MICI: DIAGNOSTIC

• MICI = affections chroniques évoluant par poussées• Diagnostic = reconnaître la MICI

• La conduite diagnostique est variable selon la richesse symptomatique et dépend des données anamnestiques, cliniques, biologiques, morphologiques, et anatomopathologiques

• Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments, confirmé par la négativité de l’enquête étiologique et l’évolution ultérieure

• Place des examens « traditionnels » et d’autres plus récents (capsule, PET-scan, IRM…)

1) Rectocolite hémorragique

2) Maladie de crohn

3) Autre cause (infectieuse, médicamenteuse…)

Diagnostic positif

interrogatoire

• ATCD personnels

• ATCD familiaux de MICI, manifestations ostéo-articulaires, cutanées

• Mode de début, circonstances déclenchantes

• Signes fonctionnels digestifs: diarrhée, rectorragies, douleurs abdominales

• Symptômes associés

1. Poussées antérieures, profil évolutif

2. Manifestations proctologiques, extra-digestives

3. Prise médicamenteuse, séjour en pays tropical

1. fièvre, AEG

2. signes ano-périnéaux

3. signes cutanés, articulaires, oculaires

clinique

• Peu de signes digestifs sauf complications

• Atteinte articulaire

1. MC

2. RCH

Sténoses: Koenig, Σ occlusif

Fistules (entéro-vésicales, -vaginales, -cutanées)

Abcès intra-abdo, perforation

Colectasie, perforation colique, hémorragie

1. Oligo-arthrite périphérique (évol. Ind.)

2. SPA, sacroiliite isolée (évol. Ind.)

3. Ostéoarthropathie hypertrophiante (MC)

4. Ostéoporose, ostéonécrose

Clinique (2) Manifestations cutanées

65% MC et 40% RCH Delaporte, Research Clinical Forum 1998

1. Aphtes

2. Érythème noueux

3. Pyoderma gangrenosum

4. Vascularite

5. « métastases » cutanées

0,5% à 15%

RCH pancolique et MC colique

2 à 4% MICI

MICI dans 15 à 40% des P.G

RCH+++ (3x MC) pancolique

30% MC et RCH (Id. poussées)

Exceptionnel, +/- cryo

Pfs association avec P.G

Clinique (3)

• Atteintes hépatobiliaires

• Atteintes vasculaires: vascularite, thrombose

• Atteintes oculaires, neurologiques, amylose

1. Cholangite sclérosante primitive (RCH, indep poussées)

2. Cholangiocarcinome (RCH)

3. Lithiase (indep poussées)

Clinique (4)manifestations ano-périnéales

• Prévalence augmente si lésions distales

• Lésions spécifiques

• Lésions non spécifiques

20% si MC de l’IG et du colon droit

>50% si MC du colon G et du rectum

Ulcération, fistule/abcès, sténose classification de base

Dues à la macération et la diarrhée classification subsidiaire

Oedème, dermite périanale, pseudomarisques

Fissures commissurales, fistules cryptoglandulaires, hémorroides

Fissure anale Abcès anal

Fistule périanale Fistule rectovaginale

Diagnostic de sévérité

• Maladie de crohn: index de BEST

• RCH: classification de TRUELOVE et WITTS

Poussée sévère Poussée légère

Nb selles/j > 6 sanglantes < 4 avec petites quantités de sang

T° vespérale 37,5 ou > 37,8 > 2 jours / 4

Absence de fièvre

Rythme cardiaque > 90 Absence de tachycardie

hémoglobine < 10,5 Absence d’anémie

VS > 30 < 30

Examens biologiques

• Aucun critère biologique spécifique de RCH ou de MC• Justifient la poursuite des explorations (organicité des troubles)• Appréciation du retentissement et de l’évolutivité de la MICI

• Anémie carentielle (ferriprive, B12), inflammatoire, hémolytique AI

• NFS: HLPNN, thrombocytose, hyperactivité du VIII,VS, CRP, fibrinogène…

• Perturbations hydro-électrolytiques, hypoalbuminémie+++

• Coproculture, Ex parasitologique des selles, sérologies

• (examens bactériologiques et parasitologiques de biopsies intestinales)

ASCA, ANCA, NOD2 - CARD 15 ???

CARD15 (NOD2)

Arg702Trp

Gly908Arg

1007fs

1 mutation: 30% MC et x 2 à 4 le risque de crohn

2 mutations: 17% MC et x 20 à 40 le risque de crohn

Mutation: diminution activation NFKB, diminution activité monocytes/macro

Augmentation réponse T, diminution défensines et pullulation bactérienne

• relation mutation CARD 15 et maladie iléale (Hampe et al, Lancet 2002) avec moins de maladie colique pour les porteurs de 2 mutations (Lesage et al, Am J Hum Genet 2002)

• Association avec phénotype fibrosténotique, fistules, ou chirurgical très controversée (études divergentes)

• Association avec un début plus précoce (2 ans)

• Pas de relation avec la réponse aux anti TNF. Pas de datas pour les autres traitements

• Pas de dépistage prévu car pénétrance limitée. La plupart des sujets avec des mutations ne développent pas la maladie. Il n’y a pas de traitement prophylactique

• Pas de role diagnostic : peu de crohn coliques avec mutations

• Pas d’interet à chercher les mutations chez les crohn connus :pas de datas suffisantes sur le lien de l’évolution de la maladie et le génotype, et pas de relation avec la réponse thérapeutique

ASCA et pANCA

• Spécifiques de la MC et de la RCH (85 à 98%)

• Faible sensibilité: intérêt diagnostic faible

• Intérêt pour différencier MC et RCH

• ASCA: facteur prédictif de chirurgie précoce ?

• ASCA: surveillance sous corticoïdes ?

• Intérêt de C3 et de C1 INH pour différencier MC de RCH ?

Endoscopie

• Recommandations de la SFED (01/2004): iléocoloscopie et gastroscopie

• Pas d’indication à l’entéroscopie sauf si suspicion sténose jéjunale

• Biopsies multiples en zones saines et pathologiques

• Permet les diagnostics positif et différentiel

• Confirme une atteinte du grêle, un siège inhabituel (proximal 20% appendiculaire (isolé) 35%)

• Différencie MC de RCH (90% précision, 4% erreurs, 7% imprécision)

Endoscopie (2)lésions évolutives et cicatricielles

• Érythème• Aspect congestif « pleurant le sang »• Œdème muqueux• Ulcérations aphtoïdes• Ulcérations superficielles• Ulcérations creusantes• Sténoses cicatricielles• Sténoses ulcérées• Fistules• Cicatrices d’ulcérations• pseudopolypes

Nature des lésions RCH MC

Érythème +++ +

Effacement des structures vasculaires ++ +/-

Aspect granulaire, friable ++ +/-

Muqueuse boursoufflée - ++

Pseudopolypes ++ ++

Ulcérations aphtoïdes - ++

Ulcérations superficielles +/- ++

Ulcérations creusantes - ++

Sténoses +/- ++

Topographie des lésions

Atteinte rectale +++ +

Atteinte continue et symétrique +++ +/-

Anomalies de la muqueuse environnante + -

Intervalle de muqueuse saine - ++

Ulcérations iléales - ++

Forme modérée de RCH

Forme sévère de RCH

RCH sévère

RCH pseudopolypes

Crohn sigmoïdien

Fistules iléo-sigmoïdes

Crohn iléal

Score de sévérité endoscopique

• MC iléocolique: CDEIS (Crohn Disease Endoscopic Index of Severity)• seul score validé pour la MC• Complexe• Pas de corrélations cliniques et biologiques• Mauvaise appréciation de la profondeur des ulcérations et de la surface

des lésions

• RCH: score de Baron• Non validé• Évalué chez des malades ambulatoires (poussées peu sévères)• Peu de corrélations endoscopiques et cliniques

Anatomopathologie MC

• formes iléales pures 30%

• formes coliques pures 25%

• formes iléocoliques 45%

• existence de lésions asymptomatiques

• lésions segmentaires, transmurales, multiples, polymorphes

• iléon terminal et caecum+++

• non spécifiques sauf granulomes

Anatomopathologie MC (2)

Inflammation

Distribution Transmurale

discontinue

Éléments constitutifs de l’inflammation Lymphocytes et plasmocytes

Agrégats lymphoïdes

Œdème sous-muqueux

Fibrose

Hyperplasie musculo-nerveuse

Lésions des structures intestinales Ulcérations

Abcès cryptiques

Désorganisation architecturale des glandes

Épaississement pariétal

Sténoses

Pseudopolypes

Lésions les plus caractéristiques Fissures

Granulome épithélio-giganto-cellulaire

granulome fissure

granulomes

Anatomopathologie RCH • atteinte rectale ou rectosigmoïdienne 50%

• atteinte pan-rectocolique 20%

• atteinte diffuse, homogène, sans intervalles de muqueuse saine

microscopie

• Inflammation homogène, prédominance muqueuse

•Lamina propria oedémateuse + capillaires dilatés+ infiltrat dense allant jusqu’à la musculaire muqueuse

• infiltration crypte / PNN = cryptite, abcès cryptique

•Anomalie architecture des cryptes (bifides, atrophie)

•Dim. Cell mucus, épithélium surface aplati

•Ulcération, avec pfs atteinte jusqu’à musculeuse

•Sous TTT, pfs répartition hétérogène

•Maladie ancienne: inflammation chronique atténuée, inhomogène (« crohn-like »)

•dysplasie

Inflammation muqueuse et érosion Abcès cryptique

Anomalies architecturales des cryptes et dysplasie

Examens morphologiques

• Opacifications digestives

• Échographie

• Scanner

• IRM

• PET-scan

Maladie de Crohn

échographie• Amélioration technique: sondes haute-fréquence 5-7MHz, 7-10 MHz

• Doppler couleur: caractérisation des anomalies pariétales digestives

• Iléon: épaississement circonférenciel hyperéchogène (fibrose sous-muqueuse)

• Spiculations hypoéchogènes du versant séreux le long des vx droits: pathognomonique

• Respect différenciation couches pariétales: inflammation peu sévère

• Lésions chroniques fibreuses: pas d’hypervascularisation au doppler

• Détection abcès, fistules, phlegmons, sténose (Se 95%, Spé 90%)

• Sous-estimation 30% / endoscopie et transit baryté

• Examen long, examinateur dépendant

Épaississement circonférenciel iléal (MC)

Opacifications digestivestransit du grêle/lavement baryté

• Étude lésion en aval de l’angle de Treitz ou en amont d’une sténose

• Indications: confirmation iléite terminale en l’absence d’entéroscopie et évaluation récidive après résection chirurgicale

• Atteinte segmentaire, surtout iléale terminale, pfs multifocale, zones de muqueuse saine

• ulcérations aphtoïdes, ulcères longitudinaux linéaires ou rhagades, ulcères serpigineux ou larges (en carte de géographie)

• Nodules ou micronodules « pavage » ou « cobblestone »

• Sténoses asymétriques, fistules

• Lavement baryté: en cas d’endoscopie impossible

Aspect ulcéro-nodulaire de l’iléon

scanner

• Maladie de crohn en poussée

• complications

• Abcès

• Phlegmon

• Fistules

• occlusion

• Complications urinaires: abcès, fistules, obstruction urétérale (fibrose, calcul)

• Complications hépato-bilio-pancréatiques: obstruction biliaire, CSP, pancréatite aiguë (corticoïdes)

• Manifestations ostéo-articulaires, pulmonaires

Maladie de Crohn iléale en poussée. Scanner. Epaississement parietal régulier, circonférenciel de l'iléon

distal avec réhaussement en cible

Maladie de Crohn en poussée. Scanner « signe du peigne » correspondant à une dilatation des vaisseaux droits au sein d'un mésentère élargi par la proliferation

fibrograisseuse

Maladie de Crohn compliquée. Scanner. Abcès pelvien

Scanner. Phlegmon mésentérique compliquant une maladie de Crohn iléale

Occlusion intestinale liée à une maladie de Crohn iléale. Anse iléale à paroi épaissie inflammatoire (flèche),

responsable d’une dilatation du grêle d’amont.

IRM

• Même résolution spatiale que scanner, non irradiante, pas de toxicité rénale

• Possibilité d’acquisitions multiplanaires

• Même sémiologie que scanner

• Substitution au transit du grêle pour évaluation longueur atteinte intestinale (hypersignal du contenu intestinal en T2)

• Entéro-IRM permet un meilleur remplissage intestinal

• Meilleure visualisation des ulcérations et des trajets fistuleux

• Entéro-IRM: détection et localisation des segments atteints (MC) Se 100%

• Utilité pour suivi évolutif

• Problème: coût et accessibilité des machines

Maladie de Crohn en poussée inflammatoire. IRM coupe sagittale en écho gradient dynamique T1 avec saturation de graisse après injection

intraveineuse de Gadolinium, montrant un épaississement pariétal iléal avec réhaussement muqueux et oedème de la sous muqueuse

La RCH

• ASP: mégacolon toxique = transverse > 6cm + disparition haustrations

• Lavement baryté en double contraste: aspect granité (phase congestive) aspect réticulé (ulcères superficiels), aspect tubulé (phase chronique), sténoses

• Échographie: épaississement pariétal circonférenciel de la paroi colique sans perte de la différentiation des couches et sans anomalie de la graisse péri-rectocolique

• Scanner: peu utile car pas d’extension extra-murale, aspect tubulé, stratification pariétale (muqueuse, œdème sous muqueux, réhaussement musculeuse), non spécifiques, remaniements polypoïdes (formes chroniques), perforation+++

• IRM: diagnostic de CSP

Abdomen sans préparation. Colite ulcéreuse compliquée d’une colectasie.

Recto-colite hémorragique. Lavement baryté en double contraste. Aspect de granité muqueux avec colon tubulé.

Recto-colite hémorragique. Scanner. Epaississement pariétal du colon sigmoïde avec aspect tubulé (flèche).

Cholangite sclérosante compliquant une recto-colite hémorragique. Cholangio-IRM. Alternance de sténoses

et dilatations des voies biliaires intra-hépatiques

Crohn ano-périnéal

• IRM, écho-endorectale

• Fistules, abcès

• Exactitude diagnostic des fistules:

Examen sous AG 91%

Échographie 91%

IRM 87%

AG+écho 100%

AG+IRM 100%

Schwartz, Gastroenterology 2001

Imagerie: quel complément à l’endoscopie ?

• Diagnostic initial MICI: endoscopie +/- imagerie conventionnelle

• Diagnostic complications MICI: imagerie

• Imagerie = complément à l’endoscopie dans le diagnostic et le suivi des MICI

Vidéo-capsule

• Difficulté d’explorer l’intestin grêle

• Limites de l’exploration radiologique (tumeurs, lésions vasculaires)

• Limites de l’exploration endoscopique

• Modalités: Patient à jeun depuis la veille au soir

Peut boire de l’eau 2 heures après le début de l’examen

Alimentation 4 heures après le début de l’examen

Symptomes du patient sur une feuille d’agenda

Contrôle du voyant lumineux par le patient durant l’examen

Prokinétiques ? Préparation colique ? Pas de recommandations

Indications validées

• Saignement digestif sans cause retrouvée– Capsule > entéroscopie poussée

– Suivi: VPP 80% VPN 95%

• Surveillance des syndromes de polypose héréditaires (PAF, SPJ, PFJ)– Intérêt de rechercher des lésions intestinales

• Surveillance de polyposes héréditaires (Lynch): non validé

Capsule et Crohn

• En cours d’évaluation

• Les limites des études disponibles (1,2) :

Evaluation de situations cliniques différentes

Nombre limité de patients

Beaucoup d’études rétrospectives non contrôlées

Comparaison avec Transit du Grêle alors que entéro-CT et entéro- IRM sont plus performants

• Une conclusion établie :

Capsule M2A retrouve beaucoup plus de lésions intestinales qu’attendu chez les patients avec maladie de Crohn

Une question : Influence réelle sur prise en charge

1 Costamagna et al. Gastroenterology 2002

2 Eliakim et al. Eur. J. Gastroentérol. Hépatol. 2002

Capsule et Crohn (2)

Les faits établis aujourd’hui:

– La capsule M2A n’a pas d’indication chez les patients avec une maladie de Crohn de présentation typique

– La capsule M2A est utile devant une suspicion de maladie de Crohn ou de récidive, avec un bilan endoscopique normal.

– La capsule M2A est utile pour contrôler l’efficacité d’une thérapeutique immunosuppressive.

– La capsule M2A pourrait être utile pour détecter des lésions précoces évoquant une récidive (étude en cours)

Autres techniques

• PET scan: détection activité de la maladie au niveau de l’iléon terminal et du colon Se 85% Spé 89%

• Scintigraphie au leucocytes marqués (Tc99): intérêt dans les suspicions de suppuration intra-abdominale, distinction sténoses fibreuses et inflammatoires, bilan lésions inflammatoires non accessibles à l’endoscopie

• Alternative aux CI à l’endoscopie pour le diagnostic et la surveillance ?

Diagnostic différentielcolon et iléo-colon

Causes infectieuses et parasitaires

• Évolution aiguë ou subaiguë, pfs plus prolongée « MICI-like »

• Campylobacter jejuni (RCH)

• Salmonelles, shigelles, colibacilles entéro-invasifs: muqueuse érythémateuse, hyperhémiée, avec dépôts de mucus

• Yersinia enterolitica: MC (iléon terminal +/- colon dt et petites ulcérations hémorragiques), évolution parfois prolongée avec manifs articulaires et/ou cutanées

• Escherichia coli 0157 H7: colite hémorragique, pfs ulcérations + enduit fibrineux, surtout colon dt, vérotoxine dans les selles

• Klebsiella oxytoca: colite hémorragique, limites nettes, rectum épargné, culture des biopsies +++

• Clostridium difficile: colite pseudomembraneuse, colite érosive, rarement hémorragique (RCH)

Causes infectieuses et parasitaires (2)

• Rectite à gonocoques, treponema pallidum, chlamydia, herpes virus– Homosexuels

• Colite à CMV chez les sujets VIH+ (RCH)

• Tuberculose iléo-caecale ou colique (MC): ulcérations, pseudopolypes, sténoses, atteinte pluri-segmentaire, grêle, colon anus, diagnostic difficile, traitement d’épreuve pfs nécessaire

• Amibiase colique (MC): ulcérations à l’emporte pièce, pfs aphtoïdes, +/- sténoses, biopsies+++

• Schistosomiase, balantidium coli, strongyloïdes stercoralis: RCH

Autres causes

• Saignement hémorroïdaire, IBS parfois évoqué devant un rectite hémorragique ou une MC d’intensité légère

• Sigmoïdite diverticulaire: MC

• Colite ischémique: MC

• Colites médicamenteuses: vasoconstricteurs (ergotamine, OP, amphétamines, digitaliques) ou non (AINS++, phénotiazines, méthotrexate, pénicillamine, aspirine, alpha-méthyl-dopa)

• Colites toxiques (cocaïnes) ou chimiques (ac acétique…)

• Behcet, vascularite, lymphome diffus, colite neutropénique, post-radique, collagène…

conclusions• Faisceau d’arguments cliniques, biologiques, endoscopiques,

anatomopathologiques et morphologiques

• Forme clinique typique: endoscopie +/- imagerie « classique »

• Forme clinique atypique: capsule et imagerie « non classique », dont les validités et indications restent à préciser

• Importance du diagnostic différentiel

• Importance de l’évolution et de la réponse au traitement

• Penser au dépistage de la dysplasie dans la surveillance, avec utilisation de colorations, spectroscopie (?)