INFECTIONS  ORL  DE  L’ENFANT  

Dr MARTIN C.A. Assistant ORL, service ORL et CCF

CH Chateauroux

FMC La Châtre GMBS “Le Lion d’Argent”

Mardi 7 Janvier 2014

SOMMAIRE  

1) Rhinopharyngite 2) Otite moyenne aigue 3) Mastoïdite 4) Otite séro-muqueuse 5)  Ethmoïdite 6) Angine 7) Abcès cervicaux 8) Adénopathies cervicales sub-

aigues

1-­‐Rhinopharyngite  

Svt enfants< 6ans Fièvre,Rhinorrhée, ON, toux; durée: 3-4jrs L’aspect purulent des secrétions nasales n’a pas valeur de surinfection bactérienne (PNN)= Pas d’ATB Pt important Ex. Clinique: éliminer une complication OMA, Ethmoïdite, inf°respiratoire basse, ARP Education parentale: Recontacter MT si fièvre persistante, otalgie, conjonctivite, oedème palpébral, torticolis.

2-­‐O>te  moyenne  aigüe  

Enfant < 3 mois ou ID= Avis ORL Bien différencier l’OMA trainante sur 2-3 semaines de 2 épisodes d’OMA distincts Incertitude diagnostique incriminée comme étant le fct ayant favorisé l’abus de prescription ATB dans l’OMA Otalgie et Fièvre++ +/- RPite, SFD… Signes otoscopiques: Inflammation et épanchement de l’oreille moyenne (bombement et pertes reliefs ossiculaires)# myringite virale, congestion tympanique lors inf VADS autres Autre diagn. Différentiel: OSM et les poussées de surinfections…

Otoscopie  normale  

Aspect grisâtre, brillant, semi-transparent

Opacités éparses, aspect

« scléreux »

Accentuation des fibres radiaires

Accentuation de la

transparence

Tympans vus= OMA purulente <  2ans,  antibiothérapie  d’emblée  Ø 2ans,  symptomatologie  peu  bruyante.  Abstention  thérapeutique.  Réévaluer  à  H48.  Si  persistance  ou  aggravation  symptômes=  ATB  Ø Attention:  la  persistance  de  l’  épanchement  rétro-­‐tympanique  (ERT)  n’est  en  aucun  cas  un  critère  de  persistance  de  l’OMA.  Se  baser  s/  signes  cliniques  Après  épisode  OMA,  il  persiste  un  ERT  à  1  mois  dans  41%  des  cas  et  dans  26%  des  cas  à  3  mois  

Tympans non vus (BDC, nourrisson)

<  2ans,  visualisation  des  tympans  nécessaire=  Avis  ORL  >  2ans,  en  l’absence  d’otalgie:  diagnostic  peu  probable

Méta-­‐analyse  de  66  AO:  Rosen3ield  RM,  Kay  D.  Natural  history  of  untreated  otitis  media.  Laryngoscope  2003;  113:1645-­‐57.    OMA  enfant>  2ans  ttt  par  ATB  et  d’autres  ttt/  placebo.    Sans  ATB,  H24,  61%  OMA  évolution  favorable  des  symptômes  et  80%  à  2-­‐3jours.    

Histoire  naturelle  OMA  

Inf° virale puis surinfection bactérienne (pneumocoque, Haemophilus influenzae) Portage asymptomatique du pneumocoque++ (fcts environnementaux) 10% cas Fcts anatomiques: T21, Di Georges, fente palatine Fct humoral: déficit immunitaire congénital ou acquis Fcts environnmentaux: allaitement maternel après 4 mois, tabagisme passif, fratrie, crèche, saison hivernale. Fcts perso: carence martiale, RGO

Amoxicilline 80-90mg/kg/jour en 2 prises -10 jours enfant<2ans -5 jours enfant>2ans Si association OMA-conjonctivite= Amoxicilline-acide clavulanique à la même dose (p Sp=10% et p Hb=75%) Pas de contrôle systématique à H48 si évolution favorable: information des parents

Recommandations de bonnes pratique de l’AFSSAPS de 2005 révisées en Nov. 2011 par SPILF, GPIP et SPF.

Recommandations de bonnes pratique de l’AFSSAPS de 2005 révisées en Nov. 2011 par SPILF, GPIP et SPF.

Persistance des symptômes au delà de 48h. Arrêt amox. AUGMENTIN 100mg/kg/jr en 2prises 5/10 jours (PSDP et Hb secréteur de B-lactamases) Pneumocoque: Résistance aux B-lactamines: R 4% ; I 40% cas Résistance macrolides: 30% cas Souche sensible à amoxicilline 90% cas Résistance Intermédiaire à Orelox* (cefpodoxime) 50% cas Haemophilus influenzae de type B: Résistance aux B-lactamines: 17% cas (B-lactamases) Souche sensible à amoxicilline 80% cas

Quand  adresser  l’enfant  à  l’ORL?  

Fièvre enfant< 2ans, pas de point d’appel infectieux, tympans non vus. OMA chez nourrisson< 3 mois (germes IMF Strepto B…) OMA hyperalgique OMA compliquée OMA persistante malgré ATB bien conduite (48h amox puis 48h Augmentin*) OMA répétée de la même oreille

Paracentèse Documentation bactériologique

Traitement empirique en attente des résultats bactério.: Augmentin 80mg/kg/jr + amoxicilline 70mg/kj/jour

Que  prescrire  en  cas  d’allergie  péni/B-­‐lactamines?  

-­‐Orelox*  en  cas  d’allergie  vraie  aux  pénicillines  -­‐Bactrim*  en  cas  d’allergie  aux  B-­‐lactamines  R  pneumo:  50%  Orelox  et  30%  Bactrim    Allergie  vraie  péni.  documentée  par  allergo    -­‐cas  d’anaphylaxie  (  urticaire,  oedème  Quincke,  bronchospasme,  hypoTA,  ICP)  classe  I  de  Gell  et  Coombs    p=0,004  à  0,015%,  p  Mortalité=  0,002  à  0,0015%  cas.  p  plus  faible  avec  les  C3G  Réaction  croisée  exceptionnelle.  Si  allergie  vraie  à  l’amoxicilline,  Orelox*  autorisé  

Vous  avez  dit  allergie  aux  péni/B-­‐lactamines?  

Attention aux réctions cutanées pseudo-allergiques Rash, exanthèmes maculo-papuleux -non prurigineux -> 72h -pas de signe de gravité -éruption survenue à la chute de la fièvre++ Virus: EBV (toxidermie à l’amoxicilline), roséole Bactéries: mycoplasme pneumoniae, strepto A, staph aureus

Place  des  vaccins  et  incidence  sur  OMA/OSM?  

Prevenar* 7valent : de 7% de la survenue d’une OMA de 22% des OMA répétées (5 à 6 épisodes/an avec intervalle libre entre chaque OMA) Aux USA, 42,7% consultations MT pour OMA 20% OSM et donc OMC Survenue OMA/OSM avec autres sérotypes> Vaccin à spectre plus large (Prevenar 13*) Vaccin grippal nasal (Fluenz*): efficacité++/ autres vaccins. Obj: fréquence OMA

OMA répétées de la même oreille chez un enfant= suspecter un cholestéatome congénitale

3-­‐Mastoïdite  

Complique  OMA  dans  0,004%  des  cas  p=  1  à  4  cas/  100  000  hab/  an  (Indre:  5/an)  ATB  au  prélable  dans  30  à  80%  cas.    Fièvre,  Décollement  du  pavillon  auriculaire  en  bas  et  en  dhs,  comblement  sillon  rétro-­‐auriculaire,  indlammation  de  la  mastoïde  Abcès  cervical  de  Bézold=  pointe  mastoïde  à  partir  du  SCM  

Pneumocoque= 60% cas

Réflexes  à  avoir:  

URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE Laisser à jeûn puis transfert aux urgences Examen neuro: syndrome méningé, signes neuro. Déficitaires focaux, épilepsie…

Au cabinet

Aux urgences

VVP, bilan pré-op TDM cérébral injecté (recherche thrombophlébite sinus latéral, empyème sous-dural, abcès cérébral)

Au bloc

Paracentèse et antrotomie de drainage Lame Delbet et lavages

Ds le service ORL MonoATB amoxicilline 150-200mg/kg/jr en 3 prises 5jrs IV et après 48 h

d’apyrexie. Pas de contrôle bio et TDM nécessaire.

B: empyème extra-dural C: empyème sous-dural D: abcès cérébral E: méningite

COMPLICATIONS MASTOIDITE

Forme compliquée à haut risque de germes anaérobies (Fusobacterium) C3G 150-200 mg/kg/jr en 3 injections + métronidazole 40mg/kg/jr en 3 injections

Enfant de 6 ans : ptosis au cours d’une mastoïdite traînante Thrombose du sinus caverneux gauche ( ►), étendue au plexus basilaire : propagation le long des sinus pétreux. Noter le comblement de la mastoïde gauche.

Enfant de 6 ans : ptosis au cours d’une mastoïdite traînante Thrombose du sinus caverneux gauche ( ►), étendue au plexus basilaire : propagation le long des sinus pétreux. Noter le comblement de la mastoïde gauche.

IRM séq. T1 Gado. Et T2: Thrombose caverneuse gauche et basilaire compliquant la mastoïdite gauche

Nourrisson de 15 mois, otomastoïdite traînante

Abcès sous-périosté

Empyème sous-dural

Thrombophlébite bulbe jugulaire

Enfant de 6 ans, apparition d’une diplopie au décours d’une OMA. Apicite pétreuse droite. Noter l’apport de l’imagerie de diffusion pour le diagnostic Syndrome de Gradenigo: dans le cadre d’une mastoïdite, -douleurs faciales profondes (atteinte du V, gg de Gasser) -diplopie (atteinte du VI ds canal de Dorello) -Otorrhée Fct prédisposant: pneumatisation Apex pétreux (30% de la population)

4-­‐O>te  séro-­‐muqueuse  

Epanchement  liquidien  rétro-­‐tympanique  sans  perte  des  reliefs  ossiculaires  (tympan  opaque)  Indolore  Pas  de  signes  infectieux  1ère  cause  de  retard  de  langage  et  surdité  chez  enfants++  Epidémiologie  90%  enfants  1  épisode  OSM  entre  3mois-­‐6ans  OSM  persistante  =durée>  12  semaines  (17%  à  3ans,  15%  à  5ans,  6%  à  6ans,  2,5%  à  8ans)  USA:  p  2008=  2,2  M°enfants  diagnostiqués  

 

1-­‐Dysfonction  tubaire  Obstacle  sortie  par  hypertrophie  végétations  adénoïdes  (réservoir  bactérien)  Anatomie  plus  propice  pour  contamination  virale+/-­‐  bactérienne:  TA  18mm  de  long  (2  fois  -­‐/  adulte),  +  horizontale  et  –  angulée    3  fonctions:  1-­‐Egalisation  des  pressions                                                  2-­‐  Ventilation  de  la  caisse  tympanique                                                  3-­‐clairance  mucociliaire    

PHYSIOPATHOLOGIE

2-­‐  Métaplasie  muqueuse    des  cellules  ciliées  du  protympanum  (entrée  TA)  en  cellules  productrices  de  mucus  (=glue)  Moteur  de  cette  transformation=  indlammation  chronique  par  virus  et  bactéries  (biodilms++)  entretenue  par  médiateurs  de  l’indl°  (cytokines…)      

3-­‐Bio;ilms  (OSM=  exsudat  in;lammatoire  stérile  ou  inf°latente?)  Communauté  de  bactéries  enchassées  dans  1  matrice  de  MPS,  adhérant  entre  elles,  permettant  leur  prolifération  et  créant  une  barrière  imperméable  aux  ATS  et  ATB  (Résistance  augmentée)  Culture  -­‐,  PCR+  Ex:  tartre  dentaire,  KT,  valve,  prothèses  ortho.  

 4-­‐Mauvais  échange  gazeux  Résorption  d’O2  et  CO2  par  muqueuse,  responsable  d’une  dépression  du  tympan  

Savoir  que  95%  des  OSM  se  résolvent  spontanément.  Ne  pas  se  précipiter  à  envoyer  vers  l’ORL  pour  ATT.    1-­‐DRP++,     apprentissage   du  mouchage,   éviter   phénomène   de  succion.  Nasonex  1  pulvérisation/jr  à  partir  de  3ans,.  2-­‐Modidication   environnement   (mode   de   garde,   tabagisme  parental>  irritation  cils)    Cure   courte   de   Célestène   10gouttes/kg   ou   solupred   1mg/kg  pdt  5jours  permet  de  diminuer  à  court  terme  l’OSM  ds  60%  cas  Aucun  intérêt  des  antibiotiques,  mucodluididiants    3-­‐SURVEILLANCE:    Retard  de  language  chez  le  jeune  enfant  Porte  d’entrée  vers  l’OMC    

COMMENT TRAITER UNE OSM CHEZ L’ENFANT???

-­‐DIRECTEMENT  les  enfants  T21,  fente  vélo-­‐palatine,  malformations  cranio-­‐faciales,  mucoviscidose  et  DCP    -­‐OSM  et  Retard  de  langage  -­‐OSM  persistante  après  2  mois  de  traitement.  -­‐OSM  et  ronchopathie,  rhinopharyngites  répétées  

QUI ET QUAND ADRESSER VERS L’ORL?

POURQUOI L’ORL?

1-­‐Seul  à  faire  le  bilan  auditif  Poser  l’indication  de  l’ATT=  seul  TTT  permettant  de  ventiler  l’OM  ATT  et  Adénoïdectomie    2-­‐Prévention:  anticiper  le  risque  de  récidive  par  kiné  tubaire,  respiration  nasale  et  non  buccale    

-­‐DIRECTEMENT  les  enfants  T21,  fente  vélo-­‐palatine,  malformations  cranio-­‐faciales,  mucoviscidose  et  DCP    -­‐OSM  et  Retard  de  langage  -­‐OSM  persistante  après  2  mois  de  traitement.  -­‐OSM  et  ronchopathie,  rhinopharyngites  répétées  

QUI ET QUAND ADRESSER VERS L’ORL?

POURQUOI L’ORL?

1-­‐Seul  à  faire  le  bilan  auditif  Poser  l’indication  de  l’ATT=  seul  TTT  permettant  de  ventiler  l’OM  ATT  et  Adénoïdectomie    2-­‐Prévention:  anticiper  le  risque  de  récidive  par  kiné  tubaire,  respiration  nasale  et  non  buccale    

5-­‐ETHMOIDITE  Rare  mais  grave  du  fait  complications  orbitaires  et  cérébro-­‐méningées++    Pic  de  fréquence  entre  6mois  et  5  ans  Complique  une  rhinosinusite.  Fièvre>  72h  ,  comblement  et  douleur  canthus  interne,  oedème  palpébral  sup+++    Dédinition  :  comblement  des  cellules  ethmoïdales  d’origine  infectieuse  -­‐  Non  extériorisée  -­‐Extériorisée  

Diagnostic  différentiel:  dacryocystite  aigue  (Oedème  palpébral  inf),  piqûre  insecte.    

 Ne pas donner d’AINS pour une rhinopharyngite trainante

LOCALISA° Classification de Chandler

Préseptale cellulite préseptale stade I

abcès préseptal

Rétroseptal respect du périoste

cellulite orbitaire stade II

abcès sous périosté stade III

rupture du périoste

abcès orbitaire stade IV

thrombophlébite du sinus caverneux

atteinte du système nerveux central

stade V

LOCALISA° Classification de Chandler

Préseptale cellulite préseptale stade I

abcès préseptal

Rétroseptal respect du périoste

cellulite orbitaire stade II

abcès sous périosté stade III

rupture du périoste

abcès orbitaire stade IV

thrombophlébite du sinus caverneux

atteinte du système nerveux central

stade V

Cas  n°1  

ü  A votre cabinet,Tom, 5ans, Rhinosinusite > 48h, malgré un ttt symptomatique

ü  Oedeme palpébral supérieur, ü  sans exophtalmie, ni ophtalmoplégie, ni baisse

d’acuité visuelle ü  fièvre 38,5°c, rhinorrhée unilatérale

 Que faites-vous?

1-Bilan oph: chémosis, exophtalmie, POM, BAV, mydriase> Abcès Bilan neuro: Sd méningé

2-Avis ORL conseillé

Aux urgences, Bilan bio infl (NFS, CRP, PCT), hémocs TDM cérébral injecté (non obligatoire à ce stade)

L’examen TDM révèle une augmentation de la densité et un épaississement des tissus mous des paupières, sans atteinte orbitaire, et met en évidence la sinusite causale

Cellulite pré-septale= TTT Ambu Autorisé Amoxicilline 100 mg/kg/jr en 2 prises pdt 10 jours Réévaluer la clinique H24

Et si le scanner montrait cela

Abcès pré-septal (classe 2)= Hospitalisation Augmentin IV 150mg/kg/jr en 3 fois

Cas  n°2  ü  A votre cabinet Julien, 11ans, fièvre 39°c, rhinorrhée

unilatérale purulente depuis 6 jours. Pas d’ATB •  une ophtalmoplégie partielle (diminution de la

mobilité du globe oculaire dans les mouvements d’abduction) responsable d’une diplopie.

•  Une baisse d’acuité visuelle. •  Une exophtalmie réductible non axile (l’œil est

déplacé en bas et en dehors, du côté opposé à la lésion)

 Quel est votre diagnostic? Que faites vous?

TDM non inj; fenêtres osseuses: Abcès sous-périosté qui donne une image de configuration convexe le long du mur osseux, d’aspect homogène ou inhomogène avec un épaississement périphérique ). En cas de lésion volumineuse, les coupes mettent en évidence le déplacement de la graisse orbitaire et des muscles oculomoteurs, avec éventuellement une atteinte osseuse associée.

Chirurgie: drainage par voie paralatéro-nasale ATB: C3G+ Flagyl* ou C3G+Fosfomycine* IV pendant 5 jours, relais per os par Augmentin 10 jours.

6-­‐ANGINE  

Il  n’existe  pas  d’angine  chez  les  nourrissons  et  enfants<  3ans.  Pharyngite  virale  Pic  d’incidence  entre  4-­‐15ans  Streptocoque  B-­‐hémolytique  du  groupe  A  (SGA)++  Responsable  de  25%  des  angines  de  l’enfant.    Ce  types  d’angines  streptococciques  évoluent  le  +  svt  favorablement  en  3-­‐4jrs  même  sans  ATB.    Intérêt  du  TDR  avt  prescription  amoxicilline  (Se=90%,  Sp=95%)  Seul  cas  où  on  se  permet  de  prescrire  ATB  sans  TDR  nécessaire=  SCARLATINE  (exanthème  à  H48  diffus,  desquamation  doigts  de  gant,  enanthème  buccal)      

Si angine érythémato-pultacée TDR+: Amoxicilline 50mg/kg/jr pdt 6 jours -Si allergie vraie péni: Orelox* pdt 6jrs -Si allergie vraie B-lactamines: macrolides (la Pyostacine*ne fait plus partie des recommandations)

Ne pas donner d’AINS même sous couverture ATB

Complication chez grand enfant: Phlegmon péri-amygdalien Fièvre, odynophagie>aphagie, voix modifiée TRISMUS++ Convexité du palais mou et oedème luette

Complication: Phlegmon péri-amygdalien

Aux  urgences,  par  ORL:  1-­‐Ponction  évacuatrice,  prélèvement  bactério.,  hospitalisation,  laisser  à  jeûn.  AUGMENTIN  80mg/kg/jr  pdt  un  total  de  10  jrs.    SI  ponctions  blanches  itératives  et  aggravation  de  l’état  clinique  malgré  ATB  IV:  TDM  cervical  injectée..    2-­‐  BU  à  3  semaines  (éliminer  GNPS)  

7-­‐Abcès  cervicaux  

6-­‐1.  Abcès  rétro-­‐pharyngé    Garçons<7ans,  inf°VAS  trainante  (Rhinopharyngite,OMA…),  hiver  Clinique:            -­‐Fièvre  importante  persistante  

   -­‐  Douleur  cervicale      -­‐Torticolis/  Raideur  cervicale  

Recrudescence/  Incidence  plus  élevée  germe=  Streptococcus  B-­‐hémolytique.  Prescription  d’AINS++  favorise  ces  collections.                    

•  Ex  de  LPS  évoluant  en  ARP  malgré  ATB  sous  AINS      

La  recommandation  d’Octobre  2008  de  la  Société  française  d'ORL  conseille  une  prise  en  charge  médicamenteuse  de  première  intention  des  ARP,  sauf  en  cas  de  complication  ou  si  le  diamètre  de  la  collection  est  supérieur  à  1,5  cm      Complications:  Dyspnée  inspiratoire,  pneumopathie  en  cas  de  distulisation  endobuccale  de  l’abcès.  Choc  septique  Thrombose  VJI  et  Sd  de  Lemierre: responsable d’emboles septiques pulmonaires dus à Fusobacterium necrophorum Pseudo-­‐anévrisme  ACI  mycotique    

Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie. Recommandation pour la pratique clinique. Complications locorégionales des pharyngites. Oct 2008. Disponible sur Internet: URL: http:// cireol.online.fr/doc_public/travaux/RPC_SFORL_061008.pdf.

Traitement hospitalier++ Augmentin* IV 150mg/kg/jr en 3 prises jusqu’à l’obtention d’une apyrexie de 48h et diminution des SC (env. 5jrs IV). Relais per os de 10 jrs. Si échec ttt médical, chirurgie, ponction endobuccale+/- amygdalectomie d’exposition. Prévoir une place à l’USC/réa

•  Attention  au  torticolis  fébrile  (Sd  Grisel):  ne  correspond  pas  tjs  à  1  ARP  

•  Correspond  à  une  contraction  rédlexe  par  irritation  des  muscles  cervicaux  par  contiguité  à  des  adénites  cervicales  dans  un  contexte  de  rhino-­‐pharyngite  

 •  Arg  -­‐:  Absence  de  Sfels  intenses                            Ex.  Endobuccal  sans  particularité                          NFS-­‐CRP:  prodil  d’inf°  virale      Arg.+:  Adénites  non  collectées  le  long  du  plan  musculaire  pré-­‐vertébral    Ttt:  Ambu  ATG  et  CTCD  3  à  5  jrs    Avis  neurochir  si  torticolis  sup  à  1  semaine  (risque  de  sub-­‐luxation  atloïdo-­‐axoïdienne)    

6-­‐2.  Adénite  bactérienne  et  Adénophlegmon    Abcédation  d’une  adénopathie  cervicale  chez  enfant  de  1  à  4  ans.  Masse  cervicale  volumineuse>2cm,  unique,  récente,  indlammatoire,  d’évolution  rapide  Siège  sous-­‐mandibulaire  Staph.aureus  ou  Strepto.  Pyogenes  Evolution:  De  l’adenite  se  fait  vers  la  suppuration  localisée  puis  l’ext°  au  tissu  de  voisinage  (adénophlegmon),  la  collection  et  la  distulisation.    Diagn.  Différentiels:  Kyste  cervical  (1ère  et  2ème  FB)  Adénite  virale  Adenite  à  MBA  Abcès  osseux  mandibulaire    

Fistule  pré-­‐hélicéenne  

Fistule  du  1er  AB  

Kystes  et  fistules  congénitaux  

LATERAL MEDIAN

Fistule  du  2è  AB  Kyste  dermoïde  

Kyste  tractus  thyréoglosse  

FISTULES PRE-HELICEENNES: malformation latérales les PLUS FREQUENTES

Orifice punctiforme situé à qq mm de la racine de l’hélix. Pê bilatérale. Associé ou non à malformation OE/OM d’où otoscopie et Audio. Si isolée et aucune surinfection, pas de prise en charge recommandée.

Triangle de Poncet

Triangle anatomique compris entre tragus, menton et os hyoïde: zone de prédilection des kystes de 1ère FB

Le type I réalise une duplication du conduit auditif externe membraneux. Le trajet de la fistule siège en dedans, en bas en arrière du pavillon et de la conque, il se dirige le plus souvent à la face externe du nerf facial RARE

Type 2 FREQUENT associe un kyste de la partie inférieure de la région parotidienne et un trajet fistuleux s’abouchant à la jonction ostéo-cartilagineuse du conduit auditif externe Rapport étroit avec VII++

KYSTE 1 FB 10% malforma° latérales

ADENITE A MYCOBACTERIE

-Non tuberculeuse; pas transmission interhumaine. Pas de contage -p=2-5/100 000 -Ubiquitaire (terre,eau, aliments) -Porte d’entrée: peau, muqueuse oro-pharyngée -Enfants de 1 à 4 ans -manifestation la plus habituelle: cervicale. ADP mobile, indolore qui évolue lentement vers la fistulisation. -Augmentation incidence 100 depuis l’arrêt vaccination BCG (2007) -Guérison spontanée ; prend plusieus mois et séquelles esthétiques. -Sanction chirurgicale sauf si risque fonctionnel (nerf facial ou rameau mentonnier)> traitement ATB après documentation (clarythromycine) Ttt chirurgical (96% succès) VS ttt ATB (66% succès)

Pièges lors de ces 3 pathologies lors de la surinfection

?

Fistule  pré-­‐hélicéenne  

Fistule  du  1er  AB  

Kystes  et  fistules  congénitaux  

LATERAL MEDIAN

Fistule  du  2è  AB  Kyste  dermoïde  

Kyste  tractus  thyréoglosse  

KYSTE DU 2è ARC BRANCHIAL

-Malformation la plus fréq aps fistule pré-tragienne (90% AB) -apparition sub-aigüe (révélation mode “pseudo-lymphomateux”), au décours d’une rhinopharyngite -siège bord ant. SCM, sous os hyoïde -caractère fluctuant -abouchement fistule au niveau de la loge amygdalienne -2 pics de fréquence: Inf. 5ans et lors de la 2ème-3ème décade -Bilatérale dans 30% des cas; hérédité dans 20% des cas -  ATTENTION SBOR (surtout fistules bilatérales) -Pas d’imagerie obligatoire -Ponction ramène un liquide orange, chocolat -Diagn diffel: Lymphome; Adénophlegmon

Si TDM: formation kystique de localisation caractéristique: -SCM refoulé en ARR et en DHS -ACI et VJI refoulés en DDS -Glde sous-max refoulé en AVT.

Fistule  pré-­‐hélicéenne  

Fistule  du  1er  AB  

Kystes  et  fistules  congénitaux  

LATERAL MEDIAN

Fistule  du  2è  AB  Kyste  dermoïde  

Kyste  tractus  thyréoglosse  

KYSTE DU TRACTUE THYREOGLOSSE (KTT)

-70% de l'ensemble des anomalies congénitales cervico-faciales (la plus fréquente++) -Enfant 8-9ans, adolescent -Tumefaction molle, fluctuante, au contact de l'os hyoïde, médian ou para-médian. -Risque de surinfection++ (30% des cas lors du diagnostic) -Risque de cancérisation dans 2% des cas (si c'est les cas, dans 80% das cas c'est un carcinome papillaire et 1 fois sur 2, on retrouve un microcarcinome papillaire de la glde thyroïde= TT associée avec curage du VI)

EXAMEN COMPLEMENTAIRE?

KTT Thyroïde normale

Echo cervicale (thyroïde basi-linguale avec loge vide dans 1 à 2% des cas)

EXAMEN COMPLEMENTAIRE?

KTT Thyroïde normale

Echo cervicale (thyroïde basi-linguale avec loge vide dans 1 à 2% des cas)

Quand  ne  pas  donner  d’antibiotique  Inf°  ORL  chez  l’enfant?    OMA  congestive  Rhinopharyngite  avec  rhinorrhée  purulente  Rhinosinusite  aigüe  virale  Laryngite  Angine  TDR  –      Ne  jamais  donner  des  AINS  seul  à  un  enfant    Grand  pourvoyeur  de  surinfections  bactériennes:  Cellulite  dentaire,  abcès  rétro-­‐pharyngé,  phlegmon  péri-­‐amygdalien,  adénophlegmon,  ethmoïdite.  

8-­‐Adénopathies  cervicales  sub-­‐aigues  

Les  plus  fréquentes  d’origine  infectieuses:    1)Mononucléose  infectieuse  (EBV)  -­‐surtout  les  adolescents  et  les  adultes  jeunes  Le  tableau  clinique  dièvre,  angine,    asthénie  et  des  adénopathies  cervicales,  SMG    -­‐ADP  pê  isolées  ou  persister  au  décours  de  la  guérison  de  l’angine  NFS=un  syndrome  mononucléosique  (hyperlymphocytose)  Sérologie  EBV  

2)  Maladie  des  griffes  du  chat=  Bartonellose    Localisation  axillaire>  cervicale  L’ évolution se fait vers la guérison spontanée ou la suppuration chronique ds 25% cas avec une guérison qui se fait alors en 2 mois environ. Diagnostic est sérologique Pas  de  ttt  recommandé  (sauf  chez  enfant  ID)    

3)  Tuberculose  A   évoquer   selon   le   contexte:   contage,   enfant>   4   ans   ,   milieu  urbain,  AEG  

Penser  à  faire  sérologie  VIH  4)  Mycobactérie  atypique  5)Toxoplasmose    

Les  plus  rares  à  toujours  évoquer  du  fait  de  leur  gravité:  tumorale  HEMOPATHIES  Lymphomes=  15%  des  tumeurs  de  l’enfant    1)Maladie  de  Hodgkin  Même  symptomatologie  que  chez  l’adulte  RCT,  survie  à  5ans>  90%.  

 2)LNH  #  adulte.  Forme  diffuse,  haut  grade  de  malignité,  atteinte  extra-­‐ganglionnaire++(ext°  médullaire  et  méningée  (PL  et  BOM)  

En  pratique,  à  votre  cabinet:  En  l’absence  de  signes  d’orientation:  ttt  d’épreuve  par  amoxicilline  80mg/kg/jr  pdt  8  à  10  jrs.  En  l’absence  d’amélioration  à  H72:  NFS,  CRP,  sérologie  EBV,  CMV,  toxo,  bartonellose,  BHC,  RP  et  IDR  (Quantyféron*)  En  cas  de  bilan  négatif:  Orienter  vers  ORL  pour  biopsie  Lymphome?  Mycobactérie  atypique?  

En  pratique,  dvt  une  ADP:  Mesurer:<  1cm:  non  pathologique  Localiser;  sous-­‐max:  bénin/  sus-­‐claviculaire:  très  suspect++  Chercher  S.A.:  Autres  aires  gg,  SMG,  HMG,  Fièvre,  éruption..    Rigoureusement  interdit:  CTCD  et  AINS  Tjs  possible  en  l’abs.  d’orientation:ATB  

THE  END