LA CONSULTATION D’ALLERGOLOGIE EN PRATIQUE

DESC Allergologie Immunologie clinique11 mai 2012 – Module 3Lucile Courvoisier

La démarche diagnostique en allergologieLes trois étapes clés

RECUEIL INFORMATIONSInterrogatoire / Examen clinique

TESTS CUTANES

BIOLOGIE

La première phase de la consultation

• Ecouter / Repérer les attentes• Identifier les symptômes

• Allergiques typiques• Allergiques oui…mais• Non allergiques

• Rechercher les étiologies potentielles avec la collaboration du patient

Les moyens…

• L’écoute active, naïve• Le questionnement orienté• La reformulation• La culture médicale, indispensable +++ pour établir le diagnostic positif et écarter les diagnostics différentiels

• La culture allergologique

Les difficultés …Consécutives au profil comportemental du patient et du médecin• Travailler la relation / Apprendre à se connaître

Liées à la pathologie éventuelle• Disposer de documents ressource, bases de

données, accès internet…échanger avec les collègues, adhérer à une association de FMC

Toujours garder un bon sens clinique

Rester alerté par des atypies dans la présentation clinique

Vous avez

L’examen clinique

Les pièges et erreursNe pas faire d’examenSe focaliser sur le symptôme et l’organe atteintSe désintéresser des plaintes physiques « non allergiques »

Le côté pratiqueY consacrer 5 à 8 mnNoter les résultats sur le dossier

Les enjeuxRechercher les éléments cliniques pour étayer les hypothèsesEliminer les pathologies non allergiquesC’est le temps du toucher physique

La démarche diagnostique en allergologieLes trois étapes clés

RECUEIL INFORMATIONSInterrogatoire / Examen clinique

TESTS CUTANES

Les tests cutanés allergologiques un outil précieux pour l’allergologue

• Confirment la sensibilisation ou innocentent des coupables potentiels

• Permettent d’étayer le diagnostic présumé• Faciles – peu coûteux – bien supportés –sans danger – réalisables à tout âge

• Durée 20 mn

Les tests cutanés allergologiques en pratique

Le matériel

La technique

1. Aiguille sous-cutanée2. Lancette métallique ALK = lancette métallique Stallergènes3. Stallerpoint

Quelle batterie de tests ?

• Certains allergènes en systématique• A la carte +++ selon interrogatoire• Eviter les mélanges• Autant de « batteries » que de praticiens…

CONFIER LES RESULTATS DES TESTS AU PATIENT AVEC UNE INTERPRETATION

Les pièges

• Imaginer que les tests apporteront la solution ∆g

• TC positifs → Allergie• Se contenter d’un bilan négatif en cas de présomption clinique forte

• Ne pas respecter les critères de lecture• Ne pas respecter les conditions de sécurité

(arrêt béta bloquant pour IDR, trousse urgence…)

La démarche diagnostique en allergologieLes trois étapes clés

RECUEIL INFORMATIONSInterrogatoire / Examen clinique

TESTS CUTANES

BIOLOGIE

La place des IgE spécifiques• Discordance clinique / résultats TC• Avant immunothérapie spécifique• Différencier sensibilisations vraies/réactivités croisées grâce

aux allergènes moléculaires• Quantifier la sensibilisation et suivre l’évolution (allergie

alimentaire)• Attention au respect de la nomenclature

5 trophallergènes +/- 5 pneumallergènes +/- latex• Coût élevé (B55 = 14,85 € par IgE)

Autres examens complémentaires

• Spirométrie ou pléthysmographie• Tests de provocation (labial, conjonctival)

Le projet thérapeutique (1)

• Annonce et explication du diagnostic au patient• Les mesures préventives

• Éviction des aéroallergènes• Éviction alimentaire et information sur l’étiquetage

alimentaire• Éviction des allergènes de contact et apprentissage de

la lecture des codes INCI• Éviction médicamenteuse, familles moléculaires et

médicaments de substitution

Le projet thérapeutique (2)

• Établissement de la prescription médicamenteuse pharmacologique• Explication sur le mode prise des médicaments• Démonstration des dispositifs prescrits• Vérification de la compréhension des consignes données

• Prescription d’une désensibilisation• Modalités de commande des extraits / Conservation• Explication du protocole de désensibilisation • Information sur les effets secondaires et la façon de les gérer

IDENTIFIER AU PREALABLE LES ATTENTES DU PATIENT +++

Le projet thérapeutique (3)

Le côté pratique• Y consacrer 8 à 10 mm• Donner des supports écrits et si possible personnalisés

Les pièges• Ne pas prendre le temps• Ne pas intégrer l’éducation dans la consultation : éducation ≠ information il s’agit d’aider le patient à modifier ses comportements de santé• Décider du traitement sans tenir compte du patient

Changer notre posture de professionnelPartager avec le patient la décision du choix du traitement

= CHOISIR ENSEMBLE

L’exercice de l’allergologie en libéral : les questions à se poser avant l’installation

• Où ? accessibilité, fonctionnalité des locaux, proximité des confrères, potentiel démographique…

• Seul ou en association ?• Avec un secrétariat ? Lequel ?• Avec ou sans délégation des actes techniques ? • Quel temps de travail prévoyez-vous par jour ? Par

semaine ? • Quelle répartition entre activité allergologique et

spécialité éventuelle ?

Les relations avec les correspondants :

Rédiger et transmettre rapidement un compte rendu clair incluant :• Le motif de consultation• Les éléments vous ayant conduit au diagnostic• Surveillance à prévoir• Les conseils et traitements proposés ainsi que leur résultat attendu

Temps estimé : 5 à 10’

Répondre à ses questions et/ou sa problématique vis-à-vis du patientRespecter son travailApporter des informations validées au travers de situations cliniques précises

684356608351

BNC/anRevenu mensuel netEffectif

De grandes disparités entre les revenus les plus élevés et les plus faibles :Cancérologues 164.000 €Anesthésistes 162.000 €Chirurgiens 132.000 €Endocrinologues 46.000 €

Pédiatre 67.000 €Dermatologue 72.000 €Pneumologue 82.000 €Orl 89.000 €Allergologues ?

Critères communs médecin patients :Critère global : la confianceCritères de l’ordre de la compétence biomédicale et technique :

Médecin expérimenté, réalisant un examen complet, sachant prescrire des examens complémentaires à bon escient ou demander un avis spécialisé ; diagnostic précis; dossier médical bien tenu

Critères de l’ordre de la compétence communicative et relationnelle :Une relation personnalisée, empathique, basée sur l’écoute et répondant aux attentes de manière hiérarchisée ; s’intéresser au quotidien; expliquer; ne pas juger; rassurer; conseiller; convaincre et négocier; cadrer la consultation

Critères de gestion du temps, d’accessibilité, de disponibilité et de commodité :Ponctualité, tenue vestimentaire correcte, présence d’un secrétariat, accès direct téléphonique (apprécié des patients)

Etude menée pour le groupe pasteur mutualité novembre 2011 par ViavoicePopulation française représentative de plus de 18 ans

Une confiance toujours forte pour l’ensemble des professionnels de santé malgré une baisse globale de 2% par rapport 1ère vague de sondage avril 2010

Infirmiers (94%) médecins généralistes (90%) gardent des côtes élevées «tout à fait confiance » ou « plutôt confiance »

Côte de confiance des médecins hospitaliers 88% progression de 6% depuis 2010Des professionnels de santé moins disponibles qu’auparavant 75% les jugent disponibles et à l’écoute mais baisse de 7 points par rapport à 2010Un accès aux soins perçu comme de plus en plus difficile 74% des français jugent les consultations de spécialistes trop chères soit 4% de hausse depuis 2010

Critères problématiques exprimés par les médecins :

Mythe de la toute puissance supposéeDifficulté à trouver la «bonne » distanceLes attitudes négativesLes traits de personnalitéLes aspects transférentielsLe fait d’être une femme médecinLa gestion problématique du tempsLes problèmes de disponibilité

Critères problématiques exprimés par les patients :

Droit à l’erreur si le médecin à la franchise de le reconnaîtreVécu des médecins urbains comme étant des personnes stressées qui considèrent les patients comme des « clients »Un vécu négatif d’un médecin perçu comme pressé

Critères problématiques communs :Relation « consumériste »Manque d’assurance du médecin

En conclusion, compétence capacité d’écoute empathique d’explications de réassurance et de conseil fournissent un socle solide à une relation de qualité

Conclusions

La consultation allergologique • C’est en 45 mm• Avec 2 outils simples: l’interrogatoire et les tests cutanés• Aboutir à un diagnostic précis, illustré• Dans plus de 90% des cas• À un coût modeste• Avec un bénéfice immédiat et même parfois vital pour le

patient