grignote la corticale et/ou les traînées cellulaires sus- et retrolabyrinthiqucs.traînées cellulaires sus- et retrolabyrinthiqucs. Cette ostéite va pérenniser I'inflammation muqueuse etCette ostéite va pérenniser I'inflammation muqueuse et rendre compte d'aspects otologiques variés simulant rendre compte d'aspects otologiques variés simulant

desdes pseudocavites d'évidements ou des atticotomies pseudocavites d'évidements ou des atticotomies

transméatiques sur des oreilles pourtant vierges de transméatiques sur des oreilles pourtant vierges de tout antécédent chirurgical.tout antécédent chirurgical.

Elle justifie la tomodensitométrie systématique devant Elle justifie la tomodensitométrie systématique devant uneune

OMO traînante.OMO traînante.

Elle explique Ies échecs des traitements Elle explique Ies échecs des traitements médicaux et constitue une indication médicaux et constitue une indication chirurgicale. chirurgicale. Elle se présente sous l'aspect de« Elle se présente sous l'aspect de« Sucre mouille » avec polypoides et Sucre mouille » avec polypoides et granulomes a cholesterine jaunâtre. Ces granulomes a cholesterine jaunâtre. Ces lésions doivent être enlevées a la fraise lésions doivent être enlevées a la fraise ou la curette jusqu'a tomber en os sain.ou la curette jusqu'a tomber en os sain.

Métaplasie mucipare etlou epidermoideMétaplasie mucipare etlou epidermoide

Il s'agit là d'une modalité évolutive qui Il s'agit là d'une modalité évolutive qui traduit une souffrance prolongée 'de la traduit une souffrance prolongée 'de la muqueuse.muqueuse.

1.Métaplasie mucipare.1.Métaplasie mucipare. Elle résulte du Elle résulte du même mécanisme que celui évoque a même mécanisme que celui évoque a propos des otites sécrétoires. propos des otites sécrétoires. Elle rend compte Elle rend compte des caractères filant et visqueux de des caractères filant et visqueux de I'effusion que I'on peut aspirer sous I'effusion que I'on peut aspirer sous microscope dans I'hypotympanum,microscope dans I'hypotympanum,

Métaplasie épidermoideMétaplasie épidermoide. Elle peut s'observer sur . Elle peut s'observer sur lesles

muqueuses de la caisse particulièrement muqueuses de la caisse particulièrement inflammatoires et infectées.inflammatoires et infectées.

il s'agit ici d’une maladie dégénérative de la il s'agit ici d’une maladie dégénérative de la muqueuse muqueuse

Au plan histologique, le revêtement Au plan histologique, le revêtement cubocylindrique ou respiratoire normal est cubocylindrique ou respiratoire normal est remplace par un épithélium malpighien stratifie remplace par un épithélium malpighien stratifie avec une kératinisation ortho- ou parakeratosique. avec une kératinisation ortho- ou parakeratosique.

Le chorion contient généralement de nombreuses Le chorion contient généralement de nombreuses cellules inflammatoires.cellules inflammatoires.

Cliniquement, il existe une perforation Cliniquement, il existe une perforation tympanique, en règle non marginale, et dans Ie tympanique, en règle non marginale, et dans Ie mesotympanum, une accumulation de squames mesotympanum, une accumulation de squames épidermiques .épidermiques .

Cette metaplasie doit donc être Cette metaplasie doit donc être clairement distinguee du classique clairement distinguee du classique cholesteatome avec lequel elle ne cholesteatome avec lequel elle ne partage aucun lien pathogénique. Elle est partage aucun lien pathogénique. Elle est d'ailleurs susceptible de régresser sousd'ailleurs susceptible de régresser sous

traitement médical prolongé lorsque ce traitement médical prolongé lorsque ce dernier parvient il assécher la muqueuse dernier parvient il assécher la muqueuse de la caisse. de la caisse.

Epidermose malléaireEpidermose malléaire Cette épidermose se traduit, en effet, par une Cette épidermose se traduit, en effet, par une

hyperkératosehyperkératose naissant de l'umbo, véritable centre germinatif a partir naissant de l'umbo, véritable centre germinatif a partir

duquelduquel des lamelles blanc nacré remontent Ie long du manche dudes lamelles blanc nacré remontent Ie long du manche du marteau et s'engouffrent a la face profonde des reliquatsmarteau et s'engouffrent a la face profonde des reliquats tympaniques et vers la caisse.tympaniques et vers la caisse. Au plan histologique .l’examen des fragment de membrane Au plan histologique .l’examen des fragment de membrane

tympanique révèle une structure modifie :les face sont tympanique révèle une structure modifie :les face sont constituer d’épithélium malpighien constituer d’épithélium malpighien

Tout comme la métaplasie épidermoide, l'épidermose doitTout comme la métaplasie épidermoide, l'épidermose doit donc être distinguée du cholesteatome. D'un point de vuedonc être distinguée du cholesteatome. D'un point de vue thérapeutique, seule la fermeture chirurgicale de la thérapeutique, seule la fermeture chirurgicale de la

perforationperforation semble garantir l'arrêt de I'épidermose.semble garantir l'arrêt de I'épidermose.

B-TraitéeB-Traitée L'OMO peut évoluer vers la guérison L'OMO peut évoluer vers la guérison

avec ou sans séquelles,avec ou sans séquelles, C’est-à-dire le passage d'une OMO C’est-à-dire le passage d'une OMO

humide a une oreille ouverte sèche humide a une oreille ouverte sèche

VI.VI. _ Diagnostique _ Diagnostique 1_ Diagnostique positif1_ Diagnostique positif

_ATCD d’otorrhée et de perforation et sont caractère._ATCD d’otorrhée et de perforation et sont caractère. _l’examen otoscopique +++ _l’examen otoscopique +++ _aspect radiologique_aspect radiologique 2_ Diagnostique différentiel2_ Diagnostique différentiel _en présence d’une lésion du CAE _en présence d’une lésion du CAE 1. otite ext.1. otite ext. 2. eczématisation.2. eczématisation. 3.mycose.3.mycose. _ en présence d’un polype ;tm du glomus jugulaire_ en présence d’un polype ;tm du glomus jugulaire _en fonction de perforation ;cholesteatome_en fonction de perforation ;cholesteatome _en fonction de la (RX) -mastoïdite chronique_en fonction de la (RX) -mastoïdite chronique - cholesteatome- cholesteatome -granulome a eosinophile -granulome a eosinophile _OMC syphilitique _OMC syphilitique

VII.VII. Formes cliniquesFormes cliniques 1_forme post traumatiques1_forme post traumatiques

A_ Traumatisme directeA_ Traumatisme directe : possibilité de  : possibilité de retournement dans la caisse d’un retournement dans la caisse d’un fragment de tympan.fragment de tympan.

B_Perforation par brûlure : accompagnée  : accompagnée souvent d’une hypoacousie et de trouble souvent d’une hypoacousie et de trouble trophique locauxtrophique locaux

2_l’otite séromuqueuse:2_l’otite séromuqueuse:quasi constante quasi constante dans l’enfance,réalisent un exsudat dans l’enfance,réalisent un exsudat traduisant une métaplasie mucipare traduisant une métaplasie mucipare secondaire à une inflammation elle-même secondaire à une inflammation elle-même secondaire d’une otite aigue ou des voies secondaire d’une otite aigue ou des voies respiratoire ,le plus souvent résolutives respiratoire ,le plus souvent résolutives

  Séquelle de fracture du rocher avec fracture du col du Séquelle de fracture du rocher avec fracture du col du marteau (flèche B) associée à une poche de rétraction atticalemarteau (flèche B) associée à une poche de rétraction atticale

   Aspect typique d'otite séromuqueuse avec la rétraction du Aspect typique d'otite séromuqueuse avec la rétraction du manche du marteau, chez un enfant de 13 ans.manche du marteau, chez un enfant de 13 ans.

••3. Séquelles d'otite chronique3. Séquelles d'otite chronique Ie stade terminal Ie plus favorable des OMC et la forme Ie stade terminal Ie plus favorable des OMC et la forme

clinique la plus fréquemment rencontrée.clinique la plus fréquemment rencontrée. CliniqueClinique Les circonstances de sa découverte sont variées : surditéLes circonstances de sa découverte sont variées : surdité ancienne ou lentement évolutive; examen systématique ; ancienne ou lentement évolutive; examen systématique ;

otite aigueotite aigue A l'otoscopieA l'otoscopie, Ie tympan peut associer deux types de lésions:, Ie tympan peut associer deux types de lésions: une perforation plus au moins importante mais non une perforation plus au moins importante mais non

marginale,marginale, un remaniement de sa structure qui le rend anormalement un remaniement de sa structure qui le rend anormalement

fin, transparentfin, transparent L'apophyse lenticulaire de l'enclume peut être lysée, L'apophyse lenticulaire de l'enclume peut être lysée,

I'articulation incudostapedienne I'articulation incudostapedienne cariée, fibreusecariée, fibreuse

les branches de l'étrier détruites partiellement ou les branches de l'étrier détruites partiellement ou totalement,le manche du marteau rétracté et l'umbo lysé. totalement,le manche du marteau rétracté et l'umbo lysé. Mais,fait capital, la muqueuse du fond de Mais,fait capital, la muqueuse du fond de caisse est normale, caisse est normale,

A audiométrie,A audiométrie, la surdité est en général de transmission la surdité est en général de transmission pure, supérieure au non a 30 dBpure, supérieure au non a 30 dB

Vaste perforation centrale sèche

••4. Tympanoselerose4. Tympanoselerose défini comme un processus de cicatrisation défini comme un processus de cicatrisation

caractérise par une infiltration hyaline avec dépôts caractérise par une infiltration hyaline avec dépôts calcaires intra- et extracellulaires et de cristaux de calcaires intra- et extracellulaires et de cristaux de phosphate dans Ie tissu conjonctif sous-muqueux phosphate dans Ie tissu conjonctif sous-muqueux tapissant les osselets, les parois osseuses et la tapissant les osselets, les parois osseuses et la couche moyenne tympanique. couche moyenne tympanique. C’est une forme évolutive C’est une forme évolutive relativement favorable, relativement favorable,

CliniqueClinique sujet jeune (20 a30.ans) consulte pour une surdité sujet jeune (20 a30.ans) consulte pour une surdité

d'aggravation progressive. dont L'interrogatoired'aggravation progressive. dont L'interrogatoire

retrouve des antécédents d'otites aigues de retrouve des antécédents d'otites aigues de I'enfance,I'enfance,

avec épisodes otorrhéiques a répétition, taris parfois avec épisodes otorrhéiques a répétition, taris parfois depuis plusieurs années.depuis plusieurs années.

A I'otoscopieA I'otoscopie, , le tympan et/ou la chaîne ossiculaire.le tympan et/ou la chaîne ossiculaire. Dans la tympanosclerose myringienne, Ie tympan est Dans la tympanosclerose myringienne, Ie tympan est

incrustéincrusté de plaques calcaires, blanc jaunâtre, dures sous le stylet,de plaques calcaires, blanc jaunâtre, dures sous le stylet, antérieures ou postérieures, tantôt minimes, punctiformes antérieures ou postérieures, tantôt minimes, punctiformes

ou enou en plaques, respectant l'annulus fibreux , tantôt plaques, respectant l'annulus fibreux , tantôt

majeures,affectantmajeures,affectant parfois la totalité du tympan qu'elles transforment alors en parfois la totalité du tympan qu'elles transforment alors en

unun disque rigide. II faut observer que la membrane de disque rigide. II faut observer que la membrane de

ShrapnellShrapnell (qui ne comporte pas de couche moyenne conjonctive) n'est(qui ne comporte pas de couche moyenne conjonctive) n'est jamais concernée par Ie processus.jamais concernée par Ie processus. Une perforation est fréquente. habituellement subtotale, Une perforation est fréquente. habituellement subtotale,

toujours non marginale..toujours non marginale.. Dans la tympanosclerose intratympanique, la chaîne Dans la tympanosclerose intratympanique, la chaîne

ossiculaireossiculaire peut présenter des lésions de blocage ou d'interruption.peut présenter des lésions de blocage ou d'interruption.

Sur audiometrieSur audiometrie, la tympanosclerose se , la tympanosclerose se caractérise parcaractérise par

une surdité de transmission, supérieure une surdité de transmission, supérieure ou non a 30 dB, avec ou sans abolition du ou non a 30 dB, avec ou sans abolition du réflexe stapedien, selon que la chaîne réflexe stapedien, selon que la chaîne ossiculaire est ou non bloquée. L'atteinte ossiculaire est ou non bloquée. L'atteinte de la conduction osseuse est rare.de la conduction osseuse est rare.

EvolutionEvolution La tympanosclerose est, en principe, un La tympanosclerose est, en principe, un

état stable ou très lentement évolutif..état stable ou très lentement évolutif..

5. Otite adhésive5. Otite adhésive

C'est une forme rare mais redoutable C'est une forme rare mais redoutable d'otite chronique,qui une fois installée, d'otite chronique,qui une fois installée, résiste a toute thérapeutique et peut résiste a toute thérapeutique et peut évoluer vers la labynthisation.évoluer vers la labynthisation.

CliniqueClinique

Le malade vient consulter pour une Le malade vient consulter pour une surdité évoluant progressivement depuis surdité évoluant progressivement depuis des années et fréquemment associée a des années et fréquemment associée a des acouphènes.des acouphènes.

L'otoscopieL'otoscopie permet, a elle seule, Ie permet, a elle seule, Ie diagnostic diagnostic

le tympan apparaît épaissi. gris- blanc, le tympan apparaît épaissi. gris- blanc, lardacé, rétracte globalement ou par lardacé, rétracte globalement ou par endroits sur Ie promontoire ou sur les endroits sur Ie promontoire ou sur les reliefs ossiculaires tel un drap mouillé. reliefs ossiculaires tel un drap mouillé. . . La chaîne ossiculaire devient trop visible, La chaîne ossiculaire devient trop visible, moulée par un drap tympanique opaque:moulée par un drap tympanique opaque:

Ie manche du marteau est becqué sur le Ie manche du marteau est becqué sur le promontoire, l'apophyse externe est promontoire, l'apophyse externe est anormalement saillante, l'articulation anormalement saillante, l'articulation incudostapedienne est parfois lysée. incudostapedienne est parfois lysée.

Trois faits sont essentielsTrois faits sont essentiels : : Le couloir aérien péripromontorial a Le couloir aérien péripromontorial a

disparu, c'est-a-dire qu'il n'y a plus disparu, c'est-a-dire qu'il n'y a plus d'espace aérien dans la caisse du d'espace aérien dans la caisse du tympan.tympan.

Le spéculum pneumatique de Siegle ne Le spéculum pneumatique de Siegle ne parvient pas a mobiliser la membrane parvient pas a mobiliser la membrane tympanique,.tympanique,.

L'attique peut présenter de façon L'attique peut présenter de façon indépendante ou associé les mêmes indépendante ou associé les mêmes lésions que l'atrium lésions que l'atrium

Au plan audiometrique,Au plan audiometrique, la surdité est souvent de type mixte: la surdité est souvent de type mixte: la conduction aérienne présente une perte pouvant la conduction aérienne présente une perte pouvant

dépasserdépasser 50 dB, et la conduction osseuse chute sur les fréquences 50 dB, et la conduction osseuse chute sur les fréquences

aiguesaigues traduisant une labyrinthisation assez précocement traduisant une labyrinthisation assez précocement

observéeobservée dans cette forme d'otite chronique.dans cette forme d'otite chronique.

L'impedancemetrieL'impedancemetrie montre un tympanogramme plat, montre un tympanogramme plat, caractéristique mais non spécifique de l'otite adhésive.caractéristique mais non spécifique de l'otite adhésive.

ÉvolutionÉvolution l’otite adhésive se caractérise par une l’otite adhésive se caractérise par une labyrinthisation labyrinthisation

progressive, que révèlent la détérioration auditive, progressive, que révèlent la détérioration auditive, l'aggravationl'aggravation

des acouphènes et la distorsion sonore. Cette évolution des acouphènes et la distorsion sonore. Cette évolution peutpeut

être lente. Elle ne semble pas réversible être lente. Elle ne semble pas réversible

6.Otite atélectasique6.Otite atélectasique I'otite atélectasique se caractérise par un I'otite atélectasique se caractérise par un

collapsus partiel des cavités meso- et/oucollapsus partiel des cavités meso- et/ou

épitympaniques, c'est-a-dire par la épitympaniques, c'est-a-dire par la rétraction d'une partie plus ou moins rétraction d'une partie plus ou moins étendue d'une membrane tympanique étendue d'une membrane tympanique fragilisée .fragilisée .

CliniqueClinique

Les circonstances de découverte: Les circonstances de découverte: examen systématique d'anciens examen systématique d'anciens otitiques, épisode d'otite otitiques, épisode d'otite seromuqueuse ou hypoacousie seromuqueuse ou hypoacousie d'installation progressive.d'installation progressive.

L'otoscopie,L'otoscopie, facilitée par la transparence de la facilitée par la transparence de la membrane tympanique membrane tympanique

la chaîne ossiculaire :le manche du marteau est becqué :le manche du marteau est becqué vers le promontoire,l’apophyse lenticulaire est lysée vers le promontoire,l’apophyse lenticulaire est lysée conduit auditif externeconduit auditif externe: des : des traînées épidermiquestraînées épidermiques

brunâtres simulant une accumulation de cérumen. « brunâtres simulant une accumulation de cérumen. « coulées de lave» (stade b ou c) coulées de lave» (stade b ou c) il est fréquent de constater,une il est fréquent de constater,une ulcération cutanée sous-jacente ,cette constatation ulcération cutanée sous-jacente ,cette constatation revêt une double importance :revêt une double importance :

pathogénique , car cette ulcération cutanée avec pathogénique , car cette ulcération cutanée avec ostéite sous-jacente explique I'entretien et la lente ostéite sous-jacente explique I'entretien et la lente progressionprogression

thérapeutique, car elles ne peuvent être traiter que thérapeutique, car elles ne peuvent être traiter que chirurgicalement.chirurgicalement.

L'examen du conduit auditif externe représente donc un L'examen du conduit auditif externe représente donc un temps capitaltemps capital

• • les cavités postérieuresles cavités postérieures :lésions inflammatoires  :lésions inflammatoires

Classification des otites atélectesiquesClassification des otites atélectesiques Atélectasies centralesAtélectasies centrales

I.I. la rétraction est periombilicale, ne touchant pas le la rétraction est periombilicale, ne touchant pas le promontoire;promontoire;

II.II. la rétraction vient au contact de I'articulation la rétraction vient au contact de I'articulation incudostapedienneincudostapedienne

III.III. la rétraction touche la face interne de caisse, moule la rétraction touche la face interne de caisse, moule le verre de montre promontoire mais respecte un le verre de montre promontoire mais respecte un couloir aérien couloir aérien Atélectasies excentrées ou Atélectasies excentrées ou poches de rétractionpoches de rétraction

(atiale)(atiale)

• • a: le fond de la poche est parfaitement contrôlable,a: le fond de la poche est parfaitement contrôlable,

• • b : Ie fond n'est plus contrôlable,;b : Ie fond n'est plus contrôlable,;

• • c: une rupture se produit au fond de la poche.c: une rupture se produit au fond de la poche.

Au plan audiomitriqueAu plan audiomitrique, l'otite atélectasique se traduit par , l'otite atélectasique se traduit par uneune

surdité de transmission. habituellement modérée, surdité de transmission. habituellement modérée, il faut souligner ici l'absence de parallélisme audio il faut souligner ici l'absence de parallélisme audio

clinique.clinique.

Évolution:Évolution: L'évolution d'une otite atélectasique semble être sous la L'évolution d'une otite atélectasique semble être sous la

dépendance de deux facteurs :dépendance de deux facteurs : 1. les phénomènes inflammatoires rhinopharyngés et 1. les phénomènes inflammatoires rhinopharyngés et

atriotubaires.atriotubaires.

2. la présence dans les cavités postérieures 2. la présence dans les cavités postérieures atticomastoidiennes ou dans la région atriale postérieure, atticomastoidiennes ou dans la région atriale postérieure, de lésions inflammatoires, muqueuses ou osseuses.de lésions inflammatoires, muqueuses ou osseuses.

Le risque évolutif majeur est, cependant, représente par IeLe risque évolutif majeur est, cependant, représente par Ie cholesteatome, lequel ne s'observe qu'au décours des cholesteatome, lequel ne s'observe qu'au décours des

atélectasies excentrées. atélectasies excentrées.

IX.IX. TraitementTraitement 1. buts1. buts -guérir et tarir l’otorrhée chronique -guérir et tarir l’otorrhée chronique -guérir et éviter les épisodes de réchauffement-guérir et éviter les épisodes de réchauffement -éviter le passage au CPC-éviter le passage au CPC 2. moyens2. moyens a-R.H.D ;éviter la pollution atmosphérique,le tabagisme,les a-R.H.D ;éviter la pollution atmosphérique,le tabagisme,les

baignadsbaignads b-medicaux ;ATB ,CTC,antiseptique locauxb-medicaux ;ATB ,CTC,antiseptique locaux c-chirurgicauxc-chirurgicaux 1_mise en état des vois aériennes supérieures1_mise en état des vois aériennes supérieures : : 2_geste otologique2_geste otologique :mise en place d’un drain trans-  :mise en place d’un drain trans-

tympanique,ablation de polype.tympanique,ablation de polype. 3_intervention chirurgicale3_intervention chirurgicale a. intervention ne respectant pas le cadre a. intervention ne respectant pas le cadre

tympanique :atticotomie de drainage par vois transméatique,tympanique :atticotomie de drainage par vois transméatique,

b. intervention respectant le cadre tympanique :voies b. intervention respectant le cadre tympanique :voies retroauriculaire,drainage antral retroméatique ,tympanotomie retroauriculaire,drainage antral retroméatique ,tympanotomie post et sup par vois transmastoidienne.post et sup par vois transmastoidienne.

c.fermeture de la perforation associe au c.fermeture de la perforation associe au drainage ;myringoplastiedrainage ;myringoplastie

3.indication3.indication • • Otite muqueuse ouverteOtite muqueuse ouverte Antibiotiques par voie générale au locale, corticoïdes en Antibiotiques par voie générale au locale, corticoïdes en

curescures discontinues,micro aspirations répétées, soins locaux .discontinues,micro aspirations répétées, soins locaux . Tout épisode infectieux de la sphère ORL doit être traitéTout épisode infectieux de la sphère ORL doit être traité vigoureusement.vigoureusement. Ce n'est que sur une oreille asséchée durant quelques Ce n'est que sur une oreille asséchée durant quelques

mois c'est-a-dire sur une oreille séquellaire - que peut mois c'est-a-dire sur une oreille séquellaire - que peut éventuellement s'envisager un acte chirurgical éventuellement s'envisager un acte chirurgical fonctionnel.fonctionnel.

La chirurgie de l'OMO se discute en cas de complications,La chirurgie de l'OMO se discute en cas de complications, • • Sequelles d'otite chroniqueSequelles d'otite chronique Elles relèvent de la chirurgie dite fonctionnelle.Elles relèvent de la chirurgie dite fonctionnelle. Pour Ie tympan, une myringoplastie peut être proposée Pour Ie tympan, une myringoplastie peut être proposée

avecavec de grandes chances de succès..de grandes chances de succès.. Pour les osselets:transposition des osselets ou d'autres Pour les osselets:transposition des osselets ou d'autres

matériaux.matériaux.

• • TympanoseleroseTympanoselerose fermer la perforation tympanique ou fermer la perforation tympanique ou

libérer les osselets des lamelles et les libérer les osselets des lamelles et les blocs rigidesblocs rigides

qui les immobilisent. qui les immobilisent. • • Otite adhésiveOtite adhésive II n'y a pas de traitement de l'otite II n'y a pas de traitement de l'otite

adhésive constituée.adhésive constituée. Le meilleur traitement est donc préventif Le meilleur traitement est donc préventif

quiqui

consiste a suivre tout épisode otitique de consiste a suivre tout épisode otitique de l'enfance semblant amorcer un processus l'enfance semblant amorcer un processus adhésif et a tenter d'en stopper I'évolution.adhésif et a tenter d'en stopper I'évolution.

Otite atélectasiqueOtite atélectasique • • toute poche autonettoyante, propre et contrôlable toute poche autonettoyante, propre et contrôlable

(stade a),(stade a), découverte Chez un enfant ou un adolescent doit être découverte Chez un enfant ou un adolescent doit être

surveilléesurveillée • • toute otite sécrétoire survenant sur une oreille toute otite sécrétoire survenant sur une oreille

atélectasique doit être traitée;atélectasique doit être traitée; • • tout « bouchon de cire » observe au-delà du conduit tout « bouchon de cire » observe au-delà du conduit

cartilagineux, c'est-à-dire que la poche a perdu son cartilagineux, c'est-à-dire que la poche a perdu son pouvoir d’auto nettoyage ( stade b)pouvoir d’auto nettoyage ( stade b)

• • toute poche au stade b constitue le dernier stade non toute poche au stade b constitue le dernier stade non cholesteatomateux de l'otite chronique. Elle doit donc cholesteatomateux de l'otite chronique. Elle doit donc être traitée comme telle, d'une chirurgie préventiveêtre traitée comme telle, d'une chirurgie préventive

• • la survenue d'une otorrhée purulente, même minime, la survenue d'une otorrhée purulente, même minime, signe lasigne la

rupture du fond de la poche (stade c), et donc l'entrée derupture du fond de la poche (stade c), et donc l'entrée de l'otite atélectasique dans la maladie cholesteatomateuse. l'otite atélectasique dans la maladie cholesteatomateuse.

ElleElle justifie Ie recours a la chirurgie justifie Ie recours a la chirurgie

Dans les atélectasies centrales (types I, II, et Ill), il faut Dans les atélectasies centrales (types I, II, et Ill), il faut avantavant

tout surveiller et traiter les épisodes d'otites tout surveiller et traiter les épisodes d'otites seromuqueuses,seromuqueuses,

Lorsque Ie traitement médical classique ne suffit pas, la Lorsque Ie traitement médical classique ne suffit pas, la posepose

d'un aérateur transtympanique parait indiquée. d'un aérateur transtympanique parait indiquée. stade III,une paracentèse évacuatrice et surveiller I'oreille.stade III,une paracentèse évacuatrice et surveiller I'oreille. Dans les poches de rétraction, il n'y a pas d'indicationsDans les poches de rétraction, il n'y a pas d'indications chirurgicales pour Ie stade a. En revanche, Ies stades b etchirurgicales pour Ie stade a. En revanche, Ies stades b et c nécessitent une chirurgie préventive du cholesteatome. c nécessitent une chirurgie préventive du cholesteatome.

CetteCette chirurgie à pour buts de :chirurgie à pour buts de : • • réduire la poche d'invagination,réduire la poche d'invagination, • • traiter la cause de la poche, atticomastoidectomietraiter la cause de la poche, atticomastoidectomie sus- et retromeatique, sus- et retromeatique, L’otite séromuqueuse:L’otite séromuqueuse:aérateur transtypaniqueaérateur transtypanique indication:surdité sup 30,réchauffement,tendance à la indication:surdité sup 30,réchauffement,tendance à la

rétractionrétraction

X.X. ConclusionConclusion La description essentiellement clinique de La description essentiellement clinique de

l’OMC simple souligne qu’a l’heure de l’OMC simple souligne qu’a l’heure de l’imagerie moderne,l’otoscopie demeure le l’imagerie moderne,l’otoscopie demeure le temps essentielle de l’examentemps essentielle de l’examen

L’OMC n’est pas unique et il est fondamental L’OMC n’est pas unique et il est fondamental de démembrer les variétés parfaitement de démembrer les variétés parfaitement distinctes qui la composent,chacune distinctes qui la composent,chacune possédant son histoire propre et appelant une possédant son histoire propre et appelant une prise en charge particulièreprise en charge particulière