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ORL et Allergies.DESC Allergologie
Mars 2012
Dr C. ColinService ORL et Chirurgie Cervico-Faciale,
Hôpital de la Croix Rousse, Lyon
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Le patient Son NEZ
• obstruction nasale• céphalées
– rhinorrhée postérieure– éternuements– troubles de l’odorat– dysesthésies pharyngées– HRB
Rhinites et rhinosinusites
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AnatomieNez = Fosses nasales + 4 sinus
• Drainage sinusien :– En avant : S frontal et
S maxillaire via ethmoïde ant (90 % des sinusites)
– En arrière : Ethmoïde postérieur et Sphénoïde (10 % des sinusites)
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Anatomie• Sinus maxillaire :
– Développement de Nce à 6 ans
– Sinusite dès 6 ans
• Sinus frontal : – Développement à
partir de l’ethmoïde ant
– Sinusite à partir de 6 ans
– Grande variation de taille
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Anatomie• Ethmoïde :
– Labyrinthe– Ant / post– Seul sinus
pneumatisé à la naissance
• Sphénoïde : – Annexé à
ethmoïde post– Développement
de 1 an à adolescence
– Grande variation de taille
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Pourquoi avoir un nez ?
15000 litres par jour• Triple fonction :
– Respiration– Olfactive– Immunologique
• Nourrisson : respiration nasale +++• CONDITIONNEMENT / PROTECTION
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Le nez : son rôle
• Conditionnement / ProtectionFiltre et épurationHumidification Réchauffement Régulation des débits aériens
• flux turbulent• épithélium cilié• vibrations synchrones• mucus gluant
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Le nez : son rôle
• Conditionnement / ProtectionFiltre et épuration Humidification Réchauffement Régulation des débits aériens
• flux turbulent
• épithélium cilié• vibrations synchrones• mucus gluant: mucine
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PHYSIOPATHOLOGIE
• ORIGINES de l ’inflammation
• MECANISMES d ’atteinte des sinus
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Les Rhinites et Rhinosinusites
nez inflammatoireœdème
obstruction nasale / sinusienne
hypersécrétionstimulation lymphoïde pharyngée
• Obstruction nasale• Céphalées • Hyposmie• Rhinorrhée• éternuements• Dysesthésie pharyngée• HRB
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L ’Inflammation nasale
Allergique sensibilisation lymphocytaire,2°contact et médiateurs préformés + cytokines pro-inflammatoires IL-4
Infectieuse (virale-bactéries)
cytokines pro-inflammatoires IL-1b , Il-8, Il-10adhesion (ICAM)/ perméabilité / recrutement / pérennisation
Non spécifique
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Innervation sensitiveentre les cell. épithéliales,autour des glandes des sinusoïdes et des artères
NeurotransmetteursSubstance PNeurokinine ACGRP, ...
ActionsVasodilatation, perméabilité vx
stimulation chroniquechimiotactisme pour les cell. inflam.
Le nez : sa physiologieÉquipement neurovégétatif +++
Sympathique
autour des vaisseauxneurotransmetteursnoradrénaline (1/2 vie 1’)neuropeptide Y (1/2 vie 45’)
actionsVasoconstriction
NPY: inhibe fibre sensitive et paraS, atténue la réponse allergique
Para-sympathiqueautour des glandes ++, des sinusoïdes et artères
neurotransmetteursacétylcholineVIP...actions
VasodilatationSécrétion de mucus
rien sur infiltrat inflammatoire
Rôle dans le développement des hyperréactivités spécifiques et non spécifiques
Inflammation d’origine neurologique
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COLOCALISATION1 nerf : 1 fonction : 1 neurotransmetteur
1 nerf
= plusieurs neurotransmetteurs biologiquement actifs
= plusieurs fonctions
Inflammation d’origine neurologique
Le nez : sa physiologieÉquipement neurovégétatif : Physiologie
nerveuse
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Nerfs sensitifs
HRN non spécifique neurogenique
stimulus mécanique chronique / mécanorécepteurirritants / chemorécepteur froid / thermorécepteurs
neurones / glandes sécretionsynapses neurones/vaisseaux vasodilatation
neurones/mastocytes inflammation
gg trijumeaux
libération locale des granules (CGRP)
Inflammation d’origine neurologique
action biologiqueaccumulation de cellules inflammatoires
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CGRP = neuropeptide sensitif• Plus [CGRP ] , plus il y a d ’inflammation
• Corrélation symptômes (ON,rhinorrhée,céphalée) / [CGRP]
Patients avec rhinite: excès de CGRPaugmentation de la productionou ?diminution de la dégradation
Lacroix et al., Eur Arch Otorhinolaryngol, 1995, 252:8, 465-8Lacroix et al., Acta Physiol Scand, 1989, 581, 1-63
Le nez sa physiologieEquipement neurovégétatif : Physiologie nerveuse
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Physiopathologieinfection
[ ] de cytokines pro-inflammatoire(IL-1ß, IL-8, IL-10)
adhésion selectine / integrine
activation des cel. endothéliales (ICAM)perméabilité
spécificité --> chimiotactisme des neutro. pérennisation
bascule TH2
Le nez : L ’hyperréactivité nasale
Classification
– infectieuse virale/bact.
– allergique = HRN spécifique
– non allergique et non infectieuses
• neurogénique
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PHYSIOLOGIE
• ORIGINES de l ’inflammation nasale . Allergique. Infectieuse. Non spécifique neurogénique
• ORIGINE de l’atteinte sinusienne
MECANIQUE
> blocage secondaire à l ’inflammation nasale> blocage secondaire à une inflammation sinusienne (post sinusite
aiguë)
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infectieuse• Chronique : Pathologie méatale/de drainage
– Unilatérale – Bilatérale
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Physiopathologiepneumallergènes / trophallergènes
• Induction de la sensibilisation– le lymphocyte
• Réaction allergique– 2ème contact: cel. cibles: mastocyte, macro; éosino
- médiateurs préformés (histamine , cytokines)– synthèse de cytokines: amplification de la
réponse et recrutement (éosinophile)
[ ↑ ] de cytokines pro-inflammatoireAdhésion-perméabilité-pérennisation
Le nez : L ’hyperréactivité nasale
Classification
– infectieuse (virale)
– allergique = HRN spécifique
– non allergique et non infectieuses
• neurogénique
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Particularités cliniquesdéclenchement et accentuation
– Facteurs météorologiques• sécheresse, pluie, vent, # température
– Facteurs irritatifs• pollution, tabac, produit d ’entretient,...
– Facteurs mécaniques
Céphalées rhinogènes neurogéniques
physiopathologiestimulation des organes cibles
(glandes-vx)directe indirectesynapses synapses
neurone - organes cibles neurone-mastocyte
Le nez : L ’hyperréactivité nasale
Classification
– infectieuse (virale)
– allergique = HRN spécifique
– non allergique et non infectieuses
•HRN non spécifique:neurogénique
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hyperréactivité nasale sans allergie avec éosino des sécrétions
• Clinique: éternuement, hyposmie (64%), jeune (20-40)• immunohisto
– sécretions: éosino > 20% des leuco. totaux (m=57%, 6%>90%) (rhinite allerg 41%, Widal 24%, polypose 18%)
– variabilité inter-narinaire stable ds le temps, Facteur mécanique?
•fibro: œdème 56%, prépolypoîde:20%•imagerie: atteinte sinus 73% [éthmoïde , maxil.]•association: hrb 27-46%, intolérance à l’aspirine:19%•évolution: asthme 20% et polypose 16% (délai 1 à 4 ans),nécessité d’une cortico séquentielle 44%, malgrés le TT: 35% aggravation rhinite, et 12% : nasalisation•traitement: corticoïdes , locaux / généraux
Kanny et Monneret-Vautrin Rev Fr Allerg, 1998.
NARES: Physiopathologie et clinique
Classification
– infectieuse (virale)
– allergique = HRN spécifique
– non allergique et non infectieuses
•HRN non spécifique neurogénique
•NARES
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NARES: inflammation à éosinophiles: Polypose
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Rhinite allergique : définition
• Ensemble des manifestations fonctionnelles nasales engendrées par le développement d’ une inflammation IgE-dépendante de muqueuse nasale en réponse a l’exposition à différents types d’allergènes.
• SFels NON spécifiques
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Prévalence• Rhinite saisonniere : 13.9 %(Etude ISAAC sur 18555 jeunes de 10 à 17 ans, 1998)• Adulte (20 à 44 ans) : 28 à 34 %(Enquête européenne, Eur Resp J 1996)• Augmentation car :
Fct environnementaux (urbanisation, alimentation…)Caractère héréditaire
• Association avec asthme très fréquente +++la Rhinite allergique ↑ le risque d’apparition d’un asthme d’un facteur 8 (Leynaert, J Allergy Clin Immunol, 1999)
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Diagnostic
• Dès l’ interrogatoire +++ • Unité de temps et de lieu• SF lors de l’exposition :
– Salves d’éternuements– Rhinorrhée aqueuse ant/post– Obstruction nasale bilatérale
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Signes associés
Rhinologiques rhinorrhée, épistaxis, anosmie
Otologiquesotalgie, surdité (de transmission)
Généraux céphalées, fièvre, algies faciales, vertige
Allergologiquesprurit nasal, éternuements, œdème, éruption
Pharyngo-laryngébouche sèche, toux irritative, pharyngite, laryngite, ronchopathies, SAS
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Examen clinique
Rhinoscopie antérieure
Endoscopie
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A la consultation
Fibroscopie
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Examen Fosses nasales → rhinoscopie antérieure
- obstruction antérieure de valve- aspect de la muqueuse, couleur, ulcérations- volume des cornets - courbure septale
Cavité buccale et oropharynx →- macroglossie- état du voile- masse tombante du cavum
Otoscopie → recherche OSMPalpation ganglionnaire cervicale
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Naso-fibroscopie
État de la muqueusecouleur, trophicité, ulcération, polype
Cloison septale (courbure, eperon)État des cornets
hypertrophie, pneumatisation, pusÉtude des choanes (imperforation)Étude du cavum (végétations, tumeurs)Paroi postérieure du pharynxÉtage glottique
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Pathologies squelettiques
Déviation septale→ pas au TDM→ interrogatoire + fibro.
souple ou rigide→ septoplastieAnomalies turbinales→ CI hypertrophie→ CM concha bullosa→ turbinoplastie /
turbinectomie
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ClassificationTumeurs bénignes
- Polypose nasale- Polype de Killian- Mucocèle- Papillome inversé- Fibrome naso-pharyngé- Schwannome bénin- Méningiome- Tumeurs odontogènes- Tumeurs osseuses- Dysplasie fibreuse- Kyste anévrysmal- …
Tumeurs malignes- Tumeur de l’éthmoïde- Tumeur du cavum- Lymphome- Mélanome muqueux- Tumeur de la placode
olfactive- …
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Fibroscopie
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Examen endoscopique
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Examen endoscopique
![Page 37: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/37.jpg)
Rhinosinusites Chroniques
Les Sinus
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Sinusite chronique unilatérale
Polype antro-choanal de killian
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Polypose nasale : stades
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Orientation diagnostique
Obstruction nasale
Causes mécaniques Causes fonctionnelles
Causes squelettiques
Pathologies de la valve
Tumeurs Incompétence labiale
Pathologies muqueuses
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![Page 44: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/44.jpg)
Rhinosinusites chroniques
Rechercher le mécanisme en causeEvaluer le retentissementDépister des atteintes associéesTraiter le symptôme et son étiologieEvaluer l ’efficacité du traitement
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Rechercher le mécanisme en cause
• allergie– interrogatoire
unité de temps et de lieuallergie alimentaire, intolérance
– test de dépistage
• infectieux– interrogatoire
• neurogénique– Interrogatoire
Céphalées Rhinogènes neurogéniques
EN PRATIQUE
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Recommandations
• ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) groupe d’expert, Geneve 1999
• HAS (Nov 2005)– Rhinite Allergique : bilan allergo + tests cutanés en
1ere intention– EFR pendant et après les crises– Après la crise, rechercher rhinite persistante par cs°
ORL– Dosages IgE spécifiques APRES tests cutanés
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Rhinosinusites chroniques
Rechercher le mécanisme en causeEvaluer le retentissementDépister des atteintes associéesTraiter le symptôme et son étiologieEvaluer l ’efficacité du traitement
![Page 48: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/48.jpg)
• Rhinite allergique classification OMS
– Intermittente < 4j/semaine ou <4 semaines– Persistante > 4j/semaine et <4 semaines
– Légère – Sommeil normal– Activités sociales prof. et loisirs normaux– Symptômes peu gênants
– Modérée à sévère
EN PRATIQUE évaluer le retentissement
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Rhinosinusites chroniques
Rechercher le mécanisme en causeEvaluer le retentissementDépister des atteintes associéesTraiter le symptôme et son étiologieEvaluer l ’efficacité du traitement
![Page 50: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/50.jpg)
atteinte bipolaire
EN PRATIQUE
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Rhinosinusites chroniques
Rechercher le mécanisme en causeEvaluer le retentissementDépister des atteintes associéesTraiter le symptôme et son étiologieEvaluer l ’efficacité du traitement
![Page 52: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/52.jpg)
Traitement
• Ttt de 1ere intention = ttt symptomatique– Forme légère de RA intermittente
• Anti H1 oral ou nasale– Forme légère de RA persistante ou forme
modérée à sévère de RA intermittente• Idem ou Corticoïdes nasaux
– RA persistante sévère• Anti leucotriènes (Singulair®)
+ REEVALUATION 4 à 6 sem
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Ttt étiologique• Eviction de l’allergène
– Efficacité +++– Difficile à réaliser parfois
• Immunothérapie spécifique (ITS) des allergènes:– Recommandée par OMS assez précocement pour
éviter la polysensibilisation– Dès stade de Rhinite persistante légère– Pour allergie respiratoire ( RA et asthme) : preuve
d’allergie par IgE specifiques– Limitée aux Ag inévitables– Voie sublinguale ou injectable selon Ag– ↓ évolution vers l’asthme
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Cas particulier
• Enfant– Arrêt tabac + éviction– Si besoin : antiH1 PO ou Corticoïdes nasaux– CI decongestionnants locaux < 12 ans– ITS dès 5 ans
![Page 55: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/55.jpg)
Rhinosinusites chroniques
Rechercher le mécanisme en causeEvaluer le retentissementDépister des atteintes associéesTraiter le symptôme et son étiologieEvaluer l ’efficacité du traitement
inefficacité: eosino sg et rp, churg-stauss, … (pour les polyposes)
• obstruction nasale / céphalées• rhinorrhée postérieure / Dysosmie
• Éternuements / dysesthésies pharyngées
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Rhinite allergique difficile à contrôler : rechercher …(1)
• Défaut d’observance du patient (50% des patients dans pays riches) (Rev Fr Allerg, 2011)
• Immunothérapie– Perdu de vue (1 patient /2 pollen et acarien
PDV la 3ème année d’ immunothérapie)– Posologie adéquate ? (dose seuil de
l’immunothérapie? Effet dose)– Bon allergène ? Polysensibilisation ?
• Dg alternatifs
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Rhinite allergique difficile à contrôler : rechercher …(2)
• Défaut d’observance du patient • Immunothérapie• Dg alternatifs =
– malformations ORL : fibroscopie nasale +++ déviation septal, hypertrophie turbinale, tumeur…)
– rhinites non allergiques• médicamenteuses : salicylés, décongestionnants, antiHTA,
contraceptifs oraux… • Rhinites alimentaires non IgE-dépendantes : Ethanol,
caféine, sulfites…), • Professionnelles,
![Page 58: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/58.jpg)
Rhinosinusites chroniques
• Traitement médical – itératif (allergie) , long cours (non spécifique)
• LASER cornets– passage nasal stable et large
• Déconfinement méatal
![Page 59: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/59.jpg)
Rhinosinusites chroniques • LASER cornets /turbinoplastie
![Page 60: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/60.jpg)
Rhinosinusites chroniques Déconfinement méatal
Apo unci médialisée
![Page 61: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/61.jpg)
Stimulus non spécifique
![Page 62: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/62.jpg)
Polypose naso-sinusienne
• Maladie inflammatoire chronique• Dégénérescence muqueuse :
Inflammation → Œdème → polypes• Physiopathologie multifactorielle :
– Inflammation +++• Caractère récidivant :
– éducation des patients +++– traitements au long cours
![Page 63: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/63.jpg)
Physiopathologie = ?Anomalie du métabolisme de l’acide arachidonique
•stimulation de la voie de la lipooxygénase ?métabolites (leucotriènes broncho-C) +++ ds les polypes
•intolérance aux AINS qui accentuent le déséquilibre(PGE2)
Levée de l’inhibition de la lipooxygénase?
MAISil n’existe pas de pathologie de la
cyclooxygénase dans la polypose sans intolérance
Demoly et Bousquet, Clin. Exp. Allergy, 1999, 28:3,278-83Pawliczak R, J investi Allergiol Immunol, 1999:380-5
Clinique: plusieurs maladies différentes
Le nez : La polypose
Classification– infectieuse (virale)– allergique = HRN spécifique– non allergique et
non infectieuse• HRN non spécifique neurogénique
• Polypose
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Dégradation des phospholipides membranaires métabolisme de l ’acide arachidonique-production de leucotriènes à fort pouvoir inflammatoire
Le nez : La polypose
![Page 65: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/65.jpg)
Physiopathologie = ?
1/ Et l ’allergie ?taux d ’allergiques dans polyposes = population 5 – 25 %
– l ’allergie n ’est pas un facteur causal– l ’allergie est un phénomène indépendant– l ’allergie peut être un facteur aggravant
2/ intolérances – intolérance aspirine / AINS (5-25%)– intolérance sulfites (15-20%)
Le nez : La polypose
Classification
– infectieuse (virale)
– allergique = HRN spécifique
– non allergique et non infectieuses
•HRN non spécifique neurogénique
• Polypose
![Page 66: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/66.jpg)
Physiopathologie = ?
1/ inflammation neurogénique
2/La révolution Fongique
Manning and Holman, Laryngoscope oct 1998Stammberger, Paris, 2000
Le nez : La Polypose
Classification
– infectieuse (virale)
– allergique = HRN spécifique
– non allergique et non infectieuses
•HRN non spécifique neurogénique
•WIDAL
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EPIDEMIOLOGIEDe 0,1 à 2 % de la population
Adulte de 30 à 60 ans
Prépondérance masculine: 1,3 à 2,6
Formes particulières chez l’enfant etl’adolescent
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ASSOCIATION à L’ASTHME
Asthme dans la population : 1 %
Asthme dans la polypose : 30%
Fernand Widal : 10 à 20%Test de provocation à l’aspirine
![Page 69: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/69.jpg)
Polyposes naso-sinusiennes :FORMES CLINIQUES
• Polyposes à éosinophiles• Isolée• Asthme• Widal• Vascularites
• Polyposes sans éosinophile• Maladie de l’épuration muco-ciliaire• Déficits immunitaires
• La mucoviscidose• 50 % de polypose• polypose de l’enfant• révélation après greffe cœur-poumons
![Page 70: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/70.jpg)
FORMES CLINIQUES
• Syndrome de Kartagener– akinésie ciliaire
• Syndrome de Woakes– forme familiale– déformation osseuse
![Page 71: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/71.jpg)
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
• Les polyposes unilatérales– tumeurs bénignes– papillome inversé– tumeurs malignes
![Page 72: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/72.jpg)
Polypose nasale : stades
![Page 73: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/73.jpg)
BILAN PNEUMO-ALLERGOLOGIQUE
AllergieInterrogatoirePhadiatop consultation spécialisée
Recherche d’un asthmeInterrogatoireEFRtest de provocation
Test de provocation à l’aspirine
![Page 74: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/74.jpg)
PATHOLOGIE DE L’EPITHELIUM
Mucoviscidoseenfanttest à la sueur
Dyskinésie ciliairecontraste de phasemicroscopie électronique
Vascularites : biopsie du CM
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L’IMAGERIE
Radiographies de sinus
Scanner +++coupes horizontales + coronalessans injection de contraste
Panoramique dentaire (unilatérale)
IRM
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LE SCANNER
Aide au diagnosticépaississements muqueuxcomblement des sinusrespect des cloisons osseuses
Variations anatomiques
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Polypose nasale : TDM
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LE SCANNERAide au diagnostic différentiel
Variations anatomiques◦ Procidence du canal carotidien◦ Procidence du Nerf optique
déviation septaleconcha bullosainversion de courbure des cornets
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Rapports anatomiques
Lame papyracée
Lame criblée
Nerf optique
Carotide interne
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LE TRAITEMENT
![Page 81: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/81.jpg)
Rhinosinusites chroniques: La POLYPOSE
• Traitement médical– corticoïdes locaux (long cours)– cure courte corticoïdes per os (max: 2/3)– Éviction sulfites– anti-histaminique ?– anti-leucotriènes ?
+ LASER cornets / polypes
• EthmoïdectomieIndication: échappement au traitement médicalBut: rendre accessible les sinus aux corticoïdes
locauxBut: déconfinement (liberté des cel. Ethm.
hautes)
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CORTICOIDES
Formes orales
Cure courte1 mg/kg/jprise matinale uniquedurée inférieure à 10 jours
Pas plus de trois cures dans l’année +++
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CORTICOIDESFormes locales
400 à 2000 µg/j
Pas d’effet systémiquedoses faibles < 8000 µg/jdemie-vie courtemétabolites inactifs
Peu d’effets secondaires locauxsécheresse nasaleépistaxis
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ANTIBIOTHERAPIE
Poussées de réchauffement
A l’aveugleAUGMENTIN R
PYOSTACINE R
Documentée si suppuration prolongée
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LES ANTIHISTAMINIQUES
Peu d’effets secondaires
Action anti inflammatoire faible
Allergie prouvée
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LES AUTRES MOYENS
Crénothérapieaprès traitement médical ou chirurgical
Lavages des fosses nasales +++
Arrêt du tabac +++
Traitement d’un RGO
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LE TRAITEMENT INITIAL
Corticothérapie locale +++
Corticothérapie orale dans les formessévères
une cure courte
Education du patient +++traitement au long coursrécidives
Evaluation à trois et six moisrésultat fonctionnelconsommation de corticoïdes généraux
Indication chirurgicale
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LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
Techniques
Complications
Indications
Résultats
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Le Traitement Chirurgical
![Page 90: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/90.jpg)
L’INSTRUMENTATION
Optiques30° et 70°gaine aspirante et lavante
Instrumentsdécolleurpinces droites et courbespince rétrogradeciseaux courbes et droitscanules d’aspiration
NeuronavigationMicro débrideur
![Page 91: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/91.jpg)
La POLYPOSE 13
La Chirurgie assistée par Ordinateur
![Page 92: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/92.jpg)
Le Traitement Chirurgical 13
![Page 93: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/93.jpg)
LA POLYPECTOMIE
Méthode la plus ancienne
Différentes techniquesserre-nœudpincelaser
Résultats transitoiressujets fragilesrécidive après ethmoïdectomie
Premier temps de l’intervention
![Page 94: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/94.jpg)
LA MEATOTOMIE MOYENNE
Ouverture du sinus maxillaire
![Page 95: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/95.jpg)
ETHMOIDECTOMIE ANTERIEURE
Ouverture de la bulle
Résection des cloisons
Toit de l’ethmoïde
![Page 96: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/96.jpg)
ETHMOIDECTOMIE ANTERIEURE
Ouverture de la bulle
Résection des cloisons
Toit de l’ethmoïde
![Page 97: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/97.jpg)
ETHMOIDECTOMIE POSTERIEURE
Racine cloisonnante du cornet moyenartère ethmoïdale postérieure
Ouverture de l’ethmoïde postérieur
Résection des cloisons
Précautionstoit de l’ethmoïdenerf optique
![Page 98: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/98.jpg)
SPHENOIDOTOMIE
Au cours de l’ethmoïdectomie postérieure
Ouverture de l’ostiumcornet supérieur – cloisonaspirateur boutonné
![Page 99: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/99.jpg)
TURBINECTOMIE MOYENNE
Résection de la tête du cornet moyen
Evite les synéchies
Ouverture de l’ethmoïde dans lesfosses nasales
Corticothérapie locale post-opératoire
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SEPTOPLASTIE
Dans le même temps
Facilite l’accès aux fosses nasaleset l’ethmoïde
![Page 101: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/101.jpg)
SOINS POST OPERATOIRES
Méchage (24h)
Lavages +++
Corticothérapie locale
+/- Décroutage
![Page 102: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/102.jpg)
LES INDICATIONS
Formes cortico-résistantes
Formes cortico-sensibles
Asthme grave
Surinfections répétées
Au total 10 à 20 % des patients
![Page 103: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/103.jpg)
LES COMPLICATIONS
Vasculaires
Orbito-oculaires
Cérébro-méningées
Complications tardives
![Page 104: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/104.jpg)
LES COMPLICATIONS VASCULAIRES
Artères ethmoïdalestoit de l’ethmoïderisque d’hématome orbitaire compressif
Artère sphéno-palatinequeue du cornet moyen
![Page 105: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/105.jpg)
LES COMPLICATIONS VASCULAIRES
Carotide internesphénoïde
![Page 106: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/106.jpg)
LES COMPLICATIONS VASCULAIRES
Artères ethmoïdalestoit de l’ethmoïderisque d’hématome orbitaire compressif
Artère sphéno-palatinequeue du cornet moyen
Carotide internesphénoïde
Hémorragie diffusecorticothérapie générale pré opératoire
![Page 107: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/107.jpg)
LES COMPLICATIONS ORBITO - OCULAIRES
Effraction de la lame papyracéegraisse orbitairehématome du canthusemphysème
![Page 108: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/108.jpg)
LES COMPLICATIONS ORBITO - OCULAIRES
Cécitéblessure du nerf optiqueHématomes compressifs
![Page 109: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/109.jpg)
LES COMPLICATIONS ORBITO - OCULAIRES
Cécitéblessure du nerf optiquehématomes
Diplopieœdèmeblessure du droit interne
Blessure des voies lacrymalesméatotomie
![Page 110: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/110.jpg)
LES COMPLICATIONS CEREBRO-MENINGEES
Les brèches ostéo-méningées
Découverte per opératoireréparation immédiate
Découverte secondairetraitement médicalreprise chirurgicale
![Page 111: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/111.jpg)
LES COMPLICATIONS CEREBRO-MENINGEES
Les brèches ostéo-méningées
MéningiteAbcès cérébral
![Page 112: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/112.jpg)
LES COMPLICATIONS TARDIVES
Synéchiescornet inférieur-septumcornet moyen paroi orbitairegênent la surveillance et la ventilation
Sténoses ostiales et mucocèlessinus frontal
Anosmiesynéchies de la gouttière olfactivelésion des filets olfactifs
![Page 113: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/113.jpg)
LES COMPLICATIONS
Au total 1 à 12 % de complications
2 % à 15 % de complications mineureseffractions orbitairessynéchies
0,5 % à 2 % de complications majeureshémorragies gravesbrèches ostéo-méningéesméningites
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LES RESULTATS
![Page 115: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/115.jpg)
LES RESULTATS FONCTIONNELS
Sur l’obstruction nasale
80 % de bons résultats immédiats
70 % conservés à 5 ans
Meilleur résultat sur les asthmatiques
Mauvais pronostic du Fernand Widal
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LES RESULTATS FONCTIONNELS
Sur l’odorat : décevant +++→ Prévenir le patient
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LES RESULTATS FONCTIONNELS
Autres symptômes
Eternuements90% de faible abondance à cinq ans
Céphaléesdisparition des céphalées sévères
Rhinorrhéeamélioration statistiquement significative
![Page 118: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/118.jpg)
LES RESULTATS SUR L’ASTHME
↓ Fréquence et intensité des crisesDiminution de la thérapeutique antiasthmatique
• 75 % amélioration
• Inchangés: 25 %
• Aggravés: 0 %
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LES RESULTATS SUR LES CROUTES
50 % de croûtes post opératoires de un àtrois mois
Prévenir le patient +++
![Page 120: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/120.jpg)
COMPLIANCE au TRAITEMENT
Lavages40 % d’interruptionmeilleure compliance des Widal
Corticoïdes locaux7 % d’arrêt dans les trois premiers mois60 % d’utilisation à trois ans
![Page 121: ORL et Allergies. DESC Allergologieallergo.lyon.inserm.fr/2012_DESC/2DESC_ORL_Pignat_Colin.pdf · Étude des choanes (imperforation) Étude du cavum (végétations, tumeurs) Paroi](https://reader030.fdocuments.fr/reader030/viewer/2022021711/5b4426457f8b9a81058b6d38/html5/thumbnails/121.jpg)
CONCLUSIONS
Maladie chronique
Education des patients +++
Efficacité de la corticothérapie locale
Bons résultats de la chirurgie
Traitement post opératoire