LA CONSULTATION D’ALLERGOLOGIEPARTICULARITÉS PÉDIATRIQUES

DESC AllergologieRhône‐Alpes Auvergne11 mai 2012François Payot

La Théorie

Les tests d’allergie chez l’enfant: Pourquoi, Pour qui, Quand, et Comment tester ?

Recommandations de la section pédiatrique de l’EAACIAllergy 2003; 58 : 559‐569

Statement of EAACI

Paediatric Section

POURQUOI TESTER ?

Identification précoce des enfants à risqueDe développer une maladie allergiqueDe développer de nouvelles sensibilisations

Mise en place d’une thérapeutique spécifiqueEviction de l’allergènePharmacothérapie adaptéeTraitement vaccinal (ITS)

QUI TESTER ?

Si les symptômes sontPersistantRécidivantSévèresNécessitant un traitement continu

Quelque soit l’age de l’enfantA moduler selon les facteurs de risque d’allergie

QUAND TESTER ?

Avant 3‐4 ansL’allergie est surtout alimentaireLes symptômes sont surtout aigus immédiats

Cutanés : Urticaire, angiooedèmeDigestifs aigus : Vomissements, diarrhée, douleursRespiratoires : Rhinite, œdème laryngé, asthmeGénéraux : Anaphylaxie

Mais parfois aussi retardésDA sévère et résistante aux traitements classiquesSignes digestifs subaigüs ou chroniques 

L’allergie respiratoire concerne surtout les allergènes de l’habitat : Animaux, acariens

QUAND TESTER ?

Après 4 ansL’allergie aux aéroallergènes est plus fréquenteLes symptômes sont surtout respiratoires (rhinite, conjonctivite, asthme) et souvent associés (>70% des cas) On testera

Systématiquement en cas d’ asthmeRhinite, en l’absence d’améliorationInfections respiratoires récidivantesSyndrome oral (allergies croisées fruits‐pollens) DA qui persiste (facteurs saisonniers fréquents) Les enfants à risque d’allergie au latexEn cas de réaction médicamenteuse de type IgE médiéeEn cas de réaction sévères aux piqûres d’hyménoptères

COMMENT TESTER?

Recherche d’une « histoire clinique convaincante »Détermination de la sensibilisation IgE dépendanteTests de provocationAutres testsAnalyse de l’environnement

Histoire clinique convaincante

Interrogatoire minutieuxFréquence et sévérité des symptômesLieu, chronologie, facteurs saisonnier…Antécédents atopiques familiauxFacteurs d’environnement : Habitat, école et loisirs, animaux domestiques, tabagisme passif…

Batterie de Prick‐tests

Temoins positif et négatifAcariens Dermatophagoïdes pteronyssinus et farinaeChien, chat, …BlattesGraminéesBétulacées, Oléacées, cyprès…Armoise, AmbrosiaAlternaria,Latex (selon la clinique)Aliments selon l’age et les signes associés

Lait, œuf, arachide, Blé…

PRICK‐TESTSTechnique :

PRICK‐TESTSRésultats :

Détermination de la sensibilisation

PATCH‐TESTS (APT) Utiles dans l’exploration d’une DA sévèreA discuter dans la pathologie digestive chroniqueTémoignent d ’une HSR de type 4Lecture à 72 heuresGlobalement décevants

PATCH‐TESTS Exemples :

Place de la biologie en pédiatrie : faible

IgE totales: Sans intérêt et non cumulable avec tests de dépistage et IgE spécifiques

• Eosinophilie sanguine>400/mm3: Non spécifique de l’allergie (parasitoses, mal.de système, médicaments…Tests multiallergéniques de dépistage: Phadiatop, Alatop, Trophatop : seul le Phadiatop peut avoir un certain interêt si les tests cutanés ne sont pas réalisablesIgE spécifiques unitaires : inutiles si histoire clinique convaincante et test cutanés positifsPlace nouvelle des IgEs d’allergènes moléculaires

La boite à outils des allergènes moléculaires

Lait de vacheCaséine : sévérité et persistance

Œuf de pouleOvomucoïde : cru/cuit

Arachider Ara h 2,9 : diagnostic positif                                  r Ara h 1,3 : sévérité et allergies croisées (légumineuses , fruits à coque, sésamerAra h 8 : bénignité et allergie  pollinique (r Bet v 1)

Noisetter Cor a 1 : bénignité, tolérance du cuit, allergie polliniquer Cor a 8 : sévérité

Sojar Gly m 4 : ne suffit pas au diagnosticr Gly m 5 et 6 : marqueurs de sévérité ?

Profiliner Bet v 2, r Pru p 4 : bénignité, faux positifs biologiques

CCDMUXF3 : bénignité, faux positifs biologiques                                                        

Autres tests : Si discordance entre clinique, prick‐tests, IgEs

Test de Provocation Orale (TPO) Modulé selon la valeur des IgEs

Si IgEs LV<0.35 pas d’allergie dans 97% des casSi IgEs LV> 2.5 allergie dans 90% des cas (<2 ans)

Hopital,voie veineuse,réa…

Test de provocation bronchique,nasal, conjonctivalTests cellulaires : TAB en cytométrie de fluxTests d’éviction réintroduction

TPO à l’œuf peu cuit/très cuit

La pratique pédiatrique……Ce que vous verrez au cabinet

Jeudi 10 mai 201219 consultations d'allergologie pédiatriqueAges : 1 à 15 ans, moyenne 8 ans

Pathologies rencontrées Allergie alimentaire : 7Pollinose : 7AsthmeAllergique : 7Non allergique : 5

DA : 3Allergie de contact : 1

La pratique pédiatrique……Ce que l’on vous demandera

Des conseils de préventionDes conseils nutritionnelsDes conseils d’évictionRédiger un PAITrouver une cause à l’eczémaGuérir la toux de l’enfantD’être plus efficace que les nombreux médecins, y compris allergologues, déja consultés….

Savoir rédiger un PAI

Allergie alimentaire et PAI

Le Projet d ’Accueil IndividualiséCirculaire EN 93‐248 du 22juillet 1993Circulaire EN 99‐181 du 10 novembre 1999Circulaire EN du 18 septembre 2003

«Accueil des enfants et adolescents atteint de troubles de la santé »«Accueil des enfants et adolescents atteints d ’allergies ou d ’intolérances alimentaires »

Lyon 2010‐2011 : 23703 enfants1018 PAI : 4.2%

Allergie alimentaire : 27426,92%

Allergie alimentaire+Asthme :92 9%

Asthme : 43742,9%

Epilepsie : 302,95%

Diabète ID : 292,85%

Migraine : 202,16%

Maladie métabolique : 201,96%

Drépanocytose : 191,86%

Mucoviscidose : 90,88%

Arthrite juvénile : 30,3%

PROJET D ’ACCUEIL INDIVIDUALISE

Contrat d’accueil de l’enfant allergique qui va impliquer :ParentsEnseignantsMédecin scolaireMédecin traitantMédecin allergologueMunicipalité (Direction de l’éducation) et ses agentsIndustriels de la restauration scolaire

Modèle disponible sur le site : www.education.gouv.fr

Que contient le PAI ?

Les conditions d’accueil de l’enfantLe panier‐repas ou régime d’exclusion

Les conditions du déjeunerLa marche à suivre en cas de réaction allergique

Qui prévenirQuels gestes à faireQuels médicaments donner et comment

La présence des médicaments est une protection pour tout le mondeLes dispositions à prendre pour les sortiesLe double de l’ordonnance d’urgence Le PAI est remis à jour à chaque rentrée scolaire, ou en cas de nouvel événementA Villeurbanne, 80 PAI pour enfants allergiques alimentaires cette année, pour 5300 repas/jour = 1%A Lyon, 300 PAI pour 18000 repas/jour = 1,6%

Allergie alimentaire et PAI

La mise en place d ’un PAI devrait permettre aux enfants:

De manger à la cantine avec un panier‐repas ou un régime d ’exclusionDe prendre des médicaments par voie inhalée, orale, ou injectableDe bénéficier de soins d ’urgence par le personnel éducatif selon un protocole préétabli

Allergie alimentaire et PAI

Les problèmes posés par le PAI:Le temps extra‐scolaire(cantine..) est sous la responsabilité de la municipalitéMéconnaissance et « crainte » du PAI par les enseignantsDifficulté d ’organiser le régime spécifiqueDifficultés d ’accès à la trousse d ’urgenceAllergiques « clandestins » par peur d ’exclusion

Savoir demander un bilan complémentaire devant un asthme

Courbe de croissance

Radiographie de thorax

Exploration fonctionnelle respiratoire

Bilan ORL

SAVOIR IMAGINER L’AVENIR DE CET ENFANT…

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