Otite moyenne chronique cholestéatomateuse chirurgie

TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CHOLESTEATOME

Introduction

L'otite chronique cholestéatomateuse se définit par la présence dans les cavités de l'oreille moyenne d'un épithélium malpighien, kératinisé, doué d'un potentiel de desquamation, de migration et d'érosion.

Introduction

Cette « peau en mauvaise position » (« skin in wrong position » H. Gray, 1964) qui se développe dans l’oreille moyenne (OM) est surtout redoutée pour son caractère évolutif pouvant conduire à des complications parfois majeures. (Paralysie faciale, fistules péri lymphatiques, d'abcès extraduraux ou d'abcès cérébraux d'abcès sous-périostes thromboses du sinus latéral) pour ceci on l'a qualifiée de dangereuse, justifiant pleinement le recours exclusif à un traitement chirurgical.

Introduction

Cette otite s'individualise par une redoutable propension à la récidive

Le traitement du cholestéatome pose le problème crucial de sa récidive quelque soit le soin apporté à la technique utilisée

Plusieurs techniques sont à notre disposition: Tympanoplastie en technique fermée

conservatrice du conduit osseux Tympanoplastie en technique ouverte avec

ou sans comblement

Anatomo-pathologie Etude macroscopique

Pour le chirurgien, le cholestéatome se présente sous 4 aspects principaux:


Cholestéatome-sac avec une matrice aisément décollable, contenant des débris de kératine.

Son exérèse est habituellement facile car il se clive aisément. Mais il faut veiller à ne pas rompre la matrice.

Cholestéatome ramifié où des digitations de matrice avec débris de kératine envahissent les cellules mastoïdiennes et péri labyrinthiques, s’infiltrent dans les sutures. En fait, au cours de l’intervention, on n’est jamais assuré de l’exérèse en totalité de ces cholestéatomes


Epidermose localisée, constituée d’une paroi très fragile mais facilement décollable.

Epidermose diffuse, extensive, où, comme pour les cholestéatomes ramifiés, l’ablation de toute la matrice est difficile à assurer, voire impossible, notamment dans l’atrium.


Le cholestéatome à tympan fermé a quelques particularités qui justifient son individualisation et amène parfois à discuter une origine congénitale

Anatomo-pathologieEtude microscopique

La matrice du cholestéatome est constituée d'un épithélium malpighien, kératinisé :

la couche épithéliale ne comporte ni papilles, ni annexes.


On distingue quatre couches : le stratum germinativum renfermant des cellules de Merkel, le stratum spinosum renfermant des cellules de Langerhans, le stratum granulosum le stratum corneum à l'origine des lamelles de kératine qui forment le

contenu des cholestéatomes sacs ;


la membrane basale se forme à partir des cellules épithéliales qu'elle sépare du chorion conjonctif ;

- le chorion,

d'épaisseur variable, est le siège d'une infiltration lymphoplasmocytaire.

Anatomo-pathologieLa lyse osseuse

Au voisinage du cholestéatome, l'os est le siège de réactions associant destruction, ostéite et plus rarement sclérose ou ostéomatose.

La destruction intéresse fréquemment la chaîne ossiculaire (en particulier la branche descendante de l'enclume) et le conduit osseux (atticotomie spontanée).

Anatomo-pathologieLa lyse osseuse

la lyse osseuse est la conséquence d’une activité enzymatique ostéoclastique dans l’environnement de la matrice, exacerbée par la présence de phénomènes inflammatoires et/ou infectieux

Anatomo-pathologieExtension du cholestéatome

A partir de la pars flacida

Voie postérieure : définit le cholestéatome épi tympanique postérieur celui-ci suit l'espace latéral à l'enclume, pénetre l'aditus dans sa partie latérale pour s'étendre vers la mastoïde


Voie inferieure: définit le cholestéatome méso tympanique ou retro tympanique lequel descend dans le méso tympan postérieur, vers la région de l'étrier, la fenêtre ronde du sinus tympani et du récessus facial


Voie antérieure : définit le cholestéatome épi tympanique antérieur celui-ci pénètre en avant de la tète de marteau et s'étend dans la fossette sus pétreuse


Voie latérale : définit le cholestéatome épi tympanique latéral celui-ci est situé au niveau de la membrane de Shrapnell et s'étend en dehors de la chaine ossiculaire


A partir de la pars tensa

Le cholestéatome du

rétro tympanum à partir d'une poche de rétraction postéro supérieure

Considérations anatomiques

Hypotympanum Mesotympanum

Récessus facial Sinus tympani

Epitympanum

Considérations anatomiques

Epitympanum Il contient la tète du

marteau et la corps de l’enclume

La pars flacida est dépourvue de couche fibreuse

Considérations anatomiquesRepéres chirurgicaux

L’épine de Henlé : c’est un repère intéressant pour la découverte de la dure-mère en haut et du sinus sigmoïde en arrière.

Le sillon tympanique dans sa partie postéro-supérieure Il représente un repère essentiel pour donner la notion de profondeur lors de la recherche de l’antre. Il ne faut jamais descendre au-dessous du niveau du sillon tympanique postéro-supérieur sans avoir d’autres repères, sous peine de léser l’enclume, le nerf facial et le labyrinthe


L’enclume: cet excellent repère permet de se situer : par rapport au nerf facial, grâce à sa courte apophyse, par rapport à un étrier noyé dans des fongosités, grâce

à sa longue apophyse, même en grande partie lysée. Il faut donc laisser l’enclume en place le plus longtemps possible, au cours de l’intervention, tant que le canal facial et l’étrier ne sont pas bien identifiés

Le tegmen antri : C’est un repère fondamental auquel il faut toujours se référer au cours de toute intervention d’oreille moyenne lorsque les autres repères n’ont pu être identifiés.


Le canal facial : dans la partie postérieure de sa portion tympanique, c’est un excellent repère pour rechercher un étrier noyé dans des fongosités, surtout s’il n’y a plus d’enclume.

Dans la partie inférieure de sa portion mastoïdienne, il constitue un repère essentiel pour l’exploration des cellules sous-faciales. De plus, en remontant le long du nerf,


Le marteau et son muscle tenseur : ce repère est parfois très utile pour s’orienter dans une oreille très remaniée. Le muscle tenseur et le processus cochléariforme s’avèrent parfois intéressants pour situer le canal facial juste au-dessus d’eux.

Le canal latéral : s’il est bien en relief, ce repère est intéressant mais en fait il s’avère incertain.

Le sinus sigmoïde : ses variations n’en font pas un bon repère. Toutefois, il faut toujours l’identifier, lors de toute chirurgie mastoïdienne, pour mieux le respecter.

TRAITEMENT CHIRURGICALButs

Le traitement chirurgical d’un cholestéatome répond à plusieurs exigences : éradiquer définitivement le cholestéatome par une

dissection soigneuse de la matrice et de la muqueuse sous-jacente,

éviter la récidive par le respect ou la reconstruction du cadre osseux lors des tympanoplasties en technique fermée et le renforcement tympanique grâce aux greffons cartilagineux,

permettre une amélioration de l’audition par une éventuelle Ossiculoplastie

permettre l’introduction d’eau dans l’oreille.

TRAITEMENT CHIRURGICALButs

Il n’est pas inutile de rappeler, en particulier lors de l’information au patient, que l’éradication du cholestéatome doit rester l’objectif prioritaire (primant sur les considérations fonctionnelles).

TRAITEMENT CHIRURGICALPréparation du malade

Soins préopératoires Examen otoscopique réalisé

sous microscope apprécie le conduit, fait une description lésionnelle s'enquiert de la manœuvre de Valsalva et de signe de la fistule

Examen de l'oreille controlatérale

Audiométrie tonale et vocale apporte des informations indispensables sur le niveau de l'audition


Imagerie ne doit pas être systématique néanmoins il est recommandé devant : Une complication La bilatéralité des lésions une oreille unique Ou une oreille multi opérée

Il précise l'extension, recherche une éventuelle déhiscence du canal facial et la présence de fistules péri labyrinthiques


L'assèchement de l'oreille: il n'est pas indispensable, il se fait par les soins locaux lavage auriculaire et des gouttes à base d'antibiotiques et de corticoïdes.

Consentement éclairé du patient.


Installation Préparation du dossier

du patient Vérification du côté à

opèrer Rasage Désinfection du champ

opératoire


La position de la tête


Instrumentation Non spécifique pour l'abord chirurgical


Spécifique micro instrumentations

TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE FERMEE

Principe La technique fermée englobe les techniques

chirurgicales qui respectent ou restaurent le conduit auditif externe, l'operateur réalisera en fonction de l'extension des lésions une tympanotomie supérieure pour nettoyer l'attique et une tympanotomie postérieure pour accéder au recoin postéro supérieur de la caisse

TYMPANOPLASTIE EN TECHNIQUE

FERMEE Temps opératoires

Une voie d'abord large soit une voie endaurale élargie ou voie retro auriculaire et confection du lambeau tympanoméatal

Exploration de la caisse et contrôle de la continuité de la chaine ossiculaire



Antro atticotomie: l'atticotomie est menée le plus antérieurement possible afin de pouvoir contrôler le récessus épi tympanique antérieur



Tympanotomie supérieure limitée en haut par la dur mère de la fosse temporale en bas le conduit auditif externe et en dedans la chaine ossiculaire



Tympanotomie postérieure: elle s'impose pour contrôler le récessus facial, c'est une aire triangulaire dont la base supérieure répond a la fossa incudis et dont les deux autres côtés définissent l'angle cordo facial, elle nécessite le repérage de la troisième portion du nerf facial a la fraise diamantée



Exérèse du cholestéatome

elle s'effectue avec le plus de minutie possible pour tenter une ablation totale avec une micro rugine crochet ou coton elle doit être menée dans le sens rétrograde et selon la topographie

dans la cavité mastoïdienne : on doit procéder d’arrière en avant, en ouvrant toutes les cellules malades. Il ne faut pas omettre de poursuivre la travée cellulaire sous-labyrinthique avec les cellules sous-faciales, mais seulement après avoir identifié le nerf facial

dans l’attique : on dissèque d’avant en arrière et de haut en bas, en ouvrant systématiquement la fossette sus-tubaire. Il est habituellement nécessaire, pour procéder à une révision correcte de l’attique, d’enlever le reliquat d’enclume et de réséquer la tête du marteau.



dans l’hypotympanum, l’épidermose peut être très difficile à traiter si elle adhère au golfe de la jugulaire.

dans les fenêtres. C’est toujours par cette région et celle du canal latéral qu’on termine le temps d’exérèse afin de réduire les risques d’une ouverture labyrinthique accidentelle La superstructure de l’étrier gêne beaucoup le décollement de l'épidermose de cette région. La dissection doit s’effectuer alors d’arrière en avant, à l’aide d’un aspirateur fin et d’un crochet. Si l’exérèse paraît très difficile, il faut savoir y renoncer, même en cas de tympanoplastie en technique fermée. L’exérèse se réalisera plus facilement lors du deuxième temps car l’épidermose sera probablement devenue une perle de cholestéatome.



dans la paroi postérieure de la caisse : l’exérèse est parfois très difficile dans les régions :

du récessus facial. Une tympanotomie postérieure s’impose toujours en cas de technique fermée.

du sinus tympani. Il n’y a pratiquement aucun accès par voie transmastoïdienne. On a recours :

. Soit au décollement « à l’aveugle » à l’aide d’un petit crochet boutonné, mais qui risque d’être peu efficace en dehors d’un cholestéatome facilement clivable,

. soit à l’exérèse sous contrôle de la vue à l’aide d’un endoscope. Ou miroir de Zini



A la fin du temps d'exérèse le cholestéatome est classé en trois groupes suivant les difficultés de sa dissection Type I cholestéatome sac de volume variable

aisément disséqué en totalité et en continuité → Pas de ré intervention prévue

Type II cholestéatome extensif ou épidermose envahissante dont l'exérèse a été complète → Suivi scanographique

Type III cholestéatome chez l'enfant au sein d'une oreille pneumatisée ou cholestéatome dont l'exérèse n'est pas jugée satisfaisante → Deuxième temps opératoire programmé au plus tard dans une année



Réparation du conduit osseux la reconstruction peut se faire avec du matériel autologue cartilage ou corticale osseuse

La réparation des pertes de substances du mur de la logette et de la paroi postérieure du conduit



Myringoplastie elle fait également appel au cartilage pour éviter la récidive d'une poche de rétraction et d'un cholestéatome

Ossiculoplastie peut être réalisée des le premier temps opératoire ou en revanche reporté à un deuxième temps lorsque la muqueuse est inflammatoire


FERMEE Variantes

Atticotomie transcanalaire concernant le cholestéatome sac de l'attique externe elle sacrifie toute ou une partie de mur de la logette à l'aide d'une fraise diamantée et une curette la reconstruction est assurée avec un greffon chondro périchondral tragien


FERMEE Variantes

La reposition de la paroi postérieure du conduit Le principe est l'ablation en bloc de tout le

couvercle externe osseux de la cavité tympanique pour ainsi exposer l'attique et le récessus sus tubaire et améliorer l'abord vers le retro tympanum et le sinus tympani

Il s'agit donc d'une technique conservatrice qui s'exécute par une dépose repose orthopédique du canal osseux postéro supérieur


FERMEE Variantes

Reconstruction du conduit ou réhabilitation de l'oreille moyenne

C'est la réparation de toute la paroi postérieure du conduit auditif osseux préalablement détruit par le cholestéatome ou le chirurgien

Elle peut ce réaliser par différents matériaux cartilage corticale ou prothèse hydroxyapathite, titanium

TECHNIQUE OUVERTE

Principe Le terme de tympanoplastie en technique ouverte

désigne l'association d'un geste sur les cavités osseuse à type d'évidement petro mastoïdien et d'un geste sur le système tympan ossiculaire à type de tympanoplastie

Le geste sur les cavités osseuses comporte toujours le sacrifice du conduit osseux par opposition aux techniques fermées

Le geste de tympanoplastie comporte au minimum la réfection d'une néo membrane tympanique voire un rétablissement columellaire

TECHNIQUE OUVERTETemps opératoires

Abords des tissus mous

Temps osseux Masto atticotomie

: suffisamment large pour explorer les cavités postérieures


Suppression du mur de la logette et régularisation du bec du facial


Abaissement des berges mastoïdiennes postérieure et supérieure

Exclusion et régularisation de la pointe


Abaissement du mur du facial une fois le nerf bien repérer au niveau du coude et de la crête


Régularisation de l'attique antérieure : la fossette sus tubaire

Régularisation des parois antérieure et inferieure du conduit osseux


Méato plastie avec optimisation du rapport méat volume elle ne devra pas être inesthétique


Réparation elle comporte au minimum une Myringoplastie dite de protection atriale ou micro caisse

Réalisée à l'aide d'aponévrose temporale doublant un reliquat tympanique elle s'appuie sur la 2° 3° portion du canal facial

Ossiculoplastie myringo stapedo pexie en cas d'étrier présent


Le comblement des cavités postérieures Il s'agit d'un complément opératoire qui peut s'appliquer

à la technique fermée et à la technique ouverte Des cavités postérieures très pneumatisées incitent a

réaliser un comblement partiel de la cavité d'évidement pour en limiter sa taille et assurer une meilleure tolérance à côté de ses avantages le principal inconvénient est d'enclore un éventuelle reliquat de cholestéatome donc une surveillance clinique et radiologique s'impose


Comblement par lambeau conjonctivo musculaire ou le classique lambeau de Palva


Comblement poudre d'os mélangée à de la colle biologique " Bône pâté«

Comblement par de biomatériaux granulés de céramique phosphocalcique


Soins postopératoires Antibiothérapie notamment si oreille infectée Soins locaux et surveillance les bains sont

proscrits jusqu'à cicatrisation L'un des inconvénients des techniques ouvertes

tient à la lenteur et l'inconstance de la cicatrisation les pansements et les soins postopératoires sont donc essentiels

INDICATIONS

Il reste un sujet à controverses La prise en charge du cholestéatome de l’oreille

moyenne reste quasi-exclusivement chirurgicale, mais ne se résume plus à une opposition obsolète de 2 techniques, ouverte ou fermée.

Les données de l’examen clinique, du bilan audiométrique et du bilan d’imagerie (dominé par le scanner) permettent le plus souvent de planifier la stratégie chirurgicale paraissant la plus adaptée.

INDICATIONS

On peut distinguer la stratégie chirurgicale d’exérèse du

cholestéatome et la stratégie de restauration chirurgicale de

l’audition (indications d’Ossiculoplastie). Mais ce sont bien souvent les données de

l’exploration per-opératoire qui constitueront les éléments décisifs pour le choix du type d’intervention.

INDICATIONSTechniques fermées

Dans la majorité des cas, on privilégie la réalisation d’une tympanoplastie en technique fermée,

Surtout s’il s’agit d’un cholestéatome présentant une extension postérieure développée au sein de cavités Antro-mastoïdiennes pneumatisées.

S’il s’agit d'une intervention de première intention S’il s’agit d'un enfant également s’il s’agit d’un cholestéatome compliqué


Un cholestéatome purement atrial sans extension ou lésion associées épitympaniques ou mastoïdiennes peut être retiré par voie trans-canalaire exclusive.

Une extension limitée au récessus facial peut également être contrôlée par voie trans-canalaire exclusive en réalisant une encoche du cadre osseux postéro-supérieur et en effectuant, au moindre doute, une vérification de la qualité de l’exérèse lésionnelle à l’aide d’optiques à 30° et 70° .

La reconstruction de cette encoche osseuse du cadre par un greffon cartilagineux est, pour nous, un impératif absolu afin d’éviter la survenue d’une récidive par l’intermédiaire d’une poche de rétraction


Cholestéatome limité au récessus postéro supérieur de la caisse

Cholestéatome attico antral Cholestéatome étendu tympano attico antral

ou compliqué le deuxième temps opératoire est programmé

L’existence d’une fistule labyrinthique nous conduit également à privilégier la tympanoplastie en technique fermée, avec exérèse complète de la matrice cholestéatomateuse et colmatage de la fistule effectués en fin d’intervention.

INDICATIONSTechnique ouverte

Le recours à la tympanoplastie en technique ouverte avec ou sans comblement mastoïdien est envisagé dans les situations suivantes :

Patient en mauvais état général, choix éclairé du patient cholestéatome développé au sein d’une

mastoïde condensée de petit volume surtout en cas de procidences associées du sinus sigmoïde et/ou du tegmen,

oreille multi-opérée.


Multi récidives ou récidive massive après technique fermée, l'attitude qui consistait à transformer l'échec d'une technique fermé en technique ouverte n'est plus justifié

Lésions ostéomateuses Vaste fistule ou deux fistules

labyrinthiques Oreille unique ou cophotique


La réalisation d’un évidement pétro-mastoïdien avec exclusion de l’oreille moyenne est devenue une situation très rare, parfois réalisée chez des patients cophotiques, souvent multi-opérés présentant des poussées otorrhéïques à répétition ou désireux de se baigner,

ou devant un cholestéatome intra-pétreux à extension majeure

INDICATIONSDeuxième temps opératoire

L'indication n'est plus systématique En per opératoire en présence d'un cholestéatome

étendu infecté adhérent quelque soit l'âge du patient Aprés une technique fermée devant l'apparition d'une

poche de rétraction ou de tissu de granulation au fond du conduit ,la persistance d'une hypoacousie de transmission ,le dépistage d'une opacité suspecte à l'imagerie

Aprés une technique ouverte la présence d'un cholestéatome résiduel d'une cavité qui suppure avec débris épidermiques d'une symptomatologie vertigineuse d'une hypoacousie résiduelle de transmission

SURVEILLANCE

Il n’y a pas de consensus arrêté sur la durée de surveillance des cholestéatomes opérés, mais la plupart des équipes recommandent un suivi prolongé voir à vie

SURVEILLANCE

La surveillance évolutive S’attache à dépister une éventuelle reprise de

la maladie après un geste chirurgical La récidive cholestéatomateuse est l’apparition

d’un nouveau cholestéatome, diagnostiquée ou fortement suspectée grâce au seul examen otoscopique (au microscope et/ou à l’endoscope).

SURVEILLANCE

Le cholestéatome résiduel est une lésion cholestéatomateuse développée à partir d’un reliquat épidermique laissé en place, Le diagnostic de cholestéatome résiduel est très difficile à porter par le seul examen clinique, car ce type de lésion se développe habituellement au sein de cavités opératoires inaccessibles à l’examen otoscopique, l’indication d’un second look chirurgical peut être orientée par l’imagerie et en particulier par le scanner réalisé environ 12 à 18 mois après le premier temps chirurgical c'est le contrôle par l'imagerie

SURVEILLANCE

Le contrôle par l'endoscopie Par voie retro auriculaire trans

mastoïdienne ou voie endaurale trans atticale, en utilisant des endoscopes rigides de diamètre réduit 2.7 mm 1.9 voir 1.1 mm elle peut être réalisée sous anesthésie locale

SURVEILLANCE

SURVEILLANCE

Surveillance de l’audition La surveillance de l’audition de l’oreille

opérée repose essentiellement sur l’examen otoscopique et sur les bilans audiométriques de contrôle.

SURVEILLANCE

CONCLUSION

Le cholestéatome de l’oreille moyenne reste une otite chronique dangereuse pouvant potentiellement engendrer des complications sérieuses et dont la prise en charge thérapeutique demeure exclusivement basée sur une attitude chirurgicale.

CONCLUSION

Rappeler que l'otite chronique cholestéatomateuse est une maladie protéiforme, qu'il n'y a pas UN, mais « DES » cholestéatomes dont le dénominateur commun est une redoutable propension à la récidive

CONCLUSION

Aprés plus d'un siècle de chirurgie du cholestéatome, les indications opératoires sont l'objet d'une controverse intarissable, les tenants de la technique fermée restaurent les conditions anti-pathologiques c'est à dire l'anatomie normale de l'oreille moyenne et du conduit auditif externe

Otite moyenne chronique cholestéatomateuse chirurgie

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