Ostéosynthèse des os longs Enclouage centro-médullaire Plaques Vis Fixateurs externe N. MERCIER.
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Transcript of Ostéosynthèse des os longs Enclouage centro-médullaire Plaques Vis Fixateurs externe N. MERCIER.
Ostéosynthèse Ostéosynthèse des os longsdes os longs
Enclouage centro-médullaireEnclouage centro-médullairePlaquesPlaques
VisVisFixateurs externeFixateurs externe
N. MERCIER
Appareil Appareil locomoteurlocomoteur
SqueletteSquelette
200 os qui sont articulés 200 os qui sont articulés
autour de la colonne autour de la colonne vertébrale.vertébrale.
Le squelette osseux sert Le squelette osseux sert à lutter contre la à lutter contre la pesanteur. pesanteur.
Ces os bougent entre Ces os bougent entre eux par le biais des eux par le biais des articulations.articulations.
ArticulationsArticulations
C’est la partie entre C’est la partie entre 2 os qui est mobile 2 os qui est mobile ou non.ou non.
CartilageCartilage
Liquide synovialLiquide synovial
MusclesMuscles
Ils s’attachent Ils s’attachent aux os par des aux os par des tendons,tendons,
les muscles sont les muscles sont recouvert recouvert d’aponévroses.d’aponévroses.
MobilitésMobilités
FractureFracture
DéfinitionDéfinition
Une fracture est une Une fracture est une rupture de la continuité rupture de la continuité
de l’os.de l’os.
Caractéristiques
. son étiologie
. son siège
. son type (trait, déplacement)
EtiologiesEtiologies
Fracture Fracture traumatiquetraumatique sur os sain sur os sain
1. Traumatisme direct1. Traumatisme direct
2. Traumatisme indirect2. Traumatisme indirect
Fracture Fracture pathologiquepathologique
1. Ostéoporose1. Ostéoporose
2. Tumeur ostéolytique2. Tumeur ostéolytique
Fracture de Fracture de fatiguefatigue
Fractures traumatiquesFractures traumatiques
Traumatisme Traumatisme directdirect
Choc direct Choc direct
Fractures traumatiquesFractures traumatiques
Traumatisme Traumatisme indirectindirect : :
Fractures pathologiquesFractures pathologiques
Définition : fracture suite à un Définition : fracture suite à un traumatisme sur un traumatisme sur un os fragiliséos fragilisé
OstéoporoseOstéoporose : : Diminution de la densité osseuseDiminution de la densité osseuse fracture du col fémoral chez le fracture du col fémoral chez le
vieillardvieillard
TumeursTumeurs ostéolytiques : ostéolytiques : maligne : métastases de cancers (sein, maligne : métastases de cancers (sein,
rein, prostate, thyroïde), cancer rein, prostate, thyroïde), cancer primitif des osprimitif des os
bénignes :bénignes : kysteskystes
Fractures de fatiguesFractures de fatigues
Définition : Définition : fractures fractures survenant sur un os survenant sur un os sain. résultant de sain. résultant de contraintes minimes contraintes minimes longtemps répétéeslongtemps répétées..
Ex : jeunes recrues de Ex : jeunes recrues de
l’armée, fracture du col l’armée, fracture du col
du 2ème métatarsiendu 2ème métatarsien
SiègeSiège
DiaphysaireDiaphysaire : : 1/3 moyen, 1/3 moyen, 1/3 supérieur, 1/3 supérieur, 1/3 inférieur1/3 inférieur
MétaphysaireMétaphysaire
EpiphysaireEpiphysaire : : fracture articulaire et intra-capsulaire. fracture articulaire et intra-capsulaire. pronostic est mauvais avec de lourdes pronostic est mauvais avec de lourdes
séquelles fonctionnelles liées à l’atteinte séquelles fonctionnelles liées à l’atteinte de la congruence articulaire.de la congruence articulaire.
Les dégâts cartilagineux sont non visibles Les dégâts cartilagineux sont non visibles à la radiographie.à la radiographie.
Caractéristiques du traitCaractéristiques du trait
Trait simple :Trait simple :
transversal : fracture avec trait transversal : fracture avec trait
perpendiculaire à la corticale perpendiculaire à la corticale
osseuseosseuse
oblique : court ou longoblique : court ou long
spiroïde : trait de fracture tournant spiroïde : trait de fracture tournant
autour de la diaphyse comme une autour de la diaphyse comme une
spiralespirale
Fractures transversalesFractures transversales
Fractures spiroïdes par torsionFractures spiroïdes par torsion
Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation
Caractéristiques du traitCaractéristiques du trait
Trait complexe :Trait complexe : Fracture bifocale : Il s’agit d’une Fracture bifocale : Il s’agit d’une
fracture à deux traits qui séparent un fracture à deux traits qui séparent un fragment intermédiaire diaphysaire.fragment intermédiaire diaphysaire.
Fracture en «aile de papillon » : ou Fracture en «aile de papillon » : ou fracture à 3 fragmentsfracture à 3 fragments
Fracture comminutive : Il y a plus de 3 Fracture comminutive : Il y a plus de 3 fragments osseux et quelques fois une fragments osseux et quelques fois une grande quantité de fragments. Elles grande quantité de fragments. Elles surviennent souvent suite à un choc à surviennent souvent suite à un choc à haute énergie avec des lésions haute énergie avec des lésions importantes des parties molles en importantes des parties molles en regard.regard.
Fractures à double étageFractures à double étage
Il y a un fragment diaphysaire séparé
Fracture en aile de papillonFracture en aile de papillon
Fractures comminutivesFractures comminutives
Chocs directsLésions cutanéesLésions des parties molles :
musclesvaisseauxnerfs
AngulationAngulation : :- Plan - Plan
frontal : valgus, varusfrontal : valgus, varus- Plan - Plan
sagittal : récurvatum, sagittal : récurvatum, flessumflessum
TranslationTranslation : déplacement : déplacement en baïonnette du membre en baïonnette du membre avec translation d’un avec translation d’un fragment par rapport à fragment par rapport à l’autrel’autre
RotationRotation
ChevauchementChevauchement
DéplacementsDéplacements
Consolidation Consolidation des des
fracturesfractures
11erer stade : stade : HématomeHématome
Réaction inflammatoire (J0-20)Réaction inflammatoire (J0-20) 22èmeème stade : stade : Cal conjonctif (J20-30)Cal conjonctif (J20-30) 33èmeème stade : stade : Ossification du cal (J30-60)Ossification du cal (J30-60) 44ème ème stade :stade : Phase de remodelagePhase de remodelage
Consolidation naturelleConsolidation naturelle
Consolidation aidéeConsolidation aidée
OstéosynthèseOstéosynthèse
Modification du déroulement de Modification du déroulement de la consolidationla consolidation
Réduction des fragments osseuxRéduction des fragments osseux
Stabilisation des pièces osseusesStabilisation des pièces osseuses
Réduction Stabilisation
1. Ostéosynthèse par vis
2. Ostéosynthèse par plaque.
3. Enclouage centro-médullaire.
4. Fixateur externe.
Moyens
Principes généraux de Principes généraux de l’ostéosynthèsel’ostéosynthèse
Rétablir une anatomie normaleRétablir une anatomie normale
Fixation suffisamment stableFixation suffisamment stable
Mobilisation rapide du membre Mobilisation rapide du membre fracturéfracturé
Ostéosynthèse Ostéosynthèse par par visvis
VisVis Vis isoléeVis isolée
En complément En complément d’une plaqued’une plaque
Normes de Normes de fabrication (NF fabrication (NF 90414)90414)
Norme du matériau Norme du matériau (NF 90401, NF (NF 90401, NF 90404)90404)
DescriptionDescription
Tête de visTête de vis
Corps de la visCorps de la vis
Extrémité de la Extrémité de la visvis
MatériauMatériau
AcierAcier
Chrome cobaltChrome cobalt
Alliage titaneAlliage titane
Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet est différent pour l’os cortical et pour l’os spongieux
Vis corticales vis spongieuses
Filetage:# métal
Filetage:# bois
Ostéosynthèses par vis simplesOstéosynthèses par vis simples
Ostéosynthèses par vis simplesOstéosynthèses par vis simples
Vis creuses guidées sur broches percutanéesVis creuses guidées sur broches percutanées
Ostéosynthèse du col fémoralOstéosynthèse du col fémoral
Lame-plaque AO Clou-plaques Vis à compression
Ostéosynthèse du col fémoralOstéosynthèse du col fémoral
Traitement des fractures trochantériennesTraitement des fractures trochantériennes
Clou Gamma
Indications / Contre-Indications / Contre-indicationsindications
Petits os : carpePetits os : carpe
Petits fragments Petits fragments isolésisolés
Fracture Fracture oblique,spiroideoblique,spiroide
Fracture complexeFracture complexe
Avantages / Avantages / InconvénientsInconvénients
Abord minime Abord minime
Réduction du foyer Réduction du foyer de fracturede fracture
Faible tenue Faible tenue osseuseosseuse
Pas de stabilité Pas de stabilité mécaniquemécanique
Ostéosynthèse Ostéosynthèse par par
plaqueplaque
PlaquePlaqueLa fixation interne :La fixation interne :
Ostéosynthèse par plaque:Ostéosynthèse par plaque:fractures simples, peu déperiostées ou fractures simples, peu déperiostées ou
métaphyso-métaphyso- épiphysairesépiphysairescouverture de la plaque possiblecouverture de la plaque possiblela voie d’abord est dictée par l’ouverture la voie d’abord est dictée par l’ouverture
cutanéecutanée
HistoriqueHistorique
Fin du XIX (Hansmann 1886)Fin du XIX (Hansmann 1886)
1943 : plaque à trou ovale 1943 : plaque à trou ovale permettant la compressionpermettant la compression
Muller : système moderne de Muller : système moderne de plaque à compressionplaque à compression
BiomécaniqueBiomécanique
Théorie de la poutreThéorie de la poutre
Os et plaque sont deux poutres Os et plaque sont deux poutres accolés sans mouvementaccolés sans mouvement
Intérêt de l’ostéosynthèse avec mise en Intérêt de l’ostéosynthèse avec mise en compressioncompression
Répartition des contraintes sur les corticales interne et externe
Ostéosynthèse par plaque
Ostéosynthèse par plaqueOstéosynthèse par plaque
Vissage d’un fragment intermédiaire et Vissage d’un fragment intermédiaire et neutralisation par une plaque complémentaireneutralisation par une plaque complémentaire
Plaques chantournées pour E inf du tibia
Ostéosynthèse par plaque
Ostéosynthèse du tibia par plaque visséeOstéosynthèse du tibia par plaque vissée
Plaque sur la corticale externe ou interne
Ostéosynthèse par plaque
Plaque et vis pour les fractures épiphysairesPlaque et vis pour les fractures épiphysaires
Ostéosynthèse par plaque
Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal du
fémur
Ostéosynthèse par plaque
Fractures supra et inter-condyliennesFractures supra et inter-condyliennes
Vis-plaque de Judet
Ostéosynthèse par plaque
Indication des plaques : les fractures Indication des plaques : les fractures métaphysairesmétaphysaires
Indication des plaques : les fractures comminutives
Fractures comminutives : pontage par Fractures comminutives : pontage par plaquesplaques
Ostéosynthèses des petits os par Ostéosynthèses des petits os par mini-plaquesmini-plaques
Plaques prémoulées pour les ostéosynthèses de la paroi postérieure du cotyle
Fractures articulaires
Fracture-séparation du plateau tibial
Fractures articulaires
Fracture métaphysaire et des plateaux tibiaux
Indications / Contre-Indications / Contre-indicationsindications
Fracture Fracture épiphysaire, épiphysaire, diaphysairediaphysaire
Tout type de Tout type de fracturefracture
Syndrome des Syndrome des logesloges
Fractures non Fractures non déplacéesdéplacées
Lésion des Lésion des parties mollesparties molles
Risque septiqueRisque septique
Avantages / InconvénientsAvantages / Inconvénients
Abord direct du Abord direct du foyer de fracturefoyer de fracture
Réduction Réduction anatomiqueanatomique
Mise en Mise en compression des compression des fragments osseuxfragments osseux
Dépériostage des Dépériostage des fragments: fragments: dévascularisation des dévascularisation des fragments osseuxfragments osseux
Risque toujours Risque toujours possible d'infection possible d'infection
Pas d'appui précoce Pas d'appui précoce possible (45 j)possible (45 j)
Risque de fracture Risque de fracture itérative après itérative après l'ablationl'ablation
EnclouageEnclouage
EnclouageLa fixation interne :
Ostéosynthèse par clou:fractures diaphysairesà distance de l’ouverturematériel non exposépas d’aggravation de la dévascularisation
osseuse
PrincipePrincipe
Utiliser le vide du canal Utiliser le vide du canal médullairemédullaire
Tuteur qui assure une rigidité de Tuteur qui assure une rigidité de l’os fracturé jusqu’à consolidationl’os fracturé jusqu’à consolidation
Künstcher pendant la deuxième Künstcher pendant la deuxième guerre mondialeguerre mondiale
Principe mécaniquePrincipe mécanique
Tenue par coincement Tenue par coincement longitudinalelongitudinale
Utilisation d’un alésageUtilisation d’un alésage
Cavité régulièreCavité régulière
Les clous sont de longs tubes creux Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la forme de chaque osadaptés à la forme de chaque os
Il y a des clous pour Il y a des clous pour Le fémurLe fémur Le tibiaLe tibia L’humérusL’humérus
Le plus souvent Le plus souvent possible on réalise possible on réalise l’enclouage sans l’enclouage sans ouvrir le foyer de ouvrir le foyer de fracture :fracture :
« enclouage à foyer « enclouage à foyer fermé »fermé »
Clou tibial
Ostéosynthèse par clou
Clous pour le fémurClous pour le fémur
Installation pour enclouage du fémurInstallation pour enclouage du fémur
Table orthopédique, anesthésie générale, traction par broche dans la tubérosité tibiale, l’autre membre ne doit pas gêner le passage de l’appareil de radioscopie
L’enclouage des fracturesL’enclouage des fractures diaphysaires diaphysaires nécessite un alésage du canal nécessite un alésage du canal
médullairemédullaire
• Introduction d’une tige guide dans les 2 fragments
• Introduction des alésoires de calibres croissants
• Introduction du clou
• Il est possible de verrouiller le clou dans l’os par des vis transversales
Clou verrouilléClou verrouillé
Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la mise en place de vis transversales ou obliques destinées à stabiliser les fragments
Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le montage est dit « statique »
Lorsqu’il n’y a q’une vis, le montage est « dynamique » l’appui favorise le contact des fragments
Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et comminutives afin de préserver la longueur et
empêcher la rotationempêcher la rotation
Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et comminutives afin de préserver la longueur et
empêcher la rotationempêcher la rotation
Le verrouillage est indiqué dans les fractures Le verrouillage est indiqué dans les fractures comminutives afin de préserver la longueur et comminutives afin de préserver la longueur et
empêcher la rotationempêcher la rotation
Formation d’un gros cal grâce à l’hématome périfracturaire préservé
Enclouage rétrogradeEnclouage rétrograde dans les fractures distales du fémurdans les fractures distales du fémur
Introduction du clou par l’espace intercondylien dans le genou
Enclouage rétrogradeEnclouage rétrograde dans les fractures comminutives distales du fémurdans les fractures comminutives distales du fémur
Installation pour enclouage du Installation pour enclouage du tibiatibia
Table orthopédiqueTable orthopédique Traction longitudinaleTraction longitudinale Broche trans-calcanéenne Broche trans-calcanéenne
ou étrier de Cunéoou étrier de Cunéo Genou fléchiGenou fléchi Contrôle radioscopique de Contrôle radioscopique de
la réductionla réduction
Enclouage à foyer fermé du tibia
Installation pour enclouage du tibiaInstallation pour enclouage du tibia
• Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales
• Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou
Ostéosynthèse par clouOstéosynthèse par clou
Courbure adaptée Clou creux
- - Un clou centro-médullaire ne bloque Un clou centro-médullaire ne bloque pas toujours la rotation (sauf quand les pas toujours la rotation (sauf quand les deux fragments ont pu être alésés sur deux fragments ont pu être alésés sur une longueur suffisante)une longueur suffisante)
- La solution est de verrouiller le clou - La solution est de verrouiller le clou avec l’os par des vis transversalesavec l’os par des vis transversales
Blocage de la rotationBlocage de la rotation
Enclouage du tibia à foyer ferméEnclouage du tibia à foyer fermé
Clou simple Clou à ailettes Clou verrouillé par vis
Cal après enclouage du tibia à foyer Cal après enclouage du tibia à foyer ferméfermé
Avantages de Avantages de l’enclouagel’enclouage
Préservation de Préservation de l’hématomel’hématome
Pas de dépériostagePas de dépériostage
Cal volumineuxCal volumineux
Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois
Guérison 6 mois
Clou pour humérusClou pour humérus
Point d’entréePoint d’entrée
par en haut par le par en haut par le
trochiter ou trochiter ou par en bas par la fossette par en bas par la fossette
olécranienneolécranienne
Verrouillage possibleVerrouillage possible
Correction d’un cal vicieux du fémurCorrection d’un cal vicieux du fémur
Les retards de consolidation et les Les retards de consolidation et les pseudarthroses sont rares après pseudarthroses sont rares après
enclouage à foyer ferméenclouage à foyer fermé
Dans ces conditions le Dans ces conditions le clou peut casserclou peut casser
Une greffe s’impose Une greffe s’impose avant que cela ne se avant que cela ne se produiseproduise
Indications / Contre-Indications / Contre-indicationsindications
Fracture Fracture diaphysairediaphysaire
Pas de lésion des Pas de lésion des parties mollesparties molles
Risque septiqueRisque septique
Syndrome des Syndrome des logesloges
Fractures Fractures métaphysairesmétaphysaires
Fractures Fractures articulairesarticulaires
Avantages / Avantages / InconvénientsInconvénients
Pas de dépériostage des Pas de dépériostage des
fragmentsfragments
Pas d'évacuation de Pas d'évacuation de
l'hématome périfracturairel'hématome périfracturaire
Risque d’infection réduitRisque d’infection réduit
Mobilisation précoce des Mobilisation précoce des
articulationsarticulations
Appui précoceAppui précoce
Bonne qualité du cal obtenuBonne qualité du cal obtenu
Pas de risque de fracture Pas de risque de fracture
itérative à l'ablation (après itérative à l'ablation (après
18 mois) 18 mois)
Réduction partielle du Réduction partielle du foyerfoyer
Réduction incomplète des Réduction incomplète des fragmentsfragments
Trouble de la rotationTrouble de la rotation
Cal vicieuxCal vicieux
Ablation nécessaire du Ablation nécessaire du matéreilmatéreil
Fixateur externeFixateur externe
GénéralitésGénéralités
Lambotte au début du XX siècleLambotte au début du XX siècle
Stabilisation du foyer de fracture à Stabilisation du foyer de fracture à distancedistance
Evite de mettre au contact du foyer du Evite de mettre au contact du foyer du matérielmatériel
Chaque fois que le risque infectieux est Chaque fois que le risque infectieux est majeurmajeur
Stabilisation osseuse
La fixation externe :
JUDET 1932, HOFFMAN 1936Technique de choix pour les fractures ouvertes stade II et III.Rapidité de poseStabilisation de la fracture en évitant la
présence de matériel au contact du foyerPas d’aggravation de la dévascularisation
osseuse.Le site de pose ne doit pas gèner le geste de
revascularisation et de couvertureFractures comminutives
Principes générauxPrincipes généraux
Ancrage dans Ancrage dans l’os : fichesl’os : fiches
Barres d’unionBarres d’union
Elements d’unionElements d’union
Types de fixateursTypes de fixateurs
Le fixateur externeLe fixateur externeindispensable lors de dégâts des parties indispensable lors de dégâts des parties
mollesmolles
Fixateurs externesFixateurs externes
Hofmann Ilizarov Fixateur sans broches
Traitement d’une fracture à double étage par fixateur externe avec montage sur le fragment
intermédiaire
Traitement d’une fracture ouverte à double étage par fixateur
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Fixateur de SheffieldFixateur de Sheffield
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et de la métaphyse et mise en place d’un fixateur
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Ostéosynthèse a minima de l’épiphyse et mise en place d’un fixateur.
Quand le péroné est déplacé, une plaque est possible si la peau est intacte en dehors
En cas de perte de substance osseuse, on fera une greffe secondairement
Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes
Lortat-jacob
Très modulaireLourdTrès stable
Hoffman II
Très simple à poserRapidité de mise en placeTrès modulaire
Fessa
Faible coutTrès modulaireTrès ridgide
Illizarov
Très rigideDifficulté de poseFractures métaphysairesEvite de ponter une articulation
Indications / Contre-Indications / Contre-indicationsindications
Dégâts des Dégâts des parties mollesparties molles
Risques Risques septiquesseptiques
Pertes de Pertes de substances substances osseusesosseuses
Atteinte vasculo-Atteinte vasculo-nerveusesnerveuses
Avantages / Avantages / InconvénientsInconvénients
RapideRapide
SimpleSimple
SauvetageSauvetage
Peu de risque Peu de risque septiqueseptique
Faible réductionFaible réduction
Interventions Interventions itérativesitératives
InesthétiqueInesthétique
MERCI
DE
VOTRE
ATTENTION