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OBESITE DU SUJET AGE

Quelles différences avec l’obésité du sujet jeune?

Comment la prendre en charge?

Dr Pauline FAUCHER, PH Service de Nutrition Pr Oppert,

Hôpital Pitié-Salpétrière

D.U. « Obésité » Université Paris VI

14 mai 2018

LES QUESTIONS?

Prévalence de l’obésité chez le sujet âgé?

Définition de l’obésité chez le sujet âgé?

Conséquences de l’obésité chez le sujet âgé?

Comment prendre en charge l’obésité chez le

sujet âgé? Faut-il faire maigrir un sujet âgé

obèse?

EPIDEMIOLOGIE

↗ espérance de vie En Europe ≥65 ans (1) 2008 = 17,1 millions 2035= 25,4 millions 2060= 30 millions!!

EPIDEMIOLOGIE

↗ prévalence obésité EN France, Obepi (2): En 15 ans: IMC> 30 = x1,8 2012: 15% IMC > 30


EPIDEMIOLOGIE

↗ prévalence obésité EN France, Obepi (2): En 15 ans: IMC> 30 = x1,8 2012: 15% IMC > 30

ObEpi2012


EPIDEMIOLOGIE

Prévalence Obésité chez le sujet « âgé »

ObEpi2012

EN France, Obepi ≥ 65 ans: -En 15 ans: IMC> 30 = x1,7 -En 2012: 18% IMC > 30 (prévalence la + forte)

EPIDEMIOLOGIE

IMC… et aussi tour de taille! -Augmentation du tour de taille avec l’âge (+ 5 à +10 cm entre 50 et 70 ans) (2,3)

=> 47,6% des 65 ans et plus ont un TT > seuils NCEP

EPIDEMIOLOGIE

IMC… et aussi tour de taille! -Augmentation du tour de taille avec l’âge (+ 5à +10 cm entre 50 et 70 ans) (2,3) -Augmentation des complications métaboliques avec l’âge (HTA, dyslipidémie, diabète) (2)

=> 47,6% des 65 ans et plus ont un TT > seuils NCEP

EPIDEMIOLOGIE

Prévalence Obésité selon la génération En France, Obepi: « on devient obèse de plus en plus tôt! »

% d’IMC > 30 selon l’ânnée de naissance

DEFINITION

20

25

30

35

40

1,0

1,5

2,0

2,5

IMC

Haz

ard R

atio

Mor

talité

_____ Hommes _____ Femmes

Définition OMS Obésité si IMC ≥30 kg/m2 selon excès de mortalité (4)

DEFINITION

20

25

30

35

40

1,0

1,5

2,0

2,5

IMC

Haz

ard R

atio

Mor

talité

_____ Hommes _____ Femmes

Définition OMS Obésité si IMC ≥30 kg/m2 selon excès de mortalité (4)

Limites de l’IMC: Poids 120 kg Taille 1,95 IMC 31,5 kg/m2! => masse grasse meilleur reflet…

DEFINITION

Chez le sujet âgé, l’IMC n’est pas un bon reflet de l’excès de masse grasse:

1. Taille ↘ avec l’âge: entre 30 et 70 ans, Taille H-3cm et F-5cm Donc IMC H+1,5 et F+2,5 kg/m2

DEFINITION

Chez le sujet âgé, l’IMC n’est pas un bon reflet de l’excès de masse grasse:

2. Modifications de la compo corpo avec l’âge: -↗ Masse Grasse, (surtout viscérale) -↘ Masse Maigre (-40% entre 20 et 70 ans), surtout membres

1. Taille ↘ avec l’âge: entre 30 et 70 ans, Taille H-3cm et F-

5cm Donc IMC H+1,5 et F+2,5 kg/m2

DEFINITION

Poids > 70 ans: - 8 kgs

↗ % MG 70-80 ans (puis ↘) H+++

↘ % MM > 70 ans (surtout Minf)

Health ABC study (5) Poids

Masse Grasse

Masse Maigre

PHYSIOPATHOLOGIE Obésité ≥65ans

Baisse de la dépense énergétique totale:

Via 1. la baisse de la dépense énergétique de repos liée à: (baisse DER de 2% et de 4% tous les 10 ans à partir de 20 et 50 ans respectivement; soit baisse DER de 30 % entre 20 et 70 ans)

-↘ Masse Maigre par: • ↘ des apports protéiques alimentaires • par séquestration splanchnique des AA ingérés • Résistance à l’insuline (↘ anabolisme protéique) • ↘ du flux sanguin musculaire • ↘ des performances physiques • par effet catabolique des cytokines proinflammatoires (lié à

l’âge + maladies) D’après (6)


Baisse de la dépense énergétique totale: Via 1. la baisse de la dépense énergétique de repos liée à la baisse de masse maigre liée à la baisse de la thermogénèse post prandiale – diminution de l’oxydation des AG- (débattu)

D’après (6)


Baisse de la dépense énergétique totale: Via 1. la baisse de la dépense énergétique de repos liée à la baisse de masse maigre liée à la baisse de la thermogénèse post prandiale – diminution de l’oxydation des AG- (débattu) Via 2. la baisse de la dépense énergétique liée à l’activité physique+++

D’après (6)

CONSEQUENCES Obésité ≥65ans

1. Mortalité et « paradoxe de l’obésité »

2. Complications Métaboliques

3. Complications Fonctionnelles

4. Autres Complications (SAOS, neuro, uro, os)

1. MORTALITE

MORTALITE

Augm° du risque de décès avec l’IMC jusqu’à 75 ans… (7) (les sujets devenus obèses tardivement n’ont pas « développé » les complications)

MORTALITE


La courbe en U « s’aplatit » avec l’âge! (les 50 ans obèses sont plus à risque que les > 65 ans) (8)

Effet « protecteur » du surpoids (8)

MORTALITE


La courbe en U « s’aplatit » avec l’âge! (les 50 ans obèses sont plus à risque que les > 65 ans) (8)

Effet « protecteur » du surpoids (8)

A partir de 65 ans, tenir compte surtout de: -Ancienneté de l’obésité et variations de poids -Répartition de la MG via le Tour de taille

MORTALITE SPECIFIQUE

Paradoxe de l’obésité: obésité « protectrice » dans certains cas

Mortalité post op <30j (9)

(âge moyen = 50 ans)


Paradoxe de l’obésité: obésité « protectrice » dans certains cas: -Mortalité en réanimation moindre si IMC entre 30 et 40 -Pas d’augmentation de la mortalité en réanimation si IMC > 40 (10)

(âge non mentionné)


Paradoxe de l’obésité: obésité « protectrice » dans certains cas: -Mortalité et Insuffisance rénale dialysée (11)

Âge 61 ans


Paradoxe de l’obésité: obésité « protectrice » dans certains cas: -Mortalité et Insuffisance respiratoire (12)

4088 BPCO ou emphysème Âge moyen non précisé

24%

59%


Paradoxe de l’obésité: obésité « protectrice » dans certains cas: -Mortalité et Insuffisance cardiaque (13)

Survie à 5 ans: 60% si IMC <25 versus 78% si IMC >30

Âge moyen non précisé


Paradoxe de l’obésité: obésité « protectrice » dans certains cas CAR:

Pathologies précises A RISQUE DE DENUTRITION

DENUTRITION SANS agression/SANS inflammation

Lipolyse par adaptation hormonale (insulinémie)

Utilisation des substrats lipidiques à la place du glucose

DONC pronostic conditionné par la Masse Grasse!!

EFFET POSITIF DE l’OBESITE


Paradoxe de l’obésité: obésité « protectrice » dans certains cas CAR:

Pathologies précises A RISQUE DE DENUTRITION

DENUTRITION SANS agression/SANS inflammation

Lipolyse par adaptation hormonale (insulinémie)

Utilisation des substrats lipidiques à la place du glucose

DONC pronostic conditionné par la Masse Grasse!!

DENUTRITION AVEC agression +/-AVEC inflammation

Absence de insulinémie

Persistance de l’utilisation du glucose néoformé à partir des réserves protéiques

DONC pronostic conditionné par la Masse Maigre

EFFET POSITIF DE l’OBESITE EFFET NEGATIF SI SARCOPENIE

2. COMPLICATIONS METABOLIQUES

COMPLICATIONS METABOLIQUES

Tour de taille >>>> IMC, meilleur facteur prédictif des complications métaboliques - Syndrome métabolique x 6 H et x 5 F de ≥65 ans; pic de

prévalence 50-70 ans H et 60-80 ans F (14)

COMPLICATIONS METABOLIQUES

Tour de taille >>>> IMC, meilleur facteur prédictif des complications métaboliques Syndrome métabolique x 6 H et x 5 F de ≥65 ans; pic de

prévalence 50-70 ans H et 60-80 ans F (14)

-Diabète type 2

-HTA

-Dyslipidémie

-AVC, IDM...

Prévalence du diabète si obésité

DIABETE

Prévalence diabète = 33%! si ≥65 ans avec IMC >30

DIABETE

Risque de diabète augmenté avec l’âge et le tour de taille+++

• Via l’insulinorésistance (MG viscérale augmentée)

• Via le relargage de cytokines pro infl par les dépôts adipeux intra musculaire et intra hépatique

• Via altération de l’insulinosécrétion (dépots adipeux intra pancréatiques)

Prévalence diabète = 33%! si ≥65 ans avec IMC >30

3. COMPLICATIONS FONCTIONNELLES

COMPLICATIONS FONCTIONNELLES

Perte de Masse Musculaire (surtout au niveau périphérique)

+ Perte de « Fonction » Musculaire (force et /ou performance)

Concept d’obésité sarcopénique Prévalence variable: de 7,6% à 20% des > 60 ans


Perte de Masse Musculaire (surtout au niveau périphérique)

+ Perte de « Fonction » Musculaire (force et /ou performance)

Concept d’obésité sarcopénique Prévalence variable: de 7,6% à 20% des > 60 ans

(15)


Définition sarcopénie = Perte de Masse Musculaire (surtout au

niveau périphérique) + Perte de « Fonction » Musculaire (force et /ou performance)

Prévalence variable: de 7,6% à 20% des > 60 ans

(6)


Conséquences de la sarcopénie - Altération des ADL et IADL


Association entre difficultés physiques et sarcopénie/obésité/obésité+sarcopénie (16)

Conséquences de la sarcopénie - Altération des ADL et IADL

Âge moyen 80 ans

24.0 +/- 1.8 28.6 +/- 3.2 20.3 +/- 2.1 BMI (kg/m²)


Conséquences de la sarcopénie - Altération des ADL et IADL - Augmentation de risque opératoire, risque infectieux - Augmentation du risque cardiovasculaire - Augmentation du risque de chute et fracture - Augmentation de la mortalité chez le sujet âgé

AUTRES COMPLICATIONS

Autres conséquences néfastes de l’obésité chez le sujet âgé: -SAOS (effet âge > IMC) -Douleurs chroniques -Altération de la qualité de vie -Incontinence urinaire -Démence (selon TT et ancienneté obésité)

AUTRES COMPLICATIONS

Autres conséquences néfastes de l’obésité chez le sujet âgé: -SAOS (effet âge > IMC) -Douleurs chroniques -Altération de la qualité de vie -Incontinence urinaire -Démence (selon TT et ancienneté obésité)

Effet plutôt « bénéfique » de l’obésité chez le sujet âgé? Préservation de la densité osseuse Baisse de l’ostéoporose Effet protecteur sur les fractures?

PRENDRE EN CHARGE un sujet obèse de ≥ 65 ans

QUI PRENDRE EN CHARGE?

Amaigrissement Involontaire (ou secondaire à pathologies, anorexie,

dépression, isolement etc)

Risque de mortalité de 22 à 39%

Perte de poids = facteur prédictif de mortalité





Amaigrissement Volontaire

Si patho associées (DT,…)

Risque de mortalité (RR= 0,87, p=0,028) (17)






Amaigrissement Volontaire

Si patho associées (DT,…)

Risque de mortalité (RR= 0,87, p=0,028) (17)

Si obèse « healthy »

Risque de mortalité


En pratique, faire maigrir un sujet âgé

« volontairement » selon:

1.Balance bénéfices risques

2.Comorbidités associées

3.Espérance de vie

4.FDR associés


Balance bénéfices risques d’après (6)

Bénéfices:

risque de DT2 (18)

Contrôle FDRCV (HTA,

dyslipidémie)

mortalité CV si patho

associées

fonction respi, SAOS

Qualité de vie, bien

être…



Bénéfices:

risque de DT2 (18)


dyslipidémie)


associées



être…

Chez 4970 DT2 en surpoids suivis 12 ans entre 40-64 ans, perte de poids volontaire chez 34% des sujets - 25% de mortalité - 28% de mortalité CV

-9 à -13,5 kg = - 33% de mortalité



Risques:

mortalité ?

Sarcopénie

Perte de densité osseuse

Carences vitaminiques,

protéiques

(risque de cholécystite, lithiase

si perte de poids très rapide)

Bénéfices:

risque de DT2 (18)


dyslipidémie)


associées



être…


COMMENT PRENDRE EN CHARGE?

Traitement des complications

Perte de poids volontaire en préservant la masse maigre

1. Activité physique

+++

1. Diététique

+

COMMENT PRENDRE EN CHARGE?

Traitement des complications

Perte de poids volontaire en préservant la masse maigre

1. Activité physique

+++

1. Diététique

+

3. Chirurgie bariatrique?

2. Médicaments?

1. REGLES HYGIENO DIETETIQUES

JAMAIS de régime hypocalorique

Réparti en 3 repas et 1 (voire 2) collations

Objectif: -5 à -10 kg en 6 à 12 mois

MAX – 500 kcal de déficit énergétique

Conseils adaptés au patient; tjs alimentation plaisir +++

Apports protéiques de 1 à 1,5 g/kg/jour (! rein)

Hydratation 1 à 1,5L par jour

Apports calciques 1g par jour


JAMAIS de régime hypocalorique

Objectif: -5 à -10 kg en 6 à 12 mois

MAX – 500 kcal de déficit énergétique

Conseils adaptés au patient; tjs alimentation plaisir +++

Apports protéiques de 1 à 1,5 g/kg/jour

Apports calciques 1g par jour

Et AP adaptée au patient +++


Activité physique Bénéfices (associée à la diététique): -perte de poids avec limitation de la perte de masse maigre (19, 20)

contrôle régime AP Régime + AP

N=107 sujets, âge≥ 65 ans (moy 70), IMC ≥30 (moy 37), sédentaires, intervention pendant 1 an Régime: -500 à 750 jcal/j, prot 1g/kg/j, 1 cs diet/sem AP: 3 fois 90 minutes (aérobie, résistance, équilibre)


Pourquoi Régime + Activité physique?

(20)


Activité physique Bénéfices (associée à la diététique): -perte de poids avec limitation de la perte de masse maigre (19,20) -augmente la force musculaire, -améliore la qualité de vie -améliore l’insulinosensibilité, (améliore LDLc/TG, et la PAs…) -Diminue l’inflammation de bas grade


Activité physique Bénéfices (associée à la diététique): -perte de poids avec limitation de la perte de masse maigre (19, 20) -augmente la force musculaire, -améliore la qualité de vie -améliore l’insulinosensibilité, (améliore LDLc/TG, et la PAs…) -Diminue l’inflammation de bas grade Modalités: idem quel que soit l’âge « Idéal » 3 fois 50 minutes / semaine - étirements, - exercice aérobie (marche etc) - exercice contre résistance (muscu) (21)


Pourquoi Activité physique aérobie + résistance?

(21) 136 sujets âgés de 60 à 80 ans avec TT>seuils en 4 groupes Suivi 6 mois « resistance » = 3x20min « muscu » « aerobic ex »= 5x30 min marche « combined »= 1x50 min muscu ET 3x30min marche


En pratique, Activité physique avec l’âge…

Maintenir la force musculaire: Etirements, équilibre:

3 fois 15 secondes 1/jour

10 à 30 fois 3/jour

10 fois 1/jour

2. MEDICAMENTS

Suppléments: VITAMINE D 700 à 1000 UI/jour => bénéfice os, mais aussi synthèse protéique et force musculaire (22)

(22)

Sujets âgés en institution tout IMC vit D 150000UI/m pdt 2 m puis 90000UI/m pdt 4m SHF: strength of hip flexors

SHF après 6mois de Ca + vit D

2. MEDICAMENTS

Suppléments: VITAMINE D 700 à 1000 UI/jour => bénéfice os, mais aussi synthèse protéique et force musculaire (22)

Méta analyse de 8 études, sujets > 70 ans, tout IMC N=2426 sujets

de 19% du RR chutes avec vit D 700 à 1000UI/j

(RR= 0,81 (0,71-0,92))

(23)

2. MEDICAMENTS

Suppléments: VITAMINE D 700 à 1000 UI/jour => bénéfice os, mais aussi synthèse protéique et force musculaire (22,23) Leucine: min 2g/jour, jusqu’à 6-8g/jour => augmenterait l’anabolisme protéique (24); diminue la protéolyse PAS DE RECO

2. MEDICAMENTS

Suppléments: VITAMINE D 700 à 1000 UI/jour => bénéfice os, mais aussi synthèse protéique et force musculaire (22,23) Leucine: min 2g/jour, jusqu’à 6-8g/jour => augmenterait l’anabolisme protéique (24); diminue la protéolyse PAS DE RECO

Hormones: Testo, GH… => NON car pas d’effet musculaire significatif et effets secondaires néfastes (25)

2. MEDICAMENTS

Suppléments: VITAMINE D 700 à 1000 UI/jour => bénéfice os, mais aussi synthèse protéique et force musculaire (19) Leucine: min 2g/jour, jusqu’à 6-8g/jour => augmenterait l’anabolisme protéique (24); diminue la protéolyse PAS DE RECO

Hormones: Testo, GH… => NON car pas d’effet musculaire significatif et effets secondaires néfastes (25) Médicaments spécifiques: LE SEUL = Orlistat Inhibiteur lipase intestinale donc empêche l’absorption d’environ 1/3 des lipides, soit un déficit énergétique d’environ 300 kcal/jour Effets POSITIFS: - 2 à -3 kgs vs placebo, associé aux RHD, amélioration de la tolérance au glucose, dyslipidémie et PA Effets NEGATIFS: gastro-intestinaux+++ => Effets idem chez les ≥ 65 ans (26)

2. MEDICAMENTS

Suppléments: VITAMINE D 700 à 1000 UI/jour => bénéfice os, mais aussi synthèse protéique et force musculaire (19) Leucine: min 2g/jour, jusqu’à 6-8g/jour => augmente l’anabolisme protéique (+56%) (24); diminue la protéolyse

Hormones: Testo, GH… => pas d’effet musculaire significatif et effets secondaires néfastes (25)

Médicaments spécifiques: LE SEUL = Orlistat Inhibiteur lipase intestinale donc empêche l’absorption d’environ 1/3 des lipides, soit un déficit énergétique d’environ 300 kcal/jour Effets POSITIFS: - 2-3 kgs vs placebo, associé aux RHD, amélioration de la tolérance au glucose, dyslipidémie et PA Effets NEGATIFS: gastro-intestinaux+++ => Effets idem chez les ≥ 65 ans (26)

PAS d’étude chez le sujet âgé pour les analogues du GLP1…

Âge maximal: 60 ans (HAS 2009) 2,2% opérés à 60-69 ans (Cnam

2003)

3. CHIRURGIE BARIATRIQUE

50000 / AN (56% Sleeve/ 31% Bypass)

Décision chirurgie bariatrique chez le sujet > 60 ans:

Risque anesthésique selon les patho associées

Espérance de vie

Encadrement (diététique et activité physique) pré et post

opératoire pour éviter la sarcopénie+++

Dépistage des carences, suppléments systématiques

Nombre études 19 (10 en 2015-2016)

Nombre patients Svt < 100 (12-353)

Sex ratio (%F) 56-89

Âge (années) 56-74

Suivi (années) ≈1,5 (1-5)

Comparative selon âge 8

Comparative selon type op

2

Descriptive « pure » 8

Mortalité à 30 j 0,01% (Giordano); ns selon type op ni selon âge

Perte d’Excès de Poids (%)

54 % à 1 an (Giordano); résultats hétérogènes selon âge et selon type op

Comorbidités (% rémission)

DT 2 37-95%; HTA 19-78%; DL 25-77%; ns selon âge


Données littérature depuis 2011, bypass/sleeve, âge >55ans, suivi ≥1an


Mortalité à 30 j (27)


EWL à 1 an (27)


Rémission comorbidités à 1 an (27) Diabète: 54.5% Hypertension: 42.5%, Dyslipidémie: 41.2%.

CONCLUSION

Obésité du sujet âgé: problème de santé publique car prévalence

Problème de définition: IMC mauvais, préférer TT et la composition corporelle

CONCLUSION



Obésité protectrice (« paradoxe ») ou FDR? Ancienneté de l’obésité, comorbidités associées

CONCLUSION



Obésité protectrice (« paradoxe ») ou FDR? Ancienneté de l’obésité, comorbidités associées

Perte de poids chez l’obèse âgé? Involontaire = FDR de mortalité, risque de sarcopénie Volontaire = bénéfique si Diabète, Maladies cardiovasculaires, toujours modérée, associée à l’activité physique Modalités: Règles Hygiéno Diététiques avec Activité physique+++… chirurgie bariatrique?

Merci de votre attention.

1 Population Projections 2008–2060-. http://europa.eu/rapid/pressReleasesAction.do?reference=STAT/08/119 (accessed May 3, 2012). 2 Obepi: Diouf I, Charles MA, Ducimetiere P, Basdevant A, Eschwege E, Heude B: Evolution of obesity prevalence in France: an age-period-cohort analysis. Epidemiology 2010; 21: 360–365. 3 Scottish Healt h Syrveu: Han TS, Tajar A, Lean ME: Obesity and weight management in the elderly. Br Med Bull 2011; 97: 169–196. 4 NIH-AARP Study, Adams et al, 2006 5 Health ABC study; J Am Geriatr Soc; 2010 6 Mathus-Vliegen et al.: Prevalence, Pathophysiology, Health Consequences and Treatment Options of Obesity in the Elderly: A Guideline Obes Facts 2012;5:460–483 7 N Engl J Med 1998;338:1-7 8? 9 Mullen et al., 2009 Ann Surg 10 Obesity and Mortality in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Meta-analysis Henry Oliveros and Eduardo Villamor Obesity (2008) 16, 515–521. 11 Kalantar Zadeh K, Am J clin Nutr 2005 12 Chailleux et al Chest 2003, 123:1460 13 Lavie et al, Mayo Clin. Proc. 88, 251–258 (2013), 14 Goodpaster BH, Krishnaswami S, Harris TB, Katsiaras A, Kritchevsky SB, Simonsick EM, et al: Obesity,regional body fat distribution, and the metabolic syndrome in older men and women. Arch Intern Med 2005; 165: 777–783. 15 Rosenberg, Am J Clin Nutr 1989 16 Epidos Am J Clin Nutr 2009; 89; 1895-900 17 Clinical Interventions in Aging 2011;6:311-317 18 Diabetes Care 23:1499-1504, 2000 19 Dawson-Hugues B Proc Nutr Soc 2012;71:46-49 20 Villareal DT, NEJM 2011 21 Davidson LE, Arch Int Med 2009;169:122-131 22 Moreira Pfrimer, Ann Nutr Metab 2009 23 Bischoff ferrari, BMJ 2009;339:b3692 24 Janssens H, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;92:7-12 25 Nutr Rev 2010;68:375-388 26 Segal KR, Obes Res1999;7:26A 27 Giordano , Clin Interv in Aging, 2015;10:1627-1635

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